Офтальмологические заболевания, сопутствующие глаукоме: дисбаланс минерального состава ткани склеры

Помимо повреждений нейронного и геномного характера, больные глаукомой подвержены окислительному стрессу, губительному для белка склеры

Представляем читателям важную для сведения больных глаукомой публикацию группы отечественных офтальмологов, в которой описаны последствия дисбаланса минерального состава склеры для больных различными клиническими формами глаукомы:

При ПОУГ накапливается Са, выявлены дисбаланс Mg/Ca, Сu/Zn, относительный дефицит Mg и более выражен дефицит Cu, чем при ГНД

Второй ознакомительный материал июня – о нарушениях в полноценном функционировании глазного «белка» – ткани склеры, или наружной оболочки глаза.

  • Арутюнян Л.Л., Иомдина Е.Н., Морозова Ю.С., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.
  • Нарушение баланса макро- и микроэлементов в склере глаз с различными формами глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(2):11-18.
  • ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение»»,
  • ФБГОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
  • ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России,
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

 Оригинальный полнотекст здесь.

В ходе исследования в биоптатах склеры (см. Терминологический словарь) определяли содержание ряда химических элементов: микро (цинк, медь, алюминий, марганец) и макро (калий, магний, кальций, железо) . В качестве контроля были проанализированы образцы трупной склеры без глаукомы в анамнезе и оценено соотношение ряда элементов в парах в контроле и на фоне глаукомы различной этиологии.

Биологическую роль различных химических элементов в тканях здоровых глаз и биохимическое их значение в глазах больных соматическими и психическими расстройствами десятилетиями оценивали многие исследователи (туберкулез, глаукома, сенильные расстройства, онкология, мочеполовые патологии и др). Сообщалось, например, что можно говорить в среднем о 12 важнейших микро-и макроэлементах, соотношение которых нестабильно и зависит от клинической картины заболеваний и может быть биологическим маркером той или иной патологии.

При этом каждой патологии соответствует характерное исходное содержание элемента в тканях (в данном случае обсуждаются ткани глаза) и свой характерный дисбаланс вследствие заболевания. Поэтому можно судить о наличии глаукомы по соотношению элементов – нормальному или
разбалансированному; это достаточно значимый диагностический инструмент
офтальмолога, имеющего возможности проведения спектральных анализов.

Например, с возрастом ткани глаз естественно теряют алюминий, кремний, кобальт, марганец, медь, накапливают цинк и титан. Туберкулез глаз характерен резкой потерей меди и плавным накоплением цинка. Катаракта связана с изменениями в хрусталике, где заметно значительное накопление меди и уменьшение содержания цинка. В крови же больных катарактой, напротив, количество меди снижается на фоне возрастающей концентрации цинка https://eyepress.ru/article.aspx?29493

  Авторы обсуждаемой нами статьи установили, что у больных глаукомой, независимо от варианта открытоугольной формы заболевания – ПОУГ, ГНД или ПЭГ, — действительно достоверно изменяется минеральный состав препаратов склеры по сравнению с трупным контролем (без глаукомы), но вариации изменений разнонаправлены и неравнозначны.

Так, глаукома нормального давления сопровождалась высокими концентрациями цинка, тогда как в образцах с первичной открытоугольной глаукомой такой динамики не выявлено.  В то же время пробы ПОУГ были отличны от проб ПЭГ.

Содержание меди было низким и сравнимым в пробах пациентов с ГНД и ПОУГ, но у пациентов с ПЭГ был самым низким из исследованных.

Что касается соотношений элементов, то при всех формах заболевания соотношение меди и цинка отличалось от контроля, причем наиболее значительно – в пробах ГНД.

В склеральной ткани пациентов с ГНД также отмечено наиболее высокое абсолютное содержание железа. В склеральных пробах ПОУГ и ПЭГ статистически значимой разницы по содержанию железа не было выявлено.

Соотношение марганца и меди значимо изменялось по сравнению с контролем лишь в группе пациентов с ГНД.

Соотношение марганца и железа значимо изменялось относительно контроля при всех вариантах открытоугольной глаукомы, и наиболее значительно – в группе пациентов с ПОУГ.

Абсолютное содержание магния было наиболее высоким в группе ГНД и ПОУГ; в группах ПОУГ и ГНД отмечена тенденция кальцинирования. 

Авторы отметили: «в связи с однонаправленными, но не одинаковыми по величине изменениями уровня магния и кальция, их соотношение в склере пациентов с ПЭГ оказалось достоверно нарушенным, причем в большей степени при ПЭГ.  При ГНД баланс Mg/Ca значимо не отличался от контроля».

Выводы авторов следующие (выдержка из текста статьи):

При всех исследованных формах глаукомы в склере выявлены нарушения в соотношении Cu/ Zn, Cu/Fe, Mn/Сu, Mn/Fe и Mg/Ca, но
различной степени выраженности по сравнению со склерой глаз без глаукомы.

При ГНД в склере отмечаются наиболее высокие уровни Zn и Fe,
относительный дефицит Mn, наиболее выраженный дисбаланс Mn/Cu, Mn/Fe, Сu/Fe, что свидетельствует о значительной роли оксидативного стресса в развитии данной формы глаукомы.

При ПОУГ накапливается Са, выявлен дисбаланс Mg/Ca, Сu/Zn, относительный дефицит Mg и более выражен дефицит Cu, чем при ГНД. Эти нарушения могут вызвать более значительное, чем при ГНД, изменение биомеханики склеральной ткани.

Дисбаланс макро- и микроэлементов при ПЭГ позволяет предположить, что в патогенезе этой формы глаукомы оксидативный
стресс играет большую роль, чем при ПОУГ

Наиболее значительна для нас в этой статье информация об окислительном (оксидативном) стрессе как повреждающем факторе.

Следовательно, помимо огромного количества повреждений нейронного и геномного аппарата, больные глаукомой испытывают биохимический стресс, повреждающий белковую основу глаза, ее «несущую конструкцию».

Терминологический словарь

Склера глаза –«Белочная оболочка» — белого цвета наружная плотная соединительнотканная оболочка глаза, выполняющая защитную и опорную функции.  Образована коллагеновыми волокнами. Составляет 5/6 фиброзной оболочки глаза. Средняя толщина от 0,3 до 1 миллиметра. С возрастом толщина склеры увеличивается.  (Википедия)

Первичная открытоугольная глаукома  (ПОУГ)– Под этим термином сгруппировано несколько клинических форм заболевания. Их объединяет ухудшение оттока водянистой влаги, наличие открытого угла передней камеры, повышенный офтальмотонус, патологическая экскавация (углубление) диска зрительного нерва и характерные нарушения в полях зрения. Все эти изменения отслеживаются с помощью комптьютерной томографии и сдерживаются глазными каплями.

Глаукома нормального давления (ГНД) – — первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией* зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с уровнем ВГД в пределах нормы.

Псевдоэкофолиативная глаукома (ПЭГ) — разновидность открытоугольной глаукомы, которая сопровождается развитием тяжелых дистрофических изменений в средах глаза со скоплением в зоне хрусталика и ресничного тела белых отложений. Этим заболеванием в большей степени страдают женщины.

Биоптат — полученный прижизненно образец биологического материала в ходе оперативного вмешательства. Забор биоптата должен проводиться со сведением к минимуму  малейшей деформации.

Окислительным или оксидативным стрессом называют резкую активизацию окислительных процессов на фоне недостаточного функционирования антиоксидантной системы. Это приводит к накоплению в организме продуктов свободнорадикального окисления, которые обладают весьма высокой активностью и способностью повреждать молекулы жиров, белков, ДНК и др. Это не может пройти для человеческого организма не замеченным, особенно при длительном нарушении баланса между стимуляцией окислительных процессов с образованием свободных радикалов и снижением активности антиоксидантов. Поэтому следствием окислительного стресса становится возникновение и прогрессирование самых различных патологий.(https://institut-clinic.ru/okislitelnyj-stress-osnovnaya-opasnost-sovremennosti/?ysclid=l4zin8pvvj520378215)

Офтальмологические заболевания, «сопутствующие» глаукоме: мейбомит

Воспаление мейбомиевых желез является основной причиной синдрома сухого глаза

IPL-терапия может быть признана эффективным вариантом улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой и сопутствующим поражением глазной поверхности

Помимо того что глаукома сама по себе является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, требующим постоянного и длительного клинического наблюдения и самоконтроля, она практически всегда сопровождается тем или иным глазным заболеванием, провоцируемым длительной медикализацией. В данном случае, речь идет о последствиях длительного применения глазных капель, используемых для снижения внутриглазного давления.

Больные глаукомой знают по собственному опыту, что приходится не только менять капли, но и добавлять их в схему лечения при необходимости. Длительное механическое и химическое воздействие гипотензивных капель на поверхность глазного яблока часто провоцирует синдром сухого глаза, о котором мы неоднократно упоминали ранее.

Известно, что синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) — заболевание слезного аппарата, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Он проявляется неприятными ощущениями жжения, рези, присутствия инородного тела, выделениями, воспалением век, и провоцируется прежде всего регулярным приемом лекарств, в том числе мочегонных, сердечных бета-блокаторов, антидепрессантов, противоаллергических средств.
Есть данные, что, в зависимости от обстоятельств, слезотечение может быть либо обильным (на морозе, ветре, ярком солнце), так и затрудненным (при сильном эмоциональном возбуждении). В этом перечне сегодня оказались и глазные капли, предназначенные для снижения внутриглазного давления.


Испанские офтальмологи-исследователи и клиницисты университета Комплутенсе в Мадриде: Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa, Carlos Oribio‑Quinto, Almudena Milans‑del‑Bosch, Pilar Perez‑Garcia, Laura Morales‑Fernandez, Javier Garcia‑Bella и другие, детально занимались этим вопросом. На базе клинической больницы Сан-Карлос они работают над задачей облегчения состояния сухого глаза, сопутствующего глаукоме, световыми импульсами (intense pulsed light IPL). Актуальность такого подхода ученые мотивировали тем, что в мире до 60% больных глаукомой страдают от пост-лекарственного поражения поверхности глаз. При этом одной из причин эрозийных поражений склеры и развития синдрома сухого глаза считается дисфункция мейбомиевых желез слёзного аппарата.

Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленд (Австралия), подчеркивает, что дисфункция мейбомиевыъ желез (ДМЖ) представляет собой достаточно серьезную проблему зрения именно в связи с синдромом сухого глаза: «…некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние.

Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии. ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез, обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако ко­гда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется» [цит.по https://www.ochki.com/articles/disfunkcziya-mejbomievyix-zhelez-o-vazhnosti-rannej-diagnostiki?ysclid=l3ybc07d9d ].

Обычно, говоря о причинах сухого глаза, «грешат» в основном на длительную работу на компьютерах и на воздействие кондиционеров, сушащих воздух. Однако причины много шире и глубже.

На портале Eye and Vision (Глаз и Зрение) указанная испанская группа недавно (апрель 2022 — онлайн-версия) опубликовала результаты своего пилотного (предварительного) эксперимента по светотерапии пораженных глаукомой глаз. Сообщение называлось «Intense pulsed light‑based treatment for the improvement of symptoms in glaucoma patients treated with hypotensive eye drops» (Интенсивная свето-импульсная терапия для облегчения сопутствующей симптоматики у пациентов с глаукомой, проходящих медикализацию глазными каплями, понижающими внутриглазное давление).
Следует при этом отметить, что метод IPL в целом не новость для офтальмологии, но в контексте смягчения поражений глазной поверхности при длительной терапии глаукомы он предлагается этими авторами впервые.

В исследовании приняли участие 30 пациентов с глаукомой возрастного диапазона 57 -94 лет, которые не менее двух лет лечились гипотензивными глазными каплями в течение многих лет наряду с установленной сопутствующей симптоматикой сухого глаза [https://doi.org/10.1186/s40662‑022‑00284‑4].
Все пациенты получили по четыре сеанса лечения IPL с использованием системы Optima IPL (Израиль).

Параллельно отслеживались изменения симптоматики сухого глаза, в том числе состояние роговицы и мейбомиевых желез, и осмолярность слезы (см. Терминологический словарь в конце статьи).

Авторы детально изложили историю вопроса и указали, что гипотензивные капельные средства, как правило, содержат консерванты, которые могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза, включая изменения морфологии мейбомиевых желез и их функции. Могут также отмечаться увеличение извитости нервных элементов и плотности отростков нейронов (дендритов), а также изменения жизнеспособности клеток конъюнктивального «мешка».

Эти фармакологически индуцированные изменения поверхности глаза приводят к значительному уменьшению липидного слоя слезной пленки, и, следовательно, могут привести к синдрому сухого глаза вследствие повышенного испарения. Они, в свою очередь, чреваты ухудшением качества жизни людей с глаукомой.

Имеющиеся в арсенале офтальмологов средства смягчения этих побочных явлений не дают достаточного эффекта (растворы без консервантов, растворы с гиалуроновой кислотой и таурином, витамины, различные пероральные добавки с высоким содержанием омега-жирных кислот и другие меры).

В результате авторы предположили, что на существующем фоне местной терапии, IPL-терапия, наряду с повышением активности (экспрессией) мейбомиевых желез и принятой гигиеной век (обработка теплой водой), может быть признана эффективным вариантом для целей улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой, проявляющих поражение глазной поверхности из-за продолжительной гипотензии капельными средствами. Дополнительно этот метод способствует улучшению таких клинических признаков, как осмолярность слезы (с 316 ± 18 мОсм/л до первого сеанса облучения до 301 ± 12 мОсм/л после последнего сеанса).

Авторы связывают такую тенденцию к снижению осмолярности со значительной модификацией липидных выделений мейбомиевых желез и с формированием более стабильного липидного слоя, а также со стабилизацией концентрации электролитов в водной фаза слезного потока и со снижением активности воспалительных агентов в слезной жидкости. Больные при этом должны знать, что стойкое улучшение функции мейбомиевых желез наступает не сразу, а примерно через месяц после принятых мер по смягчению состояния. Выявленные эффекты, несомненно, должны быть верифицированы на увеличенной выборке и в длительном (лонгитюдном) исследовании.

Терминологический словарь

Мейбомиевы железы расположены в толще века. В верхних веках находятся от 30 до 40 желёз, в нижних веках — от 20 до 40. Они располагаются вертикально, ближе к внутренней части века.

При моргании эти железы вырабатывают маслянистый секрет. Он покрывает слезу и предупреждает ее избыточное испарение, и смягчает трение век о конъюнктиву по типу смазки. Заболевание мейбомит мейбомит изучено недостаточно. Установлено лишь, что оно не связано с пылевыми загрязнениями, имеет этническую природу, искажает оптическое восприятие, имеет временную воспалительную клиническую картину. Мейбомиевые железы отвечают за выработку специального маслянистого секрета — мейбума.

Он ответственен за многие функции:

  • уменьшает испарения жидкой части слезы;
  • усиливает стабильность слёзной плёнки благодаря наличию в мейбомиевом секрете поверхностно-активных веществ. Именно они позволяют человеку моргать до 1 раза в 20-25 секунд без серьёзных последствий. Такая способность способствует любым кропотливым занятиям;
  • предотвращает «переливание» слезы через край века благодаря покрытию слёзной жидкости поверхностным секретом;
  • не допускает механического загрязнения слёзной плёнки;
  • защищает свободные от смыкания участки конъюнктивы и роговицы во время сна.

(использованы материалы https://probolezny.ru/myaybomit/; https://ru.wikipedia.org/wiki/

Осмолярность — сумма всех кинетически активных частиц в 1л. раствора.

Осмолярные функции слезы (по материалам https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/tear-osmolarity портала Science Direct). Здоровая слезная пленка необходима для ясного зрения, комфорта глаз и защиты. Слезная пленка должна реагировать на постоянный шквал раздражителей, патогенных захватчиков, экстремальных условий окружающей среды и быстро реагировать на заживление. Один из показателей слезной дисфункции ─ повышенная осмолярность слезной пленки, преимущественно из-за ионов натрия. Повышенная осмолярность считается центральным механизмом повреждения глазной поверхности и может быть лучшим маркером сухого глаза. Гиперосмолярность может привести к повышению уровня медиаторов воспаления. Последствия включают неровности поверхности роговицы, точечные эпителиальные эрозии.

Лечение мейбомита не имеет строгих протоколов в настоящее время. Используют капли, стабилизирующие слёзную плёнку («искусственная слеза»). Они стабилизируют и ослабляют симптомы за счёт уменьшения трения, увеличения поверхностно-активных веществ в слёзной плёнке. Фактически они имитируют работу мейбума. Гелеобразные формы капель, как правило, проигрывают в отношении имитации мейбомиевого секрета. При моргании они превращаются в комок, который веки начинают «гонять» по конъюнктивальной полости. К тому же через гель сложно смотреть, так как он не такой тонкий, как вода или загущённая вода. Однако гели достаточно хорошо справляются с сухим кератоконъюнктивитом, который требует длительного нахождения препарата на глазной поверхности (например, при неполном смыкании век во время сна или при тяжёлых формах синдрома сухого глаза.

Коньюнктива — тонкая прозрачная слизистая оболочка. Она покрывает всю заднюю поверхность век, где плотно соединена с хрящами, и формирует верхний и нижний конъюнктивальные своды. Эпителий конъюнктивы, являющийся ее поверхностным слоем, переходит непосредственно в эпителий роговицы. На конъюнктиву возложены две основные функции: защитная и секреторная. Защитная функция выполняется довольно значительным покрытием глазного яблока. Секреторную функцию обуславливает большое количество желез, локализованных в толще конъюнктивы. Ежедневная их работа покрывает потребность в увлажнении глазного яблока.

Конъюнктивальный мешок – пространство между глазным яблоком и верхним и нижним веками. Передней стенкой конъюнктивального мешка служат веки, задней — конъюнктива глазного яблока, верх и низ данного мешка — нижний, и верхний глазные конъюнктивальный своды. Если веки закрыты, конъюнктивальный мешок образует замкнутую полость (от чего и пошло название — мешок). Объем у конъюнктивального мешка, примерно 1-2 капли.

Коротко о главном — на обновленном портале о глаукоме

Ранневозрастная  глаукома, генетические и микрососудистые патологии – современные тренды проблемы

Мутированный ген миоциллина провоцирует резкий подъем внутриглазного давления и утрату ганглиев сетчатки

На обновленном информационно-просветительском портале  открытого доступа Glaucoma Research Foundation (GRF) сегодня четко обозначены ведущие направления научных исследований клинической картины глаукомного процесса  новейшего времени.

Эти ведущие направления (тренды) представлены в виде крупных исследовательских блоков, детально описывающих проблему  [ https://glaucoma.org/research-updates/; https://glaucoma.org/research/publications-and-abstracts/ ].

Они сопровождаются широкодоступным научно-доказательным материалом в видео- и текстовом форматах.

При знакомстве с этими материалами видно, как сменяют друг друга приоритеты мировой научной школы глаукомы и соответственно обновляются направления научного поиска.

Сегодня наиболее актуальны направления генетики глаукомы и ее микрососудистых патологий, о чем мы постоянно рассказывали на протяжении последних лет.  Фокусными возрастными группами риска глаукомы стали детская популяция, юношество (ювенильный период жизни) и взрослые , еще не достигшие 40 лет  [https://glaucoma.org/early-onset-and-childhood-glaucoma-genetics/ ].  

Обратимся непосредственно к материалам портала.

Глаукома детского возраста. Риски врожденной патологии – проблема государственного уровня

Поясняется, что эта формой заболевания объединяет заболевших и диагностированных в детско-подростковом возрасте (до 18 лет включительно). Сегодня распространенность такой формы связывается с наследственными факторами, как это показано сотрудниками Университета Флиндерс в Аделаиде, Южная Австралия.

Этот инновационный государственный университет отличается тем, что он одним из первых в мире начал применять   междисциплинарный подход в исследованиях.  Как мы знаем, в исследованиях глаукомы как раз этот момент – решающий: над проблемами успешно работают команды, объединяющие  офтальмо — микрохирургов, терапевтов, генных инженеров, биотехнологов, микробиологов и других специалистов.

Узкоспециализированный подход никогда не дал бы таких научных прорывов, о которых мы неоднократно рассказывали.   

Действительно, на сайте данного университета мы видим, что такие исследования ведутся активно и междисциплинарно и позволили создать Реестр лиц с выявленной глаукомой по Австралии и Новой Зеландии ─ The Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) [https://www.flinders.edu.au/fhmri-eye-vision/glaucoma-research]; 

На сайте университета сообщается о финансируемых перспективных  научных направлениях исследования глаукомного процесса. Подразумевается, что в первую очередь это выявление и распознавание генов-провокаторов слепоты, связанной с глаукомой,  «молекулярных факторов риска», и внедрение таких технологий в широкую диагностическую практику мониторинга.  Подчеркивается, что необходимо менять приоритет работы с далеко зашедшими формами и стадиями глаукомы на приоритет широкой популяционной персонализации профилей риска ранневозрастной глаукомы.

В самостоятельный блок выделена  задача дальнейшей      идентификации генетических вариаций, связанных с врожденной  глаукомой, выявляемой сразу после рождения или в период от 0 до 3 лет жизни.  В перспективе предполагается широкое консультирование семей по поводу риска такого рецидива. 

На портале GRF подчеркивается, что в университете Флиндерс при обследовании около 600 семей,  в которых есть прецеденты диагностированной в детстве или при рождении первичной глаукомы, выявлено 18 конкретных генов, ответственных за эту патологию развития.  В результате из этой выборки в среднем 25 % семей получили генетически детерминированный диагноз и вошли в группу первоочередной заботы со стороны государственных институтов охраны здоровья.

На портале указано, что в других работах генетическая привязка глаукомы была выявлена в такой же доле детской популяции – 30%. Установлены также гены, ответственные за данную патологию. 

Юношеская (ювенильная) открытоугольная глаукома

Такой диагноз является терминологически обобщенным, поскольку он может быть поставлен человеку в очень широком возрастном интервале – от 4 до 40 лет, то есть вплоть до «типичного» возраста, начиная с которого обычно говорят о рисках развития заболевания, особенно при наличии семейной истории.  По усредненным данным, генетический риск в этой группе составляет 16%.  

Ювенильную глаукому с середины 2000-х годов связывают с мутацией белка глазной ткани – миоциллина.  По имеющимся научным данным (например, Felix L. Struebing, Eldon E. Geisert, 2015, in Progress in Molecular Biology and Translational Science на портале ww.sciencedirect.com),

в опытах на мышах, когда в геном грызунов  вводили измененный  человеческий миоциллин, мыши демонстрировали повышенное внутриглазное давление и снижение  числа ганглиев сетчатки на 20%. Специалисты подчеркивают, что изменения именно в этом гене (и некоторых других) вызывают очень высокое внутриглазное давление.

 На портале также указано, что с генетическими изменениями связаны еще множество других глазных патологий, помимо глаукомы.  Эти патологии могут быть системными или специфично глазными заболеваниями и дефектами (увеит, недоразвитие глазного яблока).  В этих случаях связанность с генетическим фактором повышается до 40%.

В любом случае, генетическое тестирование, как указывают авторы материалов на портале, «в первую очередь помогает клиницистам поставить диагноз и составить план ухода за людьми, страдающими глаукомой. Это также позволяет людям, страдающим глаукомой, и членам их семей получить точную генетическую консультацию о том, как генные изменения могут быть унаследованы в семье и о риске для других членов семьи или будущих детей. Многим это помогает понять свое состояние, что его вызвало и откуда взялось». Родственники человека, страдающего глаукомой, могут узнать, являются ли они носителями измененного гена, ответственного за развитие глаукомы.  

Сегодня пока еще не существует геноспецифических методов лечения глаукомы, но они разработаны для других заболеваний глаз, таких как дистрофия сетчатки.

Развеянные мифы о глаукоме

Отношение человека к своему заболеванию во многом определяется тем, насколько адекватно он оценивает свое состояние и насколько критичен к информированию.

На портале GRF осенью минувшего года были перечислены мифы о глаукоме, получившие разъяснение их необоснованности (текст размещен с незначительными купюрами).

Миф № 1: Операция может вылечить глаукому

В настоящее время нет лекарства от глаукомы. Тем не менее, врачи могут эффективно использовать хирургические вмешательства и другие методы воздействия, чтобы предотвратить или замедлить дальнейшие повреждения глаз. Существует несколько различных типов операций при глаукоме, которые могут помочь снизить внутриглазное давление.

Миф № 2: у людей с хорошим зрением не может быть глаукомы

Большинство типов глаукомы не имеют никаких симптомов, и люди с хорошим зрением могут не замечать никаких симптомов вплоть до поздних стадий, поэтому глаукому называют «тихим вором зрения». Чем позже будет диагностировано и вылечено заболевание, тем больше вероятность того, что может произойти заметная потеря зрения.

Миф № 3. В моей семье ни у кого нет глаукомы, а это значит, что я не заболею

 Хотя глаукома может быть наследственной, у многих пациентов с глаукомой, не имеющих семейного анамнеза, диагностируется глаукома. Также существует вероятность того, что члены семьи болели этим заболеванием, но никогда не были должным образом обследованы на предмет глаукомы. Вот почему все пациенты, у которых диагностирована глаукома, должны убедиться, что члены их семей обследованы на наличие этого заболевания.

Миф № 4: Человек с глаукомой в конечном итоге полностью ослепнет

Глаукома не приводит к потере зрения у большинства людей. Частые осмотры глаз являются ключом к ранней диагностике, увеличению шансов человека сохранить зрение и вести здоровый образ жизни. При современном лечении глаукому можно контролировать.

Миф № 5: Тестирование на глаукому болезненно

Существует несколько тестов на глаукому, потому что врачи учитывают множество факторов, и все они безболезненны. Двумя наиболее распространенными тестами являются тонометрия и офтальмоскопия. Врач может запросить дополнительные тесты в случаях, когда внутриглазное давление (ВГД) человека не находится в пределах нормы или зрительный нерв выглядит необычно.

Миф № 6: Глаукома не лечится

 Доступно множество эффективных методов лечения, в том числе глазные капли, инъекционные препараты, а также вмешательства, помогающие остановить прогрессирование глаукомы.

Миф №7: Глаукомой страдают только пожилые люди

 Хотя люди старше 60 лет подвержены большему риску развития глаукомы, чем в возрасте 40 лет, некоторые виды глаукомы могут поражать людей в возрасте от 20 до 50 лет и даже маленьких детей и младенцев.

Миф № 8: изменение образа жизни и более здоровый образ жизни не влияют на последствия глаукомы

Человек не может обратить вспять ущерб от глаукомы, приняв более здоровый образ жизни; однако некоторые изменения образа жизни могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение. Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по физической подготовке, диете и другим изменениям образа жизни, полезным для пациентов с глаукомой. В сочетании с регулярными осмотрами глаз и соблюдением назначенного врачом лечения здоровый образ жизни, безусловно, может помочь.

Миф № 9: Симптомы глаукомы заметны

Известно, что глаукома незаметно подкрадывается и медленно портит зрение человека. Симптомы открытоугольной глаукомы, наиболее распространенной формы, поначалу малозаметны. Таким образом, люди  могут иметь глаукому и не знать об этом. Однако, как только повреждение становится обширным, симптомы в конечном итоге проявляются. Вот почему так важно регулярно проверять зрение. По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире. Поскольку симптомы часто не проявляются до тех пор, пока болезнь не разовьется, только около половины пациентов с глаукомой осознают, что она у них есть.

Итак, люди, больные глаукомой, при ответственном отношении к заболеванию (комплаенсе) и желании помочь себе могут отчетливо видеть, как, буквально на глазах, меняется понимание природы глаукомы, возникает ее новая концепция как длительно прогрессирующего тяжелого системного поражения,  разрабатываются новые принципы и технологии врачебной помощи.

До новых встреч.

Высокие технологии распознают микрососудистые катастрофы во внутреннем слое сетчатки при глаукоме

Расширяем свой «глаукомный» терминологический словарь

Многомерным моделированием показано, что ускоренная утрата клеток GCIPL связана со снижением перфузии макулы и плотности ее сосудистой сети

Мы завершаем апрельский цикл материалов о микрососудистых нарушениях на участках зрительной системы, ответственных за качество зрения.

Третья беседа об этой проблеме посвящена тому, чтобы подчеркнуть, насколько важны для понимания клинической картины глаукомы (точнее, поражений сетчатки) ее ключевые термины и оценочные параметры, и расширить их перечень.

В предшествующих материалах мы неоднократно рассказывали о диагностическом значении терминов «слой нервных волокон сетчатки» RNFL (retinalnervefibrelayer)  с оценочным параметром толщины (thickness); «плотность сосудистой сети» VD (Vessel Density), плотности капилляров макулы (macular VD) и толщины капилляра.  

Мы говорили ранее о том, что тяжелые (запущенные или нелеченые) стадии глаукомы (то есть поражения сетчатки) могут сегодня быть диагностированы и описаны гораздо более уверенно и детально, нежели  даже несколько лет назад, поскольку высокие технологии в офтальмологической практике стремительно развиваются; оптическая когерентная томография  opticalcoherencetomography (OCT) сегодня дополнена функцией исследования микрососудистых патологий opticalcoherencetomographangiography (OCTA) и исследовательским механизмом Искусственного Интеллекта (Artifical Intellect AI).

Стало возможным также оценивать нарушения наполненности и интенсивности капиллярных кровотоков в сетчатке (и других тканях и органах человека) с помощью так называемой технологии OCTARA. В последние годы появился обобщающий оценочные параметры термин  «оптические параметры микроангиографии OMAG.

В данном случае мы вводим в свой багаж знаний термин «слой макулярных ганглиозных клеток внутреннего плексиформного слоя сетчатки» GCIPL (macularganglioncell-innerplexiformlayer) со своим оценочным параметром.

Очень важный понимать, что, для оценки реального состояния сетчатки в частности и «рабочего» состояния глаза в целом, все упоминаемые нами оценочные параметры должны рассматриваться совместно, то есть в корреляционных (причинно-следственных) связях. 

Этому принципу следуют все офтальмологи-исследователи, занимающиеся проблемами качества зрения при глаукоме разных стадий у людей разных возрастных групп.

Масштабная транснациональная группа офтальмологов, специализирующихся на исследовании глаукомы, куда вошли специалисты Индии, Нидерландов, США (HarshaL. Rao, SrilakshmiDasari, NarendraK. Puttaiahetal.) сообщила в датированной июнем текущего года статье (опережающая публикация) о преимуществах технологии оптической микроангиографии для описания прогрессирующей потери GCIPL у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Исследование было проведено в Бангалоре (Южная Индия) в рамках долгосрочной программы Narayana Nethralaya Glaucoma Progression Study NNGPS [https://www.narayananethralaya.org/glaucoma-eye-treatment/]  и его результаты были опубликованы в Американском офтальмологическом журнале [https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00631-0/pdf ; DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.11.029;  ].

За три года наблюдений с помощью многомерных моделей нарушений в плексиформном слое сетчатки и сопоставления OMAG при глаукоме разных стадий было показано, что более высокая скорость потери GCIPL связана со снижением перфузии макулы и снижением плотности ее сосудистой сети, то есть с ухудшением трофики. Эта взаимосвязь представляется вполне логичной

Однако такая зависимость может быть и не универсальной, то есть далеко не всегда о состоянии глаукомного больного можно судить по общим (а не локальным) параметрам. Практика показала, что более точной является оценка комплекса всех (по возможности) параметров не «в общем», а в разных зонах сетчатки и разных зонах диска зрительного нерва. Например, значение толщины слоя GCIPL может быть дифференцировано.

Так, двумя годами ранее (2020) в университете Вашингтон (США) офтальмологи в научном содружестве с разработчиками биоинженерных проектов  сообщили  через журнал PLOS One — международный междисциплинарный научный журнал, публикующий исследования в том числе в сфере медицинских наук, о своем видении роли сосудистых структур/сетей глаза в подержании качества центрального зрения, на примере  микрососудов сети ганглиозного  внутреннего слоя сетчатки (GCIPL) [https://doi.org/10.1371/journal. pone.024011 ].

Эти авторы (Cody Hansen, Karine D. Bojikian, Zhongdi Chu et al.) полагают, что OCTA, как инструмент исследования, может помочь в понимании структурно-функциональных взаимосвязей параметров в локальной (макулярной) области сетчатки. Они сообщили, что у пациентов с глаукомой, ─ среднего возраста 70 лет и длительностью диагностированного заболевания открытоугольной глаукомой не менее 3 лет,  ─ параметры системы микроциркуляции кровотоков в макулярных сосудах, то есть в GCIPL, достоверно коррелируют с поражением полей зрения, но неоднозначно в разных зонах поля зрения.

«Повторение – мать учения», поэтому для того чтобы лучше осознать сложность тончайших  пагубных для глаукомного больного перестроек в структурах глаза, пробежимся еще раз по материалу.  Данная статья ценна не только и не столько своими математическими выкладками, показывающими наличие или отсутствие взаимозависимости параметров, сколько глубоким анализом складывающейся клинической картины.

Обширный литературный материал, обобщенный авторами,  помог понять, насколько важна одновременная совокупная информация о кровотоке в различных участках сетчатки и глазного дна, о дегенеративных изменениях ганглиозных клеток и слое нервных клеток сетчатки,  и каким образом эта дефектура определяет нарушения полей зрения.  Подчеркивается, что уже на ранних стадиях глаукомы повреждаются около 50% ганглиозных клеток макулы. При этом ганглиозные скопления распределены по сетчатке неравномерно по так называемым центральным, «носовым» и «верхнее-и нижневисочным» секторам (в статье даны квадранты соответствующих секторов).

Авторы дополняют клиническую картину состояния сосудистой сети сетчатки перечнем рисков ухудшения капиллярного кровотока, включая курение, сахарный диабет, гипертонию, склонность к спазматизации сосудов (сосудистым кризам) и тот факт, что в настоящее время управлению глаукомой (тормозить глаукомный процесс) поддается только внутриглазное давление при активном совместном участии пациента и врача (не имеется в виду офтальмохирургия).  в центральной части сетчатки больше ганглиозных клеток в носовой и верхней секторов, чем в височных и нижних секторах соответственно.

Перечисленные нами современные технологии как раз позволяют оценить нарушения кровотока в микролокусах (перипапиллярная зона, плексиформный слой, фовеа и др) и визуализировать их (зафиксировать томо- ангиограммой) в том числе трехмерно.  

При этом важны параметры и центральной части сетчатки, и ее периферии.

 Поэтому данное исследование американских специалистов, сфокусированное на различиях тяжести дефектов полей зрения в центре и на периферии сетчатки, столь актуально.  

Здесь выделены «секторы» сетчатки, в которых ярко выражена зависимость качества зрения от искажения упомянутых нами параметров состояния кровотока и плотности сосудистой сети. Исследования в этом направлении представляются несомненно перспективными.

Терминологический словарь

Плексиформный слой – Внутренний сплетениевидный слой (англ. inner plexiform layer, IPL) — один из десяти слоев сетчатки позвоночных и человека, образованный из переплетения аксоновых окончаний биполярных клеток и дендритов амакриновых и ганглионарных клеток.

Дендриты —  отростки, по которым нервные импульсы передаются к телу нейрона. Эти отростки сильно ветвятся. У нейрона может быть несколько дендритов. Аксон — это отросток, по которому импульсы передаются от тела клетки. Аксон обычно ветвится только на конце. У каждого нейрона всего один аксон.

Биполя́рная кле́тка сетча́тки, или биполя́рный нейро́н сетча́тки  — биполярная клетка зрительной системы. Выполняет стратегическую функцию, пропуская через себя все сигналы, возникающие в фоторецепторах (колбочках, палочках). При этом существуют специфические палочковые биполяры. У колбочек свои биполяры. Среди них есть карликовые.  Карликовые ганглиозные клетки получают входы от карликовых биполяров, диффузные ганглиозные клетки собирают информацию от всех видов биполяров. В сетчатке человека несколько палочек присоединяются к одной биполярной клетке, а колбочки контактируют с биполярами в соотношении 1:1. В области центральной ямки каждая колбочка через биполяр соединена с одной ганглиозной клеткой. Такое сочетание обеспечивает более высокую остроту цветного зрения по сравнению с черно-белым.

Амакриновые клетки — слой интернейронов сетчатки, которые получают входные сигналы от биполярных нейронов и посылают сигналы ганглиозным клеткам и другим биполярам.

Ганглионарная (ганглиозная) клетка — нервная клетка (нейрон) , способная генерировать нервные импульсы в отличие от других типов нейронов сетчатки (биполярных, горизонтальных, амакриновых). Ганглионарные клетки граничат со стекловидным телом глаза и образуют слой сетчатки, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецепторбиполярный нейрон — ганглионарная клетка.

Перфузия   — прохождение жидкости через кровеносную систему к органу или ткани, обычно относящееся к доставке крови в капиллярное русло в ткани.

ru.wikipedia.org

Глаукома в 75% случаев сочетается с нарушением функции световосприятия

Уже на ранних стадиях глаукомы страдают архитектура сетчатки и кровоснабжение макулярной зоны

Как глубокая, так и поверхностная макулярная плотность микрососудов  коррелирует с остротой зрения при запущенной глаукоме

Продолжаем разговор о рисках, которым подвергается сетчатка глаза при открытоугольной глаукоме по мере ее прогрессирования: на стадии дебюта, на стадиях средней тяжести и запущенной. 

В этом материале мы говорим о том, что в клинической картине глаукомы имеют место изменения не только области диска зрительного нерва, но также области макулы, или «желтого пятна».  

NB! Приведенные в тексте микрофотографии и рисунки взяты из открытых ресурсов Интернета, выполняют иллюстративную функцию и не имеют отношения к содержанию обсуждаемых статей.

Терминологический словарь

Макула (macula «пятно») – термин, относящийся не только к глазу. В обобщенном понимании это небольшое по площади  тёмное пятно/область на поверхности. «Жёлтое пятно» (лат. macula lutea) — затемненная область в центре сетчатки, зона световосприятия и максимально возможной остроты зрения.  Ее диаметр в среднем 5,5 мм, около трети площади (по оси 1,5 мм) занимает центральная часть – фовеа (Fovea), наиболее чувствительная к свету зона, ответственная за центральное зрение, цветовосприятие и различение деталей. 

М. подвержена возрастной дистрофии, отекам, разрывам.

 Питание М. происходит благодаря прилежащей хориоидее (сосудистой оболочке), пронизанной капиллярами, то есть своего рода «оплетке кровонесущими проводами».

Floor effect  –  «эффект дна», проблема нижней границы измерения, ниже которой невозможно оценить точные значения переменной.

Visual acuity (VA) ─ визуальная активность,  собственно зрение как таковое.

Deepmacularvesseldensities (VDs) ─ плотность глубоко залегающих сосудов в области макулы

Macular microvasculature ─микроциркуляторное русло (вокруг) желтого пятна

Макулодистрофи́я — общее название поражений сетчатки и нарушений центрального зрения. В основе лежат  патология сосудистой сети и ишемия (отмирание из-за нарушенного «подвода питания») сетчатки

Префиксы (приставки): пери – в непосредственной близости; пара – за пределами

Особенности нарушений работы макулярной зоны у глаукомных больных  в последние годы детально изучают отечественные и зарубежные офтальмологи.  Впервые концептуально связали глаукомный процесс с повреждением макулярной зоны отечественные офтальмологи-исследователи; до этого дегенеративные явления в макуле, то есть возрастную макулодистрофию, исследовали как «автономные», происходящие в конкретной зоне сетчатки, где «выключается» центральное зрение.

Специалисты отечественных базовых медицинских учреждений (Центр офтальмологии Федерального Медико-биологического Агентства России, Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение «НИИ глазных болезней») в 2017 г., то есть пять лет назад,  описали особенности кровотока в области макулы у глаукомных больных. 

Группа офтальмологов под руководством профессора Центра офтальмологии ФМБА Н.И. Курышевой сообщила, что на ранней стадии глаукомы уже наблюдаются структурная дегенерация и снижение кровотока как в поверхностных, так и в глубоких слоях сетчатки в макулярной зоне. Полнотексты доступны здесь: doi: 10.17116/oftalma2017133229-37;  https://tradomed-invest.ru/pdf/O.pdf?ysclid=l1ufypjmpd;  https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2017/2/10042465X2017021029.

Авторы привели доказательную базу в пользу того, что ОКТ-А, оптическая когерентная томография с ангионарной (сосудистой) составляющей,  5 лет назад действительно была революционной технологией,  поскольку без применения красителей она демонстрирует истончение (то есть истощение) макулы при глаукоме на всей возможной глубине  сканирования и в разных локусах фовеа, что ранее было технически невозможным.

Сравнив собственные результаты клинического обследования состояния макулы у здоровых людей (в контроле) и у глаукомных больных, авторы показали, что в трех возрастных группах пациентов 61,9 (норма); 62,5 и 64,8 лет (глаукома I и II-III стадии) – по мере прогрессирования заболевания на фоне тенденции повышения внутриглазного давления с 15,5 (контроль) до 19,4 мм.рт.ст. (глаукома), —  четко прослеживаютсяструктурные деструкции и нарушения кровоснабжения зоны макулы (различия в относительных единицах приведены к целым значениям, с тем чтобы выявить векторы изменений).

1. Структурные деструкции сетчатки по мере развития глаукомы:

Утончается слой нервных волокон сетчатки: I стадия глаукомы – на 11 %,   II-III стадия на 33 % от контроля (здоровые глаза); 

Постепенно истончается слой ганглиозных клеток: I стадия на 9 %, II-III стадия на 38 % от контроля.

Картина потерь общего  объема ганглиозных клеток на запущенной стадии — градиент от 1,6 % до 25,0 % (NB:почти на два порядка!)

Потеря толщины сосудистой оболочки (хориоидеи) в зоне фовеа составила в период наблюдения стабильную величину (9 % от контроля).

  1. Ухудшается кровоснабжения фовеа:

В парафовеальной зоне (расстояние от центра 0,6-2,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 23,38%,  глубоких на 20,07%.

В перифовеальной зоне (расстояние от центра 2,5-5,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 18,61% ,  глубоких на 17,44%.  То есть на удалении от центра фовеа кровоснабжение страдает не так сильно, как вблизи. Выражена тенденция меньшего снижения в глубоких слоях по сравнению с поверхностными.

Потеря общей площади кровеносной сети в зоне фовеа (Flow Area):

В поверхностном слое: I стадия на 34 %,   II-III стадия на 44 % от контроля;

В глубоком слое: I стадия на 45 %, II-III стадия на 51% от контроля

 

Анализируя полученные данные, исследователи группы Н.И. Курышевой подчеркнули, что именно благодаря разрешающим возможностям метода ОКТ-А была получена детальная информация о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в зоне макулы (то есть о границах нарушений при возрастной макулодистрофии).

Констатируя, что наблюдаемые эффекты наблюдались у достоверного большинства (75%) пациентов с глаукомой, авторы на тот момент все же ограничились предположением: « …ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы».

Свою осторожность в суждениях авторы пояснили следующим образом: «…Выявленное истончение внутренней и наружной сетчатки в фовеальной и парафовеальной областях, а также уменьшение плотности макулярного пигмента могут быть непосредственной причиной снижения световой чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения. Однако сами по себе они представляют собой следствие еще не выясненных патологических процессов, захватывающих центральные отделы сетчатки при глаукоме».

За время, прошедшее с появления этой публикации, появились массивы новых, пока действительно противоречивых, результатов. Но они пока что не дают понимания реальных взаимосвязей измерительных оценочных параметров в макуле и глаукомных нарушений.

В апреле текущего года American Journal of Ophthalmology разместил онлайн-версию публикации группы офтальмологов клиники Национального Университета Тайваня (Тайбэй) опоискекорреляционнойcвязи состояния микрососудов макулярной зоны, состояния полей зрения и остроты (качества) зрения у больных глаукомой 60-62 лет, находящихся на далеко зашедшей и тяжелой стадии глаукомы и имеющих сравнимый уровень контролируемого внутриглазного давления (около 16 мм.рт.ст.).

Полнотекст можно найти здесь ( Full length article| Volume 236, P154-163, April 01, 2022; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.10.005; https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00518-3/pdf).

Авторы этой  публикации Yun Hsia, Tsung-Hong Wang, Jehn-Yu Huang, Chien-Chia Su сообщили о выявленных компьютерной ангиографией деструкциях в макуле таких пациентов; при этом макула исследовалась как отдельно взятая анатомо-морфологическая единица.

Было установлено, что в период от продвинутой до тяжелой стадии развития глаукомного процесса:

  • Плотность микрососудов в парафовеальной зоне падает в поверхностном слое с 35,50% до 32,63%, в глубоком слое с 47,7 до 46,9 %, то есть соответственно на 2,87% и 0,8%.
  • Непосредственно в фовеа (лакуне) плотность микрососудов упала в поверхностном слое с 13,5% до 11,5%, в глубоком слое с 27,6 до 25,0%, то есть соответственно на 2,0% и 2,6%.
  • В основном «теле» макулы поверхностные слои потеряли 2,0% плотности, глубокие – 1,0%, то есть глубокие слои менее чувствительны к воздействию повреждаюшего агента и вблизи лакуны, и в целом по макуле.
  • Толщина слоя нервных волокон за указанный период снижалась с 63 до 58 мкм, то есть на 5 мкм; толщина слоя ганглиев снижалась с 69 до 65 мкм, то есть на 4,0 мкм, что можно считать равнозначными изменениями

Специалисты Тайваньской исследовательской группы построили свою разработку на литературных данных о том, что структурные изменения, равно как и изменения функциональных параметров (острота зрения и параметры полей зрения) служат надежными индикаторами прогрессирования глазных заболеваний и хорошо коррелируют друг с другом. Однако в случае глаукомы ситуация не столь однозначна, поскольку при далеко зашедшей глаукоме толщина слоя нервных клеток и слоя и ганглиозно-клеточного комплекса снижаются, выходя за уровень  «floor effect», ниже минимального измеримого, и поэь так называемый «эффект пола», и поэтому достоверность их трактовки ограничена.  Функциональные параметры более пригодны, но и здесь острота зрения и даже макулярная сетка могут сохраняться вплоть до терминальных стадий глаукомы. Технология ОКТ-А еще более пригодна, так как она позволяет работать с микрососудистой сетью и ее результаты лучше коррелируют с функциональными параметрами.

Авторы подчеркнули, что такие исследования сосредоточены в основном на пациентах с ранней и умеренной глаукомой и оставляют малоисследованными пациентов с тяжелой формой, у которых показатели толщины слоя нервных клеток и слоя ганглиев уже достигли уровня  floor effect .

Исследователи пришли к выводу, что снижение плотности микрососудистой сети в глубоких слоях макулы следует отнести исключительно к глаукоме. Поверхностная макулярная плотность микрососудов диагностически значима только на более ранних стадиях заболевания, но и этот параметр не является абсолютно надежным. Единственным локусом, где показатели остроты зрения и плотности сосудов надежно коррелируют, авторы считают зону глубокой носовой решетки deep nasal grid. Они настаивают на продолжении исследований в группе с тяжелой глаукомой.

Итак, мы все более убеждаемся в том, что глаукома – невероятно сложное заболевание.

До новых встреч. 

Очаговые дефекты зрительного нерва при глаукоме. Сниженное кровоснабжение

Выпадение микроциркуляторного русла ─ тяжелое проявление глаукомы

Для утраты микроциркуляторного русла характерны совокупные очаговые дефекты парапапиллярного слоя и решетчатой кости

Мы продолжаем искать и предоставлять вам научно-доказательную информацию о последствиях нарушений в зоне зрительного нерва.

Человеческий глаз буквально обвит кровеносными сосудами различного «калибра» (рис.). Среди них огромное значение имеют как крупные, так и мельчайшие сосуды, ответственные за жизнеобеспечение и нормальное функционирование глаза. Короткие так называемые цилиарные, питающие внутренние мышцы глаза, артерии (от 6  до 12 ответвлений крупной глазной артерии) пронизывают склеру вблизи зрительного нерва и непосредственно снабжают сосуды хориоидеи, которые питают внешнюю треть сетчатки. Капилляры же обильно пронизывают ткани глаза и близлежащие ткани.

Специалисты, изучающие изменения в состоянии зрительного нерва по мере прогрессирования  глаукомы, обращают внимание на качество снабжения нервных волокон глаукомного глаза кровью, то есть на то, насколько высоки у больного глаукомой риски ухудшения зрения в результате кислородного голодания зрительного нерва (гипоксии). 

 В научной офтальмологической литературе сегодня обсуждается такое явление, как выпадение микроциркуляторного русла в зоне диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой (optic disc microvasculature dropout (MvDD) in primary open-angle glaucoma (POAG) eyes).

Термин dropout  многозначно и означает также «закупорка», «выключение», «выбывание», «пробел в связи», «потеря информации». В совокупном переводе это подтверждает, что развитая глаукома чревата серьезным ущербом жизнеобеспечению зрительного нерва в результате микротромбоза и/или разрыва «логистической цепочки» передачи энергии и/или информации

Терминологический словарь

Микроциркуляция.  Транспорт биологических жидкостей на тканевом уровне. Основная функция микроциркуляции состоит в транспорте клеток крови и веществ к тканям и от тканей в мельчайших кровеносных сосудах, капиллярах.

 Микроциркуляторное русло. Этим термином обозначается система мелких сосудов диаметром менее 100 мкм (1 микрометр = миллионная доля метра), в том числе капилляров.  Вместе с окружающей соединительной тканью она обеспечивает регуляцию кровенаполнения органов, транскапиллярный обмен и дренажно-депонирующую функцию

Транснациональная группа офтальмологов Min Hee Suh, Do Hee Jung, Robert N. Weinreb, Linda M. Zangwill (университет Инье, Пусан, Южная Корея и университет Сан-Диего, Калифорния, США) практически впервые описала в AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY феномен выпадения микроциркуляторного русла у больных глаукомой (онлайн версия от 01 апреля текущего года размещена здесь).  

Эти авторы работали с группой больных глаукомой численностью около 200 человек,  выделив среди них подгруппу (41,5% выборки)  с явной полной утратой микроциркуляторного русла в пределах диска зрительного нерва или со скрытым дефектом (атрофией) в папиллярном слое (16,4% выборки).  К исследованию были привлечены также больные диабетом и гипертонией, независимо от наличия ретинопатии.

Тестируя усовершенствованную технологию оптической когерентной томографической ангиографии (комплексной, системной томографической сосудистой диагностики), или ОКТА, авторы смогли «увидеть» и описать нарушения в наиболее глубоких слоях объекта.  До недавнего времени оценка микроциркуляторного русла глубоких слоев клеток в области диска зрительного нерва с помощью ОКТА был проблемой из-за ограниченной глубины проникновения и проекционных артефактов в поверхностных слоях сосудистой сети. Технические детали желающие могут найти в полнотексте статьи.

Оказалось, что для подгруппы с полной утратой микроциркуляторного русла были характерны очаговые дефекты полей зрения, утончение среднего слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), а также ярко выраженный тотальный дефект глубокого (парапапиллярного) слоя и решетчатой кости.

В подгруппе со скрытыми дефектами русла было отмечено сильное сужение переднего склерального канала (Б на рис. из открытого источника).

В данном исследовании впервые показано, что для глаз с явным выпадением микроциркулярного русла (detecting optic disc microvasculature dropout, MvD-D)  типична «удивительно высокая распространенность» очаговых дефектов: дефекта решетчатой кости (lamina cribrosa, LC) и дефекта парапапиллярного глубоколежащего слоя (parapapillary deep-layer microvasculature dropout,  MvD-P: 84,0% для дефекта LC и 90,1% для MvD-P.
В контрольной группе без нарушений микроциркуляторного русла распространенность составила соответственно 3,7% для дефекта LC и 7,3% для MvD-Р.

По неясной пока причине, данная картина нарушений чаще наблюдается у мужчин.

Таким образом, при наличии усовершенствованной версии ОКТА возможно своевременное фиксирование нарушений глубинных слоев ткани диска зрительного нерва.

Мы вышли на научную область сосудистых проблем глаза при глаукоме, или на ангиографию глаукомы. Об этом в следующих материалах месяца.

Искусственный интеллект восстановил картину дебюта глаукомы в нейронной сети

Стали известны ранние структурные признаки  глаукомы

Обученная нейронная сеть обработала 321 777  параметров и выделила 7 слоев нервной и соединительной ткани глаза одновременно

Мы продолжаем рассказ о научных достижениях сингапурской офтальмологической научной школы.  Результаты их научного  содружества со специалистами сферы биомедицинской инженерии, как ожидается, могут помочь в ранней диагностике функциональных нарушений в нейронной сети глаза и оценить степень тяжести глаукомного процесса.

Офтальмологический журнал American Journal of Ophtalmology разместил онлайн (опережающие публикации, том 236 стр. 172-182,  апрель текущего года) сообщение междисциплинарной и транснациональной группы представителей индийской офтальмологической сети Аравинд, Сингапурского Национального Центра проблем зрения, Национального университета Сингапура, инновационной лаборатории Исследовательского института глаза Сингапура  Sаtish K. Panda, Haris  Cheong, Tin A. Tun, Sripad K. Devella, Vijayalakshmi Senthil, Ramaswami Krishnadas, Martin L. Buist, Shamira Perera, Ching-yu Cheng, Tin Aung, Alexandre H. Thiery, Michael J.A. Girard  ─ “Описание структурного фенотипа глаукоматозной головки зрительного нерва с использованием искусственного интеллекта». Полнотекст можно найти по адресам https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00332-9/pdf ; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.01.

Терминологический словарь

Искусственный интеллект —  свойство интеллектуальных систем выполнять творческие функции, традиционно

считающиеся прерогативой человека; наука и технология создания интеллектуальных компьютерных программ.(ru.m.wikipedia.org)

Фенотип — совокупность внешних и внутренних признаков организма, приобретённых им в результате индивидуального развития

Автоэнкодеры — нейронные сети прямого распространения, которые восстанавливают входной сигнал на выходе. Внутри у них имеется скрытый слой, который представляет собой код, описывающий модель

Сверточная нейронная сеть (СНС). Работа свёрточной нейронной сети обычно интерпретируется как переход от конкретных особенностей изображения к более абстрактным деталям, и далее к ещё более абстрактным деталям вплоть до выделения понятий высокого уровня. При этом сеть самонастраивается и вырабатывает сама необходимую иерархию абстрактных признаков (последовательности карт признаков), фильтруя маловажные детали и выделяя существенное (Википедия).  Когда мы смотрим на изображение собаки, мы можем отнести его к конкретному классу, если у изображения есть характерные особенности, которые можно идентифицировать, такие как лапы или четыре ноги. Аналогичным образом компьютер может выполнять классификацию изображений через поиск характеристик базового уровня, например границ и искривлений, а затем с помощью построения более абстрактных концепций через группы свёрточных слоев. Это общее описание того, что делают СНС. Обучение – самая важная ее часть (детали метода см. по адресу

Рис.1. Ультратонкие структуры головки (диска) зрительного нерва, различимые с помощью высокой технологии оптической когерентной томографии (из открытого доступа в Интернет ресурсах)


Как видно на рисунке 1, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет следить за параметрами морфологических структур глазного дна в области головки зрительного нерва ─  за экскавацией (параметры углубления в центре диска, изменяется при атрофии), пучками нервных волокон, толщиной решетчатой пластины склеры (оболочки глазного яблока) и другими.  Оказывается, что этого может быть недостаточно. Однако пробел может быть заполнен углубленным пониманием и использованием возможностей искусственного интеллекта.

Авторы рассказывают об истории вопроса и о том, что установление диагноза глаукомы до настоящего времени не было быстрой процедурой, и врачи могли просто упустить начало разрушения нервных клеток сетчатки и иметь дело уже с последствиями этого – массовой гибелью ганглиев и утратой зрения.

Известно, что основным местом повреждения ганглиев сетчатки (точнее, аксонов нервных клеток) является зона диска (головки) зрительного нерва.  Распознавание ситуации в этой зоне при исследовании авторы признают субъективным фактором, зависящим от опыта врача и наличия инструмента оперативной диагностики.  Таким инновационным инструментом глубокого изучения нейронной сети применительно к глаукоме авторы считают программы автоэнкодирования искусственного интеллекта.

В современной клинической практике функциональные показатели потери аксонов, то есть тяжесть глаукомного поражения, принято оценивать по золотому стандарту ─ степени истончения слоя нервных волокон сетчатки с помощью когерентной томографии.  Однако авторы утверждают, что возможности этого метода намного шире, чем принято считать.  Анализируя обширный литературный материал, они говорят:

“… на сегодняшний день ни одно клиническое решение не учитывает изменения в нервной и в соединительной ткани одновременно, во многом из-за отсутствия диагностической мощности… Недавно было проведено несколько исследований искусственного интеллекта и предложено несколько алгоритмов …для улучшения диагностики глаукомы. Но нет до сих пор попыток …объяснить, почему искусственный интеллект способен идентифицировать «глаукому» и «неглаукому» по данным ОКТ-сканирования?

К исследованию были привлечены 2233 пациента с глаукомой и 1549 человек без глаукомы. Работа велась одновременно в двух центрах – Сингапурском Национальном центре проблем зрения и в одной из клиник сети офтальмологической помощи Аравинд в Индии (Тамил-Наду, г. Мадурай).

Были применены современные биолого-математические (медико-математические) сверхточные инструменты сверточной нейронной сети (СНС) и обучающие методики для нейронной сети (автоэнкодирование и сегментирование исходных ОКТ нервной и соединительной ткани области зрительного нерва).   

Это позволило обученной нейронной сети в итоге выделить и идентифицировать 7 слоев нейронной сети и соединительной ткани глаза. Настроенная сеть имела 321 777 параметров по сравнению с 31 031 685 параметрами в исходной позиции.  Слои нервной и соединительной ткани были идентифицированы  одновременно (стекловидное тело, ганглиозные клетки, пигментный эпителий сетчатки, сосудистая оболочка, склера и другие).

Основным достижением сингапурских и индийских ученых стало обнаружение структурных признаков глаукомного процесса (глаукоматоза), ранее скрытых от исследователей.  Технологические возможности примененного метода биоматематической обработки данных позволили выстроить системную картину до-глаукомных, переходных и глаукомных состояний глазного дна и выстроить модель дебюта глаукомы.

На изображенной модели можно видеть, что в пространстве UMAP (Uniform Manifold Approximation and Projection) процесс перехода неглаукомной зоны (синий цвет) в глаукоматозную (красный цвет)  сопровождается постадийным (оцениваемым в 10 точках-звездочках)  изменением главных компонент (principal component) по указанной траектории. В точках 1,4,6,8,10 сняты профили диска зрительного нерва, показанные в левой колонке (можно видеть истончение слоев) (цит. по SATISH K. PANDA, HARIS CHEONG, TIN A. TUN, SRIPAD K. DEVELLA, VIJAYALAKSHMI SENTHIL et al. Describing the Structural Phenotype of the Glaucomatous Optic Nerve Head Using Artificial Intelligence. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.010 )

В условном «программном глазном» пространстве Uniform Manifold Approximation and Projection (UMAP) — алгоритме  машинного обучения ─ авторы обнаружили в верхней правой его  области структуры, характерные для неглаукомных дисков, различающихся параметрами анатомических структур : толщиной проламины (предшественника слоя или пластинчатого анатомического образования),  размерами самого диска, шириной обода, толщиной слоя нервных волокон.  В центре условного пространства находится переходная зона от неглаукоматозного состояния к глаукоматозному, где параметры перемешаны между собой.  В левой части пространства (верхней и нижней) находятся глаукоматозные диски со своими параметрами, отличными от здоровых.

Авторы утверждают, что нейронная Сеть смогла продемонстрировать структурные изменения, которые проявляются в дисках зрительных нервов при развитии глаукомы и обеспечила беспрецедентную диагностическую точность.  Этот подход о сути найдет множество клинических применений и поможет повысить точность диагностики, предсказать закономерности и улучшить прогноз

Индийские и сингапурские специалисты подчеркивают, что условное машинное пространство UMAP «…предоставило врачам элегантный способ визуализации глазного дна с глаукомой и без глаукомы в 2D-пространстве». В результате появилась классификация глаукомного и неглаукомного дна зрительного нерва (ДЗН) в двух самостоятельных группах.  В каждой группе ДЗН повторно сгруппированы по срокам обнаружения наиболее диагностически значимых отличительных анатомических особенностей (размер диска, толщина слоя нервных волокон, толщина преламины).   

Мы продолжим рассказывать об исследованиях этого ряда, представляющих собой по сути прорыв в диагностике глаукомы и клиническом ведении пациентов. Каждый наш рассказ будет посвящен одному исследованию, поскольку материал достаточно сложный и заслуживает углубленного знакомства с ним.  Ведь свое заболевание нужно знать по возможности во всех деталях.

До встречи.

Оптическая нейропатия как тяжелое позднее осложнение диабета и   глаукомы

Широкая информированность о рисках зрению необходима

Сочетание длительно декомпенсированного диабета и развитой глаукомы чревато рисками тотального разрушения нервной сети глаза

Дорогие друзья, больные глаукомой страдают сопутствующими заболеваниями разного характера.  Ответственный человек, как правило, стремится как можно больше знать, как жить со своим заболеванием и какие риски ему угрожают от основного заболевания, и от сопутствующих (коморбидных).  Глаукома относится к таким коморбидным патологиям, о чем мы все время говорим на сайте. 

Мы со своей стороны предлагаем информацию о периферийной полинейропатии, точнее, ее варианте, связанном со зрением.

У больные глаукомы коморбидным заболеванием часто является сахарный диабет. К моменту диагностирования глаукомы стаж диабета (в основном 2 типа) может быть многолетним.

 Как известно, диабетическая полинейропатия – это поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена. Самая частая ее форма –  хроническая сенсомоторная полинейропатия.  Термин сенсомоторная означает, что поражение нервных клеток,  волокон и нервных оболочек распространено по всему телу и нарушает скорость и эффективность ответных реакций на раздражители.

Полинейропатия означает, что поражены нервные ткани в разных частях тела.  Она обычно формируется при длительной декомпенсации сахарного диабета и может завершаться ампутациями нижних конечностей при множественных незаживающих трофических язвах.

Поскольку повреждены оболочки нервной клетки, то нервные сигналы проводятся гораздо хуже, чем у здоровых людей.  До 50% пациентов-диабетиков имеют бессимптомную форму нейропатии, а 10-20% имеют выраженную болевую симптоматику. При этой патологии сильно страдает способность к передвижению, но не только.

Нейропатия, поражая нервную ткань по всему телу, затрагивает и органы зрения. Такой эффект проявляется ишемической нейропатией зрительного нерва (при этом могут наблюдаться нарушения светоощущения, боль в глазах, сужение полей зрения и другие симптомы; имеем в виду, что глаукома сама по себе, помимо диабета, чревата ишемией зрительного нерва).

Другое тяжелое поражение нервной сети глаза – нарушение иннервации роговицы (наружной защитной оболочки глаза), о чем мы будем говорить ниже.

В Сети можно найти такое определение сути поражения: «…Обильная иннервация роговицы обусловливает не только ее нормальную трофику (питание – ред), но и чувствительность, которая, в свою очередь, обеспечивает активный роговичный рефлекс, предохраняющий роговицу от высыхания и способствующий защите глаза от внешних воздействий. Нарушение иннервации приводит к расстройству трофики роговицы, к понижению чувствительности или к полному ее отсутствию, к развитию ряда дегенеративных и воспалительных заболеваний роговой оболочки»

Клинические особенности роговичных нарушений иннервации на фоне декомпенсированного диабета детально изучаются в Сингапуре. Команда специалистов So WZ, Wong NSQ, Tan HC, Lin MTY, Lee IXY, Mehta JS, Liu YC Yong Loo Lin сообщила о подготовленном обобщающем аналитическом обзоре массива новейших данных по этой проблеме, то есть о результатах масштабного информационного поиска. Было проанализировано более 100 статей, отобранных из первоначального объема в 319 статей.

 В команду вошли ученые и практикующие врачи Национального университета Сингапура, Института проблем глаза, эндокринологи Центральной клинической больницы, кафедры заболеваний роговицы и передней камеры глаза Национального офтальмологического центра.

Исследование представляет собой часть Академической клинической программы по офтальмологии и визуальным наукам (EYE ACP) при поддержке SingHealth и Duke-NUS (кластерная структура, предоставляющая ресурсы и финансирование офтальмологам для продвижения в академической медицине).  Аналитический обзор размещен онлайн в феврале текущего года в открытом доступе [So WZ, Wong NSQ, Tan HC, Lin MTY, Lee IXY, Mehta JS, Liu YC (2022) Diabetc corneal neuropathy as a surrogate marker for diabetc peripheral neuropathy. Neural Regen Res 17(10):2172-2178. htps://doi.org/10.4103/1673-5374.327364].

Авторы провели классификацию диабетических микрососудистых осложнений и выделили роговицу глаза в ряду тканей, страдающих от этой патологии. Они сформулировали постулат, согласно которому оценка диабетической корнеальной (роговичной) нейропатии может служить биомаркером (суррогатным маркером) диабетической периферической («общей») нейропатии

Авторы глубоко проанализировали информацию об анатомии нервных сплетений роговицы и подчеркнули, что это наиболее богато иннервированная структура в организме человека, с плотностью нервной ткани около 7000 ноцицепторов на квадратный миллиметр в поверхностном слое клеток (эпителии)  ─ а это в 300-600 раз больше, чем в коже.

Ноцицептор («болевой рецептор«) — это сенсорный нейрон, который реагирует на вредные или потенциально вредные раздражители, посылая мозгу сигналы “возможной угрозы”.

Авторы указали также, что пациенты с роговичной нейропатией жалуются на повышенную чувствительность роговицы, светобоязнь, нейропатические боли в глазу. Могут также наблюдаться усиливающаяся слабость, поясничные псевдорадикулитные боли и другие изнуряющие проявления дискомфорта.  

Роговичные нервы синтезируют специфичные белки, поддерживающие в норме обмен веществ поверхностной ткани глаза; утрата этих функций приводит в конечном счете к патологиям роговицы (кератопатиям).  Первоначально наблюдаются неравномерность поверхности роговицы и ухудшение секреции слезной жидкости, то есть развивается эрозия (изъязвление). Затем формируются незаживающие или плохо заживающие дефекты роговицы,  с появлением нейротрофической язвы, расплавлением стромы (соединительной ткани) и перфорацией роговицы.  Глаз становится очень восприимчивым к микробным инфекциям, поскольку резко падает иммунитет.

Репрезентативные микрофотографии конфокальной микроскопии in vivo, показывающие суббазальное нервное сплетение роговицы у людей без сахарного диабета (А), с сахарным диабетом 1 типа (B) и сахарным диабетом 2 типа (C). У пациентов с сахарным диабетом ….снижена плотность волокон роговицы, длина волокон роговицы и повышена извитость нервов. Неопубликованные данные. Цит. по: So WZ, Wong NSQ, Tan HC et al, 2022.


Суббазальный
нервное сплетение включает самую плотную часть иннервации роговицы и названа так потому, что нервы, составляющие это сплетение, проходят в субъядерной части базального эпителия или между базальными эпителиальными клетками и их базальными пластинками.

Конфокальная лазерная флуоресцентная микроскопия – метод световой микроскопии, позволяющий рассматривать живые клетки и процессы, происходящие в них.

Приходится признать, что данные сингапурских авторов неопровержимо свидетельствуют о печальном исходе: наличие в анамнезе одновременно некомпенсированного диабета (на фоне резистентности к инсулину) и  глаукомы при плохом контроле поздних стадий многократно увеличивает вероятность фатальной потери нервной сети глаза, так как  разрушение нервных клеток и волокон идет и в передней (роговица), и в задней (область зрительного нерва) камерах глаза.  В этом случае неизбежна утрата зрения.

Сингапурские специалисты полагают, что такая участь ожидает 46-64% больных сахарным диабетом на фоне тяжелой и длительной его декомпенсации.  Они утверждают, что тяжесть «общей» периферической нейропатии коррелирует с тяжестью нейропатии корнеальной. Поэтому своевременное обнаружение корнеальной нейропатологии столь важно.

Дополним информацию совместным сообшением Grzegorz Łabuz, Asu Rayamajhi, Katarzyna Komar, Ramin Khoramnia, Gerd U. Aufarth , офтальмологов университета Николая Коперника в Торуни (Польша) и университетской клиники Хайдельберга (Германия) на портале  Scientific Reports. Эта публикация была размещена онлайн также в феврале текущего года. В пилотном исследовании специалисты выявили новую технологическую возможность ранней диагностики оптической нейропатии у больных глаукомой, установив, что сетчатка глаукоматозного глаза вдвое чувствительнее к инфракрасному излучению по сравнению с сетчаткой здорового глаза (полнотекст здесь).

Не запускайте контроль своего диабета и не прекращайте контролировать течение своей глаукомы. Будьте бдительны.

Стратегии адаптации к внешним событиям у больного глаукомой

Самомассаж активных точек руки и стопы, правильное дыхание помогут при тревожности и панике

Контролируйте свое состояние и поведение на фоне тревожных событий и помогайте себе

Дорогие друзья, больные глаукомой должны всегда помнить, что сильная тревога и постоянное нервное напряжение для них очень опасны, поскольку провоцируют скачки внутриглазного и артериального давления.

Следуя основному нашему направлению – информированию о стратегиях адаптации,  мы предлагаем вам сжатую информацию о возможных и легкодоступных способах самостоятельно справиться с повышенной тревожностью и другими психологически дискомфортными состояниями, в частности, с бессонницей. Вы можете найти для себя другие варианты самоконтроля, на свое усмотрение.

Размещаем этот материал ввиду тревожного характера событий в стране и мире.

Известно, что проявлением внутреннего нервно-психологического неблагополучия являются панические атаки, которые могут выражаться:

  • Острыми и внезапными болевыми ощущениями в области сердца: нарушениями ритма, межреберной невралгией, учащенным и затрудненным дыханием (одышкой).
  • Потерей понимания, что происходит вокруг, бессвязной речью, обострением типичных страхов, ухудшением общего состояния — «профузным», то есть проливным холодным потом, ознобом или жаром, подъемом артериального давления, учащенным и обильным мочеиспусканием.  
  • Расстройством пищеварительной системы, метеоризмом, мучительной изжогой, икотой, позывами на рвоту.
  • Социофобией, то есть боязнью любого скопления людей — общественного транспорта, магазинов, толпы и пешеходов, кино и театров.
  • Боязнью замкнутого малообъемного пространства, например лифтов и даже подземных переходов.
  • Боязнью собственных перемещений в пространстве, особенно вынужденных переездов (в ситуации беженца).

Большинство людей, отмечая у себя такие неконтролируемые состояния, приписывают их хроническим заболеваниям и обращаются к гастроэнтерологам, кардиологам, неврологам, тогда как на самом деле переживают последствия нервно-психологического дискомфорта и спонтанного (внезапного) выброса адреналина в кровь, то есть сильнейшего стресса.

Стратегией адаптации к своим тревожным состояниям может быть рефлексотерапия – широко применяемые воздействия на «точки тревоги» на запястьях и других зонах руки. Подробно локализации таких точек описаны во множестве руководств по самомассажу (акупунктуре тибетских и иных методик). Можно обратиться также в центры, где практикуют лечебно-профилактическое иглоукалывание.

 Все иллюстрации статьи взяты из открытых источников.  Приведем примеры простых точек.

Запястье.  На точку, где находятся 2 большие ветви вен, положите большой палец. Массируйте, пока не почувствуете лёгкую боль и продолжайте некоторое время (на одной и на другой руке).  

Стопа. При бессоннице полезно массировать точки, расположенные на лице и стопе (указано для женщин). Можно обратиться за помощью к ближайшему окружению.

Хорошо зарекомендовала себя дыхательная гимнастика при панических состояниях. Последовательность действий указана на рисунке.

Хорошо известно на практике, каково воздействие на психологическое состояние молитвы, поскольку их тексты несут в себе определенные смысловые и фразеологические ритмы и скрытые посылы.  Молитва имеет совершенно  конкретный  психологический механизм изменения  состояния ума и воли и переориентирует человека, уводя от дисбаланса душевных сил и освобождая от стресса. Конечно, выбор этого инструмента саморегуляции – совершенно свободный и не может никому навязываться, но он работает.

Еще немаловажный момент. Если мы говорим об общении как совместном способе преодоления стресса, то нельзя забывать о том, что в нынешней ситуации велики риски столкновения мнений и позиций, то есть чревато конфликтами, особенно среди людей возрастных.  Поэтому следует соблюдать правила поведения в любом конфликте. Они вкратце следующие:

  • Не позволяйте втягивать себя в бурные обсуждения и не прибегайте к прямым оскорблениям
  • Не теряйте самообладания и контроля над эмоциями
  • Не «заглушайте» противостоящие стороны, давайте им спокойно и без перебиваний высказать свои мнения, проявляя к ним интерес.
  • Призывайте к совместному суждению об обсуждаемом моменте или компромиссам, при уважении к мнению сторон. Ищите точки соприкосновения сторон.
  • Не искать виновных и не обвинять кого-то в лицо.

 Более того, психологи часто говорят, что не все острые вопросы и конфликты необходимо обсуждать. Можно «молча» разойтись.

Казалось бы, все вышеперечисленное не имеет никакого отношения к глаукоме. Но еще раз убеждаешься, что здесь нет мелочей.

С уверенностью можно повторить свои прошлые рекомендации по образу жизни для больных глаукомой, приведенные во многих статьях и в методическом руководстве по стратегиям адаптации (см. материалы сайта).

Это занятия физической культурой, длительные пешие прогулки, чтение, посещение музеев и вернисажей, путешествия (по возможности), поддержание интереса к жизни и к общению, и масса других возможностей.

Не забывайте о своем психологическом здоровье на фоне происходящего, и сохраняйте его по мере сил.

Новые идеи лечения глаукомы: «ремонтные работы» в нейросетях сетчатки и зоне зрительного нерва

Фонд научных исследований глаукомы GRF сообщил о будущих инструментах леченияии

На клеточной модели глаукомы человека проводятся исследования нейровоспалительных изменений, приводящих к нейродегенерации сетчатки

Glaucoma Research Foundation (GRF), крупнейший фонд научных исследований глаукомы, сообщил во втором полугодии 2021 года о ежегодных научных грантах (имени офтальмолога Роберта Н. Шаффера,  профессора клиники Калифорнийского университета)  на инновационные исследования, выводящие стратегию лечения глаукомы на высочайший уровень –  работу с патологическими механизмами, запускающими глаукомный процесс.  

Оказалось, что возможно не столько косвенно сдерживать развитие глаукомы через контроль внутриглазной гипертензии, сколько напрямую воздействовать на непосредственные ее причины.     

Фонд сообщил, что будет опубликован обзорный документ по новым методам лечения глаукомы, исходя из новых знаний о нейродегенерации. Мы ожидаем его появления, а пока что бегло знакомим свою аудиторию с содержанием проектов, получивших гранты.

Та Чен Чанг, Ta Chen Chang, MD, Глазной институт Бэскома Палмера. Майами.

Проект: Генетические исследования открытоугольной глаукомы в гаитянском сообществе.

Содержание:  Проект ориентирован на выявление специфичных генов, связанных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на Гаити, посредством массового скрининга для выявления лиц с высокими рисками заболевания.  Актуальность этой профилактической меры продиктована высокой распространенностью глаукомы в данном географическом регионе, более ранним дебютом и повышенной тяжестью клинической картины по сравнению с другими этносами.  Исследователи полагают, что некоторый не выявленный ранее ген у данной расы сильно превалирует в генотипе, и связывают этот феномен с «…относительной географической и социокультурной изоляцией Гаити.  Создание банка данных по генотипам позволит прояснить масштаб проблемы, обогатить мировую коллекцию генотипов и сделать первые шаги к персонализированному терапевтическому подходу в лечении глаукомы».

Чи Н. Цуй, Qi N. Cui, MD, PhD университет Пенсильвании

Проект: Оценка рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1R) в качестве терапевтической мишени при глаукоме

Содержание:   Для глаукомы характерна постепенная гибель  ганглиозных клеток сетчатки.  При этом снижение внутриглазного давления (ВГД) является единственным доступным терапевтическим механизмом для замедления прогрессирования заболевания. К сожалению, достигнутое снижение внутриглазного давления не может полностью предотвратить прогрессирование заболевания у значительного числа пациентов, поскольку в это время в сетчатке идут нейровоспалительные процессы. С ними можно бороться. [Лаборатория работает с проблемой нейровоспалений в сетчатке, изучая процессы, предшествующие гибели нейронов. Изучаются так называемые микроглии и макрофаги, агенты иммунной системы, со своей стороны защищающие сетчатку, но в то же время провоцирующие нежелательные ответные реакции. Они реагируют на повреждения тем, что изменяют клеточную морфологию и мигрируют к месту повреждения, удаляя поврежденные клетки – ред.]

Получены данные, что провоспалительная микроглия и макрофаги реагируют на глазную гипертензию, провоцируя астроглиоз [аномальное разрастание разрушенной нейронной массы вследствие нейродегенерации – ред.]. Более того, «…однажды возникшее воспаление сетчатки сохраняется после нормализации внутриглазного давления». Проект предлагает препарат, активно предотвращающий астроглиоз и спасающий нервные клетки сетчатки.  Показано, что он безопасен для применения на фоне сахарного диабета.

Разработчики проекта выступили с концепцией многофакторного патогенеза глаукомы, согласно которой внутриклеточный механизм стресса, вызванного ВГД, действует совместно с неклеточным (тканевым – ред.) автономным механизмом воспаления сетчатки, в сумме вызывая гибель нейронов.

Лука Делла Сантина. Luca Della Santina, PhD, PharmD. Университет Хьюстон, образовательный центр оптометрии.

Проект: Возбудительно-тормозной баланс при глаукоме.

Содержание:    Одно из ранних субклинических изменений в работе сетчатки  ─ потеря ее синапсов [специализированных “контактных зон» между отростками нервных клеток, без которых невозможна передача нервного информационного сигнала – ред.].  

Синапсы могут либо возбуждать, либо угнетать ганглиозные клетки сетчатки, и баланс между этими двумя типами синапсов представляет собой ключевой фактор, регулирующий функцию ганглиозных клеток.

Мы продемонстрировали, что возбуждающие синапсы при глаукоме теряются, но мы до сих пор не знаем, как изменяется баланс между возбуждающими и тормозными синапсами при глаукоме. Наш проект предлагает изучить оба вида синапсов на модели глаукомы, где мы можем контролировать время повышения внутриглазного давления.

Мы будем использовать авторскую новую компьютерную программу ObjectFinder для анализа миллионов синапсов, используя технологию глубокого обучения для их распознавания и отслеживания их целостности с течением времени. С помощью этого инновационного подхода мы стремимся выяснить, какие синапсы первыми поражаются при повышении внутриглазного давления и где они расположены в сетчатке, что позволит исследователям разработать более чувствительные ранние (опережающие – ред.) скрининговые диагностические тесты на глаукому.

Цзюнь До, Jiun Do, MD, PhD. Глазной институт Шили, Калифорнийский университет, Сан-Диего.

Проект: Реле зрительного нерва для восстановления зрительной функции

Содержание:   Проект ориентирован на людей, потерявших зрение из-за глаукомы. Можно попытаться им помочь. Нарушения в работе зрительного нерва чреваты нарушением связанности органа зрения с мозгом. В настоящее время нет методов лечения, позволяющих восстановить эту связь и, следовательно, восстановить зрение.  Значит, нужны новые методы лечения, позволяющие добиться регенерации зрительного нерва. Эту возможность могут дать стволовые клетки.  Предварительные исследования показали, что стволовые клетки, имплантированные в поврежденный зрительный нерв, действительно способны оказать интегрирующий эффект на уровне зрительной нейронной сети. Я полагаю, что сочетание внедрения стволовых клеток с редактированием генов может восстановить поврежденные цепи в зрительной системе нейронов и реабилитировать способности ее связаться с мозгом. Для людей с глаукомой этот проект имеет большое значение, поскольку он может восстановить связь между глазом и мозгом, навсегда утраченную из-за глаукомы. Этот проект может предоставить людям с глаукомой лечение для восстановления зрения.

Джон Фингерт, John Fingert, MD, PhD, FARVO. Университет Айовы

Проект: Анализ одноклеточного транскриптома глаукомы

Содержание:  Проект посвящен генетике глаукомы, то есть исследованиям на самом тонком молекулярном уровне.  На моделях исследуются мутации генов, провоцирующие развитие глаукомы у человека.  Мутации в гене TBK1 являются одной из наиболее распространенных известных молекулярных причин глаукомы у человека, однако механизм, с помощью которого мутация в этом гене вызывает повреждение нервов и слепоту, еще не известен. Задача — изучение того, какие гены активируются по мере развития и прогрессирования заболевания. Мы предлагаем идентифицировать модель активации генов в глазах, в которых развивается глаукома из-за мутации гена TBK1. В проекте используется новейший метод секвенирования РНК сетчатки на разных стадиях глаукомного процесса.

Мы будем использовать эти данные в качестве дорожной карты для описания контрольных точек развития глаукомы и определения возможностей предотвращения или остановки прогрессирования поражения глаза при глаукоме.

Джейсон Мейер, Jason Meyer, PhD Медицинский факультет Университета Индианы.  

Проект: Нейротоксичность реактивных астроцитов, опосредованная комплементарными путями, в модели глаукомы

Содержание:   Проект направлен на изучение спровоцированных глаукомой болезненных изменений в связке «астроциты-ганглиозные клетки сетчатки».  Обсуждается роль астроцитов (см.выше – ред.) в поддержании гомеостаза (устойчивости, сбалансированности – ред.) и функционирования ганглиев в норме. По мере развития глаукомного процесса «… астроциты приобретают «реактивное» состояние, которое, как известно, способствует нейродегенерации. В настоящее время не известны достаточно достоверно ни факторы, ответственные за появление реактивных (читай агрессивных) астроцитов, ни специфические механизмы индуцированной реактивными астроцитами нейродегенерации.  С другой стороны, известно, что в развитии мозга и формировании гомеостаза участвует «каскад комплементов» (составляющих – ред.), ответственных главным образом за формирование «связок» — синапсов.  При патологических болезненных состояниях комплементарные цепи активируются и также способствуют нейродегенерации.  Данный проект ориентирован на изучение так называемой «активации пути комплемента» применительно к глаукоме. Активация пути комплемента оказалась мощным модулятором реактивного глиоза и повреждения нейронов, при этом классический путь комплемента участвует в нейровоспалении. Мы все еще не знаем,  как реактивные специфические для астроцитов изменения проявляют свои эффекты в сетчатке человека. Исследование ведется на эмбриональных стволовых клетках человека. Для этого создана клеточная модель глаукомы человека.

Лев Прасов, доктор медицинских наук Lev Prasov, MD, PhD Глазной институт Келлога, Мичиганский университет

 Проект: Выяснение роли нового гена, ассоциированного с замыканием, в развитии глаза как анатомического образования (органа) и его заболеваний.

Содержание:   Проект посвящен проблемам закрытоугольной глаукомы. Она вызвана закупоркой дренажных путей в глазу, что приводит к острому или хроническому повышению внутриглазного давления и последующему повреждению зрительного нерва.

 Это может привести к быстрой потере зрения. Заболевания, влияющие на развитие или рост глаза, могут привести к предрасположенности к этому подтипу глаукомы. Молекулярные механизмы, приводящие к закрытоугольной глаукоме, в значительной степени неизвестны, но, вероятно, она определяется анатомией глаза. Понимание генетических причин является первым шагом к разработке более эффективных методов предотвращения этого состояния. Изучая большое семейство с закрытым углом и маленьким размером глаз, мы недавно идентифицировали новый ген-кандидат и мутацию для этого состояния в критическом белке с неизвестной ролью в развитии глаза. Мы предполагаем, что дисфункция этого белка приводит к аномальному развитию глаз и, в свою очередь, к предрасположенности к закрытоугольной глаукоме. Наши исследования позволят установить роль этого регуляторного белка в развитии и заболеваниях глаз и проложат путь к изучению пути развития, который приводит к закрытоугольной глаукоме.

Тереза Путуссери, Teresa Puthussery, BOptom, PhD Школа оптометрии Калифорнийского университета в Беркли

Проект: Новый подход к оценке селективной уязвимости ганглиозных клеток при глаукоме

Содержание:  В сетчатке глаза человека имеется множество различных типов ганглиозных клеток, каждому из которых присущи особенности, такие как цвет, движение и иные детали. Этот проект будет использовать новый подход, чтобы определить, являются ли определенные типы ганглиозных клеток более склонными к дегенерации при глаукоме. Результаты этого исследования послужат основой для разработки улучшенных клинических тестов для раннего выявления и мониторинга глаукомы.

Стивен Рот, Steven Roth, MD, FARVO Медицинский колледж, Университет Иллинойс

 Проект: Новые препараты экзосом с медленным высвобождением для лечения глаукомы

Содержание: Мы предлагаем новую стратегию лечения глаукомы, с использованием внеклеточных везикул внеклеточных пузырьковых субстанций разных жидкостей организма человека. Они могут быть в плазме крови, грудном молоке, околоплодных водах, моче, слюне.ред.).  Они обладают выраженными и значительными нейропротекторными свойствами. Из них возможно приготовить гели для внутриглазных инъекций. Наша цель — разработать и оптимизировать прецизионную технологию обеспечения нейропротекции ганглиозных клеток сетчатки. Обоснование актуальности разработки заключается в том, что медикаментозное или хирургическое снижение внутриглазного давления, единственное клинически одобренное лечение глаукомы, — не предотвращает работу основного патофизиологического механизма, гибель ганглиозных клеток сетчатки или потерю аксонов. Путь введения, дозировка и побочные эффекты ограничивают клиническое применение нейропротекторов. Более того, сложная патология глаукомы требует воздействия на многочисленные механизмы повреждения, включая окислительный стресс, нарушение аксонального транспорта, нейровоспаление и эксайтотоксичность. Стволовые же клетки выделяют наночастицы, которые облегчают межклеточную коммуникацию. Их препараты уменьшают гибель нейронов после гипоксии/ишемии in vitro и in vivo, стимулируют рост аксонов и ослабляют воспаление и окислительный стресс.

Это исследование имеет важное значение, поскольку оно обеспечит первые шаги к разработке прецизионной терапии глаукомы за счет эффективных свойств препаратов (включающих стволовые клетки и везикулы), впервые объединенных вместе.