Описаны особенности сложного заболевания со множественными скрытыми рисками зрению
Внесено предложение рассматривать возрастную макулодистрофию, глаукому и сахарный диабет в единой «темной триаде офтальмологии»
В нашем информационном материале 2019 года «Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы» мы затронули проблему сложного заболевания (точнее, группы заболеваний), поражающих сетчатку глаз и часто сопутствующих глаукоме (коморбидных). Тем самым мы начали постоянную аналитическую работу по формализации и сравнительной оценке угроз, исходящих от сочетания тяжелых патологий зрения для людей пожилого возраста, проводимую научным офтальмологическим сообществом.
Мы приняли во внимание тот факт, что обсуждаемая патология зрения встречается как в виде самостоятельного заболевания, так и в сочетанной патологии с глаукомой, а также – на фоне хронических заболеваний, прежде всего сахарного диабета.
На начальной стадии своего собственного анализа, то есть пять лет назад, мы указали на различия в мишенях глаукомы и макулодистрофии: если глаукома, начиная с 40-45 лет «по волоконцу» убивает зрительный нерв, страдающий от избыточного внутриглазного давления, то возрастная макулодистрофия (ВМД), начиная с возраста 50+, следуя за естественным старением человека, агрессивно «съедает» центральное зрение и цветовоспринимающие анатомические структуры сетчатки. То есть, агрессия этих заболеваний направлена на разные участки зрительного аппарата.
Мы подчеркнули также, что сочетание глаукомы с возрастной макулодистрофией взаимно усугубляет их клиническое течение, сопровождаясь снижением толщины хориоидеи (сосудистой оболочки глаза) и изменением динамики кровотока по сравнению с одной только первичной открытоугольной глаукомой, то есть одно заболевание «враждебно» по отношению к другому.
Также мы указали, что проблема возрастной макулодистрофии имеет высокую социальную значимость, и привели пример государственной геронтологической программы США «Psychosocial Intervention Program for Patients With Age-Related Macular Degeneration», ориентированной на поддержку лиц с диагностированной ВМД.
На государственном уровне, например, в США, Национальный Институт Глазных заболеваний (National Eye Institution) декларирует макулярную дегенерацию, в том числе возрастную, как самостоятельную медико-социальную проблему и целевой фонд (The American Macular Degeneration Foundation, AMDF) с информационно-просветительскими функциями. Более того, жизнь с макулярной дегенерацией, в том числе психоэмоциональные проблемы, этот фонд выносит в самостоятельное направление работы.
В России работа по диагностике и ведению лиц с возрастной макулодистрофией на государственном уровне регламентирована Клиническими рекомендациями РФ 2018-2020 по категории «Дегенерация макулы и заднего полюса» H35.3 (1) [https://diseases.medelement.com/disease; https://cr.minzdrav.gov.ru/].
Мы постараемся позднее более детально разобраться в структуре этих регулирующих документов. Перейдем к предмету обсуждения.
Вспомним, что такое ВМД
На портале Федерального научно-клинического центра Федерального Медико-Биологического Агентства (ФМБА) России по запросу «возрастная макулодистрофия» приведено определение этого заболевания:
На оптической компьютерной томографии сетчатки (ОКТ) перечисленные изменения центральной зоны сетчатки выглядят как сглаживание центральной ямки (фовеа) и формирование зоны отека по сравнению со здоровой сетчаткой (на рисунке – сверху вниз).
Отек формируется вследствие разрастания сосудистых новообразований и накопления жидкости и белков в макуле. Следует уточнить, что макулярный отек может развиться не только вследствие ВМД, но при многих клинических состояниях (после травмы глаза, инфекционных заболеваний, при врожденной патологии сетчатки, тромбозах сосудов глаза и др).
Темная Триада: Возрастная макулодистрофия – Глаукома – Сахарный диабет
Аналогично тому как психология личности пользуется термином «темная триада характеров», мы предлагаем ввести в наш терминологический ряд свое понятие «темной триады офтальмологии», объединив в единый причинно-следственный комплекс макулодистрофию, глаукому и сахарный диабет, тем более что научная школа офтальмологи начинает именно так – в единой связке ─ рассматривать это сочетание заболеваний.
Вместе с тем, пока еще эти заболевания традиционно исследуются как самостоятельные, иногда – в формате диады, в основном – в связке глаукомы с диабетом, о чем мы много писали ранее, или в связке с системными общими заболеваниями кровеносной системы.
Например, отечественные офтальмологи, изучавшие патофизиологию сочетания глаукомы и ВМД, в 2016 году анализировали данные о связи системных атеросклеротических заболеваний и развития ВМД, и сообщили, что повышенное внутриглазное давление способствует развитию ишемии головки зрительного нерва; системный атеросклероз вносит свою долю в эти разрушения. Предположительно, ишемия и аксотомия, то есть совокупное повреждение клеток, провоцирует активацию (экспрессию) фактора роста и соответственно разрастание сосудистых новообразований [см. Национальный журнал Глаукома, 2016, том 15, N 3, стр. 81-88].
Диабетическое поражение глаз связали с возрастной макулодистрофией и оценили социально-экономическое бремя от этой диады отечественные офтальмологи-клиницисты в недавней работе [см. Вестник офтальмологии, 2021, том 137, N 1, стр. 123-129; https://doi.org/10.17116/oftalma2021137011123]. Авторы подчеркнули, что в России ограничены данные по адресной эпидемиологии заболеваний сетчатки, то есть конкретно по ВМД и диабетической ретинопатии (ДР), в сочетании с «недодиагностированностью» этих социально-значимых глазных заболеваний, несмотря на высокую затратность работы с ними.
Статистические данные из этой публикации свидетельствуют о фрагментарности таких сведений. Если в первом приближении сопоставить данные мировом уровне распространенности ВМД и ДР, то в 2014–2017 гг. в мире было зарегистрировано таких диагнозов соответственно 8,7% и 8, 8% от численности общей популяции населения, то есть близкое количество. В Европейской популяции распространенность ВМД около 12%, что выше чем в Азии и Африке.
В России же, по данным Росстата на 2021 год, заболеваемость ДР составляла среди пациентов с сахарным диабетом (в расчете на 10 000 больных СД): 1 типа -100 410 человек (на фоне общего размера популяции больных 264 000 больных), 2 типа – около 667 тысяч человек.(на фоне общего размера популяции больных 4 445 000 больных). Эти данные на сегодняшний день сложно сопоставлять с мировыми значениями.
Авторы также указали на важный факт: в среднем по России доля ВМД в нозологической структуре инвалидности по зрению составила 12,5% [15], однако реальная доля инвалидизации по причине ВМД недооценена. Важно также заметить, что доля заболеваний сетчатки и глаукомы в общей численности глазных патологий неуклонно растет – за 10 лет она увеличилась соответственно втрое и вдвое.
Внимание к проблемам, связанным с ВМД тем более важно, что, по крайней мере, в США прогнозируется резкий скачок заболеваемости по этому разделу – вдвое за 40 лет с 2010 года по 2050-й (с 2,069 млн до 5,442 млн человек). То есть, если в 2010 г заболеваемость ВМД охватила 2,1% популяции (в 50 лет 0,27%, в 80+ лет уже 13,6%), то в 2050 м она составит уже около 5%. по данным программы Healthy People 2030.
До встречи в следующем выпуске.