Glaucoma Research Foundation считает оптогенетику научным прорывом года и приоритетом будущих исследований

Глаукомой и дегенеративными процессами можно управлять, корректируя работу ганглиев сетчатки на генном уровне

Впервые «омоложением» клеток сетчатки прервана возрастная потеря зрения, вызванная глаукомой, а не просто остановлено ее прогрессирование

К сведениям об оптогенетике, размещенным на нашем сайте в прошлых выпусках, добавим, что, в свете последних научных данных, генная терапия способна обеспечить защиту нейронных сетей глаза и предотвратить ущерб зрению из-за глаукомы.

На портале крупнейшего профильного информационно-образовательного ресурса Glaucoma Research Foundation (GRF), в новостном разделе размещены сообщения экспертов-обозревателей о приоритете научного направления оптогенетики в уходящем году и в перспективе.  

В частности, здесь представлен исследовательский проект, финансируемый системой Национального здравоохранения США (NIH),  по разработке принципиально новых методов терапии, сохраняющей зрение у людей с диагностированной глаукомой.  Модельные опыты на грызунах показали, что генная терапия может стать мощным нейропротекторным средством работы с глаукомным поражением зрения.

О пионерном проекте рассказал в журнале Cell (“Клетка») ведущий исследователь Бо Чен, доцент офтальмологии и нейробиологии в Медицинской школе Икана на горе Синай в Нью-Йорке (ASSOCIATE PROFESSOR | Ophthalmology; ASSOCIATE PROFESSOR | Neuroscience ; ASSOCIATE PROFESSOR | Cell, Developmental & Regenerative  Biology) [ https://www.mountsinai.org/profiles/bo-chen].

«Наше исследование является первым, показывающим, что активация пути CaMKII (кальциевого канала – ред.) помогает защитить ганглиозные клетки сетчатки от различных повреждений и в нескольких моделях глаукомы», — сказал этот ученый.

Это означает, что управлять глаукомным процессом в будущем станет возможным через коррекцию работы нейронной сети, а точнее, трансмембранных переносов на генном уровне (пояснение см. в Терминологическом словаре – ред).

Терминологический словарь

Биологический термин «модулятор»

Служит для описания тонких механизмов передачи нервных импульсов между компонентами нейронной сети, так называемой нейротрансмиссии. Эти агенты «подают сигнал к началу метаболических процессов внутри клетки» (см. https://kineziolog.su/content/mediatory-i-modulyatory).  Торможение или возбуждение выполняется другими агентами – медиаторами (посредниками).  В указанной ссылке поясняется также: «…медиаторы могут открывать ионные каналы и тем самым запускать трансмембранные потоки ионов – как положительных, кальция или натрия (возбуждающих), так и отрицательных хлора (тормозящих).

Модуляторы же «…сидят отдельно от ионных каналов на любом месте мембраны. С внутренней стороны мембраны к этим рецепторам присоединяются G-белки. Когда модулятор связывается с метаботропным рецептором, то G-белок активируется и запускает каскад биохимических реакций внутри клетки. Таким способом модулируется (т.е. направленно изменяется) внутреннее состояние клетки. Модуляторов намного больше, чем медиаторов (соответственно более 600 и не более 30).  См. также рисунок.

Генная терапия

Генная терапия доставляет ген в клетки, чтобы компенсировать дефектный ген. Но при этом не происходит удаление дефектной ДНК из клеток. При редактировании генома происходит удаление или изменение дефектной ДНК в клетках пациента [см. https://blog.genotek.ru/gene-therapy-practice]

Ганглиозная клетка

Ганглиозная клетка — нервная клетка (нейрон) сетчатки глаза, способная генерировать нервные импульсы [Wikipedia]

Авторы этого проекта исходят из возможностей современной нейробиологии, позволяющих корректировать работу конкретных участков нейронной сети.  Объектом коррекции может быть, в частности, кальциевый канал переноса CaMKII (кальций / кальмодулин-зависимая протеинкиназа II), который регулирует ключевые клеточные процессы и функции по всему организму, включая ганглиозные клетки сетчатки.

Известно, что для глаукомы характерна нейродегенерация (зрительного нерва),  то есть «разорванная» передача нервных импульсов (сигналов) от глаза к мозгу. Доступные и традиционные методы лечения открытоугольной первичной глаукомы замедляют потерю зрения за счет снижения повышенного глазного давления глазными каплями, однако при некоторых формах глаукомы утеря зрения прогрессирует даже на фоне нормализованного глазного давления (или изначально нормального). 


Именно для таких форм глаукомы – «глаукома с нормальным давлением» — нейропротекторная терапия прежде всего станет шагом вперед к спасению зрения

Тем не менее, точная роль CaMKII в здоровье ганглиозных клеток сетчатки до конца не установлена. По имеющимся противоречивым данным, подавление активности CaMKII является либо защитным, либо пагубным для ганглиозных клеток сетчатки, в зависимости от условий.

Вместе с тем, используя маркер антител активности CaMKII, команда Бо Чена обнаружила, что передача сигналов по пути CaMKII была нарушена всякий раз, когда ганглиозные клетки сетчатки подвергались воздействию токсичных веществ или травм в результате принудительного (в остром опыте) раздавливания зрительного нерва. Поэтому авторы предположили, что активность CaMKII и выживаемость ганглиозных клеток сетчатки действительно связаны между собой

В том случае, когда мышам проводили генную терапию непосредственно перед применением острого повреждающего воздействия (химического или физического), отмечалось быстрое увеличение активности кальциевого канала и более сохранное состояние клеток сетчатки. Сообщается, что у подопытных мышей, получавших генную терапию, 77% ганглиозных клеток сетчатки были живы (выжили) через 12 месяцев после токсического воздействия по сравнению, тогда как в контрольной группе животных выжили лишь 8% клеток сетчатки. Через 6 месяцев после механического повреждения зрительного нерва выжили также 77% ганглиозных клеток сетчатки по сравнению с 7% в контроле.

Такое же соотношение было получено на моделях глаукомы (учитывалось, что глаукома – наследственное заболевание).  Показатель повышенного внутриглазного давления вводился как унаследованный фактор или привнесенный искусственно. Оказалось, что, действительно, бо́льшая выживаемость ганглиозных клеток соответствует большей вероятности сохранения зрительной функции глаза и эта сохранность более устойчива и надежна. Такой вывод был подтвержден экспериментально поведенческими тестами мышей, переживших упомянутые выше повреждения ганглиев сетчатки (обучение плаванию на притопленной платформе, тест на восприятие глубины, тест на защитную реакцию на приближение).

Более того, генная терапия позволяет противостоять старению сетчатки.

Образно выражаясь, в научно-исследовательском пространстве встретились и переплелись возрастные проблемы сетчатки – старение и глаукомные повреждения

Обозреватели портала GRF сообщают о многообещающем научном прорыве специалистов Гарвардской медицинской школы, которым удалось реабилитировать поврежденные глаукомой гены зрительных структур грызунов, то есть «омолодить» нервные клетки сетчатки, замедлить их старение. Это направление получило название «новой генной терапии».

Подчеркивается, что это первая в истории офтальмологии успешная попытка обратить вспять возрастную потерю зрения, вызванную глаукомой, а не просто остановить ее прогрессирование у живого подопытного животного. Это может вызвать революцию в лечении глаз и других органов, затронутых старением.
Новый подход, который успешно устраняет потерю зрения у мышей без трансплантации сетчатки, представляет собой потенциально новый метод лечения в регенеративной медицине.

Австралийский ученый Дэвид Синклер, ведущий разработчик этого направления, специалист мирового уровня по биогеронтологии, заявил: «Наше исследование демонстрирует, что можно безопасно обратить вспять возраст сложных тканей, таких как сетчатка, и восстановить их биологическую функцию, какой она была в молодости». 

Сообщение об этом уникальном достижении впервые появились в конце 2020 года. Научному сообществу через журнал “Nature” была предложена революционная по сути рабочая гипотеза о том, что в принципе возможно «безопасно перепрограммировать сложные ткани, такие как нервные клетки глаза, на более ранний возраст», или «перевести назад (в оригинале — обнулитьред.)  стрелки часов старения». Авторы вполне обоснованно предполагают, что этот подход, если его эффект удастся устойчиво воспроизводить,  может дать начало терапии нового поколения, способной прерывать старение и возрастные заболевания.

На этой оптимистической ноте мы завершаем публикации 2021 года и уходим на новогодний перерыв до конца января.

Всем здоровья, надежд и новых знаний о глаукоме и «попутных» проблемах.

До новых встреч на сайте.

Перспективные приоритеты ведения глаукомных больных ─ технологии MIGS, оптогенетическая терапия и менее жесткое лекарственное бремя

Sight Sciences — первая компания,  зафиксировавшая эффект не только снижения, но и сглаживания суточных колебаний ВГД в результате применения MIGS

Люди с самым высоким генетическим бременем глаукомы, по результатам новейшей технологии скрининга, отличаются сдвигом дебюта глаукомы на 5-10 лет

Посмотрим, на что еще предложили обратить внимание обозреватели Opthtalmology Times в конце ноября.

Текущий год ознаменовался множеством публикаций о триумфе новой технологии в хирургии открытоугольной глаукомы – микроинвазивной (предельно щадящей) хирургии  MIGS. Среди ноябрьских материалов можно указать на сентябрьское сообщение компании Sight Sciences Inc. через журнал Clinical Ophthalmology о том, что в клинических испытаниях при апробации MIGS (точнее, инструмента из серии хирургической системы нового поколения OMNI, технически оптимизирующей работу хирурга в зоне трабекулярной сети и в выполнении каналопластики) удается достичь статистически значимого послеоперационного снижения средней величины внутриглазного давления (ВГД, на 10-18 мм.рт.ст. за три месяца наблюдений) и снизить амплитуду суточных колебаний ВГД (https://www.ophthalmologytimes.com/view/migs-with-omni-system-linked-with-diminished-diurnal-iop-fluctuations-a-risk-factor-for-glaucoma-progression). При этом появлялась возможность существенно снизить пожизненную медикаментозную нагрузку или отказаться от нее.

Авторы этого пилотного исследования сообщили, что у 95% пациентов было зафиксировано пониженное пиковое ВГД после хирургического вмешательства по новой технологии, по сравнению с предоперационными измерениями. Разница между «высоким» и «низким» ВГД через 12 месяцев постепенно нивелировалась более чем втрое по сравнению с предоперационными измерениями.

Ведущий автор этого исследования Марк Ф. Пайфер, доктор медицинских наук в Northern Ophthalmic Associates  (https://www.bettervisionguide.com/cataract-surgeons/pyfer-philadelphia/) отметил, что у многих пациентов спустя год после операции и на фоне полного отказа от применения медикаментозной терапии, ВГД выглядело стабильным в течение дня.  «Мы показали, что 12-месячная вариабельность показателя ВГД у 150 прооперированных пациентов с сочетанной катарактой и глаукомой легкой и средней тяжести (предварительно прекративших закапывание антиглаукоматозных капель) значительно снизилась по сравнению с дооперационными уровнями, существенно сглаживая дневную кривую в дневное время», — сказал М.Ф. Пайфер.

Пол Бадави, соучредитель и генеральный директор Sight Sciences, полагает полученные результаты значимыми, поскольку оказалось, что инструментарий OMNI не только помогает снижать ВГД, воздействуя одномоментно на три точки сопротивления оттоку излишней внутриглазной жидкости, но также помогает уменьшить амплитуду суточных колебаний ВГД, которые, как известно, являются значительным и независимым фактором риска прогрессирования глаукомы.

«OMNI уникальным образом позволяет клиницистам выполнять каналопластику с последующей трабекулотомией и устранять точки сопротивления в обычном пути оттока с помощью одного устройства через
один микроразрез роговицы», — сказал П. Бадави в своем заявлении.
“Мы считаем, что являемся первой компанией, которая наблюдала «сглаженную суточную кривую » ─ важный клинический результат в хирургическом лечении глаукомы”, — добавил специалист

Актуальность такого прецедента в среде офтальмохирургов не может быть переоценена, поскольку снижение ВГД крайне важно для ограничения прогрессирования глаукомного процесса.  При этом авторы разработки говорят об огромном вкладе, которые внесли в проблему снижения ВГД крупные научно-исследовательские проекты  Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) и Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT).

Далее. В середине ноября было сделано еще одно программное заявление —  о том, что генетические исследования позволяют стратифицировать глаукомный процесс, то есть, образно говоря, проследить «напластования» патологических изменений на уровне генотипа и в отдаленном будущем подойти к управлению глаукомой на принципиально ином уровне – генетическом (https://www.ophthalmologytimes.com/view/genetics-give-investigators-a-risk-stratification-in-glaucoma).

 Справедливости ради стоит отметить, что исследования в этом направлении ведутся давно, но активно развиваются в последние пять лет.

 На сегодняшний день уже идентифицированы специфические гены, ответственные за семейную трансляцию такого заболевания, как глаукома, в поколениях, и позволяющие построить на этом раннюю диагностику в скринингах.

Профессор офтальмологии, доктор медицинских наук Джейни Ли Виггс (Janey Wiggs, MD, PhD,  the Paul Austin Chandler Professor of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear, Boston) постоянно говорит на международных форумах о том, что необходимо генетическую информацию на практике (в клинических условиях) для выявления людей из групп риска, и использовать знания о генах- «провокаторах» болезней для разработки новых методов лечения.


В частности, ведется разработка стратегий “полигенной оценки риска» с учетом
множественных вариаций генов и составлением шкалы генетического риска
открытоугольной глаукомы.
В перспективе это должно быть стратегией скрининга на глаукому («наивысшее генетическое бремя») на национальном уровне и выше.
Такие исследования также незаменимы в лечении нейродегенерации сетчатки и глаукомной дисфункции зрительного нерва. Иначе говоря, наступает эпоха оптогенетической терапии

Перспективы этого направления активно обсуждаются многими учеными и практикующими офтальмохирургами в научном сообществе мира. Интересующиеся могут найти такую информацию в Сети.

По словам Виггс, для разработки этого ценного инструмента должны быть выполнены определенные требования для обработки огромной базы данных  и мощных систем аналитического моделирования для формирования оценочных доказательных документов.  В результате был создан Международный консорциум по генетике глаукомы для полногеномных исследований данного заболевания.

 Объединенные усилия позволили идентифицировать 127 различных хромосомных зон (локусов), значимо связанных с рисками первичной открытоугольной глаукомы. Более того, создана идентификационная международная система контроля за такими рисками, применимая к различным группам населения со своими данными, в разных точках земного шара.

Есть рабочая  гипотеза о том, что высокая генетическая нагрузка, определяемая такой системой скрининга, означает ранний дебют заболевания (10-15 лет); генно — обусловленными могут быть также высокие показатели ВГД, изначально более тонкий слой нервных волокон сетчатки, скорость биологического старения тканей. Именно поэтому имеет место такое явление, как ювенальная глаукома. Большое значение имеет также качество жизненной среды
.

Д. Виггс поясняет, что, по многим независимым данным ученых, люди с самым высоким генетическим бременем глаукомы, то есть с определенным набором  уже известных мутаций, ответственных за риски глаукомы,   действительно  отличаются дебютом глаукомы заболевания на 5-10 лет раньше и у них изначально и постоянно повышен ВГД, особенно в утренние часы, и у них неровные скачкообразные кривые суточных колебаний ВНД.  

Итак, в идеале возможности для ранней диагностики глаукомы и ее эффективного лечения на ранних и среднетяжелых стадиях – огромны.  Они, конечно, будут расширяться. Вопрос о широком применении таких ошеломляющих  результатов –  совсем другого плана.  При этом в разных странах достигнуты действительно убедительные достижения в технологическом и фармацевтическом обеспечении ведения глаукомных больных. Но, с другой стороны, помощь не всегда приходит своевременно и результативно, и для миллионов людей сохраняются  риски слепоты. 

Переходим в зиму и начинаем обсуждать новые материалы.

До встречи.

Осенние новости: направления и результаты научных исследований глаукомы

Оптогенетика, dropless glaucoma и индивидуальные стратегии лечения в будущем

Генная терапия способна повысить выживаемость ганглиозного слоя сетчатки при глаукоме и других повреждениях, неизлечимых ранее

Несмотря на пандемию коронавируса, в мире успешно продолжаются научные исследования глаукомы. При этом в сохраняющемся качестве, широком диапазоне, доказательности и практическом значении научных разработок нас убеждают публикации специализированных изданий.

В числе прочих, интенсивно развивается направление, изучающее причинно-следственные связи ранней и запущенной открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Сюда же, согласно требованиям времени, встраиваются исследования факторов вмешательства коронавирусной инфекции в состояние таких «сочетанных» больных.

Среди специалистов сегодня достигнуто понимание того, что офтальмологические проблемы должны решаться в связи с проблемами сопредельными, на первый взгляд не связанными с нарушениями зрения.

Например, 29 октября с.г. на портале “Ophthalmology Times” обозреватели представили научному сообществу работу группы медиков Jihoon Shin, Shinichiro Toyoda, Shigeki Nishitani, Atsunori Fukuhara, Shunbun Kita, Michio Otsuki, Iichiro Shimomura (университет Осака, Япония).

Эти специалисты наблюдали пациентов пожилого возраста (60–79  лет), имеющими нарушения жирового обмена и сопутствующий сахарный диабет разной степени тяжести, и оценивали роль жировой ткани в заражении коронавирусной инфекцией при таком анамнезе. Они полагают, что возраст, ожирение и диабет являются основными факторами риска тяжелого прогрессирования и исхода инфицирования SARS-CoV-2 (COVID-19).

В этом исследовании обнаружено, что способствующий сцеплению (адгезивный) коронавирусный «шиповой», или спайковый белок в структуре вируса SARS-CoV-2 очень активен по отношению к белку жировой ткани GRP78 на  поверхности клеток (проявляет к нему экспрессию). Вследствие этой экспрессии жировая ткань может быть резервуаром для SAR-CoV-2 и ключом к уязвимости пожилых людей, а также тех, кто страдает ожирением или диабетом. Становится понятным, почему определенные подгруппы пациентов могут быть так серьезно затронуты COVID-19. В то же время, регулирование уровня инсулина в крови у пациентов с диабетом может снизить риск заражения COVID-19.  Эта информация была также размещена на порталах News Medical и Американской Диабетической ассоциации, что свидетельствует о ее актуальности. Полнотекст доступен по адресу.

Эта работа созвучна недавней публикации в журнале «Национальный журнал глаукома» группы российских офтальмологов  Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С., Новосибирский государственный медицинский университет), где представлены результаты долгосрочного (2 года) наблюдения за состоянием макулярной области (центральной зоны сетчатки) у пациентов 61-69 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стажа 4-6 лет и сахарным диабетом (СД) стажа 10 лет, значениями ВГД 19-21 мм.рт.ст. Полный текст здесь (DOI: 10.25700/2078-4104-2021-20-3-59-77). Авторы полагают, что «…сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается развитием  выраженных структурных и гемодинамических изменений сетчатки с высокой скоростью прогрессии при долгосрочном наблюдении».

Согласно полученным результатам, скорость потери ганглиозных клеток начинает стремительно расти ко второму году наблюдения среди пациентов с сахарным диабетом и глаукомой III стадии, в то время как среди пациентов с начальной и далекозашедшей IV-V стадией глаукомы такой лавинной утраты  ганглиев вдвое  не наблюдается. Такая же тенденция была отмечена относительно качества кровотока.

Скорость истончения ганглиозного слоя сетчатки и уменьшения плотности сосудов в ее центральной зоне (макуле) различны на разных стадиях глаукомного процесса. III-я стадия глаукомного процесса требует лечебного вмешательства, поскольку именно здесь наиболее выражены разрушительные процессы, тогда как начальная стадия требует интенсивной профилактики

В разделе «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma insight) упомянутого портала также набирает обороты дискуссия о том, возможно ли «смягчение лекарственного бремени», то есть режима ежедневного закапывания глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и насколько оправдано применение глазных капель на разных стадиях заболевания.

Проблеме «безкапельного лечения» глаукомы (dropless glaucoma) уделяется все большее внимание в связи с активно развивающимся направлением микроинвазивной (низкотравматизирующей) хирургии глаукомы – MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery). В профессиональном офтальмологическом сообществе это направление признано прорывным и поистине революционным, так как оно предоставляет выбор между медикаментозной нагрузкой и одномоментным долгосрочным снижением внутриглазного давления. Предполагается, что оно будет особенно эффективным в тех случаях, когда в течение длительного времени не удается достичь целевого безопасного уровня внутриглазного давления только с помощью глазных капель, даже на фоне проведенного традиционного хирургического вмешательства.  

На портале представлены результаты проведенного в Германии долгосрочного (2 года) сравнительного наблюдения за больными после  MIGS и традиционной трабекулотомии (трабекула, или дренажная сеть, по сегодняшним представлениям ─ участок, ответственный за отток внутриглазной жидкости, «засоряемый» со временем).

Офтальмологи Klabe K, Kaymak H. (клиника Дюссельдорф) сообщили летом текущего года об успешном и стабильном снижении ВГД после применения одной из методик (doi.org/10.2147/OPTH.S325394), (по окружности склеры) без применения имплантантов (дренажей) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.  Среднее исходное ВГД в этом наблюдении снизилось с 24,6 мм рт. ст. до операции до 14,7 и 14,9 мм рт. ст. спустя два года. На этом фоне условный объем медикаментозных препаратов для снижения ВГД снизился вдвое.  Через 24 месяца почти 60% глаз не принимали лекарства, снижающие ВГД (авторы оговаривают, что в исследовании не участвовали пациенты с сочетанной катарактой и с определенным объемом передней камеры глаза).

С этим направлением пересекаются исследования, ориентированные на разработку более современных стратегий вмешательства в глаукомный процесс и более точных протоколов лечения глаукомы, построенных на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту, поскольку глаукома «у каждого пациента своя».

Есть мнение, что в эпоху MIGS возможно отойти от традиционного приоритета антиглаукомных капель как основного регулятора ВГД. В будущем предлагается на индивидуальном решать, применять ли «агрессивное лечение», снижая ВГД, или же для некоторых пациентов «сделать шаг назад», посчитав для них приемлемыми более высокие целевые значения ВГД и тщательно разработать тактику выжидания и наблюдения с соответствующим медикаментозным лечением. Хирургическое лечение может быть приоритетным совсем не обязательно на определенной стадии глаукомы. На поздних стадиях заболевания высокоинвазивные операции могут быть более успешными для достижения необходимого ВГД с меньшим количеством лекарств или без них.

Материалы на эту тему, предлагаемые обозревателем Lynda Charters,  можно найти здесь.

Необходимо сказать об активно развивающемся направлении оптогенетики (optogenetic-therapy), непосредственно связанном с проблемами дегенерации сетчатки при глаукоме.

 В Медицинском центре Маунт-Синай (штат Флорида, США) при поддержке Национального института проблем зрения в экспериментах на грызунах показано, что дегенеративные, ныне неизлечимые, повреждения сетчатки и зрительного нерва, диабетическую ретинопатию и глаукому возможно смягчить или нивелировать с помощью генной терапии.

Исследователи вышли на авторскую методику нейропротекторных стратегий, позволяющих защищать ганглиозные слои сетчатки. Они использовали для своих целей регуляторные возможности фермента CaMKII (Са / кальмодулин-зависимая протеинкиназа), участника сигнальных каскадов в нейронной сети, изученного ранее на другом объекте — гладких мышцах.

 «Мы впервые обнаружили доказательства того, что CaMKII и сопутствующий ему сигнальный целевой белок CREB являются ключевым регулятором выживания ганглиозных клеток сетчатки как в нормальной, так и в больной сетчатке, и может быть желательной терапевтической мишенью для сохранения зрения в условиях, которые повреждают аксоны и сомы ганглиозных клеток сетчатки», — говорит автор этого революционного подхода к лечению патологий зрения профессор Бо Чен (Bo Chen). Этот ученый предложил также две новейшие модели глаукомы, имитирующие патофизиологические процессы при повышенном и нормальном внутриглазном давлении.

Итак, краткий обзор достижений в лечении глаукомы убедительно показывает нам, что всегда следует пытаться воздействовать на, казалось бы, безнадежные повреждения сетчатки и запущенные стадии заболевания. До встречи.

Новые образовательные возможности для семей с глаукомным больным

Непрерывное обучение жизни с глаукомой и информированность – ведущий организационный принцип работы Всемирной ассоциации

Всемирная Глаукомная Ассоциация находит новые стратегии работы с людьми в условиях пандемии

Дорогие друзья, ВНИМАНИЕ!

Если у вас в семье и ближайшем окружении есть одновременно больной глаукомой, с одной стороны, и свободно владеющие английским языком и желающие помогать ему жить с глаукомой, с другой стороны ─

Воспользуйтесь уникальной возможностью быть постоянно в курсе научных достижений по управлению глаукомным процессом и постоянно обучаться коучингу глаукомных больных в повседневной жизни ─

С помощью постояннодействующих круглогодичных открытых обучающих вебинаров Всемирной Глаукомной Ассоциации World Glaucoma Association.

9-й Всемирный онлайн – Конгресс по проблемам глаукомы в сентябре 2021 года, прошедший в Киото (Япония), предложил такую форму продолжающегося (непрерывного) обучения заинтересованным в постоянном информировании о текущих актуальных проблемах данного заболевания глаз, следуя своему фундаментальному принципу Patient Education.

Пандемия коронавируса, диктуя свои условия общения, дала стимул к развитию такой формы взаимодействия пациентов и специалистов.  

Все детали участия в онлайн-уроках – на сайте WGA и портале 9-го World Glaucoma e-Congress.

Приводим пример объявления для ближайшего онлайн-занятия 14 октября. Для участия необходимо лишь «привязаться», введя свои координаты (как для обычного вебинара).

Удачи.

Редакция сайта «Жизнь с глаукомой: стратегия адаптации»

Важней всего – погода в доме

Профилактика травматизации пожилых людей – проблема круглогодичная, то есть внесезонная

Необходимо обучать пожилых мерам предосторожности во время нахождения вне дома

Не за горами очередное межсезонье, а за ним ─ гололед, снежные заносы, наледи на проводах и ветках, падение сосулек с крыш и прочие особенности российского осенне-зимнего периода в регионах центральной и северной территории страны.  Однако они не отменяют  для пожилых людей столь необходимой им физической нагрузки. Возникает дилемма:  как и обезопасить себя, и удовлетворять потребность в движении.

Мы уже  писали о рисках травматизации среди людей с глаукомой, в подавляющем большинстве имеющих к тому же сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата (http://жизньсглаукомой.рф/act16/; http://жизньсглаукомой.рф/category/akutalnoe/page/3/ и др.), и говорили о естественном физиологическом реагировании человека на сезонные изменения факторов внешней среды (снижение инсоляции, перепады атмосферного давления, порывы  ветра и др.).  При нарушенном зрении эти реакции могут обостряться; например, «глаукомник» из-за сужения полей зрения хуже ориентируется в пространстве и напряжен даже в собственном жилище, не говоря о наружной среде.

Вместе с тем, последние научные исследования показали, что травматизм глаукомных больных — в помещении и/или на улице — на самом деле не имеет прямого отношения к климатическим условиям и связан в основном с состоянием больного и его желанием и возможностями реально адаптироваться к жизни с заболеванием.

Иначе говоря, бытовая и любая иная травматизация больного глаукомой представляет собой  внесезонную проблему. Она должна решаться профилактикой, обучением безопасному поведению в жизненной среде, а также заботой семьи, то есть спокойным и безопасным внутрисемейным климатом и инфраструктурой жизненной среды. Забота, в частности, выражается в обеспечении безопасного передвижения глаукомного больного по жилищу и вне его (отсутствие ковров, наличие поручней, поддерживающая терапия, сопровождение на прогулках и тд.)

Обратимся к доказательным данным. В мае текущего года появилась статья  «Влияние погоды и времен года на падения и физическую активность пожилых людей с глаукомой»  группы авторов  Hursuong Vongsachang , Aleksandra Mihailovic, Jian-Yu E , David S. Friedman, Sheila K. West, Laura N. Gitlin and Pradeep Y. Ramulu  –  специалистов американского университета Джона Хопкинса (Балтимор)  и крупного научно-исследовательского офтальмологического  центра в Бостоне  (Massachusetts Eye and Ear, Harvard Medical School) (Sensors 2021, 21, 3415. https:// doi.org/10.3390/s21103415) ─ с описанием сравнительной статистики непреднамеренной травматизации (падений) глаукомных больных дома и на улице на протяжении длительного времени.

Авторы справедливо полагают, что падения и сопутствующие им травмы снижают шансы на физическую активность пожилых, особенно в группах высокого риска,  по сравнению со сверстниками с нормальным зрением.

В течение трех лет были собраны и проанализированы ежемесячные  самоотчеты о случившихся падениях разной степени травматичности в разных обстоятельствах и о повседневной физической нагрузке у 240 пациентов клиники университета Джона Хопкинса, среднего возраста 70,6 лет с диагнозом глаукомы или подозрениями на глаукому.  В выборку не вошли (были заранее исключены) случаи увеита, неглаукомного поражения зрения (другой этиологии), недавней госпитализации и недавнего хирургического вмешательства.  У 49,6% участников эксперимента на момент исследования была диагностирована ранняя стадия глаукомного процесса, у 40,2%  умеренная, у10,3%  —  запущенная тяжелая.

В суммарной сводке данные по травматичности падения, связанные с болью, синяками, отеками, растяжением мышц/ связки / сухожилия, вывихом или переломом, были классифицированы как травмирующие. Физическую активность оценивали по количеству шагов в сутки. Сведения о погодных факторах поступали с метеостанции международного аэропорта Балтимор. Периодически контролировались характеристики полей зрения.  

Оказалось, что среди 240 участников было зарегистрировано 406 падений на протяжении 7569 человеко-месяцев.  Из них (в среднем за год) весной произошло 22% падений, 25% летом,  28% осенью и 25% зимой, то есть динамика этих происшествий в течение года была плавной.  

 Согласно зарегистрированной информации о локациях падений, 51% травмирующих случайных падений произошли в закрытом помещении и 49%  ─ на открытом воздухе.

При моделировании числа падений не было обнаружено значимой связи температуры воздуха, количества и качества осадков, времени года с вероятностью и местом падений, хотя авторы приводят мнения о большей травматичности падений, случившихся в жаркий сезон (летом) и на открытом воздухе, причем практически сразу после выхода из помещения, из-за головокружения и общей слабости, то есть буквально в своем дворе.  

С этой тенденцией в целом согласуются данные о том, что активной ходьбой зимой и осенью занимались соответственно 27% и 30%, весной и летом ─  лишь 19% и 24% выборки (сюда входит передвижение при выполнении легкой домашней работы, посильной и допустимой при нарушениях зрения).  В среднем когорта выполняла более 3900 шагов в день, занимаясь около двух часов в день.

Авторы связали полученные данные с тем фактом, что пожилые люди, в том числе с глаукомным поражением зрения, бОльшую часть времени проводят в домашних условиях, в основном малоподвижны и изолированы от прямой нагрузки солнца, ветра, гололеда, неровностей грунта и массы препятствий на пути. Если человек идет один, то, естественно, вероятность падения повышается. Особенно эти ситуации рискованны в теплое время года, когда человек расслаблен.

Авторы подчеркивают, что социальные службы и учреждения здравоохранения должны сознавать необходимость обучения пожилых мерам предосторожности во время нахождения вне дома.

Надо сказать, что офтальмологи стран Европы активно занимаются проблемой безопасности больных глаукомой последние 50 лет, если не дольше; по крайней мере начиная с 70-х годов прошлого столетия, таких исследований было уже достаточно для того, чтобы сопоставлять их.  Исследовались возможные влияния на анатомические структуры со стороны самых различных климатических (погодных) ситуаций, вплоть до вторжений  фронтальных масс холодного морского воздуха.    

Так, в 1986 году специалисты университета в Нюрнберге J. Jonas ,  I. Guggenmoos-Holzman , D. Brambring, P. Schmitz-Valckenberg на протяжении 15 лет проследили динамику внутриглазного давления у 109 пациентов с тяжело протекающей первичной открытоугольной глаукомой на фоне климатических изменений (Klin Monbl Augenheilkd 1986; 189(12): 445-449 DOI: 10.1055/s-2008-1050850).

Согласно данным этих авторов, среди местных погодных параметров (атмосферное давление, облачность, относительная влажность воздуха, средняя, ​​максимальная и минимальная температура, осадки, продолжительность солнечного сияния, средняя и максимальная скорость ветра) лишь атмосферное давление значимо коррелировало с величиной внутриглазного давления: ВГД было ниже, когда давление воздуха было высоким. Было также высказано предположение о корреляции между ВГД и относительной влажностью воздуха. Однако статистический анализ показал, что на самом деле как атмосферное давление, так и относительная влажность воздуха ответственны лишь за незначительную часть колебаний значений ВГД. Таким образом, уже в те годы был сделан вывод о том, что с практической точки зрения, погодные условия не влияют на ВГД пациентов с первичной хронической открытоугольной глаукомой.  

Что касается стран Азиатско-Тихоокеанского региона с особенностями климата , то в октябре 2020 года в журнале Acta Ophthalmologica появилась публикация группы китайских медиков Гуандунского университета Xin Zhong, Yan Li, Chukai Huang, Tsz Kin Ng, Limei Weng, Jing Zhang, Mingzhi Zhang, Yuqiang Huang о пятилетнем наблюдении за влиянием сезонных изменений на состояние 1155 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой средне-и тяжелого клинического течения. 

Эти авторы отметили, что открытоугольная глаукома обостряется в строгом возрастном интервале, начиная с 64-65 лет, в основном в летние месяцы, причем у мужчин — позднее.

Количество осадков положительно коррелировало с частотой госпитализации женщин указанного возраста, тогда как температура почвенной поверхности положительно коррелировала с частотой госпитализации пациентов мужского пола того же возраста. Это исследование показало, что пиковый сезон обострения глаукомного процесса в азиатских странах Тихоокеанского региона приходится на лето, при этом температура поверхности и осадки являются сопутствующими факторами.

Попутно отметим сопредельное исследование по тромбозам (окклюзиям) центральных вен сетчатки, проведенное в 2007 гг. специалистами университета Тайпей Тайваня на уровне популяции, то есть на уровне национальной проблемы здравоохранения ( doi:10.1016/j.ajo.2007.12.017.)  Jau-Derho, Ching-Yao Tsai, Shiow-Wen Liou с коллегами пришли к выводу, что существует определенная четкая зависимость частоты тромбозов центральной вены сетчатки от времени года; пик встречаемости приходится на зимние месяцы, в основном на январь.  Эти авторы предложили считать экзогенные (внешние) факторы природной среды не менее значимыми для здоровья глаз, чем известные эндогенные (внутренние) разрушающие факторы.

Итак, на сезонные колебания за окном, конечно же, стоит обращать внимание с точки зрения безопасности передвижения, но нельзя на них зацикливаться.

В октябре читайте также о Всемирном Глаукомном онлайн-Конгрессе,  прошедшем в сентябре в Киото (Япония).

Управление своей тревожностью необходимо для самоконтроля глаукомы

Знания о роли психоэмоционального благополучия больного глаукомой необходимы врачам-офтальмологам в их клинической практике

Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки медицинских образовательных стандартов

Постоянная повышенная тревожность и склонность к депрессиям, как типичные для многих людей природные особенности психики, отнюдь не способствуют торможению глаукомного процесса, поскольку создают неблагоприятный и даже разрушительный психоэмоциональный фон.  Они также снижают эффективность медикаментозной терапии. 

Пресса последнего времени насыщена материалами о вреде плохого настроения, снижающего иммунитет и резко повышающего риски заражения ковидной инфекцией.

Мы неоднократно писали об этом за годы существования сайта и продолжаем тему связанности глаукомы и сопутствующих патологических состояний человека.

Рассказываем о недавних зарубежных исследованиях офтальмологов в этом направлении.

Например, сотрудники университета Магдебург (Германия) Bernhard A. Sabel и Luisa Lehnigk в начале текущего года представили научной общественности свою позицию по поводу того, может ли состояние ментального (психического) перенапряжения (стресса) стать первичной причиной глаукомы (оригинал здесь DOI:10.1055/a-1303-8025) и возможной тотальной утраты зрения, подобно тому как нападает «из-за угла» диабет.

 Эти авторы отстаивают гипотезу о том, что хронический и тяжелый стресс реально способен провоцировать постепенную деструкцию полей зрения и снижение качества зрения.  Они не отрицают, что возможен и «обратный» ход событий, когда развивающаяся глаукома провоцирует снижение жизненного тонуса, резко снижая качество жизни и вынуждая заболевшего обращаться к врачу.

Действительно, многочисленные исследования мировой научной школы подтверждают, что острый и хронический стресс повышает внутриглазное давление и провоцирует развитие острой сосудистой дисрегуляции кровотока как в глазу, так и в сосудистой сети коры, а также гипоксию. 

Правомерна параллель с нарушениями кровоснабжения тканей глаза при так называемом вазоспазме синдрома Фламмера, о котором мы также рассказывали ранее (http://жизньсглаукомой.рф/art6/).

Авторы упоминают о феномене «молчащих нейронов» зрительного аппарата и коры головного мозга (дезактивации нейронной сети) у пациентов с глаукомой. При этом важно, что дезактивация нейронов отмечена в тех областях коры, которая ответственна за проявление эмоций.

Как пишут немецкие авторы, для таких пациентов типична резко сниженная стрессоустойчивость, у них постоянно холодные руки или ноги, они амбициозны (часто профессионально успешны), отличаются перфекционизмом, глубокими переживаниями жизненных событий (личных и политических), часто погружаются в глубокие раздумья. Однако если им удается расслабиться, то внутриглазное давление быстро нормализуется. Поэтому авторы настаивают на рекомендациях пациентам с глаукомой релаксирующих методик самоконтроля и позитивного общения. 

На портале www.nature.com/scientificreports  корейская междисциплинарная группа исследователей DaYoung Shin, Kyoung In Jung, HaeYoung Lopilly Park и Chan Kee Park,  работающая на базе  офтальмологических клиник и католического университета Сеула, сообщила в текущем году о пагубном влиянии тревожности и депрессии на клиническое течение глаукомы ( https://doi.org/10.1038/s41598-021-81512-0).

Эти авторы длительно – на протяжении 62,8 ± 32,1 месяцев ─  наблюдали 250 пациентов 53-65 лет, разделенных на группы с разным уровнем тревожности, отслеживая прогрессирование глаукомы и постоянно проводя специально составленные опросы. Они построили свое исследование на том факте, что глаукома является хроническим заболеванием, а все хронические заболевания так или иначе сопряжены с психологическим (психическим) дискомфортом из-за ограничения жизненно важных функций – чувством вины, социальной изоляцией, разрушением отношений и другими проявлениями.

В корейском исследовании мониторировали показатели внутриглазного давления, прецеденты кровоизлияний в области диска зрительного нерва и степень истончения слоя нервных волокон сетчатки параллельно с вегетососудистыми проявлениями («кризами», или внезапными изменениями), в форме самоотчетов о психоэмоциональном состоянии и вегетативных реакциях (учащенном сердцебиении, головокружении, онемении ног, покраснении лица).  При этом все пациенты продолжали назначенную медикаментозную поддерживающую терапию.

Авторы признают, что выявленная ими тенденция изменений в отслеживаемых показателях не столь велика и является на самом деле пограничной, но настойчиво предлагают обратить внимание на само существование таких тенденций, чреватых рисками существенной утраты качества зрения.

Было экспериментально доказано , что высокая тревожность и вегетососудистые проявления в момент «криза»  прочно связаны с такими признаками, как тенденция повышения максимального  значения внутриглазного давления (соответственно 17,43±4,12 и 18,86±4, 32 мм.рт.ст. в контрольной и высоко-тревожной группах), средняя величина внутриглазного давления в момент измерения (13,71±3,00 и 14,76±3,02 мм.рт.ст.), амплитуда суточного колебания внутриглазного давления (5,50±3,41 и 6,50±3,08),  частота кровоизлияний в области диска зрительного нерва (3,3% и 11,9%),   среднегодичная утрата толщины слоя нервных клеток сетчатки (-0,68±1,39 и -1,96±2,23 мк/год)  

Авторы пришли к выводу, что более быстрое прогрессирование глаукомы на фоне высокой тревожности может быть связано с совместным влиянием механических и сосудистых факторов риска, то есть с изменениями внутриглазного давления и кровоснабжения сосудистой сети глаз на фоне стресса (в частности, воздействия адреналина надпочечников и «аварийных» гормонов). На основании полученных данных авторы выступили с предложением пересмотра концепции ухода за пациентами с глаукомой и усилить роль психоэмоционального сопровождения.

Американские и швейцарские специалисты Fahd Naufal , Prateek Gajwani, Robert Medina, Madison Dutson, Silvio P Mariotti, Sheila K West в совместном обзоре на онлайн-портале BMJ Open Ophthalmology  (2021;6:e000640. doi:10.1136/ bmjophth-2020-000640)  не проводили подобных аналитических (количественных)  сравнений, но разработали собственную концепцию клинического подхода к больным глаукомой, в которой подтвердили, что врачи-клиницисты, работающие с больными глаукомой, должны знать о ключевой роли эмоционального благополучия в состоянии таких пациентов.

Эти авторы указали, что связь между ухудшением зрения и эмоциональным благополучием больше не считается признаком только поздних возрастных стадий жизни. Однако она, эта связь, встречается вдвое чаще среди пациентов с глаукомой и поражениями сетчатки.

Есть данные, что как тревога, так и депрессия значительно чаще встречаются среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с лицами того же возраста и пола, у которых выявлена, например, только катаракта.

В этих ситуациях неоценимо выстроенное адекватное и конструктивное общение врача с пациентом, как важнейшее условие успешного противостояния глаукоме.

В исследовании участвовали 84 пациента среднего возраста 64-65 лет.

Отличительная особенность этого исследования состоит в том, что оно должно было продемонстрировать лечащим врачам-офтальмологам, насколько важно психоэмоциональное сопровождение каждого глаукомного больного параллельно с проводимой ему целевой терапией или хирургическим вмешательством, до и после курса лечения (на контрольных осмотрах).

Оказалось, что большинство врачей  ввели такое «параллельное знание» в свою клиническую практику, хотя были и посчитавшие эти психотерапевтические нововведения излишними и даже бесполезными. Некоторыми участниками эксперимента было высказано мнение, что повышенное внимание к эмоциональному статусу больных было вызвано неуверенностью в эффективности проводимых лечебных мероприятий со стороны врача и соблюдении приверженности назначенному курсу пожизненной медикаментозной терапии – со стороны пациента.

Авторы подчеркнули, что от глаукомных пациентов с типичными умеренно выраженными депрессиями ( а таких большинство) часто требовались определенные усилия, чтобы преодолеть «высокий порог» вынужденно-измененного поведения и адаптироваться к новому образу жизни. Офтальмолог обязан помочь ему в этом, невзирая на свою загруженность, и при этом строго придерживаться выбранной стратегии лечения и наблюдения.

Здесь налицо образовательная проблема введения программы психоэмоционального коучинга глаукомных больных в структуру академической подготовки  офтальмологов. Следует вместе с тем оговорить, что офтальмолог, конечно же, не должен брать на себя функции психотерапевта-коуча в полном объеме

         Примечательно, что В выездном опросе все офтальмологи сообщили, что не владеют в должной мере информацией о влиянии тревожности или депрессия на состояние глаукомных пациентов и о предмете психосоциологии.

Интересна также совместная работа венгерских клиницистов — офтальмологии и ученых Будапештского университета Земмельвейс, опубликованная в текущем году на портале BMC Ophthalmology (https://doi.org/10.1186/s12886-021-01845-2 ) и проведенная среди пациентов 67-69 лет, у которых поражен глаукомой один глаз. Такая асимметричная популяция пациентов была достаточно редкой и малоисследованной в плане особенностей психометрических отклонений вследствие глаукомы.  Ее особенность в том, что все слепые глаза, хотя и безболезненные, представляют собой давнюю (несколько лет) психологическую травму и постоянную психическую нагрузку.

Данная группа авторов Gábor Holló, Nikolett Gabriella Sándor, Péter Kóthy и Anna Géczy с помощью анкетирования установила, что в такой популяции столь же актуальна проблема психологического сопровождения, даже если зрительная способность парного неповрежденного глаза полностью сохраняется в долгосрочной перспективе и компенсирует повседневное функционирование пациентов в пределах социально принятых норм.

Итак, представленные нами на рассмотрение материалы первого месяца осени в очередной раз подтверждают, что:

  1.  Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки традиционных образовательных стандартов и должны включать навыки психоэмоциональной коррекции тревожного состояния больных, тем более – в условиях продолжающейся пандемии.
  2. В анамнезе больных глаукомой должны быть представлены текущие данные компьютерной томографии, свидетельствующие об изменениях мозгового кровообращения и состоянии сосудистой системы воротниковой области.  

Делайте выводы и будьте здоровы. До новых встреч.

Глаукома и кровоток сосудов мозга: новейшее поисковое исследование

Нарушение нервно-сосудистой связи в зрительной коре коррелирует со стадией глаукомы и выраженностью дефектов поля зрения у пациентов с глаукомой

При ранней ПОУГ соотношение перфузии кровотока и его метаболической активности снижено в лингвальных извилинах и увеличено в правой угловой и средней лобной извилинах коры

Осенне-зимнюю информационную сессию портала «Глаукома:  стратегия адаптации»  мы начинаем с представления принципиально важной для больных глаукомой публикации китайских исследователей Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang, Junfang Xian в Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (полнотекст здесь: DOI: 10.1177/0271678X20935274).

В состав этой междисциплинарной группы вошли специалисты университета и крупной офтальмологической клиники Пекина – радиологи (лучевая диагностика, включая компьютерную томографию) и ученые, разрабатывающие новейшие технологии ранней доказательной диагностики нарушений зрения.

Авторы сосредоточились на использовании новейших технологий для выявления новых диагностических критериев раннего глаукомного процесса, связав воедино факты наличия диагностированной открытоугольной глаукомы и нарушений мозгового кровообращения в сером веществе головного мозга.  

Мы неоднократно писали в своих материалах, что современная научная школа офтальмологии считает первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) системным нейродегенеративным заболеванием.  В своем исследовании китайские авторы развили это утверждение и связали стадии глаукомного процесса и дефекты поля зрения со степенью нарушения церебральной сосудистой гемодинамики и нарушения активности нейронной сети серого вещества мозга и соответственно с когнитивными способностями человека. 

Более того, они сравнили «сцепленность», то есть сопряженность  показателей гемодинамики конкретных корковых зон мозга у больных глаукомой и людей без нарушений зрения. Эти моменты, как предполагали авторы, могут быть с успехом использованы в новейшей ранней диагностике открытоугольной глаукомы, еще до появления на томограмме признаков сосудистых и неврологических нарушения в зонах сетчатки и зрительного нерва (гибели ганглиев и дефектов полей зрения). 

Методической основой исследования авторы выбрали применяющийся для диагностирования болезни Альцгеймера диагностический критерий нарушения нервно-сосудистой связи, как самый ранний сигнал (маркер)  церебральной (мозговой) патологии. Известно, что патологические изменения условной нервно-сосудистой «аналитической единицы» ─ центральный момент в патофизиологии, приводящий к нейродегенеративным нарушениям.

  Авторы опирались также на данные других специалистов: о том, что нервно-сосудистая связь дисфункция в головке зрительного нерва играет ключевую роль при глаукомной оптической нейропатии и о том, что последствия глаукоматозного поражения не ограничены только лишь органом зрения.

В работе китайских медиков-исследователей подтвердилось, что, действительно, глаукомный процесс правомерно соотносить с нарушениями, которые, казалось бы, не имеют непосредственного отношения к качеству зрения – с нарушениями в зонах коры головного мозга, ответственных за память, внимание, принятие решений, — помимо ожидаемых нарушений в зонах, ответственных за зрение.

Авторы описали литературные данные своих коллег и подчеркнули: «…Значительный ущерб серому веществу, анатомическим связям и функциональным связям может выйти за пределы зрительной системы у пациентов с ПОУГ, в том числе в зрительную, рабочую память коры, внимание и локусы принятия решений».

Иными словами, эти авторы вскрыли еще более глубокие связи глаукомного процесса с работой мозга.  

Признавая ценность данной статьи для пациентов и людей группы риска по глаукоме, мы посчитали необходимым выделить ее из информационного массива и рассмотреть внимательно.

Представляется, что данная публикация должна стимулировать людей с глаукомой на повышение бдительности, с тем чтобы они следили не только за качеством своего зрения, но одновременно и за состоянием сосудистой сети мозга, и контролировать мозговое кровообращение, проходя — по возможности — хотя бы раз в год компьютерную томографию и/ или УЗИ магистральных сосудов шеи и головы

В китайском исследовании сравнивались группа с ненарушенным зрением (контроль) и группа с открытоугольной глаукомой по двум ключевым показателям мозгового кровотока в сером веществе головного мозга:  по абсолютному – скорости кровотока (cerebral blood flow, CBF) и  по относительному – его функциональной активности при нарушенном зрении, то есть по патогенной изменчивости (functional connectivity strength ,FCS).  

К исследованию были привлечены 45 пациентов с диагностированной ранее открытоугольной глаукомой среднего возраста 43 лет (отбор проходил в интервале от 30 до 65 лет) и 25 человек здоровых по зрению добровольцев того же возраста.

Отбор пациентов проводили независимо друг от друга три офтальмолога, и кандидат допускался к участию только при едином их мнении. Из числа предполагаемых участников были исключены лица с другими нарушениями зрения и рядом сопутствующих неврологических, психиатрических и соматических заболеваний.

Авторы пояснили ограниченное  число участников тем, что не все больные глаукомой могут спокойно перенести манипуляции, необходимые в ходе экспериментального наблюдения с использованием компьютерной томографии сетчатки и структур головного мозга. Кроме того, авторы признали, что результаты такого исследования из-за его высокой затратности еще долго не будут достоянием массовой клинической офтальмологии, и в разработанном формате они пока что непрактичны.

Отличительной особенностью экспериментального подхода, выбранного китайской командой в решении задачи, стало создание пространственных карт состояния мозговых сосудов с разным кровотоком на момент исследования серого вещества. Оценочные показатели были также пространственные (см. Терминологический словарь)



Рисунок 1. Карты пространственного распределения и снижение нервно-сосудистой связи у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).  
(а) Примеры нанесения на карту пространственного распределения FCS, CBF и соотношения CBF / FCS в группах пациентов с ПОУГ и в контроле (NC). Продемонстрированы схожие пространственные распределения изучаемых параметров в этих двух группах: FCS: функциональная прочность связности (functional connectivity strength); и CBF: мозговой кровоток (cerebral blood flow).
(b) Диаграммы разброса, демонстрирующие пространственные корреляции показателей CBF и FCS между вокселями у одного и того же субъекта наблюдения (синий, пациент с ПОУГ; красный — контроль ).
(c) По сравнению с NC, пациенты с ПОУГ показали снижение (метаболически значимого- ред) функционального сцепления показателей CBF-FCS в сером веществе.
Цит. по: Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang and Junfang Xian. Altered coupling of cerebral blood flow and functional connectivity strength in visual and higher order cognitive cortices in primary open angle glaucoma // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2021, Vol. 41(4) 901–913. DOI: 10.1177/0271678X20935274

Ведущим оценочным критерием в обсуждаемой работе было соотношение параметров CBF и FCS.  Оказалось, что это соотношение действительно клинически значимо.

Авторы исходили из того, что:

  1. области мозга с более прочными нервно-сосудистыми связями, как правило, отличаются повышенной активностью нейронной сети и соответственно повышенными «метаболическими требованиями» (активностью обмена веществами и энергией), что выражается в повышенной перфузией (потоком, в данном случае кровотоком);
  2. метод функциональной топологии позволяет оценить «метаболическое потребление» крови в отдельно взятом пространственном элементе серого вещества (вокселе) в любой зоне коры мозга у пациентов с разным анамнезом, и сравнить их.  В данном исследовании в разных зонах коры было зарегистрировано от 18 до 30 вокселей и проанализирован кровоток в этих локусах.

Пространственные карты (Рис.1) позволили сравнить соотношения CBF / FCS  в сером веществе у пациентов с глаукомой и в контроле.  Если пространственное распределение (топология) было сходным в исследованных зонах коры, то соотношение CBF-FCS (авторы называют его «муфтой») было изменчивым у здоровых и глаукомных участников.

Так, по сравнению с контролем, проявилась тенденция снижения общего кровотока у больных глаукомой (CBF): соответственно 50,15 1,071 мл / 100 г / мин; и 53,15 2,141 мл / 100 г/мин.), менее заметна тенденция общего FCS (соответственно : 1,012 0,001128 и 1,012 0,001733). Пациенты с глаукомой показали уменьшенное сцепление CBF-FCS по сравнению с контролем.

По сравнению с контролем пациенты с ПОУГ показали: снижение соотношения CBF / FCS в лингвальных и прямых извилинах, правой верхней и нижней височной извилинах и левой нижней лобной извилине (функциональное значение извилин см. в Терминологическом словаре – ред.).

Повышенное соотношение  CBF / FCS было отмечено в правой угловой и правой средней лобной извилинах.

Сниженное соотношение CBF / FCS в двусторонних язычных извилинах и увеличенное соотношение CBF / FCS в правой угловой и средней лобной извилинах выявлены в ситуациях ранней первичной открытоугольной глаукомы.  Обнаруженные изменения коррелируют с выраженностью дефектов полей зрения.

Авторы подчеркивают связь диагностированной открытоугольной глаукомы с кровонаполнением и метаболической вовлеченностью корковых зон, ответственных за когнитивные функции человека, то есть за его способность к обработке информации.   Считается, что немногие морфологические корковые зоны ответственны за «зрительную» работу с информацией. Становится очевидным, что на самом деле весь объем нервно-сосудистых сплетений серого вещества в той или иной степени, прямо или косвенно, может быть задействован в регуляции зрительной функции.  

Обсуждая механизмы развития
изменений соотношения двух параметров кровотока, авторы предполагают, что,
поскольку лингвальная и нижняя височная извилины непосредственно связаны со
зрительной функцией,  снижение соотношения
CBF / FCS в этих локусах может отражать  дегенерацию синаптических нейронов по ходу
так называемого зрительного пути.
Видимым последствием становится сужение
поля зрения

 Представленная нами информация вызывает не самые радужные эмоции при мысли о том, насколько коварна глаукома. Однако не надо бояться, а надо действовать.  Предупрежден значит вооружен.

До новых встреч на портале.

Терминологический словарь

Серое вещество мозга  — часть центральной нервной системы (система нейронов), в том числе включающая кору головного мозга.  Серое вещество получает вдвое больше крови, чем белое – соответственно 70 и 30 мл на 100 г массы вещества в минуту.

Серое вещество состоит из коры, которая полностью покрывает большие полушарии головного мозга. Белое вещество расположено под серым веществом , однако в нем также присутствуют участки с серым веществом — скопления нервных клеток — ядер.

Цереброваскулярная система – система сосудов головного мозга.Соответствующая группа заболеваний головного мозга обусловлена патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения.

Мозговое кровообращение — кровоток по системе сосудов головного мозга. Кровоснабжение головного мозга более интенсивно, чем любых других органов: около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, протекает по кровеносным сосудам головного мозга.

Сосудистая сеть головного мозга – подвержена риску многочисленных нарушений (в том числе атеросклеротических) и уязвима.

Когнитивные способности — связаны с обработкой информации.  Это память, внимание, восприятие, креативность (творчество), абстрактное и аналоговое мышление.

Функции извилин коры полушарий головного мозга, упоминаемых в тексте:

Лингвальная —  структура зрительной коры, которая связана с обработкой информации через зрение. Считается, что она также играет роль в анализе логических условий и кодировании визуальных воспоминаний. То есть, ответственна за зрительную память, в том числе рабочую при запоминании лиц. Активность связана с локализацией полей зрения.

Прямая —  вероятно, интегрирует соматическую и висцеральную информацию (сенсорную, эмоциональную, память) и сигналы от вегетативной нервной системы. Обеспечивает «мониторинг» внутренних соматических состояний («внутреннее чутьё» или соматические маркеры) для непрерывной модуляции когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций.

Левая нижняя лобная — ответственна за обработку речи и языка.

Правая средняя лобная — область, занимающая около трети лобной доли.  Ответственна за контроль над переключением внимания, эпизодическую память. Предполагается, что здесь расположена неспецифичная «неязыковая» зона когнитивного контроля, то есть зона, ответственная за эффективность коммуникаций с окружающим миром.

Правая угловая — область в теменной доле, ответственна за передачу визуальной информации в другие области мозга для усвоения письменных текстов, также связана с обучением языку, арифметике, пространственным восприятием, извлечением информации из памяти, вниманием и психическим состоянием.

Правая нижняя височная — принимает участие в распознавании лиц. Именно через височную долю проходит петля Майера, часть волокон так называемой зрительной лучистости, поэтому повреждение этой доли может лишить человека верхней части поля зрения.

Правая верхняя височная — Верхняя височная извилина участвует в восприятии эмоций через лицевые раздражители. Кроме того, верхняя височная извилина является важной структурой, участвующей в слуховой обработке, а также в функции языка у людей, у которых может быть нарушен словарный запас. Является частью важной структуры, все элементы которой  участвуют в процессах социального познания.

Voxel – элемент объема, пространственный оценочный элемент для анализа трехмерных изображений. В статье использован как инструмент топографического анализа пространственных карт. Наряду с ним применяется

Dfeffинструмент кодирования «эффективной степени свободы», или функциональной активности исследованного топографического пространства/объема. Позволяет оценить положение, цвет и другие параметры, и рельеф («сглаженность») получаемого массива данных.

В противостоянии общества коронавирусу невозможны мирные соглашения сторон

Агрессивность вируса ковида возрастает по мере появления новых штаммов

ИВЛ при тяжелом течении ковида необходим, но опасен для зрения, поскольку вызывает гипоксию зрительного нерва, отек диска, кровоизлияния

Глаукома и COVID-19

Мы вынуждены продолжать рубрику с материалами о коронавирусной пандемии, поскольку мутации вируса сменяются с пугающей скоростью, агрессивность (патогенность) его нарастает с каждой новой мутацией, а сопутствующие риски для жизни людей углубляются. У переболевших значительно снижается жизненный тонус и истощаются защитные силы организма.

Мы уже знаем, насколько опасен этот вирус для глаз (см. предшествующие публикации в этой рубрике), поэтому лицам с нарушенным зрением необходимо особенно тщательно следить за безопасностью жизненной среды – своей собственной и своей семьи.

На фоне постоянной и закономерной тревоги мировая научная общественность и специалисты-эпидемиологи и вирусологи говорят о неравномерных достижениях вакцинации, поскольку неодинаков охват населения в разных странах; согласитесь, что далеко не везде численность населения позволяет провести вакцинацию так быстро, как в Сан-Марино, Катаре или на Мальте.

Как известно, генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус выступил от лица организации с мнением о неравноправной вакцинации на планете и предложением  повременить с повторной прививкой, чтобы нарастить количество привитых в бедных странах. Гебрейесус констатирует, что «наиболее уязвимые люди в мире остаются незащищенными». По его оценкам, почти 80% имеющихся ресурсов вакцинных препаратов предназначены развитым государствам, которые уже начинают ревакцинацию.

Отношение к этому заявлению в мире неоднозначно.

Мы обратились к недавно прозвучавшим в прессе мнениям о сегодняшней ситуации, с тем чтобы попытаться представить себе перспективы существования  человечества.

Михаил Гельфанд, доктор биологических наук, вице-президент по биомедицинским исследованиям Института науки и технологий “Сколково»:  

«… С биологической точки зрения, исходя из того, что мы знаем сейчас, вирус останется и будет циркулировать. Даже если мы уговорим всех наших сограждан привиться, во что я не верю, у нас останется большая чудесная Африка, и оттуда будут вылетать самолеты время от времени. Скорее всего, коронавирус будет циркулировать все время. И продолжится возникновение новых штаммов, которые будут преодолевать иммунную защиту от предыдущих вакцин. Но и вакцины будут развиваться. Вирус будет убегать от нас, а мы — его догонять.

Похоже, что будет регулярная прививка от SARS-CoV-2 и от его новых вариантов, которая позволит держать эпидемию на не таком ужасном уровне, какой он сейчас».

[ цит. по https://www.kp.ru/daily/28313/4455438/?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yadex.com]

Александр Драган, аналитик открытых данных, специалист в области цифровой эпидемиологии (e-epidemiology):  « … Идея состоит в том, что можно установить ход эпидемии, анализируя специфические поисковые запросы, когда человек с COVId-19 или его родственники ищут информацию в Интернете. Digital epidemiology — дисциплина молодая, она появилась в середине нулевых. В связи с COVID-19 научных публикаций по этой теме стало вдвое больше, чем за год до этого»  [http://alla-astakhova.ru/nelzhivyj-schet/].

Аналитик говорит:

 «…Ученые опасаются, что при темпах вакцинации, которые сохраняются в России, у нас вылупятся новые штаммы — еще злее, чем дельта. Частично иммунная популяция — это идеальная среда для распространения вируса, для возникновения особенно злых мутаций.  Грубо говоря, у привитых людей вирус проходит через меньшее количество репликаций (трансформирующих мутаций – ред). Когда у нас 70–80 процентов населения не привиты, в их среде вирус будет распространяться активнее — и быстрее мутировать. Отбираться будут в том числе мутации, которые смогут «ускользать» от антител привитых и переболевших. Боюсь, что со временем Россия подарит миру уже целый «зоопарк» штаммов ».

Также в последние недели в прессе появляется все больше сообщений о новейшей, наиболее контагиозной (заразной) и распространяющейся с колоссальной скоростью  мутации — штамма «йота», зарегистрированного пока только в США (Калифорния).  По мнению специалистов, он наиболее опасен для лиц старше 45 лет (то есть достигших нижней возрастной границы рисков заболеть глаукомой). Есть мнения, что опасность этого штамма – в многократно сниженной чувствительности к имеющимся вакцинам. 

По мере развития пандемии расширяются знания о степени вреда (ущерба), наносимого зрению, хотя все еще невозможно обобщить поступающие сведения об офтальмологической клинической картине у инфицированного коронавирусом и понять, насколько она вредоносна для зрения в масштабах популяции (грибковые поражения глаз описаны в рубрике ранее); во многих публикациях сообщается о единичных эпизодических случаях наблюдений (кейсах).

Alonso Ruiz S., Alonso Fabio O.M., Fernandes Bruno F. M, Ecard Virginia O. с коллегами, офтальмологи Бразилии и Канады, майской публикацией в Journal of Glaucoma (doi: 10.1097/IJG.0000000000001835, полнотекст недоступен) предостерегают медицинское сообщество от не вполне адекватной, недостаточно серьезной оценки глазных осложнений, вызванных перенесенной коронавирусной инфекцией. Они описали конкретный клинический случай постковидной глазной гипертензии, развившейся наряду с увеитом (воспалением сосудистой оболочки глаза – характерным офтальмологическим осложнением ковидной инфекции, см. http://жизньсглаукомой.рф/act83/ ) и расценили его как проявление мультисистемного воспалительного синдрома.

 Авторы подчеркнули, что глазная гипертензия у данного пациента, не страдавшего ранее нарушением зрения, не поддавалась типовой медикаментозной терапии и потребовала хирургического вмешательства. Сообщается, что это первые данные о тяжести глазной гипертензии, спровоцированной ковидом.

Вместе с тем, практика показывает, что ответственное и осознанное отношение к необходимости соблюдать требования эпидемиологов присуще еще далеко не всем.

Весной текущего года индийские и американские офтальмологи, с участием фонда Glaucoma Service (Массачусетс, США), опубликовали в American Journal of Ophthalmology результаты опроса 232 пациентов с нарушениями зрения различной степени – от тотальной слепоты до начальных стадий глаукомы и катаракты – по поводу их опасений за свое зрение во время пандемии и соблюдения требований правил личной гигиены для обеспечения безопасности.

Иными словами, изучалось само нарушение зрения как фактор риска заражения ковидом.

Оказалось, что в реальности только лица с тяжелыми нарушениями зрения (в том числе с развитыми стадиями глаукомы) ответственно относятся к требованиям во время пандемии. Такие меры безопасности, как ношение масок и мытье рук, в наименьшей мере соблюдались полностью слепыми людьми (авторы объясняют эту небрежность ограниченными возможностями ухода за собой, мобильности и ежедневной двигательной активности).

Кроме того, слепые люди больше склонны прислушиваться к мнению окружающих, нежели к официально объявляемым требованиям, и могут быть менее информированными. Для страдающих глаукомой, катарактой, болезнями сетчатки введение локдауна, ассоциируемое со сниженной доступностью передвижения и отсроченностью хирургической помощи от своего офтальмолога, оказалось по большей части  самым болезненным фактором повседневности. Участники опроса с любым уровнем нарушения зрения сообщали о резком снижении возможности социального взаимодействия.

Практически все участники опроса указали на ухудшение зрения во время вынужденной изоляции. Авторы ожидают, что ухудшение течения глаукомы, катаракты и некоторых заболеваний сетчатки, хуже контролируемых на фоне постоянной нагрузки (чтение, отсутствие прогулок, работа на компьютере ночью, плохой сон) может стать более распространенным явлением по мере того, как будет продолжаться режим локдауна.

Продолжают поступать сообщения о поражении зрительного нерва у перенесших ковидную инфекцию; египетские врачи Mohammed A. Azab, Sharef Fawzy Hasaneen, Hassan Hanifa, Ahmed Y. Azzam летом текущего года описали в Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management свои наблюдения за пациентами с невритами зрительного нерва у молодых людей, преимущественно женщин, в период непосредственно после выписки из ковидных больниц, и расценивают эти кейсы как неврологические осложнения ковидной инфекции внелегочной локализации.

Авторы описали клиническую картину состояния пациента 32-х лет с жалобами на внезапное снижение остроты зрения на один глаз, пульсирующие головные боли, темные точки в поле зрения и утрату глубины цветовых ощущений. Симптомы возникли спустя две недели после заражения ковидной инфекцией. При этом внутриглазное давление в пораженном глазу было на 7 мм.рт.ст выше, чем в здоровом. В нем был также диагностирован отек диска зрительного нерва и отсутствие сосудистых повреждений в передней камере глаза.

Среди летних публикаций о глазных осложнениях в связи с ковидной пандемией следует отметить также локальную преходящую офтальмологическую реакцию на вакцинирование.  О таком эпизоде сообщили офтальмологи Мексики и США Nicholas Fowler, Noe R. Mendez Martinez, Bernardo Velazquez Pallares, Ramiro S. Maldonado   в American Journal of Ophthalmology Case Reports  (https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2021.101136).

Эти исследователи стали свидетелями острой односторонней серозной центральной ретинопатии (локального отслоения сетчатки из-за просачивания под нее жидкости в результате атрофии пигментного эпителия). Основной симптом  – появление серого пятна в центре поля зрения.  В виде нечеткого зрения он проявился у молодого (33 года) мужчины, не имевшего ранее офтальмологических проблем и за час (!! – ред.)  до ухудшения зрения получившего укол вакциной «Пфайзер».

Авторы полагают, что они первыми описали внутриглазное осложнение, непосредственно связанное с вакцинацией, и что антиковидная иммунизация сама по себе может дать толчок развитию глазных патологий, временных или долгосрочных (подобно тому как это происходит, хотя и редко, при вакцинации против гриппа, сибирской язвы и оспы, вызывающей макулопатии). При этом не имеет решающего значения стрессовый фон. Причину такой реакции авторы видят в выбросе эндогенных (внутритканевых) глюкокортикоидов или воспалительных механизмах с участием цитокинов. Допускается также реакция на введение чужеродной «голой» РНК, проникающей в клетки, выстилающие сетчатку.      

От редакции: вы не можете предугадать реакцию своего организма на вакцину, поэтому о таком риске надо просто знать, тем более что вакцина, о которой идет речь, в России не применяется

 Офтальмо-неврологические осложнения ковида тяжело переносятся. Kirsty Michelle Clarke, Vivi Riga, Amy-lee Shirodkar and Joel Meyer, специалисты двух клиник Лондона, сообщили в  BMC  Ophthalmology  о ведении ковидного больного 55 лет, необратимо утратившего зрение вследствие неартеритической ишемической оптической нейропатии (NAION), развившейся во время лечения ведущего респираторного поражения. Ситуация была спровоцирована вынужденным лежанием долгое время на аппарате ИВЛ в положении «на животе», то есть сниженным кровоснабжением зрительного нерва, и состоянием дистресса (https://doi.org/10.1186/s12886-021-02028-9). Были выявлены двусторонний отек диска и локальные кровоизлияния пораженного глаза.

 Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва — состояние, включающее утрату зрения из-за повреждения зрительного нерва по причине недостаточного его кровоснабжения. Они делятся на два типа: артериитические (AAION) и неартериитические (NAION)

Авторы подчеркивают, что наряду с необходимостью применения ИВЛ при критическом анамнезе, персонал отделений интенсивной терапии должен знать о рисках ИВЛ для зрения, так как «…необратимая потеря зрения, вызванная NAION, может быть разрушительна для выживших и их семей». О риске последствий гипоксии зрительного нерва следует знать также больным диабетом с плохим сном, страдающим апноэ, неконтролируемой гипертонией.

Эти авторы разработали предложения по защите от NAION для больных, находящихся на ИВЛ (контроль ответной реакции зрачков и ощущения восприятия цвета, прикроватная офтальмоскопия с осмотром глазного дна, и другие меры). Они сгруппировали основные диагностические критерии  NAION, выделив характерное вишнево-красное пятно в области центральной артерии сетчатки. Авторы также обращают внимание на необходимость мониторинга общего состояния больного, поскольку важны симптомы колебаний артериального давления; есть границы значений, за которыми «ломается» механизм регулирования кровоснабжения зрительного нерва и соответственно тургора (наполненности) мелких сосудов. Поэтому рекомендуется укладывать таких больных хотя бы с немного приподнятой головой, чтобы снизить риски развития утраты зрения.

Следовательно, гипоксемия у больных ковидной инфекцией (недостаток кислорода в крови) крайне опасна не только для респираторной и сердечно-сосудистой функции, но и для сохранности зрения
.

В противостояние коронавирусу активно включаются не только здравоохранение и практическая медицина.

Нельзя не отметить публикацию Yalong Pi; Nipun D. Nath; Shruthi Sampathkumar; Amir H. Behzadan, специалистов из Техаса, США (департамент науки и строительства, институт гражданского строительства, институт интеллектуальной обработки данных, департамент информатики) в Nat. Hazards Rev., 2021, 22(3).

Авторы, далекие от практической медицины, предложили свой способ отслеживания ситуаций с соблюдением социального дистанцирования в густонаселенных городских агломерациях, с тем чтобы максимально «ограничивать контакты людей и снижать скорость заражения».  Эти авторы предложили использовать высокотехнологичные так называемые «сверточные нейронные сети» для визуального контроля распространения вируса в местах скопления людей, например, на переходной полосе и на перекрестках.

Нейронная сеть – одно из направлений искусственного интеллекта, цель которого — смоделировать аналитические механизмы, осуществляемые человеческим мозгом. Задачи, которые решает типичная нейросеть – классификация, предсказание и распознавание.

Модель контроля случайных контактов была апробирована в Китае в один из острых моментов пандемии. Были сопоставлены плотность скоплений на одном из пешеходных переходов и модель распространения капель  (воздушно-капельной инфекции) среди здоровых людей. Оказалось, что точность такого контроля составляет 69,4%. Авторы полагают, что при отсутствии априори информации о состоянии здоровья людей, случайно оказавшихся в одном месте, условный пешеход может считаться условным хостом — носителем (хозяином) вируса. Отслеженная траектория его движения при наложении траектории распространения капель дает количественную оценку риска контактного распространения вируса в конкретной точке городского пространства. При этом предполагается, что выделяемые носителем в воздух капли с вирусом в  точке наблюдения (на переходе) остаются в воздухе на протяжении определенного количества секунд, что дает возможность заражения других здоровых пешеходов, выходящих в этот момент на проезжую часть.

Таким образом быстро возникает множество других свежеинфицированных хостов. Регистрация хозяина и недавно инфицированных пешеходов в каждом видеокадре позволяет формировать «дерево отслеживания контактов», а структура дерева может использоваться для мониторинга особо опасных источников инфицирования здорового населения. Математически (моделью случайных столкновений) подтверждено, что распространение болезни в значительной степени зависит от плотности скопления людей вокруг инфицированного и в конечном счете определяет инфицированность популяции в определенном локусе пространства.

Итак, расслабляться категорически нельзя.  Бдительность, внимательность, разумная осторожность при контактах. До встречи.

Чай и кофе в жизни больного глаукомой: есть ли ограничения?

Исследовано, насколько взаимосвязаны факторы нутригенетики и ВГД на фоне диагностированной глаукомы

В оценке риска злоупотребления теином при глаукоме приоритетно не пищевое поведение как таковое, а генетические факторы

Координатор проекта «Жизнь с глаукомой: стратегии адаптации» офтальмохирург Армен Андраникович Гиноян предложил познакомить посетителей нашего сайта со своеобразной публикацией, интересной практически всем. Команда проекта выражает признательность доктору Гинояну за неизменное содействие и, открывая новый информационный сезон, выполняет это пожелание.

В начале лета текущего года American Academy of Ophtalmology разместила сообщение о масштабном международном исследовании, посвященном одному из аспектов жизни с открытоугольной глаукомой. Ученые заинтересовались, насколько могут быть связаны пристрастие к чаю и кофе, величина внутриглазного давления (далее ВГД) и генетическая предрасположенность к его повышению, и существуют ли риски для больных глаукомой при злоупотреблении натуральным («черным») кофе. 

В исследовании приняли участие Jihye Kim, Hugues Aschard, Jae H. Kang, Marleen A.H. Lentjes, Ron Do, Janey L. Wiggs, Anthony P. Khawaja, Louis R. Pasquale, ─ офтальмологи, генетики, специалисты по применению информационных технологий (Data Science)в медицине, ─ представляющие соответственно Department of Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts; Department of Computational Biology, Institute Pasteur, Paris, France; Channing Division of Network Medicine, Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; School of Medical Sciences, Örebro University, Campus USÖ, Örebro, Sweden; Department of Genetics and Genomics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York; Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts; NIHR Biomedical Research Centre at Moorfields Eye Hospital and UCL Institute of Ophthalmology, London, United Kingdom; Department of Ophthalmology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.

Полный текст статьи открытого доступа см. здесь.

На первом этапе был обработан информационный массив из базы данных Биобанка Великобритании по 502 506 (полумиллиону) человек возрастного диапазона 39-73 лет.

Это исследование связывает клиническую картину глаукомы с так называемым пищевым поведением; пищевое поведение человека, в свою очередь, обусловлено генетически, — например, лактоза молочных продуктов и глютен злаков, и многие другие соединения, и даже витамины, могут с рождения не усваиваться и не участвуют в обмене веществ.

Генетически определена и скорость усвоения организмом кофеина (в чае и кофе) – он может оказаться токсичным и ускорить клеточное старение. Точно так же нежелательны в рационе «маскировочные» сахара (добавляемые в блюда при стремлении избежать вкусовых ощущений горечи или кислоты). Поэтому вопрос о рисках злоупотребления кофе и чаем для больных глаукомой.
Более того, авторы затрагивают проблему так называемого полигенного риска повышения ВГД и связывают его с психофизиологическим действием алкалоидов — сегодня известны несколько генетических локусов («адреса» генов на спирали ДНК), которые ответственны за склонность к повышенной потребности в возбуждающих соединениях типа кофеина. В связи с этим авторами применен критерий score, или фактор полигенного риска. Известно, что с его помощью возможно оценивать наличие и активности 111-ти генетических вариаций, ассоциированных с ВГД.
Мы взяли на себя смелость обобщить информацию, полученную авторами статьи, и в дальнейшем говорить о генетической чувствительности индивида, болеющего глаукомой (то есть подверженного колебаниям ВГД), к кофеину.

Авторы исходили из того, что даже незначительное повышение внутриглазного давления может инициировать неблагоприятное течение глаукомного процесса. Если перевести (транспонировать) этот эффект на уровень популяции, то, как пишут авторы статьи, «даже небольшие сдвиги в распределении офтальмотонуса могут привести к значительному изменению численности людей, страдающих от повреждений зрительного нерва».

Ранее было определено, что у лиц с неустановленным офтальмологическим диагнозом в течение 1-4 часов после выпитого натурального черного кофе может иметь место умеренное повышение ВГД. Исследований, уточняющих и детализирующих риски злоупотребления кофе для больных глаукомой, мало (в них рассматриваются в основном последствия дозы ежедневные дозы чистого кофеина до 200 мг среди больных открытоугольной формой глаукомы, повышающие ВГД в среднем на 2-3 мм.рт.ст.).  Следует попутно сказать, что нормой суточного потребления считается 400 мг чистого кофеина.

Для участия в эксперименте из упомянутого массива данных были отобраны 122 143 человека  без   офтальмохирургического вмешательства и  с надежными (референтными) данными о динамике  ВГД и компенсированных биомеханических свойствах  роговицы (напряжения и разницы давления внутри и снаружи).

Средний возраст участника составил 56,8 лет, средний уровень ВГД 16,0 мм.рт.ст.

Среднесуточное потребление черного (натурального зернового) кофе составило 1,9 чашки (со статистическим отклонением в 1,7 чашки), чая – 3,1 чашки. Прием более одной чашки черного кофе в день считался в эксперименте избыточным. Среднесуточная доза чистого кофеина варьировала в информационном массиве от 2,9 мг до 114 мг (независимо от того, чай это или кофе, и от типа напитка).  

У согласившихся на участие в аналитическом исследовании на всем его протяжении многократно контролировали динамику ВГД (бесконтактно) в шести офтальмологических центрах Великобритании; в начале эксперимента они заполнили опросник Oxford WebQ, позволяющий судить об индивидуальных «диетических моделях» потребления чая и кофе (частота и разовый объем, предпочтительные сорта, кофе растворимый, сублимированный, в капсулах или молотый в зернах, чай черный или зеленый, количество и качество шоколада и сладостей, отношение к кофе и чаю без кофеина. Анкета опросника содержала пункты о табакокурении и алкоголе, как элементах повседневной диетической модели).  

В отдельную группу были выделены участники, осведомленные о рисках глаукомы применительно к себе по результатам осмотра у офтальмолога, в том числе по данным томографии зоны зрительного нерва. В ходе генетического анализа было маркировано более 92-х миллионов генетических маркеров почти от всей изначальной выборки исследования (487 тысяч человек). Дополнительно с помощью другого опросника и в другие календарные сроки были собраны и объединены данные по особенностям индивидуальной метаболической активности и энергопотреблению.  

В окончательной выборке 9229 участников имели диагноз диагностированной открытоугольной глаукомы и 188 856 участников составили  контрольную группу. Из этой численности анкету заполнили 3850 пациентов с глаукомой и 104 275 человек контрольной группы. Затем сформированный объем данных дифференцировали с помощью  трех моделей пищевого поведения (в привязке к потреблению кофе  и чая): модель 1 – только курение (с учетом частоты и периодичности курения, сопутствующей физической активности, наличия сопутствующих заболеваний – диабета, гипертонии, индекса массы тела);  модели 2 и 3 – прием кофе с параллельным приемом чая и прием чая с параллельным приемом кофе (частота и периодичность в сутки, чашек в день).

Оказалось, что между потреблением чая и кофе и величиной ВГД существует лишь слабая обратная линейная ассоциативная связь; прирост значения ВГД в течение дня с каждой чашкой напитка составлял 0,05 — 0,10 мм.рт.ст.  При этом, — что вполне ожидаемо, — кофе без кофеина и растворимый были слабо ассоциированы со сниженными значениями ВГД, тогда как молотый кофе слабо положительно влиял на этот показатель.  Авторы пришли к выводу об отсутствии выраженной значимой связи глаукомы и ее клинического течения с привычным потреблением чая и/или кофе.

Обсуждая результаты исследования, авторы статьи четко связали повышенное потребление кофе с курением и регулярным потреблением алкоголя. В исследованной численности участников среднесуточное потребление чистого кофеина варьировало от 8,9 мг (те, кто не пьет кофе совсем) до 135,3 мг (пьющие более одной чашки натурального кофе в день). Что касается кофеина/теина в чае, то здесь суточное потребление варьировало от 2,9 мг (те, кто не пьет чай совсем) до 114,0 мг (пьющие более трех чашек чая в день).  Для тех, кому интересны детали о любимых и привычных напитках, мы разместили дополнительные сведения в Постскриптуме.

Повторим, что растворимый кофе и кофе без кофеина слабо ассоциированы с более низкими величинами ВГД.

Эти же показатели затем анализировали среди 117 458 участников с известными данными их генетических паспортов, с тем чтобы продемонстрировать наличие ассоциативных связей фактора PRS, потребления кофеинсодержащих напитков и глаукомного процесса.

Авторы сообщили, что ими получены доказательства наличия такой действительной и действенной ассоциативной связи. При этом очень интересно, что показатели ВГД и PRS, по мнению авторов, теснее связаны с потреблением чая. Иными словами, ВГД «более чутко реагирует» на чай, нежели на кофе.
Однако, если принять во внимание, что именно чай (особенно зеленый) более богат кофеином по сравнению с кофе, то такой эффект неудивителен. Более того, кофеин чая может отличаться большей биохимической активностью в связи с особенностями биохимического состава чайного листа (см. Постскриптум) (ред.)

Сами авторы, говоря о биологических основах наблюдаемых явлений, допускают, что у людей с повышенной генетической чувствительностью к кофеину снижены ресурсы противостояния частым повышениям ВГД, вызванным частым употреблением кофеинсодержащих продуктов (и, соответственно, организм их переходит на режим «плавного реагирования», с тем чтобы сохранить жизнеспособность — ред.).   

Генетический блок данного международного исследования в целом показал, что у лиц с высокой генетической предрасположенностью к повышенному ВГД (то есть находящихся в зоне семейного риска глаукомы – ред.) и пьющих много чая или кофе в течение суток, действительно ВГД проявляет тенденцию повышения, но незначительного (16,95 — 17,3 мм.рт.ст.). В то же время у людей с низким генетическим риском глаукомы (практически здоровых по зрению  – ред.) даже высокое суточное потребление чая или кофе не провоцирует каких-либо изменений суточной динамики ВГД и даже несколько ее приглушает. Выраженность этого «внешнего» эффекта может несколько варьироваться в зависимости от пола (есть мнение, что среди мужчин он слабее) и сглаживаться с возрастом.

Повторим, что, когда глаукома сопровождает эти эффекты в качестве «фона», то потребление чая от 3 до 6 чашек в день (авторы не уточняют при этом сорт чая) при низкой генетической чувствительности к кофеину риск усугубления глаукомы низкий.

Следовательно, глаукомному больному в данном контексте важна не столько его модель пищевого поведения, сколько генетическая предрасположенность к колебаниям ВГД и генетическая же чувствительность к кофеину. Это означает, что в идеале каждому больному глаукомой< может потребоваться индивидуальный генетический паспорт нутригенетики.
Мы видим по материалам сайта, что для глаукомного больного наличие генетического паспорта в принципе весьма желательно. Этот момент можно реализовать, по крайней мере в крупных городах.

 Подводя итоги, авторы пишут: «…Потребление кофе, чая и кофеина слабо связано с более низким ВГД, а ассоциации между этими факторами и глаукомой были нулевыми. Более высокое потребление кофеина положительно связано с повышением ВГД и риском глаукомы только среди тех, у кого самая высокая генетическая предрасположенность к повышенное ВГД».  Авторы подчеркивают, что таких исследований еще очень мало и они должны быть продолжены.

Постскриптум — справочник

Полезные сведения о кофе, чае и кофеине (по материалам Интернета).

Кофеин/точнее, теин – алкалоид, усиливающий выработку нейромедиатора дофамина в мозге человека. Содержание его в кофе или чае зависит от сорта кофейных зерен и/или чайного листа и способа приготовления. В травяных и фруктовых чаях теин отсутствует.

Кофеин/теин в малых дозах повышает физическую и умственную активность, улучшает настроение. Доказано, что, хотя кофеин прекрасный стимулятор нейронной активности, им нельзя злоупотреблять. Есть мнение, что важно знать допустимую суточную норму кофеина. Она составляет 400 мг в сутки, то есть если в чашке зеленого чая содержится около 70 мг кофеина, то в день можно выпить не более 5-6 чашек такого чая. Однако важно помнить, что эта норма применима для здорового человека, у людей с патологиями сердца или нервной системы приемлемая «доза» значительно ниже.

При условии заваривания одинакового количества на одинаковый объем, чашка молотого кофе содержит примерно вчетверо больше кофеина, чем чашка растворимого напитка ( в среднем 95 и 27 мг соответственно).

Содержание кофеина в заваренном чае — в пределах 180—420 мг/л. Кофеин чая действует мягче, но дольше, чем кофеин кофе. Продукты «без кофеина» его содержат, но в уменьшенном количестве. Так, например, чёрный декофеинизированный чай обычно содержит от 8 до 42 мг кофеина на 1 л напитка.

Больше всего теина содержит зеленый чай – до 80 мг в порции 150 мл, такая же порция черного чая содержит 30-55 мг. Однако если заваривать зеленый чай по китайским классическим традициям, то уровень кофеина снижается. Тем не менее зеленый чай в данном отношении лидирует.

Чай Улун («молочный) не относится к чаям с высоким содержанием кофеина – его не более 20 мг на 100 мл чая, поэтому и бодрящий эффект от этого вида чая наступает через продолжительно время и длится недолго.

В декофеинизированных чаях содержание теина очень мало, поэтому такой напиток в свободном потреблении разрешен людям с сосудисто-сердечными патологиями.

Пуэр – с этим чаем нужно быть крайне осторожным, так как он – природный энергетик. Пить такой чай лучше всего перед тем как приступать к длительной интеллектуальной работе или деятельности, требующей концентрации внимания и собранности.

Сравнительный химический состав чая и кофе

КомпонентЧерный чайЗеленый чайНатуральный кофеРастворимый кофе
Витамины:     Элементы:А, РР, В1, В2, С     Кальций, магний, железо, фосфор, натрий, калийА; В1; В2; В3; Е; F; К; Р; U. Кальций, барий, магний, бор, барий, медь, марганец, цинк, селен и др.  на 100 мл продукта без сахара: белки 0,2; жиры 0,6; углеводы 0,1; кальций; В3 0,6 мг; калий, фосфор, железо, моно-и дисахариды  Белки 15; жиры 3,6; углеводы 7,0; РР 27 мг; В2 – 1 мг; фосфор ; кальций ; железо; натрий

Использованы материалы сайтов:

До встречи.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы анонсирует Всемирную Неделю Глаукомы — 2022

Универсальный организационный принцип «От глобального понимания к локальному» — залог эффективности информационной сети

В диагностике глаукомы плотность сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения является приоритетным информационным фактором

Продолжаем тему международных онлайн-форумов по глаукоме, направленных на работу с широкой аудиторией пациентов и людей группы риска.

На фоне пандемии и калейдоскопа геополитических событий продолжает свою разностороннюю практику Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (см. https://worldglaucomacongress.org/user/fabian-lerner/ ; https://www.iapb.org/blog/advocating-for-glaucoma/).

На схеме с официального общедоступного портала этой крупнейшей международной организации, как информационного штаба, (см. ниже) видно, что Всемирная Ассоциация глаукомы объединяет вокруг себя средства массовой информации, образовательные порталы, программы взаимодействия сообществ пациентов, осведомленность пациентов, международные форумы, собственные (личностные психологические) ресурсы пациента, консультационные форумы и многое другое.

Создатели информационного портала WGA подчеркивают:

Полностью погруженный в содействие обмену исследованиями и передовой наукой, WGA стремится быть наиболее важным источником специальных знаний для офтальмологов и других поставщиков медицинских услуг, связанных с глаукомой.

Информационные бюллетени и сообщения в социальных сетях (Facebook, Twitter, Instagram) могут вдохновить вас и дать некоторые идеи для организации проекта в вашей местности.

Это создаст сеть, в которой мы все сможем мотивировать и направлять друг друга, разделяя наши цели и стратегии.

Делясь успехами и неудачами, мы можем учиться друг у друга и быть еще более эффективными в достижении нашей цели устранения глаукомной слепоты

Сервисы, доступные для широкого ознакомления:

Перечень некоторых тем прошедшей Недели глаукомы 2021 года:

  • Женщины с глаукомой
  • Безопасность пациентов с глаукомой во время пандемии
  • Лечение глаукомы во время пандемии
  • Модель возмещения должна измениться: пациентам с глаукомой нужно больше, чем глазные капли
  • Доступность и устойчивость лечения глаукомы в Непале
  • Защита при диагнозе глаукомы. Никому нельзя отказывать в здоровом старении из-за риска потери зрения
  • Улучшение доступа к помощи при глаукоме: приоритет здоровья населения
  • Как лучше реализовать и масштабировать модели совместной медицинской помощи при хронических заболеваниях глаз?
  • Глаукомная слепота в Африке Случай раннего выявления глаукомы в сообществе
  • Исследователи глаукомы борются с проблемами ухода за глазами, вызванными COVID-19
  • Глаукома: инновации для точного измерения внутриглазного давления
  • Глаукома: скрытое заболевание в Сьерра-Леоне
  •  Использование цифрового здравоохранения для расширения доступа к лечению при глаукоме
  • Глаукома и изменение климата
  • Борьба с глаукомой в Ливане

Тем самым WGA своей структурой отвечает запросам мировой научной школы, занятой проблемами глаукомы.

В настоящий момент Фабиан Лернер (FabianLerner), президент World Glaucoma Association, офтальмолог частного некоммерческого университета  Фавалоро (Буэнос-Айрес, Аргентина),  анонсирует крупнейший информационный форум WGA 2022 года – очередную Ежегодную Всемирную Неделю Глаукомы (мероприятие отметило десятилетний юбилей).

Специалист поясняет: «…«Главная цель этой кампании — дать всем знать о болезни, называемой«глаукома », и побудить широкую публику пройти тестирование.  Глаукома — одна из основных причин необратимой слепоты, но при раннем лечении этот ущерб может быть ограничен, и зрение может быть сохранено. Поощряя регулярное тестирование, мы также хотим, чтобы пациенты с глаукомой привлекали к участию своих родственников, поскольку шансы на то, что они заболеют глаукомой, в 10 раз выше, чем у тех, у кого не было истории глаукомы в их близком семейном окружении.

Поэтому Всемирная неделя глаукомы — прекрасная возможность повысить осведомленность людей из уст в уста» (https://www.worldglaucomaweek.org/this-is-world-glaucoma-week/).

Всемирная неделя глаукомы — это глобальная инициатива Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), направленная на повышение осведомленности о глаукоме.

Посредством организации серии мероприятий по всему миру пациенты, офтальмологи, представители здравоохранения и широкая общественность приглашаются внести свой вклад в сохранение зрения.

Цель состоит в том, чтобы предупредить всех о необходимости регулярных проверок зрения (и зрительного нерва), чтобы выявить глаукому как можно раньше

.

Примечательно, что девиз и принцип работы WGA — Think global, act local (думай глобально, действуй локально). Он широко известен; ему  следуют экологи, архитекторы, медики, экономисты, специалисты сферы образования, — все кто соприкасается с проблемами качества жизни человека в окружающей среде. Формулировка (ее авторство оспаривается) означает навык одновременного системного восприятия социально значимой проблемы (глаукомы) и видения способов ее решения на конкретном уровне (клинической картины состояния конкретного пациента).

Каждый год Всемирная неделя глаукомы проходит под эгидой одной темы, которая адаптирована к местным условиям, но при этом объединяет наши усилия. Чтобы быть эффективными, проекты по повышению осведомленности общественности должны быть актуальными для всего населения.
Это означает, что они должны базироваться на местном уровне и, таким образом, полагаться на людей в каждом месте, которые будут активно участвовать, встраивая объединяющее глобальное сообщение в местную культуру

В пресс-релизе Всемирной Недели глаукомы также указано: «…Глаукома — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание зрительного нерва, которое вызывает характерное повреждение поля зрения. При этом до 50% людей с глаукомой не знают о своем заболевании, а в слаборазвитых странах неосведомленность может быть еще выше. Это связано с тем, что на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно.

Хотя глаукома может появиться в любом возрасте, люди старше 50 лет подвержены более высокому риску глаукомы. Кровные потомки пострадавших и близорукие пациенты также подвержены более высокому риску. Если указанный явный фактор риска отсутствует, тестирование можно проводить каждые 3 года в возрасте до 45 лет и каждые 1-2 года после 45 лет.

Официальный журнал Всемирной ассоциации глаукомы Journal of Glaucoma — ведущий в мире научный журнал по исследованиям глаукомы, посвященный новым фундаментальным знаниям, инновациям в диагностике и технологиях, а также достижениям в области медицинской и хирургической помощи при глаукоме.

В июньском номере журнала мы видим несколько транснациональных статей.

Так, большая группа офтальмологов университетов Сан-Диего и Кентукки (США), Анкары (Турция), Сайтама (Япония) El-Nimri, Nevin; Manalastas, Patricia Isabel; Zangwill, Linda M. и другие сообщили о совместном сравнительном исследовании плотности поверхностных и глубоких сосудов макулы в здоровых глазах и глазах с подозрением на глаукому.

Когерентная томография показала, что для диагностирования глаукомы более ценна информация о плотности сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения, чем плотность сосудов глубокого капиллярного сплетения.  

Средняя плотность кровеносных сосудов поверхностного слоя макулы в ​​здоровых глазах и пораженных глаукомой по занимаемой площади различалась на 50%, тогда как в более глубоком слое это различие составляло  немногим более 5%.

Масштабное исследование международной команды офтальмологов Сингапура, Калифорнии, Турции, Австрии и Швейцарии Liu, Chang; Umapathi, Ruthra; Atalay, Eray; Schmetterer, Leopold и др. показало, что именно от плотности кровеносных сосудов в зоне головки зрительного нерва зависит эффективность снижения внутриглазного давления на фоне терапии латанопростом.  Авторы считают, что внутриглазное давление снижается при запуске некоего механизма, улучшающего микроперфузию глаза в указанной зоне. Простагландины могут запускать этот механизм и поддерживать его в действии.

В материалах сайта мы приводим мнения ученых-офтальмологов о том, что существует определенная «красная черта» в клиническом течении глаукомы любого типа, после пересечения которой резко повышается риск осложнений и может возникнуть необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств. Эта условная черта индивидуальна, но в первом приближении о ее существовании можно говорить на рубеже 5-6 лет с момента диагностирования.

Действительно, в длительном исследовании, проведенном американскими офтальмологами клиник Джексонвилля и Рочестера Kung, Felix ; Knier, Catherine; Garmany, Armin; Mejia, Camilo и др. на 306 глазах с открытоугольной, псевдоэксфолиативной, неоваскулярной и при наличии дренажных отводящих устройств, — у всех пациентов риски осложнений состояния увеличились после 5 лет жизни с диагнозом даже при соблюдении комплаенса.

Итак, мы составили себе представление о возможностях и ресурсах крупнейших информационных сообществ, занимающихся проблемами глаукомы и вплотную работающих с пациентами и заинтересованными лицами.

Дорогие друзья! Читайте нас, принимайте к сведению, анализируйте риски, применяйте к своим ситуациям, задавайте вопросы.

До встречи в августе. Здоровья всем.