Внутриглазное давление – ведущий симптом глаукомы

Главный симптом глаукомы – нарушения циркуляции внутриглазной жидкости и ее оттока из глаза во внешнюю среду.

На схеме внутреннего строения глаза орган, продуцирующий внутриглазную жидкость – это цилиарное (ресничное) тело.

Оно имеет форму кольца и включает в себя особую гладкую мышцу, охватывающую сферу глазного яблока. Сокращаясь, эта мышца позволяет глазу ясно видеть (аккомодироваться) предметы на разном расстоянии.

Цилиарное тело ответственно за выработку так называемой внутриглазной жидкости (на схеме обозначенной как водянистая влага), циркулирующей в глазу.

Именно эта жидкость обеспечивает постоянство внутриглазного давления и снабжает питательными веществами анатомические образования глаза, в которых нет сосудов — роговицу, хрусталик и стекловидное тело. Водянистая влага выполняет светопреломляющую функцию, имеет желеобразную консистенцию и состоит в основном из воды с небольшим содержанием белка и иммуноглобулинов.

В течение суток глаз вырабатывает от 3х- до 9-ти миллилитров этого вещества (сравним с общим объемом вырабатываемой в сутки слезной жидкости – от 0,5 до 1 миллилитра, в зависимости от нервно-психического состояния человека).

Затем внутриглазная жидкость протекает через сетчатую структуру – трабекулярную сеть и таким способом удаляется из глаза в общий кровоток.

Именно по причине нарушения работы трабекулярной сети формируется самый распространенный вид глаукомы у пациентов пожилого возраста – так называемая открытоугольная глаукома.

Анатомически эта структура глаза как называется, так и выглядит: как сеточка с ячеистыми структурами (рисунок 1), – именно через эти ячейки и происходит вытекание внутриглазной жидкости в кровеносное русло.

По разным причинам эти ячейки перестают пропускать внутриглазную жидкость; например, они могут спадаться (слипаться) или забиваться механически (пигментными клетками, секретом воспалительных процессов, или клетками крови), – все эти механические «засоры» приводят к застою внутриглазной жидкости, и как следствие – к последующему повышению внутриглазного давления.

В литературе часто встречается описание глаза как природной гидротехнической системы.  Приходится признать, что это определение довольно точное, несмотря на довольно грубую аналогию.

Соотношение количества образованной и выведенной водянистой влаги образует величину внутриглазного давления (ВГД).

ВГД  – это ведущий показатель состояния глаза при глаукоме.

При нарушении циркуляции внутриглазной жидкости (ее оттока) возрастает риск развития глаукомы.

Свои цифры внутриглазного давления (ВГД) необходимо знать и регулярно контролировать!

Что необходимо знать пациенту об этом показателе?

• Колебания ВГД составляют диапазон от 11 до 21мм рт.ст. у разных людей.
• Нельзя рассматривать эти цифры как абсолютные. У ряда пациентов глаукоматозные изменения развиваются при ВГД, не превышающем 21 мм рт.ст. (условно нормальном), в то же время уровень ВГД выше 30 мм рт.ст. (офтальмологически гипертензивный) может не вызывать последствий.
• Уровень ВГД имеет наследственный характер; это означает, что родственники первой линии родства по отношению к больным первичной открытоугольной глаукомой (дети больных глаукомой родителей) находятся в группе риска повышенного уровня ВГД.
• Нормальные колебания ВГД зависят от времени суток, сердечного ритма, уровней артериального давления и дыхания. Суточные колебания ВГД (так называемого офтальмотонуса) идут от более высоких значений утром к более низким днем и еще более низким вечером. В норме такие колебания составляют 5мм рт.ст., но при глаукоме и офтальмогипертензии эти колебания значительнее и более резко выражены.

Причины нарушения циркуляции внутриглазной жидкости сами по себе могут быть далекими от офтальмологических. Нарушение циркуляции – важный симптом, наиболее доступный для контроля, но оно может быть следствием и отражением более глубоких (специалисты говорят «высоких») нарушений работы других органов и систем организма.

Современные методы измерения внутриглазного давления

Измерение внутриглазного давления (ВГД) – обязательный элемент осмотра в офтальмологическом кабинете, независимо от повода обращения, будь то контрольный визит больного глаукомой или диспансеризация.

Измерение внутриглазного давления – также обязательный этап обследования при подозрении на некоторые заболевания или патологии развития, поскольку оно может быть их симптомом.

Бесконтактная тонометрия

Сегодняшний инструмент для измерения ВГД настолько совершенен, что не доставляет неудобств пациенту и значительно экономит время врача. Процедура не требует специальной подготовки пациента, нетравматична, безболезненна, исключает риск инфицирования глаз в потоке пациентов.

В настоящее время, в результате оснащения лечебных учреждений современными технологиями, в широкой офтальмологической практике применяются в основном так называемые бесконтактные тонометры.

Они могут быть ручными или стационарными. Ручные удобны тем, что их может использовать на вызове бригада скорой помощи или врач на приеме, в работе с напряженным пациентом, опасающимся медицинской аппаратуры.

Процедура стандартна – пациент садится и фиксирует подбородок на специальном упоре, стараясь открыть глаз максимально широко и не двигаться. Аппарат проводит несколько замеров давления и выводит результат на ленту встроенного принтера. Существуют тонометры, начинающие измерение только при условии достаточного открытия глаза.

Работа бесконтактных тонометров полностью компьютеризирована. Принцип их действия – оценка реакции роговицы глаза на силу давления воздушного потока («пневматического выстрела»).

Бесконтактный способ – наиболее щадящий и нетравматичный, нет прямого контакта с глазом и болезненного для пациента воздействия, отсутствует риск занесения инфекции. Процедура занимает несколько секунд, не требуется подготовки пациента (анестезия), он не ощущает дискомфорта, результаты обрабатываются без участия человека, что исключает ошибку измерения.

Этим методом можно также измерять ВГД маленьким детям и аллергикам, не переносящим закапываний препаратов.

Контактная тонометрия

Она считается инвазивной (то есть проводимой посредством вмешательства). При контактной тонометрии тем или иным образом приходится прикасаться к роговице глаза.

Контактная тонометрия может быть использована в ситуации, когда нет возможности обратиться в оснащенную клинику, хотя она не столь точна.

Для этой тонометрии также разработаны как ручные, так и автоматические (так называемые аппланационные) приборы.  Последние применяются для работы с населением не столь часто. Поэтому здесь мы упомянем лишь два метода, знакомых читателям по собственному опыту.

Так, например, субъективно можно оценить ВГД пальпацией через веки по степени плотности глазного яблока; этот старинный метод лишь даст врачу понять, есть ли в данный момент у пациента значительные отклонения от нормальных значений.

Кроме того, все мы знакомы со способом измерения тонометрами Маклакова (цилиндрами). Для измерения по Маклакову используется тонометр цилиндрической формы со стеклянными пластинами (линзами).

 

 

На продезинфицированную поверхность линз наносится красящее вещество. Предварительно в глаза закапывается анестезирующее вещество. После того, как пропадет чувствительность, на центральную часть роговицы опускают окрашенную пластину тонометра. Краска переходит с линзы на поверхность роговицы, а на пластине остается неокрашенное пятно. Его размер зависит от степени сплющивания роговицы, которая, в свою очередь, показывает величину давления.

Чем больше площадь контакта – тем мягче глаз и меньше давление. Затем повторяют измерение противоположной пластиной тонометра. Показания переносят на бумагу, делают оттиск и измеряют значение ВГД при помощи специальной калибровочной шкалы-линейки.

Интересно, что для разных методов оценки ВГД приняты свои диапазоны значений нормального диапазона. Так, норма для тонометрического давления по методу Маклакова была принята в диапазоне 12-25 мм.рт.ст., потому что в этом методе показания получаются несколько завышенными по причине механического выдавливания из глазных камер некоторого количества жидкости.

Бесконтактные тонометры дают диапазон оценки от 0 до 50 мм. рт.ст. или от 5 до 60, в зависимости от модели и страны-изготовителя, и границы нормы значений ВГД для них другие (см. текст раздела).