Осенние новости: направления и результаты научных исследований глаукомы

Оптогенетика, dropless glaucoma и индивидуальные стратегии лечения в будущем

Генная терапия способна повысить выживаемость ганглиозного слоя сетчатки при глаукоме и других повреждениях, неизлечимых ранее

Несмотря на пандемию коронавируса, в мире успешно продолжаются научные исследования глаукомы. При этом в сохраняющемся качестве, широком диапазоне, доказательности и практическом значении научных разработок нас убеждают публикации специализированных изданий.

В числе прочих, интенсивно развивается направление, изучающее причинно-следственные связи ранней и запущенной открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Сюда же, согласно требованиям времени, встраиваются исследования факторов вмешательства коронавирусной инфекции в состояние таких «сочетанных» больных.

Среди специалистов сегодня достигнуто понимание того, что офтальмологические проблемы должны решаться в связи с проблемами сопредельными, на первый взгляд не связанными с нарушениями зрения.

Например, 29 октября с.г. на портале “Ophthalmology Times” обозреватели представили научному сообществу работу группы медиков Jihoon Shin, Shinichiro Toyoda, Shigeki Nishitani, Atsunori Fukuhara, Shunbun Kita, Michio Otsuki, Iichiro Shimomura (университет Осака, Япония).

Эти специалисты наблюдали пациентов пожилого возраста (60–79  лет), имеющими нарушения жирового обмена и сопутствующий сахарный диабет разной степени тяжести, и оценивали роль жировой ткани в заражении коронавирусной инфекцией при таком анамнезе. Они полагают, что возраст, ожирение и диабет являются основными факторами риска тяжелого прогрессирования и исхода инфицирования SARS-CoV-2 (COVID-19).

В этом исследовании обнаружено, что способствующий сцеплению (адгезивный) коронавирусный «шиповой», или спайковый белок в структуре вируса SARS-CoV-2 очень активен по отношению к белку жировой ткани GRP78 на  поверхности клеток (проявляет к нему экспрессию). Вследствие этой экспрессии жировая ткань может быть резервуаром для SAR-CoV-2 и ключом к уязвимости пожилых людей, а также тех, кто страдает ожирением или диабетом. Становится понятным, почему определенные подгруппы пациентов могут быть так серьезно затронуты COVID-19. В то же время, регулирование уровня инсулина в крови у пациентов с диабетом может снизить риск заражения COVID-19.  Эта информация была также размещена на порталах News Medical и Американской Диабетической ассоциации, что свидетельствует о ее актуальности. Полнотекст доступен по адресу.

Эта работа созвучна недавней публикации в журнале «Национальный журнал глаукома» группы российских офтальмологов  Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С., Новосибирский государственный медицинский университет), где представлены результаты долгосрочного (2 года) наблюдения за состоянием макулярной области (центральной зоны сетчатки) у пациентов 61-69 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стажа 4-6 лет и сахарным диабетом (СД) стажа 10 лет, значениями ВГД 19-21 мм.рт.ст. Полный текст здесь (DOI: 10.25700/2078-4104-2021-20-3-59-77). Авторы полагают, что «…сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается развитием  выраженных структурных и гемодинамических изменений сетчатки с высокой скоростью прогрессии при долгосрочном наблюдении».

Согласно полученным результатам, скорость потери ганглиозных клеток начинает стремительно расти ко второму году наблюдения среди пациентов с сахарным диабетом и глаукомой III стадии, в то время как среди пациентов с начальной и далекозашедшей IV-V стадией глаукомы такой лавинной утраты  ганглиев вдвое  не наблюдается. Такая же тенденция была отмечена относительно качества кровотока.

Скорость истончения ганглиозного слоя сетчатки и уменьшения плотности сосудов в ее центральной зоне (макуле) различны на разных стадиях глаукомного процесса. III-я стадия глаукомного процесса требует лечебного вмешательства, поскольку именно здесь наиболее выражены разрушительные процессы, тогда как начальная стадия требует интенсивной профилактики

В разделе «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma insight) упомянутого портала также набирает обороты дискуссия о том, возможно ли «смягчение лекарственного бремени», то есть режима ежедневного закапывания глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и насколько оправдано применение глазных капель на разных стадиях заболевания.

Проблеме «безкапельного лечения» глаукомы (dropless glaucoma) уделяется все большее внимание в связи с активно развивающимся направлением микроинвазивной (низкотравматизирующей) хирургии глаукомы – MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery). В профессиональном офтальмологическом сообществе это направление признано прорывным и поистине революционным, так как оно предоставляет выбор между медикаментозной нагрузкой и одномоментным долгосрочным снижением внутриглазного давления. Предполагается, что оно будет особенно эффективным в тех случаях, когда в течение длительного времени не удается достичь целевого безопасного уровня внутриглазного давления только с помощью глазных капель, даже на фоне проведенного традиционного хирургического вмешательства.  

На портале представлены результаты проведенного в Германии долгосрочного (2 года) сравнительного наблюдения за больными после  MIGS и традиционной трабекулотомии (трабекула, или дренажная сеть, по сегодняшним представлениям ─ участок, ответственный за отток внутриглазной жидкости, «засоряемый» со временем).

Офтальмологи Klabe K, Kaymak H. (клиника Дюссельдорф) сообщили летом текущего года об успешном и стабильном снижении ВГД после применения одной из методик (doi.org/10.2147/OPTH.S325394), (по окружности склеры) без применения имплантантов (дренажей) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.  Среднее исходное ВГД в этом наблюдении снизилось с 24,6 мм рт. ст. до операции до 14,7 и 14,9 мм рт. ст. спустя два года. На этом фоне условный объем медикаментозных препаратов для снижения ВГД снизился вдвое.  Через 24 месяца почти 60% глаз не принимали лекарства, снижающие ВГД (авторы оговаривают, что в исследовании не участвовали пациенты с сочетанной катарактой и с определенным объемом передней камеры глаза).

С этим направлением пересекаются исследования, ориентированные на разработку более современных стратегий вмешательства в глаукомный процесс и более точных протоколов лечения глаукомы, построенных на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту, поскольку глаукома «у каждого пациента своя».

Есть мнение, что в эпоху MIGS возможно отойти от традиционного приоритета антиглаукомных капель как основного регулятора ВГД. В будущем предлагается на индивидуальном решать, применять ли «агрессивное лечение», снижая ВГД, или же для некоторых пациентов «сделать шаг назад», посчитав для них приемлемыми более высокие целевые значения ВГД и тщательно разработать тактику выжидания и наблюдения с соответствующим медикаментозным лечением. Хирургическое лечение может быть приоритетным совсем не обязательно на определенной стадии глаукомы. На поздних стадиях заболевания высокоинвазивные операции могут быть более успешными для достижения необходимого ВГД с меньшим количеством лекарств или без них.

Материалы на эту тему, предлагаемые обозревателем Lynda Charters,  можно найти здесь.

Необходимо сказать об активно развивающемся направлении оптогенетики (optogenetic-therapy), непосредственно связанном с проблемами дегенерации сетчатки при глаукоме.

 В Медицинском центре Маунт-Синай (штат Флорида, США) при поддержке Национального института проблем зрения в экспериментах на грызунах показано, что дегенеративные, ныне неизлечимые, повреждения сетчатки и зрительного нерва, диабетическую ретинопатию и глаукому возможно смягчить или нивелировать с помощью генной терапии.

Исследователи вышли на авторскую методику нейропротекторных стратегий, позволяющих защищать ганглиозные слои сетчатки. Они использовали для своих целей регуляторные возможности фермента CaMKII (Са / кальмодулин-зависимая протеинкиназа), участника сигнальных каскадов в нейронной сети, изученного ранее на другом объекте — гладких мышцах.

 «Мы впервые обнаружили доказательства того, что CaMKII и сопутствующий ему сигнальный целевой белок CREB являются ключевым регулятором выживания ганглиозных клеток сетчатки как в нормальной, так и в больной сетчатке, и может быть желательной терапевтической мишенью для сохранения зрения в условиях, которые повреждают аксоны и сомы ганглиозных клеток сетчатки», — говорит автор этого революционного подхода к лечению патологий зрения профессор Бо Чен (Bo Chen). Этот ученый предложил также две новейшие модели глаукомы, имитирующие патофизиологические процессы при повышенном и нормальном внутриглазном давлении.

Итак, краткий обзор достижений в лечении глаукомы убедительно показывает нам, что всегда следует пытаться воздействовать на, казалось бы, безнадежные повреждения сетчатки и запущенные стадии заболевания. До встречи.

Глаукома: новости науки на фоне коронавируса

Возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы

В период пандемии прирост научного знания о природе глаукомного процесса хотя и замедлен, но заметен

Глаукома и COVID-19

В Руководстве для пациентов и населения, разработанном Американской академией Офтальмологии в связи с рисками коронавирусной пандемии, разобранном нами в предшествующей двухчастной статье, указано на роль телемедицины в дистанционном контроле состояния людей с нарушениями зрения, в том числе больных глаукомой.

Как известно, это заболевание требует пожизненного врачебного мониторинга и ответственного отношения самого больного к своему состоянию. Поэтому возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы.  

Действительно, телемедицина позволяет дистанционно по ряду параметров контролировать состояние пациентов, находящихся у себя дома, и определять необходимость очного приема в клинике (отменять, откладывать или назначать его в ближайшее время на фоне рисков заражения коронавирусом, как это предписано Руководством).

Однако дистанционные диагностические возможности телемедицины в офтальмологии до недавнего времени были ограничены рутинными показателями, поскольку с ее помощью можно было оперативно отслеживать болезненные процессы, локализованные преимущественно в передней камере глаза (коньюнктивиты, кровоизлияния, травмы, ячмени, отеки и др.), то есть видимые даже при удаленном визуальном осмотре.

Мониторинг глаукомных процессов, сосредоточенных в задней камере глаза, ─ задача технически намного более трудная, но решать ее необходимо при любых внешних обстоятельствах. 

Не случайно телемедицинский «контрольный визит» предлагается назначать только после того, как пациент на очном приеме (у своего офтальмолога в его клинике при наличии аппаратуры или в другой оснащенной клинике) пройдет контрольные замеры внутриглазного давления, полей зрения, сделает компьютерную томограмму сетчатки и зрительного нерва.  Эти форматы мониторинга занимают немного времени и чрезвычайно информативны.

Диагностический высокотехнологичный арсенал в работе с больными глаукомой – как профилактической, так и лечебной,  как контактной, так и дистанционной – сегодня существенно расширен, чему способствует аппаратура новейшего времени с искусственным интеллектом. Более того, о клинической картине глаукомного процесса на текущий момент врач может судить и непосредственно в момент исследования, и в удобное ему время, так как информация обрабатывается заданной компьютерной программой, выводится на монитор и сохраняется в памяти.

Наряду с технологиями концерна C. Zeiss , ─ оптической когерентной томографией Optical Coherence Tomography (OCT), ультраширокополосной визуализацией глазного дна Ultra-Widefield Fundus Imaging, новыми стандартами периметрии полей зрения (см. http://жизньсглаукомой.рф/act42/  и http://жизньсглаукомой.рф/act41/,  ─

высокоэффективным диагностическим инструментом, позволяющим проводить скрининг глаукомных больных, сегодня признана технология Eyekinetix компании Konan Medical — японского производителя, специализирующегося на инновационных разработках и производстве медицинских приборов для офтальмологии.  

Это усовершенствованная версия линейки приборов в несколько поколений. Данная компактная автоматизированная система исследования потока пациентов позволяет быстро дифференцировать обнаруженные клинические случаи первичной открытоугольной глаукомы на остро нуждающиеся в очном приеме и на пациентов, прием которых можно отложить и консультирование провести дистанционно.

Диагностические преимущества диагностического инструмента Eyekinetix  для работы с глаукомными больными обсуждаются в научной офтальмологической литературе с середины 2000-х гг., таких узконаправленных публикаций сравнительно мало и они недоступны для детального ознакомления (например,  https://www.konanmedical.com/eyekinetix; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23337433/ и др.).

В основу этого диагностического подхода положен известный метод сравнительной оценки реакции зрачков на световой раздражитель.  У пациента оценивается один из высших рефлексов ─ так называемый зрачковый дефект (абсолютный или относительный), считающийся высокочувствительным индикатором одностороннего или асимметричного повреждения афферентного звена зрачковой реакции на свет. Асимметрия афферентных зрачковых импульсов (то есть различие в реакции зрачков) коррелирует с асимметрией полей зрения; также она (если говорить крайне обобщенно) демонстрирует степень повреждения сетчатки (ее отслойки) и зрительного нерва (отеки, экскавации).

Показательно, что повреждение зрительного нерва всегда коррелирует с величиной афферентного зрачкового дефекта, тогда как помутнение роговицы, хрусталика и повреждения стекловидного тела данным методом не выявляются. Следует оговорить, что наблюдаемые повреждения зрительного нерва также не всегда однозначно связаны именно с глаукомным процессом (это могут быть невриты, ишемия, воспалительные процессы и др).

Терминологическое разъяснение

В физиологии под афферентацией понимается передача нервного возбуждения от чувствительных нейронов, расположенных по периферии тела, к центру нервной системы: головному или спинному мозгу. Большинство сигналов поступает именно в головной мозг, точнее, его кору. Рецепторы, воспринимающие раздражение, находятся как в органах чувств (в данном случае органах зрения), так и во внутренних органах. Когда информация поступает извне, она необходима для ориентации в пространстве и принятия решений о будущем действии и называется обстановочной афферентацей.

Внутренние сигналы, обеспечиваемые физиологии или нервными окончаниями, расположенными внутри организма, дают информацию о состоянии самого организма (мозга), позволяя вовремя ощутить «неполадки».

Начинается процесс восприятия с раздражения чувствительных нейронов. Источником его может послужить любой сигнал: поток света; звуковые колебания; химические вещества, распыленные в воздухе; тепловое излучение.

Афферентация помогает человеку воспринимать себя и окружающий мир. Однако под действием некоторых факторов она может приобрести искаженные формы. Длительное изменение афферентации происходит при сенсорных расстройствах, когда человек не может воспринять раздражение правильно.

Источник: http://neurodoc.ru/anatomy/afferentaciya.html

Иначе говоря, афферентный дефект – это дефект в конкретной локальной цепи передачи нервных импульсов, в данном случае в нервной ткани глаза. Прежде всего речь здесь может идти о поражениях зрительного нерва. Поэтому данный принцип оценки качества зрения столь информативен.

Абсолютный афферентный зрачковый дефект вызывается полным поражением зрительного нерва.  При афферентных (сенсорных) поражениях зрачки имеют одинаковый размер.

Относительный афферентный зрачковый дефект вызывается неполным поражением зрительного нерва или тяжелым поражением сетчатки. На стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального — активно.

Различия зрачковых реакции обоих глаз выявляются тестом «качающегося фонарика», в ходе которого источник света быстро переводят с одного глаза на другой и обратно, последовательно стимулируя левый и правый глаз. Сначала стимулируют нормальный (здоровый) глаз, вызывая сужение обоих зрачков. Когда свет переводят на больной глаз, оба зрачка вместо сужения расширяются. Это парадоксальное расширение зрачков в ответ на освещение появляется потому, что расширение, вызываемое отведением света от нормального глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией больного глаза.

См. https://meduniver.com/Medical/Neurology/339.html;  https://eyesfor.me/home/study-of-the-eye/pupils-study.html и др. источники  

Наряду с повышением качества и возможностей скрининга пациентов с глаукомой в общем потоке, период пандемии отличается хотя и замедленным, но вполне заметным приростом научного знания о природе глаукомного процесса и связанных с ним факторов внешней и внутренней (организменной) жизненной среды человека.

Упомянем здесь лишь о двух интересных наблюдениях, о которых можно прочитать, например, на портале The News Feed. 

В начале октября с.г. здесь была размещена информация о том, что уровень гликозилированного гемоглобина HbA1с (показатель компенсированности сахарного диабета), вопреки принятому мнению, не является однозначным отягощающим фактором развитии в глаукомы.

Тем самым предлагается качественно новый взгляд на жизнь больного одновременно глаукомой и сахарным диабетом (http://www.reviewofoptometry.com/news/article/hba1c-levels-not-a-factor-in-glaucoma).  

Действительно, офтальмологи, как правило, не отказывают в хирургическом вмешательстве пациенту, у которого диабет сопровождает глаукому в течение многих лет. При этом все же нельзя не считаться с тем, что  «засахаривание» сосудов при декомпенсации диабета резко ухудшает запас «прочности» сосудов и повышает их хрупкость.

Это исследование было проведено в университете Дьюка (Северная Каролина, США).  Оно было начато более 7 лет назад, и его окончание совпало с пандемией.

Авторы утверждают, что нет значимой связи между контролем диабета, измеряемым по показателю HbA1c, с одной стороны, и глаукомным процессом (скоростью утраты полей зрения и нейродеградации сетчатки), если сопоставлять эти две группы факторов на протяжении как минимум 6 месяцев на первом этапе исследования и спустя 7 лет на втором этапе. 

Имеются в виду первичная открытоугольная глаукома и сахарный диабет 2-го типа (метаболический).

Это утверждение было подтверждено результатами мониторинга на высокотехнологичной аппаратуре, о которой идет речь в нашей статье.

Другое исследование было выполнено специалистами, занимающимися прикладными вопросами демографии, в частности, проблемой бремени заболеваний на человека и на поколенческие генерации. В качестве объекта таких исследований по странам мира выступают в первую очередь социально-значимые заболевания, в том числе глаукома.

 В начале с.г.  в печати появилось сообщение о том, что большему риску глаукомы подвержены лица мужского пола по сравнению с женщинами, и эта закономерность сохраняется со временем, то есть она исторически-стабильна (http://www.reviewofoptometry.com/article/male-sex-associated-with-higher-glaucoma-risk)

Во всем мире совершенствуется медицинская помощь при глаукоме, при этом половые различия в степени обремененности болезнями мало изменились за последние несколько десятилетий. Давно установившееся понимание того, что во всем мире у мужчин бремя глаукомы выше, чем у женщин, было подтверждено в недавно опубликованном отчете.

Исследователи также определили пожилой возраст и более низкий социально-экономический статус как факторы усугубления половых различий в бремени глаукомы.

Как известно, обремененность заболеванием оценивается по определенному индексу DALY , или нетрудоспособным годам жизни, унесенным болезнями и резко ухудшившим качество жизни.

В данном американском исследовании, охватившем 195 стран мира, изменения индекса DALY и общих показателей глаукомы были одинаково направленными в сторону снижения для обоих полов в период с 1990 по 2017 год, но у мужчин снижение было выражено более четко ( с 10,7 в 1990 году до 9,4 в 2017 году) по сравнению с женщинами (соответственно с 8,8 до 8,0).  Внутри одного только 2017 года средние глобальные стандартизированные по возрасту показатели DALY составили 11,6 ± 8,6 у женщин и 14,9 ± 12,1 у мужчин. Установленные различия усугубляются с возрастом.

Хотелось бы добавить, что такие тенденции могут быть связаны с различиями психосоциальных портретов (профилей) у разных полов.

Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 2. Метаболические расстройства, диабет, излишний вес

Получены доказательства значения постоянного контроля  динамики ВГД, АД и биохимии крови у лиц с глаукомой

С колебаниями ВГД ассоциированы его базовое значение, женский пол, ожирение/ недоедание, сахарный диабет, гипертония.

Читать далее «Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 2. Метаболические расстройства, диабет, излишний вес»

Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы

Сочетанная патология возрастной макулодистрофии и глаукомы как сложная проблема

Одни и те же патологические механизмы, развиваясь параллельно, разрушают защитный эпителий сетчатки и приводят к атрофии хориоидеи, способствуя развитию возрастной макулодистрофии в глаукомном глазу

Читать далее «Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы»

Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые (продолжение)

Риски хирургического вмешательства на фоне СД определяются качеством проводимой терапии, в том числе сосудистой

Больной глаукомой  старше 70 лет остро нуждается в экологически безопасной домашней среде

Читать далее «Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые (продолжение)»

Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые

«Вмешивающиеся» факторы определяют риски совместного течения глаукомы и диабета

Сахарный диабет II типа предлагается рассматривать как хроническое воспалительное заболевание с вовлечением иммунной системы

Читать далее «Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые»

Тайное становится явным: глаукома в зеленом свете, часть 2

Потенциал технологий концерна Цейсс вывел офтальмологию на уровень ранней диагностики коморбидных заболеваний

ОСТА позволяет прогнозировать субклиническую диабетическую ретинопатию по локальным микрососудистым изменениям в зоне желтого пятна

Читать далее «Тайное становится явным: глаукома в зеленом свете, часть 2»

Глаукома и сахарный диабет: что нового говорит наука?

Высокий показатель ВГД при диабете свидетельствует о высоком риске глаукомы среди лиц, еще не имеющих этого диагноза

Во внутриглазной жидкости и трабекулярной сети у больных диабетом и глаукомой повышено содержание белка TGF-beta , регулирующего размножение клеток

Читать далее «Глаукома и сахарный диабет: что нового говорит наука?»