В противостоянии общества коронавирусу невозможны мирные соглашения сторон

Агрессивность вируса ковида возрастает по мере появления новых штаммов

ИВЛ при тяжелом течении ковида необходим, но опасен для зрения, поскольку вызывает гипоксию зрительного нерва, отек диска, кровоизлияния

Глаукома и COVID-19

Мы вынуждены продолжать рубрику с материалами о коронавирусной пандемии, поскольку мутации вируса сменяются с пугающей скоростью, агрессивность (патогенность) его нарастает с каждой новой мутацией, а сопутствующие риски для жизни людей углубляются. У переболевших значительно снижается жизненный тонус и истощаются защитные силы организма.

Мы уже знаем, насколько опасен этот вирус для глаз (см. предшествующие публикации в этой рубрике), поэтому лицам с нарушенным зрением необходимо особенно тщательно следить за безопасностью жизненной среды – своей собственной и своей семьи.

На фоне постоянной и закономерной тревоги мировая научная общественность и специалисты-эпидемиологи и вирусологи говорят о неравномерных достижениях вакцинации, поскольку неодинаков охват населения в разных странах; согласитесь, что далеко не везде численность населения позволяет провести вакцинацию так быстро, как в Сан-Марино, Катаре или на Мальте.

Как известно, генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус выступил от лица организации с мнением о неравноправной вакцинации на планете и предложением  повременить с повторной прививкой, чтобы нарастить количество привитых в бедных странах. Гебрейесус констатирует, что «наиболее уязвимые люди в мире остаются незащищенными». По его оценкам, почти 80% имеющихся ресурсов вакцинных препаратов предназначены развитым государствам, которые уже начинают ревакцинацию.

Отношение к этому заявлению в мире неоднозначно.

Мы обратились к недавно прозвучавшим в прессе мнениям о сегодняшней ситуации, с тем чтобы попытаться представить себе перспективы существования  человечества.

Михаил Гельфанд, доктор биологических наук, вице-президент по биомедицинским исследованиям Института науки и технологий “Сколково»:  

«… С биологической точки зрения, исходя из того, что мы знаем сейчас, вирус останется и будет циркулировать. Даже если мы уговорим всех наших сограждан привиться, во что я не верю, у нас останется большая чудесная Африка, и оттуда будут вылетать самолеты время от времени. Скорее всего, коронавирус будет циркулировать все время. И продолжится возникновение новых штаммов, которые будут преодолевать иммунную защиту от предыдущих вакцин. Но и вакцины будут развиваться. Вирус будет убегать от нас, а мы — его догонять.

Похоже, что будет регулярная прививка от SARS-CoV-2 и от его новых вариантов, которая позволит держать эпидемию на не таком ужасном уровне, какой он сейчас».

[ цит. по https://www.kp.ru/daily/28313/4455438/?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yadex.com]

Александр Драган, аналитик открытых данных, специалист в области цифровой эпидемиологии (e-epidemiology):  « … Идея состоит в том, что можно установить ход эпидемии, анализируя специфические поисковые запросы, когда человек с COVId-19 или его родственники ищут информацию в Интернете. Digital epidemiology — дисциплина молодая, она появилась в середине нулевых. В связи с COVID-19 научных публикаций по этой теме стало вдвое больше, чем за год до этого»  [http://alla-astakhova.ru/nelzhivyj-schet/].

Аналитик говорит:

 «…Ученые опасаются, что при темпах вакцинации, которые сохраняются в России, у нас вылупятся новые штаммы — еще злее, чем дельта. Частично иммунная популяция — это идеальная среда для распространения вируса, для возникновения особенно злых мутаций.  Грубо говоря, у привитых людей вирус проходит через меньшее количество репликаций (трансформирующих мутаций – ред). Когда у нас 70–80 процентов населения не привиты, в их среде вирус будет распространяться активнее — и быстрее мутировать. Отбираться будут в том числе мутации, которые смогут «ускользать» от антител привитых и переболевших. Боюсь, что со временем Россия подарит миру уже целый «зоопарк» штаммов ».

Также в последние недели в прессе появляется все больше сообщений о новейшей, наиболее контагиозной (заразной) и распространяющейся с колоссальной скоростью  мутации — штамма «йота», зарегистрированного пока только в США (Калифорния).  По мнению специалистов, он наиболее опасен для лиц старше 45 лет (то есть достигших нижней возрастной границы рисков заболеть глаукомой). Есть мнения, что опасность этого штамма – в многократно сниженной чувствительности к имеющимся вакцинам. 

По мере развития пандемии расширяются знания о степени вреда (ущерба), наносимого зрению, хотя все еще невозможно обобщить поступающие сведения об офтальмологической клинической картине у инфицированного коронавирусом и понять, насколько она вредоносна для зрения в масштабах популяции (грибковые поражения глаз описаны в рубрике ранее); во многих публикациях сообщается о единичных эпизодических случаях наблюдений (кейсах).

Alonso Ruiz S., Alonso Fabio O.M., Fernandes Bruno F. M, Ecard Virginia O. с коллегами, офтальмологи Бразилии и Канады, майской публикацией в Journal of Glaucoma (doi: 10.1097/IJG.0000000000001835, полнотекст недоступен) предостерегают медицинское сообщество от не вполне адекватной, недостаточно серьезной оценки глазных осложнений, вызванных перенесенной коронавирусной инфекцией. Они описали конкретный клинический случай постковидной глазной гипертензии, развившейся наряду с увеитом (воспалением сосудистой оболочки глаза – характерным офтальмологическим осложнением ковидной инфекции, см. http://жизньсглаукомой.рф/act83/ ) и расценили его как проявление мультисистемного воспалительного синдрома.

 Авторы подчеркнули, что глазная гипертензия у данного пациента, не страдавшего ранее нарушением зрения, не поддавалась типовой медикаментозной терапии и потребовала хирургического вмешательства. Сообщается, что это первые данные о тяжести глазной гипертензии, спровоцированной ковидом.

Вместе с тем, практика показывает, что ответственное и осознанное отношение к необходимости соблюдать требования эпидемиологов присуще еще далеко не всем.

Весной текущего года индийские и американские офтальмологи, с участием фонда Glaucoma Service (Массачусетс, США), опубликовали в American Journal of Ophthalmology результаты опроса 232 пациентов с нарушениями зрения различной степени – от тотальной слепоты до начальных стадий глаукомы и катаракты – по поводу их опасений за свое зрение во время пандемии и соблюдения требований правил личной гигиены для обеспечения безопасности.

Иными словами, изучалось само нарушение зрения как фактор риска заражения ковидом.

Оказалось, что в реальности только лица с тяжелыми нарушениями зрения (в том числе с развитыми стадиями глаукомы) ответственно относятся к требованиям во время пандемии. Такие меры безопасности, как ношение масок и мытье рук, в наименьшей мере соблюдались полностью слепыми людьми (авторы объясняют эту небрежность ограниченными возможностями ухода за собой, мобильности и ежедневной двигательной активности).

Кроме того, слепые люди больше склонны прислушиваться к мнению окружающих, нежели к официально объявляемым требованиям, и могут быть менее информированными. Для страдающих глаукомой, катарактой, болезнями сетчатки введение локдауна, ассоциируемое со сниженной доступностью передвижения и отсроченностью хирургической помощи от своего офтальмолога, оказалось по большей части  самым болезненным фактором повседневности. Участники опроса с любым уровнем нарушения зрения сообщали о резком снижении возможности социального взаимодействия.

Практически все участники опроса указали на ухудшение зрения во время вынужденной изоляции. Авторы ожидают, что ухудшение течения глаукомы, катаракты и некоторых заболеваний сетчатки, хуже контролируемых на фоне постоянной нагрузки (чтение, отсутствие прогулок, работа на компьютере ночью, плохой сон) может стать более распространенным явлением по мере того, как будет продолжаться режим локдауна.

Продолжают поступать сообщения о поражении зрительного нерва у перенесших ковидную инфекцию; египетские врачи Mohammed A. Azab, Sharef Fawzy Hasaneen, Hassan Hanifa, Ahmed Y. Azzam летом текущего года описали в Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management свои наблюдения за пациентами с невритами зрительного нерва у молодых людей, преимущественно женщин, в период непосредственно после выписки из ковидных больниц, и расценивают эти кейсы как неврологические осложнения ковидной инфекции внелегочной локализации.

Авторы описали клиническую картину состояния пациента 32-х лет с жалобами на внезапное снижение остроты зрения на один глаз, пульсирующие головные боли, темные точки в поле зрения и утрату глубины цветовых ощущений. Симптомы возникли спустя две недели после заражения ковидной инфекцией. При этом внутриглазное давление в пораженном глазу было на 7 мм.рт.ст выше, чем в здоровом. В нем был также диагностирован отек диска зрительного нерва и отсутствие сосудистых повреждений в передней камере глаза.

Среди летних публикаций о глазных осложнениях в связи с ковидной пандемией следует отметить также локальную преходящую офтальмологическую реакцию на вакцинирование.  О таком эпизоде сообщили офтальмологи Мексики и США Nicholas Fowler, Noe R. Mendez Martinez, Bernardo Velazquez Pallares, Ramiro S. Maldonado   в American Journal of Ophthalmology Case Reports  (https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2021.101136).

Эти исследователи стали свидетелями острой односторонней серозной центральной ретинопатии (локального отслоения сетчатки из-за просачивания под нее жидкости в результате атрофии пигментного эпителия). Основной симптом  – появление серого пятна в центре поля зрения.  В виде нечеткого зрения он проявился у молодого (33 года) мужчины, не имевшего ранее офтальмологических проблем и за час (!! – ред.)  до ухудшения зрения получившего укол вакциной «Пфайзер».

Авторы полагают, что они первыми описали внутриглазное осложнение, непосредственно связанное с вакцинацией, и что антиковидная иммунизация сама по себе может дать толчок развитию глазных патологий, временных или долгосрочных (подобно тому как это происходит, хотя и редко, при вакцинации против гриппа, сибирской язвы и оспы, вызывающей макулопатии). При этом не имеет решающего значения стрессовый фон. Причину такой реакции авторы видят в выбросе эндогенных (внутритканевых) глюкокортикоидов или воспалительных механизмах с участием цитокинов. Допускается также реакция на введение чужеродной «голой» РНК, проникающей в клетки, выстилающие сетчатку.      

От редакции: вы не можете предугадать реакцию своего организма на вакцину, поэтому о таком риске надо просто знать, тем более что вакцина, о которой идет речь, в России не применяется

 Офтальмо-неврологические осложнения ковида тяжело переносятся. Kirsty Michelle Clarke, Vivi Riga, Amy-lee Shirodkar and Joel Meyer, специалисты двух клиник Лондона, сообщили в  BMC  Ophthalmology  о ведении ковидного больного 55 лет, необратимо утратившего зрение вследствие неартеритической ишемической оптической нейропатии (NAION), развившейся во время лечения ведущего респираторного поражения. Ситуация была спровоцирована вынужденным лежанием долгое время на аппарате ИВЛ в положении «на животе», то есть сниженным кровоснабжением зрительного нерва, и состоянием дистресса (https://doi.org/10.1186/s12886-021-02028-9). Были выявлены двусторонний отек диска и локальные кровоизлияния пораженного глаза.

 Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва — состояние, включающее утрату зрения из-за повреждения зрительного нерва по причине недостаточного его кровоснабжения. Они делятся на два типа: артериитические (AAION) и неартериитические (NAION)

Авторы подчеркивают, что наряду с необходимостью применения ИВЛ при критическом анамнезе, персонал отделений интенсивной терапии должен знать о рисках ИВЛ для зрения, так как «…необратимая потеря зрения, вызванная NAION, может быть разрушительна для выживших и их семей». О риске последствий гипоксии зрительного нерва следует знать также больным диабетом с плохим сном, страдающим апноэ, неконтролируемой гипертонией.

Эти авторы разработали предложения по защите от NAION для больных, находящихся на ИВЛ (контроль ответной реакции зрачков и ощущения восприятия цвета, прикроватная офтальмоскопия с осмотром глазного дна, и другие меры). Они сгруппировали основные диагностические критерии  NAION, выделив характерное вишнево-красное пятно в области центральной артерии сетчатки. Авторы также обращают внимание на необходимость мониторинга общего состояния больного, поскольку важны симптомы колебаний артериального давления; есть границы значений, за которыми «ломается» механизм регулирования кровоснабжения зрительного нерва и соответственно тургора (наполненности) мелких сосудов. Поэтому рекомендуется укладывать таких больных хотя бы с немного приподнятой головой, чтобы снизить риски развития утраты зрения.

Следовательно, гипоксемия у больных ковидной инфекцией (недостаток кислорода в крови) крайне опасна не только для респираторной и сердечно-сосудистой функции, но и для сохранности зрения
.

В противостояние коронавирусу активно включаются не только здравоохранение и практическая медицина.

Нельзя не отметить публикацию Yalong Pi; Nipun D. Nath; Shruthi Sampathkumar; Amir H. Behzadan, специалистов из Техаса, США (департамент науки и строительства, институт гражданского строительства, институт интеллектуальной обработки данных, департамент информатики) в Nat. Hazards Rev., 2021, 22(3).

Авторы, далекие от практической медицины, предложили свой способ отслеживания ситуаций с соблюдением социального дистанцирования в густонаселенных городских агломерациях, с тем чтобы максимально «ограничивать контакты людей и снижать скорость заражения».  Эти авторы предложили использовать высокотехнологичные так называемые «сверточные нейронные сети» для визуального контроля распространения вируса в местах скопления людей, например, на переходной полосе и на перекрестках.

Нейронная сеть – одно из направлений искусственного интеллекта, цель которого — смоделировать аналитические механизмы, осуществляемые человеческим мозгом. Задачи, которые решает типичная нейросеть – классификация, предсказание и распознавание.

Модель контроля случайных контактов была апробирована в Китае в один из острых моментов пандемии. Были сопоставлены плотность скоплений на одном из пешеходных переходов и модель распространения капель  (воздушно-капельной инфекции) среди здоровых людей. Оказалось, что точность такого контроля составляет 69,4%. Авторы полагают, что при отсутствии априори информации о состоянии здоровья людей, случайно оказавшихся в одном месте, условный пешеход может считаться условным хостом — носителем (хозяином) вируса. Отслеженная траектория его движения при наложении траектории распространения капель дает количественную оценку риска контактного распространения вируса в конкретной точке городского пространства. При этом предполагается, что выделяемые носителем в воздух капли с вирусом в  точке наблюдения (на переходе) остаются в воздухе на протяжении определенного количества секунд, что дает возможность заражения других здоровых пешеходов, выходящих в этот момент на проезжую часть.

Таким образом быстро возникает множество других свежеинфицированных хостов. Регистрация хозяина и недавно инфицированных пешеходов в каждом видеокадре позволяет формировать «дерево отслеживания контактов», а структура дерева может использоваться для мониторинга особо опасных источников инфицирования здорового населения. Математически (моделью случайных столкновений) подтверждено, что распространение болезни в значительной степени зависит от плотности скопления людей вокруг инфицированного и в конечном счете определяет инфицированность популяции в определенном локусе пространства.

Итак, расслабляться категорически нельзя.  Бдительность, внимательность, разумная осторожность при контактах. До встречи.

Чай и кофе в жизни больного глаукомой: есть ли ограничения?

Исследовано, насколько взаимосвязаны факторы нутригенетики и ВГД на фоне диагностированной глаукомы

В оценке риска злоупотребления теином при глаукоме приоритетно не пищевое поведение как таковое, а генетические факторы

Координатор проекта «Жизнь с глаукомой: стратегии адаптации» офтальмохирург Армен Андраникович Гиноян предложил познакомить посетителей нашего сайта со своеобразной публикацией, интересной практически всем. Команда проекта выражает признательность доктору Гинояну за неизменное содействие и, открывая новый информационный сезон, выполняет это пожелание.

В начале лета текущего года American Academy of Ophtalmology разместила сообщение о масштабном международном исследовании, посвященном одному из аспектов жизни с открытоугольной глаукомой. Ученые заинтересовались, насколько могут быть связаны пристрастие к чаю и кофе, величина внутриглазного давления (далее ВГД) и генетическая предрасположенность к его повышению, и существуют ли риски для больных глаукомой при злоупотреблении натуральным («черным») кофе. 

В исследовании приняли участие Jihye Kim, Hugues Aschard, Jae H. Kang, Marleen A.H. Lentjes, Ron Do, Janey L. Wiggs, Anthony P. Khawaja, Louis R. Pasquale, ─ офтальмологи, генетики, специалисты по применению информационных технологий (Data Science)в медицине, ─ представляющие соответственно Department of Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts; Department of Computational Biology, Institute Pasteur, Paris, France; Channing Division of Network Medicine, Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; School of Medical Sciences, Örebro University, Campus USÖ, Örebro, Sweden; Department of Genetics and Genomics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York; Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts; NIHR Biomedical Research Centre at Moorfields Eye Hospital and UCL Institute of Ophthalmology, London, United Kingdom; Department of Ophthalmology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.

Полный текст статьи открытого доступа см. здесь.

На первом этапе был обработан информационный массив из базы данных Биобанка Великобритании по 502 506 (полумиллиону) человек возрастного диапазона 39-73 лет.

Это исследование связывает клиническую картину глаукомы с так называемым пищевым поведением; пищевое поведение человека, в свою очередь, обусловлено генетически, — например, лактоза молочных продуктов и глютен злаков, и многие другие соединения, и даже витамины, могут с рождения не усваиваться и не участвуют в обмене веществ.

Генетически определена и скорость усвоения организмом кофеина (в чае и кофе) – он может оказаться токсичным и ускорить клеточное старение. Точно так же нежелательны в рационе «маскировочные» сахара (добавляемые в блюда при стремлении избежать вкусовых ощущений горечи или кислоты). Поэтому вопрос о рисках злоупотребления кофе и чаем для больных глаукомой.
Более того, авторы затрагивают проблему так называемого полигенного риска повышения ВГД и связывают его с психофизиологическим действием алкалоидов — сегодня известны несколько генетических локусов («адреса» генов на спирали ДНК), которые ответственны за склонность к повышенной потребности в возбуждающих соединениях типа кофеина. В связи с этим авторами применен критерий score, или фактор полигенного риска. Известно, что с его помощью возможно оценивать наличие и активности 111-ти генетических вариаций, ассоциированных с ВГД.
Мы взяли на себя смелость обобщить информацию, полученную авторами статьи, и в дальнейшем говорить о генетической чувствительности индивида, болеющего глаукомой (то есть подверженного колебаниям ВГД), к кофеину.

Авторы исходили из того, что даже незначительное повышение внутриглазного давления может инициировать неблагоприятное течение глаукомного процесса. Если перевести (транспонировать) этот эффект на уровень популяции, то, как пишут авторы статьи, «даже небольшие сдвиги в распределении офтальмотонуса могут привести к значительному изменению численности людей, страдающих от повреждений зрительного нерва».

Ранее было определено, что у лиц с неустановленным офтальмологическим диагнозом в течение 1-4 часов после выпитого натурального черного кофе может иметь место умеренное повышение ВГД. Исследований, уточняющих и детализирующих риски злоупотребления кофе для больных глаукомой, мало (в них рассматриваются в основном последствия дозы ежедневные дозы чистого кофеина до 200 мг среди больных открытоугольной формой глаукомы, повышающие ВГД в среднем на 2-3 мм.рт.ст.).  Следует попутно сказать, что нормой суточного потребления считается 400 мг чистого кофеина.

Для участия в эксперименте из упомянутого массива данных были отобраны 122 143 человека  без   офтальмохирургического вмешательства и  с надежными (референтными) данными о динамике  ВГД и компенсированных биомеханических свойствах  роговицы (напряжения и разницы давления внутри и снаружи).

Средний возраст участника составил 56,8 лет, средний уровень ВГД 16,0 мм.рт.ст.

Среднесуточное потребление черного (натурального зернового) кофе составило 1,9 чашки (со статистическим отклонением в 1,7 чашки), чая – 3,1 чашки. Прием более одной чашки черного кофе в день считался в эксперименте избыточным. Среднесуточная доза чистого кофеина варьировала в информационном массиве от 2,9 мг до 114 мг (независимо от того, чай это или кофе, и от типа напитка).  

У согласившихся на участие в аналитическом исследовании на всем его протяжении многократно контролировали динамику ВГД (бесконтактно) в шести офтальмологических центрах Великобритании; в начале эксперимента они заполнили опросник Oxford WebQ, позволяющий судить об индивидуальных «диетических моделях» потребления чая и кофе (частота и разовый объем, предпочтительные сорта, кофе растворимый, сублимированный, в капсулах или молотый в зернах, чай черный или зеленый, количество и качество шоколада и сладостей, отношение к кофе и чаю без кофеина. Анкета опросника содержала пункты о табакокурении и алкоголе, как элементах повседневной диетической модели).  

В отдельную группу были выделены участники, осведомленные о рисках глаукомы применительно к себе по результатам осмотра у офтальмолога, в том числе по данным томографии зоны зрительного нерва. В ходе генетического анализа было маркировано более 92-х миллионов генетических маркеров почти от всей изначальной выборки исследования (487 тысяч человек). Дополнительно с помощью другого опросника и в другие календарные сроки были собраны и объединены данные по особенностям индивидуальной метаболической активности и энергопотреблению.  

В окончательной выборке 9229 участников имели диагноз диагностированной открытоугольной глаукомы и 188 856 участников составили  контрольную группу. Из этой численности анкету заполнили 3850 пациентов с глаукомой и 104 275 человек контрольной группы. Затем сформированный объем данных дифференцировали с помощью  трех моделей пищевого поведения (в привязке к потреблению кофе  и чая): модель 1 – только курение (с учетом частоты и периодичности курения, сопутствующей физической активности, наличия сопутствующих заболеваний – диабета, гипертонии, индекса массы тела);  модели 2 и 3 – прием кофе с параллельным приемом чая и прием чая с параллельным приемом кофе (частота и периодичность в сутки, чашек в день).

Оказалось, что между потреблением чая и кофе и величиной ВГД существует лишь слабая обратная линейная ассоциативная связь; прирост значения ВГД в течение дня с каждой чашкой напитка составлял 0,05 — 0,10 мм.рт.ст.  При этом, — что вполне ожидаемо, — кофе без кофеина и растворимый были слабо ассоциированы со сниженными значениями ВГД, тогда как молотый кофе слабо положительно влиял на этот показатель.  Авторы пришли к выводу об отсутствии выраженной значимой связи глаукомы и ее клинического течения с привычным потреблением чая и/или кофе.

Обсуждая результаты исследования, авторы статьи четко связали повышенное потребление кофе с курением и регулярным потреблением алкоголя. В исследованной численности участников среднесуточное потребление чистого кофеина варьировало от 8,9 мг (те, кто не пьет кофе совсем) до 135,3 мг (пьющие более одной чашки натурального кофе в день). Что касается кофеина/теина в чае, то здесь суточное потребление варьировало от 2,9 мг (те, кто не пьет чай совсем) до 114,0 мг (пьющие более трех чашек чая в день).  Для тех, кому интересны детали о любимых и привычных напитках, мы разместили дополнительные сведения в Постскриптуме.

Повторим, что растворимый кофе и кофе без кофеина слабо ассоциированы с более низкими величинами ВГД.

Эти же показатели затем анализировали среди 117 458 участников с известными данными их генетических паспортов, с тем чтобы продемонстрировать наличие ассоциативных связей фактора PRS, потребления кофеинсодержащих напитков и глаукомного процесса.

Авторы сообщили, что ими получены доказательства наличия такой действительной и действенной ассоциативной связи. При этом очень интересно, что показатели ВГД и PRS, по мнению авторов, теснее связаны с потреблением чая. Иными словами, ВГД «более чутко реагирует» на чай, нежели на кофе.
Однако, если принять во внимание, что именно чай (особенно зеленый) более богат кофеином по сравнению с кофе, то такой эффект неудивителен. Более того, кофеин чая может отличаться большей биохимической активностью в связи с особенностями биохимического состава чайного листа (см. Постскриптум) (ред.)

Сами авторы, говоря о биологических основах наблюдаемых явлений, допускают, что у людей с повышенной генетической чувствительностью к кофеину снижены ресурсы противостояния частым повышениям ВГД, вызванным частым употреблением кофеинсодержащих продуктов (и, соответственно, организм их переходит на режим «плавного реагирования», с тем чтобы сохранить жизнеспособность — ред.).   

Генетический блок данного международного исследования в целом показал, что у лиц с высокой генетической предрасположенностью к повышенному ВГД (то есть находящихся в зоне семейного риска глаукомы – ред.) и пьющих много чая или кофе в течение суток, действительно ВГД проявляет тенденцию повышения, но незначительного (16,95 — 17,3 мм.рт.ст.). В то же время у людей с низким генетическим риском глаукомы (практически здоровых по зрению  – ред.) даже высокое суточное потребление чая или кофе не провоцирует каких-либо изменений суточной динамики ВГД и даже несколько ее приглушает. Выраженность этого «внешнего» эффекта может несколько варьироваться в зависимости от пола (есть мнение, что среди мужчин он слабее) и сглаживаться с возрастом.

Повторим, что, когда глаукома сопровождает эти эффекты в качестве «фона», то потребление чая от 3 до 6 чашек в день (авторы не уточняют при этом сорт чая) при низкой генетической чувствительности к кофеину риск усугубления глаукомы низкий.

Следовательно, глаукомному больному в данном контексте важна не столько его модель пищевого поведения, сколько генетическая предрасположенность к колебаниям ВГД и генетическая же чувствительность к кофеину. Это означает, что в идеале каждому больному глаукомой< может потребоваться индивидуальный генетический паспорт нутригенетики.
Мы видим по материалам сайта, что для глаукомного больного наличие генетического паспорта в принципе весьма желательно. Этот момент можно реализовать, по крайней мере в крупных городах.

 Подводя итоги, авторы пишут: «…Потребление кофе, чая и кофеина слабо связано с более низким ВГД, а ассоциации между этими факторами и глаукомой были нулевыми. Более высокое потребление кофеина положительно связано с повышением ВГД и риском глаукомы только среди тех, у кого самая высокая генетическая предрасположенность к повышенное ВГД».  Авторы подчеркивают, что таких исследований еще очень мало и они должны быть продолжены.

Постскриптум — справочник

Полезные сведения о кофе, чае и кофеине (по материалам Интернета).

Кофеин/точнее, теин – алкалоид, усиливающий выработку нейромедиатора дофамина в мозге человека. Содержание его в кофе или чае зависит от сорта кофейных зерен и/или чайного листа и способа приготовления. В травяных и фруктовых чаях теин отсутствует.

Кофеин/теин в малых дозах повышает физическую и умственную активность, улучшает настроение. Доказано, что, хотя кофеин прекрасный стимулятор нейронной активности, им нельзя злоупотреблять. Есть мнение, что важно знать допустимую суточную норму кофеина. Она составляет 400 мг в сутки, то есть если в чашке зеленого чая содержится около 70 мг кофеина, то в день можно выпить не более 5-6 чашек такого чая. Однако важно помнить, что эта норма применима для здорового человека, у людей с патологиями сердца или нервной системы приемлемая «доза» значительно ниже.

При условии заваривания одинакового количества на одинаковый объем, чашка молотого кофе содержит примерно вчетверо больше кофеина, чем чашка растворимого напитка ( в среднем 95 и 27 мг соответственно).

Содержание кофеина в заваренном чае — в пределах 180—420 мг/л. Кофеин чая действует мягче, но дольше, чем кофеин кофе. Продукты «без кофеина» его содержат, но в уменьшенном количестве. Так, например, чёрный декофеинизированный чай обычно содержит от 8 до 42 мг кофеина на 1 л напитка.

Больше всего теина содержит зеленый чай – до 80 мг в порции 150 мл, такая же порция черного чая содержит 30-55 мг. Однако если заваривать зеленый чай по китайским классическим традициям, то уровень кофеина снижается. Тем не менее зеленый чай в данном отношении лидирует.

Чай Улун («молочный) не относится к чаям с высоким содержанием кофеина – его не более 20 мг на 100 мл чая, поэтому и бодрящий эффект от этого вида чая наступает через продолжительно время и длится недолго.

В декофеинизированных чаях содержание теина очень мало, поэтому такой напиток в свободном потреблении разрешен людям с сосудисто-сердечными патологиями.

Пуэр – с этим чаем нужно быть крайне осторожным, так как он – природный энергетик. Пить такой чай лучше всего перед тем как приступать к длительной интеллектуальной работе или деятельности, требующей концентрации внимания и собранности.

Сравнительный химический состав чая и кофе

КомпонентЧерный чайЗеленый чайНатуральный кофеРастворимый кофе
Витамины:     Элементы:А, РР, В1, В2, С     Кальций, магний, железо, фосфор, натрий, калийА; В1; В2; В3; Е; F; К; Р; U. Кальций, барий, магний, бор, барий, медь, марганец, цинк, селен и др.  на 100 мл продукта без сахара: белки 0,2; жиры 0,6; углеводы 0,1; кальций; В3 0,6 мг; калий, фосфор, железо, моно-и дисахариды  Белки 15; жиры 3,6; углеводы 7,0; РР 27 мг; В2 – 1 мг; фосфор ; кальций ; железо; натрий

Использованы материалы сайтов:

До встречи.

Начало лета: приглашения на онлайн-форумы и новости с научного фронта

Экспресс-информация для тех, кто хочет знать и уметь жить с глаукомой

Исследования глаукомного процесса становятся все более системными и глубокими, затрагивая жизненную среду и вопросы управления своим состоянием

Глобальный информационный профильный портал Glaucoma Research Foundation (https://www.glaucoma.org/) анонсирует Третий Семинар Пациентов с диагностированной глаукомой, который пройдет в онлайн-режиме 26 июня и приглашает к участию всех заинтересованных. Необходимая информация размещена в соответствующем разделе на сайте портала.   

Следует учесть, что непосредственное участие предполагает свободное восприятие на слух английского языка и предварительное знакомство с ключевыми позициями проблемы, а также соблюдение организационных условий, поэтому возрастным желающим может потребоваться содействие родственников или друзей в оформлении заявки на участие и в работе семинара. Некоторые англоязычные материалы будут доступны позднее на портале проекта GRF в разделе Glaucoma Patient Summit.

Как и на первых двух семинарах, в июне будут обсуждаться вопросы, волнующие большинство людей, живущих с глаукомой. На самостоятельных секциях в режиме общения специалистов и пациентов получат развитие темы:

— Глаукома: что ждет больного?

—  Текущие и новейшие возможности хирургической помощи;

— Жизнь с глаукомой;

— Вопросы и ответы;

— Научные исследования: что нового?

— Как помочь себе самому (как мобилизовать собственные ресурсы)?

Доступные материалы Второго семинара пациентов с глаукомой (ноябрь 2020 года) были представлены на нашем сайте в январе 2021 года, с ними можно ознакомиться здесь.

Ниже приведены мнения о Семинаре:

Джеффри Суху (Jeffrey SooHoo, MD), офтальмолог, клиника болезней детского возраста, Колорадо:  Подобные события важны, потому что расширяют личные представления о хроническом заболевании. Будучи больным глаукомой, вы можете чувствовать себя изолированным, особенно если глаукома запущена. Среди ваших друзей может не быть людей, страдающих глаукомой. Поэтому мы собираем данные людей с разными видами глаукомы, с разной степенью нарушения зрения от глаукомы, а затем даем им возможность очной встречи с исследователями для обмена опытом и информацией.

Колин Сильвейра (Colleen Silveira), пациентка с глаукомой, диагностированной в 35 лет: Информация, в которой врачи рассказывают о различных темах глаукомы, была для меня фантастическим потоком распространяемых идей, технологий и опасений. Было здорово, я думаю, что организаторы и участники охватили все, о чем любой пациент с глаукомой когда-либо думал, задавался вопросом или беспокоился, и поэтому я обязательно буду участвовать каждый год.

Сидни Уильямс (А. Dr. A Sydney Williams MD офтальмолог, Калифорнийский Университет San Francisco): Пациент действительно может здесь получить представление о шагах для дальнейшего взаимодействия со своим врачом, чтобы понять, как и когда обратиться к узкому специалисту по глаукоме, а также для неформального взаимодействия с другими пациентами, чтобы вы могли услышать истории других людей, которые пошли по тому же пути. «Создайте свою собственную (личную) команду для жизни с глаукомой» — сказал С. Уильямс на Второй встрече.

Ивонн Оу (Yvonne Ou, MD, офтальмолог-исследователь, Калифорнийский Университет San Francisco):  Я думаю, что очень важно повышать осведомленность о глаукоме и подчеркивать потребности пациентов в этом, чтобы пациенты слышали о том, что происходит в области исследований и новых технологиях, а для нас важно знать, что беспокоит пациентов.

Ханна Экштейн (Hannah Eckstein, пациентка, глаукома диагностирована в младенчестве, живет с глаукомой более 17 лет): Когда вы находитесь здесь лично и ощущаете накал эмоций и даже страстей, стоящие за этим, — вы действительно находитесь в таком месте, где понимаете: о, что-то действительно происходит. Кто-то действительно заботится обо мне и обо всех, кто страдает от этого заболевания.

Шань Линь (Shan Lin, MD,  Калифорнийский университет, Сан-Франциско):  На семинаре вы получаете обзор последних достижений в области лечения глаукомы и ухода за собой, и это позволит вам быть действительно активным участником собственного лечения.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (WGA) освещает актуальные проблемы своего профиля в журнале The Journal of Glaucoma, ее официальном вестнике. В мае текущего года выпуски журнала посвящены достижениям в области телемедицины (то есть дистанционной диагностики) и ряду научных сообщений. К сожалению, этот выпуск закрыт для прочтения полнотекстов.

Так, большая группа малайзийских офтальмологов и клинических психологов (Tharmathurai, Sangeetha; Muhammad-Ikmal; Mohamad K. MBBCh; Razak, Asrenee A. PhD и др)  призывает коллег иметь в виду, что открытоугольная глаукома часто сопровождается депрессивными состояниями. Это существенный фактор риска, утяжеляющий клиническую картину глаукомы, причем риск ожидаемо выше на терминальной стадии заболевания. Специалисты считают, что выявление и лечение депрессии важно для обеспечения приверженности (комплаенса) и продолжительности лечения глаукомы, несмотря на относительно редкую встречаемость данной психопатии среди глаукомных больных. Так, в их исследовании депрессия была диагностирована у 16% пожилых людей (65+) со средней и тяжелой стадией глаукомы, причем в основном – на терминальной стадии с тяжелыми поражениями полей зрения. Адаптация к условиям жизни (то есть наличие ресурсов преодоления) приобретает решающую роль в перспективах социализации.

Качеству медицинской помощи при глаукоме посвящен совместный обзор португальских, бельгийских и бразильских офтальмологов (оптометристов).  Авторы (Iorio-Aranha, Flavio; Peleteiro, Bárbara; Rocha-Sousa, Amândio и др.) стремились выявить индикаторы качества и эффективности наблюдения и обследования пациента при диагностировании у него глаукомного процесса и оценке его тяжести. После обработки объемного массива информационных показателей по публикациям были выявлены наиболее изменчивые показатели глаукомного процесса, на которые возможно влиять в ходе наблюдения. Был создан список из 20 доменов, описывающих состояние глаукомного больного. Оказалось, что наиболее упоминаемыми областями (надежными индикаторами) были наблюдение, оценка состояния зрительного нерва, проверка поля зрения и внутриглазное давление. Реже упоминались показатели, касающиеся оценки качества жизни, помощи пациентам или наличия письменных протоколов. Авторы пришли к выводу, что на сегодняшний день фактическая база данных о ведении пациентов неоднородна, так как неоднородны протоколы ведения и описания. Тем самым поднята проблема стандартизации и пополнения базы данных, касающихся больных глаукомой, несмотря на то что многие требования уже прописаны в руководствах.  

Офтальмологи Испании и Чили совместно изучали динамику внутриглазного давления (ВГД) в ходе низкоинтенсивных велотренировок на трассе с подъемом. Необходимо было проверить разумность рекомендации аэробных упражнений для снижения внутриглазного давления. Оказалось, что эффект прямо противоположен: использование тренировочной маски (респираторной маски велосипедиста) во время аэробных упражнений низкой интенсивности даже у молодых людей 24 лет вызывает повышение ВГД. Авторы считают, что упражнения на выносливость даже низкой интенсивности велонагрузки вызывают увеличение ВГД, когда они выполняются с использованием респираторной маски, и снижение ВГД, когда приток воздуха к лицу не ограничен (в группе контроля). Следовательно, маску не рекомендуется использовать во время упражнений на выносливость низкой интенсивности для людей, которым необходимо снизить уровень ВГД (например, у пациентов с глаукомой или лиц из группы риска.

Всемирная Ассоциация глаукомы сообщает о прошедшем 22 мая  Пятом Глобальном Вебинаре по проблемам глаукомы, посвященном особенностям жизни с глаукомой: fifth Global Webinar on Glaucoma: Lifestyle and Glaucoma (см.) и об открытой регистрации участия в 9-м Всемирном Конгрессе по глаукоме в онлайн режиме 30 июня – 3 июля. Программа конгресса и условия регистрации уже выложены.

Выбирайте, читайте, ищите для себя информацию, собирайте вокруг себя единомышленников. Летняя погода способствует.

До встречи.

Майские новости: сохраняются прежние риски и появляются новые

Ковидная инфекция требует строжайшей санитарно-гигиенической дисциплины из-за сопутствующих грибковых агентов

В пандемию мукоромикоз смертельно опасен своей агрессией к тканям орбиты и инфаркта сетчатки

Глаукома и COVID-19

Реальность вынуждает нас возвращаться к проблемам сохранения зрения в экстремальных условиях жизни. Больные глаукомой должны в настоящее время вести себя особенно осмотрительно ввиду серьезнейших рисков зрению.

Несмотря на героические усилия по противостоянию пандемии коронавируса в странах мира, расслабляться не приходится. Офтальмологи сообщают о сохраняющихся фактах риска повреждения глаз, в том числе у переболевших как в легкой, так и в тяжелой форме. Вместе с тем, достоверных данных о наличии и последствиях остаточного инфицирования коронавирусом в периоде выздоровления еще крайне мало.

Офтальмологи университета Джона Хопкинса (США) сообщили не так давно в журнале American Journal of Ophthalmology Case Reports о результатах амбулаторного (домашнего) наблюдении за пациенткой с ковидным диагнозом в течение шести недель после выписки из клиники (оригинал здесь).

Женщина 69 лет, афроамериканка, проходила лечение в связи с ковидным поражением легких и проявившимся одновременно односторонним кератоувеитом (воспалительное поражение роговицы с отеком и вовлечением сосудистой ткани) и глазной гипертензией с критичными значениями внутриглазного давления (выше 50 мм.рт.ст., после выписки 44 мм.рт.ст.) и сильными болями в глазном яблоке.  В анамнезе –  резкое снижение зрения и последующая утрата зрения на этот глаз с гипертензией в период лечения пневмонии (визит к офтальмологу не состоялся ввиду необходимой госпитализации). 

Уже спустя шесть недель после выписки в дополнение к основному офтальмологическому диагнозу у пациентки  в  биопробах эпителия (поверхностного слоя клеток) роговицы были обнаружены остаточные фрагменты РНК  SARS-CoV-2.  Параллельно взятые пробы на герпес и ветряную оспу были отрицательными.

Данные о присутствии вируса в тканях роговицы ранее не были описаны, и инфекция обнаруживалась только в пробах конъюнктивы и слезной жидкости.

До настоящего момента неясно, могут ли выздоровевшие пациенты быть носителем вирусной РНК в тканях глаз (так называемых глазных резервуарах).  Нет достаточного количества доказательных данных того, что коронавирус провоцирует поражение глаз типичными офтальмологическими инфекциями – кератитами, увеитами, орбитальным герпесом, хориоидитами, васкулитами и другими.

Авторы допускают, что роговица может быть таким резервуаром вируса, находящегося в активном состоянии репликации (размножения) или в виде обломков (фрагментов) именно у выздоравливающих, притом что у находящихся в активной стадии ковидного инфицирования поражения глаз весьма разнообразны (см. http://жизньсглаукомой.рф/act84/; http://жизньсглаукомой.рф/act83/). 

Выражая заинтересованность данным клиническим случаям, авторы статьи заявляют, что обнаружение РНК SARS-CoV-2 в ткани глаза может в целом стимулировать обязательное тестирование глазных образцов на клеточных культурах (бактериологических посевах) и разработку расширенных протоколов взятия глазных проб у зараженных ковидной инфекцией.

Американские специалисты подчеркивают, что увеит, связанный с коронавирусом, пока описан только у животных (кошек). Авторы в результате сомневаются, что в первые три месяца после перенесенной ковидной инфекции возможно повторное заражение, и относят описанный случай все же к остаточным явлениям первичной инфекции.

Поскольку речь зашла об инфицировании, то обратим внимание на злободневный серьезнейший риск для зрения от так называемой «черной плесени» сегодня массово поражающей больных коронавирусной инфекцией в Индии.

Совершенно очевидно, что этот естественно сосуществующий с человеком (как и многочисленные природные коронавирусы) живой организм не мог не активизироваться в благоприятных для него условиях: перенаселенность, массовое недоедание, отсутствие должной оперативной медицинской и санитарно-эпидемиологической помощи (до ее оказания другими странами), вопиющая антисанитария, особенности климата (высокая влажность) и менталитета (самолечение экскрементами и мочой священных коров), ослабленность иммунитета, усугубленная перечисленными факторами и пандемией.

Проблеме нарушений зрения из-за грибковых заражений посвящены недавние работы специалистов международного класса по биологической безопасности. Таковы открытые публикации ученых ряда университетов Чили (на испанском в журнале Sanitary biosecurity. Int. J. Morphol., 39(1):167-171, 2021); Индии  ( DOI: 10.7860/JCDR/2021/47293.14689.   www.jcdr.net.),  США ( J. Fungi 2021, 7, 298. https:// doi.org/10.3390/jof7040298).

В этом ряду американские специалисты подчеркнули, что  «идеальные условия» для атаки мукоромикоза создаются  при сочетании плохо контролируемого или  совсем не контролируемого сахарного диабета с  тяжелой формой COVID-19.  Они настаивают на том, что лечащие врачи при ведении больных с некомпенсированным сахаром крови должны иметь в виду высокие риски присутствия спор мукоромикоза в риноорбитальной или носоглоточной области. Иными словами, врачи имеют дело с фатальным сочетанием двух тяжелых патологий.

На фотографии (использован источник http://antimicrobe.org/photolink/jor224tillsT1.asp ) продемонстрирован случай риноцеребрального мукоромикоза.

Ниже представлена электронная микрофотография посева плесневого грибка Ризопус олигоспорус (одного из возбудителей микоза) из почвенной пробы (http://900igr.net/kartinka/okruzhajuschij-mir/plesen-nevidimyj-drug-ili-vrag-251637/provedenie-opytov-53.html).

Мукоромикоз — грибковое плесневое заболевание, вызываемое видами семейства Mucorales (низшие растения).  Их природная среда обитания —  почва, растения, разлагающаяся органика (фрукты и овощи), экскременты животных. Агрессивность грибка провоцируется ослабленным иммунитетом реципиента

В отечественной печати можно найти информацию о том, что агрессивная атака такой плесени приводит к прогрессирующему некрозу тканей, который поражает носовую перегородку, кости, окружающие орбиту и/ или синусовые пазухи. Люди страдают от флегмоны орбиты глаз, проптоза (выпячивания глазного яблока),  офтальмоплегии (паралича мышц глаза), утрачивают зрение ввиду того, что пораженные яблоки приходится удалять.  Характерны гнойные выделения из носа, множественные некрозы тканей головного мозга, параличи (см, например, https://www.vshouz.ru/news/analitika/31190/;  https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/gribkovie_bolezni_glaz-orbiti.html; https://meduniver.com/Medical/onkologia/mukormikoz_glaznici.html).  

Практически все врачи, столкнувшиеся с мукоромикозами глаз (в большинстве поражение одностороннее, затрагивает мужчин начиная с 40 лет) сообщают о том, что пораженный глаз теряет подвижность и в нем быстро развивается клиническая картина инфаркта сетчатки и микрососудистых тромбозов (с фатальными необратимыми последствиями)

Эти весьма выразительные данные подтверждают, что в окружающей среде параллельно с человеком сосуществует множество патогенных микроорганизмов, при этом опасными могут быть загрязненные водоемы, почва, воздух, растительные и животные продукты питания, произведенные кустарным способом без соблюдения технологии стерилизации и пастеризации.   

Так, специалисты университета Северная Каролина (США) в текущем году через журнал Clean Water сообщили о поведении коронавируса в воде (полный текст здесь).

В этом обзоре показано, что:

  • активность вируса в водной среде можно снизить, нагревая воду;
  • выживаемость вируса повышается при обогащении воды органикой;
  • хлорсодержащие соединения и ультрафиолет успешно уничтожает вирус;  
  • в то же время («в помощь человеку») в очистных сооружениях на поверхностях мембран фильтров размножаются конкурентные по отношению к коронавирусу микроорганизмы, которые могут уничтожить или частично инактивировать коронавирус естественным путем.

При разработке природоохранных стратегий необходимо учитывать эти инновационные данные, хотя еще мало понятно, каким образом.

В обзоре размещены две схемы  путей заражения человека коронавирусом в городах через систему водоснабжения.

Возможная передача коронавируса через неисправную водопроводную сетьИз статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Возможные пути возникновения и переноса коронавируса через круговорот воды в городах. Воспроизведено с разрешения Wigginton et al. 24 (Royal Society of Chemistry, 2015). Из статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Авторы указывают, что во время пандемии естественные выделения человека становятся  вируссодержащими; они быстро размножаются в канализационной сети в случае технических поломок или разгерметизации и создают среду цикличного «вторичного заражения» через сточную воду уже после этапа очистных сооружений и/или через поверхностные почвенные воды на земле частных владений (при отсутствии фильтров).

Тем самым в городском «круговороте воды» вирус легко «может  принять участие», учитывая, что, по данным авторов, в мире около двух миллиардов людей все еще не имеют возможности пользоваться цивилизованной системой канализации (велика вероятность открытой фекально-оральной передачи вируса; из них 673 миллиона допускают попадание экскрементов непосредственно в водоемы). Наличие SARS-CoV-2 в кале инфицированных пациентов было подтверждено многими исследованиями.

Нельзя категорично утверждать, что наличие вируса автоматически означает его инфекционную активность, тем не менее научное сообщество сходится во мнении, что SARS-CoV-2 может быть жизнеспособным в сточных водах с возможной фекально-оральной распространяемостью, хотя вирусную нагрузку, уровень инфицирования и жизнеспособность вируса в канализационных сетях еще предстоит исследовать (есть предварительные данные об инактивации уже через 48-72 часа). В любом случае, нельзя игнорировать тот факт, что в городах вирусная РНК обнаруживается в 58% образцов канализационных сточных вод

Представляется, что материал этого месяца будет полезным, тем более что наступил сезон выезда на загородные территории и пикников на природных ландшафтах. Будьте осторожны.

«Внутренние и внешние» критерии прогрессирования глаукомы

Новейшие исследования создают расширенную базу диагностики скрытой и явной отрицательной динамики

Рост площади сосудистого поражения и утрата полей зрения – значимые факторы риска на фоне любых изменений внутриглазного давления

Продолжаем разговор о критериях прогрессирования глаукомы на ее продвинутых стадиях.

Мы не раз говорили, что о стабильности состояния больного глаукомой некорректно судить по одному только параметру внутриглазного давления (притом, что на сегодняшний день это единственный параметр, значение которого можно регулировать глазными каплями, хотя в некоторых случаях и он не поддается корректировке).

Новейшие научные исследования мирового уровня постепенно создают строго доказательную платформу, которая позволяет диагностировать ранние патологические изменения на все более тонком уровне. Это позволяет своевременно увидеть отрицательную динамику глаукомного процесса и принимать индивидуальные решения о коррекции терапии или о необходимости хирургического вмешательства.

Сложность поиска критериев прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, о которой шла речь в прошлой статье,  подтверждена учеными южнокорейского университета Ульсан (полный текст их статьи здесь).  

Как показано на схеме, функции хориоидеи разнообразны – это питание и энергоснабжение сетчатки, контроль офтальмотонуса посредством оттока внутриглазной жидкости и другое. 

При отрицательной динамике глаукомного процесса (ухудшении) оптико-когерентная ангиотомография выявляет изменение плотности сосудистой сети, вплоть до так называемого «выпадения» капилляров и появления изолированных друг от друга островков из нерабочих микрососудов, как видно на фрагменте микроангиографии.  Это означает, что в тканях глаза сокращаются ресурсы энергии и питания для полноценной работы сетчатки.

Южнокорейские авторы стремились понять, повышается ли объем «выпадения» микрососудов хориоидеи с течением времени при открытоугольной глаукоме и каким образом эти изменения выражены в картине полей зрения.  Они работали с пациентами возраста 54-56 лет (преимущественно женщинами) с различным уровнем компенсации внутриглазного давления и различным по площади поражением микрососудов хориоидеи (вплоть до потери в 68%), по крайней мере 2,5 года прожившими с диагнозом открытоугольной глаукомы и приверженными лечению.

Оказалось, что к концу третьего года амбулаторного наблюдения в среднем у 22% пациентов с открытоугольной глаукомой обнаруживается так называемое угловое увеличение микрососудистого поражения (растет дуга окружности глазного яблока, захваченная поражением); параллельное ухудшение показателей качества полей зрения было обнаружено у 26,7% пациентов. При этом среди пациентов с потерей полей зрения угловое увеличение было значительно более выражено.

Авторы предложили считать увеличение площади микрососудистого поражения сетчатки прогнозным фактором риска прогрессирования утраты полей зрения, то есть эти два момента взаимосвязаны. Важно отметить, что ухудшение качества зрения шло на фоне компенсированного внутриглазного давления (ВГД), что подтверждает самостоятельное диагностическое значение состояния микрососудов, помимо значения величины ВГД

Действительно, авторы отмечают, что в их исследовании параметры ВГД (исходное и пиковое)  не были связаны с прогрессированием утраты полей зрения. Они объясняют это наблюдение хорошим самоконтролем и приверженностью лечению.  

Не будем забывать, что любое нарушение кровоснабжения глазного дна означает потерю работоспособности головки зрительного нерва, то есть речь идет о локальном дефекте зрения, отражающем утрату ресурсов противостояния глаукоме. Глаз слабеет. Более того, прогрессирует истончение нервных волокон сетчатки.

Авторы считают, что для пациентов с открытоугольной глаукомой первостепенное значение имеет отслеживание возможной утраты полей зрения и структурные исследования (томография). Однако структурные изменения, по их мнению, в определенный момент перестают иметь диагностическое значение – у пациента достигается порог отрицательной динамики в толщине нервных волокон и поражении микрососудов, за которым дальнейшие структурные потери уже не будут прослеживаться, несмотря на прогрессирование утраты полей зрения. Иными словами, на поздних стадиях глаукомы оптико-когерентная томоангиография может иметь дополнительное (не решающее) значение в диагностировании ухудшения клинической картины.

Практика показывает, что диагностирование и мониторинг сосудистых поражений сетчатки крайне необходимы при разных типах глаукомы.

Так, египетская научная общественность сообщила о наблюдениях за пациентами с ювенильной открытоугольной глаукомой (редким типом, диагностируемым в возрастном интервале от 3-х до 40 лет, то есть ниже типичного возрастного порога).

По данным специалистов Каирского университета, среди пациентов от 17 до 40 лет с ювенильной (юношеской) не врожденной открытоугольной глаукомой, по сравнению с «обычными» возрастными пациентами, наблюдаются более резкие колебания значений внутриглазного давления (достигая критичных значений 40 мм.рт.ст.), что угнетающе действует как на кровоснабжение тканей глаза, так и на объем поражения микрососудистой площади (полный текст доступен здесь). Авторы подчеркнули, что микрососудистые поражения при ювенильной глаукоме исследованы еще очень слабо.

В результате подтвердилось, что у молодых пациентов — со значительной амплитудой фоновых колебаний ВГД и поздней диагностикой глаукомы — изменения «сосудистой картины» выражены гораздо более резко, чем у пожилых типичных глаукомных больных, что делает когерентную ангиографию незаменимым диагностическим инструментом именно в работе с ювенильной глаукомой

В этой работе констатируется, что нижневисочная и надвисочная области (точнее, стенки кровеносных сосудов в этой зоне) наиболее уязвимы к глаукомным факторам уже на ранних стадиях заболевания. Для оценки состояния важны совокупные показатели плотности кровеносных сосудов (vessel density), толщины слоя нервных волокон сетчатки на разных анатомических уровнях, амплитуда флуктуаций значений ВГД.

Согласно полученным данным, независимо от фона значительных колебаний ВГД, у молодых пациентов показатель плотности сосудов в указанных зонах составлял 37-39% по сравнению с 57-65% у возрастных пациентов. Авторы считают, что ювенильные глаукомные пациенты в силу  тяжелых поражений сетчатки и высоких рисков зрению должны находиться под постоянным тщательным и длительным контролем, тем более что им предстоит еще долгая жизнь.

Рассмотренные нами «молекулярные», внутренние свидетельства прогрессирования глаукомного процесса могут быть выявлены только с помощью высоких технологий, то есть на амбулаторном приеме.

Однако существуют и внешние критерии ухудшения, которые могут быть выявлены в полевых условиях или, например, при вызове на дом. Таким критерием оптической нейропатии, в частности, служит корнеальный (роговичный) гистерезис.

  Минисловарь

Гистерезис свойство систем, мгновенный отклик которых на воздействия зависит от их текущего состояния, а поведение системы определяется её предысторией. Для гистерезиса характерно явление «насыщения», а также неодинаковость траекторий между крайними состояниями (Википедия). То есть это развернутая реакция скрытой энергетики (глаза) на раздражитель (прикосновение, структурные изменения).

Гистерезис роговицы, соответственно, отражает ее способность поглощать и рассеивать энергию света. Оценивается по резистентности вязко–эластичной роговичной ткани к воздействию деформирующей воздушной струи или простого прикосновения стерильной ватой к нижнему краю роговицы. Считается, что гистерезис роговицы – независимый предиктор ухудшения полей зрения при глаукоме. Низкий гистерезис роговицы связан с повреждением зрительного нерва и поля зрения при глаукоме и риском ее прогрессирования. Кроме того, низкий гистерезис роговицы позволяет более эффективно снизить ВГД

В этой связи информативна публикация большой группы японских офтальмологов университета Тохоку (https://doi.org/10.1038/s41598-020-57520-x) о результатах исследования корнеального гистерезиса, проведенного в 2020 году.

Мы уже рассматривали эту работу (см. http://жизньсглаукомой.рф/act85/), но ввиду актуальности вернемся к ней ненадолго.

Как мы помним, эти исследователи утверждают, что снижение ВГД не всегда является достаточной мерой для торможения прогрессирования глаукомы (оптической нейропатии), даже при условии, что значения ВГД длительное время остаются стабильными.

Авторы обращаются к исследованиям, показавшим, что прогрессирование глаукомы связано со специфическими свойствами материала роговицы, такими как сила вязкоупругого демпфирования роговицы, известная как гистерезис роговицы (он доступен измерению при определенной толщине роговицы). Сегодня есть основания полагать, что свойствами гистерезиса обладают ткани задней камеры глаза, а не только роговица.

Действительно, у женщин возраста старше 57 лет с диагнозом открытоугольной глаукомы корнеальный гистерезис положительно коррелирует с антиоксидантным потенциалом и корнеальным фактором резистентности. Среди женщин моложе 57 лет  такой корреляции нет. У мужчин ее нет в любом возрасте. Следовательно, ускоренный патогенез глаукомы может провоцироваться активным гормональным статусом и фактором пола, а также уязвимостью ослабленных и хуже снабжаемых кровью тканей задней камеры к демпфингу. 

Итак, мы разобрали некоторые моменты, связанные с прогрессированием глаукомы, и еще раз убедились в необычайной сложности этого заболевания.

До новых встреч. Осваиваем новую информацию и не забываем о «старой».

Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% — белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3
109,4
340,0
2,78
196,0
249,0
1, 26
221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3
1,04
2,86
3,18
2,46
3,12
1,18
0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.

Глаукома и панические атаки, вызванные пандемией

Паническая атака очень опасна для больного глаукомой, но можно научиться профилактике и управлению этим состоянием

Психологическая устойчивость защищает хронически больного от излишних стрессов в периоды массовых подъемов респираторных заболеваний

Глаукома и COVID-19

«Октябрьский цикл» информационных материалов, посвященных рискам гипермасштабной эпидемиологической ситуации, мы завершаем материалом о психологическом состоянии, губительном для находящихся в изоляции больных глаукомой, – панических атаках (см. Терминологический словарь).

Независимо от пусковых механизмов переживаемой пандемии, она крайне опасна для людей с нарушениями зрения и особенно — для находящихся на 3-4 стадии глаукомного процесса, поскольку постоянное и длительное нервное напряжение на фоне неустойчивой («незакаленной») психики провоцирует резкие перепады внутриглазного давления. Эти явления усугубляются множеством сопутствующих проблем, препятствующих сохранению не только здоровья, но и самой жизни.

Более того, коронавирусная инфекция, поражая легкие, обрекает больного на состояние гипоксии (кислородного голодания), если не оказана своевременная помощь подключением к аппаратуре искусственной вентиляции легких (высокая травматичность и последствия этого способа спасения представляют собой самостоятельную серьезную и неоднозначную проблему). Существует определение-формулировка характера паники, связанной с нарушениями дыхания – «респираторная патофизиология паники».

Понятие паники правомерно может быть представлено и с неожиданной стороны. Так, недавно появилось своеобразное словосочетание «паническая атака в альвеолярном дереве», подразумевающее суммарную иммунную реакцию не только легочной ткани, но и эндотелия большинства органов вследствие гипоксии при тяжелой форме COVID-19; оно недавно предложено большой группой специалистов разных университетов США, куда вошли офтальмологи. Эти авторы предложили к рассмотрению и широкому обсуждению принципиально новую теорию о природе панических атак на клеточном уровне при тяжелых заболеваниях на примере ковидной инфекции.

Иными словами, речь может идти о патобиологических механизмах в ответ на жестокую вирусную агрессию.

Имеется в виду, что сильно травмирующая ПАНИЧЕСКАЯ Атака, как первичный патогенный агент, уничтожает бронхолегочный альвеолярный газообменный аппарат. Следует, однако, оговорить, что на самом деле привычный термин представляет собой аббревиатуру SARSCoV-2 triggered ‘prolific activation of a network immune-mediated, inflammatory crisis (‘PANIC’) – провоцируемая вирусным агентом SARSCoV-2 многофакторная вспышка со стороны иммунной системы, «воспалительный кризис».

Этот пример мы привели, чтобы сказать, что понятие паники не обязательно означает нарушение именно психических процессов, и необходимо четко различать контексты статей, где исследуются явления панической реакции.

Вернемся к предмету обсуждения. Состояние длительной гипоксии опасно для зрительного нерва; у глаукомного больного оно может стать фатальным.

Хорошо известно, что паника («эффект толпы»), ─ крайне опасное психосоциальное последствие любых глобальных бедствий. Атмосфера, создаваемая ковидной инфекцией, не является исключением и сопровождается массовыми срывами, нарушением психического здоровья.

Как видно из инфограммы, действительно, панические приступы сопровождаются преходящими нарушениями зрения (затуманивание, нечеткость). Но если человек с нормальным зрением такое состояние переносит относительно легко и без последствий, то для пожилого глаукомного больного оно гораздо тяжелее и опаснее.

Терминологический словарь

Паническая атака — внезапный мучительный приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом и различными вегетативными симптомами.

 «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), признано Международной классификацией болезней (МКБ) самостоятельным заболеванием. По МКБ-10, панические атаки могут быть симптомами в том числе фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства (как в нашем случае). В МКБ-11 паническая атака входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением»

Избегающее поведение  – человек избегает контактов с людьми, уклоняется от общения.

Из-за неуверенности и страха возникают проблемы в межличностных отношениях. Чаще предпочтение отдается одиночеству, чтобы максимально минимизировать риски. Состояние и поведение личности во многом напоминает социофобию.

У людей с тревожным расстройством особое устройство мозга. Структуры, ответственные за распознавание опасности, включают вегетативную нервную систему, в результате учащается сердцебиение, возникает дрожь, повышается давление. Люди с такой предрасположенностью особенно остро реагируют на стресс. При частом стрессе механизм начинает срабатывать ложно

Мы не нашли доступных зарубежных исследований, в которых бы детально анализировалось состояние глаукомных больных непосредственно в момент панической атаки. Скорее всего, это «белое пятно» объясняется фактором внезапности и недавним началом пандемии, то есть недостаточным временем для того, чтобы уже иметь доказательный массив данных. Однако полагаем, что для нас информативными и полезными сейчас будут и общие психотерапевтические данные, опубликованные в 2020 г. в разных странах.

Обнаруженные данные свидетельствуют, что возможно научиться самостоятельно управлять своими паническими атаками, предупреждать риски нарушения психологического благополучия.

Так, итальянские социальные психологи в сентябре сообщили о первых результатах пилотной разработки ─ создании рабочей версии смартфонного «инструмента электронного мобильного здравоохранения». Авторы предлагают специальную психопрофилактическую программу-приложение сопровождения (своего рода карманный тьютор), помогающую самостоятельно справиться с избегающим поведением в приступе панической атаки. Этот инструмент будет полезен при нахождении в неком пространстве, где до того уже был прецедент атаки. Авторы пишут, что приложение автоматически геолокационно определяет рискованную близость точки в пространстве, где произошла предыдущая атака, и предлагает предохраняющие «стратегии осознанности», чтобы предотвратить эскалацию тревоги и паники.

Китайские специалисты-медики Сычуаньского университета заявили, что в периоды глобальных вспышек заболеваний тактика лечения тяжелых хронических больных должна быть перестроена: внимание должно уделяться не только их физическому, но и психологическому состоянию ввиду опасностей стресса. Авторы советуют хроническим больным не уделять слишком много внимания информации в СМИ о ходе пандемии и других (военных, экономических, природных) проблемах, чтобы избежать обострений.

Вирусологи Германии совместно со специалистами по дифференциальной и биологической психологии, проведя длительное (с начала пандемии) наблюдение в условиях клиники за течением различных заболеваний, четко обозначили проблему психологического здоровья тяжелых больных в период пандемии, выведя ее за рамки узких специализаций и неоднозначно назвав свою публикацию: «Covid-19 — За пределами вирусологии: возможности поддержание психического здоровья во время изоляции».

На иллюстрации из этой работы отчетливо видно, что панические расстройства (Panic Disorder,PAD) занимают ведущее место среди других личностных расстройств (депрессий, тревожных расстройств и др) на территории Германии в период пандемии; PAD также оказалась наиболее прочно связана с психологической устойчивостью. У субъектов с низкой устойчивостью риск панического расстройства существенно выше.

Авторы пишут: «Насколько нам известно, это первое исследование в Германии, показывающее и раскрывающее суровые воздействие Covid-19 на общество — не только как прямое физиологическое, но и как психологическое бремя…. Экономические последствия пандемии могут ухудшить психологический статус и состояние. Для ухода за людьми с психической травмой важно создание новых лечебных тактик и необходимой инфраструктуры. Отправной точкой в изучении воздействия Covid-19 должны быть психическое здоровье и психологическая устойчивость. Поэтому необходим постоянный мониторинг психологического статуса людей на способность противостоять трудностям изоляции и рискам заражения. От этого зависит психологическое благополучие государств и мира в целом».

В связи с высокими рисками психологического дискомфорта и психологических срывов у глаукомных больных в условиях вынужденной изоляции предлагаем несколько рекомендаций, которые могут снизить данные риски.

Психологические рекомендации пожилым больным глаукомой на 3-4 стадии глаукомного процесса в период пандемии

  • не зацикливайтесь (не фокусируйтесь) на своем физическом состоянии (но, разумеется, контролируйте его);
  • посильно создавайте вокруг себя и своих близких психологически позитивную микросреду, занимаясь привычными и любимыми видами деятельности и загружая внимание чтением, музыкой, общением по скайпу или телефону с родными и друзьями; постоянно тренируйте память и мышление (кроссворды, головоломки, ребусы, старинные настольные игры и тд).
  • ограничивайте (дозируйте) негативную внешнюю информацию в ее ежесуточном «потреблении» (интернет, радио, ТВ),  спокойно и взвешенно, с помощью здравого смысла  (но без избегания) относитесь к ней;
  • повторно/впервые прочитайте материалы нашего информационного пособия «Глаукома: стратегии адаптации. Жизнь продолжается» на сайте (http://жизньсглаукомой.рф/active-patient/; http://жизньсглаукомой.рф/glaukoma-all/), обратив внимание на разделы по стратегиям адаптации к изменяющейся жизненной среде;
  • по возможности старайтесь соблюдать требования к полноценному рациону соответственно своим сопутствующим заболеваниям, не забывая о зелени, овощах и фруктах, белке и клетчатке;
  • не теряйте контакта со своим лечащим врачом любым доступным способом связи.

По мере развития событий возможны следующие циклы материалов связанных с пандемией. Следите за публикациями.

Глаукома: риски от нарушения качества сна в эпоху ковида. Мнение психиатра

Разъяснены риски психологическому статусу и здоровью глаз в связи с отсутствием полноценного ночного отдыха

Пандемия спровоцировала беспрецедентный психоэмоциональный выброс в сфере сомнологии, усугубив риски скачков внутриглазного давления

Глаукома и COVID-19

Издание Scientific American в октябре текущего года разместило статью клинициста-психиатра Торе Нильсен (Tore А. Nielsen), специалиста университета Монреаль (Канада), руководителя исследовательской лаборатории «снов и ночных кошмаров» (Dream and Nightmare Laboratory). Область знаний, в которой работает эта лаборатория в условиях пандемии, звучит красноречиво: INFECTIOUS DREAMS (миражи и фантазии, навеянные инфекцией). Предлагаем больным глаукомой принять к сведению материал, изложенный далее (авторизованный перевод в редакторской обработке с незначительными сокращениями).

Статья доктора Нильсена, несомненно, будет полезна лицам, страдающим глаукомой и одновременно испытывающим трудности с засыпанием и полноценным ночным отдыхом.

Ни для кого не будет новостью утверждение, что для поддержания стабильного внутриглазного давления крайне важны общее психологические состояние в течение суток (напряженность) и качество сна, то есть качество определенного этапа в суточном ритме жизни всех нас. Поэтому по ходу текста его контент увязывается с проблемами из-за рискованного психологического состояния при глаукоме.

Желающие могут найти в сети Интернет другие работы этого врача, размещенные им в связи с пандемией ковида, а также наши материалы проекта «Жизнь с глаукомой» прошлых лет о связи внутриглазного давления и качества сна.

Итак, слово доктору Нильсену.

How the COVID-19 pandemic is changing our sleeping lives

Как влияет пандемия COVID-19 на качество сна?

Для многих из нас жизнь в мире CoviD-19 представляется жизнью в альтернативной реальности. Мы днем и ночью живем в одних и тех же стенах. Мы боимся прикасаться к продуктам, которые приносят социальные службы к нашему порогу. Если мы решаемся выйти в город, то надеваем маски и начинаем беспокоиться, просто проезжая мимо кого-то, кто в данный момент идет или едет без маски. Нам трудно различать лица под масками. Это действительно похоже на жизнь во сне.

COVID-19 изменил и наши миры снов: их количество, их яркость и саму природу снов. В начале этого года, когда в мире были широко введены директивы домашней самоизоляции, общество совершенно неожиданно испытало то, что я называю всплеском грёз или фантазий(dream surge – ред): лавинное увеличение числа сообщений о ярких, причудливых сновидениях, многие из которых связаны с коронавирусом и социальным дистанцированием (разобщенностью людей в обществе – ред).

В социальных сетях появились такие термины, как сны о коронавирусе, сны о карантине и кошмары, связанные с COVID (coronavirus dreams, lockdown dreams and COVID nightmares). К началу апреля средства массовой информации начали транслировать в общество информационный посыл буквально такого содержания: мир COVID-19 – это всепроникающий и всеобъемлющий мир грёз и фантазий, погружающий, засасывающий людей в себя (the world is dreaming about COVID-19).

Хотя в США после таких чрезвычайных событий, как теракт 11 сентября 2001 г. и землетрясение в Сан-Франциско в 1989 г. , уже сообщалось о широкомасштабных изменениях качества сновидений, — всплеск такой силы не был документирован до этого момента.
Этот взлет власти снов мы наблюдаем впервые в мире, и более того, первым он стал в эпоху социальных сетей, — современные технологии клинической психологии и психиатрии делают сны легкодоступными для немедленного изучения. Пандемия оказалась беспрецедентным событием в качестве события, связанного со способностью человека переживать фантазии и грезы во сне

Но что это за феномен? Почему это происходит с таким мощным выбросом энергии?

Чтобы выяснить это, специалисты проявили личные инициативы.

Так, Дейдре Барретт, доцент Гарвардского университета и главный редактор журнала Dreaming, в марте с.г. начала онлайн-опрос о сновидениях, связанных с COVID-19.

Эрин и Грейс Гравли, художники из района залива Сан-Франциско, запустили проект IDreamofCovid. .com; начал работу аккаунт Twitter @CovidDreams.

Келли Балкли, религиозный психолог и директор базы данных Sleep and Dream Database, провела опрос на данную тему YouGov среди 2477 взрослых американцев.

Елизавета Соломонова, докторант Университета Макгилла, вместе с Ребеккой Робиллард из Королевского института исследований психического здоровья в Оттаве и другими специалистами начали масштабный опрос на территории Северной Америки, в котором уже приняли участие 968 человек в возрасте от 12 лет и старше.

Результаты этих запросов, еще не опубликованные в журналах, но доступные в предварительной форме в Интернете, свидетельствуют о наличии стремительного всплеска, поразительного разнообразия снов и связанные с этим последствия для психического здоровья.

Например, трехдневный опрос Балкли показал, что в марте 2020 г. 29 процентов американцев могли сказать, что видели больше снов, чем обычно. Соломонова и Робиллард обнаружили, что 37% людей видели сны о пандемии, и для многих снов характерными были утрата контроля над действиями (над транспортным средством) и угрозы со стороны окружающих.

Многие сообщения в Интернете похожи на вышеприведенные. Один пользователь сообщил: «Приснилось, что я работаю в качестве младшего преподавателя, будучи неподготовленным к такой деятельности. Учащимся было трудно практиковать социальное дистанцирование, а учителя не могли или не умели работать в этом формате. Другой пользователь сказал: «В моем телефоне был вирус, и он публиковал так много случайных фотографий из моей семейной фотопленки в инстаграмм, и моя тревожность была как никогда высокой».

Есть данные о качественных изменениях эмоций во сне и беспокойстве о здоровье.

В рассказах о снах взрослых бразильцев, находящихся в социальной изоляции, много слов, связанных с гневом, печалью, загрязнением и чистотой.

Анализ текстов описаний 810 снов жителей Финляндии показал, что большинство словосочетаний содержат тревогу; 55 процентов были связаны непосредственно с пандемией (игнорирование социального дистанцирования, пожилые люди в беде), и эти эмоции были более распространены среди людей, которые испытывали повышенный стресс в течение дня.

Исследование 100 медсестер, привлеченных для лечения пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай, показало, что 45 процентов из них испытывали кошмары — в два раза больше, чем у китайских амбулаторных психиатрических пациентов, и во много раз больше, чем у 5 процентов населения в целом, страдающих типовыми кошмарными расстройствами сна.

Представляется очевидным, что определенная базовая биологическая и социальная динамика могла сыграть роль в этом беспрецедентном открытии онейрических (от гр. oneiros сновидение) шлюзов.

По крайней мере, три фактора могут быть ответственными за всплеск измененных сновидений:

  1. нарушение режима сна;
  2. увеличивающее количество быстрого сна и, следовательно, сновидений;
  3. угроза заражения коронавирусом и требования социального дистанцирования, искажающие способность регулировать эмоции и видеть позитивно окрашенные сны./li>

Безусловно,свою фоновую роль резонатора выполняют средства массовой информации

Дольше отдых – больше спокойных сновидений

Одно из объяснений обсуждаемого нами всплеска заключается в том, что режим сна резко изменяется, когда вступают в действие биологические механизмы блокировки (нейронной сети мозга). В исследованиях показан повышенный уровень бессонницы среди китайского населения, особенно среди рабочих, вынужденных рано вставать и быть на рабочих местах несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку. Напротив, распоряжения о том, чтобы люди оставались дома, избавляли от долгих поездок на работу, улучшали сон многих людей. Респонденты из Китая сообщили о среднем увеличении на 46 минут времени в постели и о дополнительных 34 минутах общего времени глубокого сна в период самоизоляции. Около 54 процентов людей в Финляндии заявили, что в самоизоляции они спали больше. В целом с 13 по 27 марта продолжительность сна населения США увеличилась почти на 20 процентов по всей стране, а в штатах с наибольшими затратами временем в пути на работу, например, в Мэриленде и Нью-Джерси, наблюдался самый большой рост такого «вынужденного» отдыха.

В то же время, более продолжительный сон приводит к большему количеству сновидений; люди в лабораториях сна, которым разрешено спать более 9,5 часов, вспоминают больше снов, чем когда спят обычно восемь часов. Более продолжительный сон также пропорционально увеличивает скорость фазы сна с быстрым движением глаз (REM), когда человек видит самые яркие и эмоциональные сны.

После начала пандемии у многих изменился режим дня и режим сна. В Китае среднее время отхода ко сну в неделю откладывается на 26 минут, а время пробуждения — на 72 минуты. Эти же значения составили 41 и 73 минуты в Италии и 30 и 42 минуты среди студентов университетов США соответственно. А без поездок на работу многие люди могли больше оставаться в постели, вспоминая свои сны.

Некоторые ранние пташки, возможно, превратились в полуночников, которые обычно больше спят в фазе быстрого сна и чаще видят кошмары. И поскольку люди избавлялись от недосыпания, которые они могли накопить за дни или даже недели недостаточного отдыха, они с большей вероятностью просыпались ночью и вспоминали больше снов.

Причуды иллюзорных снов

Что снится в пандемию?

Предметность многих снов в период COVID-19 прямо или метафорически отражает опасения по поводу заражения и проблемы социального дистанцирования.

В то же время научно обосновано бесчисленное количество случаев, когда сны способствовали творческим достижениям. Эмпирические доказательные исследования свидетельствуют, что быстрый сон помогает в решении трудных проблем (он активирует ассоциативные связи в нейронной сети памяти). Это может объяснить, почему так много снов во время всплеска 2020 года связаны с творческими или странными, порой парадоксальными, попытками справиться с проблемой COVID-19. Один из респондентов опроса сказал: «Я искал крем, который мог бы предотвратить или вылечить Covid-19, но достал последнюю бутылку”.

Две другие широко известные функции сновидений — это гашение страшных воспоминаний и моделирование социальных ситуаций. Они связаны с регулированием эмоций и помогают объяснить, почему угрозы пандемии и проблемы социального дистанцирования так часто становятся сюжетами в сновидениях на фоне пандемии.

Реплика редакции. Соглашаясь с автором статьи, отметим здесь, что он в данном случае описывает не что иное, как психоэмоциональный феномен саморегуляии, отражающий стремление организма обезопасить себя и адаптироваться с наименьшими потерями. Сохранность этой психологической функции крайне важна при глаукоме.

В связи с пандемией автором сформулированы два класса теорий повреждающего и защитного воздействия сновидений.

Первый класс теорий связывает структуру сновидений и их качество со способностью пережить трудное время.

Многие сны во время пандемии включают в себя сюжеты об пугающие реакции на инфекциях, финансовых потрясениях и социальном разобщении. Это отражение реальности: «У меня положительные тесты и на беременность, и на коронавирус… теперь я в стрессе». Угрозы могут принимать форму метафорических образов, таких как цунами или инопланетяне; зомби – это обычное явление. Также в снах этого периода у людей широко представлены насекомые, пауки и другие мелкие существа: «Моя ступня была покрыта муравьями, а 5-6 «черных вдов» покрыли в ступню”

Необходимо принять во внимание, что сны отражают основные проблемы человека, опираясь на те воспоминания, которые похожи по эмоциональному тону, но различаются по предмету. Эта контекстуализация очевидна в посттравматических кошмарах, в которых реакция человека на травму, например террор во время нападения, изображается как ужас перед лицом стихийного бедствия, такого как цунами. Покойный Эрнест Хартманн, пионер исследований сновидений и кошмаров в Бостоне, изучавший сны после терактов 11 сентября, заявил, что такая контекстуализация лучше всего помогает людям адаптироваться, когда она объединяет старый и новый опыт.

Интеграция пережитого в результате обработки прочувствованного негативного опыта, создает более стабильную систему памяти, и помогает психике стать более устойчивой

Метафорические образы могут отражать попытки разобраться в разрушительных событиях. Именно с этим связан процесс гашения страха за счет создания новых «воспоминаний о безопасности».

Важно знать, что такие адаптивные возможности нашей психики отражают тот факт, что воспоминания о пугающих событиях почти никогда полностью не воспроизводятся во время сновидений. Элементы/фрагменты памяти проявляются по частям, сочетаются с новыми воспоминаниями и познаниями, создавая сюжеты, в которых метафоры и другие необычные сопоставления образов кажутся несочетаемыми или несовместимыми с реальной жизнью — и, что самое важное — они несовместимы с чувством страха. Это творческое сновидение создает образы безопасности, которые заменяют и подавляют исходные воспоминания о страхе, помогая со временем уменьшить стресс. Отсюда понятно, какое значение имеет для больного глаукомой собственная победа над страхами. Но, конечно, такая победа не дается просто и, по сути, она является посттравматической

Когда снятся кошмары, в которых страшное воспоминание воспроизводится реалистично — творческое воссоединение элементов памяти затруднено. Поэтому окончательное влияние пандемии на «способность к иллюзорному вытеснению» будет зависеть от того, насколько серьезно человек травмирован и насколько психологически устойчив. Здесь просматриваются прямые аналогии с качеством здоровья, в том числе качеством зрения.
.

Второй класс теорий — также все еще дискуссионных — может объяснить темы социального дистанцирования; этот мотив которые пронизывает отчеты IDreamofCovid.com. Эмоции в этих снах варьируются от удивления до дискомфорта и стресса, до кошмарного ужаса.

Таким образом, два класса теорий подразумевают социальную основу сновидений. Представление о том, что сновидение представляет собой нейронную симуляцию реальности, аналогичную виртуальной реальности, широко принято и дополняется сегодня представлением о том, что симуляция социальной жизни (во сне – ред.) является важной биологической функцией.

Автор обсуждает также роль участия близких людей в сновидениях во время пандемии, и приходит к выводу, что «…Сильные межличностные связи, повторяющиеся во время сновидений, способствуют укреплению групповых структур, которые помогают организовать защиту от хищников и сотрудничество в решении проблем, поскольку сплоченность семьи и группы по-прежнему важна для здоровья и выживания».

Для нас интересна также информация мнение о теориях социальной функции сновидений (разработанных в университетах Турку в Финляндии, Суонси в Уэльсе), в которых предполагается, что сновидения содействуют эмпатии, то есть состраданию тех, кто рядом, и формированию навыков социализации.

На самом деле, диапазон функций сновидений, вероятно, будет продолжать расширяться по мере того, как мы узнаем больше о мозговых последовательных операциональных действиях, лежащих в основе социального познания, и о том, какую роль в быстром сне играют заложенные в памяти эмоциональные стимулы, человеческие лица и реакции на социальную изоляцию.

Поскольку социальное дистанцирование, по сути, является экспериментом социальной изоляции на невиданном ранее уровне — и, вероятно, оно по сути столь же антагонистично человеческой эволюции, — столкновение с глубоко укоренившимися механизмами сновидений должно стать вскоре очевидным в массовом масштабе.

А поскольку социальное дистанцирование так сильно разрушает нормальные отношения, заставляя многих из нас проводить слишком много времени с одними людьми и не проводить времени с другими, социальные симуляции во сне могут сыграть решающую роль в оказании помощи семьям, группам и даже обществу в решении внезапных и широко распространенных социальных проблем приспособления к изменившемуся навсегда миру.

Есть еще один момент – степень воздействия средств массовой информации на психологическое состояние людей и вероятность снижения всплеска негативных сновидений по мере снижения уровня зараженности населения. Мы наблюдали так называемый эхо-эффект, притом, что окончательный характер всплеска-2020 еще предстоит выяснить. До тех пор, пока вакцины или лекарства от COVID-19 не будут распространены и пока не возникнет волна инфекций в будущем, угрозы болезней и социального дистанцирования, вероятно, сохранятся. Может ли пандемия привести к тому, что человечество запомнит сны о ней надолго? Могут ли опасения по поводу пандемии навсегда стать частью сновидений? И если да, то помогут ли такие изменения людям или помешают в долгосрочной перспективе приспособления к планетарному постпандемическому будущему?

Надеемся, что этот материал в какой-то мере успокоит тревожных больных глаукомой и поможет им более осознанно относиться к переживаемому во время ночного отдыха. Здоровья.

Глаукома: риски кислородного голодания нервной и кровеносной ткани глаз

Расширяем перечень факторов риска зрению и говорим о гипоксии

Вследствие гипоксии тканей для легочной гипертензии типична тотальная отечность, в том числе в макулярной зоне сетчатки

Из предшествующих материалов нашей новостной ленты видно, насколько тесно связаны все позитивные и негативные процессы, происходящие в организме человека.  Тяжелые заболевания, сопутствующие возрастной глаукоме, по крайней мере частично, могут быть «долгоиграющими» факторами риска, провокаторами изменений зрения.  

Мы много говорили о роли полноценного кровообращения (отлаженной работы сердечно-сосудистой системы) для снабжения энергией и питанием нервной и сосудистой сети глаза:

В этом материале мы расширяем перечень ключевых факторов и говорим о гипоксии, то есть о кислородном голодании, наиболее мощном факторе риска зрению.

 Прямые свидетельства глубокой причинно-следственной связи нарушений зрения и тяжелых сопутствующих заболеваний встречаются достаточно редко. Тем ценнее доказательные материалы, которые нам удается найти в научной периодике.

Например, в августе текущего года журнал American Journal of Ophthalmology Case Reports, знакомящий специалистов с редкими клиническими случаями офтальмологической практики, разместил публикацию за № 100878 о случае вторичной открытоугольной глаукомы у пациента 59 лет с тяжелой легочной гипертензией на стадии легочного сердца.  

Авторы Isha Gupta, Luis Haddock, David S. Greenfeld ( Институт глазных болезней Палм –Бич-Гарденс Флорида, США), анализируя историю болезни, полагают, что гипоксия, сопровождающая легочную гипертензию, спровоцировала кислородное голодание нейронов сетчатки и последующую отслойку желтого пятна, то есть повреждения макулярной области сетчатки, а также изменения конфигурации и площади полей зрения.  При этом значение показателя внутриглазного давления было не столь критичным для диагноза глаукомы – 22/28 мм.рт.ст. (по окончании лечения – 18 мм.рт.ст).

Иначе говоря, гипоксия вызвала нарушения, типичные для глаукомного процесса, но сравнительно мало задевшие показатель внутриглазного давления.

ЛАГ (легочная артериальная гипертония) – это нарушения малого круга кровообращения; заболевание опасно для жизни, так как представляет собой стойкое повышение кровяного давления в сосудах легочной артерии.  Может быть самостоятельным заболеванием или вторичным (как осложнение течения болезней органов дыхания и кровообращения). Постоянно повышенное кровяное давление в русле легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца, перегружая его и вызывая гипертрофию стенок сердечной сумки. Со временем наступает сердечная недостаточность, так называемое легочное сердце.

Снижение сократительной активности сердца ставит сосудистую систему организма в трудное положение, поскольку резко снижается снабжение тканей (в том числе глазных) кислородом. В результате гипоксии стремительно развивается нейродегенерация сетчатки, что и наблюдалось у упомянутого пациента американской глазной клиники.

Ситуация усугубляется резким снижением качества жизни (сильной одышкой, невозможностью самостоятельно и свободно передвигаться, избыточным весом, нарушениями сердечного ритма – мерцательной аритмией)

В литературе подчеркивается, что вследствие гипоксии и гипертонического эффекта  на ранних стадиях течения легочной гипертензии могут наблюдаться отечности тканей на всех уровнях и во всех органах.

Действительно, в обсуждаемом случае компьютерная томография выявила двустороннее набухание эпибульбарных сосудов (крупных сосудов глазного яблока), кровь в канале Шлемма (венозный круговой сосуд , который располагается в толще склеры, на месте стыка роговицы и радужки , в так называемом углу передней камеры глаза), тенденцию к повышению  внутриглазного давления, извитость кровеносной сети сетчатки, серозные (тонко-структурные) отслойки сетчатки.  Одновременное применение красителей выявило застойные очаги и нагрубание хориоидеи (слоя сосудов, ответственного за кровоснабжение глаз).

Обсуждая свои наблюдения за пациентом, авторы статьи привлекают материалы других исследователей, также встречавшихся с повышенным гидростатическим давлением в сосудистой сети глаз и отеками. Они дополняют клиническую картину, утверждая, что основной риск зрению от  легочной гипертонии заключается в закупорке дренажной капиллярной сети  и нарушении кровотока в глазу в целом.

Таким образом, перед нами очередное доказательство того, что в исследованиях глаукомы нет мелочей. Состояние сосудов, которым мы можем управлять с помощью огромного арсенала медикаментозных средств, например, антикоагулянтами (конечно, по рекомендации врача) в сочетании с разумной физической нагрузкой помогает профилактике тромбозов, что особенно важно в возрасте 65+. В фокусе внимания постоянно должны находиться здоровье сердца, легких, кровеносных сосудов и нейронов мозга, психологический статус.

В этом месяце мы постараемся найти и обсудить новые зарубежные материалы о пандемии ковид в связи со здоровьем глаз. Следите за публикациями.

Пользуясь возможностью, команда проекта «Жизнь с глаукомой» сердечно поздравляет своих читателей с Днем пожилого человека и желает всем отличного зрения и интереса к жизни.  До встречи.

Глаукома: осенний марафон внутриглазного давления

Течение открытоугольной глаукомы подвержено трехфакторному воздействию сезонного характера, провоцирующему дополнительные колебания ВГД

Врач должен предупреждать пациентов с глаукомой о том, что летом ВГД снижается до индивидуального минимума, а зимой повышается до индивидуального максимума

С приходом осенней непогоды и в преддверии зимних холодов страдающие открытоугольной глаукомой могут испытывать некомфортные ощущения, связанные с повышением внутриглазного давления, что подтверждается при очередном контрольном посещении врача. Могут беспокоить сильные боли в самих глазных яблоках и вокруг глаз (в основном в надлобной зоне и у наружного угла глаза) . По большей части они купируются длительным отдыхом с закрытыми глазами.

Пугаться не следует, а следует просто знать о сезонных колебаниях внутриглазного давления и относиться к этому спокойно (конечно, исключив при этом другие причины резких колебаний ВГД).

Помимо сезонных, как мы знаем, существуют и естественные суточные колебания ВГД, о чем можно прочитать в других наших статьях (например, http://жизньсглаукомой.рф/act44/; http://жизньсглаукомой.рф/act22/).

Кроме того, ВГД на сегодняшний день – единственный параметр, поддающийся внешнему управлению с помощью лекарственной терапии. Такое положение дел объясняет, почему мы так детально разбираем встречающиеся нам свежие материалы об этом показателе.

Результаты оригинального исследования группы японских ученых Manami Kuze, Masahiko Ayaki, Kenya Yuki, Motoko Kawashima, Miki Uchino, Kazuo Tsubota и Kazuno Negishi, представляющих офтальмологические научные школы университета Ми и госпиталя Мацусака, частного университета Кэйо, Департамента офтальмологии Токио, глазной клиники корпорации Ямато «Вид на Луну» (Clinic Moon View Eye Center), опубликованы в Science Reports (Великобритания). В этой опережающей (декабрь 2020 г.) статье за номером 13949 описаны сезонные колебания внутриглазного давления в связи с состояниями, которые часты у глаукомников : феноменом «сухого глаза» (см. Терминологический словарь) и артериальной гипертензией.

Исследование было проведено в течение года на большой группе глаукомных больных (около 5000 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой разных возрастных групп начиная с 55 лет) с сопутствующим синдромом сухого глаза и без него, с наличием гипертонии и сосудистых нарушений и без них.

Авторы исходили из имеющихся в литературе наблюдений по сезонным колебаниям ВГД у больных глаукомой: средние значения ВГД, как правило, выше зимой и ниже летом. Диапазон колебаний значения ВГД в разное время года у больных глаукомой может быть значительным по сравнению со здоровыми людьми, поэтому этот показатель неизбежно должен контролироваться и отражаться в истории болезни.

Нельзя также не сказать о том, что выявленные колебания ВГД провоцируют тревожные и панические состояния у больных и вынуждают их к чрезмерному приему лекарственных препаратов (что чревато токсичным воздействием на роговицу и конъюнктиву). Например, врачи знают, что превышение назначенных доз и режима в отношении глазных антиглаукомных капель, содержащих консервант (а к такой стратегии поведения бессознательно прибегают до 40% больных глаукомой), рискованно именно из-за возможной дисфункции клеток эпителия роговицы, вызванной токсичностью консерванта (см. Терминологический словарь).

Оказалось, что данный синдром сам по себе также имеет сезонные колебания тяжести – он «расцветает» к лету и снижен осенью и в более холодное время года, что мы и испытываем на себе в действительности. Внутриглазное давление же, напротив, повышено зимой и снижено летом.

Следовательно, два заболевания – глаукомный процесс и роговичный ксероз – «накладываются» одно на другое, и их сезонные амплитуды чаще всего не совпадают

По мнению команды японских офтальмологов, сезонность и возраст пациента – наиболее сильные факторы влияния на ВГД по сравнению с наличием синдрома сухого глаза и даже наличием самого глаукомного процесса. Сильнее всего это влияние выражено «на температурных полюсах» года, то есть летом и зимой. Антиглаукомные препараты не могут амортизировать сезонные колебания, поскольку они ориентированы на внутрисуточную коррекцию ВГД.

Авторы указали на предварительность своих заключений, поскольку данные были получены на протяжении только одного календарного года. Они планируют продолжить исследование, включив в перечень контролируемых показателей температуру тела, сердечный ритм, аккомодацию зрачков.

В результате предложена рабочая гипотеза трехфакторного управляющего влияния сезонных флуктуаций на внутриглазное давление.
Первый фактор – дисрегуляция автономного неврологического статуса, от которого зависит высокое ВГД зимой, с участием артериального давления и тонуса сосудов.
Второй фактор – поверхностный точечный кератит, вызываемый лекарственными препаратами.
Третий фактор – утончение роговицы, изменение ее проницаемости и барьерной функции, вследствие чего закапываемые капли могут вызывать более резкое снижение ВГД.
Предположительно, сниженное ВГД летом — следствие предшествующего истончения роговицы

Авторы вплотную подошли к разработке рекомендаций офтальмологам по разъяснению пациентам с открытоугольной глаукомой феномена сезонных изменений ВГД. Необходимо предупреждать пациентов о том, что летом ВГД может снижаться до индивидуального минимума, а зимой повышаться до индивидуального максимума, и это не нарушение клинической картины глаукомы, а проявление биологических механизмов приспособления глаз к меняющимся климатическим условиям внешней среды.

Терминологический словарь

Синдром «сухого глаза», или роговично-конъюнктивный ксероз, — заболевание, которое проявляет себя жжением и ощущением «песка» в глазах, обильным слезотечением или, наоборот повышенной сухостью глаз. Нередки покраснения белков, выделение слизи в углах глаз, выраженные болевые ощущения. Отражает ухудшение качества внутриглазной жидкости и ее вырабатывания. Может быть следствием многих причин, среди которых:

● нарушение режима работы за компьютером, то есть длительные углубленные занятия без перерывов, с перенапряжением глазных мышц;

● сопутствующие заболевания и вредные привычки (курение); также – длительный прием лекарств, нарушающих продукцию внутриглазной жидкости (гистаминные препараты). Очень важно наличие в анамнезе иммунных и эндокринных нарушений, психологических и неврологических расстройств. Есть данные, что перечисленные заболевания усугубляют сезонные риски симптома сухого глаза.

● возрастной фактор (дегенерация) и внешние экологические ( пересушенность и загрязненность воздуха на рабочем месте)

Токсическое влияние консервантов на ткани роговицы и конъюнктивы характерно для пациентов с глаукомой, у которых длительное применение гипотензивных препаратов с хлоридом бензалкония вызывает клеточный апоптоз и воспалительные изменения тканей, что приводит к возникновению синдрома «сухого глаза». Эта проблема действительно существует и весьма актуальна. К счастью, на сегодня диапазон глазных капель достаточно широк.

.

Попутно заметим для интересующихся культурами мира, что Университет Ми в 2017 г. основал первый в мире исследовательский центр, посвящённый ниндзя, а год спустя открыл магистратуру этого направления. Для зачисления студенты должны сдать экзамен по истории Японии и тест на свободное чтение исторических документов. Руководитель этого высшего образовательного учреждения рассказал, что ежегодно сюда поступают три абитуриента. В июле 2020 года житель Японии Дженичи Мицухаси получил первый в истории диплом магистра-ниндзя.