Глаукома: новости науки на фоне коронавируса

Возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы

В период пандемии прирост научного знания о природе глаукомного процесса хотя и замедлен, но заметен

Глаукома и COVID-19

В Руководстве для пациентов и населения, разработанном Американской академией Офтальмологии в связи с рисками коронавирусной пандемии, разобранном нами в предшествующей двухчастной статье, указано на роль телемедицины в дистанционном контроле состояния людей с нарушениями зрения, в том числе больных глаукомой.

Как известно, это заболевание требует пожизненного врачебного мониторинга и ответственного отношения самого больного к своему состоянию. Поэтому возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы.  

Действительно, телемедицина позволяет дистанционно по ряду параметров контролировать состояние пациентов, находящихся у себя дома, и определять необходимость очного приема в клинике (отменять, откладывать или назначать его в ближайшее время на фоне рисков заражения коронавирусом, как это предписано Руководством).

Однако дистанционные диагностические возможности телемедицины в офтальмологии до недавнего времени были ограничены рутинными показателями, поскольку с ее помощью можно было оперативно отслеживать болезненные процессы, локализованные преимущественно в передней камере глаза (коньюнктивиты, кровоизлияния, травмы, ячмени, отеки и др.), то есть видимые даже при удаленном визуальном осмотре.

Мониторинг глаукомных процессов, сосредоточенных в задней камере глаза, ─ задача технически намного более трудная, но решать ее необходимо при любых внешних обстоятельствах. 

Не случайно телемедицинский «контрольный визит» предлагается назначать только после того, как пациент на очном приеме (у своего офтальмолога в его клинике при наличии аппаратуры или в другой оснащенной клинике) пройдет контрольные замеры внутриглазного давления, полей зрения, сделает компьютерную томограмму сетчатки и зрительного нерва.  Эти форматы мониторинга занимают немного времени и чрезвычайно информативны.

Диагностический высокотехнологичный арсенал в работе с больными глаукомой – как профилактической, так и лечебной,  как контактной, так и дистанционной – сегодня существенно расширен, чему способствует аппаратура новейшего времени с искусственным интеллектом. Более того, о клинической картине глаукомного процесса на текущий момент врач может судить и непосредственно в момент исследования, и в удобное ему время, так как информация обрабатывается заданной компьютерной программой, выводится на монитор и сохраняется в памяти.

Наряду с технологиями концерна C. Zeiss , ─ оптической когерентной томографией Optical Coherence Tomography (OCT), ультраширокополосной визуализацией глазного дна Ultra-Widefield Fundus Imaging, новыми стандартами периметрии полей зрения (см. http://жизньсглаукомой.рф/act42/  и http://жизньсглаукомой.рф/act41/,  ─

высокоэффективным диагностическим инструментом, позволяющим проводить скрининг глаукомных больных, сегодня признана технология Eyekinetix компании Konan Medical — японского производителя, специализирующегося на инновационных разработках и производстве медицинских приборов для офтальмологии.  

Это усовершенствованная версия линейки приборов в несколько поколений. Данная компактная автоматизированная система исследования потока пациентов позволяет быстро дифференцировать обнаруженные клинические случаи первичной открытоугольной глаукомы на остро нуждающиеся в очном приеме и на пациентов, прием которых можно отложить и консультирование провести дистанционно.

Диагностические преимущества диагностического инструмента Eyekinetix  для работы с глаукомными больными обсуждаются в научной офтальмологической литературе с середины 2000-х гг., таких узконаправленных публикаций сравнительно мало и они недоступны для детального ознакомления (например,  https://www.konanmedical.com/eyekinetix; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23337433/ и др.).

В основу этого диагностического подхода положен известный метод сравнительной оценки реакции зрачков на световой раздражитель.  У пациента оценивается один из высших рефлексов ─ так называемый зрачковый дефект (абсолютный или относительный), считающийся высокочувствительным индикатором одностороннего или асимметричного повреждения афферентного звена зрачковой реакции на свет. Асимметрия афферентных зрачковых импульсов (то есть различие в реакции зрачков) коррелирует с асимметрией полей зрения; также она (если говорить крайне обобщенно) демонстрирует степень повреждения сетчатки (ее отслойки) и зрительного нерва (отеки, экскавации).

Показательно, что повреждение зрительного нерва всегда коррелирует с величиной афферентного зрачкового дефекта, тогда как помутнение роговицы, хрусталика и повреждения стекловидного тела данным методом не выявляются. Следует оговорить, что наблюдаемые повреждения зрительного нерва также не всегда однозначно связаны именно с глаукомным процессом (это могут быть невриты, ишемия, воспалительные процессы и др).

Терминологическое разъяснение

В физиологии под афферентацией понимается передача нервного возбуждения от чувствительных нейронов, расположенных по периферии тела, к центру нервной системы: головному или спинному мозгу. Большинство сигналов поступает именно в головной мозг, точнее, его кору. Рецепторы, воспринимающие раздражение, находятся как в органах чувств (в данном случае органах зрения), так и во внутренних органах. Когда информация поступает извне, она необходима для ориентации в пространстве и принятия решений о будущем действии и называется обстановочной афферентацей.

Внутренние сигналы, обеспечиваемые физиологии или нервными окончаниями, расположенными внутри организма, дают информацию о состоянии самого организма (мозга), позволяя вовремя ощутить «неполадки».

Начинается процесс восприятия с раздражения чувствительных нейронов. Источником его может послужить любой сигнал: поток света; звуковые колебания; химические вещества, распыленные в воздухе; тепловое излучение.

Афферентация помогает человеку воспринимать себя и окружающий мир. Однако под действием некоторых факторов она может приобрести искаженные формы. Длительное изменение афферентации происходит при сенсорных расстройствах, когда человек не может воспринять раздражение правильно.

Источник: http://neurodoc.ru/anatomy/afferentaciya.html

Иначе говоря, афферентный дефект – это дефект в конкретной локальной цепи передачи нервных импульсов, в данном случае в нервной ткани глаза. Прежде всего речь здесь может идти о поражениях зрительного нерва. Поэтому данный принцип оценки качества зрения столь информативен.

Абсолютный афферентный зрачковый дефект вызывается полным поражением зрительного нерва.  При афферентных (сенсорных) поражениях зрачки имеют одинаковый размер.

Относительный афферентный зрачковый дефект вызывается неполным поражением зрительного нерва или тяжелым поражением сетчатки. На стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального — активно.

Различия зрачковых реакции обоих глаз выявляются тестом «качающегося фонарика», в ходе которого источник света быстро переводят с одного глаза на другой и обратно, последовательно стимулируя левый и правый глаз. Сначала стимулируют нормальный (здоровый) глаз, вызывая сужение обоих зрачков. Когда свет переводят на больной глаз, оба зрачка вместо сужения расширяются. Это парадоксальное расширение зрачков в ответ на освещение появляется потому, что расширение, вызываемое отведением света от нормального глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией больного глаза.

См. https://meduniver.com/Medical/Neurology/339.html;  https://eyesfor.me/home/study-of-the-eye/pupils-study.html и др. источники  

Наряду с повышением качества и возможностей скрининга пациентов с глаукомой в общем потоке, период пандемии отличается хотя и замедленным, но вполне заметным приростом научного знания о природе глаукомного процесса и связанных с ним факторов внешней и внутренней (организменной) жизненной среды человека.

Упомянем здесь лишь о двух интересных наблюдениях, о которых можно прочитать, например, на портале The News Feed. 

В начале октября с.г. здесь была размещена информация о том, что уровень гликозилированного гемоглобина HbA1с (показатель компенсированности сахарного диабета), вопреки принятому мнению, не является однозначным отягощающим фактором развитии в глаукомы.

Тем самым предлагается качественно новый взгляд на жизнь больного одновременно глаукомой и сахарным диабетом (http://www.reviewofoptometry.com/news/article/hba1c-levels-not-a-factor-in-glaucoma).  

Действительно, офтальмологи, как правило, не отказывают в хирургическом вмешательстве пациенту, у которого диабет сопровождает глаукому в течение многих лет. При этом все же нельзя не считаться с тем, что  «засахаривание» сосудов при декомпенсации диабета резко ухудшает запас «прочности» сосудов и повышает их хрупкость.

Это исследование было проведено в университете Дьюка (Северная Каролина, США).  Оно было начато более 7 лет назад, и его окончание совпало с пандемией.

Авторы утверждают, что нет значимой связи между контролем диабета, измеряемым по показателю HbA1c, с одной стороны, и глаукомным процессом (скоростью утраты полей зрения и нейродеградации сетчатки), если сопоставлять эти две группы факторов на протяжении как минимум 6 месяцев на первом этапе исследования и спустя 7 лет на втором этапе. 

Имеются в виду первичная открытоугольная глаукома и сахарный диабет 2-го типа (метаболический).

Это утверждение было подтверждено результатами мониторинга на высокотехнологичной аппаратуре, о которой идет речь в нашей статье.

Другое исследование было выполнено специалистами, занимающимися прикладными вопросами демографии, в частности, проблемой бремени заболеваний на человека и на поколенческие генерации. В качестве объекта таких исследований по странам мира выступают в первую очередь социально-значимые заболевания, в том числе глаукома.

 В начале с.г.  в печати появилось сообщение о том, что большему риску глаукомы подвержены лица мужского пола по сравнению с женщинами, и эта закономерность сохраняется со временем, то есть она исторически-стабильна (http://www.reviewofoptometry.com/article/male-sex-associated-with-higher-glaucoma-risk)

Во всем мире совершенствуется медицинская помощь при глаукоме, при этом половые различия в степени обремененности болезнями мало изменились за последние несколько десятилетий. Давно установившееся понимание того, что во всем мире у мужчин бремя глаукомы выше, чем у женщин, было подтверждено в недавно опубликованном отчете.

Исследователи также определили пожилой возраст и более низкий социально-экономический статус как факторы усугубления половых различий в бремени глаукомы.

Как известно, обремененность заболеванием оценивается по определенному индексу DALY , или нетрудоспособным годам жизни, унесенным болезнями и резко ухудшившим качество жизни.

В данном американском исследовании, охватившем 195 стран мира, изменения индекса DALY и общих показателей глаукомы были одинаково направленными в сторону снижения для обоих полов в период с 1990 по 2017 год, но у мужчин снижение было выражено более четко ( с 10,7 в 1990 году до 9,4 в 2017 году) по сравнению с женщинами (соответственно с 8,8 до 8,0).  Внутри одного только 2017 года средние глобальные стандартизированные по возрасту показатели DALY составили 11,6 ± 8,6 у женщин и 14,9 ± 12,1 у мужчин. Установленные различия усугубляются с возрастом.

Хотелось бы добавить, что такие тенденции могут быть связаны с различиями психосоциальных портретов (профилей) у разных полов.

Глаукома: риски кислородного голодания нервной и кровеносной ткани глаз

Расширяем перечень факторов риска зрению и говорим о гипоксии

Вследствие гипоксии тканей для легочной гипертензии типична тотальная отечность, в том числе в макулярной зоне сетчатки

Из предшествующих материалов нашей новостной ленты видно, насколько тесно связаны все позитивные и негативные процессы, происходящие в организме человека.  Тяжелые заболевания, сопутствующие возрастной глаукоме, по крайней мере частично, могут быть «долгоиграющими» факторами риска, провокаторами изменений зрения.  

Мы много говорили о роли полноценного кровообращения (отлаженной работы сердечно-сосудистой системы) для снабжения энергией и питанием нервной и сосудистой сети глаза:

В этом материале мы расширяем перечень ключевых факторов и говорим о гипоксии, то есть о кислородном голодании, наиболее мощном факторе риска зрению.

 Прямые свидетельства глубокой причинно-следственной связи нарушений зрения и тяжелых сопутствующих заболеваний встречаются достаточно редко. Тем ценнее доказательные материалы, которые нам удается найти в научной периодике.

Например, в августе текущего года журнал American Journal of Ophthalmology Case Reports, знакомящий специалистов с редкими клиническими случаями офтальмологической практики, разместил публикацию за № 100878 о случае вторичной открытоугольной глаукомы у пациента 59 лет с тяжелой легочной гипертензией на стадии легочного сердца.  

Авторы Isha Gupta, Luis Haddock, David S. Greenfeld ( Институт глазных болезней Палм –Бич-Гарденс Флорида, США), анализируя историю болезни, полагают, что гипоксия, сопровождающая легочную гипертензию, спровоцировала кислородное голодание нейронов сетчатки и последующую отслойку желтого пятна, то есть повреждения макулярной области сетчатки, а также изменения конфигурации и площади полей зрения.  При этом значение показателя внутриглазного давления было не столь критичным для диагноза глаукомы – 22/28 мм.рт.ст. (по окончании лечения – 18 мм.рт.ст).

Иначе говоря, гипоксия вызвала нарушения, типичные для глаукомного процесса, но сравнительно мало задевшие показатель внутриглазного давления.

ЛАГ (легочная артериальная гипертония) – это нарушения малого круга кровообращения; заболевание опасно для жизни, так как представляет собой стойкое повышение кровяного давления в сосудах легочной артерии.  Может быть самостоятельным заболеванием или вторичным (как осложнение течения болезней органов дыхания и кровообращения). Постоянно повышенное кровяное давление в русле легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца, перегружая его и вызывая гипертрофию стенок сердечной сумки. Со временем наступает сердечная недостаточность, так называемое легочное сердце.

Снижение сократительной активности сердца ставит сосудистую систему организма в трудное положение, поскольку резко снижается снабжение тканей (в том числе глазных) кислородом. В результате гипоксии стремительно развивается нейродегенерация сетчатки, что и наблюдалось у упомянутого пациента американской глазной клиники.

Ситуация усугубляется резким снижением качества жизни (сильной одышкой, невозможностью самостоятельно и свободно передвигаться, избыточным весом, нарушениями сердечного ритма – мерцательной аритмией)

В литературе подчеркивается, что вследствие гипоксии и гипертонического эффекта  на ранних стадиях течения легочной гипертензии могут наблюдаться отечности тканей на всех уровнях и во всех органах.

Действительно, в обсуждаемом случае компьютерная томография выявила двустороннее набухание эпибульбарных сосудов (крупных сосудов глазного яблока), кровь в канале Шлемма (венозный круговой сосуд , который располагается в толще склеры, на месте стыка роговицы и радужки , в так называемом углу передней камеры глаза), тенденцию к повышению  внутриглазного давления, извитость кровеносной сети сетчатки, серозные (тонко-структурные) отслойки сетчатки.  Одновременное применение красителей выявило застойные очаги и нагрубание хориоидеи (слоя сосудов, ответственного за кровоснабжение глаз).

Обсуждая свои наблюдения за пациентом, авторы статьи привлекают материалы других исследователей, также встречавшихся с повышенным гидростатическим давлением в сосудистой сети глаз и отеками. Они дополняют клиническую картину, утверждая, что основной риск зрению от  легочной гипертонии заключается в закупорке дренажной капиллярной сети  и нарушении кровотока в глазу в целом.

Таким образом, перед нами очередное доказательство того, что в исследованиях глаукомы нет мелочей. Состояние сосудов, которым мы можем управлять с помощью огромного арсенала медикаментозных средств, например, антикоагулянтами (конечно, по рекомендации врача) в сочетании с разумной физической нагрузкой помогает профилактике тромбозов, что особенно важно в возрасте 65+. В фокусе внимания постоянно должны находиться здоровье сердца, легких, кровеносных сосудов и нейронов мозга, психологический статус.

В этом месяце мы постараемся найти и обсудить новые зарубежные материалы о пандемии ковид в связи со здоровьем глаз. Следите за публикациями.

Пользуясь возможностью, команда проекта «Жизнь с глаукомой» сердечно поздравляет своих читателей с Днем пожилого человека и желает всем отличного зрения и интереса к жизни.  До встречи.

Глаукома: грандиозное исследовательское и информационное пространство

Представлены «глаукомные» информационно- образовательные порталы разного уровня

On-line разностороннее и углубленное информирование и психологическое сопровождение – эффективные стратегии адаптации больного глаукомой.

Читать далее «Глаукома: грандиозное исследовательское и информационное пространство»

Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе

Скрытая глаукома может сопровождаться внутриглазным давлением ≤ 21 мм.рт.ст. и визуально- здоровым диском зрительного нерва

В обычной клинической практике к офтальмологу скорее будет направлен человек с высоким ВГД, чем с ВГД в пределах физиологической нормы

Читать далее «Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе»

Глаукома: ранняя диагностика — ответственная часть врачебной стратегии управления болезнью

Приоритетность диагностического инструментария зависит от компетенций и возможностей врача

Чем бы невероятным вы ни управляли, всегда существует реальность

Читать далее «Глаукома: ранняя диагностика — ответственная часть врачебной стратегии управления болезнью»

Наши отношения с окружающими, эмоции и поведение могут быть связаны со здоровьем глаз, — в XXI веке это подтверждается

Бессимптомный гипертензивный фон – вариант развития глаукомы в перспективе

Функциональная связность когнитивных сетей мозга, то есть интегративная способность мозга, снижена у лиц, страдающих окулярной гипертензией

Читать далее «Наши отношения с окружающими, эмоции и поведение могут быть связаны со здоровьем глаз, — в XXI веке это подтверждается»

Весна на берегах Дубового Ручья:  диалог ученых и пациентов о глаукоме будет содержательным

Команда проекта «Жизнь с глаукомой» увидела фактическое подтверждение корректности своей работы с пациентами

Glaucoma Research Foundation реализует принцип Patient Education в расширенном формате, подтверждая свой статус крупнейшего образовательного портала online and offline

Читать далее «Весна на берегах Дубового Ручья:  диалог ученых и пациентов о глаукоме будет содержательным»

Глаукома: дренажная сеть глаз может быть «разобрана» на отдельные ячейки и инвентаризирована

Чудо-микроскоп AOSLO – будущее диагностики и лечения глаукомы

AOSLO позволит оценить реальную эффективность медикаментозного и хирургического лечения и понять принцип действия глазных капель

Читать далее «Глаукома: дренажная сеть глаз может быть «разобрана» на отдельные ячейки и инвентаризирована»

Тайное становится явным: глаукома в зеленом свете

Высокотехнологичные системы концерна Carl Zeiss позволяют выявлять ранние стадии глаукомы и контролировать состояние сетчатки у пациентов группы риска

В мире ширится антиглаукомное движение B.I.G, объединяющее специалистов и волонтеров в массовом информировании о рисках глаукомы

Читать далее «Тайное становится явным: глаукома в зеленом свете»

Новогодняя сказка: высокие технологии контроля ВГД остаются недоступным чудом

Цифровые технологии контроля ВГД – Triggerfish, Implandata EyeMate , Icare и другие – пока недоступны широкому применению

Скудные данные по ВГД, даже при всем старании пациентов соблюдать комплаенс, не вполне убедительно отражают клинику течения болезни

Читать далее «Новогодняя сказка: высокие технологии контроля ВГД остаются недоступным чудом»