Коротко о главном — на обновленном портале о глаукоме

Ранневозрастная  глаукома, генетические и микрососудистые патологии – современные тренды проблемы

Мутированный ген миоциллина провоцирует резкий подъем внутриглазного давления и утрату ганглиев сетчатки

На обновленном информационно-просветительском портале  открытого доступа Glaucoma Research Foundation (GRF) сегодня четко обозначены ведущие направления научных исследований клинической картины глаукомного процесса  новейшего времени.

Эти ведущие направления (тренды) представлены в виде крупных исследовательских блоков, детально описывающих проблему  [ https://glaucoma.org/research-updates/; https://glaucoma.org/research/publications-and-abstracts/ ].

Они сопровождаются широкодоступным научно-доказательным материалом в видео- и текстовом форматах.

При знакомстве с этими материалами видно, как сменяют друг друга приоритеты мировой научной школы глаукомы и соответственно обновляются направления научного поиска.

Сегодня наиболее актуальны направления генетики глаукомы и ее микрососудистых патологий, о чем мы постоянно рассказывали на протяжении последних лет.  Фокусными возрастными группами риска глаукомы стали детская популяция, юношество (ювенильный период жизни) и взрослые , еще не достигшие 40 лет  [https://glaucoma.org/early-onset-and-childhood-glaucoma-genetics/ ].  

Обратимся непосредственно к материалам портала.

Глаукома детского возраста. Риски врожденной патологии – проблема государственного уровня

Поясняется, что эта формой заболевания объединяет заболевших и диагностированных в детско-подростковом возрасте (до 18 лет включительно). Сегодня распространенность такой формы связывается с наследственными факторами, как это показано сотрудниками Университета Флиндерс в Аделаиде, Южная Австралия.

Этот инновационный государственный университет отличается тем, что он одним из первых в мире начал применять   междисциплинарный подход в исследованиях.  Как мы знаем, в исследованиях глаукомы как раз этот момент – решающий: над проблемами успешно работают команды, объединяющие  офтальмо — микрохирургов, терапевтов, генных инженеров, биотехнологов, микробиологов и других специалистов.

Узкоспециализированный подход никогда не дал бы таких научных прорывов, о которых мы неоднократно рассказывали.   

Действительно, на сайте данного университета мы видим, что такие исследования ведутся активно и междисциплинарно и позволили создать Реестр лиц с выявленной глаукомой по Австралии и Новой Зеландии ─ The Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) [https://www.flinders.edu.au/fhmri-eye-vision/glaucoma-research]; 

На сайте университета сообщается о финансируемых перспективных  научных направлениях исследования глаукомного процесса. Подразумевается, что в первую очередь это выявление и распознавание генов-провокаторов слепоты, связанной с глаукомой,  «молекулярных факторов риска», и внедрение таких технологий в широкую диагностическую практику мониторинга.  Подчеркивается, что необходимо менять приоритет работы с далеко зашедшими формами и стадиями глаукомы на приоритет широкой популяционной персонализации профилей риска ранневозрастной глаукомы.

В самостоятельный блок выделена  задача дальнейшей      идентификации генетических вариаций, связанных с врожденной  глаукомой, выявляемой сразу после рождения или в период от 0 до 3 лет жизни.  В перспективе предполагается широкое консультирование семей по поводу риска такого рецидива. 

На портале GRF подчеркивается, что в университете Флиндерс при обследовании около 600 семей,  в которых есть прецеденты диагностированной в детстве или при рождении первичной глаукомы, выявлено 18 конкретных генов, ответственных за эту патологию развития.  В результате из этой выборки в среднем 25 % семей получили генетически детерминированный диагноз и вошли в группу первоочередной заботы со стороны государственных институтов охраны здоровья.

На портале указано, что в других работах генетическая привязка глаукомы была выявлена в такой же доле детской популяции – 30%. Установлены также гены, ответственные за данную патологию. 

Юношеская (ювенильная) открытоугольная глаукома

Такой диагноз является терминологически обобщенным, поскольку он может быть поставлен человеку в очень широком возрастном интервале – от 4 до 40 лет, то есть вплоть до «типичного» возраста, начиная с которого обычно говорят о рисках развития заболевания, особенно при наличии семейной истории.  По усредненным данным, генетический риск в этой группе составляет 16%.  

Ювенильную глаукому с середины 2000-х годов связывают с мутацией белка глазной ткани – миоциллина.  По имеющимся научным данным (например, Felix L. Struebing, Eldon E. Geisert, 2015, in Progress in Molecular Biology and Translational Science на портале ww.sciencedirect.com),

в опытах на мышах, когда в геном грызунов  вводили измененный  человеческий миоциллин, мыши демонстрировали повышенное внутриглазное давление и снижение  числа ганглиев сетчатки на 20%. Специалисты подчеркивают, что изменения именно в этом гене (и некоторых других) вызывают очень высокое внутриглазное давление.

 На портале также указано, что с генетическими изменениями связаны еще множество других глазных патологий, помимо глаукомы.  Эти патологии могут быть системными или специфично глазными заболеваниями и дефектами (увеит, недоразвитие глазного яблока).  В этих случаях связанность с генетическим фактором повышается до 40%.

В любом случае, генетическое тестирование, как указывают авторы материалов на портале, «в первую очередь помогает клиницистам поставить диагноз и составить план ухода за людьми, страдающими глаукомой. Это также позволяет людям, страдающим глаукомой, и членам их семей получить точную генетическую консультацию о том, как генные изменения могут быть унаследованы в семье и о риске для других членов семьи или будущих детей. Многим это помогает понять свое состояние, что его вызвало и откуда взялось». Родственники человека, страдающего глаукомой, могут узнать, являются ли они носителями измененного гена, ответственного за развитие глаукомы.  

Сегодня пока еще не существует геноспецифических методов лечения глаукомы, но они разработаны для других заболеваний глаз, таких как дистрофия сетчатки.

Развеянные мифы о глаукоме

Отношение человека к своему заболеванию во многом определяется тем, насколько адекватно он оценивает свое состояние и насколько критичен к информированию.

На портале GRF осенью минувшего года были перечислены мифы о глаукоме, получившие разъяснение их необоснованности (текст размещен с незначительными купюрами).

Миф № 1: Операция может вылечить глаукому

В настоящее время нет лекарства от глаукомы. Тем не менее, врачи могут эффективно использовать хирургические вмешательства и другие методы воздействия, чтобы предотвратить или замедлить дальнейшие повреждения глаз. Существует несколько различных типов операций при глаукоме, которые могут помочь снизить внутриглазное давление.

Миф № 2: у людей с хорошим зрением не может быть глаукомы

Большинство типов глаукомы не имеют никаких симптомов, и люди с хорошим зрением могут не замечать никаких симптомов вплоть до поздних стадий, поэтому глаукому называют «тихим вором зрения». Чем позже будет диагностировано и вылечено заболевание, тем больше вероятность того, что может произойти заметная потеря зрения.

Миф № 3. В моей семье ни у кого нет глаукомы, а это значит, что я не заболею

 Хотя глаукома может быть наследственной, у многих пациентов с глаукомой, не имеющих семейного анамнеза, диагностируется глаукома. Также существует вероятность того, что члены семьи болели этим заболеванием, но никогда не были должным образом обследованы на предмет глаукомы. Вот почему все пациенты, у которых диагностирована глаукома, должны убедиться, что члены их семей обследованы на наличие этого заболевания.

Миф № 4: Человек с глаукомой в конечном итоге полностью ослепнет

Глаукома не приводит к потере зрения у большинства людей. Частые осмотры глаз являются ключом к ранней диагностике, увеличению шансов человека сохранить зрение и вести здоровый образ жизни. При современном лечении глаукому можно контролировать.

Миф № 5: Тестирование на глаукому болезненно

Существует несколько тестов на глаукому, потому что врачи учитывают множество факторов, и все они безболезненны. Двумя наиболее распространенными тестами являются тонометрия и офтальмоскопия. Врач может запросить дополнительные тесты в случаях, когда внутриглазное давление (ВГД) человека не находится в пределах нормы или зрительный нерв выглядит необычно.

Миф № 6: Глаукома не лечится

 Доступно множество эффективных методов лечения, в том числе глазные капли, инъекционные препараты, а также вмешательства, помогающие остановить прогрессирование глаукомы.

Миф №7: Глаукомой страдают только пожилые люди

 Хотя люди старше 60 лет подвержены большему риску развития глаукомы, чем в возрасте 40 лет, некоторые виды глаукомы могут поражать людей в возрасте от 20 до 50 лет и даже маленьких детей и младенцев.

Миф № 8: изменение образа жизни и более здоровый образ жизни не влияют на последствия глаукомы

Человек не может обратить вспять ущерб от глаукомы, приняв более здоровый образ жизни; однако некоторые изменения образа жизни могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение. Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по физической подготовке, диете и другим изменениям образа жизни, полезным для пациентов с глаукомой. В сочетании с регулярными осмотрами глаз и соблюдением назначенного врачом лечения здоровый образ жизни, безусловно, может помочь.

Миф № 9: Симптомы глаукомы заметны

Известно, что глаукома незаметно подкрадывается и медленно портит зрение человека. Симптомы открытоугольной глаукомы, наиболее распространенной формы, поначалу малозаметны. Таким образом, люди  могут иметь глаукому и не знать об этом. Однако, как только повреждение становится обширным, симптомы в конечном итоге проявляются. Вот почему так важно регулярно проверять зрение. По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире. Поскольку симптомы часто не проявляются до тех пор, пока болезнь не разовьется, только около половины пациентов с глаукомой осознают, что она у них есть.

Итак, люди, больные глаукомой, при ответственном отношении к заболеванию (комплаенсе) и желании помочь себе могут отчетливо видеть, как, буквально на глазах, меняется понимание природы глаукомы, возникает ее новая концепция как длительно прогрессирующего тяжелого системного поражения,  разрабатываются новые принципы и технологии врачебной помощи.

До новых встреч.

Высокие технологии распознают микрососудистые катастрофы во внутреннем слое сетчатки при глаукоме

Расширяем свой «глаукомный» терминологический словарь

Многомерным моделированием показано, что ускоренная утрата клеток GCIPL связана со снижением перфузии макулы и плотности ее сосудистой сети

Мы завершаем апрельский цикл материалов о микрососудистых нарушениях на участках зрительной системы, ответственных за качество зрения.

Третья беседа об этой проблеме посвящена тому, чтобы подчеркнуть, насколько важны для понимания клинической картины глаукомы (точнее, поражений сетчатки) ее ключевые термины и оценочные параметры, и расширить их перечень.

В предшествующих материалах мы неоднократно рассказывали о диагностическом значении терминов «слой нервных волокон сетчатки» RNFL (retinalnervefibrelayer)  с оценочным параметром толщины (thickness); «плотность сосудистой сети» VD (Vessel Density), плотности капилляров макулы (macular VD) и толщины капилляра.  

Мы говорили ранее о том, что тяжелые (запущенные или нелеченые) стадии глаукомы (то есть поражения сетчатки) могут сегодня быть диагностированы и описаны гораздо более уверенно и детально, нежели  даже несколько лет назад, поскольку высокие технологии в офтальмологической практике стремительно развиваются; оптическая когерентная томография  opticalcoherencetomography (OCT) сегодня дополнена функцией исследования микрососудистых патологий opticalcoherencetomographangiography (OCTA) и исследовательским механизмом Искусственного Интеллекта (Artifical Intellect AI).

Стало возможным также оценивать нарушения наполненности и интенсивности капиллярных кровотоков в сетчатке (и других тканях и органах человека) с помощью так называемой технологии OCTARA. В последние годы появился обобщающий оценочные параметры термин  «оптические параметры микроангиографии OMAG.

В данном случае мы вводим в свой багаж знаний термин «слой макулярных ганглиозных клеток внутреннего плексиформного слоя сетчатки» GCIPL (macularganglioncell-innerplexiformlayer) со своим оценочным параметром.

Очень важный понимать, что, для оценки реального состояния сетчатки в частности и «рабочего» состояния глаза в целом, все упоминаемые нами оценочные параметры должны рассматриваться совместно, то есть в корреляционных (причинно-следственных) связях. 

Этому принципу следуют все офтальмологи-исследователи, занимающиеся проблемами качества зрения при глаукоме разных стадий у людей разных возрастных групп.

Масштабная транснациональная группа офтальмологов, специализирующихся на исследовании глаукомы, куда вошли специалисты Индии, Нидерландов, США (HarshaL. Rao, SrilakshmiDasari, NarendraK. Puttaiahetal.) сообщила в датированной июнем текущего года статье (опережающая публикация) о преимуществах технологии оптической микроангиографии для описания прогрессирующей потери GCIPL у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Исследование было проведено в Бангалоре (Южная Индия) в рамках долгосрочной программы Narayana Nethralaya Glaucoma Progression Study NNGPS [https://www.narayananethralaya.org/glaucoma-eye-treatment/]  и его результаты были опубликованы в Американском офтальмологическом журнале [https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00631-0/pdf ; DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.11.029;  ].

За три года наблюдений с помощью многомерных моделей нарушений в плексиформном слое сетчатки и сопоставления OMAG при глаукоме разных стадий было показано, что более высокая скорость потери GCIPL связана со снижением перфузии макулы и снижением плотности ее сосудистой сети, то есть с ухудшением трофики. Эта взаимосвязь представляется вполне логичной

Однако такая зависимость может быть и не универсальной, то есть далеко не всегда о состоянии глаукомного больного можно судить по общим (а не локальным) параметрам. Практика показала, что более точной является оценка комплекса всех (по возможности) параметров не «в общем», а в разных зонах сетчатки и разных зонах диска зрительного нерва. Например, значение толщины слоя GCIPL может быть дифференцировано.

Так, двумя годами ранее (2020) в университете Вашингтон (США) офтальмологи в научном содружестве с разработчиками биоинженерных проектов  сообщили  через журнал PLOS One — международный междисциплинарный научный журнал, публикующий исследования в том числе в сфере медицинских наук, о своем видении роли сосудистых структур/сетей глаза в подержании качества центрального зрения, на примере  микрососудов сети ганглиозного  внутреннего слоя сетчатки (GCIPL) [https://doi.org/10.1371/journal. pone.024011 ].

Эти авторы (Cody Hansen, Karine D. Bojikian, Zhongdi Chu et al.) полагают, что OCTA, как инструмент исследования, может помочь в понимании структурно-функциональных взаимосвязей параметров в локальной (макулярной) области сетчатки. Они сообщили, что у пациентов с глаукомой, ─ среднего возраста 70 лет и длительностью диагностированного заболевания открытоугольной глаукомой не менее 3 лет,  ─ параметры системы микроциркуляции кровотоков в макулярных сосудах, то есть в GCIPL, достоверно коррелируют с поражением полей зрения, но неоднозначно в разных зонах поля зрения.

«Повторение – мать учения», поэтому для того чтобы лучше осознать сложность тончайших  пагубных для глаукомного больного перестроек в структурах глаза, пробежимся еще раз по материалу.  Данная статья ценна не только и не столько своими математическими выкладками, показывающими наличие или отсутствие взаимозависимости параметров, сколько глубоким анализом складывающейся клинической картины.

Обширный литературный материал, обобщенный авторами,  помог понять, насколько важна одновременная совокупная информация о кровотоке в различных участках сетчатки и глазного дна, о дегенеративных изменениях ганглиозных клеток и слое нервных клеток сетчатки,  и каким образом эта дефектура определяет нарушения полей зрения.  Подчеркивается, что уже на ранних стадиях глаукомы повреждаются около 50% ганглиозных клеток макулы. При этом ганглиозные скопления распределены по сетчатке неравномерно по так называемым центральным, «носовым» и «верхнее-и нижневисочным» секторам (в статье даны квадранты соответствующих секторов).

Авторы дополняют клиническую картину состояния сосудистой сети сетчатки перечнем рисков ухудшения капиллярного кровотока, включая курение, сахарный диабет, гипертонию, склонность к спазматизации сосудов (сосудистым кризам) и тот факт, что в настоящее время управлению глаукомой (тормозить глаукомный процесс) поддается только внутриглазное давление при активном совместном участии пациента и врача (не имеется в виду офтальмохирургия).  в центральной части сетчатки больше ганглиозных клеток в носовой и верхней секторов, чем в височных и нижних секторах соответственно.

Перечисленные нами современные технологии как раз позволяют оценить нарушения кровотока в микролокусах (перипапиллярная зона, плексиформный слой, фовеа и др) и визуализировать их (зафиксировать томо- ангиограммой) в том числе трехмерно.  

При этом важны параметры и центральной части сетчатки, и ее периферии.

 Поэтому данное исследование американских специалистов, сфокусированное на различиях тяжести дефектов полей зрения в центре и на периферии сетчатки, столь актуально.  

Здесь выделены «секторы» сетчатки, в которых ярко выражена зависимость качества зрения от искажения упомянутых нами параметров состояния кровотока и плотности сосудистой сети. Исследования в этом направлении представляются несомненно перспективными.

Терминологический словарь

Плексиформный слой – Внутренний сплетениевидный слой (англ. inner plexiform layer, IPL) — один из десяти слоев сетчатки позвоночных и человека, образованный из переплетения аксоновых окончаний биполярных клеток и дендритов амакриновых и ганглионарных клеток.

Дендриты —  отростки, по которым нервные импульсы передаются к телу нейрона. Эти отростки сильно ветвятся. У нейрона может быть несколько дендритов. Аксон — это отросток, по которому импульсы передаются от тела клетки. Аксон обычно ветвится только на конце. У каждого нейрона всего один аксон.

Биполя́рная кле́тка сетча́тки, или биполя́рный нейро́н сетча́тки  — биполярная клетка зрительной системы. Выполняет стратегическую функцию, пропуская через себя все сигналы, возникающие в фоторецепторах (колбочках, палочках). При этом существуют специфические палочковые биполяры. У колбочек свои биполяры. Среди них есть карликовые.  Карликовые ганглиозные клетки получают входы от карликовых биполяров, диффузные ганглиозные клетки собирают информацию от всех видов биполяров. В сетчатке человека несколько палочек присоединяются к одной биполярной клетке, а колбочки контактируют с биполярами в соотношении 1:1. В области центральной ямки каждая колбочка через биполяр соединена с одной ганглиозной клеткой. Такое сочетание обеспечивает более высокую остроту цветного зрения по сравнению с черно-белым.

Амакриновые клетки — слой интернейронов сетчатки, которые получают входные сигналы от биполярных нейронов и посылают сигналы ганглиозным клеткам и другим биполярам.

Ганглионарная (ганглиозная) клетка — нервная клетка (нейрон) , способная генерировать нервные импульсы в отличие от других типов нейронов сетчатки (биполярных, горизонтальных, амакриновых). Ганглионарные клетки граничат со стекловидным телом глаза и образуют слой сетчатки, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецепторбиполярный нейрон — ганглионарная клетка.

Перфузия   — прохождение жидкости через кровеносную систему к органу или ткани, обычно относящееся к доставке крови в капиллярное русло в ткани.

ru.wikipedia.org

Стратегии адаптации к внешним событиям у больного глаукомой

Самомассаж активных точек руки и стопы, правильное дыхание помогут при тревожности и панике

Контролируйте свое состояние и поведение на фоне тревожных событий и помогайте себе

Дорогие друзья, больные глаукомой должны всегда помнить, что сильная тревога и постоянное нервное напряжение для них очень опасны, поскольку провоцируют скачки внутриглазного и артериального давления.

Следуя основному нашему направлению – информированию о стратегиях адаптации,  мы предлагаем вам сжатую информацию о возможных и легкодоступных способах самостоятельно справиться с повышенной тревожностью и другими психологически дискомфортными состояниями, в частности, с бессонницей. Вы можете найти для себя другие варианты самоконтроля, на свое усмотрение.

Размещаем этот материал ввиду тревожного характера событий в стране и мире.

Известно, что проявлением внутреннего нервно-психологического неблагополучия являются панические атаки, которые могут выражаться:

  • Острыми и внезапными болевыми ощущениями в области сердца: нарушениями ритма, межреберной невралгией, учащенным и затрудненным дыханием (одышкой).
  • Потерей понимания, что происходит вокруг, бессвязной речью, обострением типичных страхов, ухудшением общего состояния — «профузным», то есть проливным холодным потом, ознобом или жаром, подъемом артериального давления, учащенным и обильным мочеиспусканием.  
  • Расстройством пищеварительной системы, метеоризмом, мучительной изжогой, икотой, позывами на рвоту.
  • Социофобией, то есть боязнью любого скопления людей — общественного транспорта, магазинов, толпы и пешеходов, кино и театров.
  • Боязнью замкнутого малообъемного пространства, например лифтов и даже подземных переходов.
  • Боязнью собственных перемещений в пространстве, особенно вынужденных переездов (в ситуации беженца).

Большинство людей, отмечая у себя такие неконтролируемые состояния, приписывают их хроническим заболеваниям и обращаются к гастроэнтерологам, кардиологам, неврологам, тогда как на самом деле переживают последствия нервно-психологического дискомфорта и спонтанного (внезапного) выброса адреналина в кровь, то есть сильнейшего стресса.

Стратегией адаптации к своим тревожным состояниям может быть рефлексотерапия – широко применяемые воздействия на «точки тревоги» на запястьях и других зонах руки. Подробно локализации таких точек описаны во множестве руководств по самомассажу (акупунктуре тибетских и иных методик). Можно обратиться также в центры, где практикуют лечебно-профилактическое иглоукалывание.

 Все иллюстрации статьи взяты из открытых источников.  Приведем примеры простых точек.

Запястье.  На точку, где находятся 2 большие ветви вен, положите большой палец. Массируйте, пока не почувствуете лёгкую боль и продолжайте некоторое время (на одной и на другой руке).  

Стопа. При бессоннице полезно массировать точки, расположенные на лице и стопе (указано для женщин). Можно обратиться за помощью к ближайшему окружению.

Хорошо зарекомендовала себя дыхательная гимнастика при панических состояниях. Последовательность действий указана на рисунке.

Хорошо известно на практике, каково воздействие на психологическое состояние молитвы, поскольку их тексты несут в себе определенные смысловые и фразеологические ритмы и скрытые посылы.  Молитва имеет совершенно  конкретный  психологический механизм изменения  состояния ума и воли и переориентирует человека, уводя от дисбаланса душевных сил и освобождая от стресса. Конечно, выбор этого инструмента саморегуляции – совершенно свободный и не может никому навязываться, но он работает.

Еще немаловажный момент. Если мы говорим об общении как совместном способе преодоления стресса, то нельзя забывать о том, что в нынешней ситуации велики риски столкновения мнений и позиций, то есть чревато конфликтами, особенно среди людей возрастных.  Поэтому следует соблюдать правила поведения в любом конфликте. Они вкратце следующие:

  • Не позволяйте втягивать себя в бурные обсуждения и не прибегайте к прямым оскорблениям
  • Не теряйте самообладания и контроля над эмоциями
  • Не «заглушайте» противостоящие стороны, давайте им спокойно и без перебиваний высказать свои мнения, проявляя к ним интерес.
  • Призывайте к совместному суждению об обсуждаемом моменте или компромиссам, при уважении к мнению сторон. Ищите точки соприкосновения сторон.
  • Не искать виновных и не обвинять кого-то в лицо.

 Более того, психологи часто говорят, что не все острые вопросы и конфликты необходимо обсуждать. Можно «молча» разойтись.

Казалось бы, все вышеперечисленное не имеет никакого отношения к глаукоме. Но еще раз убеждаешься, что здесь нет мелочей.

С уверенностью можно повторить свои прошлые рекомендации по образу жизни для больных глаукомой, приведенные во многих статьях и в методическом руководстве по стратегиям адаптации (см. материалы сайта).

Это занятия физической культурой, длительные пешие прогулки, чтение, посещение музеев и вернисажей, путешествия (по возможности), поддержание интереса к жизни и к общению, и масса других возможностей.

Не забывайте о своем психологическом здоровье на фоне происходящего, и сохраняйте его по мере сил.

Глаукома и женская «осень жизни»: что общего?

Новое о защитных свойствах эстрогена в глазах

Поздний дебют менархе и ранняя менопауза – повод для постоянного наблюдения у офтальмолога

Дорогие друзья, мы рады приветствовать постоянных и новых читателей на сайте, посвященном глаукоме.  После зимнего отдыха приглашаем всех к продолжению разговора о причинах заболевания, его скрытых и явных механизмах и симптомах, а также о правилах жизни с глаукомой и более того, правил сохранения качества жизни с наступлением ее «осеннего» периода.

Начало 2022 года отмечено появлением неординарных публикаций в научной периодике, посвященной глаукоме. Они в очередной раз подтверждают, что глаукома представляет собой системное заболевание, в которое вовлечено не только зрение. Причины и следствия происходящего при этом тесно переплетаются и не всегда четко различимы.

Журнал Cellular and Molecular Neurobiology разместил в январском номере 2022 г. обзорную статью Girl Power in Glaucoma: The Role of Estrogen in Primary Open Angle Glaucoma.

 Ее авторы, датские специалисты, изучали связь жизненного дискомфорта в связи с нарушениями зрения в возрастной менопаузе и в постменопаузе. Эксперименты и разработка концепции проведены в Университете Копенгаген и его учебной клинике Ригшоспиталет Глоструп Rigshospitalet Glostrup в пригороде Копенгагена.

Менопауза охватывает период жизни женщины в среднем от 45 до 55 лет. Означает постепенное снижение активности половых гормонов. Средний возраст женщины при наступлении менопаузы в норме — 51 год ( 50-55 лет); наступление ее в 40-44 лет считается ранней менопаузой, в 36-39 лет – преждевременной. Постменопауза длится до 65-70 лет и позже. Таким образом, дебют менопаузы наступает на фоне ранее произошедшего (на рубеже 40 лет) среднестатистического дебюта глаукомы, особенно при наследовании по этому заболеванию, или же оба этих дебюта наступают одновременно и протекают параллельно. Эстрогены ─ общее название группы трех женских гормонов – эстриола, эстрона и эстрадиола

Междисциплинарная команда специалистов в области офтальмологии, гинекологии и женского здоровья, фармакологии, нормальной и патофизиологии  проанализировала огромный объем  литературных данных о том, что менопауза часто сочетается с дисфункцией зрительного нерва при глаукоме.  В моделях глаукомного процесса на грызунах (крысах) удалось продемонстрировать, что введение эстрогена извне может отсрочить дебют открытоугольной глаукомы (ПОУГ), глаукомы нормального давления (ГНД) и глаукоматозную нейродегенерацию как тяжелое осложнение поздних стадий.  В сжатом изложении фрагментов авторской концепции о роли эстрогенов в терапии глаукомы мы стремились дать читателям представление об этой тщательно аргументированной и актуальной разработке.

Авторы описали объект своего исследования – открытоугольная глаукома как наиболее распространенная клиническая подгруппа, для которой характерна прогрессирующая потеря ганглиозных клеток сетчатки (ее нервных клеток, первыми воспринимающими свет). Подчеркивается, что для этого подтипа характерны обширная нейродегенерация и критические колебания значений внутриглазного давления (ВГД).  Считается, что ВГД является единственным фактором риска клинического течения глаукомы, которым врач совместно с пациентом могут управлять с помощью постоянного закапывания антиглаукоматозных препаратов и хирургического вмешательства.  Такими факторами риска, как сосудистые патологии в мелких и крупных кровеносных сосудах глаза, управлять значительно труднее, а чаще всего и невозможно.

Авторы вынесли на обсуждение проблему зависимости ПОУГ от пола и показали, что данные о гендерном распределении ПОУГ в популяциях противоречивы. В то же время они полагают, что эстроген, как чрезвычайно значимый для организма активный женский половой гормон, реально оказывает защитную функцию при рисках развития глаукомы. Приводятся данные многих исследователей, начиная с конца 1980-х гг. по настоящее время, в пользу того, что сниженные уровни эстрогена сочетаются с повышенным риском развития ПОУГ.

Авторы статьи ссылаются на данные о серьезной общебиологической функции эстрогена как гормона, поддерживающего костную массу и сердечно-сосудистую систему у женщин и как защитного фактора при различных повреждениях центральной нервной системы.  Они присоединяются к рабочим гипотезам о том, что, аналогичным образом эстроген может защищать и нейронную сеть сетчатки глаза. В 2016 гг. Samantha S. DewundaraJaney L. Wiggs с соавторами в Университете Гарвард и  годом ранее Miriam Kolko в Университете Копенгаген было высказано предположение, что терапия эстрогеном могла бы применяться в качестве перспективной стратегии лечения глаукомы [ DOI: 10.3109/08820538.2015.1114845 ;  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26959139/]; [DOI:10.2174/1874364101509010089; https://www.researchgate.net/publication/278414473].

В дальнейшем многими независимыми опытами in vitro это предположение было подтверждено и вызвало закономерный интерес научной офтальмологической общественности.  Оказалось, что эстроген в лабораторных опытах на крысах действительно способствует выживанию ганглиозных клеток и повышает их жизнеспособность, а также способствует снижению показателей ВГД, облегчая отток внутриглазной жидкости в передней камере глаза, стимулирует активность кровотока. Так появилась на свет концепция нейропротекторной функции эстрогена.  Авторы считают, что она особенно важна для пациентов с глаукомой нормального давления, поскольку ГНД отличается особо обширными поражениями нейронной сети сетчатки.  В основе концепции лежит утверждение, что сетчатка и глаз в целом являются гормоночувствительными образованиями.

Авторы привлекли к обсуждению многочисленные данные о чувствительности параметров диска зрительного нерва к тяжести протекания женских циклов (при тяжелых кровопотерях, особенно на фоне сахарного диабета, уменьшается площадь диска,  ухудшаются параметры многих его анатомических структур, что видно на томографических распечатках, а также уменьшается светочувствительность сечатки).

Авторы приводят данные о том, что в возрастной группе женщин 45–55 лет «умеренно повышенный» риск развития ПОУГ статистически связан с поздним дебютом менархе (после 13 лет) и ранней менопаузой (менее 45 лет). По их мнению, девочка-подросток и женщина с такими особенностями гормонального цикла однозначно должны быть под наблюдением офтальмолога.  Упомянутые гормональные задержки и опережения, получили название «отмены эстрогена». Однако результаты наблюдений в этом направлении еще очень противоречивы, часто просто из-за малочисленности выборки.

Авторы подчеркивают, что эстроген оказывает разное влияние на ВГД в зависимости от того, в каких участках глаза он скапливается: в трабекулярной сети гормон повышает ВГД из-за «увеличения сопротивления оттоку» внутриглазной жидкости, в сетчатке ─ снижает ВГД из-за других механизмов.  

Таким образом, нейронная сеть сетчатки с помощью высокочувствительных механизмов активно «улавливает» эстрогены и тем самым защищает себя от так называемой нейротоксичности различных биохимических агентов. На самках грызунов, находящихся в определенной фазе овуляции (периода, когда возможно наступление беременности) было показано, что эстроген активно противостоит апоптозу внешнего слоя клеток, выстилающих сетчатку (когда клетки сетчатки «распадаются» на составные части) вследствие нейротоксикоза (испытывалось воздействие интенсивного света и перекиси водорода). Интересно, что испытывали также воздействие «внешних» эстрогенов растительного происхождения (флавоноидов), выделенных из солодки, хмеля, дягиля, ревеня, красного клевера и других растений. Эти соединения также оказались способны защитить глаза.

От этих наблюдений авторы логично перешли к обсуждению причин того, что в Восточно-Азиатском регионе распространенность ПОУГ одна из самых низких в мире, и предположили, что одной из причин может быть высокое содержание флавоноидов в рационе.

Более того, удаление яичников у лабораторных животных в острых опытах, где совмещались менопауза и искусственно созданная глаукома (глазная гипертензия), показало, что дефицит эстрогена обостряет зрительную дисфункцию.  Лечение мышей введением эстрогена извне приводило к значительному нейропротекторному эффекту. Было отмечено резкое снижение количества распавшихся (в результате апоптоза) клеток сетчатки и сохранность зрения у мышей, получавших инъекции эстрогена, по сравнению с контролем.

Авторы предполагают, что в будущем может быть разработана стратегия лечения глаукомы (точнее, ретинальной нейродегенерации) методом эстрогенной терапии. Эстроген будет играть в этих стратегиях роль защитника от явления эксайтотоксичности, то есть «функционального паралича» нервных структур глаза.

Далее авторы предлагают не забывать, что сетчатка в ряду других тканей человеческого организма имеет одну из самых высоких энергетических потребностей.  Нейронная сеть сетчатки «почти полностью зависит от энергии, выделяемой в результате окислительно-восстановительных реакций», то есть от работы митохондрий (о роли митохондрий в развитии глаукомы мы много раз говорили на сайте) и от обеспеченности глаза глюкозой. При «поломке» митохондрий возникают упомянуты выше цитотоксический эффект и явления антиоксидантного характера, против которых работает эстроген.   

Авторы пришли к выводу: «В целом, эстроген, по-видимому, защищает с точки зрения предотвращения повреждения митохондрий и поддержания производства энергии. Принимая во внимание высокие энергетические потребности клеток сетчатки, возникает соблазн предположить, что эстроген играет критическую роль в сохранении ганглиев сетчатки, глазного кровотока и предотвращении глаукоматозного повреждения». Они не исключают связь ПОУГ с перенесенными ранее аортокоронарным шунтированием и хирургией сосудов, с вариабельностью артериального давления. Интересно, что прием эстрогена защищает от ишемии сердца именно женщин. По многим данным, ночные падения АД потенциально опасны для больных глаукомой, резко изменяя ВГД.

В Резюме этой статьи указано: «Защитные свойства эстрогена в поддержании гомеостаза сетчатки являются ключевым элементом профилактики глаукомы. Сокращение продолжительности жизни из-за эстрогенов коррелирует с увеличением риска развития ПОУГ. Таким образом, дефицит ретинального эстрогена может спровоцировать нейродегенерацию сетчатки, нарушения зрения и, в конечном итоге, слепоту. Поэтому офтальмологи должны знать, что изменение уровня половых гормонов, особенно эстрогена, в разные периоды жизни женщины может влиять на ВГД, зрительные функции и состояние зоны зрительного нерва.

До новых встреч.

Перспективные приоритеты ведения глаукомных больных ─ технологии MIGS, оптогенетическая терапия и менее жесткое лекарственное бремя

Sight Sciences — первая компания,  зафиксировавшая эффект не только снижения, но и сглаживания суточных колебаний ВГД в результате применения MIGS

Люди с самым высоким генетическим бременем глаукомы, по результатам новейшей технологии скрининга, отличаются сдвигом дебюта глаукомы на 5-10 лет

Посмотрим, на что еще предложили обратить внимание обозреватели Opthtalmology Times в конце ноября.

Текущий год ознаменовался множеством публикаций о триумфе новой технологии в хирургии открытоугольной глаукомы – микроинвазивной (предельно щадящей) хирургии  MIGS. Среди ноябрьских материалов можно указать на сентябрьское сообщение компании Sight Sciences Inc. через журнал Clinical Ophthalmology о том, что в клинических испытаниях при апробации MIGS (точнее, инструмента из серии хирургической системы нового поколения OMNI, технически оптимизирующей работу хирурга в зоне трабекулярной сети и в выполнении каналопластики) удается достичь статистически значимого послеоперационного снижения средней величины внутриглазного давления (ВГД, на 10-18 мм.рт.ст. за три месяца наблюдений) и снизить амплитуду суточных колебаний ВГД (https://www.ophthalmologytimes.com/view/migs-with-omni-system-linked-with-diminished-diurnal-iop-fluctuations-a-risk-factor-for-glaucoma-progression). При этом появлялась возможность существенно снизить пожизненную медикаментозную нагрузку или отказаться от нее.

Авторы этого пилотного исследования сообщили, что у 95% пациентов было зафиксировано пониженное пиковое ВГД после хирургического вмешательства по новой технологии, по сравнению с предоперационными измерениями. Разница между «высоким» и «низким» ВГД через 12 месяцев постепенно нивелировалась более чем втрое по сравнению с предоперационными измерениями.

Ведущий автор этого исследования Марк Ф. Пайфер, доктор медицинских наук в Northern Ophthalmic Associates  (https://www.bettervisionguide.com/cataract-surgeons/pyfer-philadelphia/) отметил, что у многих пациентов спустя год после операции и на фоне полного отказа от применения медикаментозной терапии, ВГД выглядело стабильным в течение дня.  «Мы показали, что 12-месячная вариабельность показателя ВГД у 150 прооперированных пациентов с сочетанной катарактой и глаукомой легкой и средней тяжести (предварительно прекративших закапывание антиглаукоматозных капель) значительно снизилась по сравнению с дооперационными уровнями, существенно сглаживая дневную кривую в дневное время», — сказал М.Ф. Пайфер.

Пол Бадави, соучредитель и генеральный директор Sight Sciences, полагает полученные результаты значимыми, поскольку оказалось, что инструментарий OMNI не только помогает снижать ВГД, воздействуя одномоментно на три точки сопротивления оттоку излишней внутриглазной жидкости, но также помогает уменьшить амплитуду суточных колебаний ВГД, которые, как известно, являются значительным и независимым фактором риска прогрессирования глаукомы.

«OMNI уникальным образом позволяет клиницистам выполнять каналопластику с последующей трабекулотомией и устранять точки сопротивления в обычном пути оттока с помощью одного устройства через
один микроразрез роговицы», — сказал П. Бадави в своем заявлении.
“Мы считаем, что являемся первой компанией, которая наблюдала «сглаженную суточную кривую » ─ важный клинический результат в хирургическом лечении глаукомы”, — добавил специалист

Актуальность такого прецедента в среде офтальмохирургов не может быть переоценена, поскольку снижение ВГД крайне важно для ограничения прогрессирования глаукомного процесса.  При этом авторы разработки говорят об огромном вкладе, которые внесли в проблему снижения ВГД крупные научно-исследовательские проекты  Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) и Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT).

Далее. В середине ноября было сделано еще одно программное заявление —  о том, что генетические исследования позволяют стратифицировать глаукомный процесс, то есть, образно говоря, проследить «напластования» патологических изменений на уровне генотипа и в отдаленном будущем подойти к управлению глаукомой на принципиально ином уровне – генетическом (https://www.ophthalmologytimes.com/view/genetics-give-investigators-a-risk-stratification-in-glaucoma).

 Справедливости ради стоит отметить, что исследования в этом направлении ведутся давно, но активно развиваются в последние пять лет.

 На сегодняшний день уже идентифицированы специфические гены, ответственные за семейную трансляцию такого заболевания, как глаукома, в поколениях, и позволяющие построить на этом раннюю диагностику в скринингах.

Профессор офтальмологии, доктор медицинских наук Джейни Ли Виггс (Janey Wiggs, MD, PhD,  the Paul Austin Chandler Professor of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear, Boston) постоянно говорит на международных форумах о том, что необходимо генетическую информацию на практике (в клинических условиях) для выявления людей из групп риска, и использовать знания о генах- «провокаторах» болезней для разработки новых методов лечения.


В частности, ведется разработка стратегий “полигенной оценки риска» с учетом
множественных вариаций генов и составлением шкалы генетического риска
открытоугольной глаукомы.
В перспективе это должно быть стратегией скрининга на глаукому («наивысшее генетическое бремя») на национальном уровне и выше.
Такие исследования также незаменимы в лечении нейродегенерации сетчатки и глаукомной дисфункции зрительного нерва. Иначе говоря, наступает эпоха оптогенетической терапии

Перспективы этого направления активно обсуждаются многими учеными и практикующими офтальмохирургами в научном сообществе мира. Интересующиеся могут найти такую информацию в Сети.

По словам Виггс, для разработки этого ценного инструмента должны быть выполнены определенные требования для обработки огромной базы данных  и мощных систем аналитического моделирования для формирования оценочных доказательных документов.  В результате был создан Международный консорциум по генетике глаукомы для полногеномных исследований данного заболевания.

 Объединенные усилия позволили идентифицировать 127 различных хромосомных зон (локусов), значимо связанных с рисками первичной открытоугольной глаукомы. Более того, создана идентификационная международная система контроля за такими рисками, применимая к различным группам населения со своими данными, в разных точках земного шара.

Есть рабочая  гипотеза о том, что высокая генетическая нагрузка, определяемая такой системой скрининга, означает ранний дебют заболевания (10-15 лет); генно — обусловленными могут быть также высокие показатели ВГД, изначально более тонкий слой нервных волокон сетчатки, скорость биологического старения тканей. Именно поэтому имеет место такое явление, как ювенальная глаукома. Большое значение имеет также качество жизненной среды
.

Д. Виггс поясняет, что, по многим независимым данным ученых, люди с самым высоким генетическим бременем глаукомы, то есть с определенным набором  уже известных мутаций, ответственных за риски глаукомы,   действительно  отличаются дебютом глаукомы заболевания на 5-10 лет раньше и у них изначально и постоянно повышен ВГД, особенно в утренние часы, и у них неровные скачкообразные кривые суточных колебаний ВНД.  

Итак, в идеале возможности для ранней диагностики глаукомы и ее эффективного лечения на ранних и среднетяжелых стадиях – огромны.  Они, конечно, будут расширяться. Вопрос о широком применении таких ошеломляющих  результатов –  совсем другого плана.  При этом в разных странах достигнуты действительно убедительные достижения в технологическом и фармацевтическом обеспечении ведения глаукомных больных. Но, с другой стороны, помощь не всегда приходит своевременно и результативно, и для миллионов людей сохраняются  риски слепоты. 

Переходим в зиму и начинаем обсуждать новые материалы.

До встречи.

Осенние новости: направления и результаты научных исследований глаукомы

Оптогенетика, dropless glaucoma и индивидуальные стратегии лечения в будущем

Генная терапия способна повысить выживаемость ганглиозного слоя сетчатки при глаукоме и других повреждениях, неизлечимых ранее

Несмотря на пандемию коронавируса, в мире успешно продолжаются научные исследования глаукомы. При этом в сохраняющемся качестве, широком диапазоне, доказательности и практическом значении научных разработок нас убеждают публикации специализированных изданий.

В числе прочих, интенсивно развивается направление, изучающее причинно-следственные связи ранней и запущенной открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Сюда же, согласно требованиям времени, встраиваются исследования факторов вмешательства коронавирусной инфекции в состояние таких «сочетанных» больных.

Среди специалистов сегодня достигнуто понимание того, что офтальмологические проблемы должны решаться в связи с проблемами сопредельными, на первый взгляд не связанными с нарушениями зрения.

Например, 29 октября с.г. на портале “Ophthalmology Times” обозреватели представили научному сообществу работу группы медиков Jihoon Shin, Shinichiro Toyoda, Shigeki Nishitani, Atsunori Fukuhara, Shunbun Kita, Michio Otsuki, Iichiro Shimomura (университет Осака, Япония).

Эти специалисты наблюдали пациентов пожилого возраста (60–79  лет), имеющими нарушения жирового обмена и сопутствующий сахарный диабет разной степени тяжести, и оценивали роль жировой ткани в заражении коронавирусной инфекцией при таком анамнезе. Они полагают, что возраст, ожирение и диабет являются основными факторами риска тяжелого прогрессирования и исхода инфицирования SARS-CoV-2 (COVID-19).

В этом исследовании обнаружено, что способствующий сцеплению (адгезивный) коронавирусный «шиповой», или спайковый белок в структуре вируса SARS-CoV-2 очень активен по отношению к белку жировой ткани GRP78 на  поверхности клеток (проявляет к нему экспрессию). Вследствие этой экспрессии жировая ткань может быть резервуаром для SAR-CoV-2 и ключом к уязвимости пожилых людей, а также тех, кто страдает ожирением или диабетом. Становится понятным, почему определенные подгруппы пациентов могут быть так серьезно затронуты COVID-19. В то же время, регулирование уровня инсулина в крови у пациентов с диабетом может снизить риск заражения COVID-19.  Эта информация была также размещена на порталах News Medical и Американской Диабетической ассоциации, что свидетельствует о ее актуальности. Полнотекст доступен по адресу.

Эта работа созвучна недавней публикации в журнале «Национальный журнал глаукома» группы российских офтальмологов  Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С., Новосибирский государственный медицинский университет), где представлены результаты долгосрочного (2 года) наблюдения за состоянием макулярной области (центральной зоны сетчатки) у пациентов 61-69 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стажа 4-6 лет и сахарным диабетом (СД) стажа 10 лет, значениями ВГД 19-21 мм.рт.ст. Полный текст здесь (DOI: 10.25700/2078-4104-2021-20-3-59-77). Авторы полагают, что «…сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается развитием  выраженных структурных и гемодинамических изменений сетчатки с высокой скоростью прогрессии при долгосрочном наблюдении».

Согласно полученным результатам, скорость потери ганглиозных клеток начинает стремительно расти ко второму году наблюдения среди пациентов с сахарным диабетом и глаукомой III стадии, в то время как среди пациентов с начальной и далекозашедшей IV-V стадией глаукомы такой лавинной утраты  ганглиев вдвое  не наблюдается. Такая же тенденция была отмечена относительно качества кровотока.

Скорость истончения ганглиозного слоя сетчатки и уменьшения плотности сосудов в ее центральной зоне (макуле) различны на разных стадиях глаукомного процесса. III-я стадия глаукомного процесса требует лечебного вмешательства, поскольку именно здесь наиболее выражены разрушительные процессы, тогда как начальная стадия требует интенсивной профилактики

В разделе «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma insight) упомянутого портала также набирает обороты дискуссия о том, возможно ли «смягчение лекарственного бремени», то есть режима ежедневного закапывания глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и насколько оправдано применение глазных капель на разных стадиях заболевания.

Проблеме «безкапельного лечения» глаукомы (dropless glaucoma) уделяется все большее внимание в связи с активно развивающимся направлением микроинвазивной (низкотравматизирующей) хирургии глаукомы – MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery). В профессиональном офтальмологическом сообществе это направление признано прорывным и поистине революционным, так как оно предоставляет выбор между медикаментозной нагрузкой и одномоментным долгосрочным снижением внутриглазного давления. Предполагается, что оно будет особенно эффективным в тех случаях, когда в течение длительного времени не удается достичь целевого безопасного уровня внутриглазного давления только с помощью глазных капель, даже на фоне проведенного традиционного хирургического вмешательства.  

На портале представлены результаты проведенного в Германии долгосрочного (2 года) сравнительного наблюдения за больными после  MIGS и традиционной трабекулотомии (трабекула, или дренажная сеть, по сегодняшним представлениям ─ участок, ответственный за отток внутриглазной жидкости, «засоряемый» со временем).

Офтальмологи Klabe K, Kaymak H. (клиника Дюссельдорф) сообщили летом текущего года об успешном и стабильном снижении ВГД после применения одной из методик (doi.org/10.2147/OPTH.S325394), (по окружности склеры) без применения имплантантов (дренажей) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.  Среднее исходное ВГД в этом наблюдении снизилось с 24,6 мм рт. ст. до операции до 14,7 и 14,9 мм рт. ст. спустя два года. На этом фоне условный объем медикаментозных препаратов для снижения ВГД снизился вдвое.  Через 24 месяца почти 60% глаз не принимали лекарства, снижающие ВГД (авторы оговаривают, что в исследовании не участвовали пациенты с сочетанной катарактой и с определенным объемом передней камеры глаза).

С этим направлением пересекаются исследования, ориентированные на разработку более современных стратегий вмешательства в глаукомный процесс и более точных протоколов лечения глаукомы, построенных на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту, поскольку глаукома «у каждого пациента своя».

Есть мнение, что в эпоху MIGS возможно отойти от традиционного приоритета антиглаукомных капель как основного регулятора ВГД. В будущем предлагается на индивидуальном решать, применять ли «агрессивное лечение», снижая ВГД, или же для некоторых пациентов «сделать шаг назад», посчитав для них приемлемыми более высокие целевые значения ВГД и тщательно разработать тактику выжидания и наблюдения с соответствующим медикаментозным лечением. Хирургическое лечение может быть приоритетным совсем не обязательно на определенной стадии глаукомы. На поздних стадиях заболевания высокоинвазивные операции могут быть более успешными для достижения необходимого ВГД с меньшим количеством лекарств или без них.

Материалы на эту тему, предлагаемые обозревателем Lynda Charters,  можно найти здесь.

Необходимо сказать об активно развивающемся направлении оптогенетики (optogenetic-therapy), непосредственно связанном с проблемами дегенерации сетчатки при глаукоме.

 В Медицинском центре Маунт-Синай (штат Флорида, США) при поддержке Национального института проблем зрения в экспериментах на грызунах показано, что дегенеративные, ныне неизлечимые, повреждения сетчатки и зрительного нерва, диабетическую ретинопатию и глаукому возможно смягчить или нивелировать с помощью генной терапии.

Исследователи вышли на авторскую методику нейропротекторных стратегий, позволяющих защищать ганглиозные слои сетчатки. Они использовали для своих целей регуляторные возможности фермента CaMKII (Са / кальмодулин-зависимая протеинкиназа), участника сигнальных каскадов в нейронной сети, изученного ранее на другом объекте — гладких мышцах.

 «Мы впервые обнаружили доказательства того, что CaMKII и сопутствующий ему сигнальный целевой белок CREB являются ключевым регулятором выживания ганглиозных клеток сетчатки как в нормальной, так и в больной сетчатке, и может быть желательной терапевтической мишенью для сохранения зрения в условиях, которые повреждают аксоны и сомы ганглиозных клеток сетчатки», — говорит автор этого революционного подхода к лечению патологий зрения профессор Бо Чен (Bo Chen). Этот ученый предложил также две новейшие модели глаукомы, имитирующие патофизиологические процессы при повышенном и нормальном внутриглазном давлении.

Итак, краткий обзор достижений в лечении глаукомы убедительно показывает нам, что всегда следует пытаться воздействовать на, казалось бы, безнадежные повреждения сетчатки и запущенные стадии заболевания. До встречи.

Управление своей тревожностью необходимо для самоконтроля глаукомы

Знания о роли психоэмоционального благополучия больного глаукомой необходимы врачам-офтальмологам в их клинической практике

Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки медицинских образовательных стандартов

Постоянная повышенная тревожность и склонность к депрессиям, как типичные для многих людей природные особенности психики, отнюдь не способствуют торможению глаукомного процесса, поскольку создают неблагоприятный и даже разрушительный психоэмоциональный фон.  Они также снижают эффективность медикаментозной терапии. 

Пресса последнего времени насыщена материалами о вреде плохого настроения, снижающего иммунитет и резко повышающего риски заражения ковидной инфекцией.

Мы неоднократно писали об этом за годы существования сайта и продолжаем тему связанности глаукомы и сопутствующих патологических состояний человека.

Рассказываем о недавних зарубежных исследованиях офтальмологов в этом направлении.

Например, сотрудники университета Магдебург (Германия) Bernhard A. Sabel и Luisa Lehnigk в начале текущего года представили научной общественности свою позицию по поводу того, может ли состояние ментального (психического) перенапряжения (стресса) стать первичной причиной глаукомы (оригинал здесь DOI:10.1055/a-1303-8025) и возможной тотальной утраты зрения, подобно тому как нападает «из-за угла» диабет.

 Эти авторы отстаивают гипотезу о том, что хронический и тяжелый стресс реально способен провоцировать постепенную деструкцию полей зрения и снижение качества зрения.  Они не отрицают, что возможен и «обратный» ход событий, когда развивающаяся глаукома провоцирует снижение жизненного тонуса, резко снижая качество жизни и вынуждая заболевшего обращаться к врачу.

Действительно, многочисленные исследования мировой научной школы подтверждают, что острый и хронический стресс повышает внутриглазное давление и провоцирует развитие острой сосудистой дисрегуляции кровотока как в глазу, так и в сосудистой сети коры, а также гипоксию. 

Правомерна параллель с нарушениями кровоснабжения тканей глаза при так называемом вазоспазме синдрома Фламмера, о котором мы также рассказывали ранее (http://жизньсглаукомой.рф/art6/).

Авторы упоминают о феномене «молчащих нейронов» зрительного аппарата и коры головного мозга (дезактивации нейронной сети) у пациентов с глаукомой. При этом важно, что дезактивация нейронов отмечена в тех областях коры, которая ответственна за проявление эмоций.

Как пишут немецкие авторы, для таких пациентов типична резко сниженная стрессоустойчивость, у них постоянно холодные руки или ноги, они амбициозны (часто профессионально успешны), отличаются перфекционизмом, глубокими переживаниями жизненных событий (личных и политических), часто погружаются в глубокие раздумья. Однако если им удается расслабиться, то внутриглазное давление быстро нормализуется. Поэтому авторы настаивают на рекомендациях пациентам с глаукомой релаксирующих методик самоконтроля и позитивного общения. 

На портале www.nature.com/scientificreports  корейская междисциплинарная группа исследователей DaYoung Shin, Kyoung In Jung, HaeYoung Lopilly Park и Chan Kee Park,  работающая на базе  офтальмологических клиник и католического университета Сеула, сообщила в текущем году о пагубном влиянии тревожности и депрессии на клиническое течение глаукомы ( https://doi.org/10.1038/s41598-021-81512-0).

Эти авторы длительно – на протяжении 62,8 ± 32,1 месяцев ─  наблюдали 250 пациентов 53-65 лет, разделенных на группы с разным уровнем тревожности, отслеживая прогрессирование глаукомы и постоянно проводя специально составленные опросы. Они построили свое исследование на том факте, что глаукома является хроническим заболеванием, а все хронические заболевания так или иначе сопряжены с психологическим (психическим) дискомфортом из-за ограничения жизненно важных функций – чувством вины, социальной изоляцией, разрушением отношений и другими проявлениями.

В корейском исследовании мониторировали показатели внутриглазного давления, прецеденты кровоизлияний в области диска зрительного нерва и степень истончения слоя нервных волокон сетчатки параллельно с вегетососудистыми проявлениями («кризами», или внезапными изменениями), в форме самоотчетов о психоэмоциональном состоянии и вегетативных реакциях (учащенном сердцебиении, головокружении, онемении ног, покраснении лица).  При этом все пациенты продолжали назначенную медикаментозную поддерживающую терапию.

Авторы признают, что выявленная ими тенденция изменений в отслеживаемых показателях не столь велика и является на самом деле пограничной, но настойчиво предлагают обратить внимание на само существование таких тенденций, чреватых рисками существенной утраты качества зрения.

Было экспериментально доказано , что высокая тревожность и вегетососудистые проявления в момент «криза»  прочно связаны с такими признаками, как тенденция повышения максимального  значения внутриглазного давления (соответственно 17,43±4,12 и 18,86±4, 32 мм.рт.ст. в контрольной и высоко-тревожной группах), средняя величина внутриглазного давления в момент измерения (13,71±3,00 и 14,76±3,02 мм.рт.ст.), амплитуда суточного колебания внутриглазного давления (5,50±3,41 и 6,50±3,08),  частота кровоизлияний в области диска зрительного нерва (3,3% и 11,9%),   среднегодичная утрата толщины слоя нервных клеток сетчатки (-0,68±1,39 и -1,96±2,23 мк/год)  

Авторы пришли к выводу, что более быстрое прогрессирование глаукомы на фоне высокой тревожности может быть связано с совместным влиянием механических и сосудистых факторов риска, то есть с изменениями внутриглазного давления и кровоснабжения сосудистой сети глаз на фоне стресса (в частности, воздействия адреналина надпочечников и «аварийных» гормонов). На основании полученных данных авторы выступили с предложением пересмотра концепции ухода за пациентами с глаукомой и усилить роль психоэмоционального сопровождения.

Американские и швейцарские специалисты Fahd Naufal , Prateek Gajwani, Robert Medina, Madison Dutson, Silvio P Mariotti, Sheila K West в совместном обзоре на онлайн-портале BMJ Open Ophthalmology  (2021;6:e000640. doi:10.1136/ bmjophth-2020-000640)  не проводили подобных аналитических (количественных)  сравнений, но разработали собственную концепцию клинического подхода к больным глаукомой, в которой подтвердили, что врачи-клиницисты, работающие с больными глаукомой, должны знать о ключевой роли эмоционального благополучия в состоянии таких пациентов.

Эти авторы указали, что связь между ухудшением зрения и эмоциональным благополучием больше не считается признаком только поздних возрастных стадий жизни. Однако она, эта связь, встречается вдвое чаще среди пациентов с глаукомой и поражениями сетчатки.

Есть данные, что как тревога, так и депрессия значительно чаще встречаются среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с лицами того же возраста и пола, у которых выявлена, например, только катаракта.

В этих ситуациях неоценимо выстроенное адекватное и конструктивное общение врача с пациентом, как важнейшее условие успешного противостояния глаукоме.

В исследовании участвовали 84 пациента среднего возраста 64-65 лет.

Отличительная особенность этого исследования состоит в том, что оно должно было продемонстрировать лечащим врачам-офтальмологам, насколько важно психоэмоциональное сопровождение каждого глаукомного больного параллельно с проводимой ему целевой терапией или хирургическим вмешательством, до и после курса лечения (на контрольных осмотрах).

Оказалось, что большинство врачей  ввели такое «параллельное знание» в свою клиническую практику, хотя были и посчитавшие эти психотерапевтические нововведения излишними и даже бесполезными. Некоторыми участниками эксперимента было высказано мнение, что повышенное внимание к эмоциональному статусу больных было вызвано неуверенностью в эффективности проводимых лечебных мероприятий со стороны врача и соблюдении приверженности назначенному курсу пожизненной медикаментозной терапии – со стороны пациента.

Авторы подчеркнули, что от глаукомных пациентов с типичными умеренно выраженными депрессиями ( а таких большинство) часто требовались определенные усилия, чтобы преодолеть «высокий порог» вынужденно-измененного поведения и адаптироваться к новому образу жизни. Офтальмолог обязан помочь ему в этом, невзирая на свою загруженность, и при этом строго придерживаться выбранной стратегии лечения и наблюдения.

Здесь налицо образовательная проблема введения программы психоэмоционального коучинга глаукомных больных в структуру академической подготовки  офтальмологов. Следует вместе с тем оговорить, что офтальмолог, конечно же, не должен брать на себя функции психотерапевта-коуча в полном объеме

         Примечательно, что В выездном опросе все офтальмологи сообщили, что не владеют в должной мере информацией о влиянии тревожности или депрессия на состояние глаукомных пациентов и о предмете психосоциологии.

Интересна также совместная работа венгерских клиницистов — офтальмологии и ученых Будапештского университета Земмельвейс, опубликованная в текущем году на портале BMC Ophthalmology (https://doi.org/10.1186/s12886-021-01845-2 ) и проведенная среди пациентов 67-69 лет, у которых поражен глаукомой один глаз. Такая асимметричная популяция пациентов была достаточно редкой и малоисследованной в плане особенностей психометрических отклонений вследствие глаукомы.  Ее особенность в том, что все слепые глаза, хотя и безболезненные, представляют собой давнюю (несколько лет) психологическую травму и постоянную психическую нагрузку.

Данная группа авторов Gábor Holló, Nikolett Gabriella Sándor, Péter Kóthy и Anna Géczy с помощью анкетирования установила, что в такой популяции столь же актуальна проблема психологического сопровождения, даже если зрительная способность парного неповрежденного глаза полностью сохраняется в долгосрочной перспективе и компенсирует повседневное функционирование пациентов в пределах социально принятых норм.

Итак, представленные нами на рассмотрение материалы первого месяца осени в очередной раз подтверждают, что:

  1.  Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки традиционных образовательных стандартов и должны включать навыки психоэмоциональной коррекции тревожного состояния больных, тем более – в условиях продолжающейся пандемии.
  2. В анамнезе больных глаукомой должны быть представлены текущие данные компьютерной томографии, свидетельствующие об изменениях мозгового кровообращения и состоянии сосудистой системы воротниковой области.  

Делайте выводы и будьте здоровы. До новых встреч.

Глаукома и кровоток сосудов мозга: новейшее поисковое исследование

Нарушение нервно-сосудистой связи в зрительной коре коррелирует со стадией глаукомы и выраженностью дефектов поля зрения у пациентов с глаукомой

При ранней ПОУГ соотношение перфузии кровотока и его метаболической активности снижено в лингвальных извилинах и увеличено в правой угловой и средней лобной извилинах коры

Осенне-зимнюю информационную сессию портала «Глаукома:  стратегия адаптации»  мы начинаем с представления принципиально важной для больных глаукомой публикации китайских исследователей Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang, Junfang Xian в Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (полнотекст здесь: DOI: 10.1177/0271678X20935274).

В состав этой междисциплинарной группы вошли специалисты университета и крупной офтальмологической клиники Пекина – радиологи (лучевая диагностика, включая компьютерную томографию) и ученые, разрабатывающие новейшие технологии ранней доказательной диагностики нарушений зрения.

Авторы сосредоточились на использовании новейших технологий для выявления новых диагностических критериев раннего глаукомного процесса, связав воедино факты наличия диагностированной открытоугольной глаукомы и нарушений мозгового кровообращения в сером веществе головного мозга.  

Мы неоднократно писали в своих материалах, что современная научная школа офтальмологии считает первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) системным нейродегенеративным заболеванием.  В своем исследовании китайские авторы развили это утверждение и связали стадии глаукомного процесса и дефекты поля зрения со степенью нарушения церебральной сосудистой гемодинамики и нарушения активности нейронной сети серого вещества мозга и соответственно с когнитивными способностями человека. 

Более того, они сравнили «сцепленность», то есть сопряженность  показателей гемодинамики конкретных корковых зон мозга у больных глаукомой и людей без нарушений зрения. Эти моменты, как предполагали авторы, могут быть с успехом использованы в новейшей ранней диагностике открытоугольной глаукомы, еще до появления на томограмме признаков сосудистых и неврологических нарушения в зонах сетчатки и зрительного нерва (гибели ганглиев и дефектов полей зрения). 

Методической основой исследования авторы выбрали применяющийся для диагностирования болезни Альцгеймера диагностический критерий нарушения нервно-сосудистой связи, как самый ранний сигнал (маркер)  церебральной (мозговой) патологии. Известно, что патологические изменения условной нервно-сосудистой «аналитической единицы» ─ центральный момент в патофизиологии, приводящий к нейродегенеративным нарушениям.

  Авторы опирались также на данные других специалистов: о том, что нервно-сосудистая связь дисфункция в головке зрительного нерва играет ключевую роль при глаукомной оптической нейропатии и о том, что последствия глаукоматозного поражения не ограничены только лишь органом зрения.

В работе китайских медиков-исследователей подтвердилось, что, действительно, глаукомный процесс правомерно соотносить с нарушениями, которые, казалось бы, не имеют непосредственного отношения к качеству зрения – с нарушениями в зонах коры головного мозга, ответственных за память, внимание, принятие решений, — помимо ожидаемых нарушений в зонах, ответственных за зрение.

Авторы описали литературные данные своих коллег и подчеркнули: «…Значительный ущерб серому веществу, анатомическим связям и функциональным связям может выйти за пределы зрительной системы у пациентов с ПОУГ, в том числе в зрительную, рабочую память коры, внимание и локусы принятия решений».

Иными словами, эти авторы вскрыли еще более глубокие связи глаукомного процесса с работой мозга.  

Признавая ценность данной статьи для пациентов и людей группы риска по глаукоме, мы посчитали необходимым выделить ее из информационного массива и рассмотреть внимательно.

Представляется, что данная публикация должна стимулировать людей с глаукомой на повышение бдительности, с тем чтобы они следили не только за качеством своего зрения, но одновременно и за состоянием сосудистой сети мозга, и контролировать мозговое кровообращение, проходя — по возможности — хотя бы раз в год компьютерную томографию и/ или УЗИ магистральных сосудов шеи и головы

В китайском исследовании сравнивались группа с ненарушенным зрением (контроль) и группа с открытоугольной глаукомой по двум ключевым показателям мозгового кровотока в сером веществе головного мозга:  по абсолютному – скорости кровотока (cerebral blood flow, CBF) и  по относительному – его функциональной активности при нарушенном зрении, то есть по патогенной изменчивости (functional connectivity strength ,FCS).  

К исследованию были привлечены 45 пациентов с диагностированной ранее открытоугольной глаукомой среднего возраста 43 лет (отбор проходил в интервале от 30 до 65 лет) и 25 человек здоровых по зрению добровольцев того же возраста.

Отбор пациентов проводили независимо друг от друга три офтальмолога, и кандидат допускался к участию только при едином их мнении. Из числа предполагаемых участников были исключены лица с другими нарушениями зрения и рядом сопутствующих неврологических, психиатрических и соматических заболеваний.

Авторы пояснили ограниченное  число участников тем, что не все больные глаукомой могут спокойно перенести манипуляции, необходимые в ходе экспериментального наблюдения с использованием компьютерной томографии сетчатки и структур головного мозга. Кроме того, авторы признали, что результаты такого исследования из-за его высокой затратности еще долго не будут достоянием массовой клинической офтальмологии, и в разработанном формате они пока что непрактичны.

Отличительной особенностью экспериментального подхода, выбранного китайской командой в решении задачи, стало создание пространственных карт состояния мозговых сосудов с разным кровотоком на момент исследования серого вещества. Оценочные показатели были также пространственные (см. Терминологический словарь)



Рисунок 1. Карты пространственного распределения и снижение нервно-сосудистой связи у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).  
(а) Примеры нанесения на карту пространственного распределения FCS, CBF и соотношения CBF / FCS в группах пациентов с ПОУГ и в контроле (NC). Продемонстрированы схожие пространственные распределения изучаемых параметров в этих двух группах: FCS: функциональная прочность связности (functional connectivity strength); и CBF: мозговой кровоток (cerebral blood flow).
(b) Диаграммы разброса, демонстрирующие пространственные корреляции показателей CBF и FCS между вокселями у одного и того же субъекта наблюдения (синий, пациент с ПОУГ; красный — контроль ).
(c) По сравнению с NC, пациенты с ПОУГ показали снижение (метаболически значимого- ред) функционального сцепления показателей CBF-FCS в сером веществе.
Цит. по: Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang and Junfang Xian. Altered coupling of cerebral blood flow and functional connectivity strength in visual and higher order cognitive cortices in primary open angle glaucoma // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2021, Vol. 41(4) 901–913. DOI: 10.1177/0271678X20935274

Ведущим оценочным критерием в обсуждаемой работе было соотношение параметров CBF и FCS.  Оказалось, что это соотношение действительно клинически значимо.

Авторы исходили из того, что:

  1. области мозга с более прочными нервно-сосудистыми связями, как правило, отличаются повышенной активностью нейронной сети и соответственно повышенными «метаболическими требованиями» (активностью обмена веществами и энергией), что выражается в повышенной перфузией (потоком, в данном случае кровотоком);
  2. метод функциональной топологии позволяет оценить «метаболическое потребление» крови в отдельно взятом пространственном элементе серого вещества (вокселе) в любой зоне коры мозга у пациентов с разным анамнезом, и сравнить их.  В данном исследовании в разных зонах коры было зарегистрировано от 18 до 30 вокселей и проанализирован кровоток в этих локусах.

Пространственные карты (Рис.1) позволили сравнить соотношения CBF / FCS  в сером веществе у пациентов с глаукомой и в контроле.  Если пространственное распределение (топология) было сходным в исследованных зонах коры, то соотношение CBF-FCS (авторы называют его «муфтой») было изменчивым у здоровых и глаукомных участников.

Так, по сравнению с контролем, проявилась тенденция снижения общего кровотока у больных глаукомой (CBF): соответственно 50,15 1,071 мл / 100 г / мин; и 53,15 2,141 мл / 100 г/мин.), менее заметна тенденция общего FCS (соответственно : 1,012 0,001128 и 1,012 0,001733). Пациенты с глаукомой показали уменьшенное сцепление CBF-FCS по сравнению с контролем.

По сравнению с контролем пациенты с ПОУГ показали: снижение соотношения CBF / FCS в лингвальных и прямых извилинах, правой верхней и нижней височной извилинах и левой нижней лобной извилине (функциональное значение извилин см. в Терминологическом словаре – ред.).

Повышенное соотношение  CBF / FCS было отмечено в правой угловой и правой средней лобной извилинах.

Сниженное соотношение CBF / FCS в двусторонних язычных извилинах и увеличенное соотношение CBF / FCS в правой угловой и средней лобной извилинах выявлены в ситуациях ранней первичной открытоугольной глаукомы.  Обнаруженные изменения коррелируют с выраженностью дефектов полей зрения.

Авторы подчеркивают связь диагностированной открытоугольной глаукомы с кровонаполнением и метаболической вовлеченностью корковых зон, ответственных за когнитивные функции человека, то есть за его способность к обработке информации.   Считается, что немногие морфологические корковые зоны ответственны за «зрительную» работу с информацией. Становится очевидным, что на самом деле весь объем нервно-сосудистых сплетений серого вещества в той или иной степени, прямо или косвенно, может быть задействован в регуляции зрительной функции.  

Обсуждая механизмы развития
изменений соотношения двух параметров кровотока, авторы предполагают, что,
поскольку лингвальная и нижняя височная извилины непосредственно связаны со
зрительной функцией,  снижение соотношения
CBF / FCS в этих локусах может отражать  дегенерацию синаптических нейронов по ходу
так называемого зрительного пути.
Видимым последствием становится сужение
поля зрения

 Представленная нами информация вызывает не самые радужные эмоции при мысли о том, насколько коварна глаукома. Однако не надо бояться, а надо действовать.  Предупрежден значит вооружен.

До новых встреч на портале.

Терминологический словарь

Серое вещество мозга  — часть центральной нервной системы (система нейронов), в том числе включающая кору головного мозга.  Серое вещество получает вдвое больше крови, чем белое – соответственно 70 и 30 мл на 100 г массы вещества в минуту.

Серое вещество состоит из коры, которая полностью покрывает большие полушарии головного мозга. Белое вещество расположено под серым веществом , однако в нем также присутствуют участки с серым веществом — скопления нервных клеток — ядер.

Цереброваскулярная система – система сосудов головного мозга.Соответствующая группа заболеваний головного мозга обусловлена патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения.

Мозговое кровообращение — кровоток по системе сосудов головного мозга. Кровоснабжение головного мозга более интенсивно, чем любых других органов: около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, протекает по кровеносным сосудам головного мозга.

Сосудистая сеть головного мозга – подвержена риску многочисленных нарушений (в том числе атеросклеротических) и уязвима.

Когнитивные способности — связаны с обработкой информации.  Это память, внимание, восприятие, креативность (творчество), абстрактное и аналоговое мышление.

Функции извилин коры полушарий головного мозга, упоминаемых в тексте:

Лингвальная —  структура зрительной коры, которая связана с обработкой информации через зрение. Считается, что она также играет роль в анализе логических условий и кодировании визуальных воспоминаний. То есть, ответственна за зрительную память, в том числе рабочую при запоминании лиц. Активность связана с локализацией полей зрения.

Прямая —  вероятно, интегрирует соматическую и висцеральную информацию (сенсорную, эмоциональную, память) и сигналы от вегетативной нервной системы. Обеспечивает «мониторинг» внутренних соматических состояний («внутреннее чутьё» или соматические маркеры) для непрерывной модуляции когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций.

Левая нижняя лобная — ответственна за обработку речи и языка.

Правая средняя лобная — область, занимающая около трети лобной доли.  Ответственна за контроль над переключением внимания, эпизодическую память. Предполагается, что здесь расположена неспецифичная «неязыковая» зона когнитивного контроля, то есть зона, ответственная за эффективность коммуникаций с окружающим миром.

Правая угловая — область в теменной доле, ответственна за передачу визуальной информации в другие области мозга для усвоения письменных текстов, также связана с обучением языку, арифметике, пространственным восприятием, извлечением информации из памяти, вниманием и психическим состоянием.

Правая нижняя височная — принимает участие в распознавании лиц. Именно через височную долю проходит петля Майера, часть волокон так называемой зрительной лучистости, поэтому повреждение этой доли может лишить человека верхней части поля зрения.

Правая верхняя височная — Верхняя височная извилина участвует в восприятии эмоций через лицевые раздражители. Кроме того, верхняя височная извилина является важной структурой, участвующей в слуховой обработке, а также в функции языка у людей, у которых может быть нарушен словарный запас. Является частью важной структуры, все элементы которой  участвуют в процессах социального познания.

Voxel – элемент объема, пространственный оценочный элемент для анализа трехмерных изображений. В статье использован как инструмент топографического анализа пространственных карт. Наряду с ним применяется

Dfeffинструмент кодирования «эффективной степени свободы», или функциональной активности исследованного топографического пространства/объема. Позволяет оценить положение, цвет и другие параметры, и рельеф («сглаженность») получаемого массива данных.

Чай и кофе в жизни больного глаукомой: есть ли ограничения?

Исследовано, насколько взаимосвязаны факторы нутригенетики и ВГД на фоне диагностированной глаукомы

В оценке риска злоупотребления теином при глаукоме приоритетно не пищевое поведение как таковое, а генетические факторы

Координатор проекта «Жизнь с глаукомой: стратегии адаптации» офтальмохирург Армен Андраникович Гиноян предложил познакомить посетителей нашего сайта со своеобразной публикацией, интересной практически всем. Команда проекта выражает признательность доктору Гинояну за неизменное содействие и, открывая новый информационный сезон, выполняет это пожелание.

В начале лета текущего года American Academy of Ophtalmology разместила сообщение о масштабном международном исследовании, посвященном одному из аспектов жизни с открытоугольной глаукомой. Ученые заинтересовались, насколько могут быть связаны пристрастие к чаю и кофе, величина внутриглазного давления (далее ВГД) и генетическая предрасположенность к его повышению, и существуют ли риски для больных глаукомой при злоупотреблении натуральным («черным») кофе. 

В исследовании приняли участие Jihye Kim, Hugues Aschard, Jae H. Kang, Marleen A.H. Lentjes, Ron Do, Janey L. Wiggs, Anthony P. Khawaja, Louis R. Pasquale, ─ офтальмологи, генетики, специалисты по применению информационных технологий (Data Science)в медицине, ─ представляющие соответственно Department of Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts; Department of Computational Biology, Institute Pasteur, Paris, France; Channing Division of Network Medicine, Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; School of Medical Sciences, Örebro University, Campus USÖ, Örebro, Sweden; Department of Genetics and Genomics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York; Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts; NIHR Biomedical Research Centre at Moorfields Eye Hospital and UCL Institute of Ophthalmology, London, United Kingdom; Department of Ophthalmology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.

Полный текст статьи открытого доступа см. здесь.

На первом этапе был обработан информационный массив из базы данных Биобанка Великобритании по 502 506 (полумиллиону) человек возрастного диапазона 39-73 лет.

Это исследование связывает клиническую картину глаукомы с так называемым пищевым поведением; пищевое поведение человека, в свою очередь, обусловлено генетически, — например, лактоза молочных продуктов и глютен злаков, и многие другие соединения, и даже витамины, могут с рождения не усваиваться и не участвуют в обмене веществ.

Генетически определена и скорость усвоения организмом кофеина (в чае и кофе) – он может оказаться токсичным и ускорить клеточное старение. Точно так же нежелательны в рационе «маскировочные» сахара (добавляемые в блюда при стремлении избежать вкусовых ощущений горечи или кислоты). Поэтому вопрос о рисках злоупотребления кофе и чаем для больных глаукомой.
Более того, авторы затрагивают проблему так называемого полигенного риска повышения ВГД и связывают его с психофизиологическим действием алкалоидов — сегодня известны несколько генетических локусов («адреса» генов на спирали ДНК), которые ответственны за склонность к повышенной потребности в возбуждающих соединениях типа кофеина. В связи с этим авторами применен критерий score, или фактор полигенного риска. Известно, что с его помощью возможно оценивать наличие и активности 111-ти генетических вариаций, ассоциированных с ВГД.
Мы взяли на себя смелость обобщить информацию, полученную авторами статьи, и в дальнейшем говорить о генетической чувствительности индивида, болеющего глаукомой (то есть подверженного колебаниям ВГД), к кофеину.

Авторы исходили из того, что даже незначительное повышение внутриглазного давления может инициировать неблагоприятное течение глаукомного процесса. Если перевести (транспонировать) этот эффект на уровень популяции, то, как пишут авторы статьи, «даже небольшие сдвиги в распределении офтальмотонуса могут привести к значительному изменению численности людей, страдающих от повреждений зрительного нерва».

Ранее было определено, что у лиц с неустановленным офтальмологическим диагнозом в течение 1-4 часов после выпитого натурального черного кофе может иметь место умеренное повышение ВГД. Исследований, уточняющих и детализирующих риски злоупотребления кофе для больных глаукомой, мало (в них рассматриваются в основном последствия дозы ежедневные дозы чистого кофеина до 200 мг среди больных открытоугольной формой глаукомы, повышающие ВГД в среднем на 2-3 мм.рт.ст.).  Следует попутно сказать, что нормой суточного потребления считается 400 мг чистого кофеина.

Для участия в эксперименте из упомянутого массива данных были отобраны 122 143 человека  без   офтальмохирургического вмешательства и  с надежными (референтными) данными о динамике  ВГД и компенсированных биомеханических свойствах  роговицы (напряжения и разницы давления внутри и снаружи).

Средний возраст участника составил 56,8 лет, средний уровень ВГД 16,0 мм.рт.ст.

Среднесуточное потребление черного (натурального зернового) кофе составило 1,9 чашки (со статистическим отклонением в 1,7 чашки), чая – 3,1 чашки. Прием более одной чашки черного кофе в день считался в эксперименте избыточным. Среднесуточная доза чистого кофеина варьировала в информационном массиве от 2,9 мг до 114 мг (независимо от того, чай это или кофе, и от типа напитка).  

У согласившихся на участие в аналитическом исследовании на всем его протяжении многократно контролировали динамику ВГД (бесконтактно) в шести офтальмологических центрах Великобритании; в начале эксперимента они заполнили опросник Oxford WebQ, позволяющий судить об индивидуальных «диетических моделях» потребления чая и кофе (частота и разовый объем, предпочтительные сорта, кофе растворимый, сублимированный, в капсулах или молотый в зернах, чай черный или зеленый, количество и качество шоколада и сладостей, отношение к кофе и чаю без кофеина. Анкета опросника содержала пункты о табакокурении и алкоголе, как элементах повседневной диетической модели).  

В отдельную группу были выделены участники, осведомленные о рисках глаукомы применительно к себе по результатам осмотра у офтальмолога, в том числе по данным томографии зоны зрительного нерва. В ходе генетического анализа было маркировано более 92-х миллионов генетических маркеров почти от всей изначальной выборки исследования (487 тысяч человек). Дополнительно с помощью другого опросника и в другие календарные сроки были собраны и объединены данные по особенностям индивидуальной метаболической активности и энергопотреблению.  

В окончательной выборке 9229 участников имели диагноз диагностированной открытоугольной глаукомы и 188 856 участников составили  контрольную группу. Из этой численности анкету заполнили 3850 пациентов с глаукомой и 104 275 человек контрольной группы. Затем сформированный объем данных дифференцировали с помощью  трех моделей пищевого поведения (в привязке к потреблению кофе  и чая): модель 1 – только курение (с учетом частоты и периодичности курения, сопутствующей физической активности, наличия сопутствующих заболеваний – диабета, гипертонии, индекса массы тела);  модели 2 и 3 – прием кофе с параллельным приемом чая и прием чая с параллельным приемом кофе (частота и периодичность в сутки, чашек в день).

Оказалось, что между потреблением чая и кофе и величиной ВГД существует лишь слабая обратная линейная ассоциативная связь; прирост значения ВГД в течение дня с каждой чашкой напитка составлял 0,05 — 0,10 мм.рт.ст.  При этом, — что вполне ожидаемо, — кофе без кофеина и растворимый были слабо ассоциированы со сниженными значениями ВГД, тогда как молотый кофе слабо положительно влиял на этот показатель.  Авторы пришли к выводу об отсутствии выраженной значимой связи глаукомы и ее клинического течения с привычным потреблением чая и/или кофе.

Обсуждая результаты исследования, авторы статьи четко связали повышенное потребление кофе с курением и регулярным потреблением алкоголя. В исследованной численности участников среднесуточное потребление чистого кофеина варьировало от 8,9 мг (те, кто не пьет кофе совсем) до 135,3 мг (пьющие более одной чашки натурального кофе в день). Что касается кофеина/теина в чае, то здесь суточное потребление варьировало от 2,9 мг (те, кто не пьет чай совсем) до 114,0 мг (пьющие более трех чашек чая в день).  Для тех, кому интересны детали о любимых и привычных напитках, мы разместили дополнительные сведения в Постскриптуме.

Повторим, что растворимый кофе и кофе без кофеина слабо ассоциированы с более низкими величинами ВГД.

Эти же показатели затем анализировали среди 117 458 участников с известными данными их генетических паспортов, с тем чтобы продемонстрировать наличие ассоциативных связей фактора PRS, потребления кофеинсодержащих напитков и глаукомного процесса.

Авторы сообщили, что ими получены доказательства наличия такой действительной и действенной ассоциативной связи. При этом очень интересно, что показатели ВГД и PRS, по мнению авторов, теснее связаны с потреблением чая. Иными словами, ВГД «более чутко реагирует» на чай, нежели на кофе.
Однако, если принять во внимание, что именно чай (особенно зеленый) более богат кофеином по сравнению с кофе, то такой эффект неудивителен. Более того, кофеин чая может отличаться большей биохимической активностью в связи с особенностями биохимического состава чайного листа (см. Постскриптум) (ред.)

Сами авторы, говоря о биологических основах наблюдаемых явлений, допускают, что у людей с повышенной генетической чувствительностью к кофеину снижены ресурсы противостояния частым повышениям ВГД, вызванным частым употреблением кофеинсодержащих продуктов (и, соответственно, организм их переходит на режим «плавного реагирования», с тем чтобы сохранить жизнеспособность — ред.).   

Генетический блок данного международного исследования в целом показал, что у лиц с высокой генетической предрасположенностью к повышенному ВГД (то есть находящихся в зоне семейного риска глаукомы – ред.) и пьющих много чая или кофе в течение суток, действительно ВГД проявляет тенденцию повышения, но незначительного (16,95 — 17,3 мм.рт.ст.). В то же время у людей с низким генетическим риском глаукомы (практически здоровых по зрению  – ред.) даже высокое суточное потребление чая или кофе не провоцирует каких-либо изменений суточной динамики ВГД и даже несколько ее приглушает. Выраженность этого «внешнего» эффекта может несколько варьироваться в зависимости от пола (есть мнение, что среди мужчин он слабее) и сглаживаться с возрастом.

Повторим, что, когда глаукома сопровождает эти эффекты в качестве «фона», то потребление чая от 3 до 6 чашек в день (авторы не уточняют при этом сорт чая) при низкой генетической чувствительности к кофеину риск усугубления глаукомы низкий.

Следовательно, глаукомному больному в данном контексте важна не столько его модель пищевого поведения, сколько генетическая предрасположенность к колебаниям ВГД и генетическая же чувствительность к кофеину. Это означает, что в идеале каждому больному глаукомой< может потребоваться индивидуальный генетический паспорт нутригенетики.
Мы видим по материалам сайта, что для глаукомного больного наличие генетического паспорта в принципе весьма желательно. Этот момент можно реализовать, по крайней мере в крупных городах.

 Подводя итоги, авторы пишут: «…Потребление кофе, чая и кофеина слабо связано с более низким ВГД, а ассоциации между этими факторами и глаукомой были нулевыми. Более высокое потребление кофеина положительно связано с повышением ВГД и риском глаукомы только среди тех, у кого самая высокая генетическая предрасположенность к повышенное ВГД».  Авторы подчеркивают, что таких исследований еще очень мало и они должны быть продолжены.

Постскриптум — справочник

Полезные сведения о кофе, чае и кофеине (по материалам Интернета).

Кофеин/точнее, теин – алкалоид, усиливающий выработку нейромедиатора дофамина в мозге человека. Содержание его в кофе или чае зависит от сорта кофейных зерен и/или чайного листа и способа приготовления. В травяных и фруктовых чаях теин отсутствует.

Кофеин/теин в малых дозах повышает физическую и умственную активность, улучшает настроение. Доказано, что, хотя кофеин прекрасный стимулятор нейронной активности, им нельзя злоупотреблять. Есть мнение, что важно знать допустимую суточную норму кофеина. Она составляет 400 мг в сутки, то есть если в чашке зеленого чая содержится около 70 мг кофеина, то в день можно выпить не более 5-6 чашек такого чая. Однако важно помнить, что эта норма применима для здорового человека, у людей с патологиями сердца или нервной системы приемлемая «доза» значительно ниже.

При условии заваривания одинакового количества на одинаковый объем, чашка молотого кофе содержит примерно вчетверо больше кофеина, чем чашка растворимого напитка ( в среднем 95 и 27 мг соответственно).

Содержание кофеина в заваренном чае — в пределах 180—420 мг/л. Кофеин чая действует мягче, но дольше, чем кофеин кофе. Продукты «без кофеина» его содержат, но в уменьшенном количестве. Так, например, чёрный декофеинизированный чай обычно содержит от 8 до 42 мг кофеина на 1 л напитка.

Больше всего теина содержит зеленый чай – до 80 мг в порции 150 мл, такая же порция черного чая содержит 30-55 мг. Однако если заваривать зеленый чай по китайским классическим традициям, то уровень кофеина снижается. Тем не менее зеленый чай в данном отношении лидирует.

Чай Улун («молочный) не относится к чаям с высоким содержанием кофеина – его не более 20 мг на 100 мл чая, поэтому и бодрящий эффект от этого вида чая наступает через продолжительно время и длится недолго.

В декофеинизированных чаях содержание теина очень мало, поэтому такой напиток в свободном потреблении разрешен людям с сосудисто-сердечными патологиями.

Пуэр – с этим чаем нужно быть крайне осторожным, так как он – природный энергетик. Пить такой чай лучше всего перед тем как приступать к длительной интеллектуальной работе или деятельности, требующей концентрации внимания и собранности.

Сравнительный химический состав чая и кофе

КомпонентЧерный чайЗеленый чайНатуральный кофеРастворимый кофе
Витамины:     Элементы:А, РР, В1, В2, С     Кальций, магний, железо, фосфор, натрий, калийА; В1; В2; В3; Е; F; К; Р; U. Кальций, барий, магний, бор, барий, медь, марганец, цинк, селен и др.  на 100 мл продукта без сахара: белки 0,2; жиры 0,6; углеводы 0,1; кальций; В3 0,6 мг; калий, фосфор, железо, моно-и дисахариды  Белки 15; жиры 3,6; углеводы 7,0; РР 27 мг; В2 – 1 мг; фосфор ; кальций ; железо; натрий

Использованы материалы сайтов:

До встречи.

Глаукома: январские итоги, новая стратегия защиты нейронов

Портал Glaucoma Research Foundation (GRF) начал год циклом научных и образовательных форумов

Предложена новая стратегия нейропротекции и регенерации ганглиозных клеток на основе генной регуляции

11 января 2021 года на портале Glaucoma Research Foundation первый месяц года заявлен как «..Национальный месяц осведомленности о глаукоме, важное время для распространения информации о заболевании, крадущем зрение».

В очередной раз разработчики ведущего многопрофильного информационно-просветительского ресурса, посвященного глаукоме и сопряженным с ней проблемам, подчеркивают, что в мире сегодня более 60 миллионов человек поражены глаукомой, но половина из них – в неведении об этом. В сочетании с проблемой стареющего населения этот факт означает реальность пандемии слепоты, если не повышать осведомленность людей о природе заболевания и о том, насколько важны своевременные обследования и осознанный контроль изменений качества зрения.  

Традиционно в январе проводится форум «Glaucoma 360» – трехдневная серия мероприятий, демонстрирующая объединение науки, технологий и филантропии вокруг проблем глаукомы, с тем чтобы совместно продвинуться дальше по пути смягчения рисков утраты зрения, разработать и внедрить инновационные способы лечения.

 В рамках этого форума в конце января на глобальной виртуальной платформе предполагается провести  Шестой Ежегодный Оптометрический Симпозиум по проблемам глаукомы (6th Annual Optometric Glaucoma Symposium).

Ожидаются сообщения по темам: достижения в сфере массового тестирования на риски глаукомы; «жемчужины и подводные камни» глаукомы;  электрофизиология в диагностике глаукомы; близорукость и глаукома; телемедицина и глаукома; синдром «сухого глаза» при глаукоме; катаракта и глаукома как сочетанные диагнозы; возможности домашней тонометрии.

 В научную программу январского форума входит также очередной, 25-й ежегодный симпозиум по глаукоме для врачей (СМЕ). На них обычно освещаются последние достижения в лечении глаукомы, разработке лекарственных средств и хирургической техники. Целевая аудитория симпозиума: практикующие врачи-офтальмологи, ординаторы и стажеры-офтальмологи. Представлены как научно-исследовательский, так и образовательный (+ повышение квалификации) блок специалистов в данной сфере деятельности в партнерстве с Фондом исследований глаукомы. К обсуждению заявлены такие темы, как «Управление кризисной ситуацией: офтальмология в эру пандемии коронавируса» (George A. Cioffi, MD, университет Колумбии); «Дренажные девайсы при глаукоме: сравнительный анализ» (Ying Han, MD, университет Калифорния, Сан Франциско);  «Хирургическое лечение пациента с глаукомой с прогрессирующим дефектом поля зрения и одновременным лечением влажной AMD с анти-VEGF» (Malik Y. Kahook, MD, университет Колорадо); «Маскарадные синдромы: почему это НЕ глаукома?» (Joseph F. Panarelli, MD, Американская Академия офтальмологии) и многие другие.

Среди событий минувшего года нельзя не отметить Второй Саммит пациентов с глаукомой, состоявшийся в начале ноября. Он прошел в формате вебинара, включающего сообщения и совместное обсуждение назревших проблем.

Среди спикеров саммита были как ведущие специалисты американской научно-практической школы по глаукоме, так и пациенты. Темы выступлений: «Вам диагностировали глаукому: что дальше?»; «Понимание сущности глаукомы»; «Жизнь с глаукомой»; «Перспективные исследования»; «Как помочь себе» и др.

С оригинальными англоязычными аудио- и видеоматериалами саммита можно ознакомиться, перейдя по ссылке

Ведущим стратегическим вектором исследований, направленных на расширение знаний и совершенствование способов управления глаукомным процессом, в наступившем году остается изучение факторов, от которых зависят как гибель, так и возможности регенерации нейронов сетчатки на уровне аксонов.  

В декабре 2020 года на новостном портале Калифорнийского университета Сан-Диего и в PNAS (Proceedings of National Academy of Sciences) размещена  информация о достижениях исследовательской группы по восстановлению зрения CFC (Catalyst for a Cure), финансируемой Фондом научных разработок проблем глаукомы Glaucoma Research Foundation.

Характерно, что на появление этой разработки оперативно отреагировали обозреватели портала «Научная Россия» и другие, раскрыв ее высокую актуальность и научно-практическую ценность.

Сущность исследования, выполненного большой группой специалистов (ее состав указан ниже), состоит в том, что возможно одновременно повысить выживаемость нейронов, повреждаемых глаукомным процессом, сохраняя их способность к  регенерации. Инструмент для такого управления – биохимический; это кодируемый генами фермент киназа, ответственный за внутриструктурные переносы биохимических соединений-энергоносителей.

Выбор нового подсемейства киназы для работы с нейродегенеративными процессами в офтальмологии привел к успеху.

 Ранее считалось, что при повреждении аксонов активируется фермент киназа «двойной лейциновой застежки» DLK, и целевое подавление именно этого фермента будет оказывать определенный терапевтический эффект. Однако эти надежды оправдались лишь частично. Теперь же предлагается обратить внимание на другое подсемейство киназы – зародышевого листка GCK-IV.

Модельными экспериментами с культурами ганглиозных клеток идентифицированы три киназы GCK-IV, характерные для клеток с высокой выживаемостью и регенерацией аксонов.

 «Мы выяснили, что существует набор генов, которые при ингибировании позволяют клеткам зрительного нерва выживать и регенерировать», — сказал  Дерек Уэлсби (Derek Welsbie), доктор медицинских наук, руководитель исследования. «До этой работы мы знали, как заставить эти клетки выжить, но не регенерировать. И наоборот, есть способы способствовать регенерации, но тогда выживаемость была довольно скромной. Конечно, для успешной стратегии восстановления зрения необходимо и то, и другое, и мы сделали шаг в этом направлении».

«Большинство людей думают о глаукоме только с точки зрения« глазного давления », — говорит Д. Уэлсби. Но глазное давление — это только часть проблемы. По своей сути, глаукома представляет собой нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей RGC и их аксонов, что приводит к измеримым структурным и функциональным повреждениям зрительного нерва, нарушению зрения и слепоте ».

Оказалось, что новая стратегия эффективна не только для усиления выживания и роста ганглиозных клеток сетчатки (пока что в модельных опытах), но и для инновационных методов замещения клеток в случаях, когда зрительный нерв полностью утратил функциональную активность.

Д. Уэлсби подчеркнул, что   исследователи воспользовались методикой высокорезультативного серийного скрининга данных, полученных после обработки образцов культур ганглиозных клеток RGC — нейрона, расположенного вблизи внутренней поверхности сетчатки глаза (культуры были выделены из стволовых клеток). Этот метод позволяет одновременно тестировать образцы, подвергающиеся воздействию сразу нескольких агентов, и выявлять так называемые «пропущенные» гены, которые могли бы играть ключевую роль в изучаемой патологии зрения.   

Остается добавить, что в разработке стратегии участвовала масштабная группа специалистов:  Амит К. Патель, Риса М. Бройер, Кэссиди Д. Ли, Тианлун Лу, Май Т. Ву, Карл Дж. Валин и Роберт Н. Вайнреб (Калифорнийский университет в Сан-Диего); Микаэла Дж. Луи, Анна Ла Торре, Ян Ху (Калифорнийский университет в Дэвисе); Хасан Аль-Али, Джон Л. Биксби и Вэнс П. Леммон (Университет Майами); Кэтрин Л. Митчелл, Винод Яскула-Ранга, Дональд Дж. Зак (Университет Джона Хопкинса); Синь Дуань (Калифорнийский университет в Сан-Франциско).