Глаукома: январские итоги, новая стратегия защиты нейронов

Портал Glaucoma Research Foundation (GRF) начал год циклом научных и образовательных форумов

Предложена новая стратегия нейропротекции и регенерации ганглиозных клеток на основе генной регуляции

11 января 2021 года на портале Glaucoma Research Foundation первый месяц года заявлен как «..Национальный месяц осведомленности о глаукоме, важное время для распространения информации о заболевании, крадущем зрение».

В очередной раз разработчики ведущего многопрофильного информационно-просветительского ресурса, посвященного глаукоме и сопряженным с ней проблемам, подчеркивают, что в мире сегодня более 60 миллионов человек поражены глаукомой, но половина из них – в неведении об этом. В сочетании с проблемой стареющего населения этот факт означает реальность пандемии слепоты, если не повышать осведомленность людей о природе заболевания и о том, насколько важны своевременные обследования и осознанный контроль изменений качества зрения.  

Традиционно в январе проводится форум «Glaucoma 360» – трехдневная серия мероприятий, демонстрирующая объединение науки, технологий и филантропии вокруг проблем глаукомы, с тем чтобы совместно продвинуться дальше по пути смягчения рисков утраты зрения, разработать и внедрить инновационные способы лечения.

 В рамках этого форума в конце января на глобальной виртуальной платформе предполагается провести  Шестой Ежегодный Оптометрический Симпозиум по проблемам глаукомы (6th Annual Optometric Glaucoma Symposium).

Ожидаются сообщения по темам: достижения в сфере массового тестирования на риски глаукомы; «жемчужины и подводные камни» глаукомы;  электрофизиология в диагностике глаукомы; близорукость и глаукома; телемедицина и глаукома; синдром «сухого глаза» при глаукоме; катаракта и глаукома как сочетанные диагнозы; возможности домашней тонометрии.

 В научную программу январского форума входит также очередной, 25-й ежегодный симпозиум по глаукоме для врачей (СМЕ). На них обычно освещаются последние достижения в лечении глаукомы, разработке лекарственных средств и хирургической техники. Целевая аудитория симпозиума: практикующие врачи-офтальмологи, ординаторы и стажеры-офтальмологи. Представлены как научно-исследовательский, так и образовательный (+ повышение квалификации) блок специалистов в данной сфере деятельности в партнерстве с Фондом исследований глаукомы. К обсуждению заявлены такие темы, как «Управление кризисной ситуацией: офтальмология в эру пандемии коронавируса» (George A. Cioffi, MD, университет Колумбии); «Дренажные девайсы при глаукоме: сравнительный анализ» (Ying Han, MD, университет Калифорния, Сан Франциско);  «Хирургическое лечение пациента с глаукомой с прогрессирующим дефектом поля зрения и одновременным лечением влажной AMD с анти-VEGF» (Malik Y. Kahook, MD, университет Колорадо); «Маскарадные синдромы: почему это НЕ глаукома?» (Joseph F. Panarelli, MD, Американская Академия офтальмологии) и многие другие.

Среди событий минувшего года нельзя не отметить Второй Саммит пациентов с глаукомой, состоявшийся в начале ноября. Он прошел в формате вебинара, включающего сообщения и совместное обсуждение назревших проблем.

Среди спикеров саммита были как ведущие специалисты американской научно-практической школы по глаукоме, так и пациенты. Темы выступлений: «Вам диагностировали глаукому: что дальше?»; «Понимание сущности глаукомы»; «Жизнь с глаукомой»; «Перспективные исследования»; «Как помочь себе» и др.

С оригинальными англоязычными аудио- и видеоматериалами саммита можно ознакомиться, перейдя по ссылке

Ведущим стратегическим вектором исследований, направленных на расширение знаний и совершенствование способов управления глаукомным процессом, в наступившем году остается изучение факторов, от которых зависят как гибель, так и возможности регенерации нейронов сетчатки на уровне аксонов.  

В декабре 2020 года на новостном портале Калифорнийского университета Сан-Диего и в PNAS (Proceedings of National Academy of Sciences) размещена  информация о достижениях исследовательской группы по восстановлению зрения CFC (Catalyst for a Cure), финансируемой Фондом научных разработок проблем глаукомы Glaucoma Research Foundation.

Характерно, что на появление этой разработки оперативно отреагировали обозреватели портала «Научная Россия» и другие, раскрыв ее высокую актуальность и научно-практическую ценность.

Сущность исследования, выполненного большой группой специалистов (ее состав указан ниже), состоит в том, что возможно одновременно повысить выживаемость нейронов, повреждаемых глаукомным процессом, сохраняя их способность к  регенерации. Инструмент для такого управления – биохимический; это кодируемый генами фермент киназа, ответственный за внутриструктурные переносы биохимических соединений-энергоносителей.

Выбор нового подсемейства киназы для работы с нейродегенеративными процессами в офтальмологии привел к успеху.

 Ранее считалось, что при повреждении аксонов активируется фермент киназа «двойной лейциновой застежки» DLK, и целевое подавление именно этого фермента будет оказывать определенный терапевтический эффект. Однако эти надежды оправдались лишь частично. Теперь же предлагается обратить внимание на другое подсемейство киназы – зародышевого листка GCK-IV.

Модельными экспериментами с культурами ганглиозных клеток идентифицированы три киназы GCK-IV, характерные для клеток с высокой выживаемостью и регенерацией аксонов.

 «Мы выяснили, что существует набор генов, которые при ингибировании позволяют клеткам зрительного нерва выживать и регенерировать», — сказал  Дерек Уэлсби (Derek Welsbie), доктор медицинских наук, руководитель исследования. «До этой работы мы знали, как заставить эти клетки выжить, но не регенерировать. И наоборот, есть способы способствовать регенерации, но тогда выживаемость была довольно скромной. Конечно, для успешной стратегии восстановления зрения необходимо и то, и другое, и мы сделали шаг в этом направлении».

«Большинство людей думают о глаукоме только с точки зрения« глазного давления », — говорит Д. Уэлсби. Но глазное давление — это только часть проблемы. По своей сути, глаукома представляет собой нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей RGC и их аксонов, что приводит к измеримым структурным и функциональным повреждениям зрительного нерва, нарушению зрения и слепоте ».

Оказалось, что новая стратегия эффективна не только для усиления выживания и роста ганглиозных клеток сетчатки (пока что в модельных опытах), но и для инновационных методов замещения клеток в случаях, когда зрительный нерв полностью утратил функциональную активность.

Д. Уэлсби подчеркнул, что   исследователи воспользовались методикой высокорезультативного серийного скрининга данных, полученных после обработки образцов культур ганглиозных клеток RGC — нейрона, расположенного вблизи внутренней поверхности сетчатки глаза (культуры были выделены из стволовых клеток). Этот метод позволяет одновременно тестировать образцы, подвергающиеся воздействию сразу нескольких агентов, и выявлять так называемые «пропущенные» гены, которые могли бы играть ключевую роль в изучаемой патологии зрения.   

Остается добавить, что в разработке стратегии участвовала масштабная группа специалистов:  Амит К. Патель, Риса М. Бройер, Кэссиди Д. Ли, Тианлун Лу, Май Т. Ву, Карл Дж. Валин и Роберт Н. Вайнреб (Калифорнийский университет в Сан-Диего); Микаэла Дж. Луи, Анна Ла Торре, Ян Ху (Калифорнийский университет в Дэвисе); Хасан Аль-Али, Джон Л. Биксби и Вэнс П. Леммон (Университет Майами); Кэтрин Л. Митчелл, Винод Яскула-Ранга, Дональд Дж. Зак (Университет Джона Хопкинса); Синь Дуань (Калифорнийский университет в Сан-Франциско).

Глаукома и панические атаки, вызванные пандемией

Паническая атака очень опасна для больного глаукомой, но можно научиться профилактике и управлению этим состоянием

Психологическая устойчивость защищает хронически больного от излишних стрессов в периоды массовых подъемов респираторных заболеваний

Глаукома и COVID-19

«Октябрьский цикл» информационных материалов, посвященных рискам гипермасштабной эпидемиологической ситуации, мы завершаем материалом о психологическом состоянии, губительном для находящихся в изоляции больных глаукомой, – панических атаках (см. Терминологический словарь).

Независимо от пусковых механизмов переживаемой пандемии, она крайне опасна для людей с нарушениями зрения и особенно — для находящихся на 3-4 стадии глаукомного процесса, поскольку постоянное и длительное нервное напряжение на фоне неустойчивой («незакаленной») психики провоцирует резкие перепады внутриглазного давления. Эти явления усугубляются множеством сопутствующих проблем, препятствующих сохранению не только здоровья, но и самой жизни.

Более того, коронавирусная инфекция, поражая легкие, обрекает больного на состояние гипоксии (кислородного голодания), если не оказана своевременная помощь подключением к аппаратуре искусственной вентиляции легких (высокая травматичность и последствия этого способа спасения представляют собой самостоятельную серьезную и неоднозначную проблему). Существует определение-формулировка характера паники, связанной с нарушениями дыхания – «респираторная патофизиология паники».

Понятие паники правомерно может быть представлено и с неожиданной стороны. Так, недавно появилось своеобразное словосочетание «паническая атака в альвеолярном дереве», подразумевающее суммарную иммунную реакцию не только легочной ткани, но и эндотелия большинства органов вследствие гипоксии при тяжелой форме COVID-19; оно недавно предложено большой группой специалистов разных университетов США, куда вошли офтальмологи. Эти авторы предложили к рассмотрению и широкому обсуждению принципиально новую теорию о природе панических атак на клеточном уровне при тяжелых заболеваниях на примере ковидной инфекции.

Иными словами, речь может идти о патобиологических механизмах в ответ на жестокую вирусную агрессию.

Имеется в виду, что сильно травмирующая ПАНИЧЕСКАЯ Атака, как первичный патогенный агент, уничтожает бронхолегочный альвеолярный газообменный аппарат. Следует, однако, оговорить, что на самом деле привычный термин представляет собой аббревиатуру SARSCoV-2 triggered ‘prolific activation of a network immune-mediated, inflammatory crisis (‘PANIC’) – провоцируемая вирусным агентом SARSCoV-2 многофакторная вспышка со стороны иммунной системы, «воспалительный кризис».

Этот пример мы привели, чтобы сказать, что понятие паники не обязательно означает нарушение именно психических процессов, и необходимо четко различать контексты статей, где исследуются явления панической реакции.

Вернемся к предмету обсуждения. Состояние длительной гипоксии опасно для зрительного нерва; у глаукомного больного оно может стать фатальным.

Хорошо известно, что паника («эффект толпы»), ─ крайне опасное психосоциальное последствие любых глобальных бедствий. Атмосфера, создаваемая ковидной инфекцией, не является исключением и сопровождается массовыми срывами, нарушением психического здоровья.

Как видно из инфограммы, действительно, панические приступы сопровождаются преходящими нарушениями зрения (затуманивание, нечеткость). Но если человек с нормальным зрением такое состояние переносит относительно легко и без последствий, то для пожилого глаукомного больного оно гораздо тяжелее и опаснее.

Терминологический словарь

Паническая атака — внезапный мучительный приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом и различными вегетативными симптомами.

 «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), признано Международной классификацией болезней (МКБ) самостоятельным заболеванием. По МКБ-10, панические атаки могут быть симптомами в том числе фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства (как в нашем случае). В МКБ-11 паническая атака входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением»

Избегающее поведение  – человек избегает контактов с людьми, уклоняется от общения.

Из-за неуверенности и страха возникают проблемы в межличностных отношениях. Чаще предпочтение отдается одиночеству, чтобы максимально минимизировать риски. Состояние и поведение личности во многом напоминает социофобию.

У людей с тревожным расстройством особое устройство мозга. Структуры, ответственные за распознавание опасности, включают вегетативную нервную систему, в результате учащается сердцебиение, возникает дрожь, повышается давление. Люди с такой предрасположенностью особенно остро реагируют на стресс. При частом стрессе механизм начинает срабатывать ложно

Мы не нашли доступных зарубежных исследований, в которых бы детально анализировалось состояние глаукомных больных непосредственно в момент панической атаки. Скорее всего, это «белое пятно» объясняется фактором внезапности и недавним началом пандемии, то есть недостаточным временем для того, чтобы уже иметь доказательный массив данных. Однако полагаем, что для нас информативными и полезными сейчас будут и общие психотерапевтические данные, опубликованные в 2020 г. в разных странах.

Обнаруженные данные свидетельствуют, что возможно научиться самостоятельно управлять своими паническими атаками, предупреждать риски нарушения психологического благополучия.

Так, итальянские социальные психологи в сентябре сообщили о первых результатах пилотной разработки ─ создании рабочей версии смартфонного «инструмента электронного мобильного здравоохранения». Авторы предлагают специальную психопрофилактическую программу-приложение сопровождения (своего рода карманный тьютор), помогающую самостоятельно справиться с избегающим поведением в приступе панической атаки. Этот инструмент будет полезен при нахождении в неком пространстве, где до того уже был прецедент атаки. Авторы пишут, что приложение автоматически геолокационно определяет рискованную близость точки в пространстве, где произошла предыдущая атака, и предлагает предохраняющие «стратегии осознанности», чтобы предотвратить эскалацию тревоги и паники.

Китайские специалисты-медики Сычуаньского университета заявили, что в периоды глобальных вспышек заболеваний тактика лечения тяжелых хронических больных должна быть перестроена: внимание должно уделяться не только их физическому, но и психологическому состоянию ввиду опасностей стресса. Авторы советуют хроническим больным не уделять слишком много внимания информации в СМИ о ходе пандемии и других (военных, экономических, природных) проблемах, чтобы избежать обострений.

Вирусологи Германии совместно со специалистами по дифференциальной и биологической психологии, проведя длительное (с начала пандемии) наблюдение в условиях клиники за течением различных заболеваний, четко обозначили проблему психологического здоровья тяжелых больных в период пандемии, выведя ее за рамки узких специализаций и неоднозначно назвав свою публикацию: «Covid-19 — За пределами вирусологии: возможности поддержание психического здоровья во время изоляции».

На иллюстрации из этой работы отчетливо видно, что панические расстройства (Panic Disorder,PAD) занимают ведущее место среди других личностных расстройств (депрессий, тревожных расстройств и др) на территории Германии в период пандемии; PAD также оказалась наиболее прочно связана с психологической устойчивостью. У субъектов с низкой устойчивостью риск панического расстройства существенно выше.

Авторы пишут: «Насколько нам известно, это первое исследование в Германии, показывающее и раскрывающее суровые воздействие Covid-19 на общество — не только как прямое физиологическое, но и как психологическое бремя…. Экономические последствия пандемии могут ухудшить психологический статус и состояние. Для ухода за людьми с психической травмой важно создание новых лечебных тактик и необходимой инфраструктуры. Отправной точкой в изучении воздействия Covid-19 должны быть психическое здоровье и психологическая устойчивость. Поэтому необходим постоянный мониторинг психологического статуса людей на способность противостоять трудностям изоляции и рискам заражения. От этого зависит психологическое благополучие государств и мира в целом».

В связи с высокими рисками психологического дискомфорта и психологических срывов у глаукомных больных в условиях вынужденной изоляции предлагаем несколько рекомендаций, которые могут снизить данные риски.

Психологические рекомендации пожилым больным глаукомой на 3-4 стадии глаукомного процесса в период пандемии

  • не зацикливайтесь (не фокусируйтесь) на своем физическом состоянии (но, разумеется, контролируйте его);
  • посильно создавайте вокруг себя и своих близких психологически позитивную микросреду, занимаясь привычными и любимыми видами деятельности и загружая внимание чтением, музыкой, общением по скайпу или телефону с родными и друзьями; постоянно тренируйте память и мышление (кроссворды, головоломки, ребусы, старинные настольные игры и тд).
  • ограничивайте (дозируйте) негативную внешнюю информацию в ее ежесуточном «потреблении» (интернет, радио, ТВ),  спокойно и взвешенно, с помощью здравого смысла  (но без избегания) относитесь к ней;
  • повторно/впервые прочитайте материалы нашего информационного пособия «Глаукома: стратегии адаптации. Жизнь продолжается» на сайте (http://жизньсглаукомой.рф/active-patient/; http://жизньсглаукомой.рф/glaukoma-all/), обратив внимание на разделы по стратегиям адаптации к изменяющейся жизненной среде;
  • по возможности старайтесь соблюдать требования к полноценному рациону соответственно своим сопутствующим заболеваниям, не забывая о зелени, овощах и фруктах, белке и клетчатке;
  • не теряйте контакта со своим лечащим врачом любым доступным способом связи.

По мере развития событий возможны следующие циклы материалов связанных с пандемией. Следите за публикациями.

Глаукома: новости науки на фоне коронавируса

Возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы

В период пандемии прирост научного знания о природе глаукомного процесса хотя и замедлен, но заметен

Глаукома и COVID-19

В Руководстве для пациентов и населения, разработанном Американской академией Офтальмологии в связи с рисками коронавирусной пандемии, разобранном нами в предшествующей двухчастной статье, указано на роль телемедицины в дистанционном контроле состояния людей с нарушениями зрения, в том числе больных глаукомой.

Как известно, это заболевание требует пожизненного врачебного мониторинга и ответственного отношения самого больного к своему состоянию. Поэтому возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы.  

Действительно, телемедицина позволяет дистанционно по ряду параметров контролировать состояние пациентов, находящихся у себя дома, и определять необходимость очного приема в клинике (отменять, откладывать или назначать его в ближайшее время на фоне рисков заражения коронавирусом, как это предписано Руководством).

Однако дистанционные диагностические возможности телемедицины в офтальмологии до недавнего времени были ограничены рутинными показателями, поскольку с ее помощью можно было оперативно отслеживать болезненные процессы, локализованные преимущественно в передней камере глаза (коньюнктивиты, кровоизлияния, травмы, ячмени, отеки и др.), то есть видимые даже при удаленном визуальном осмотре.

Мониторинг глаукомных процессов, сосредоточенных в задней камере глаза, ─ задача технически намного более трудная, но решать ее необходимо при любых внешних обстоятельствах. 

Не случайно телемедицинский «контрольный визит» предлагается назначать только после того, как пациент на очном приеме (у своего офтальмолога в его клинике при наличии аппаратуры или в другой оснащенной клинике) пройдет контрольные замеры внутриглазного давления, полей зрения, сделает компьютерную томограмму сетчатки и зрительного нерва.  Эти форматы мониторинга занимают немного времени и чрезвычайно информативны.

Диагностический высокотехнологичный арсенал в работе с больными глаукомой – как профилактической, так и лечебной,  как контактной, так и дистанционной – сегодня существенно расширен, чему способствует аппаратура новейшего времени с искусственным интеллектом. Более того, о клинической картине глаукомного процесса на текущий момент врач может судить и непосредственно в момент исследования, и в удобное ему время, так как информация обрабатывается заданной компьютерной программой, выводится на монитор и сохраняется в памяти.

Наряду с технологиями концерна C. Zeiss , ─ оптической когерентной томографией Optical Coherence Tomography (OCT), ультраширокополосной визуализацией глазного дна Ultra-Widefield Fundus Imaging, новыми стандартами периметрии полей зрения (см. http://жизньсглаукомой.рф/act42/  и http://жизньсглаукомой.рф/act41/,  ─

высокоэффективным диагностическим инструментом, позволяющим проводить скрининг глаукомных больных, сегодня признана технология Eyekinetix компании Konan Medical — японского производителя, специализирующегося на инновационных разработках и производстве медицинских приборов для офтальмологии.  

Это усовершенствованная версия линейки приборов в несколько поколений. Данная компактная автоматизированная система исследования потока пациентов позволяет быстро дифференцировать обнаруженные клинические случаи первичной открытоугольной глаукомы на остро нуждающиеся в очном приеме и на пациентов, прием которых можно отложить и консультирование провести дистанционно.

Диагностические преимущества диагностического инструмента Eyekinetix  для работы с глаукомными больными обсуждаются в научной офтальмологической литературе с середины 2000-х гг., таких узконаправленных публикаций сравнительно мало и они недоступны для детального ознакомления (например,  https://www.konanmedical.com/eyekinetix; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23337433/ и др.).

В основу этого диагностического подхода положен известный метод сравнительной оценки реакции зрачков на световой раздражитель.  У пациента оценивается один из высших рефлексов ─ так называемый зрачковый дефект (абсолютный или относительный), считающийся высокочувствительным индикатором одностороннего или асимметричного повреждения афферентного звена зрачковой реакции на свет. Асимметрия афферентных зрачковых импульсов (то есть различие в реакции зрачков) коррелирует с асимметрией полей зрения; также она (если говорить крайне обобщенно) демонстрирует степень повреждения сетчатки (ее отслойки) и зрительного нерва (отеки, экскавации).

Показательно, что повреждение зрительного нерва всегда коррелирует с величиной афферентного зрачкового дефекта, тогда как помутнение роговицы, хрусталика и повреждения стекловидного тела данным методом не выявляются. Следует оговорить, что наблюдаемые повреждения зрительного нерва также не всегда однозначно связаны именно с глаукомным процессом (это могут быть невриты, ишемия, воспалительные процессы и др).

Терминологическое разъяснение

В физиологии под афферентацией понимается передача нервного возбуждения от чувствительных нейронов, расположенных по периферии тела, к центру нервной системы: головному или спинному мозгу. Большинство сигналов поступает именно в головной мозг, точнее, его кору. Рецепторы, воспринимающие раздражение, находятся как в органах чувств (в данном случае органах зрения), так и во внутренних органах. Когда информация поступает извне, она необходима для ориентации в пространстве и принятия решений о будущем действии и называется обстановочной афферентацей.

Внутренние сигналы, обеспечиваемые физиологии или нервными окончаниями, расположенными внутри организма, дают информацию о состоянии самого организма (мозга), позволяя вовремя ощутить «неполадки».

Начинается процесс восприятия с раздражения чувствительных нейронов. Источником его может послужить любой сигнал: поток света; звуковые колебания; химические вещества, распыленные в воздухе; тепловое излучение.

Афферентация помогает человеку воспринимать себя и окружающий мир. Однако под действием некоторых факторов она может приобрести искаженные формы. Длительное изменение афферентации происходит при сенсорных расстройствах, когда человек не может воспринять раздражение правильно.

Источник: http://neurodoc.ru/anatomy/afferentaciya.html

Иначе говоря, афферентный дефект – это дефект в конкретной локальной цепи передачи нервных импульсов, в данном случае в нервной ткани глаза. Прежде всего речь здесь может идти о поражениях зрительного нерва. Поэтому данный принцип оценки качества зрения столь информативен.

Абсолютный афферентный зрачковый дефект вызывается полным поражением зрительного нерва.  При афферентных (сенсорных) поражениях зрачки имеют одинаковый размер.

Относительный афферентный зрачковый дефект вызывается неполным поражением зрительного нерва или тяжелым поражением сетчатки. На стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального — активно.

Различия зрачковых реакции обоих глаз выявляются тестом «качающегося фонарика», в ходе которого источник света быстро переводят с одного глаза на другой и обратно, последовательно стимулируя левый и правый глаз. Сначала стимулируют нормальный (здоровый) глаз, вызывая сужение обоих зрачков. Когда свет переводят на больной глаз, оба зрачка вместо сужения расширяются. Это парадоксальное расширение зрачков в ответ на освещение появляется потому, что расширение, вызываемое отведением света от нормального глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией больного глаза.

См. https://meduniver.com/Medical/Neurology/339.html;  https://eyesfor.me/home/study-of-the-eye/pupils-study.html и др. источники  

Наряду с повышением качества и возможностей скрининга пациентов с глаукомой в общем потоке, период пандемии отличается хотя и замедленным, но вполне заметным приростом научного знания о природе глаукомного процесса и связанных с ним факторов внешней и внутренней (организменной) жизненной среды человека.

Упомянем здесь лишь о двух интересных наблюдениях, о которых можно прочитать, например, на портале The News Feed. 

В начале октября с.г. здесь была размещена информация о том, что уровень гликозилированного гемоглобина HbA1с (показатель компенсированности сахарного диабета), вопреки принятому мнению, не является однозначным отягощающим фактором развитии в глаукомы.

Тем самым предлагается качественно новый взгляд на жизнь больного одновременно глаукомой и сахарным диабетом (http://www.reviewofoptometry.com/news/article/hba1c-levels-not-a-factor-in-glaucoma).  

Действительно, офтальмологи, как правило, не отказывают в хирургическом вмешательстве пациенту, у которого диабет сопровождает глаукому в течение многих лет. При этом все же нельзя не считаться с тем, что  «засахаривание» сосудов при декомпенсации диабета резко ухудшает запас «прочности» сосудов и повышает их хрупкость.

Это исследование было проведено в университете Дьюка (Северная Каролина, США).  Оно было начато более 7 лет назад, и его окончание совпало с пандемией.

Авторы утверждают, что нет значимой связи между контролем диабета, измеряемым по показателю HbA1c, с одной стороны, и глаукомным процессом (скоростью утраты полей зрения и нейродеградации сетчатки), если сопоставлять эти две группы факторов на протяжении как минимум 6 месяцев на первом этапе исследования и спустя 7 лет на втором этапе. 

Имеются в виду первичная открытоугольная глаукома и сахарный диабет 2-го типа (метаболический).

Это утверждение было подтверждено результатами мониторинга на высокотехнологичной аппаратуре, о которой идет речь в нашей статье.

Другое исследование было выполнено специалистами, занимающимися прикладными вопросами демографии, в частности, проблемой бремени заболеваний на человека и на поколенческие генерации. В качестве объекта таких исследований по странам мира выступают в первую очередь социально-значимые заболевания, в том числе глаукома.

 В начале с.г.  в печати появилось сообщение о том, что большему риску глаукомы подвержены лица мужского пола по сравнению с женщинами, и эта закономерность сохраняется со временем, то есть она исторически-стабильна (http://www.reviewofoptometry.com/article/male-sex-associated-with-higher-glaucoma-risk)

Во всем мире совершенствуется медицинская помощь при глаукоме, при этом половые различия в степени обремененности болезнями мало изменились за последние несколько десятилетий. Давно установившееся понимание того, что во всем мире у мужчин бремя глаукомы выше, чем у женщин, было подтверждено в недавно опубликованном отчете.

Исследователи также определили пожилой возраст и более низкий социально-экономический статус как факторы усугубления половых различий в бремени глаукомы.

Как известно, обремененность заболеванием оценивается по определенному индексу DALY , или нетрудоспособным годам жизни, унесенным болезнями и резко ухудшившим качество жизни.

В данном американском исследовании, охватившем 195 стран мира, изменения индекса DALY и общих показателей глаукомы были одинаково направленными в сторону снижения для обоих полов в период с 1990 по 2017 год, но у мужчин снижение было выражено более четко ( с 10,7 в 1990 году до 9,4 в 2017 году) по сравнению с женщинами (соответственно с 8,8 до 8,0).  Внутри одного только 2017 года средние глобальные стандартизированные по возрасту показатели DALY составили 11,6 ± 8,6 у женщин и 14,9 ± 12,1 у мужчин. Установленные различия усугубляются с возрастом.

Хотелось бы добавить, что такие тенденции могут быть связаны с различиями психосоциальных портретов (профилей) у разных полов.

Глаукома: риски кислородного голодания нервной и кровеносной ткани глаз

Расширяем перечень факторов риска зрению и говорим о гипоксии

Вследствие гипоксии тканей для легочной гипертензии типична тотальная отечность, в том числе в макулярной зоне сетчатки

Из предшествующих материалов нашей новостной ленты видно, насколько тесно связаны все позитивные и негативные процессы, происходящие в организме человека.  Тяжелые заболевания, сопутствующие возрастной глаукоме, по крайней мере частично, могут быть «долгоиграющими» факторами риска, провокаторами изменений зрения.  

Мы много говорили о роли полноценного кровообращения (отлаженной работы сердечно-сосудистой системы) для снабжения энергией и питанием нервной и сосудистой сети глаза:

В этом материале мы расширяем перечень ключевых факторов и говорим о гипоксии, то есть о кислородном голодании, наиболее мощном факторе риска зрению.

 Прямые свидетельства глубокой причинно-следственной связи нарушений зрения и тяжелых сопутствующих заболеваний встречаются достаточно редко. Тем ценнее доказательные материалы, которые нам удается найти в научной периодике.

Например, в августе текущего года журнал American Journal of Ophthalmology Case Reports, знакомящий специалистов с редкими клиническими случаями офтальмологической практики, разместил публикацию за № 100878 о случае вторичной открытоугольной глаукомы у пациента 59 лет с тяжелой легочной гипертензией на стадии легочного сердца.  

Авторы Isha Gupta, Luis Haddock, David S. Greenfeld ( Институт глазных болезней Палм –Бич-Гарденс Флорида, США), анализируя историю болезни, полагают, что гипоксия, сопровождающая легочную гипертензию, спровоцировала кислородное голодание нейронов сетчатки и последующую отслойку желтого пятна, то есть повреждения макулярной области сетчатки, а также изменения конфигурации и площади полей зрения.  При этом значение показателя внутриглазного давления было не столь критичным для диагноза глаукомы – 22/28 мм.рт.ст. (по окончании лечения – 18 мм.рт.ст).

Иначе говоря, гипоксия вызвала нарушения, типичные для глаукомного процесса, но сравнительно мало задевшие показатель внутриглазного давления.

ЛАГ (легочная артериальная гипертония) – это нарушения малого круга кровообращения; заболевание опасно для жизни, так как представляет собой стойкое повышение кровяного давления в сосудах легочной артерии.  Может быть самостоятельным заболеванием или вторичным (как осложнение течения болезней органов дыхания и кровообращения). Постоянно повышенное кровяное давление в русле легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца, перегружая его и вызывая гипертрофию стенок сердечной сумки. Со временем наступает сердечная недостаточность, так называемое легочное сердце.

Снижение сократительной активности сердца ставит сосудистую систему организма в трудное положение, поскольку резко снижается снабжение тканей (в том числе глазных) кислородом. В результате гипоксии стремительно развивается нейродегенерация сетчатки, что и наблюдалось у упомянутого пациента американской глазной клиники.

Ситуация усугубляется резким снижением качества жизни (сильной одышкой, невозможностью самостоятельно и свободно передвигаться, избыточным весом, нарушениями сердечного ритма – мерцательной аритмией)

В литературе подчеркивается, что вследствие гипоксии и гипертонического эффекта  на ранних стадиях течения легочной гипертензии могут наблюдаться отечности тканей на всех уровнях и во всех органах.

Действительно, в обсуждаемом случае компьютерная томография выявила двустороннее набухание эпибульбарных сосудов (крупных сосудов глазного яблока), кровь в канале Шлемма (венозный круговой сосуд , который располагается в толще склеры, на месте стыка роговицы и радужки , в так называемом углу передней камеры глаза), тенденцию к повышению  внутриглазного давления, извитость кровеносной сети сетчатки, серозные (тонко-структурные) отслойки сетчатки.  Одновременное применение красителей выявило застойные очаги и нагрубание хориоидеи (слоя сосудов, ответственного за кровоснабжение глаз).

Обсуждая свои наблюдения за пациентом, авторы статьи привлекают материалы других исследователей, также встречавшихся с повышенным гидростатическим давлением в сосудистой сети глаз и отеками. Они дополняют клиническую картину, утверждая, что основной риск зрению от  легочной гипертонии заключается в закупорке дренажной капиллярной сети  и нарушении кровотока в глазу в целом.

Таким образом, перед нами очередное доказательство того, что в исследованиях глаукомы нет мелочей. Состояние сосудов, которым мы можем управлять с помощью огромного арсенала медикаментозных средств, например, антикоагулянтами (конечно, по рекомендации врача) в сочетании с разумной физической нагрузкой помогает профилактике тромбозов, что особенно важно в возрасте 65+. В фокусе внимания постоянно должны находиться здоровье сердца, легких, кровеносных сосудов и нейронов мозга, психологический статус.

В этом месяце мы постараемся найти и обсудить новые зарубежные материалы о пандемии ковид в связи со здоровьем глаз. Следите за публикациями.

Пользуясь возможностью, команда проекта «Жизнь с глаукомой» сердечно поздравляет своих читателей с Днем пожилого человека и желает всем отличного зрения и интереса к жизни.  До встречи.

Глаукома: скрининг-диагностика на полуострове Сконе

Нельзя при диагностировании глаукомы опираться только на абсолютные значения ВГД

Корректным диагноз глаукомы может быть в 97% случаев и он почти всегда верен, если опирается на определенные критерии.

Читать далее «Глаукома: скрининг-диагностика на полуострове Сконе»

Глаукома: Своевременная регенерация нейронов сетчатки как внеочередная проблема

Нейробиология стала ведущим научным направлением офтальмологии-2020 в проекте Catalyst for a Cure

«Ремонт» ганглиев сетчатки — сложнейшая задача. При этом остается неясным, насколько закономерно, тесно и как связаны внутриглазное давление и гибель нейронов

Читать далее «Глаукома: Своевременная регенерация нейронов сетчатки как внеочередная проблема»

Глаукома: смотрю в себя, как в зеркало

Мобильные цифровые технологии занимают все более уверенные позиции в широком мониторинге глаукомы

«Смартфонный» осмотр глазного дна позволяет одновременно и достоверно диагностировать состояние дренажной системы и зоны зрительного нерва

Читать далее «Глаукома: смотрю в себя, как в зеркало»

Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые (продолжение)

Риски хирургического вмешательства на фоне СД определяются качеством проводимой терапии, в том числе сосудистой

Больной глаукомой  старше 70 лет остро нуждается в экологически безопасной домашней среде

Читать далее «Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые (продолжение)»

Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые

«Вмешивающиеся» факторы определяют риски совместного течения глаукомы и диабета

Сахарный диабет II типа предлагается рассматривать как хроническое воспалительное заболевание с вовлечением иммунной системы

Читать далее «Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые»

Апрельские новости о глаукоме в журнале «Ophthalmology»

Контроль за качеством сна необходим каждому больному глаукомой

Нарушения естественного ритма сна противоречат требованиям элементарной безопасности организма

Читать далее «Апрельские новости о глаукоме в журнале «Ophthalmology»»