Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% — белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3
109,4
340,0
2,78
196,0
249,0
1, 26
221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3
1,04
2,86
3,18
2,46
3,12
1,18
0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.

Глаукома и панические атаки, вызванные пандемией

Паническая атака очень опасна для больного глаукомой, но можно научиться профилактике и управлению этим состоянием

Психологическая устойчивость защищает хронически больного от излишних стрессов в периоды массовых подъемов респираторных заболеваний

Глаукома и COVID-19

«Октябрьский цикл» информационных материалов, посвященных рискам гипермасштабной эпидемиологической ситуации, мы завершаем материалом о психологическом состоянии, губительном для находящихся в изоляции больных глаукомой, – панических атаках (см. Терминологический словарь).

Независимо от пусковых механизмов переживаемой пандемии, она крайне опасна для людей с нарушениями зрения и особенно — для находящихся на 3-4 стадии глаукомного процесса, поскольку постоянное и длительное нервное напряжение на фоне неустойчивой («незакаленной») психики провоцирует резкие перепады внутриглазного давления. Эти явления усугубляются множеством сопутствующих проблем, препятствующих сохранению не только здоровья, но и самой жизни.

Более того, коронавирусная инфекция, поражая легкие, обрекает больного на состояние гипоксии (кислородного голодания), если не оказана своевременная помощь подключением к аппаратуре искусственной вентиляции легких (высокая травматичность и последствия этого способа спасения представляют собой самостоятельную серьезную и неоднозначную проблему). Существует определение-формулировка характера паники, связанной с нарушениями дыхания – «респираторная патофизиология паники».

Понятие паники правомерно может быть представлено и с неожиданной стороны. Так, недавно появилось своеобразное словосочетание «паническая атака в альвеолярном дереве», подразумевающее суммарную иммунную реакцию не только легочной ткани, но и эндотелия большинства органов вследствие гипоксии при тяжелой форме COVID-19; оно недавно предложено большой группой специалистов разных университетов США, куда вошли офтальмологи. Эти авторы предложили к рассмотрению и широкому обсуждению принципиально новую теорию о природе панических атак на клеточном уровне при тяжелых заболеваниях на примере ковидной инфекции.

Иными словами, речь может идти о патобиологических механизмах в ответ на жестокую вирусную агрессию.

Имеется в виду, что сильно травмирующая ПАНИЧЕСКАЯ Атака, как первичный патогенный агент, уничтожает бронхолегочный альвеолярный газообменный аппарат. Следует, однако, оговорить, что на самом деле привычный термин представляет собой аббревиатуру SARSCoV-2 triggered ‘prolific activation of a network immune-mediated, inflammatory crisis (‘PANIC’) – провоцируемая вирусным агентом SARSCoV-2 многофакторная вспышка со стороны иммунной системы, «воспалительный кризис».

Этот пример мы привели, чтобы сказать, что понятие паники не обязательно означает нарушение именно психических процессов, и необходимо четко различать контексты статей, где исследуются явления панической реакции.

Вернемся к предмету обсуждения. Состояние длительной гипоксии опасно для зрительного нерва; у глаукомного больного оно может стать фатальным.

Хорошо известно, что паника («эффект толпы»), ─ крайне опасное психосоциальное последствие любых глобальных бедствий. Атмосфера, создаваемая ковидной инфекцией, не является исключением и сопровождается массовыми срывами, нарушением психического здоровья.

Как видно из инфограммы, действительно, панические приступы сопровождаются преходящими нарушениями зрения (затуманивание, нечеткость). Но если человек с нормальным зрением такое состояние переносит относительно легко и без последствий, то для пожилого глаукомного больного оно гораздо тяжелее и опаснее.

Терминологический словарь

Паническая атака — внезапный мучительный приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом и различными вегетативными симптомами.

 «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), признано Международной классификацией болезней (МКБ) самостоятельным заболеванием. По МКБ-10, панические атаки могут быть симптомами в том числе фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства (как в нашем случае). В МКБ-11 паническая атака входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением»

Избегающее поведение  – человек избегает контактов с людьми, уклоняется от общения.

Из-за неуверенности и страха возникают проблемы в межличностных отношениях. Чаще предпочтение отдается одиночеству, чтобы максимально минимизировать риски. Состояние и поведение личности во многом напоминает социофобию.

У людей с тревожным расстройством особое устройство мозга. Структуры, ответственные за распознавание опасности, включают вегетативную нервную систему, в результате учащается сердцебиение, возникает дрожь, повышается давление. Люди с такой предрасположенностью особенно остро реагируют на стресс. При частом стрессе механизм начинает срабатывать ложно

Мы не нашли доступных зарубежных исследований, в которых бы детально анализировалось состояние глаукомных больных непосредственно в момент панической атаки. Скорее всего, это «белое пятно» объясняется фактором внезапности и недавним началом пандемии, то есть недостаточным временем для того, чтобы уже иметь доказательный массив данных. Однако полагаем, что для нас информативными и полезными сейчас будут и общие психотерапевтические данные, опубликованные в 2020 г. в разных странах.

Обнаруженные данные свидетельствуют, что возможно научиться самостоятельно управлять своими паническими атаками, предупреждать риски нарушения психологического благополучия.

Так, итальянские социальные психологи в сентябре сообщили о первых результатах пилотной разработки ─ создании рабочей версии смартфонного «инструмента электронного мобильного здравоохранения». Авторы предлагают специальную психопрофилактическую программу-приложение сопровождения (своего рода карманный тьютор), помогающую самостоятельно справиться с избегающим поведением в приступе панической атаки. Этот инструмент будет полезен при нахождении в неком пространстве, где до того уже был прецедент атаки. Авторы пишут, что приложение автоматически геолокационно определяет рискованную близость точки в пространстве, где произошла предыдущая атака, и предлагает предохраняющие «стратегии осознанности», чтобы предотвратить эскалацию тревоги и паники.

Китайские специалисты-медики Сычуаньского университета заявили, что в периоды глобальных вспышек заболеваний тактика лечения тяжелых хронических больных должна быть перестроена: внимание должно уделяться не только их физическому, но и психологическому состоянию ввиду опасностей стресса. Авторы советуют хроническим больным не уделять слишком много внимания информации в СМИ о ходе пандемии и других (военных, экономических, природных) проблемах, чтобы избежать обострений.

Вирусологи Германии совместно со специалистами по дифференциальной и биологической психологии, проведя длительное (с начала пандемии) наблюдение в условиях клиники за течением различных заболеваний, четко обозначили проблему психологического здоровья тяжелых больных в период пандемии, выведя ее за рамки узких специализаций и неоднозначно назвав свою публикацию: «Covid-19 — За пределами вирусологии: возможности поддержание психического здоровья во время изоляции».

На иллюстрации из этой работы отчетливо видно, что панические расстройства (Panic Disorder,PAD) занимают ведущее место среди других личностных расстройств (депрессий, тревожных расстройств и др) на территории Германии в период пандемии; PAD также оказалась наиболее прочно связана с психологической устойчивостью. У субъектов с низкой устойчивостью риск панического расстройства существенно выше.

Авторы пишут: «Насколько нам известно, это первое исследование в Германии, показывающее и раскрывающее суровые воздействие Covid-19 на общество — не только как прямое физиологическое, но и как психологическое бремя…. Экономические последствия пандемии могут ухудшить психологический статус и состояние. Для ухода за людьми с психической травмой важно создание новых лечебных тактик и необходимой инфраструктуры. Отправной точкой в изучении воздействия Covid-19 должны быть психическое здоровье и психологическая устойчивость. Поэтому необходим постоянный мониторинг психологического статуса людей на способность противостоять трудностям изоляции и рискам заражения. От этого зависит психологическое благополучие государств и мира в целом».

В связи с высокими рисками психологического дискомфорта и психологических срывов у глаукомных больных в условиях вынужденной изоляции предлагаем несколько рекомендаций, которые могут снизить данные риски.

Психологические рекомендации пожилым больным глаукомой на 3-4 стадии глаукомного процесса в период пандемии

  • не зацикливайтесь (не фокусируйтесь) на своем физическом состоянии (но, разумеется, контролируйте его);
  • посильно создавайте вокруг себя и своих близких психологически позитивную микросреду, занимаясь привычными и любимыми видами деятельности и загружая внимание чтением, музыкой, общением по скайпу или телефону с родными и друзьями; постоянно тренируйте память и мышление (кроссворды, головоломки, ребусы, старинные настольные игры и тд).
  • ограничивайте (дозируйте) негативную внешнюю информацию в ее ежесуточном «потреблении» (интернет, радио, ТВ),  спокойно и взвешенно, с помощью здравого смысла  (но без избегания) относитесь к ней;
  • повторно/впервые прочитайте материалы нашего информационного пособия «Глаукома: стратегии адаптации. Жизнь продолжается» на сайте (http://жизньсглаукомой.рф/active-patient/; http://жизньсглаукомой.рф/glaukoma-all/), обратив внимание на разделы по стратегиям адаптации к изменяющейся жизненной среде;
  • по возможности старайтесь соблюдать требования к полноценному рациону соответственно своим сопутствующим заболеваниям, не забывая о зелени, овощах и фруктах, белке и клетчатке;
  • не теряйте контакта со своим лечащим врачом любым доступным способом связи.

По мере развития событий возможны следующие циклы материалов связанных с пандемией. Следите за публикациями.

Глаукома: риски от нарушения качества сна в эпоху ковида. Мнение психиатра

Разъяснены риски психологическому статусу и здоровью глаз в связи с отсутствием полноценного ночного отдыха

Пандемия спровоцировала беспрецедентный психоэмоциональный выброс в сфере сомнологии, усугубив риски скачков внутриглазного давления

Глаукома и COVID-19

Издание Scientific American в октябре текущего года разместило статью клинициста-психиатра Торе Нильсен (Tore А. Nielsen), специалиста университета Монреаль (Канада), руководителя исследовательской лаборатории «снов и ночных кошмаров» (Dream and Nightmare Laboratory). Область знаний, в которой работает эта лаборатория в условиях пандемии, звучит красноречиво: INFECTIOUS DREAMS (миражи и фантазии, навеянные инфекцией). Предлагаем больным глаукомой принять к сведению материал, изложенный далее (авторизованный перевод в редакторской обработке с незначительными сокращениями).

Статья доктора Нильсена, несомненно, будет полезна лицам, страдающим глаукомой и одновременно испытывающим трудности с засыпанием и полноценным ночным отдыхом.

Ни для кого не будет новостью утверждение, что для поддержания стабильного внутриглазного давления крайне важны общее психологические состояние в течение суток (напряженность) и качество сна, то есть качество определенного этапа в суточном ритме жизни всех нас. Поэтому по ходу текста его контент увязывается с проблемами из-за рискованного психологического состояния при глаукоме.

Желающие могут найти в сети Интернет другие работы этого врача, размещенные им в связи с пандемией ковида, а также наши материалы проекта «Жизнь с глаукомой» прошлых лет о связи внутриглазного давления и качества сна.

Итак, слово доктору Нильсену.

How the COVID-19 pandemic is changing our sleeping lives

Как влияет пандемия COVID-19 на качество сна?

Для многих из нас жизнь в мире CoviD-19 представляется жизнью в альтернативной реальности. Мы днем и ночью живем в одних и тех же стенах. Мы боимся прикасаться к продуктам, которые приносят социальные службы к нашему порогу. Если мы решаемся выйти в город, то надеваем маски и начинаем беспокоиться, просто проезжая мимо кого-то, кто в данный момент идет или едет без маски. Нам трудно различать лица под масками. Это действительно похоже на жизнь во сне.

COVID-19 изменил и наши миры снов: их количество, их яркость и саму природу снов. В начале этого года, когда в мире были широко введены директивы домашней самоизоляции, общество совершенно неожиданно испытало то, что я называю всплеском грёз или фантазий(dream surge – ред): лавинное увеличение числа сообщений о ярких, причудливых сновидениях, многие из которых связаны с коронавирусом и социальным дистанцированием (разобщенностью людей в обществе – ред).

В социальных сетях появились такие термины, как сны о коронавирусе, сны о карантине и кошмары, связанные с COVID (coronavirus dreams, lockdown dreams and COVID nightmares). К началу апреля средства массовой информации начали транслировать в общество информационный посыл буквально такого содержания: мир COVID-19 – это всепроникающий и всеобъемлющий мир грёз и фантазий, погружающий, засасывающий людей в себя (the world is dreaming about COVID-19).

Хотя в США после таких чрезвычайных событий, как теракт 11 сентября 2001 г. и землетрясение в Сан-Франциско в 1989 г. , уже сообщалось о широкомасштабных изменениях качества сновидений, — всплеск такой силы не был документирован до этого момента.
Этот взлет власти снов мы наблюдаем впервые в мире, и более того, первым он стал в эпоху социальных сетей, — современные технологии клинической психологии и психиатрии делают сны легкодоступными для немедленного изучения. Пандемия оказалась беспрецедентным событием в качестве события, связанного со способностью человека переживать фантазии и грезы во сне

Но что это за феномен? Почему это происходит с таким мощным выбросом энергии?

Чтобы выяснить это, специалисты проявили личные инициативы.

Так, Дейдре Барретт, доцент Гарвардского университета и главный редактор журнала Dreaming, в марте с.г. начала онлайн-опрос о сновидениях, связанных с COVID-19.

Эрин и Грейс Гравли, художники из района залива Сан-Франциско, запустили проект IDreamofCovid. .com; начал работу аккаунт Twitter @CovidDreams.

Келли Балкли, религиозный психолог и директор базы данных Sleep and Dream Database, провела опрос на данную тему YouGov среди 2477 взрослых американцев.

Елизавета Соломонова, докторант Университета Макгилла, вместе с Ребеккой Робиллард из Королевского института исследований психического здоровья в Оттаве и другими специалистами начали масштабный опрос на территории Северной Америки, в котором уже приняли участие 968 человек в возрасте от 12 лет и старше.

Результаты этих запросов, еще не опубликованные в журналах, но доступные в предварительной форме в Интернете, свидетельствуют о наличии стремительного всплеска, поразительного разнообразия снов и связанные с этим последствия для психического здоровья.

Например, трехдневный опрос Балкли показал, что в марте 2020 г. 29 процентов американцев могли сказать, что видели больше снов, чем обычно. Соломонова и Робиллард обнаружили, что 37% людей видели сны о пандемии, и для многих снов характерными были утрата контроля над действиями (над транспортным средством) и угрозы со стороны окружающих.

Многие сообщения в Интернете похожи на вышеприведенные. Один пользователь сообщил: «Приснилось, что я работаю в качестве младшего преподавателя, будучи неподготовленным к такой деятельности. Учащимся было трудно практиковать социальное дистанцирование, а учителя не могли или не умели работать в этом формате. Другой пользователь сказал: «В моем телефоне был вирус, и он публиковал так много случайных фотографий из моей семейной фотопленки в инстаграмм, и моя тревожность была как никогда высокой».

Есть данные о качественных изменениях эмоций во сне и беспокойстве о здоровье.

В рассказах о снах взрослых бразильцев, находящихся в социальной изоляции, много слов, связанных с гневом, печалью, загрязнением и чистотой.

Анализ текстов описаний 810 снов жителей Финляндии показал, что большинство словосочетаний содержат тревогу; 55 процентов были связаны непосредственно с пандемией (игнорирование социального дистанцирования, пожилые люди в беде), и эти эмоции были более распространены среди людей, которые испытывали повышенный стресс в течение дня.

Исследование 100 медсестер, привлеченных для лечения пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай, показало, что 45 процентов из них испытывали кошмары — в два раза больше, чем у китайских амбулаторных психиатрических пациентов, и во много раз больше, чем у 5 процентов населения в целом, страдающих типовыми кошмарными расстройствами сна.

Представляется очевидным, что определенная базовая биологическая и социальная динамика могла сыграть роль в этом беспрецедентном открытии онейрических (от гр. oneiros сновидение) шлюзов.

По крайней мере, три фактора могут быть ответственными за всплеск измененных сновидений:

  1. нарушение режима сна;
  2. увеличивающее количество быстрого сна и, следовательно, сновидений;
  3. угроза заражения коронавирусом и требования социального дистанцирования, искажающие способность регулировать эмоции и видеть позитивно окрашенные сны./li>

Безусловно,свою фоновую роль резонатора выполняют средства массовой информации

Дольше отдых – больше спокойных сновидений

Одно из объяснений обсуждаемого нами всплеска заключается в том, что режим сна резко изменяется, когда вступают в действие биологические механизмы блокировки (нейронной сети мозга). В исследованиях показан повышенный уровень бессонницы среди китайского населения, особенно среди рабочих, вынужденных рано вставать и быть на рабочих местах несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку. Напротив, распоряжения о том, чтобы люди оставались дома, избавляли от долгих поездок на работу, улучшали сон многих людей. Респонденты из Китая сообщили о среднем увеличении на 46 минут времени в постели и о дополнительных 34 минутах общего времени глубокого сна в период самоизоляции. Около 54 процентов людей в Финляндии заявили, что в самоизоляции они спали больше. В целом с 13 по 27 марта продолжительность сна населения США увеличилась почти на 20 процентов по всей стране, а в штатах с наибольшими затратами временем в пути на работу, например, в Мэриленде и Нью-Джерси, наблюдался самый большой рост такого «вынужденного» отдыха.

В то же время, более продолжительный сон приводит к большему количеству сновидений; люди в лабораториях сна, которым разрешено спать более 9,5 часов, вспоминают больше снов, чем когда спят обычно восемь часов. Более продолжительный сон также пропорционально увеличивает скорость фазы сна с быстрым движением глаз (REM), когда человек видит самые яркие и эмоциональные сны.

После начала пандемии у многих изменился режим дня и режим сна. В Китае среднее время отхода ко сну в неделю откладывается на 26 минут, а время пробуждения — на 72 минуты. Эти же значения составили 41 и 73 минуты в Италии и 30 и 42 минуты среди студентов университетов США соответственно. А без поездок на работу многие люди могли больше оставаться в постели, вспоминая свои сны.

Некоторые ранние пташки, возможно, превратились в полуночников, которые обычно больше спят в фазе быстрого сна и чаще видят кошмары. И поскольку люди избавлялись от недосыпания, которые они могли накопить за дни или даже недели недостаточного отдыха, они с большей вероятностью просыпались ночью и вспоминали больше снов.

Причуды иллюзорных снов

Что снится в пандемию?

Предметность многих снов в период COVID-19 прямо или метафорически отражает опасения по поводу заражения и проблемы социального дистанцирования.

В то же время научно обосновано бесчисленное количество случаев, когда сны способствовали творческим достижениям. Эмпирические доказательные исследования свидетельствуют, что быстрый сон помогает в решении трудных проблем (он активирует ассоциативные связи в нейронной сети памяти). Это может объяснить, почему так много снов во время всплеска 2020 года связаны с творческими или странными, порой парадоксальными, попытками справиться с проблемой COVID-19. Один из респондентов опроса сказал: «Я искал крем, который мог бы предотвратить или вылечить Covid-19, но достал последнюю бутылку”.

Две другие широко известные функции сновидений — это гашение страшных воспоминаний и моделирование социальных ситуаций. Они связаны с регулированием эмоций и помогают объяснить, почему угрозы пандемии и проблемы социального дистанцирования так часто становятся сюжетами в сновидениях на фоне пандемии.

Реплика редакции. Соглашаясь с автором статьи, отметим здесь, что он в данном случае описывает не что иное, как психоэмоциональный феномен саморегуляии, отражающий стремление организма обезопасить себя и адаптироваться с наименьшими потерями. Сохранность этой психологической функции крайне важна при глаукоме.

В связи с пандемией автором сформулированы два класса теорий повреждающего и защитного воздействия сновидений.

Первый класс теорий связывает структуру сновидений и их качество со способностью пережить трудное время.

Многие сны во время пандемии включают в себя сюжеты об пугающие реакции на инфекциях, финансовых потрясениях и социальном разобщении. Это отражение реальности: «У меня положительные тесты и на беременность, и на коронавирус… теперь я в стрессе». Угрозы могут принимать форму метафорических образов, таких как цунами или инопланетяне; зомби – это обычное явление. Также в снах этого периода у людей широко представлены насекомые, пауки и другие мелкие существа: «Моя ступня была покрыта муравьями, а 5-6 «черных вдов» покрыли в ступню”

Необходимо принять во внимание, что сны отражают основные проблемы человека, опираясь на те воспоминания, которые похожи по эмоциональному тону, но различаются по предмету. Эта контекстуализация очевидна в посттравматических кошмарах, в которых реакция человека на травму, например террор во время нападения, изображается как ужас перед лицом стихийного бедствия, такого как цунами. Покойный Эрнест Хартманн, пионер исследований сновидений и кошмаров в Бостоне, изучавший сны после терактов 11 сентября, заявил, что такая контекстуализация лучше всего помогает людям адаптироваться, когда она объединяет старый и новый опыт.

Интеграция пережитого в результате обработки прочувствованного негативного опыта, создает более стабильную систему памяти, и помогает психике стать более устойчивой

Метафорические образы могут отражать попытки разобраться в разрушительных событиях. Именно с этим связан процесс гашения страха за счет создания новых «воспоминаний о безопасности».

Важно знать, что такие адаптивные возможности нашей психики отражают тот факт, что воспоминания о пугающих событиях почти никогда полностью не воспроизводятся во время сновидений. Элементы/фрагменты памяти проявляются по частям, сочетаются с новыми воспоминаниями и познаниями, создавая сюжеты, в которых метафоры и другие необычные сопоставления образов кажутся несочетаемыми или несовместимыми с реальной жизнью — и, что самое важное — они несовместимы с чувством страха. Это творческое сновидение создает образы безопасности, которые заменяют и подавляют исходные воспоминания о страхе, помогая со временем уменьшить стресс. Отсюда понятно, какое значение имеет для больного глаукомой собственная победа над страхами. Но, конечно, такая победа не дается просто и, по сути, она является посттравматической

Когда снятся кошмары, в которых страшное воспоминание воспроизводится реалистично — творческое воссоединение элементов памяти затруднено. Поэтому окончательное влияние пандемии на «способность к иллюзорному вытеснению» будет зависеть от того, насколько серьезно человек травмирован и насколько психологически устойчив. Здесь просматриваются прямые аналогии с качеством здоровья, в том числе качеством зрения.
.

Второй класс теорий — также все еще дискуссионных — может объяснить темы социального дистанцирования; этот мотив которые пронизывает отчеты IDreamofCovid.com. Эмоции в этих снах варьируются от удивления до дискомфорта и стресса, до кошмарного ужаса.

Таким образом, два класса теорий подразумевают социальную основу сновидений. Представление о том, что сновидение представляет собой нейронную симуляцию реальности, аналогичную виртуальной реальности, широко принято и дополняется сегодня представлением о том, что симуляция социальной жизни (во сне – ред.) является важной биологической функцией.

Автор обсуждает также роль участия близких людей в сновидениях во время пандемии, и приходит к выводу, что «…Сильные межличностные связи, повторяющиеся во время сновидений, способствуют укреплению групповых структур, которые помогают организовать защиту от хищников и сотрудничество в решении проблем, поскольку сплоченность семьи и группы по-прежнему важна для здоровья и выживания».

Для нас интересна также информация мнение о теориях социальной функции сновидений (разработанных в университетах Турку в Финляндии, Суонси в Уэльсе), в которых предполагается, что сновидения содействуют эмпатии, то есть состраданию тех, кто рядом, и формированию навыков социализации.

На самом деле, диапазон функций сновидений, вероятно, будет продолжать расширяться по мере того, как мы узнаем больше о мозговых последовательных операциональных действиях, лежащих в основе социального познания, и о том, какую роль в быстром сне играют заложенные в памяти эмоциональные стимулы, человеческие лица и реакции на социальную изоляцию.

Поскольку социальное дистанцирование, по сути, является экспериментом социальной изоляции на невиданном ранее уровне — и, вероятно, оно по сути столь же антагонистично человеческой эволюции, — столкновение с глубоко укоренившимися механизмами сновидений должно стать вскоре очевидным в массовом масштабе.

А поскольку социальное дистанцирование так сильно разрушает нормальные отношения, заставляя многих из нас проводить слишком много времени с одними людьми и не проводить времени с другими, социальные симуляции во сне могут сыграть решающую роль в оказании помощи семьям, группам и даже обществу в решении внезапных и широко распространенных социальных проблем приспособления к изменившемуся навсегда миру.

Есть еще один момент – степень воздействия средств массовой информации на психологическое состояние людей и вероятность снижения всплеска негативных сновидений по мере снижения уровня зараженности населения. Мы наблюдали так называемый эхо-эффект, притом, что окончательный характер всплеска-2020 еще предстоит выяснить. До тех пор, пока вакцины или лекарства от COVID-19 не будут распространены и пока не возникнет волна инфекций в будущем, угрозы болезней и социального дистанцирования, вероятно, сохранятся. Может ли пандемия привести к тому, что человечество запомнит сны о ней надолго? Могут ли опасения по поводу пандемии навсегда стать частью сновидений? И если да, то помогут ли такие изменения людям или помешают в долгосрочной перспективе приспособления к планетарному постпандемическому будущему?

Надеемся, что этот материал в какой-то мере успокоит тревожных больных глаукомой и поможет им более осознанно относиться к переживаемому во время ночного отдыха. Здоровья.

Глаукома: риски кислородного голодания нервной и кровеносной ткани глаз

Расширяем перечень факторов риска зрению и говорим о гипоксии

Вследствие гипоксии тканей для легочной гипертензии типична тотальная отечность, в том числе в макулярной зоне сетчатки

Из предшествующих материалов нашей новостной ленты видно, насколько тесно связаны все позитивные и негативные процессы, происходящие в организме человека.  Тяжелые заболевания, сопутствующие возрастной глаукоме, по крайней мере частично, могут быть «долгоиграющими» факторами риска, провокаторами изменений зрения.  

Мы много говорили о роли полноценного кровообращения (отлаженной работы сердечно-сосудистой системы) для снабжения энергией и питанием нервной и сосудистой сети глаза:

В этом материале мы расширяем перечень ключевых факторов и говорим о гипоксии, то есть о кислородном голодании, наиболее мощном факторе риска зрению.

 Прямые свидетельства глубокой причинно-следственной связи нарушений зрения и тяжелых сопутствующих заболеваний встречаются достаточно редко. Тем ценнее доказательные материалы, которые нам удается найти в научной периодике.

Например, в августе текущего года журнал American Journal of Ophthalmology Case Reports, знакомящий специалистов с редкими клиническими случаями офтальмологической практики, разместил публикацию за № 100878 о случае вторичной открытоугольной глаукомы у пациента 59 лет с тяжелой легочной гипертензией на стадии легочного сердца.  

Авторы Isha Gupta, Luis Haddock, David S. Greenfeld ( Институт глазных болезней Палм –Бич-Гарденс Флорида, США), анализируя историю болезни, полагают, что гипоксия, сопровождающая легочную гипертензию, спровоцировала кислородное голодание нейронов сетчатки и последующую отслойку желтого пятна, то есть повреждения макулярной области сетчатки, а также изменения конфигурации и площади полей зрения.  При этом значение показателя внутриглазного давления было не столь критичным для диагноза глаукомы – 22/28 мм.рт.ст. (по окончании лечения – 18 мм.рт.ст).

Иначе говоря, гипоксия вызвала нарушения, типичные для глаукомного процесса, но сравнительно мало задевшие показатель внутриглазного давления.

ЛАГ (легочная артериальная гипертония) – это нарушения малого круга кровообращения; заболевание опасно для жизни, так как представляет собой стойкое повышение кровяного давления в сосудах легочной артерии.  Может быть самостоятельным заболеванием или вторичным (как осложнение течения болезней органов дыхания и кровообращения). Постоянно повышенное кровяное давление в русле легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца, перегружая его и вызывая гипертрофию стенок сердечной сумки. Со временем наступает сердечная недостаточность, так называемое легочное сердце.

Снижение сократительной активности сердца ставит сосудистую систему организма в трудное положение, поскольку резко снижается снабжение тканей (в том числе глазных) кислородом. В результате гипоксии стремительно развивается нейродегенерация сетчатки, что и наблюдалось у упомянутого пациента американской глазной клиники.

Ситуация усугубляется резким снижением качества жизни (сильной одышкой, невозможностью самостоятельно и свободно передвигаться, избыточным весом, нарушениями сердечного ритма – мерцательной аритмией)

В литературе подчеркивается, что вследствие гипоксии и гипертонического эффекта  на ранних стадиях течения легочной гипертензии могут наблюдаться отечности тканей на всех уровнях и во всех органах.

Действительно, в обсуждаемом случае компьютерная томография выявила двустороннее набухание эпибульбарных сосудов (крупных сосудов глазного яблока), кровь в канале Шлемма (венозный круговой сосуд , который располагается в толще склеры, на месте стыка роговицы и радужки , в так называемом углу передней камеры глаза), тенденцию к повышению  внутриглазного давления, извитость кровеносной сети сетчатки, серозные (тонко-структурные) отслойки сетчатки.  Одновременное применение красителей выявило застойные очаги и нагрубание хориоидеи (слоя сосудов, ответственного за кровоснабжение глаз).

Обсуждая свои наблюдения за пациентом, авторы статьи привлекают материалы других исследователей, также встречавшихся с повышенным гидростатическим давлением в сосудистой сети глаз и отеками. Они дополняют клиническую картину, утверждая, что основной риск зрению от  легочной гипертонии заключается в закупорке дренажной капиллярной сети  и нарушении кровотока в глазу в целом.

Таким образом, перед нами очередное доказательство того, что в исследованиях глаукомы нет мелочей. Состояние сосудов, которым мы можем управлять с помощью огромного арсенала медикаментозных средств, например, антикоагулянтами (конечно, по рекомендации врача) в сочетании с разумной физической нагрузкой помогает профилактике тромбозов, что особенно важно в возрасте 65+. В фокусе внимания постоянно должны находиться здоровье сердца, легких, кровеносных сосудов и нейронов мозга, психологический статус.

В этом месяце мы постараемся найти и обсудить новые зарубежные материалы о пандемии ковид в связи со здоровьем глаз. Следите за публикациями.

Пользуясь возможностью, команда проекта «Жизнь с глаукомой» сердечно поздравляет своих читателей с Днем пожилого человека и желает всем отличного зрения и интереса к жизни.  До встречи.

Глаукома: осенний марафон внутриглазного давления

Течение открытоугольной глаукомы подвержено трехфакторному воздействию сезонного характера, провоцирующему дополнительные колебания ВГД

Врач должен предупреждать пациентов с глаукомой о том, что летом ВГД снижается до индивидуального минимума, а зимой повышается до индивидуального максимума

С приходом осенней непогоды и в преддверии зимних холодов страдающие открытоугольной глаукомой могут испытывать некомфортные ощущения, связанные с повышением внутриглазного давления, что подтверждается при очередном контрольном посещении врача. Могут беспокоить сильные боли в самих глазных яблоках и вокруг глаз (в основном в надлобной зоне и у наружного угла глаза) . По большей части они купируются длительным отдыхом с закрытыми глазами.

Пугаться не следует, а следует просто знать о сезонных колебаниях внутриглазного давления и относиться к этому спокойно (конечно, исключив при этом другие причины резких колебаний ВГД).

Помимо сезонных, как мы знаем, существуют и естественные суточные колебания ВГД, о чем можно прочитать в других наших статьях (например, http://жизньсглаукомой.рф/act44/; http://жизньсглаукомой.рф/act22/).

Кроме того, ВГД на сегодняшний день – единственный параметр, поддающийся внешнему управлению с помощью лекарственной терапии. Такое положение дел объясняет, почему мы так детально разбираем встречающиеся нам свежие материалы об этом показателе.

Результаты оригинального исследования группы японских ученых Manami Kuze, Masahiko Ayaki, Kenya Yuki, Motoko Kawashima, Miki Uchino, Kazuo Tsubota и Kazuno Negishi, представляющих офтальмологические научные школы университета Ми и госпиталя Мацусака, частного университета Кэйо, Департамента офтальмологии Токио, глазной клиники корпорации Ямато «Вид на Луну» (Clinic Moon View Eye Center), опубликованы в Science Reports (Великобритания). В этой опережающей (декабрь 2020 г.) статье за номером 13949 описаны сезонные колебания внутриглазного давления в связи с состояниями, которые часты у глаукомников : феноменом «сухого глаза» (см. Терминологический словарь) и артериальной гипертензией.

Исследование было проведено в течение года на большой группе глаукомных больных (около 5000 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой разных возрастных групп начиная с 55 лет) с сопутствующим синдромом сухого глаза и без него, с наличием гипертонии и сосудистых нарушений и без них.

Авторы исходили из имеющихся в литературе наблюдений по сезонным колебаниям ВГД у больных глаукомой: средние значения ВГД, как правило, выше зимой и ниже летом. Диапазон колебаний значения ВГД в разное время года у больных глаукомой может быть значительным по сравнению со здоровыми людьми, поэтому этот показатель неизбежно должен контролироваться и отражаться в истории болезни.

Нельзя также не сказать о том, что выявленные колебания ВГД провоцируют тревожные и панические состояния у больных и вынуждают их к чрезмерному приему лекарственных препаратов (что чревато токсичным воздействием на роговицу и конъюнктиву). Например, врачи знают, что превышение назначенных доз и режима в отношении глазных антиглаукомных капель, содержащих консервант (а к такой стратегии поведения бессознательно прибегают до 40% больных глаукомой), рискованно именно из-за возможной дисфункции клеток эпителия роговицы, вызванной токсичностью консерванта (см. Терминологический словарь).

Оказалось, что данный синдром сам по себе также имеет сезонные колебания тяжести – он «расцветает» к лету и снижен осенью и в более холодное время года, что мы и испытываем на себе в действительности. Внутриглазное давление же, напротив, повышено зимой и снижено летом.

Следовательно, два заболевания – глаукомный процесс и роговичный ксероз – «накладываются» одно на другое, и их сезонные амплитуды чаще всего не совпадают

По мнению команды японских офтальмологов, сезонность и возраст пациента – наиболее сильные факторы влияния на ВГД по сравнению с наличием синдрома сухого глаза и даже наличием самого глаукомного процесса. Сильнее всего это влияние выражено «на температурных полюсах» года, то есть летом и зимой. Антиглаукомные препараты не могут амортизировать сезонные колебания, поскольку они ориентированы на внутрисуточную коррекцию ВГД.

Авторы указали на предварительность своих заключений, поскольку данные были получены на протяжении только одного календарного года. Они планируют продолжить исследование, включив в перечень контролируемых показателей температуру тела, сердечный ритм, аккомодацию зрачков.

В результате предложена рабочая гипотеза трехфакторного управляющего влияния сезонных флуктуаций на внутриглазное давление.
Первый фактор – дисрегуляция автономного неврологического статуса, от которого зависит высокое ВГД зимой, с участием артериального давления и тонуса сосудов.
Второй фактор – поверхностный точечный кератит, вызываемый лекарственными препаратами.
Третий фактор – утончение роговицы, изменение ее проницаемости и барьерной функции, вследствие чего закапываемые капли могут вызывать более резкое снижение ВГД.
Предположительно, сниженное ВГД летом — следствие предшествующего истончения роговицы

Авторы вплотную подошли к разработке рекомендаций офтальмологам по разъяснению пациентам с открытоугольной глаукомой феномена сезонных изменений ВГД. Необходимо предупреждать пациентов о том, что летом ВГД может снижаться до индивидуального минимума, а зимой повышаться до индивидуального максимума, и это не нарушение клинической картины глаукомы, а проявление биологических механизмов приспособления глаз к меняющимся климатическим условиям внешней среды.

Терминологический словарь

Синдром «сухого глаза», или роговично-конъюнктивный ксероз, — заболевание, которое проявляет себя жжением и ощущением «песка» в глазах, обильным слезотечением или, наоборот повышенной сухостью глаз. Нередки покраснения белков, выделение слизи в углах глаз, выраженные болевые ощущения. Отражает ухудшение качества внутриглазной жидкости и ее вырабатывания. Может быть следствием многих причин, среди которых:

● нарушение режима работы за компьютером, то есть длительные углубленные занятия без перерывов, с перенапряжением глазных мышц;

● сопутствующие заболевания и вредные привычки (курение); также – длительный прием лекарств, нарушающих продукцию внутриглазной жидкости (гистаминные препараты). Очень важно наличие в анамнезе иммунных и эндокринных нарушений, психологических и неврологических расстройств. Есть данные, что перечисленные заболевания усугубляют сезонные риски симптома сухого глаза.

● возрастной фактор (дегенерация) и внешние экологические ( пересушенность и загрязненность воздуха на рабочем месте)

Токсическое влияние консервантов на ткани роговицы и конъюнктивы характерно для пациентов с глаукомой, у которых длительное применение гипотензивных препаратов с хлоридом бензалкония вызывает клеточный апоптоз и воспалительные изменения тканей, что приводит к возникновению синдрома «сухого глаза». Эта проблема действительно существует и весьма актуальна. К счастью, на сегодня диапазон глазных капель достаточно широк.

.

Попутно заметим для интересующихся культурами мира, что Университет Ми в 2017 г. основал первый в мире исследовательский центр, посвящённый ниндзя, а год спустя открыл магистратуру этого направления. Для зачисления студенты должны сдать экзамен по истории Японии и тест на свободное чтение исторических документов. Руководитель этого высшего образовательного учреждения рассказал, что ежегодно сюда поступают три абитуриента. В июле 2020 года житель Японии Дженичи Мицухаси получил первый в истории диплом магистра-ниндзя.

Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 2. Метаболические расстройства, диабет, излишний вес

Получены доказательства значения постоянного контроля  динамики ВГД, АД и биохимии крови у лиц с глаукомой

С колебаниями ВГД ассоциированы его базовое значение, женский пол, ожирение/ недоедание, сахарный диабет, гипертония.

Читать далее «Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 2. Метаболические расстройства, диабет, излишний вес»

Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 1. Артериальная гипертензия

Причинно-следственные связи глаукомы и гипертонии остаются не выявленными из-за многофакторности взаимодействия

Современная стратегия ведения глаукомных больных требует взаимодействия кардиологов и офтальмологов.

Читать далее «Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 1. Артериальная гипертензия»

Глаукома: скрининг-диагностика на полуострове Сконе

Нельзя при диагностировании глаукомы опираться только на абсолютные значения ВГД

Корректным диагноз глаукомы может быть в 97% случаев и он почти всегда верен, если опирается на определенные критерии.

Читать далее «Глаукома: скрининг-диагностика на полуострове Сконе»

Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе

Скрытая глаукома может сопровождаться внутриглазным давлением ≤ 21 мм.рт.ст. и визуально- здоровым диском зрительного нерва

В обычной клинической практике к офтальмологу скорее будет направлен человек с высоким ВГД, чем с ВГД в пределах физиологической нормы

Читать далее «Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе»

Глаукома: война с вирусом подразумевает всеобщую психологическую мобилизацию

Повышенная тревожность создает риски повышения внутриглазного давления

Сопротивление распространению вируса представляет собой проблему национальной безопасности, а обстановка требует сосредоточенности каждого

Читать далее «Глаукома: война с вирусом подразумевает всеобщую психологическую мобилизацию»