Управление своей тревожностью необходимо для самоконтроля глаукомы

Знания о роли психоэмоционального благополучия больного глаукомой необходимы врачам-офтальмологам в их клинической практике

Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки медицинских образовательных стандартов

Постоянная повышенная тревожность и склонность к депрессиям, как типичные для многих людей природные особенности психики, отнюдь не способствуют торможению глаукомного процесса, поскольку создают неблагоприятный и даже разрушительный психоэмоциональный фон.  Они также снижают эффективность медикаментозной терапии. 

Пресса последнего времени насыщена материалами о вреде плохого настроения, снижающего иммунитет и резко повышающего риски заражения ковидной инфекцией.

Мы неоднократно писали об этом за годы существования сайта и продолжаем тему связанности глаукомы и сопутствующих патологических состояний человека.

Рассказываем о недавних зарубежных исследованиях офтальмологов в этом направлении.

Например, сотрудники университета Магдебург (Германия) Bernhard A. Sabel и Luisa Lehnigk в начале текущего года представили научной общественности свою позицию по поводу того, может ли состояние ментального (психического) перенапряжения (стресса) стать первичной причиной глаукомы (оригинал здесь DOI:10.1055/a-1303-8025) и возможной тотальной утраты зрения, подобно тому как нападает «из-за угла» диабет.

 Эти авторы отстаивают гипотезу о том, что хронический и тяжелый стресс реально способен провоцировать постепенную деструкцию полей зрения и снижение качества зрения.  Они не отрицают, что возможен и «обратный» ход событий, когда развивающаяся глаукома провоцирует снижение жизненного тонуса, резко снижая качество жизни и вынуждая заболевшего обращаться к врачу.

Действительно, многочисленные исследования мировой научной школы подтверждают, что острый и хронический стресс повышает внутриглазное давление и провоцирует развитие острой сосудистой дисрегуляции кровотока как в глазу, так и в сосудистой сети коры, а также гипоксию. 

Правомерна параллель с нарушениями кровоснабжения тканей глаза при так называемом вазоспазме синдрома Фламмера, о котором мы также рассказывали ранее (http://жизньсглаукомой.рф/art6/).

Авторы упоминают о феномене «молчащих нейронов» зрительного аппарата и коры головного мозга (дезактивации нейронной сети) у пациентов с глаукомой. При этом важно, что дезактивация нейронов отмечена в тех областях коры, которая ответственна за проявление эмоций.

Как пишут немецкие авторы, для таких пациентов типична резко сниженная стрессоустойчивость, у них постоянно холодные руки или ноги, они амбициозны (часто профессионально успешны), отличаются перфекционизмом, глубокими переживаниями жизненных событий (личных и политических), часто погружаются в глубокие раздумья. Однако если им удается расслабиться, то внутриглазное давление быстро нормализуется. Поэтому авторы настаивают на рекомендациях пациентам с глаукомой релаксирующих методик самоконтроля и позитивного общения. 

На портале www.nature.com/scientificreports  корейская междисциплинарная группа исследователей DaYoung Shin, Kyoung In Jung, HaeYoung Lopilly Park и Chan Kee Park,  работающая на базе  офтальмологических клиник и католического университета Сеула, сообщила в текущем году о пагубном влиянии тревожности и депрессии на клиническое течение глаукомы ( https://doi.org/10.1038/s41598-021-81512-0).

Эти авторы длительно – на протяжении 62,8 ± 32,1 месяцев ─  наблюдали 250 пациентов 53-65 лет, разделенных на группы с разным уровнем тревожности, отслеживая прогрессирование глаукомы и постоянно проводя специально составленные опросы. Они построили свое исследование на том факте, что глаукома является хроническим заболеванием, а все хронические заболевания так или иначе сопряжены с психологическим (психическим) дискомфортом из-за ограничения жизненно важных функций – чувством вины, социальной изоляцией, разрушением отношений и другими проявлениями.

В корейском исследовании мониторировали показатели внутриглазного давления, прецеденты кровоизлияний в области диска зрительного нерва и степень истончения слоя нервных волокон сетчатки параллельно с вегетососудистыми проявлениями («кризами», или внезапными изменениями), в форме самоотчетов о психоэмоциональном состоянии и вегетативных реакциях (учащенном сердцебиении, головокружении, онемении ног, покраснении лица).  При этом все пациенты продолжали назначенную медикаментозную поддерживающую терапию.

Авторы признают, что выявленная ими тенденция изменений в отслеживаемых показателях не столь велика и является на самом деле пограничной, но настойчиво предлагают обратить внимание на само существование таких тенденций, чреватых рисками существенной утраты качества зрения.

Было экспериментально доказано , что высокая тревожность и вегетососудистые проявления в момент «криза»  прочно связаны с такими признаками, как тенденция повышения максимального  значения внутриглазного давления (соответственно 17,43±4,12 и 18,86±4, 32 мм.рт.ст. в контрольной и высоко-тревожной группах), средняя величина внутриглазного давления в момент измерения (13,71±3,00 и 14,76±3,02 мм.рт.ст.), амплитуда суточного колебания внутриглазного давления (5,50±3,41 и 6,50±3,08),  частота кровоизлияний в области диска зрительного нерва (3,3% и 11,9%),   среднегодичная утрата толщины слоя нервных клеток сетчатки (-0,68±1,39 и -1,96±2,23 мк/год)  

Авторы пришли к выводу, что более быстрое прогрессирование глаукомы на фоне высокой тревожности может быть связано с совместным влиянием механических и сосудистых факторов риска, то есть с изменениями внутриглазного давления и кровоснабжения сосудистой сети глаз на фоне стресса (в частности, воздействия адреналина надпочечников и «аварийных» гормонов). На основании полученных данных авторы выступили с предложением пересмотра концепции ухода за пациентами с глаукомой и усилить роль психоэмоционального сопровождения.

Американские и швейцарские специалисты Fahd Naufal , Prateek Gajwani, Robert Medina, Madison Dutson, Silvio P Mariotti, Sheila K West в совместном обзоре на онлайн-портале BMJ Open Ophthalmology  (2021;6:e000640. doi:10.1136/ bmjophth-2020-000640)  не проводили подобных аналитических (количественных)  сравнений, но разработали собственную концепцию клинического подхода к больным глаукомой, в которой подтвердили, что врачи-клиницисты, работающие с больными глаукомой, должны знать о ключевой роли эмоционального благополучия в состоянии таких пациентов.

Эти авторы указали, что связь между ухудшением зрения и эмоциональным благополучием больше не считается признаком только поздних возрастных стадий жизни. Однако она, эта связь, встречается вдвое чаще среди пациентов с глаукомой и поражениями сетчатки.

Есть данные, что как тревога, так и депрессия значительно чаще встречаются среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с лицами того же возраста и пола, у которых выявлена, например, только катаракта.

В этих ситуациях неоценимо выстроенное адекватное и конструктивное общение врача с пациентом, как важнейшее условие успешного противостояния глаукоме.

В исследовании участвовали 84 пациента среднего возраста 64-65 лет.

Отличительная особенность этого исследования состоит в том, что оно должно было продемонстрировать лечащим врачам-офтальмологам, насколько важно психоэмоциональное сопровождение каждого глаукомного больного параллельно с проводимой ему целевой терапией или хирургическим вмешательством, до и после курса лечения (на контрольных осмотрах).

Оказалось, что большинство врачей  ввели такое «параллельное знание» в свою клиническую практику, хотя были и посчитавшие эти психотерапевтические нововведения излишними и даже бесполезными. Некоторыми участниками эксперимента было высказано мнение, что повышенное внимание к эмоциональному статусу больных было вызвано неуверенностью в эффективности проводимых лечебных мероприятий со стороны врача и соблюдении приверженности назначенному курсу пожизненной медикаментозной терапии – со стороны пациента.

Авторы подчеркнули, что от глаукомных пациентов с типичными умеренно выраженными депрессиями ( а таких большинство) часто требовались определенные усилия, чтобы преодолеть «высокий порог» вынужденно-измененного поведения и адаптироваться к новому образу жизни. Офтальмолог обязан помочь ему в этом, невзирая на свою загруженность, и при этом строго придерживаться выбранной стратегии лечения и наблюдения.

Здесь налицо образовательная проблема введения программы психоэмоционального коучинга глаукомных больных в структуру академической подготовки  офтальмологов. Следует вместе с тем оговорить, что офтальмолог, конечно же, не должен брать на себя функции психотерапевта-коуча в полном объеме

         Примечательно, что В выездном опросе все офтальмологи сообщили, что не владеют в должной мере информацией о влиянии тревожности или депрессия на состояние глаукомных пациентов и о предмете психосоциологии.

Интересна также совместная работа венгерских клиницистов — офтальмологии и ученых Будапештского университета Земмельвейс, опубликованная в текущем году на портале BMC Ophthalmology (https://doi.org/10.1186/s12886-021-01845-2 ) и проведенная среди пациентов 67-69 лет, у которых поражен глаукомой один глаз. Такая асимметричная популяция пациентов была достаточно редкой и малоисследованной в плане особенностей психометрических отклонений вследствие глаукомы.  Ее особенность в том, что все слепые глаза, хотя и безболезненные, представляют собой давнюю (несколько лет) психологическую травму и постоянную психическую нагрузку.

Данная группа авторов Gábor Holló, Nikolett Gabriella Sándor, Péter Kóthy и Anna Géczy с помощью анкетирования установила, что в такой популяции столь же актуальна проблема психологического сопровождения, даже если зрительная способность парного неповрежденного глаза полностью сохраняется в долгосрочной перспективе и компенсирует повседневное функционирование пациентов в пределах социально принятых норм.

Итак, представленные нами на рассмотрение материалы первого месяца осени в очередной раз подтверждают, что:

  1.  Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки традиционных образовательных стандартов и должны включать навыки психоэмоциональной коррекции тревожного состояния больных, тем более – в условиях продолжающейся пандемии.
  2. В анамнезе больных глаукомой должны быть представлены текущие данные компьютерной томографии, свидетельствующие об изменениях мозгового кровообращения и состоянии сосудистой системы воротниковой области.  

Делайте выводы и будьте здоровы. До новых встреч.

В противостоянии общества коронавирусу невозможны мирные соглашения сторон

Агрессивность вируса ковида возрастает по мере появления новых штаммов

ИВЛ при тяжелом течении ковида необходим, но опасен для зрения, поскольку вызывает гипоксию зрительного нерва, отек диска, кровоизлияния

Глаукома и COVID-19

Мы вынуждены продолжать рубрику с материалами о коронавирусной пандемии, поскольку мутации вируса сменяются с пугающей скоростью, агрессивность (патогенность) его нарастает с каждой новой мутацией, а сопутствующие риски для жизни людей углубляются. У переболевших значительно снижается жизненный тонус и истощаются защитные силы организма.

Мы уже знаем, насколько опасен этот вирус для глаз (см. предшествующие публикации в этой рубрике), поэтому лицам с нарушенным зрением необходимо особенно тщательно следить за безопасностью жизненной среды – своей собственной и своей семьи.

На фоне постоянной и закономерной тревоги мировая научная общественность и специалисты-эпидемиологи и вирусологи говорят о неравномерных достижениях вакцинации, поскольку неодинаков охват населения в разных странах; согласитесь, что далеко не везде численность населения позволяет провести вакцинацию так быстро, как в Сан-Марино, Катаре или на Мальте.

Как известно, генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус выступил от лица организации с мнением о неравноправной вакцинации на планете и предложением  повременить с повторной прививкой, чтобы нарастить количество привитых в бедных странах. Гебрейесус констатирует, что «наиболее уязвимые люди в мире остаются незащищенными». По его оценкам, почти 80% имеющихся ресурсов вакцинных препаратов предназначены развитым государствам, которые уже начинают ревакцинацию.

Отношение к этому заявлению в мире неоднозначно.

Мы обратились к недавно прозвучавшим в прессе мнениям о сегодняшней ситуации, с тем чтобы попытаться представить себе перспективы существования  человечества.

Михаил Гельфанд, доктор биологических наук, вице-президент по биомедицинским исследованиям Института науки и технологий “Сколково»:  

«… С биологической точки зрения, исходя из того, что мы знаем сейчас, вирус останется и будет циркулировать. Даже если мы уговорим всех наших сограждан привиться, во что я не верю, у нас останется большая чудесная Африка, и оттуда будут вылетать самолеты время от времени. Скорее всего, коронавирус будет циркулировать все время. И продолжится возникновение новых штаммов, которые будут преодолевать иммунную защиту от предыдущих вакцин. Но и вакцины будут развиваться. Вирус будет убегать от нас, а мы — его догонять.

Похоже, что будет регулярная прививка от SARS-CoV-2 и от его новых вариантов, которая позволит держать эпидемию на не таком ужасном уровне, какой он сейчас».

[ цит. по https://www.kp.ru/daily/28313/4455438/?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yadex.com]

Александр Драган, аналитик открытых данных, специалист в области цифровой эпидемиологии (e-epidemiology):  « … Идея состоит в том, что можно установить ход эпидемии, анализируя специфические поисковые запросы, когда человек с COVId-19 или его родственники ищут информацию в Интернете. Digital epidemiology — дисциплина молодая, она появилась в середине нулевых. В связи с COVID-19 научных публикаций по этой теме стало вдвое больше, чем за год до этого»  [http://alla-astakhova.ru/nelzhivyj-schet/].

Аналитик говорит:

 «…Ученые опасаются, что при темпах вакцинации, которые сохраняются в России, у нас вылупятся новые штаммы — еще злее, чем дельта. Частично иммунная популяция — это идеальная среда для распространения вируса, для возникновения особенно злых мутаций.  Грубо говоря, у привитых людей вирус проходит через меньшее количество репликаций (трансформирующих мутаций – ред). Когда у нас 70–80 процентов населения не привиты, в их среде вирус будет распространяться активнее — и быстрее мутировать. Отбираться будут в том числе мутации, которые смогут «ускользать» от антител привитых и переболевших. Боюсь, что со временем Россия подарит миру уже целый «зоопарк» штаммов ».

Также в последние недели в прессе появляется все больше сообщений о новейшей, наиболее контагиозной (заразной) и распространяющейся с колоссальной скоростью  мутации — штамма «йота», зарегистрированного пока только в США (Калифорния).  По мнению специалистов, он наиболее опасен для лиц старше 45 лет (то есть достигших нижней возрастной границы рисков заболеть глаукомой). Есть мнения, что опасность этого штамма – в многократно сниженной чувствительности к имеющимся вакцинам. 

По мере развития пандемии расширяются знания о степени вреда (ущерба), наносимого зрению, хотя все еще невозможно обобщить поступающие сведения об офтальмологической клинической картине у инфицированного коронавирусом и понять, насколько она вредоносна для зрения в масштабах популяции (грибковые поражения глаз описаны в рубрике ранее); во многих публикациях сообщается о единичных эпизодических случаях наблюдений (кейсах).

Alonso Ruiz S., Alonso Fabio O.M., Fernandes Bruno F. M, Ecard Virginia O. с коллегами, офтальмологи Бразилии и Канады, майской публикацией в Journal of Glaucoma (doi: 10.1097/IJG.0000000000001835, полнотекст недоступен) предостерегают медицинское сообщество от не вполне адекватной, недостаточно серьезной оценки глазных осложнений, вызванных перенесенной коронавирусной инфекцией. Они описали конкретный клинический случай постковидной глазной гипертензии, развившейся наряду с увеитом (воспалением сосудистой оболочки глаза – характерным офтальмологическим осложнением ковидной инфекции, см. http://жизньсглаукомой.рф/act83/ ) и расценили его как проявление мультисистемного воспалительного синдрома.

 Авторы подчеркнули, что глазная гипертензия у данного пациента, не страдавшего ранее нарушением зрения, не поддавалась типовой медикаментозной терапии и потребовала хирургического вмешательства. Сообщается, что это первые данные о тяжести глазной гипертензии, спровоцированной ковидом.

Вместе с тем, практика показывает, что ответственное и осознанное отношение к необходимости соблюдать требования эпидемиологов присуще еще далеко не всем.

Весной текущего года индийские и американские офтальмологи, с участием фонда Glaucoma Service (Массачусетс, США), опубликовали в American Journal of Ophthalmology результаты опроса 232 пациентов с нарушениями зрения различной степени – от тотальной слепоты до начальных стадий глаукомы и катаракты – по поводу их опасений за свое зрение во время пандемии и соблюдения требований правил личной гигиены для обеспечения безопасности.

Иными словами, изучалось само нарушение зрения как фактор риска заражения ковидом.

Оказалось, что в реальности только лица с тяжелыми нарушениями зрения (в том числе с развитыми стадиями глаукомы) ответственно относятся к требованиям во время пандемии. Такие меры безопасности, как ношение масок и мытье рук, в наименьшей мере соблюдались полностью слепыми людьми (авторы объясняют эту небрежность ограниченными возможностями ухода за собой, мобильности и ежедневной двигательной активности).

Кроме того, слепые люди больше склонны прислушиваться к мнению окружающих, нежели к официально объявляемым требованиям, и могут быть менее информированными. Для страдающих глаукомой, катарактой, болезнями сетчатки введение локдауна, ассоциируемое со сниженной доступностью передвижения и отсроченностью хирургической помощи от своего офтальмолога, оказалось по большей части  самым болезненным фактором повседневности. Участники опроса с любым уровнем нарушения зрения сообщали о резком снижении возможности социального взаимодействия.

Практически все участники опроса указали на ухудшение зрения во время вынужденной изоляции. Авторы ожидают, что ухудшение течения глаукомы, катаракты и некоторых заболеваний сетчатки, хуже контролируемых на фоне постоянной нагрузки (чтение, отсутствие прогулок, работа на компьютере ночью, плохой сон) может стать более распространенным явлением по мере того, как будет продолжаться режим локдауна.

Продолжают поступать сообщения о поражении зрительного нерва у перенесших ковидную инфекцию; египетские врачи Mohammed A. Azab, Sharef Fawzy Hasaneen, Hassan Hanifa, Ahmed Y. Azzam летом текущего года описали в Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management свои наблюдения за пациентами с невритами зрительного нерва у молодых людей, преимущественно женщин, в период непосредственно после выписки из ковидных больниц, и расценивают эти кейсы как неврологические осложнения ковидной инфекции внелегочной локализации.

Авторы описали клиническую картину состояния пациента 32-х лет с жалобами на внезапное снижение остроты зрения на один глаз, пульсирующие головные боли, темные точки в поле зрения и утрату глубины цветовых ощущений. Симптомы возникли спустя две недели после заражения ковидной инфекцией. При этом внутриглазное давление в пораженном глазу было на 7 мм.рт.ст выше, чем в здоровом. В нем был также диагностирован отек диска зрительного нерва и отсутствие сосудистых повреждений в передней камере глаза.

Среди летних публикаций о глазных осложнениях в связи с ковидной пандемией следует отметить также локальную преходящую офтальмологическую реакцию на вакцинирование.  О таком эпизоде сообщили офтальмологи Мексики и США Nicholas Fowler, Noe R. Mendez Martinez, Bernardo Velazquez Pallares, Ramiro S. Maldonado   в American Journal of Ophthalmology Case Reports  (https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2021.101136).

Эти исследователи стали свидетелями острой односторонней серозной центральной ретинопатии (локального отслоения сетчатки из-за просачивания под нее жидкости в результате атрофии пигментного эпителия). Основной симптом  – появление серого пятна в центре поля зрения.  В виде нечеткого зрения он проявился у молодого (33 года) мужчины, не имевшего ранее офтальмологических проблем и за час (!! – ред.)  до ухудшения зрения получившего укол вакциной «Пфайзер».

Авторы полагают, что они первыми описали внутриглазное осложнение, непосредственно связанное с вакцинацией, и что антиковидная иммунизация сама по себе может дать толчок развитию глазных патологий, временных или долгосрочных (подобно тому как это происходит, хотя и редко, при вакцинации против гриппа, сибирской язвы и оспы, вызывающей макулопатии). При этом не имеет решающего значения стрессовый фон. Причину такой реакции авторы видят в выбросе эндогенных (внутритканевых) глюкокортикоидов или воспалительных механизмах с участием цитокинов. Допускается также реакция на введение чужеродной «голой» РНК, проникающей в клетки, выстилающие сетчатку.      

От редакции: вы не можете предугадать реакцию своего организма на вакцину, поэтому о таком риске надо просто знать, тем более что вакцина, о которой идет речь, в России не применяется

 Офтальмо-неврологические осложнения ковида тяжело переносятся. Kirsty Michelle Clarke, Vivi Riga, Amy-lee Shirodkar and Joel Meyer, специалисты двух клиник Лондона, сообщили в  BMC  Ophthalmology  о ведении ковидного больного 55 лет, необратимо утратившего зрение вследствие неартеритической ишемической оптической нейропатии (NAION), развившейся во время лечения ведущего респираторного поражения. Ситуация была спровоцирована вынужденным лежанием долгое время на аппарате ИВЛ в положении «на животе», то есть сниженным кровоснабжением зрительного нерва, и состоянием дистресса (https://doi.org/10.1186/s12886-021-02028-9). Были выявлены двусторонний отек диска и локальные кровоизлияния пораженного глаза.

 Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва — состояние, включающее утрату зрения из-за повреждения зрительного нерва по причине недостаточного его кровоснабжения. Они делятся на два типа: артериитические (AAION) и неартериитические (NAION)

Авторы подчеркивают, что наряду с необходимостью применения ИВЛ при критическом анамнезе, персонал отделений интенсивной терапии должен знать о рисках ИВЛ для зрения, так как «…необратимая потеря зрения, вызванная NAION, может быть разрушительна для выживших и их семей». О риске последствий гипоксии зрительного нерва следует знать также больным диабетом с плохим сном, страдающим апноэ, неконтролируемой гипертонией.

Эти авторы разработали предложения по защите от NAION для больных, находящихся на ИВЛ (контроль ответной реакции зрачков и ощущения восприятия цвета, прикроватная офтальмоскопия с осмотром глазного дна, и другие меры). Они сгруппировали основные диагностические критерии  NAION, выделив характерное вишнево-красное пятно в области центральной артерии сетчатки. Авторы также обращают внимание на необходимость мониторинга общего состояния больного, поскольку важны симптомы колебаний артериального давления; есть границы значений, за которыми «ломается» механизм регулирования кровоснабжения зрительного нерва и соответственно тургора (наполненности) мелких сосудов. Поэтому рекомендуется укладывать таких больных хотя бы с немного приподнятой головой, чтобы снизить риски развития утраты зрения.

Следовательно, гипоксемия у больных ковидной инфекцией (недостаток кислорода в крови) крайне опасна не только для респираторной и сердечно-сосудистой функции, но и для сохранности зрения
.

В противостояние коронавирусу активно включаются не только здравоохранение и практическая медицина.

Нельзя не отметить публикацию Yalong Pi; Nipun D. Nath; Shruthi Sampathkumar; Amir H. Behzadan, специалистов из Техаса, США (департамент науки и строительства, институт гражданского строительства, институт интеллектуальной обработки данных, департамент информатики) в Nat. Hazards Rev., 2021, 22(3).

Авторы, далекие от практической медицины, предложили свой способ отслеживания ситуаций с соблюдением социального дистанцирования в густонаселенных городских агломерациях, с тем чтобы максимально «ограничивать контакты людей и снижать скорость заражения».  Эти авторы предложили использовать высокотехнологичные так называемые «сверточные нейронные сети» для визуального контроля распространения вируса в местах скопления людей, например, на переходной полосе и на перекрестках.

Нейронная сеть – одно из направлений искусственного интеллекта, цель которого — смоделировать аналитические механизмы, осуществляемые человеческим мозгом. Задачи, которые решает типичная нейросеть – классификация, предсказание и распознавание.

Модель контроля случайных контактов была апробирована в Китае в один из острых моментов пандемии. Были сопоставлены плотность скоплений на одном из пешеходных переходов и модель распространения капель  (воздушно-капельной инфекции) среди здоровых людей. Оказалось, что точность такого контроля составляет 69,4%. Авторы полагают, что при отсутствии априори информации о состоянии здоровья людей, случайно оказавшихся в одном месте, условный пешеход может считаться условным хостом — носителем (хозяином) вируса. Отслеженная траектория его движения при наложении траектории распространения капель дает количественную оценку риска контактного распространения вируса в конкретной точке городского пространства. При этом предполагается, что выделяемые носителем в воздух капли с вирусом в  точке наблюдения (на переходе) остаются в воздухе на протяжении определенного количества секунд, что дает возможность заражения других здоровых пешеходов, выходящих в этот момент на проезжую часть.

Таким образом быстро возникает множество других свежеинфицированных хостов. Регистрация хозяина и недавно инфицированных пешеходов в каждом видеокадре позволяет формировать «дерево отслеживания контактов», а структура дерева может использоваться для мониторинга особо опасных источников инфицирования здорового населения. Математически (моделью случайных столкновений) подтверждено, что распространение болезни в значительной степени зависит от плотности скопления людей вокруг инфицированного и в конечном счете определяет инфицированность популяции в определенном локусе пространства.

Итак, расслабляться категорически нельзя.  Бдительность, внимательность, разумная осторожность при контактах. До встречи.

Чай и кофе в жизни больного глаукомой: есть ли ограничения?

Исследовано, насколько взаимосвязаны факторы нутригенетики и ВГД на фоне диагностированной глаукомы

В оценке риска злоупотребления теином при глаукоме приоритетно не пищевое поведение как таковое, а генетические факторы

Координатор проекта «Жизнь с глаукомой: стратегии адаптации» офтальмохирург Армен Андраникович Гиноян предложил познакомить посетителей нашего сайта со своеобразной публикацией, интересной практически всем. Команда проекта выражает признательность доктору Гинояну за неизменное содействие и, открывая новый информационный сезон, выполняет это пожелание.

В начале лета текущего года American Academy of Ophtalmology разместила сообщение о масштабном международном исследовании, посвященном одному из аспектов жизни с открытоугольной глаукомой. Ученые заинтересовались, насколько могут быть связаны пристрастие к чаю и кофе, величина внутриглазного давления (далее ВГД) и генетическая предрасположенность к его повышению, и существуют ли риски для больных глаукомой при злоупотреблении натуральным («черным») кофе. 

В исследовании приняли участие Jihye Kim, Hugues Aschard, Jae H. Kang, Marleen A.H. Lentjes, Ron Do, Janey L. Wiggs, Anthony P. Khawaja, Louis R. Pasquale, ─ офтальмологи, генетики, специалисты по применению информационных технологий (Data Science)в медицине, ─ представляющие соответственно Department of Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts; Department of Computational Biology, Institute Pasteur, Paris, France; Channing Division of Network Medicine, Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; School of Medical Sciences, Örebro University, Campus USÖ, Örebro, Sweden; Department of Genetics and Genomics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York; Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts; NIHR Biomedical Research Centre at Moorfields Eye Hospital and UCL Institute of Ophthalmology, London, United Kingdom; Department of Ophthalmology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.

Полный текст статьи открытого доступа см. здесь.

На первом этапе был обработан информационный массив из базы данных Биобанка Великобритании по 502 506 (полумиллиону) человек возрастного диапазона 39-73 лет.

Это исследование связывает клиническую картину глаукомы с так называемым пищевым поведением; пищевое поведение человека, в свою очередь, обусловлено генетически, — например, лактоза молочных продуктов и глютен злаков, и многие другие соединения, и даже витамины, могут с рождения не усваиваться и не участвуют в обмене веществ.

Генетически определена и скорость усвоения организмом кофеина (в чае и кофе) – он может оказаться токсичным и ускорить клеточное старение. Точно так же нежелательны в рационе «маскировочные» сахара (добавляемые в блюда при стремлении избежать вкусовых ощущений горечи или кислоты). Поэтому вопрос о рисках злоупотребления кофе и чаем для больных глаукомой.
Более того, авторы затрагивают проблему так называемого полигенного риска повышения ВГД и связывают его с психофизиологическим действием алкалоидов — сегодня известны несколько генетических локусов («адреса» генов на спирали ДНК), которые ответственны за склонность к повышенной потребности в возбуждающих соединениях типа кофеина. В связи с этим авторами применен критерий score, или фактор полигенного риска. Известно, что с его помощью возможно оценивать наличие и активности 111-ти генетических вариаций, ассоциированных с ВГД.
Мы взяли на себя смелость обобщить информацию, полученную авторами статьи, и в дальнейшем говорить о генетической чувствительности индивида, болеющего глаукомой (то есть подверженного колебаниям ВГД), к кофеину.

Авторы исходили из того, что даже незначительное повышение внутриглазного давления может инициировать неблагоприятное течение глаукомного процесса. Если перевести (транспонировать) этот эффект на уровень популяции, то, как пишут авторы статьи, «даже небольшие сдвиги в распределении офтальмотонуса могут привести к значительному изменению численности людей, страдающих от повреждений зрительного нерва».

Ранее было определено, что у лиц с неустановленным офтальмологическим диагнозом в течение 1-4 часов после выпитого натурального черного кофе может иметь место умеренное повышение ВГД. Исследований, уточняющих и детализирующих риски злоупотребления кофе для больных глаукомой, мало (в них рассматриваются в основном последствия дозы ежедневные дозы чистого кофеина до 200 мг среди больных открытоугольной формой глаукомы, повышающие ВГД в среднем на 2-3 мм.рт.ст.).  Следует попутно сказать, что нормой суточного потребления считается 400 мг чистого кофеина.

Для участия в эксперименте из упомянутого массива данных были отобраны 122 143 человека  без   офтальмохирургического вмешательства и  с надежными (референтными) данными о динамике  ВГД и компенсированных биомеханических свойствах  роговицы (напряжения и разницы давления внутри и снаружи).

Средний возраст участника составил 56,8 лет, средний уровень ВГД 16,0 мм.рт.ст.

Среднесуточное потребление черного (натурального зернового) кофе составило 1,9 чашки (со статистическим отклонением в 1,7 чашки), чая – 3,1 чашки. Прием более одной чашки черного кофе в день считался в эксперименте избыточным. Среднесуточная доза чистого кофеина варьировала в информационном массиве от 2,9 мг до 114 мг (независимо от того, чай это или кофе, и от типа напитка).  

У согласившихся на участие в аналитическом исследовании на всем его протяжении многократно контролировали динамику ВГД (бесконтактно) в шести офтальмологических центрах Великобритании; в начале эксперимента они заполнили опросник Oxford WebQ, позволяющий судить об индивидуальных «диетических моделях» потребления чая и кофе (частота и разовый объем, предпочтительные сорта, кофе растворимый, сублимированный, в капсулах или молотый в зернах, чай черный или зеленый, количество и качество шоколада и сладостей, отношение к кофе и чаю без кофеина. Анкета опросника содержала пункты о табакокурении и алкоголе, как элементах повседневной диетической модели).  

В отдельную группу были выделены участники, осведомленные о рисках глаукомы применительно к себе по результатам осмотра у офтальмолога, в том числе по данным томографии зоны зрительного нерва. В ходе генетического анализа было маркировано более 92-х миллионов генетических маркеров почти от всей изначальной выборки исследования (487 тысяч человек). Дополнительно с помощью другого опросника и в другие календарные сроки были собраны и объединены данные по особенностям индивидуальной метаболической активности и энергопотреблению.  

В окончательной выборке 9229 участников имели диагноз диагностированной открытоугольной глаукомы и 188 856 участников составили  контрольную группу. Из этой численности анкету заполнили 3850 пациентов с глаукомой и 104 275 человек контрольной группы. Затем сформированный объем данных дифференцировали с помощью  трех моделей пищевого поведения (в привязке к потреблению кофе  и чая): модель 1 – только курение (с учетом частоты и периодичности курения, сопутствующей физической активности, наличия сопутствующих заболеваний – диабета, гипертонии, индекса массы тела);  модели 2 и 3 – прием кофе с параллельным приемом чая и прием чая с параллельным приемом кофе (частота и периодичность в сутки, чашек в день).

Оказалось, что между потреблением чая и кофе и величиной ВГД существует лишь слабая обратная линейная ассоциативная связь; прирост значения ВГД в течение дня с каждой чашкой напитка составлял 0,05 — 0,10 мм.рт.ст.  При этом, — что вполне ожидаемо, — кофе без кофеина и растворимый были слабо ассоциированы со сниженными значениями ВГД, тогда как молотый кофе слабо положительно влиял на этот показатель.  Авторы пришли к выводу об отсутствии выраженной значимой связи глаукомы и ее клинического течения с привычным потреблением чая и/или кофе.

Обсуждая результаты исследования, авторы статьи четко связали повышенное потребление кофе с курением и регулярным потреблением алкоголя. В исследованной численности участников среднесуточное потребление чистого кофеина варьировало от 8,9 мг (те, кто не пьет кофе совсем) до 135,3 мг (пьющие более одной чашки натурального кофе в день). Что касается кофеина/теина в чае, то здесь суточное потребление варьировало от 2,9 мг (те, кто не пьет чай совсем) до 114,0 мг (пьющие более трех чашек чая в день).  Для тех, кому интересны детали о любимых и привычных напитках, мы разместили дополнительные сведения в Постскриптуме.

Повторим, что растворимый кофе и кофе без кофеина слабо ассоциированы с более низкими величинами ВГД.

Эти же показатели затем анализировали среди 117 458 участников с известными данными их генетических паспортов, с тем чтобы продемонстрировать наличие ассоциативных связей фактора PRS, потребления кофеинсодержащих напитков и глаукомного процесса.

Авторы сообщили, что ими получены доказательства наличия такой действительной и действенной ассоциативной связи. При этом очень интересно, что показатели ВГД и PRS, по мнению авторов, теснее связаны с потреблением чая. Иными словами, ВГД «более чутко реагирует» на чай, нежели на кофе.
Однако, если принять во внимание, что именно чай (особенно зеленый) более богат кофеином по сравнению с кофе, то такой эффект неудивителен. Более того, кофеин чая может отличаться большей биохимической активностью в связи с особенностями биохимического состава чайного листа (см. Постскриптум) (ред.)

Сами авторы, говоря о биологических основах наблюдаемых явлений, допускают, что у людей с повышенной генетической чувствительностью к кофеину снижены ресурсы противостояния частым повышениям ВГД, вызванным частым употреблением кофеинсодержащих продуктов (и, соответственно, организм их переходит на режим «плавного реагирования», с тем чтобы сохранить жизнеспособность — ред.).   

Генетический блок данного международного исследования в целом показал, что у лиц с высокой генетической предрасположенностью к повышенному ВГД (то есть находящихся в зоне семейного риска глаукомы – ред.) и пьющих много чая или кофе в течение суток, действительно ВГД проявляет тенденцию повышения, но незначительного (16,95 — 17,3 мм.рт.ст.). В то же время у людей с низким генетическим риском глаукомы (практически здоровых по зрению  – ред.) даже высокое суточное потребление чая или кофе не провоцирует каких-либо изменений суточной динамики ВГД и даже несколько ее приглушает. Выраженность этого «внешнего» эффекта может несколько варьироваться в зависимости от пола (есть мнение, что среди мужчин он слабее) и сглаживаться с возрастом.

Повторим, что, когда глаукома сопровождает эти эффекты в качестве «фона», то потребление чая от 3 до 6 чашек в день (авторы не уточняют при этом сорт чая) при низкой генетической чувствительности к кофеину риск усугубления глаукомы низкий.

Следовательно, глаукомному больному в данном контексте важна не столько его модель пищевого поведения, сколько генетическая предрасположенность к колебаниям ВГД и генетическая же чувствительность к кофеину. Это означает, что в идеале каждому больному глаукомой< может потребоваться индивидуальный генетический паспорт нутригенетики.
Мы видим по материалам сайта, что для глаукомного больного наличие генетического паспорта в принципе весьма желательно. Этот момент можно реализовать, по крайней мере в крупных городах.

 Подводя итоги, авторы пишут: «…Потребление кофе, чая и кофеина слабо связано с более низким ВГД, а ассоциации между этими факторами и глаукомой были нулевыми. Более высокое потребление кофеина положительно связано с повышением ВГД и риском глаукомы только среди тех, у кого самая высокая генетическая предрасположенность к повышенное ВГД».  Авторы подчеркивают, что таких исследований еще очень мало и они должны быть продолжены.

Постскриптум — справочник

Полезные сведения о кофе, чае и кофеине (по материалам Интернета).

Кофеин/точнее, теин – алкалоид, усиливающий выработку нейромедиатора дофамина в мозге человека. Содержание его в кофе или чае зависит от сорта кофейных зерен и/или чайного листа и способа приготовления. В травяных и фруктовых чаях теин отсутствует.

Кофеин/теин в малых дозах повышает физическую и умственную активность, улучшает настроение. Доказано, что, хотя кофеин прекрасный стимулятор нейронной активности, им нельзя злоупотреблять. Есть мнение, что важно знать допустимую суточную норму кофеина. Она составляет 400 мг в сутки, то есть если в чашке зеленого чая содержится около 70 мг кофеина, то в день можно выпить не более 5-6 чашек такого чая. Однако важно помнить, что эта норма применима для здорового человека, у людей с патологиями сердца или нервной системы приемлемая «доза» значительно ниже.

При условии заваривания одинакового количества на одинаковый объем, чашка молотого кофе содержит примерно вчетверо больше кофеина, чем чашка растворимого напитка ( в среднем 95 и 27 мг соответственно).

Содержание кофеина в заваренном чае — в пределах 180—420 мг/л. Кофеин чая действует мягче, но дольше, чем кофеин кофе. Продукты «без кофеина» его содержат, но в уменьшенном количестве. Так, например, чёрный декофеинизированный чай обычно содержит от 8 до 42 мг кофеина на 1 л напитка.

Больше всего теина содержит зеленый чай – до 80 мг в порции 150 мл, такая же порция черного чая содержит 30-55 мг. Однако если заваривать зеленый чай по китайским классическим традициям, то уровень кофеина снижается. Тем не менее зеленый чай в данном отношении лидирует.

Чай Улун («молочный) не относится к чаям с высоким содержанием кофеина – его не более 20 мг на 100 мл чая, поэтому и бодрящий эффект от этого вида чая наступает через продолжительно время и длится недолго.

В декофеинизированных чаях содержание теина очень мало, поэтому такой напиток в свободном потреблении разрешен людям с сосудисто-сердечными патологиями.

Пуэр – с этим чаем нужно быть крайне осторожным, так как он – природный энергетик. Пить такой чай лучше всего перед тем как приступать к длительной интеллектуальной работе или деятельности, требующей концентрации внимания и собранности.

Сравнительный химический состав чая и кофе

КомпонентЧерный чайЗеленый чайНатуральный кофеРастворимый кофе
Витамины:     Элементы:А, РР, В1, В2, С     Кальций, магний, железо, фосфор, натрий, калийА; В1; В2; В3; Е; F; К; Р; U. Кальций, барий, магний, бор, барий, медь, марганец, цинк, селен и др.  на 100 мл продукта без сахара: белки 0,2; жиры 0,6; углеводы 0,1; кальций; В3 0,6 мг; калий, фосфор, железо, моно-и дисахариды  Белки 15; жиры 3,6; углеводы 7,0; РР 27 мг; В2 – 1 мг; фосфор ; кальций ; железо; натрий

Использованы материалы сайтов:

До встречи.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы анонсирует Всемирную Неделю Глаукомы — 2022

Универсальный организационный принцип «От глобального понимания к локальному» — залог эффективности информационной сети

В диагностике глаукомы плотность сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения является приоритетным информационным фактором

Продолжаем тему международных онлайн-форумов по глаукоме, направленных на работу с широкой аудиторией пациентов и людей группы риска.

На фоне пандемии и калейдоскопа геополитических событий продолжает свою разностороннюю практику Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (см. https://worldglaucomacongress.org/user/fabian-lerner/ ; https://www.iapb.org/blog/advocating-for-glaucoma/).

На схеме с официального общедоступного портала этой крупнейшей международной организации, как информационного штаба, (см. ниже) видно, что Всемирная Ассоциация глаукомы объединяет вокруг себя средства массовой информации, образовательные порталы, программы взаимодействия сообществ пациентов, осведомленность пациентов, международные форумы, собственные (личностные психологические) ресурсы пациента, консультационные форумы и многое другое.

Создатели информационного портала WGA подчеркивают:

Полностью погруженный в содействие обмену исследованиями и передовой наукой, WGA стремится быть наиболее важным источником специальных знаний для офтальмологов и других поставщиков медицинских услуг, связанных с глаукомой.

Информационные бюллетени и сообщения в социальных сетях (Facebook, Twitter, Instagram) могут вдохновить вас и дать некоторые идеи для организации проекта в вашей местности.

Это создаст сеть, в которой мы все сможем мотивировать и направлять друг друга, разделяя наши цели и стратегии.

Делясь успехами и неудачами, мы можем учиться друг у друга и быть еще более эффективными в достижении нашей цели устранения глаукомной слепоты

Сервисы, доступные для широкого ознакомления:

Перечень некоторых тем прошедшей Недели глаукомы 2021 года:

  • Женщины с глаукомой
  • Безопасность пациентов с глаукомой во время пандемии
  • Лечение глаукомы во время пандемии
  • Модель возмещения должна измениться: пациентам с глаукомой нужно больше, чем глазные капли
  • Доступность и устойчивость лечения глаукомы в Непале
  • Защита при диагнозе глаукомы. Никому нельзя отказывать в здоровом старении из-за риска потери зрения
  • Улучшение доступа к помощи при глаукоме: приоритет здоровья населения
  • Как лучше реализовать и масштабировать модели совместной медицинской помощи при хронических заболеваниях глаз?
  • Глаукомная слепота в Африке Случай раннего выявления глаукомы в сообществе
  • Исследователи глаукомы борются с проблемами ухода за глазами, вызванными COVID-19
  • Глаукома: инновации для точного измерения внутриглазного давления
  • Глаукома: скрытое заболевание в Сьерра-Леоне
  •  Использование цифрового здравоохранения для расширения доступа к лечению при глаукоме
  • Глаукома и изменение климата
  • Борьба с глаукомой в Ливане

Тем самым WGA своей структурой отвечает запросам мировой научной школы, занятой проблемами глаукомы.

В настоящий момент Фабиан Лернер (FabianLerner), президент World Glaucoma Association, офтальмолог частного некоммерческого университета  Фавалоро (Буэнос-Айрес, Аргентина),  анонсирует крупнейший информационный форум WGA 2022 года – очередную Ежегодную Всемирную Неделю Глаукомы (мероприятие отметило десятилетний юбилей).

Специалист поясняет: «…«Главная цель этой кампании — дать всем знать о болезни, называемой«глаукома », и побудить широкую публику пройти тестирование.  Глаукома — одна из основных причин необратимой слепоты, но при раннем лечении этот ущерб может быть ограничен, и зрение может быть сохранено. Поощряя регулярное тестирование, мы также хотим, чтобы пациенты с глаукомой привлекали к участию своих родственников, поскольку шансы на то, что они заболеют глаукомой, в 10 раз выше, чем у тех, у кого не было истории глаукомы в их близком семейном окружении.

Поэтому Всемирная неделя глаукомы — прекрасная возможность повысить осведомленность людей из уст в уста» (https://www.worldglaucomaweek.org/this-is-world-glaucoma-week/).

Всемирная неделя глаукомы — это глобальная инициатива Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), направленная на повышение осведомленности о глаукоме.

Посредством организации серии мероприятий по всему миру пациенты, офтальмологи, представители здравоохранения и широкая общественность приглашаются внести свой вклад в сохранение зрения.

Цель состоит в том, чтобы предупредить всех о необходимости регулярных проверок зрения (и зрительного нерва), чтобы выявить глаукому как можно раньше

.

Примечательно, что девиз и принцип работы WGA — Think global, act local (думай глобально, действуй локально). Он широко известен; ему  следуют экологи, архитекторы, медики, экономисты, специалисты сферы образования, — все кто соприкасается с проблемами качества жизни человека в окружающей среде. Формулировка (ее авторство оспаривается) означает навык одновременного системного восприятия социально значимой проблемы (глаукомы) и видения способов ее решения на конкретном уровне (клинической картины состояния конкретного пациента).

Каждый год Всемирная неделя глаукомы проходит под эгидой одной темы, которая адаптирована к местным условиям, но при этом объединяет наши усилия. Чтобы быть эффективными, проекты по повышению осведомленности общественности должны быть актуальными для всего населения.
Это означает, что они должны базироваться на местном уровне и, таким образом, полагаться на людей в каждом месте, которые будут активно участвовать, встраивая объединяющее глобальное сообщение в местную культуру

В пресс-релизе Всемирной Недели глаукомы также указано: «…Глаукома — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание зрительного нерва, которое вызывает характерное повреждение поля зрения. При этом до 50% людей с глаукомой не знают о своем заболевании, а в слаборазвитых странах неосведомленность может быть еще выше. Это связано с тем, что на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно.

Хотя глаукома может появиться в любом возрасте, люди старше 50 лет подвержены более высокому риску глаукомы. Кровные потомки пострадавших и близорукие пациенты также подвержены более высокому риску. Если указанный явный фактор риска отсутствует, тестирование можно проводить каждые 3 года в возрасте до 45 лет и каждые 1-2 года после 45 лет.

Официальный журнал Всемирной ассоциации глаукомы Journal of Glaucoma — ведущий в мире научный журнал по исследованиям глаукомы, посвященный новым фундаментальным знаниям, инновациям в диагностике и технологиях, а также достижениям в области медицинской и хирургической помощи при глаукоме.

В июньском номере журнала мы видим несколько транснациональных статей.

Так, большая группа офтальмологов университетов Сан-Диего и Кентукки (США), Анкары (Турция), Сайтама (Япония) El-Nimri, Nevin; Manalastas, Patricia Isabel; Zangwill, Linda M. и другие сообщили о совместном сравнительном исследовании плотности поверхностных и глубоких сосудов макулы в здоровых глазах и глазах с подозрением на глаукому.

Когерентная томография показала, что для диагностирования глаукомы более ценна информация о плотности сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения, чем плотность сосудов глубокого капиллярного сплетения.  

Средняя плотность кровеносных сосудов поверхностного слоя макулы в ​​здоровых глазах и пораженных глаукомой по занимаемой площади различалась на 50%, тогда как в более глубоком слое это различие составляло  немногим более 5%.

Масштабное исследование международной команды офтальмологов Сингапура, Калифорнии, Турции, Австрии и Швейцарии Liu, Chang; Umapathi, Ruthra; Atalay, Eray; Schmetterer, Leopold и др. показало, что именно от плотности кровеносных сосудов в зоне головки зрительного нерва зависит эффективность снижения внутриглазного давления на фоне терапии латанопростом.  Авторы считают, что внутриглазное давление снижается при запуске некоего механизма, улучшающего микроперфузию глаза в указанной зоне. Простагландины могут запускать этот механизм и поддерживать его в действии.

В материалах сайта мы приводим мнения ученых-офтальмологов о том, что существует определенная «красная черта» в клиническом течении глаукомы любого типа, после пересечения которой резко повышается риск осложнений и может возникнуть необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств. Эта условная черта индивидуальна, но в первом приближении о ее существовании можно говорить на рубеже 5-6 лет с момента диагностирования.

Действительно, в длительном исследовании, проведенном американскими офтальмологами клиник Джексонвилля и Рочестера Kung, Felix ; Knier, Catherine; Garmany, Armin; Mejia, Camilo и др. на 306 глазах с открытоугольной, псевдоэксфолиативной, неоваскулярной и при наличии дренажных отводящих устройств, — у всех пациентов риски осложнений состояния увеличились после 5 лет жизни с диагнозом даже при соблюдении комплаенса.

Итак, мы составили себе представление о возможностях и ресурсах крупнейших информационных сообществ, занимающихся проблемами глаукомы и вплотную работающих с пациентами и заинтересованными лицами.

Дорогие друзья! Читайте нас, принимайте к сведению, анализируйте риски, применяйте к своим ситуациям, задавайте вопросы.

До встречи в августе. Здоровья всем. 

«Внутренние и внешние» критерии прогрессирования глаукомы

Новейшие исследования создают расширенную базу диагностики скрытой и явной отрицательной динамики

Рост площади сосудистого поражения и утрата полей зрения – значимые факторы риска на фоне любых изменений внутриглазного давления

Продолжаем разговор о критериях прогрессирования глаукомы на ее продвинутых стадиях.

Мы не раз говорили, что о стабильности состояния больного глаукомой некорректно судить по одному только параметру внутриглазного давления (притом, что на сегодняшний день это единственный параметр, значение которого можно регулировать глазными каплями, хотя в некоторых случаях и он не поддается корректировке).

Новейшие научные исследования мирового уровня постепенно создают строго доказательную платформу, которая позволяет диагностировать ранние патологические изменения на все более тонком уровне. Это позволяет своевременно увидеть отрицательную динамику глаукомного процесса и принимать индивидуальные решения о коррекции терапии или о необходимости хирургического вмешательства.

Сложность поиска критериев прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, о которой шла речь в прошлой статье,  подтверждена учеными южнокорейского университета Ульсан (полный текст их статьи здесь).  

Как показано на схеме, функции хориоидеи разнообразны – это питание и энергоснабжение сетчатки, контроль офтальмотонуса посредством оттока внутриглазной жидкости и другое. 

При отрицательной динамике глаукомного процесса (ухудшении) оптико-когерентная ангиотомография выявляет изменение плотности сосудистой сети, вплоть до так называемого «выпадения» капилляров и появления изолированных друг от друга островков из нерабочих микрососудов, как видно на фрагменте микроангиографии.  Это означает, что в тканях глаза сокращаются ресурсы энергии и питания для полноценной работы сетчатки.

Южнокорейские авторы стремились понять, повышается ли объем «выпадения» микрососудов хориоидеи с течением времени при открытоугольной глаукоме и каким образом эти изменения выражены в картине полей зрения.  Они работали с пациентами возраста 54-56 лет (преимущественно женщинами) с различным уровнем компенсации внутриглазного давления и различным по площади поражением микрососудов хориоидеи (вплоть до потери в 68%), по крайней мере 2,5 года прожившими с диагнозом открытоугольной глаукомы и приверженными лечению.

Оказалось, что к концу третьего года амбулаторного наблюдения в среднем у 22% пациентов с открытоугольной глаукомой обнаруживается так называемое угловое увеличение микрососудистого поражения (растет дуга окружности глазного яблока, захваченная поражением); параллельное ухудшение показателей качества полей зрения было обнаружено у 26,7% пациентов. При этом среди пациентов с потерей полей зрения угловое увеличение было значительно более выражено.

Авторы предложили считать увеличение площади микрососудистого поражения сетчатки прогнозным фактором риска прогрессирования утраты полей зрения, то есть эти два момента взаимосвязаны. Важно отметить, что ухудшение качества зрения шло на фоне компенсированного внутриглазного давления (ВГД), что подтверждает самостоятельное диагностическое значение состояния микрососудов, помимо значения величины ВГД

Действительно, авторы отмечают, что в их исследовании параметры ВГД (исходное и пиковое)  не были связаны с прогрессированием утраты полей зрения. Они объясняют это наблюдение хорошим самоконтролем и приверженностью лечению.  

Не будем забывать, что любое нарушение кровоснабжения глазного дна означает потерю работоспособности головки зрительного нерва, то есть речь идет о локальном дефекте зрения, отражающем утрату ресурсов противостояния глаукоме. Глаз слабеет. Более того, прогрессирует истончение нервных волокон сетчатки.

Авторы считают, что для пациентов с открытоугольной глаукомой первостепенное значение имеет отслеживание возможной утраты полей зрения и структурные исследования (томография). Однако структурные изменения, по их мнению, в определенный момент перестают иметь диагностическое значение – у пациента достигается порог отрицательной динамики в толщине нервных волокон и поражении микрососудов, за которым дальнейшие структурные потери уже не будут прослеживаться, несмотря на прогрессирование утраты полей зрения. Иными словами, на поздних стадиях глаукомы оптико-когерентная томоангиография может иметь дополнительное (не решающее) значение в диагностировании ухудшения клинической картины.

Практика показывает, что диагностирование и мониторинг сосудистых поражений сетчатки крайне необходимы при разных типах глаукомы.

Так, египетская научная общественность сообщила о наблюдениях за пациентами с ювенильной открытоугольной глаукомой (редким типом, диагностируемым в возрастном интервале от 3-х до 40 лет, то есть ниже типичного возрастного порога).

По данным специалистов Каирского университета, среди пациентов от 17 до 40 лет с ювенильной (юношеской) не врожденной открытоугольной глаукомой, по сравнению с «обычными» возрастными пациентами, наблюдаются более резкие колебания значений внутриглазного давления (достигая критичных значений 40 мм.рт.ст.), что угнетающе действует как на кровоснабжение тканей глаза, так и на объем поражения микрососудистой площади (полный текст доступен здесь). Авторы подчеркнули, что микрососудистые поражения при ювенильной глаукоме исследованы еще очень слабо.

В результате подтвердилось, что у молодых пациентов — со значительной амплитудой фоновых колебаний ВГД и поздней диагностикой глаукомы — изменения «сосудистой картины» выражены гораздо более резко, чем у пожилых типичных глаукомных больных, что делает когерентную ангиографию незаменимым диагностическим инструментом именно в работе с ювенильной глаукомой

В этой работе констатируется, что нижневисочная и надвисочная области (точнее, стенки кровеносных сосудов в этой зоне) наиболее уязвимы к глаукомным факторам уже на ранних стадиях заболевания. Для оценки состояния важны совокупные показатели плотности кровеносных сосудов (vessel density), толщины слоя нервных волокон сетчатки на разных анатомических уровнях, амплитуда флуктуаций значений ВГД.

Согласно полученным данным, независимо от фона значительных колебаний ВГД, у молодых пациентов показатель плотности сосудов в указанных зонах составлял 37-39% по сравнению с 57-65% у возрастных пациентов. Авторы считают, что ювенильные глаукомные пациенты в силу  тяжелых поражений сетчатки и высоких рисков зрению должны находиться под постоянным тщательным и длительным контролем, тем более что им предстоит еще долгая жизнь.

Рассмотренные нами «молекулярные», внутренние свидетельства прогрессирования глаукомного процесса могут быть выявлены только с помощью высоких технологий, то есть на амбулаторном приеме.

Однако существуют и внешние критерии ухудшения, которые могут быть выявлены в полевых условиях или, например, при вызове на дом. Таким критерием оптической нейропатии, в частности, служит корнеальный (роговичный) гистерезис.

  Минисловарь

Гистерезис свойство систем, мгновенный отклик которых на воздействия зависит от их текущего состояния, а поведение системы определяется её предысторией. Для гистерезиса характерно явление «насыщения», а также неодинаковость траекторий между крайними состояниями (Википедия). То есть это развернутая реакция скрытой энергетики (глаза) на раздражитель (прикосновение, структурные изменения).

Гистерезис роговицы, соответственно, отражает ее способность поглощать и рассеивать энергию света. Оценивается по резистентности вязко–эластичной роговичной ткани к воздействию деформирующей воздушной струи или простого прикосновения стерильной ватой к нижнему краю роговицы. Считается, что гистерезис роговицы – независимый предиктор ухудшения полей зрения при глаукоме. Низкий гистерезис роговицы связан с повреждением зрительного нерва и поля зрения при глаукоме и риском ее прогрессирования. Кроме того, низкий гистерезис роговицы позволяет более эффективно снизить ВГД

В этой связи информативна публикация большой группы японских офтальмологов университета Тохоку (https://doi.org/10.1038/s41598-020-57520-x) о результатах исследования корнеального гистерезиса, проведенного в 2020 году.

Мы уже рассматривали эту работу (см. http://жизньсглаукомой.рф/act85/), но ввиду актуальности вернемся к ней ненадолго.

Как мы помним, эти исследователи утверждают, что снижение ВГД не всегда является достаточной мерой для торможения прогрессирования глаукомы (оптической нейропатии), даже при условии, что значения ВГД длительное время остаются стабильными.

Авторы обращаются к исследованиям, показавшим, что прогрессирование глаукомы связано со специфическими свойствами материала роговицы, такими как сила вязкоупругого демпфирования роговицы, известная как гистерезис роговицы (он доступен измерению при определенной толщине роговицы). Сегодня есть основания полагать, что свойствами гистерезиса обладают ткани задней камеры глаза, а не только роговица.

Действительно, у женщин возраста старше 57 лет с диагнозом открытоугольной глаукомы корнеальный гистерезис положительно коррелирует с антиоксидантным потенциалом и корнеальным фактором резистентности. Среди женщин моложе 57 лет  такой корреляции нет. У мужчин ее нет в любом возрасте. Следовательно, ускоренный патогенез глаукомы может провоцироваться активным гормональным статусом и фактором пола, а также уязвимостью ослабленных и хуже снабжаемых кровью тканей задней камеры к демпфингу. 

Итак, мы разобрали некоторые моменты, связанные с прогрессированием глаукомы, и еще раз убедились в необычайной сложности этого заболевания.

До новых встреч. Осваиваем новую информацию и не забываем о «старой».

Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% — белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3
109,4
340,0
2,78
196,0
249,0
1, 26
221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3
1,04
2,86
3,18
2,46
3,12
1,18
0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19 (окончание)

Нейроофтальмологические осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Даже легкая форма COVID-19 может быть триггером неврита зрительного нерва и иммуноопосредованных демиелинизирующих состояний

Глаукома и COVID-19

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Первую часть см. здесь http://жизньсглаукомой.рф/act83/

В этом фрагменте также использованы две фотографии из статьи. В переводе всего текста опущены обсуждения лекарственной терапии ковидной инфекции и ее эффективности .

Нейроофтальмологические проявления COVID-19

Встречаются в целом нечасто. Средний возраст пациентов с нейроофтальмологическими проявлениями — 42,3 ± 16,2 (медиана 43, 6–71) года. Авторы нашли сообщения о 19 случаях, из них только у 7 были коморбидные заболевания – артериальная гипертензия и сахарный диабет, один больной с запущенной хронической болезнью почек, один – с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Средний разрыв от начала развития ковидной инфекции до развития офтальмологических манифестаций неврологического профиля – 5 (в среднем 11,3 ± 13,3, 0–42) дней.

А. Папиллофлебит

Редкая патология, встречается у здоровых молодых людей. Возникает без болезненных предощущений, односторонне, с незначительным снижением зрения. Визуальные поля показывают увеличение слепого пятна (области на сетчатке, нечувствительной к свету — ред). Офтальмологические признаки включают расширенную и извилистую сосудистую сеть сетчатки, отек диска, поверхностные кровоизлияния в сетчатку, макулярный отек (может и не присутствовать), но – без признаков ишемии или периферического васкулита (рис.3). Хотя окончательный прогноз достаточно благоприятный, около 30% случаев заканчиваются угрожающей зрению ишемической венозной окклюзией с последующей неоваскулярной глаукомой и отеком макулы. Для определенияэтиологии и рисков воспалительных процессов в сосудистой сети сетчатки и капиллярах диска необходима системная оценка состояния: уровни гиперкоагуляции, васкулита, тромболитические показатели, сосудистые воспалительные нарушения. COVID-19 может служить триггером этих патологий ввиду выявленной связи этой инфекции с коагулопатией и непропорционального воспалительного ответа при цитокиновом шторме.

Рис.3. Папиллофлебит как проявление COVID ‑ 19: 40-летний мужчина. У пациента развилось ухудшение зрения на левый глаз через 6 недель после перенесенной COVID-19 инфекции в легкой форме.
(а) фотография глазного дна и (б) ретинография, показывающие воспаление диска зрительного нерва, расширение вен сетчатки и ее извилистость с поверхностными кровоизлияниями во всех четырех квадрантах; (c) Ранняя и (d) поздняя артериовенозная фаза, показывающие дискретное венозное окрашивание и подтекание, в дополнение к подтеканию и позднему окрашиванию с диска зрительного нерва; (e) ОКТ — отек диска зрительного нерва без отека желтого пятна; (f) Поле зрения с небольшой центральной скотомой и небольшим или умеренным увеличением слепого пятна. (Воспроизведено с разрешения Insausti ‑ García A, Reche‑ Сайнс Дж. А., Руис-Арранс К., Васкес Аль, Ферро-Осуна М. Папиллофлебит у пациента с COVID-19: воспаление и состояние гиперкоагуляции. Eur J Ophthalmol 2020 30 июля.)

B. Неврит зрительного нерва

Авторы всех проанализированных публикаций указывают на высокую встречаемость неврологической симптоматики (36%) среди ковидных пациентов: аносмия (потеря обоняния), головная боль, головокружение, гипогевзия (аномально низкая вкусовая чувствительность), синдром Гийен-Барре (острый полирадикулоневрит, или острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами), ишемический инсульт.

Ишемический инсульт был особенно частым у молодых людей, близких по среднему возрасту к зарегистрированным пациентам с нейроофтальмологическими проявлениями. На животных было показано, что вирус SARS-CoV-2 может стать причиной неврита зрительного нерва. На Рис. 4 показан случай двустороннего неврита зрительного нерва у здоровой молодой женщины через две недели после перенесенной легкой инфекции COVID-19.

Рис. 4. Двусторонний атипичный неврит зрительного нерва после перенесенной легкой инфекции COVID – 19. Женщина 34 лет с жалобами на постепенное размытие зрения в правом глазу с болью при движениях глаз с первой недели и повторный аналогичный эпизод 3 недели спустя в левом глазу. За 2 недели до этого перенесла легкую инфекцию COVID – 19. Обследование показало папиллярный зрачковый дефект III степени в правом глазу (a и b) фотография глазного дна; c и d — неокрашенное изображение двустороннего отека диска, больше в правом глазу (Предоставлено Рахной Виная Кумар, детская офтальмология, нейроофтальмология и Служба лечения косоглазия для взрослых, Институт глаза Аполлона, Больницы Аполлона, Хайдарабад, Индия)

Точно такие же случаи неврита зрительного нерва, развивающегося в течение нескольких дней после COVID-19 (два пациента), были зарегистрированы у пациентов с болезненной потерей зрения, и с другим дефектом в области зрачка (RAPD). В более сильно пораженном глазу с дефектом поля зрения и гиперрефлексией в области зрительного нерва были обнаружены разрастания антимиелиновых олигодендроцитов (маркеры периферической нейропатии) и специфичные MOG-антитела (к миелину).

Предположительно, наблюдаемая клиническая картина соответствует параинфекционному демиелинизирующему синдрому с вирусным продромом (предшествующим периодом вирусного заражения, между инкубационным периодом и болезнью) . Более того, вирус не был выделен из спинномозговой жидкости пациентов, что указывает на его иммуно-опосредованную роль. Авторы обзора не исключают, что в будущем другие вирусные инфекции также вызовут всплеск демиелинизирующих неврологических состояний.

Был также зарегистрирован случай острого гипокинетического ригидного синдрома (синдром Гийена-Барре, острое демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с развитием обратимой мышечной слабости и нарушением чувствительности, с преходящим opsoclonus (мышечных судорог) у пациента с тяжелым течением COVID-19. В этом случае было сделано предположение о параинфекционном иммуноопосредованном поражении средних долей мозга.

С. Тоник- зрачок Эйди (Ади)

Данное неврологическое расстройство, характеризуется резким снижением способности зрачка к аккомодации. Считается, что оно может быть результатом системных заболеваний (диабет) или вирусных инфекций. Выявленный факт наличия тоник-зрачка у пациента, сообщившего о трудностях с чтением через два дня после начала ковидной инфекции сделали такую ассоциацию еще более правомерной.

Как следует из новейших публикаций, малый промежуток времени между симптомами ковидной инфекции и глазными симптомами свидетельствует о непосредственной роли коронавируса в таком сценарии, тем более что функциональный рецептор вируса АСЕ 2 (ангиотензинпревращающий фермент) идентифицирован как в мозге, так и в эпителии слизистой оболочки носа. Есть мнение, что вирус может попасть в мозг через обонятельную луковицу. Роль аутоиммунных факторов в развитии хориоретинопатии и тоник-зрачка Эйди (с достаточно быстрой ремиссией) как следствия инфекции можно считать практически доказанной.

D. Синдром Миллера-Фишера (MFS)

Данный синдром является одним из клинических вариантов острой воспалительной (аутоиммунной) демиелинизирующей полирадикулонейропатии, для которого характерна триада признаков: офтальмоплегия (паралич глазодвигательных мышц), мозжечковая атаксия (рассогласованность движений мышц) и арефлексия, при отсутствии или незначительной слабости скелетной мускулатуры. Такие больные с ковидной инфекцией жалуются на двоение объекта при взгляде.

E. Нейрогенный птоз (провисание века)

Согласно сообщениям из Италии, может проявиться спустя три недели после тяжелой формы ковидной инфекции. Может считаться поздним проявлением.

F. Цереброваскулярное нарушение с потерей зрения

Острое начало двусторонней безболезненной потери зрения после перенесенной ковидной инфекции должно побудить лечащих врачей к срочной ангиографии головного мозга . При наличии недостаточно сохраненного прокоагулянтного статуса и коморбидных состояний типа сахарного диабета, ХОБЛ, мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, нефропатии, необходимы компьютерная томография мозга и глаз. COVID-19, ухудшая прокоагулянтный и нейроофтальмологический статус, может провоцировать эффект двоения в глазах.

Орбитальные проявления COVID-19

Их описано не так много, но ожидается, что их количество будет расти. Таким проявлениям подвержены пациенты 50-60 лет, в основном мужчины, с сопутствующими сахарным диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой. Время предъявления офтальмологических симптомов после диагноза COVID-19 составило в среднем 12 суток.

А. Дакриоаденит

Дакриоаденит — наиболее частая причина болезненности в области слезной железы у здорового молодого человека, а наиболее частая причина дакриоаденита — вирусная инфекция. В единственном зарегистрированном случае, у пациента была четырехдневная клиническая картина отека век и боли. Пациент контактировал с инфицированными COVID-19, его тесты на антитела были положительными. По совокупности фактов, диагноз острого дакриоаденита может считаться поздним осложнением инфицирования вирусом SARS-CoV-2. Предположительно, на ранних стадиях инфицирования вирус может перемещаться в слезную железу через слезные протоки или путем прямого распространения с кровотоком. Позднее иммунологические реакция, вызванная вирусом, может повлиять на слезную железу, вызвав острую реакцию боли.

В. Ретроорбитальная боль («позади» глаза)

Двусторонняя ретроорбитальная боль может быть выраженной и даже заметной у пациентов с COVID-19 и может имитировать симптоматику лихорадки денге. Этот диагностированный случай подчеркивает тот важный факт, что COVID-19 характеризуется в том числе очень неспецифичными проявлениями и может имитировать множество иных распространенных заболеваний.

С. Орбитальный целлюлит и синусит

В двух случаях у мальчиков развилось острое начало одностороннего, прогрессирующего, болезненного отека глазницы. Предположительно, COVID-19 , вызвав заложенность верхних дыхательных путей, спровоцировал непроходимость носовых пазух и распространение бактериальной (микозной) инфекция. У 56% детей такие процессы протекают практически бессимптомно. Такой прецедент, как серьезный тромбоз глазной вены, может быть тромботическим осложнением SARS-CoV-2. В другом случае 76-летний диабетик, гипертоник с раком яичек и COVID-19 продемонстрировал тяжелый абсцесс орбитальной области и носовых пазух.

D. Мукормикоз

Мукормикоз — опасная для жизни оппортунистическая инфекция (то есть заболевание, вызываемое условно-патогенным вирусом или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которое обычно не приводят к болезни здоровых индивидов с ненарушенной иммунной системой.

Пациенты с COVID-19 умеренной или тяжелой формы больше восприимчивы к ней из-за ослабленной иммунной системы со снижением лимфоцитов CD4 + и CD8 +, ассоциированных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и декомпенсированные легочные функции. Почти 70% случаев риноорбитально-церебрального мукормикоза наблюдается у пациентов с неконтролируемым диабетом, и у большинства из них во время наблюдения был кетоацидоз. В этих случаях приходится прибегать к хирургии носовых пазух и орбитальной области, с полной индивидуальной защитой. Симптоматика орбитального мукормикоза не отличается от таковой у пациентов без COVID-19.

Предъявление односторонней лицевой или орбитальной боли, головной боли, периокулярной опухоли, двоения в глазах или ухудшения зрения должны побудить даже выздоровевших от COVID-19 пациентов искать немедленной медицинской помощи и наблюдаться у специалистов.

E. Гистиоцитарное поражение орбиты

Лангергансоклеточный гистиоцитоз — термин, обозначающий группу заболеваний с невыясненной до конца этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами, и эозинофилы активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани. Авторы видели случай 77-летнего мужчина с двусторонним проптозом, отеком век, увеличенными слезными железами, шейной, подмышечной и лимфо — аденопатиями и с COVID-19 в анамнезе с заражением полгода назад. Это очень необычное сочетание симптомов для пожилых людей.

Следовательно, орбитальные проявления COVID-19 могут варьировать от интенсивной ретроорбитальной боли до угрожающего жизни инвазивного мукормикоза. В частности, орбитальная эмфизема рассматривается многими авторами как осложнение у интубированных пациентов. Как и при других офтальмологических проявлениях, прямое действие вируса, измененный иммунный статус, провоспалительные среда и усиленный коагуляционный профиль играют различную роль в патогенезе.

Обсуждение

COVID-19 может варьироват от бессимптомных до легких гриппоподобных симптомов и тяжелой респираторной недостаточности. Постепенно становится понятным, что коронавирус действуют практически на все органы и системы, включая сердечно-сосудистую, нервную и желудочно-кишечную. Офтальмолог первым сообщил о вирусе в Ухане и сам заболел и скончался от болезни, пока проводил лечение пациента от глаукомы.

Офтальмологические проявления, обсуждаемые здесь, различны по форме, серьезности и срокам. Предположительно, они встречаются чаще у пациентов с тяжелым коморбидным системным заболеванием, для которого характерны аномалии крови и воспалительные процессы.

На основании результатов поиска можно предполагать, что воздействие вируса на незащищенные глаза также может привести к заражению SAR-CoV-2. Теории о путях передачи вируса в глаза включают прямую инокуляцию конъюнктивы путем капли, миграцию инфекции от верхних дыхательных путей через вовлечение носослезного протока или слезной железы.

Литературные данные свидетельствуют, что мазки с конъюнктивы выявляют вирусную РНК у очень малого количества пациентов. Авторы множества публикаций отмечают низкую чувствительность такой пробы по сравнению с показателями вирусной нагрузки, полученными в пробах из носоглотки.

Но отрицательный результат проб не означает отсутствия вируса в слезной жидкости или на поверхности глаза, равно как и наличие вируса в пробах еще не означает автоматического инфицирования, тем более что нет доказательств репликации (тиражирования) вируса в тканях глаза
.

Врачам совершенно необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты при работе с больными: защитные очки, дезинфекция щелевых ламп и другого диагностического оборудования и тд. при осмотре, невзирая на очень низкий риск передачи вируса контактным путем через глазную поверхность.

Вероятно, это объясняется низким числом рецепторов ACE-2 и TMPRSS2, связывающих вирус, в эпителии роговицы по сравнению с тканями респираторных органов (бронхолегочными). Более того, в слезной жидкости присутствует защитный агент лактоферрин, предотвращающий прикрепление вируса.

Авторы подчеркивают, что офтальмологические проявления могут развиться на любой клинической стадии ковидной инфекции. Среднее время от появления симптомов ковидного заражения до появления глазной симптоматики – 5 суток, причем в передней камере глаза и на поверхности глаза — 8,5 суток, а в задней камере глаза – до сегментарно-орбитальной симптоматики – до 12 суток.

Будущие направления исследований и заключение

Распространенность офтальмологических проявлений среди пациентов с COVID-19 колеблется в широком диапазоне от 2 до 32%. Их причинно-следственную связь с SARS-CoV-2 еще предстоит установить с уверенностью для каждой конкретной ситуации.

Являются ли они результатом ранее существовавших системных состояний, действительно ли вирус усугубил их, вызывает ли вирус прямые повреждение нервов, сосудов и других структур или в конечном итоге это проявление работы собственной иммунной системы организма, ответственной за риски патологических осложнений, ─ вот некоторые из вопросов, пока остающихся без ответа и для которых потребуются более крупные популяционные исследования со стандартизованными методами исследования и сбора данных.

Передача вируса через выделения из глаз принципиально возможна . В связи с этим возникла неотложная необходимость в создании и распространении научно обоснованных рекомендаций по профилактическому применению противогрибковых средств среди стационарных пациентов с высоким риском рино-орбито-церебрального мукормикоза на фоне COVID-19.

Следует также уделить пристальное внимание проблемам профилактики тромбоэмболических осложнений при рисках окклюзий у конкретных пациентов с известным подробным анамнезом. Иными словами, следует детально и индивидуально продумывать терапию антикоагулянтами с целью профилактики офтальмологических последствий.

С появлением новых штаммов коронавируса мы вправе ожидать большего объема офтальмологических последствий инфицирования, и даже появления эпидемических очагов со скоплениями таких проявлений.

А пока что мы попытались представить научной общественности и практикующим врачам широкий обзор различны проявлений воздействия вируса на глаза.

Можно ожидать, что это поможет офтальмологам помнить о важности выяснения конкретной истории болезни COVID-19 (анамнеза) у каждого больного; был ли у него контакт с инфицированным человеком или у него независимо проявились определенные симптомы. Также следует быть внимательными к необычным глазным проявлениям ковидной инфекции у пожилых и у подростков.

COVID-19 должен быть включен в списки причин общих офтальмологических патологий, изложенные выше. В протоколы ведения ковидных больных должны быть включены такие тесты, как мазок из носоглотки, титры антител для уточнения природы предыдущих инфекций, компьютерная томография придаточных пазух носа и др. все перечисленные мероприятия содействуют формированию знаний о ковиде на мировом уровне.

Авторы предложили в помощь врачам «Общий график возможных различных офтальмологических проявлений COVID – 19 для ведения больных».

Они полагают, что офтальмологические проявления можно разделить на те, которые присутствуют у человека изначально (до COVID-19), в течение первой недели заражения (острая фаза, с первого по седьмой день), между второй и третьей неделей с момента появления симптомов COVID-19 (подострая фаза, с 7 по 20 дни) и те, которые проявляются как поздние последствия инфекции (с задержкой, через 20 и более дней).

В нашем переводе эти градации проявлений представлены таблицей.

Итоговая таблица возможных офтальмологических проявлений в разных фазах ковидной инфекции (читается по горизонтали)

Материалами рубрики «Глаукома и COVID-19» команда проекта выражает свое глубокое уважение и признательность всем медикам мира, противостоящим коронавирусу

До встречи.

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19

Известные на март 2021 года глазные осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Следует взвешенно относиться к сочетанию COVID-19 и конъюнктивитов, ввиду вероятности коморбидных бактериальных и иных заражений

Глаукома и COVID-19

Мы предлагаем вашему вниманию сокращенный (и частично авторизованный) перевод масштабного обзора группы индийских специалистов из разных офтальмологических центров Индии (Центр зрения, Хайдарабад, Центр зрения, Нью-Дели, индийский Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийская офтальмологическая клиника). Данная публикация приурочена к марту 2021 года и имеет статус опережающей, то есть остроактуальной. В переводе опущены табличные данные и ссылки на авторов анализируемых публикаций ввиду обширности текста, использованы две фотографии из статьи.

Мы полагаем, что материалы обзора будут полезны как информация общего характера, дополняющая наши уже опубликованные статьи о рисках зрению от ковидной пандемии. Представляется, что такие знания необходимы всем без исключения людям с проблемами зрения, независимо от их характера и от возраста.

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Пандемия коронавируса имеет далеко идущие и длительные последствия. Полный спектр их проявлений пока что остается нераскрытым. Можно лишь констатировать, что необратимые последствия для разных органов, теории патогенеза, выявленные достоверные ассоциации с тяжелым острым респираторным заболеванием, вызываемым коронавирусом SARS-CoV-2, изучаются и обсуждаются со всей возможной интенсивностью, которой потребовали обстоятельства.

Простой информационный поиск по запросу «COVID-19» выдает в ответ около сотни тысяч публикаций. Если добавить слово «офтальмология», результат будет менее ошеломляющий, но тем не менее объемный — более 1000 публикаций. Если сузить поиск ключевыми словами «Офтальмологические проявления» ─ выпадает чуть более 100 публикаций.

Мы считаем, что офтальмологам важно знать об офтальмологических проявлениях вирусной инфекции, чтобы уметь их заподозрить, диагностировать и лечить теми средствами, которыми мы уже располагаем.

В статье дается обзор офтальмологических состояний, которые связаны с вирусом, напрямую или косвенно. Мы также попытались классифицировать эти проявления.

Поиск литературы (англоязычные публикации за 2020 г.) выполнен в информационном ресурсе PubMed (с биологическими и медицинскими материалами). Включены наблюдения и случаи, в том числе 46 историй болезни и 6 литературных обзоров. Были отобраны описания только достоверно диагностированной ковидной инфекции.

Веко, глазная поверхность и передняя камера глаза. Сегментные проявления COVID-19 на поверхности глаза и роговице

Было выявлено описание 120 пациентов с поверхностными повреждениями слизистой и роговичными симптомами. Средний возраст таких пациентов 45 ± 15,3 (диапазон 24-72, медиана 46,9) лет. Средний разрыв между появлением симптомов/диагностикой COVID-19 и офтальмологическим обследованием составил 8,5 (в среднем 11,1 ± 8,8, 2–32) дня. Эти описания можно классифицировать следующим образом.

А. Острый фолликулярный конъюнктивит.

Конъюнктивит ─ наиболее распространенноеофтальмологическое осложнение, зарегистрированное у пациентов с COVID-19.

В большинстве случаев на фоне нетяжелого течения COVID-19, до 8,7% пациентов имели конъюнктивит (покраснение одного или обоих глаз в анамнезе, на фоне симптоматики со стороны дыхательных путей и стойкой привычки касаться глаз руками). Есть предположения, что эти проявления характерны для промежуточной фазы реакции на ковидное инфицирование, и двусторонний острый фолликулярный конъюнктивит (ОФК) больше характерен для 13-го дня болезни (Рис.1). На сегодняшний день известно, что в тяжелых случаях ковида мазок, взятый непосредственно с конъюнктивы, дает позитивную реакцию на вирус в течение пяти дней; острый фолликулярный конъюнктивит может развиться четыре недели спустя (то есть более месяца – ред.). Сообщается также о тяжелом течении ковида у 65-летнего мужчины с сопутствующими диабетом, гипертонией и астмой; конъюнктивальный мазок не выявил у него глазной бактериальной или грибковой инфекции. Острый конъюнктивит развился за две недели. Есть мнение, что вирус в конъюнктиве может сохранять жизнеспособность даже после того, как мазок из носоглотки станет отрицательным.


Симптоматика ОФК

  • Утолщение конъюнктивы;
  • Усиленная секреция: слезотечение и различного типа выделения;
  • Наличие фолликулов в конъюнктиве, округлой форма, 0,2 — 2 мм в диаметре;
  • Покраснение;
  • Сильное жжение;
  • Распухшие веки;
  • Чувствительность к свету или светобоязнь;
  • Субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда).

Рис.1. Клиническая картина фолликулярного конъюнктивита у больного COVID-19. Пациент 30 лет с билатеральным фолликулярным конъюнктивитом спустя 13 дней с момента инфицирования. Исследование щелевой лампой выявило достоверный острый вирусный конъюнктивит (кадры a, d). Дальнейшее наблюдение выявило постепенное формирование фолликулов (b, e). Проведенное лечение позволило констатировать, что к 19 дню заболевания снизило выраженность симптомов (c,f).

(Фото из статьи Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509)

B. Вирусный кератоконъюнктивит как проявление симптоматики ковида

Кератоконъюнктивит как начальное проявление инфицирования ковидом также характерен. Выявлены описания пациентов с легкими респираторными симптомами, с жалобами на покраснение глаз, выделения и светобоязнь; эти проявления диагностировали и лечили как герпетический кератоконъюнктивит, а позднее ─ как эпидемический кератоконъюнктивит. В этих случаях мазки из носоглотки и с конъюнктивы оказывались положительными. Течение ковидной инфекции может быть при этом умеренно-тяжелым, а поражение глаз — односторонним.

Описан китайский пациент с умеренно-тяжелой инфекцией COVID-19 и левосторонним конъюнктивитом (в виде выделений), развившимся спустя 10 дней после появления симптомов ковидного инфицирования. В клинической картине отмечены рецидивы и ремиссии реакции мазков с конъюнктивы на вирус SAR-CoV-2 вплоть до 7-го дня; при этом вирусы простого герпеса и аденовируса не были обнаружены. В пробах конъюнктивы обнаруживалось 10-кратное превышение интерлейкина-6, как показатель цитокинового шока. Данный случай расценен как проявление иммуноопосредованного кератоконъюнктивита.

C. Геморрагический и псевдомембранозный конъюнктивит

Во Франции сообщили о 63-летнем пациенте на интенсивной терапии с тяжелой инфекцией COVID-19, с геморрагическим и псевдомембранозным конъюнктивитом, развившимися через 19 дней после появления системных симптомов.

D. Конъюнктивит у детей

У детей в некоторых регионах Италия на фоне пандемии отмечалось 30-кратное увеличение заболеваемости болезнью Кавасаки (мультисистемный воспалительный синдром детского возраста MIS-C). Отмечено, что на фоне Кавасаки иммунологический ответ на COVID-19 заторможен.

E. Эписклерит

Случай эписклерита как начального проявления COVID-19 был описан у 29-летнего мужчины с легкой вирусной инфекцией, у которого через 3 дня появились неприятные ощущения инородного тела в глазу. В литературе описаны случаи эписклерального застоя, спровоцированные лихорадкой Эбола, гепатитом С, возможно, и вирусом SARS-CoV-2

Веко

Гиперемия края век была обнаружена у 38% пациентов в Италии. Блефарит положительно коррелировал с продолжительностью симптоматики COVID-19. Может развиться как позднее проявление; также ожидается рост этой формы в «постпандемическую эру», особенно у пациентов с уже существующими изменениями поверхности глаза.

Симптоматические проявления данного раздела обобщены авторами в таблице.

Проявляющаяся манифестацияДиапазон частоты встречаемости (процент от общего числа наблюдений)
Сухость6,9-37
Болезненные ощущения10,3-31,2
Выделения (различные)6,9-29,6
Покраснение10,8-24,1
Слезотечение9,7-22,2
Ощущение инородного тела в глазу6,0-18,5
Светобоязнь2,6-16,1
Зуд9,6-15,7
Затуманенность зрения4,8-12,6
Жжение8,4
Гиперемия краев века34,5
Корочки на краях нижнего века24,1
Болезненная мейболиева железа (в толще века)20,7
Фолликулярный конъюнктивит7,7-8,6
Хемозис (сильная отечность слизистой век)3,4
Эписклерит (воспаление соединительной ткани между склерой и конъюктивой).2,2
Таблица. Офтальмологические манифестации на фоне COVID-19, частота случаев Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509).

Учитывая заведомую неоднородность данных (исследования проводились на разных стадиях заболевания, у пациентов с разной степенью тяжести течения, разными методами), авторы все же делают вывод о том, что распространенность поражений поверхности склеры и века может быть практически нулевой или же достигать 34,5% от всей численности наблюдений. Как на фоне тяжелой, так и на фоне сравнительно легкой пневмонии распространенность глазных манифестаций составляла соответственно 6,9% и 4,1%; при этом чаще они проявлялись при повышенном лейкоцитозе.

Пожилые возраст, высокая температура, повышенное соотношение нейтрофилов / лимфоцитов а высокие уровни острофазовых реагентов были факторами риска развития поражений глазной поверхности и передней камеры глаза. Сухость, боль, покраснение конъюнктивы и хемоз могут, с другой стороны, быть не связанными с инфекцией ковидным вирусом, а быть следствием нарушений газообмена и интоксикации, особенно у тяжелых пациентов с сердечно-легочной и почечной недостаточностью.

Авторы выделяют данные о том, что обнаружение вирусной РНК в конъюнктивальных мазках дает положительные результаты только в 3,5-5,2% случаев при условии соблюдения сроков сбора во время болезни и метода сбора. Они обнаружили работы, в которых утверждается, что совокупная чувствительность тканей глаза и слезной жидкости для обнаружения SAR-CoV-2 чрезвычайно низка (0,6%); в то же время вирусная РНК может быть обнаружена в мазках с конъюнктивы даже у пациентов без глазных манифестаций. Поэтому неясно, обладает ли вирусная РНК в глазных жидкостях инфекционным потенциалом; нет точных доказательств того, что он воспроизводится в конъюнктиве, и не доказан его цитопатический эффект.

Авторы подчеркивают, что в целом проявление симптомов COVID-19 на поверхности глаза могут быть острыми (в течение недели с дебюта заболевания) или отсроченными (через неделю). У 2,3% пациентов (то есть у незначительного числа) поражение конъюнктивы может быть ранним признаком заражения COVID-19 еще до развития системных симптомов. Различные авторы сообщили, что конъюнктивит был единственным проявлением инфицирования COVID-19; в большинстве случаев наблюдения он был характерным признаком.

Авторы подчеркивают также, что следует взвешенно относиться к диагностике COVID-19 у пациентов с конъюнктивитом, поскольку частыми причинами конъюнктивита становятся бактериальные, хламидийные, аденовирусные или микроспоридиальные заражения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли конъюнктива действительно быть порталом входа и резервуаром коронавируса.

Проявления поражений задней камеры глаза при COVID-19

Поражение заднего сегмента проявляется различно, и точно так же сосудистые, воспалительные и нейрональные изменения могут быть вызваны иной вирусной инфекцией, но быть при этом не связанными с COVID-19.

Обзор литературы показал, что средний возраст пациентов с глубокими поражениями глаз составлял 47,4 ± 14,8 (медиана 50, 17-75) лет. Медианное время между появлением офтальмологических симптомов и симптомов / диагноза COVID-19 составляло 12 (17,6 ± 13,1, 4–55) дней.

Окклюзии сосудов сетчатки

А. Окклюзия центральной вены сетчатки (CRVO)

CRVO — одно из многих сосудистых проявлений COVID-19. В опубликованных отчетах только один пациент страдал гипертонией и патологическим ожирением. Этот статус невозможно соотнести с тяжестью течения COVID-19. Следует постоянно иметь в виду, что пациенты с COVID-19 находятся в очевидном прокоагулянтном состоянии: с повышенными D-димером, показателями свертываемости крови, фибриногеном и цитокинами даже при отсутствии таких системных состояний, как гипертония, диабет, дислипидемия. Кроме того, периодическая гипоксия у пациентов с пневмонией может вызвать высвобождение эндотелиальных клеток тканей и запускает каскад коагуляции. У пациентов с системными сопутствующими заболеваниями с тяжелым течением COVID-19, важна ранняя антикоагулянтная профилактика.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

Внезапная безболезненная потеря зрения может предвещать окклюзию центральной артерии сетчатки с тяжелым прогнозом. В описанных случаях такого рода присутствовали активные воспалительные маркеры, включая IL-6, ферритин, фибриноген и D-димер; предположительно, к окклюзии сосудов привело тяжелое течение тяжелой инфекции COVID-19. Примечательно, что окклюзия глазной артерии может развиться несмотря на прием пациентом антикоагулянтов. Встречалась также комбинированная окклюзия вены и артерии сетчатки [рис. 2].

Рис.2. Комбинированная окклюзия центральной ретинальной артерии и вены во время тяжелого течения COVID-19 у 32-летней женщины с гипертонией. Жалобы на внезапную и безболезненную потерю зрения правого глаза. а) На фотографии глазного дна — кровоизлияния в сетчатку во всех квадрантах, расширенные извитые сосуды и отек диска зрительного нерва; (b) на ОКТ — нейросенсорная отслойка с интраретинальной жидкостью и гиперрефлексией внутренних слоев сетчатки.

(Предоставлено Rajashree Salvi and Shrinivas Joshi, M M Joshi Eye
Institute, Hubli, India)

C. Острая макулярная нейроретинопатия (АМН)

Парацентральная острая средняя макулопатия (ПАММ) — редкое заболевание неизвестной этиологии; известно лишь, что 50% случаев связаны с респираторными или гриппоподобными заболеваниями. Здесь характерно ишемическое поражение глубоких капиллярных сплетений. Такие случаи зарегистрированы после или одновременно с диагнозом COVID-19. Внезапное безболезненное снижение зрения, бледно-окрашенная парацентральная скотома и дисхроматопсия — общие симптомы. Глазное дно может не выказывать явных отклонений. ОКТ неоценима для обнаружения гиперрефлективности на уровне внешнего плексиформного слоя, внешнего ядерного слоя или между внешним плексиформным слоем и внутренним ядерным слоем. ОКТ-ангиография при ПАММ показывает снижение кровотока.

Сетчатка

А. Витрит (воспаление стекловидного тела) и внешние аномалии сетчатки

Обнаруживается с помощью ОКТ в области заднего гиалоида стекловидного тела по показателю гиперрефлексивности. Важно исключить другие инфекционные причины витрита, такие как HSV, цитомегаловирус, сифилис, бартонелла, токсоплазма, боррелия, токсокара и воспалительные заболевания, которые могут вызвать увеит.

B. Острый некроз сетчатки

Может маскироваться перенесенными иммунодефицитными заболеваниями, системной красной волчанкой, ветряной оспой. Из Бразилии сообщили об обнаружении некрозов сетчатки у пациентов. поступивших с тяжелой формой COVID-19, с периферическими кровоизлияниями в сетчатку, макулярными гиперпигментациями, секторальной бледностью сетчатки, перипапиллярными кровоизлияниями в форме ампулы, твердым экссудатом. Эти проявления, однако, не были соотнесены с ковидной атакой.

Увеа (сосудистая оболочка глазного яблока)

Серпигинозный хориоидит

Есть данные о рецидиве серпигинозного хориоидита после COVID-19. Есть неопубликованные случаи мультифокального или серпигинозного хориоидита у пациентов с историей SARS-CoV-2. Трудно определить, было ли это новое начало воспаления или его реактивация. Считается, что аутоиммунитет, активированный SARS-CoV-2, играет важную роль в этом. Для таких больных должны быть проведены контрольные анализы на туберкулез, гепатиты B и C, ВИЧ, боррелии и сифилис.

Составители обзора неоднократно подчеркивают, что ни одно из проанализированных ими исследований не дало ответа на вопрос о репликации вируса в структурах глаза. Множественные проявления описанных выше манифестаций в действительности являются результатом предрасположенности к артериальному и венозному тромбозу у пациентов с коронавирусом. При этом возраст не имеет решающего значения, но могут иметь значение коморбидные легочная эмболия, инсульт, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Венозная тромбоэмболия встречается в 19-25% случаев у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии и на антикоагулянтах.

Таким образом, развитие венозной или артериальной окклюзии сетчатки само по себе не удивительно. Но что удивительно, — оно может быть зафиксировано даже у пациентов с легкими или умеренными симптомами ковида, и может пройти от нескольких дней до почти трех недель после начала COVID-19 до появления симптомов, и офтальмолог может не диагностировать симптоматику COVID-19. Поэтому случаям окклюзии сетчатки следует найти место в диагностическом протоколе.

Окончание следует

Теория и практика жизни в пандемию: надеваем очки и молчим в транспорте

Новейший офтальмологический  обзор по коронавирусу

Из-за низкой частоты обнаружения вируса в конъюнктивальном мешке могло создаться мнение, что глаза не являются основными путями передачи SARS-CoV-2

Глаукома и COVID-19

Дорогие друзья,

Продолжая знакомить вас с материалами о влиянии коронавирусной инфекции на глаза и функцию зрения, мы предлагаем в этом месяце (параллельно с празднованием Лунного Нового Года) обратить внимание на новейший обзор Eyes on coronavirus, подготовленный группой китайских офтальмологов Yan-Ping Li, Ya Ma, Ningli Wang, Zi-Bing Jin (лаборатория фундаментальных клеточных исследований и проблем регенерации сетчатки Медицинского университета Вэньчжоу и Институт офтальмологии Пекинского Медицинского университета) .

Оригинальный текст обзора здесь. Обзор составлен и оперативно опубликован в январе 2021 г. информационным ресурсом Stem Cell Research, специализирующемся на проблемах клеточной биологии (фундаментальных и прикладных).

Эта информация полезна не только больным глаукомой, но и всем интересующимся рисками заражения ковидной инфекцией.

Авторы подчеркивают, что до настоящего времени в литературе нет четких системных описаний глазных осложнений у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, то есть нет научно-доказательной концепции обоснованной терапии этих тяжелых состояний. Они сосредоточили свое сообщение на существовании двух основных рецепторах вируса SARS-CoV-2 в клетках тканей глаза человека.

Коронавирусы проникают в клетки-хозяева (переносчики в живой природе достоверно не установлены) с помощью двух основных «агентов вторжения» — внутри- и внеклеточного (межклеточного).

Первый ─ так называемый функциональный рецептор ACE2 ( проходящий сквозь клеточные мембраны). Обнаружение этого рецептора в секрециях, в том числе в конъюнктивальной (слезной) жидкости, заставляет по-новому взглянуть на его роль в пандемии.

О структуре и физиологической роли этого агента – трансмембранного белка – известно, что он участвует в вазодилатации – расслаблении стенок кровеносных сосудов и изменении их потребности в кислороде.

Второй «агент вторжения» — рецептор CD147, или мембранный белок, связанный с определенным геном BSG. Именно на этого агента нацелена основная антивирусная терапия при лечении SARS-CoV-2.

В связи с ролью агента CD147 обсуждается и роль белкового продукта этого же гена — басигина (англ. Basigin).

В 2015 г. было установлено, что этот белок представлен в организме двумя субтипами – басигин-1 и басигин-2. Первый из них специфичен для сетчатки глаза и присутствует на поверхности ее элементов (палочек и колбочек), тогда как второй обычен.

Есть мнение, что мутации гена BSG и соответственно уровень басигина-1 весьма значимы для качественного зрения и могут являться здесь определяющим фактором. Сообщается, например, что только в первые месяцы 2020 года у китайских школьников и детей, находящихся на дистанционном обучении (длительно находящихся у мониторов) уровень миопии вырос на 11%. С уровнем басигина связывают также тяжесть клинической картины мелкоклеточного рака, инфекционных заболеваний (малярии, кори), нарушенного эмбриогенеза и других патологий.

В специальном разделе авторы рассматривают возможные механизмы проникновения коронавируса через слизистые оболочки глаз в «носослезную систему» (nasolacrimal system) и затем в бронхолегочную ткань. При этом авторы предполагают высокую вероятность того, что рецептор АСЕ 2 повреждает сетчатку. Пути проникновения вируса в организм проиллюстрированы авторами на нижеприведенной схеме.

Изображена инвазия (вторжение) SARS-CoV-2 в сетчатку и функция CD147 / базигина. На верхней части (A) SARS-CoV-2 проникает в клетки-хозяева через белок клеточной мембраны ACE2 или через связку CD147 / базигин непосредственно в сетчатке.
На нижней части рисунка (B) продемонстрированы множественные функции связки CD147 / базигин в передаче вирусов ВИЧ, кори, онкологических заболеваний.

Авторы детально разбирают вопрос о выраженном конъюнктивите как диагностическом критерии наличия инфицированности коронавирусом. Они приводят мнения о том, что, чисто анатомически, поверхность передней камеры глаза представляет собой такой же открытый входной шлюз для вируса, как и верхние дыхательные пути. Поэтому выдвигается предложение о необходимости взятия мазков не только из пазух носа, но и с конъюнктивальных выделений как начальных диагностических процедур. Есть также мнение, что ношение очков может предотвращать риски заражения при неосознанном прикосновении рук к области глаз.

Предположительно, из-за низкой частоты обнаружения в конъюнктивальном мешке возникло мнение, что глаза не являются основными путями передачи SARS-CoV-2

Авторы указывают, что отдаленные последствия ковидного заражения глаз у людей почти не изучены, хотя давно известно, что у животных (кошек) они достаточно тяжелы: увеит, отслоение сетчатки, хориоретиниты, офтальмоневриты, снижение числа фоторецепторов и ганглиозных клеток и снижение функциональной активности (электропроводимости) нейронов.

Наконец, авторы обращаются к связи рецептора АСЕ 2 с работой системы РАС (ренин-ангиотензивной), ответственной за состояние кровеносных сосудов и регулирование кровяного давления.

Показано, что ACE2 работает в качестве одного из связывающих белков SARS-CoV-2 и в целом защищает кровеносную систему от внешнего агрессора, будучи тромболитически активным компонентом. При этом существует до 9 (возможно, более) ферментных субтипов этого агента, расширяющих стенки сосудов именно сетчатки глаза. Это показано на схеме, иллюстрирующей как общебиологическую (А), так и «внутриглазную» (В) функцию ангиотензивных компонентов данного рецептора вируса.

Становятся все более очевидными глубинные риски вторжения вируса в тонкие структуры и функции рецепторных компонентов клеток тканей глаза

Поскольку РАС играет ключевую роль в контроле баланса воды и электролитов, то и в сетчатке глаза локальная РАС играет важную роль ка регулятор ее нервно-сосудистой функции и состояния капилляров (что хорошо изучено на примере диабетической ретинопатии).

Теперь появляется возможность сопоставить известные данные с тем, что ACE2, как участник событий в цепи COVID-19, является «невольным посредником» противодействия инфекции SARS-CoV-2 и очень популярной терапевтической мишенью. Более того, на практике рекомбинантный человеческий ACE2 (rhACE2) представляет собой растворимый белок, который может связывать SARS-CoV-2 в качестве мишени для подавления способности заражения вирусом; это показано на культурах тканей и кровеносных сосудов. Таким образом, как жертва вируса, ACE2 одновременно представляет собой и перспективное защитное средство от катастрофических последствий SARS-CoV-2.

Еще одна полезная по своему содержанию публикация начала года – обзорная статья о безопасном поведении в общественном транспорте. Материал, подготовленный группой авторов (Carlos Felipe Pardo, Silvana Zapata-Bedoy, Andrea Ramirez-Varel и др) при участии Collaborative Modeling Group on Mobility and COVID-19, был разработан для профилактики заражения коронавирусом в общественном транспорте применительно к городам Латинской Америки. С оригинальным текстом, размещенным в издании Infectio и оцененным как актуальный опережающий (лето 2021 г), можно ознакомиться здесь или здесь.

Примечательно, что авторы детально разбирают возможные варианты воздушно-капельного заражения в транспорте и предлагают реальные способы снижения рисков, в том числе соблюдение режима молчания, поскольку при разговоре в воздушной среде резко повышается объем частиц –носителей вируса.

Авторы сообщают: можно снизить риск заражения ковидной инфекцией в общественном транспорте и/или автомобиле с учетом пяти факторов:

1. Поведение пользователя: молча, с правильно настроенной маской и постоянной защитой глаз (то есть, маски достаточно плотно пригнаны). Также недопустимы прием пищи и разговоры по мобильным телефонам во время поездки.

Молчание важно, потому что четыре минуты диалога (по степени риска! – ред.) эквивалентны 30 секундам чихания

2. Тип системы вентиляции (естественная, кондиционер), и характеристики обновления воздуха (вероятность заражения снижается при частом обновлении воздуха).

3. Близость между контактами: расстояние между людьми в зависимости от вентиляции и продолжительности поездки (то есть чем хуже вентиляция и большая продолжительность, большее расстояние, тем выше риски заражения).

4. Продолжительность поездки: короткие поездки вызывают меньшее воздействие; через 15 минут уже повышается риск заражения.

5. Частота уборки поверхностей: соблюдение норм и правил, уже установленных на государственном уровне.

Важно, что в приведенной здесь схеме путей обеспечения инфекционной безопасности общественного транспорта ношение маски и очков и молчание выведены как первоочередные требования к пассажирам.

Итак, материалы февраля достаточно интересны и необычны. Давайте совместно их обсуждать.

До встречи.

Использовать генетические данные, чтобы понять индивидуальную траекторию пути к глаукоме, и развить «индивидуализированную» медицину

Глаукома — генетически наследуемое нейродегенеративное заболевание

По генетическим маркерам, которые можно исследовать сразу после рождения, можно сказать, что произойдет со зрением человека многие годы спустя

В своей образовательной стратегии, ориентированной на людей с диагностированной глаукомой, портал Glaucoma Research Foundation стремится научить каждого живущего с этим заболеваниям постоянно отвечать себе на жизненно важные вопросы.

Первый: «В какой мере диагноз глаукомы ограничит мою жизнь

Обращаясь к своим подопечным (пациентам и их семьям), специалисты портала прямым текстом отвечают:

«Люди ограничены в действиях ровно настолько, насколько сами задают себе представления о том, что могут или не могут делать. В действительности, вы можете продолжать заниматься тем же, что и до диагноза глаукомы. Вы можете планировать что-то новое и начинать воплощать новые идеи. И вы можете безусловно доверять

офтальмологическому сообществу в том, что оно находится в постоянном поиске более эффективных методов работы с глаукомным процессом.  Поэтому заботьтесь должным образом о себе и о своем зрении, и наслаждайтесь жизнью в полной мере»

Второй вопрос, который должен задать себе пациент с глаукомой, следующий указанному выше принципу: А что именно Я могу сделать для окружающих?»

«..Как пациент с глаукомой вы располагаете возможностью передать свои знания о заболевании друзьям и родственникам. Многие не осознают важность проверки зрения и не знают, что у людей с глаукомой (изначально, ред.) могут отсутствовать симптомы. Вы можете помочь защитить их зрение, посоветовав регулярно проверять глазное давление и состояние зрительных нервов».

Более детально можно ознакомиться с информационной стратегией портала, перейдя по ссылке в рубрику «Вопросы и ответы».

Чтобы осознанно помогать, нужно быть осведомленным в проблеме.  Для новых посетителей сообщаем, что наш сайт работает именно в этом направлении, совмещая широкое информирование о последних научных и практических доказательных достижениях за рубежом в диагностировании и лечении глаукомы с просветительской функцией patient education.

Это ресурсы, описывающие глаукому: ее клинические проявления, симптоматику, возрастные этапы, способы лечения, диагностики, правила адаптации к жизни с глаукомой, психологические особенности больного глаукомой и многое другое:

В помощь интересующимся проблемой глаукомы американский Фонд исследований глаукомы расширяет границы образовательного пространства. В частности, Фонд регулярно обновляет список информационных ресурсов, оставляя выбор и трактовку за пользователем. Они условно делятся на крупные группы.

Glaucoma-Related

Это ресурсы, ориентированные на ознакомление с особенностями функционирования зрительного аппарата, включая неврологический компонент:

Eye-Related

Наконец, это ресурсы, знакомящие со спецификой работы служб здравоохранения:

Желающие могут самостоятельно изучать информацию на этих ресурсах и задавать вопросы на нашем сайте.

В последней статье января мы хотим обратить ваше внимание на материалы о глаукоме ресурса https://glaucoma.uk/, то есть опубликованные специалистами Соединенного Королевства United Kingdom UK (Великобритания + Северная Ирландия).

Glaucoma UK — это рабочее название Международной ассоциации глаукомы, благотворительной организации, зарегистрированной в Англии и Уэльсе (юго-запад Великобритании, одна из четырех административных единиц UK) под номером 274681, в Шотландии (автономная административно-политическая единица UK) под номером SC041550.

Glaucoma UK на своем портале сообщает, что Ассоциация отражает результаты финансируемых им медицинские исследования выявления и лечения глаукомы и технологии, улучшающие качество жизни людей всех возрастов, живущих с глаукомой.  В ее состав входят несколько соподчиненных административных ресурсов в разных регионах Королевства.

Информационным ресурсом Ассоциации Glaucoma UKWoodcote House служит, например, специализированный онлайн-портал «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma UK Insight), издательский центр которого расположен на территории графства Кент (г. Эшфорд). С содержанием выпусков можно ознакомиться по подписке через его электронный адрес на портале Glaucoma Research Foundation.

Мы размещаем здесь материал открытого доступа августовского выпуска 2020 года. Портал обращает внимание пользователей на «публикацию месяца» в разделе «Беседы о глаукоме»: «Взломщики кодов: как генетические исследования раскрывают секреты глаукомы» (Code breakers: how genetic research is unravelling the secrets of glaucoma). В презентации, подготовленной службой поддержки ресурса, изложено содержание исследований, проводимых в лондонском Gueen Mary University (оригинальный текст здесь).

В ней говорится о том, что индивидуальность генетического кода обуславливает индивидуальность «строительных блоков», из которых, условно говоря, составлено наше тело. Это своего рода инструкции, определяющие наши отличительные признаки (например, цвет глаз). В том числе белковые структуры глаза заключают в себе информацию о генетическом кодировании.

Генетический код одного человека состоит из трех миллиардов «составляющих компонентов»; он может варьировать (мутировать).  Всего одно изменение в коде может повлечь за собой заболевание. Например, муковисцидоз, серповидно-клеточная анемия, некоторые формы рака имеют такую природу.

Возможно ли, чтобы изменения одного лишь гена повлекли за собой наследственную глаукому?  Исследования показывают, что в 5% случаев вариации гена под названием MYOC (миоцилин). Достаточно одной его вариации, чтобы вызвать наследственную глаукому, которая будет повторяться почти в каждом поколении внутри одной семьи. Однако 95% глаукомы вызываются не единственной мутацией, а комбинацией вариантов, каждый из которых вносит сюда свой небольшой вклад

Мы называем такое воздействие «комплексным, провоцирующим заболевание» (complex disease), и большинство клинических случаев глаукомы имеет именно такую природу. Это означает, что несколько факторов риска сами по себе не могут провоцировать глаукому, но их сочетание, которое вы наследуете от матери или отца (или обоих) неминуемо со временем проявит свое убийственное назначение.

Выявление каждого из индивидуальных факторов риска является сложной задачей, требующей времени, затрат, очень большого количества участников, но за последнее десятилетие огромные прорывы сделали этот поиск проще и более рентабельным.

По мере развития технологий стало намного менее затратно определять генетический код по образцу крови или слюны, чем это было десять лет назад. Метод также стал более доступным, поскольку вы можете купить набор в местной аптеке и отправить его в соответствующую лабораторию, которая затем отправит вам ваш генетический код и его интерпретацию (паспорт – ред.)! Эти домашние наборы для тестирования стали очень популярными, особенно среди людей, интересующихся своим этническим происхождением и генеалогией, но могут ли они рассказать нам что-нибудь о глаукоме?

Эти тесты могут помочь, если у вас повышенный риск развития генетических заболеваний, но в настоящее время они обычно не интерпретируют код риска глаукомы.


Однако этот вопрос весьма
актуален, поскольку глаукома — одно из
наиболее распространенных генетически наследуемых заболеваний
.
Выявление имеющих высокий генетический риск глаукомы может революционизировать
способ раннего обнаружения глаукомы среди более широкой численности популяций

Но проблема в том, что обследовать все население на глаукому нереально. Это приведет к перегрузке системы здравоохранения из-за слишком большого количества ложноположительных результатов. Только 2–3%  населения старше 40 лет реально страдает глаукомой, и даже  точный тест может привести к ошибочным показателям, из-за чего множеству людей придется проводить дополнительные тесты (укажем здесь, что риски ложноположительного тестирования присущи всем массовым мероприятиям по скринингу на заболевания).

Такой подход был бы полезен, если бы мы сузили область применения скрининга до групп риска: возраст более 40 лет, наличие семейного анамнеза, происхождение из стран Африки, Карибского бассейна или Восточной Азии.

Следуя логике такой идентификации, мы могли бы точно так же выделять в общей популяции группы людей, которые подвержены высокому риску глаукомы, основываясь на данных генетических паспортов.

Итак, что мы можем сделать, чтобы доказать, что этот тип скрининга будет эффективен, и есть ли основания для его разворачивания?

Один из целевых проектов в Соединенном Королевстве ориентирован на выяснение этих перспектив ─ UK Biobank Eye & Vision Consortium.

Используя данные более 100 000 пользователей британского Биобанка, разработчики этого проекта изучают взаимосвязь генетических параметров с заболеваниями глаз.

Шесть глазных замеров, включая внутриглазное давление и остроту зрения, были взяты у участников создания огромного банка данных.

Так как же генетика повышает риск развития глаукомы?

Нужно знать, что генетический паспорт ответственен за то, как сформированы анатомические структуры ваших органов.


Как мы знаем, глаукому провоцирует повышенное внутриглазное давление (ВГД), которое впоследствии повреждает
зрительный нерв. Повышение ВГД часто связано с ухудшением работы дренажной сети, то есть затрудненным оттоком внутриглазной жидкости.

Можно предполагать, что функциональные возможности и ресурсы эффективности дренажной системы глаза (из трабекулярной сети в канал Шлемма) обусловлены и ограничены генетически


Если это действительно так, то появляется шанс прогнозировать чей-то шанс развития глаукомы и то, как она может развиться еще до того, как ее обнаружат. Есть пилотные данные о том, что таким способом можно прогнозировать развитие глаукомы с точностью до 76% (сравнили генетические маркеры 4000 пациентов с глаукомой и 30 000 человек без глаукомы).

Это поразительно, потому что означает: по генетическим маркерам, которые можно исследовать сразу после рождения, можно сказать, что произойдет со зрением этого человека многие годы спустя.

Генетики (и офтальмологи-оптометристы) могут помочь выявить тех, кто действительно подвержен высокому риску, и проследить за тем, чтобы эти люди прошли дальнейшее обследование.

Генетические исследования в будущем смогут ориентировать врача в том, какая анатомическая структура глаза у конкретного человека группы риска глаукомы будет затронута с большей вероятностью. У некоторых людей генетически более высока вероятность иметь проблему с каналом Шлемма, а не с проблемой трабекулярной сети; лечение, направленное на трабекулярную сеть, может не подходить для пациентов, у которых есть проблема с каналом Шлемма.

Есть и еще один важный аспект проблемы.

Эффективность консервативного и хирургического вмешательства  в ведении больного глаукомой не всегда столь высока, как этого ожидают врачи. Лекарства действительно помогают снизить внутриглазное давление, но для части пациентов они не столь эффективны.

В настоящее время нам приходится использовать метод проб и ошибок, чтобы найти лучшее решение. У некоторых людей возникают действительно серьезные побочные эффекты. Например, действие лазера различается: у некоторых пациентов наблюдается хорошее падение глазного давления, а у других даже увеличивается.

Было бы замечательно, если бы мы могли использовать генетику для прогнозирования эффективности вмешательства, прежде чем проводить какое-либо лечение.

Мы могли бы начать развивать «индивидуализированную медицину», которую можно было бы адаптировать к каждому человеку. Помимо понимания шансов развития глаукомы и того, какие варианты лечения будут наиболее эффективными, было бы здорово использовать генетические данные, чтобы понять индивидуальную траекторию пути к глаукоме, потому что она у всех разная.

Итак, какова цель использования генетики для лечения глаукомы и как это повлияет на вас как на пациента? Конечная цель в том, чтобы у вас была электронная карта с генетическим паспортом, доступная для врача. Это автоматически предоставит вам данные об индивидуальном генетическом риске. Они могут быть объединены с данными «изменяемого риска»: это информация об образе жизни пациента, которая также может быть важной. Такие данные могут быть использованы для персонализированного подхода к лечению глаукомы. Генетические исследования продвигаются быстрыми темпами, и легко увидеть, как это может стать прерогативой более богатых стран. Что вы можете сделать, если обнаружите, что у вас более высокий генетический шанс на развитие глаукомы? Самое главное — проверить свои глаза!

Кроме того, вам нужно посмотреть на свой изменяемый риск или риск, связанный с образом жизни. В настоящее время в этой области проводится множество исследований, в том числе исследование британского Биобанка, посвященное глаукоме и потреблению кофеина.

Как вы думаете, с большей ли вероятностью люди отнесутся к риску развития глаукомы серьезно, если они поймут, что у них есть генетическая предрасположенность к глаукоме?