Глаукома и кровоток сосудов мозга: новейшее поисковое исследование

Нарушение нервно-сосудистой связи в зрительной коре коррелирует со стадией глаукомы и выраженностью дефектов поля зрения у пациентов с глаукомой

При ранней ПОУГ соотношение перфузии кровотока и его метаболической активности снижено в лингвальных извилинах и увеличено в правой угловой и средней лобной извилинах коры

Осенне-зимнюю информационную сессию портала «Глаукома:  стратегия адаптации»  мы начинаем с представления принципиально важной для больных глаукомой публикации китайских исследователей Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang, Junfang Xian в Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (полнотекст здесь: DOI: 10.1177/0271678X20935274).

В состав этой междисциплинарной группы вошли специалисты университета и крупной офтальмологической клиники Пекина – радиологи (лучевая диагностика, включая компьютерную томографию) и ученые, разрабатывающие новейшие технологии ранней доказательной диагностики нарушений зрения.

Авторы сосредоточились на использовании новейших технологий для выявления новых диагностических критериев раннего глаукомного процесса, связав воедино факты наличия диагностированной открытоугольной глаукомы и нарушений мозгового кровообращения в сером веществе головного мозга.  

Мы неоднократно писали в своих материалах, что современная научная школа офтальмологии считает первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) системным нейродегенеративным заболеванием.  В своем исследовании китайские авторы развили это утверждение и связали стадии глаукомного процесса и дефекты поля зрения со степенью нарушения церебральной сосудистой гемодинамики и нарушения активности нейронной сети серого вещества мозга и соответственно с когнитивными способностями человека. 

Более того, они сравнили «сцепленность», то есть сопряженность  показателей гемодинамики конкретных корковых зон мозга у больных глаукомой и людей без нарушений зрения. Эти моменты, как предполагали авторы, могут быть с успехом использованы в новейшей ранней диагностике открытоугольной глаукомы, еще до появления на томограмме признаков сосудистых и неврологических нарушения в зонах сетчатки и зрительного нерва (гибели ганглиев и дефектов полей зрения). 

Методической основой исследования авторы выбрали применяющийся для диагностирования болезни Альцгеймера диагностический критерий нарушения нервно-сосудистой связи, как самый ранний сигнал (маркер)  церебральной (мозговой) патологии. Известно, что патологические изменения условной нервно-сосудистой «аналитической единицы» ─ центральный момент в патофизиологии, приводящий к нейродегенеративным нарушениям.

  Авторы опирались также на данные других специалистов: о том, что нервно-сосудистая связь дисфункция в головке зрительного нерва играет ключевую роль при глаукомной оптической нейропатии и о том, что последствия глаукоматозного поражения не ограничены только лишь органом зрения.

В работе китайских медиков-исследователей подтвердилось, что, действительно, глаукомный процесс правомерно соотносить с нарушениями, которые, казалось бы, не имеют непосредственного отношения к качеству зрения – с нарушениями в зонах коры головного мозга, ответственных за память, внимание, принятие решений, — помимо ожидаемых нарушений в зонах, ответственных за зрение.

Авторы описали литературные данные своих коллег и подчеркнули: «…Значительный ущерб серому веществу, анатомическим связям и функциональным связям может выйти за пределы зрительной системы у пациентов с ПОУГ, в том числе в зрительную, рабочую память коры, внимание и локусы принятия решений».

Иными словами, эти авторы вскрыли еще более глубокие связи глаукомного процесса с работой мозга.  

Признавая ценность данной статьи для пациентов и людей группы риска по глаукоме, мы посчитали необходимым выделить ее из информационного массива и рассмотреть внимательно.

Представляется, что данная публикация должна стимулировать людей с глаукомой на повышение бдительности, с тем чтобы они следили не только за качеством своего зрения, но одновременно и за состоянием сосудистой сети мозга, и контролировать мозговое кровообращение, проходя — по возможности — хотя бы раз в год компьютерную томографию и/ или УЗИ магистральных сосудов шеи и головы

В китайском исследовании сравнивались группа с ненарушенным зрением (контроль) и группа с открытоугольной глаукомой по двум ключевым показателям мозгового кровотока в сером веществе головного мозга:  по абсолютному – скорости кровотока (cerebral blood flow, CBF) и  по относительному – его функциональной активности при нарушенном зрении, то есть по патогенной изменчивости (functional connectivity strength ,FCS).  

К исследованию были привлечены 45 пациентов с диагностированной ранее открытоугольной глаукомой среднего возраста 43 лет (отбор проходил в интервале от 30 до 65 лет) и 25 человек здоровых по зрению добровольцев того же возраста.

Отбор пациентов проводили независимо друг от друга три офтальмолога, и кандидат допускался к участию только при едином их мнении. Из числа предполагаемых участников были исключены лица с другими нарушениями зрения и рядом сопутствующих неврологических, психиатрических и соматических заболеваний.

Авторы пояснили ограниченное  число участников тем, что не все больные глаукомой могут спокойно перенести манипуляции, необходимые в ходе экспериментального наблюдения с использованием компьютерной томографии сетчатки и структур головного мозга. Кроме того, авторы признали, что результаты такого исследования из-за его высокой затратности еще долго не будут достоянием массовой клинической офтальмологии, и в разработанном формате они пока что непрактичны.

Отличительной особенностью экспериментального подхода, выбранного китайской командой в решении задачи, стало создание пространственных карт состояния мозговых сосудов с разным кровотоком на момент исследования серого вещества. Оценочные показатели были также пространственные (см. Терминологический словарь)



Рисунок 1. Карты пространственного распределения и снижение нервно-сосудистой связи у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).  
(а) Примеры нанесения на карту пространственного распределения FCS, CBF и соотношения CBF / FCS в группах пациентов с ПОУГ и в контроле (NC). Продемонстрированы схожие пространственные распределения изучаемых параметров в этих двух группах: FCS: функциональная прочность связности (functional connectivity strength); и CBF: мозговой кровоток (cerebral blood flow).
(b) Диаграммы разброса, демонстрирующие пространственные корреляции показателей CBF и FCS между вокселями у одного и того же субъекта наблюдения (синий, пациент с ПОУГ; красный — контроль ).
(c) По сравнению с NC, пациенты с ПОУГ показали снижение (метаболически значимого- ред) функционального сцепления показателей CBF-FCS в сером веществе.
Цит. по: Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang and Junfang Xian. Altered coupling of cerebral blood flow and functional connectivity strength in visual and higher order cognitive cortices in primary open angle glaucoma // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2021, Vol. 41(4) 901–913. DOI: 10.1177/0271678X20935274

Ведущим оценочным критерием в обсуждаемой работе было соотношение параметров CBF и FCS.  Оказалось, что это соотношение действительно клинически значимо.

Авторы исходили из того, что:

  1. области мозга с более прочными нервно-сосудистыми связями, как правило, отличаются повышенной активностью нейронной сети и соответственно повышенными «метаболическими требованиями» (активностью обмена веществами и энергией), что выражается в повышенной перфузией (потоком, в данном случае кровотоком);
  2. метод функциональной топологии позволяет оценить «метаболическое потребление» крови в отдельно взятом пространственном элементе серого вещества (вокселе) в любой зоне коры мозга у пациентов с разным анамнезом, и сравнить их.  В данном исследовании в разных зонах коры было зарегистрировано от 18 до 30 вокселей и проанализирован кровоток в этих локусах.

Пространственные карты (Рис.1) позволили сравнить соотношения CBF / FCS  в сером веществе у пациентов с глаукомой и в контроле.  Если пространственное распределение (топология) было сходным в исследованных зонах коры, то соотношение CBF-FCS (авторы называют его «муфтой») было изменчивым у здоровых и глаукомных участников.

Так, по сравнению с контролем, проявилась тенденция снижения общего кровотока у больных глаукомой (CBF): соответственно 50,15 1,071 мл / 100 г / мин; и 53,15 2,141 мл / 100 г/мин.), менее заметна тенденция общего FCS (соответственно : 1,012 0,001128 и 1,012 0,001733). Пациенты с глаукомой показали уменьшенное сцепление CBF-FCS по сравнению с контролем.

По сравнению с контролем пациенты с ПОУГ показали: снижение соотношения CBF / FCS в лингвальных и прямых извилинах, правой верхней и нижней височной извилинах и левой нижней лобной извилине (функциональное значение извилин см. в Терминологическом словаре – ред.).

Повышенное соотношение  CBF / FCS было отмечено в правой угловой и правой средней лобной извилинах.

Сниженное соотношение CBF / FCS в двусторонних язычных извилинах и увеличенное соотношение CBF / FCS в правой угловой и средней лобной извилинах выявлены в ситуациях ранней первичной открытоугольной глаукомы.  Обнаруженные изменения коррелируют с выраженностью дефектов полей зрения.

Авторы подчеркивают связь диагностированной открытоугольной глаукомы с кровонаполнением и метаболической вовлеченностью корковых зон, ответственных за когнитивные функции человека, то есть за его способность к обработке информации.   Считается, что немногие морфологические корковые зоны ответственны за «зрительную» работу с информацией. Становится очевидным, что на самом деле весь объем нервно-сосудистых сплетений серого вещества в той или иной степени, прямо или косвенно, может быть задействован в регуляции зрительной функции.  

Обсуждая механизмы развития
изменений соотношения двух параметров кровотока, авторы предполагают, что,
поскольку лингвальная и нижняя височная извилины непосредственно связаны со
зрительной функцией,  снижение соотношения
CBF / FCS в этих локусах может отражать  дегенерацию синаптических нейронов по ходу
так называемого зрительного пути.
Видимым последствием становится сужение
поля зрения

 Представленная нами информация вызывает не самые радужные эмоции при мысли о том, насколько коварна глаукома. Однако не надо бояться, а надо действовать.  Предупрежден значит вооружен.

До новых встреч на портале.

Терминологический словарь

Серое вещество мозга  — часть центральной нервной системы (система нейронов), в том числе включающая кору головного мозга.  Серое вещество получает вдвое больше крови, чем белое – соответственно 70 и 30 мл на 100 г массы вещества в минуту.

Серое вещество состоит из коры, которая полностью покрывает большие полушарии головного мозга. Белое вещество расположено под серым веществом , однако в нем также присутствуют участки с серым веществом — скопления нервных клеток — ядер.

Цереброваскулярная система – система сосудов головного мозга.Соответствующая группа заболеваний головного мозга обусловлена патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения.

Мозговое кровообращение — кровоток по системе сосудов головного мозга. Кровоснабжение головного мозга более интенсивно, чем любых других органов: около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, протекает по кровеносным сосудам головного мозга.

Сосудистая сеть головного мозга – подвержена риску многочисленных нарушений (в том числе атеросклеротических) и уязвима.

Когнитивные способности — связаны с обработкой информации.  Это память, внимание, восприятие, креативность (творчество), абстрактное и аналоговое мышление.

Функции извилин коры полушарий головного мозга, упоминаемых в тексте:

Лингвальная —  структура зрительной коры, которая связана с обработкой информации через зрение. Считается, что она также играет роль в анализе логических условий и кодировании визуальных воспоминаний. То есть, ответственна за зрительную память, в том числе рабочую при запоминании лиц. Активность связана с локализацией полей зрения.

Прямая —  вероятно, интегрирует соматическую и висцеральную информацию (сенсорную, эмоциональную, память) и сигналы от вегетативной нервной системы. Обеспечивает «мониторинг» внутренних соматических состояний («внутреннее чутьё» или соматические маркеры) для непрерывной модуляции когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций.

Левая нижняя лобная — ответственна за обработку речи и языка.

Правая средняя лобная — область, занимающая около трети лобной доли.  Ответственна за контроль над переключением внимания, эпизодическую память. Предполагается, что здесь расположена неспецифичная «неязыковая» зона когнитивного контроля, то есть зона, ответственная за эффективность коммуникаций с окружающим миром.

Правая угловая — область в теменной доле, ответственна за передачу визуальной информации в другие области мозга для усвоения письменных текстов, также связана с обучением языку, арифметике, пространственным восприятием, извлечением информации из памяти, вниманием и психическим состоянием.

Правая нижняя височная — принимает участие в распознавании лиц. Именно через височную долю проходит петля Майера, часть волокон так называемой зрительной лучистости, поэтому повреждение этой доли может лишить человека верхней части поля зрения.

Правая верхняя височная — Верхняя височная извилина участвует в восприятии эмоций через лицевые раздражители. Кроме того, верхняя височная извилина является важной структурой, участвующей в слуховой обработке, а также в функции языка у людей, у которых может быть нарушен словарный запас. Является частью важной структуры, все элементы которой  участвуют в процессах социального познания.

Voxel – элемент объема, пространственный оценочный элемент для анализа трехмерных изображений. В статье использован как инструмент топографического анализа пространственных карт. Наряду с ним применяется

Dfeffинструмент кодирования «эффективной степени свободы», или функциональной активности исследованного топографического пространства/объема. Позволяет оценить положение, цвет и другие параметры, и рельеф («сглаженность») получаемого массива данных.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы анонсирует Всемирную Неделю Глаукомы — 2022

Универсальный организационный принцип «От глобального понимания к локальному» — залог эффективности информационной сети

В диагностике глаукомы плотность сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения является приоритетным информационным фактором

Продолжаем тему международных онлайн-форумов по глаукоме, направленных на работу с широкой аудиторией пациентов и людей группы риска.

На фоне пандемии и калейдоскопа геополитических событий продолжает свою разностороннюю практику Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (см. https://worldglaucomacongress.org/user/fabian-lerner/ ; https://www.iapb.org/blog/advocating-for-glaucoma/).

На схеме с официального общедоступного портала этой крупнейшей международной организации, как информационного штаба, (см. ниже) видно, что Всемирная Ассоциация глаукомы объединяет вокруг себя средства массовой информации, образовательные порталы, программы взаимодействия сообществ пациентов, осведомленность пациентов, международные форумы, собственные (личностные психологические) ресурсы пациента, консультационные форумы и многое другое.

Создатели информационного портала WGA подчеркивают:

Полностью погруженный в содействие обмену исследованиями и передовой наукой, WGA стремится быть наиболее важным источником специальных знаний для офтальмологов и других поставщиков медицинских услуг, связанных с глаукомой.

Информационные бюллетени и сообщения в социальных сетях (Facebook, Twitter, Instagram) могут вдохновить вас и дать некоторые идеи для организации проекта в вашей местности.

Это создаст сеть, в которой мы все сможем мотивировать и направлять друг друга, разделяя наши цели и стратегии.

Делясь успехами и неудачами, мы можем учиться друг у друга и быть еще более эффективными в достижении нашей цели устранения глаукомной слепоты

Сервисы, доступные для широкого ознакомления:

Перечень некоторых тем прошедшей Недели глаукомы 2021 года:

  • Женщины с глаукомой
  • Безопасность пациентов с глаукомой во время пандемии
  • Лечение глаукомы во время пандемии
  • Модель возмещения должна измениться: пациентам с глаукомой нужно больше, чем глазные капли
  • Доступность и устойчивость лечения глаукомы в Непале
  • Защита при диагнозе глаукомы. Никому нельзя отказывать в здоровом старении из-за риска потери зрения
  • Улучшение доступа к помощи при глаукоме: приоритет здоровья населения
  • Как лучше реализовать и масштабировать модели совместной медицинской помощи при хронических заболеваниях глаз?
  • Глаукомная слепота в Африке Случай раннего выявления глаукомы в сообществе
  • Исследователи глаукомы борются с проблемами ухода за глазами, вызванными COVID-19
  • Глаукома: инновации для точного измерения внутриглазного давления
  • Глаукома: скрытое заболевание в Сьерра-Леоне
  •  Использование цифрового здравоохранения для расширения доступа к лечению при глаукоме
  • Глаукома и изменение климата
  • Борьба с глаукомой в Ливане

Тем самым WGA своей структурой отвечает запросам мировой научной школы, занятой проблемами глаукомы.

В настоящий момент Фабиан Лернер (FabianLerner), президент World Glaucoma Association, офтальмолог частного некоммерческого университета  Фавалоро (Буэнос-Айрес, Аргентина),  анонсирует крупнейший информационный форум WGA 2022 года – очередную Ежегодную Всемирную Неделю Глаукомы (мероприятие отметило десятилетний юбилей).

Специалист поясняет: «…«Главная цель этой кампании — дать всем знать о болезни, называемой«глаукома », и побудить широкую публику пройти тестирование.  Глаукома — одна из основных причин необратимой слепоты, но при раннем лечении этот ущерб может быть ограничен, и зрение может быть сохранено. Поощряя регулярное тестирование, мы также хотим, чтобы пациенты с глаукомой привлекали к участию своих родственников, поскольку шансы на то, что они заболеют глаукомой, в 10 раз выше, чем у тех, у кого не было истории глаукомы в их близком семейном окружении.

Поэтому Всемирная неделя глаукомы — прекрасная возможность повысить осведомленность людей из уст в уста» (https://www.worldglaucomaweek.org/this-is-world-glaucoma-week/).

Всемирная неделя глаукомы — это глобальная инициатива Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), направленная на повышение осведомленности о глаукоме.

Посредством организации серии мероприятий по всему миру пациенты, офтальмологи, представители здравоохранения и широкая общественность приглашаются внести свой вклад в сохранение зрения.

Цель состоит в том, чтобы предупредить всех о необходимости регулярных проверок зрения (и зрительного нерва), чтобы выявить глаукому как можно раньше

.

Примечательно, что девиз и принцип работы WGA — Think global, act local (думай глобально, действуй локально). Он широко известен; ему  следуют экологи, архитекторы, медики, экономисты, специалисты сферы образования, — все кто соприкасается с проблемами качества жизни человека в окружающей среде. Формулировка (ее авторство оспаривается) означает навык одновременного системного восприятия социально значимой проблемы (глаукомы) и видения способов ее решения на конкретном уровне (клинической картины состояния конкретного пациента).

Каждый год Всемирная неделя глаукомы проходит под эгидой одной темы, которая адаптирована к местным условиям, но при этом объединяет наши усилия. Чтобы быть эффективными, проекты по повышению осведомленности общественности должны быть актуальными для всего населения.
Это означает, что они должны базироваться на местном уровне и, таким образом, полагаться на людей в каждом месте, которые будут активно участвовать, встраивая объединяющее глобальное сообщение в местную культуру

В пресс-релизе Всемирной Недели глаукомы также указано: «…Глаукома — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание зрительного нерва, которое вызывает характерное повреждение поля зрения. При этом до 50% людей с глаукомой не знают о своем заболевании, а в слаборазвитых странах неосведомленность может быть еще выше. Это связано с тем, что на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно.

Хотя глаукома может появиться в любом возрасте, люди старше 50 лет подвержены более высокому риску глаукомы. Кровные потомки пострадавших и близорукие пациенты также подвержены более высокому риску. Если указанный явный фактор риска отсутствует, тестирование можно проводить каждые 3 года в возрасте до 45 лет и каждые 1-2 года после 45 лет.

Официальный журнал Всемирной ассоциации глаукомы Journal of Glaucoma — ведущий в мире научный журнал по исследованиям глаукомы, посвященный новым фундаментальным знаниям, инновациям в диагностике и технологиях, а также достижениям в области медицинской и хирургической помощи при глаукоме.

В июньском номере журнала мы видим несколько транснациональных статей.

Так, большая группа офтальмологов университетов Сан-Диего и Кентукки (США), Анкары (Турция), Сайтама (Япония) El-Nimri, Nevin; Manalastas, Patricia Isabel; Zangwill, Linda M. и другие сообщили о совместном сравнительном исследовании плотности поверхностных и глубоких сосудов макулы в здоровых глазах и глазах с подозрением на глаукому.

Когерентная томография показала, что для диагностирования глаукомы более ценна информация о плотности сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения, чем плотность сосудов глубокого капиллярного сплетения.  

Средняя плотность кровеносных сосудов поверхностного слоя макулы в ​​здоровых глазах и пораженных глаукомой по занимаемой площади различалась на 50%, тогда как в более глубоком слое это различие составляло  немногим более 5%.

Масштабное исследование международной команды офтальмологов Сингапура, Калифорнии, Турции, Австрии и Швейцарии Liu, Chang; Umapathi, Ruthra; Atalay, Eray; Schmetterer, Leopold и др. показало, что именно от плотности кровеносных сосудов в зоне головки зрительного нерва зависит эффективность снижения внутриглазного давления на фоне терапии латанопростом.  Авторы считают, что внутриглазное давление снижается при запуске некоего механизма, улучшающего микроперфузию глаза в указанной зоне. Простагландины могут запускать этот механизм и поддерживать его в действии.

В материалах сайта мы приводим мнения ученых-офтальмологов о том, что существует определенная «красная черта» в клиническом течении глаукомы любого типа, после пересечения которой резко повышается риск осложнений и может возникнуть необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств. Эта условная черта индивидуальна, но в первом приближении о ее существовании можно говорить на рубеже 5-6 лет с момента диагностирования.

Действительно, в длительном исследовании, проведенном американскими офтальмологами клиник Джексонвилля и Рочестера Kung, Felix ; Knier, Catherine; Garmany, Armin; Mejia, Camilo и др. на 306 глазах с открытоугольной, псевдоэксфолиативной, неоваскулярной и при наличии дренажных отводящих устройств, — у всех пациентов риски осложнений состояния увеличились после 5 лет жизни с диагнозом даже при соблюдении комплаенса.

Итак, мы составили себе представление о возможностях и ресурсах крупнейших информационных сообществ, занимающихся проблемами глаукомы и вплотную работающих с пациентами и заинтересованными лицами.

Дорогие друзья! Читайте нас, принимайте к сведению, анализируйте риски, применяйте к своим ситуациям, задавайте вопросы.

До встречи в августе. Здоровья всем. 

Начало лета: приглашения на онлайн-форумы и новости с научного фронта

Экспресс-информация для тех, кто хочет знать и уметь жить с глаукомой

Исследования глаукомного процесса становятся все более системными и глубокими, затрагивая жизненную среду и вопросы управления своим состоянием

Глобальный информационный профильный портал Glaucoma Research Foundation (https://www.glaucoma.org/) анонсирует Третий Семинар Пациентов с диагностированной глаукомой, который пройдет в онлайн-режиме 26 июня и приглашает к участию всех заинтересованных. Необходимая информация размещена в соответствующем разделе на сайте портала.   

Следует учесть, что непосредственное участие предполагает свободное восприятие на слух английского языка и предварительное знакомство с ключевыми позициями проблемы, а также соблюдение организационных условий, поэтому возрастным желающим может потребоваться содействие родственников или друзей в оформлении заявки на участие и в работе семинара. Некоторые англоязычные материалы будут доступны позднее на портале проекта GRF в разделе Glaucoma Patient Summit.

Как и на первых двух семинарах, в июне будут обсуждаться вопросы, волнующие большинство людей, живущих с глаукомой. На самостоятельных секциях в режиме общения специалистов и пациентов получат развитие темы:

— Глаукома: что ждет больного?

—  Текущие и новейшие возможности хирургической помощи;

— Жизнь с глаукомой;

— Вопросы и ответы;

— Научные исследования: что нового?

— Как помочь себе самому (как мобилизовать собственные ресурсы)?

Доступные материалы Второго семинара пациентов с глаукомой (ноябрь 2020 года) были представлены на нашем сайте в январе 2021 года, с ними можно ознакомиться здесь.

Ниже приведены мнения о Семинаре:

Джеффри Суху (Jeffrey SooHoo, MD), офтальмолог, клиника болезней детского возраста, Колорадо:  Подобные события важны, потому что расширяют личные представления о хроническом заболевании. Будучи больным глаукомой, вы можете чувствовать себя изолированным, особенно если глаукома запущена. Среди ваших друзей может не быть людей, страдающих глаукомой. Поэтому мы собираем данные людей с разными видами глаукомы, с разной степенью нарушения зрения от глаукомы, а затем даем им возможность очной встречи с исследователями для обмена опытом и информацией.

Колин Сильвейра (Colleen Silveira), пациентка с глаукомой, диагностированной в 35 лет: Информация, в которой врачи рассказывают о различных темах глаукомы, была для меня фантастическим потоком распространяемых идей, технологий и опасений. Было здорово, я думаю, что организаторы и участники охватили все, о чем любой пациент с глаукомой когда-либо думал, задавался вопросом или беспокоился, и поэтому я обязательно буду участвовать каждый год.

Сидни Уильямс (А. Dr. A Sydney Williams MD офтальмолог, Калифорнийский Университет San Francisco): Пациент действительно может здесь получить представление о шагах для дальнейшего взаимодействия со своим врачом, чтобы понять, как и когда обратиться к узкому специалисту по глаукоме, а также для неформального взаимодействия с другими пациентами, чтобы вы могли услышать истории других людей, которые пошли по тому же пути. «Создайте свою собственную (личную) команду для жизни с глаукомой» — сказал С. Уильямс на Второй встрече.

Ивонн Оу (Yvonne Ou, MD, офтальмолог-исследователь, Калифорнийский Университет San Francisco):  Я думаю, что очень важно повышать осведомленность о глаукоме и подчеркивать потребности пациентов в этом, чтобы пациенты слышали о том, что происходит в области исследований и новых технологиях, а для нас важно знать, что беспокоит пациентов.

Ханна Экштейн (Hannah Eckstein, пациентка, глаукома диагностирована в младенчестве, живет с глаукомой более 17 лет): Когда вы находитесь здесь лично и ощущаете накал эмоций и даже страстей, стоящие за этим, — вы действительно находитесь в таком месте, где понимаете: о, что-то действительно происходит. Кто-то действительно заботится обо мне и обо всех, кто страдает от этого заболевания.

Шань Линь (Shan Lin, MD,  Калифорнийский университет, Сан-Франциско):  На семинаре вы получаете обзор последних достижений в области лечения глаукомы и ухода за собой, и это позволит вам быть действительно активным участником собственного лечения.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (WGA) освещает актуальные проблемы своего профиля в журнале The Journal of Glaucoma, ее официальном вестнике. В мае текущего года выпуски журнала посвящены достижениям в области телемедицины (то есть дистанционной диагностики) и ряду научных сообщений. К сожалению, этот выпуск закрыт для прочтения полнотекстов.

Так, большая группа малайзийских офтальмологов и клинических психологов (Tharmathurai, Sangeetha; Muhammad-Ikmal; Mohamad K. MBBCh; Razak, Asrenee A. PhD и др)  призывает коллег иметь в виду, что открытоугольная глаукома часто сопровождается депрессивными состояниями. Это существенный фактор риска, утяжеляющий клиническую картину глаукомы, причем риск ожидаемо выше на терминальной стадии заболевания. Специалисты считают, что выявление и лечение депрессии важно для обеспечения приверженности (комплаенса) и продолжительности лечения глаукомы, несмотря на относительно редкую встречаемость данной психопатии среди глаукомных больных. Так, в их исследовании депрессия была диагностирована у 16% пожилых людей (65+) со средней и тяжелой стадией глаукомы, причем в основном – на терминальной стадии с тяжелыми поражениями полей зрения. Адаптация к условиям жизни (то есть наличие ресурсов преодоления) приобретает решающую роль в перспективах социализации.

Качеству медицинской помощи при глаукоме посвящен совместный обзор португальских, бельгийских и бразильских офтальмологов (оптометристов).  Авторы (Iorio-Aranha, Flavio; Peleteiro, Bárbara; Rocha-Sousa, Amândio и др.) стремились выявить индикаторы качества и эффективности наблюдения и обследования пациента при диагностировании у него глаукомного процесса и оценке его тяжести. После обработки объемного массива информационных показателей по публикациям были выявлены наиболее изменчивые показатели глаукомного процесса, на которые возможно влиять в ходе наблюдения. Был создан список из 20 доменов, описывающих состояние глаукомного больного. Оказалось, что наиболее упоминаемыми областями (надежными индикаторами) были наблюдение, оценка состояния зрительного нерва, проверка поля зрения и внутриглазное давление. Реже упоминались показатели, касающиеся оценки качества жизни, помощи пациентам или наличия письменных протоколов. Авторы пришли к выводу, что на сегодняшний день фактическая база данных о ведении пациентов неоднородна, так как неоднородны протоколы ведения и описания. Тем самым поднята проблема стандартизации и пополнения базы данных, касающихся больных глаукомой, несмотря на то что многие требования уже прописаны в руководствах.  

Офтальмологи Испании и Чили совместно изучали динамику внутриглазного давления (ВГД) в ходе низкоинтенсивных велотренировок на трассе с подъемом. Необходимо было проверить разумность рекомендации аэробных упражнений для снижения внутриглазного давления. Оказалось, что эффект прямо противоположен: использование тренировочной маски (респираторной маски велосипедиста) во время аэробных упражнений низкой интенсивности даже у молодых людей 24 лет вызывает повышение ВГД. Авторы считают, что упражнения на выносливость даже низкой интенсивности велонагрузки вызывают увеличение ВГД, когда они выполняются с использованием респираторной маски, и снижение ВГД, когда приток воздуха к лицу не ограничен (в группе контроля). Следовательно, маску не рекомендуется использовать во время упражнений на выносливость низкой интенсивности для людей, которым необходимо снизить уровень ВГД (например, у пациентов с глаукомой или лиц из группы риска.

Всемирная Ассоциация глаукомы сообщает о прошедшем 22 мая  Пятом Глобальном Вебинаре по проблемам глаукомы, посвященном особенностям жизни с глаукомой: fifth Global Webinar on Glaucoma: Lifestyle and Glaucoma (см.) и об открытой регистрации участия в 9-м Всемирном Конгрессе по глаукоме в онлайн режиме 30 июня – 3 июля. Программа конгресса и условия регистрации уже выложены.

Выбирайте, читайте, ищите для себя информацию, собирайте вокруг себя единомышленников. Летняя погода способствует.

До встречи.

Майские новости: сохраняются прежние риски и появляются новые

Ковидная инфекция требует строжайшей санитарно-гигиенической дисциплины из-за сопутствующих грибковых агентов

В пандемию мукоромикоз смертельно опасен своей агрессией к тканям орбиты и инфаркта сетчатки

Глаукома и COVID-19

Реальность вынуждает нас возвращаться к проблемам сохранения зрения в экстремальных условиях жизни. Больные глаукомой должны в настоящее время вести себя особенно осмотрительно ввиду серьезнейших рисков зрению.

Несмотря на героические усилия по противостоянию пандемии коронавируса в странах мира, расслабляться не приходится. Офтальмологи сообщают о сохраняющихся фактах риска повреждения глаз, в том числе у переболевших как в легкой, так и в тяжелой форме. Вместе с тем, достоверных данных о наличии и последствиях остаточного инфицирования коронавирусом в периоде выздоровления еще крайне мало.

Офтальмологи университета Джона Хопкинса (США) сообщили не так давно в журнале American Journal of Ophthalmology Case Reports о результатах амбулаторного (домашнего) наблюдении за пациенткой с ковидным диагнозом в течение шести недель после выписки из клиники (оригинал здесь).

Женщина 69 лет, афроамериканка, проходила лечение в связи с ковидным поражением легких и проявившимся одновременно односторонним кератоувеитом (воспалительное поражение роговицы с отеком и вовлечением сосудистой ткани) и глазной гипертензией с критичными значениями внутриглазного давления (выше 50 мм.рт.ст., после выписки 44 мм.рт.ст.) и сильными болями в глазном яблоке.  В анамнезе –  резкое снижение зрения и последующая утрата зрения на этот глаз с гипертензией в период лечения пневмонии (визит к офтальмологу не состоялся ввиду необходимой госпитализации). 

Уже спустя шесть недель после выписки в дополнение к основному офтальмологическому диагнозу у пациентки  в  биопробах эпителия (поверхностного слоя клеток) роговицы были обнаружены остаточные фрагменты РНК  SARS-CoV-2.  Параллельно взятые пробы на герпес и ветряную оспу были отрицательными.

Данные о присутствии вируса в тканях роговицы ранее не были описаны, и инфекция обнаруживалась только в пробах конъюнктивы и слезной жидкости.

До настоящего момента неясно, могут ли выздоровевшие пациенты быть носителем вирусной РНК в тканях глаз (так называемых глазных резервуарах).  Нет достаточного количества доказательных данных того, что коронавирус провоцирует поражение глаз типичными офтальмологическими инфекциями – кератитами, увеитами, орбитальным герпесом, хориоидитами, васкулитами и другими.

Авторы допускают, что роговица может быть таким резервуаром вируса, находящегося в активном состоянии репликации (размножения) или в виде обломков (фрагментов) именно у выздоравливающих, притом что у находящихся в активной стадии ковидного инфицирования поражения глаз весьма разнообразны (см. http://жизньсглаукомой.рф/act84/; http://жизньсглаукомой.рф/act83/). 

Выражая заинтересованность данным клиническим случаям, авторы статьи заявляют, что обнаружение РНК SARS-CoV-2 в ткани глаза может в целом стимулировать обязательное тестирование глазных образцов на клеточных культурах (бактериологических посевах) и разработку расширенных протоколов взятия глазных проб у зараженных ковидной инфекцией.

Американские специалисты подчеркивают, что увеит, связанный с коронавирусом, пока описан только у животных (кошек). Авторы в результате сомневаются, что в первые три месяца после перенесенной ковидной инфекции возможно повторное заражение, и относят описанный случай все же к остаточным явлениям первичной инфекции.

Поскольку речь зашла об инфицировании, то обратим внимание на злободневный серьезнейший риск для зрения от так называемой «черной плесени» сегодня массово поражающей больных коронавирусной инфекцией в Индии.

Совершенно очевидно, что этот естественно сосуществующий с человеком (как и многочисленные природные коронавирусы) живой организм не мог не активизироваться в благоприятных для него условиях: перенаселенность, массовое недоедание, отсутствие должной оперативной медицинской и санитарно-эпидемиологической помощи (до ее оказания другими странами), вопиющая антисанитария, особенности климата (высокая влажность) и менталитета (самолечение экскрементами и мочой священных коров), ослабленность иммунитета, усугубленная перечисленными факторами и пандемией.

Проблеме нарушений зрения из-за грибковых заражений посвящены недавние работы специалистов международного класса по биологической безопасности. Таковы открытые публикации ученых ряда университетов Чили (на испанском в журнале Sanitary biosecurity. Int. J. Morphol., 39(1):167-171, 2021); Индии  ( DOI: 10.7860/JCDR/2021/47293.14689.   www.jcdr.net.),  США ( J. Fungi 2021, 7, 298. https:// doi.org/10.3390/jof7040298).

В этом ряду американские специалисты подчеркнули, что  «идеальные условия» для атаки мукоромикоза создаются  при сочетании плохо контролируемого или  совсем не контролируемого сахарного диабета с  тяжелой формой COVID-19.  Они настаивают на том, что лечащие врачи при ведении больных с некомпенсированным сахаром крови должны иметь в виду высокие риски присутствия спор мукоромикоза в риноорбитальной или носоглоточной области. Иными словами, врачи имеют дело с фатальным сочетанием двух тяжелых патологий.

На фотографии (использован источник http://antimicrobe.org/photolink/jor224tillsT1.asp ) продемонстрирован случай риноцеребрального мукоромикоза.

Ниже представлена электронная микрофотография посева плесневого грибка Ризопус олигоспорус (одного из возбудителей микоза) из почвенной пробы (http://900igr.net/kartinka/okruzhajuschij-mir/plesen-nevidimyj-drug-ili-vrag-251637/provedenie-opytov-53.html).

Мукоромикоз — грибковое плесневое заболевание, вызываемое видами семейства Mucorales (низшие растения).  Их природная среда обитания —  почва, растения, разлагающаяся органика (фрукты и овощи), экскременты животных. Агрессивность грибка провоцируется ослабленным иммунитетом реципиента

В отечественной печати можно найти информацию о том, что агрессивная атака такой плесени приводит к прогрессирующему некрозу тканей, который поражает носовую перегородку, кости, окружающие орбиту и/ или синусовые пазухи. Люди страдают от флегмоны орбиты глаз, проптоза (выпячивания глазного яблока),  офтальмоплегии (паралича мышц глаза), утрачивают зрение ввиду того, что пораженные яблоки приходится удалять.  Характерны гнойные выделения из носа, множественные некрозы тканей головного мозга, параличи (см, например, https://www.vshouz.ru/news/analitika/31190/;  https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/gribkovie_bolezni_glaz-orbiti.html; https://meduniver.com/Medical/onkologia/mukormikoz_glaznici.html).  

Практически все врачи, столкнувшиеся с мукоромикозами глаз (в большинстве поражение одностороннее, затрагивает мужчин начиная с 40 лет) сообщают о том, что пораженный глаз теряет подвижность и в нем быстро развивается клиническая картина инфаркта сетчатки и микрососудистых тромбозов (с фатальными необратимыми последствиями)

Эти весьма выразительные данные подтверждают, что в окружающей среде параллельно с человеком сосуществует множество патогенных микроорганизмов, при этом опасными могут быть загрязненные водоемы, почва, воздух, растительные и животные продукты питания, произведенные кустарным способом без соблюдения технологии стерилизации и пастеризации.   

Так, специалисты университета Северная Каролина (США) в текущем году через журнал Clean Water сообщили о поведении коронавируса в воде (полный текст здесь).

В этом обзоре показано, что:

  • активность вируса в водной среде можно снизить, нагревая воду;
  • выживаемость вируса повышается при обогащении воды органикой;
  • хлорсодержащие соединения и ультрафиолет успешно уничтожает вирус;  
  • в то же время («в помощь человеку») в очистных сооружениях на поверхностях мембран фильтров размножаются конкурентные по отношению к коронавирусу микроорганизмы, которые могут уничтожить или частично инактивировать коронавирус естественным путем.

При разработке природоохранных стратегий необходимо учитывать эти инновационные данные, хотя еще мало понятно, каким образом.

В обзоре размещены две схемы  путей заражения человека коронавирусом в городах через систему водоснабжения.

Возможная передача коронавируса через неисправную водопроводную сетьИз статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Возможные пути возникновения и переноса коронавируса через круговорот воды в городах. Воспроизведено с разрешения Wigginton et al. 24 (Royal Society of Chemistry, 2015). Из статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Авторы указывают, что во время пандемии естественные выделения человека становятся  вируссодержащими; они быстро размножаются в канализационной сети в случае технических поломок или разгерметизации и создают среду цикличного «вторичного заражения» через сточную воду уже после этапа очистных сооружений и/или через поверхностные почвенные воды на земле частных владений (при отсутствии фильтров).

Тем самым в городском «круговороте воды» вирус легко «может  принять участие», учитывая, что, по данным авторов, в мире около двух миллиардов людей все еще не имеют возможности пользоваться цивилизованной системой канализации (велика вероятность открытой фекально-оральной передачи вируса; из них 673 миллиона допускают попадание экскрементов непосредственно в водоемы). Наличие SARS-CoV-2 в кале инфицированных пациентов было подтверждено многими исследованиями.

Нельзя категорично утверждать, что наличие вируса автоматически означает его инфекционную активность, тем не менее научное сообщество сходится во мнении, что SARS-CoV-2 может быть жизнеспособным в сточных водах с возможной фекально-оральной распространяемостью, хотя вирусную нагрузку, уровень инфицирования и жизнеспособность вируса в канализационных сетях еще предстоит исследовать (есть предварительные данные об инактивации уже через 48-72 часа). В любом случае, нельзя игнорировать тот факт, что в городах вирусная РНК обнаруживается в 58% образцов канализационных сточных вод

Представляется, что материал этого месяца будет полезным, тем более что наступил сезон выезда на загородные территории и пикников на природных ландшафтах. Будьте осторожны.

«Внутренние и внешние» критерии прогрессирования глаукомы

Новейшие исследования создают расширенную базу диагностики скрытой и явной отрицательной динамики

Рост площади сосудистого поражения и утрата полей зрения – значимые факторы риска на фоне любых изменений внутриглазного давления

Продолжаем разговор о критериях прогрессирования глаукомы на ее продвинутых стадиях.

Мы не раз говорили, что о стабильности состояния больного глаукомой некорректно судить по одному только параметру внутриглазного давления (притом, что на сегодняшний день это единственный параметр, значение которого можно регулировать глазными каплями, хотя в некоторых случаях и он не поддается корректировке).

Новейшие научные исследования мирового уровня постепенно создают строго доказательную платформу, которая позволяет диагностировать ранние патологические изменения на все более тонком уровне. Это позволяет своевременно увидеть отрицательную динамику глаукомного процесса и принимать индивидуальные решения о коррекции терапии или о необходимости хирургического вмешательства.

Сложность поиска критериев прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, о которой шла речь в прошлой статье,  подтверждена учеными южнокорейского университета Ульсан (полный текст их статьи здесь).  

Как показано на схеме, функции хориоидеи разнообразны – это питание и энергоснабжение сетчатки, контроль офтальмотонуса посредством оттока внутриглазной жидкости и другое. 

При отрицательной динамике глаукомного процесса (ухудшении) оптико-когерентная ангиотомография выявляет изменение плотности сосудистой сети, вплоть до так называемого «выпадения» капилляров и появления изолированных друг от друга островков из нерабочих микрососудов, как видно на фрагменте микроангиографии.  Это означает, что в тканях глаза сокращаются ресурсы энергии и питания для полноценной работы сетчатки.

Южнокорейские авторы стремились понять, повышается ли объем «выпадения» микрососудов хориоидеи с течением времени при открытоугольной глаукоме и каким образом эти изменения выражены в картине полей зрения.  Они работали с пациентами возраста 54-56 лет (преимущественно женщинами) с различным уровнем компенсации внутриглазного давления и различным по площади поражением микрососудов хориоидеи (вплоть до потери в 68%), по крайней мере 2,5 года прожившими с диагнозом открытоугольной глаукомы и приверженными лечению.

Оказалось, что к концу третьего года амбулаторного наблюдения в среднем у 22% пациентов с открытоугольной глаукомой обнаруживается так называемое угловое увеличение микрососудистого поражения (растет дуга окружности глазного яблока, захваченная поражением); параллельное ухудшение показателей качества полей зрения было обнаружено у 26,7% пациентов. При этом среди пациентов с потерей полей зрения угловое увеличение было значительно более выражено.

Авторы предложили считать увеличение площади микрососудистого поражения сетчатки прогнозным фактором риска прогрессирования утраты полей зрения, то есть эти два момента взаимосвязаны. Важно отметить, что ухудшение качества зрения шло на фоне компенсированного внутриглазного давления (ВГД), что подтверждает самостоятельное диагностическое значение состояния микрососудов, помимо значения величины ВГД

Действительно, авторы отмечают, что в их исследовании параметры ВГД (исходное и пиковое)  не были связаны с прогрессированием утраты полей зрения. Они объясняют это наблюдение хорошим самоконтролем и приверженностью лечению.  

Не будем забывать, что любое нарушение кровоснабжения глазного дна означает потерю работоспособности головки зрительного нерва, то есть речь идет о локальном дефекте зрения, отражающем утрату ресурсов противостояния глаукоме. Глаз слабеет. Более того, прогрессирует истончение нервных волокон сетчатки.

Авторы считают, что для пациентов с открытоугольной глаукомой первостепенное значение имеет отслеживание возможной утраты полей зрения и структурные исследования (томография). Однако структурные изменения, по их мнению, в определенный момент перестают иметь диагностическое значение – у пациента достигается порог отрицательной динамики в толщине нервных волокон и поражении микрососудов, за которым дальнейшие структурные потери уже не будут прослеживаться, несмотря на прогрессирование утраты полей зрения. Иными словами, на поздних стадиях глаукомы оптико-когерентная томоангиография может иметь дополнительное (не решающее) значение в диагностировании ухудшения клинической картины.

Практика показывает, что диагностирование и мониторинг сосудистых поражений сетчатки крайне необходимы при разных типах глаукомы.

Так, египетская научная общественность сообщила о наблюдениях за пациентами с ювенильной открытоугольной глаукомой (редким типом, диагностируемым в возрастном интервале от 3-х до 40 лет, то есть ниже типичного возрастного порога).

По данным специалистов Каирского университета, среди пациентов от 17 до 40 лет с ювенильной (юношеской) не врожденной открытоугольной глаукомой, по сравнению с «обычными» возрастными пациентами, наблюдаются более резкие колебания значений внутриглазного давления (достигая критичных значений 40 мм.рт.ст.), что угнетающе действует как на кровоснабжение тканей глаза, так и на объем поражения микрососудистой площади (полный текст доступен здесь). Авторы подчеркнули, что микрососудистые поражения при ювенильной глаукоме исследованы еще очень слабо.

В результате подтвердилось, что у молодых пациентов — со значительной амплитудой фоновых колебаний ВГД и поздней диагностикой глаукомы — изменения «сосудистой картины» выражены гораздо более резко, чем у пожилых типичных глаукомных больных, что делает когерентную ангиографию незаменимым диагностическим инструментом именно в работе с ювенильной глаукомой

В этой работе констатируется, что нижневисочная и надвисочная области (точнее, стенки кровеносных сосудов в этой зоне) наиболее уязвимы к глаукомным факторам уже на ранних стадиях заболевания. Для оценки состояния важны совокупные показатели плотности кровеносных сосудов (vessel density), толщины слоя нервных волокон сетчатки на разных анатомических уровнях, амплитуда флуктуаций значений ВГД.

Согласно полученным данным, независимо от фона значительных колебаний ВГД, у молодых пациентов показатель плотности сосудов в указанных зонах составлял 37-39% по сравнению с 57-65% у возрастных пациентов. Авторы считают, что ювенильные глаукомные пациенты в силу  тяжелых поражений сетчатки и высоких рисков зрению должны находиться под постоянным тщательным и длительным контролем, тем более что им предстоит еще долгая жизнь.

Рассмотренные нами «молекулярные», внутренние свидетельства прогрессирования глаукомного процесса могут быть выявлены только с помощью высоких технологий, то есть на амбулаторном приеме.

Однако существуют и внешние критерии ухудшения, которые могут быть выявлены в полевых условиях или, например, при вызове на дом. Таким критерием оптической нейропатии, в частности, служит корнеальный (роговичный) гистерезис.

  Минисловарь

Гистерезис свойство систем, мгновенный отклик которых на воздействия зависит от их текущего состояния, а поведение системы определяется её предысторией. Для гистерезиса характерно явление «насыщения», а также неодинаковость траекторий между крайними состояниями (Википедия). То есть это развернутая реакция скрытой энергетики (глаза) на раздражитель (прикосновение, структурные изменения).

Гистерезис роговицы, соответственно, отражает ее способность поглощать и рассеивать энергию света. Оценивается по резистентности вязко–эластичной роговичной ткани к воздействию деформирующей воздушной струи или простого прикосновения стерильной ватой к нижнему краю роговицы. Считается, что гистерезис роговицы – независимый предиктор ухудшения полей зрения при глаукоме. Низкий гистерезис роговицы связан с повреждением зрительного нерва и поля зрения при глаукоме и риском ее прогрессирования. Кроме того, низкий гистерезис роговицы позволяет более эффективно снизить ВГД

В этой связи информативна публикация большой группы японских офтальмологов университета Тохоку (https://doi.org/10.1038/s41598-020-57520-x) о результатах исследования корнеального гистерезиса, проведенного в 2020 году.

Мы уже рассматривали эту работу (см. http://жизньсглаукомой.рф/act85/), но ввиду актуальности вернемся к ней ненадолго.

Как мы помним, эти исследователи утверждают, что снижение ВГД не всегда является достаточной мерой для торможения прогрессирования глаукомы (оптической нейропатии), даже при условии, что значения ВГД длительное время остаются стабильными.

Авторы обращаются к исследованиям, показавшим, что прогрессирование глаукомы связано со специфическими свойствами материала роговицы, такими как сила вязкоупругого демпфирования роговицы, известная как гистерезис роговицы (он доступен измерению при определенной толщине роговицы). Сегодня есть основания полагать, что свойствами гистерезиса обладают ткани задней камеры глаза, а не только роговица.

Действительно, у женщин возраста старше 57 лет с диагнозом открытоугольной глаукомы корнеальный гистерезис положительно коррелирует с антиоксидантным потенциалом и корнеальным фактором резистентности. Среди женщин моложе 57 лет  такой корреляции нет. У мужчин ее нет в любом возрасте. Следовательно, ускоренный патогенез глаукомы может провоцироваться активным гормональным статусом и фактором пола, а также уязвимостью ослабленных и хуже снабжаемых кровью тканей задней камеры к демпфингу. 

Итак, мы разобрали некоторые моменты, связанные с прогрессированием глаукомы, и еще раз убедились в необычайной сложности этого заболевания.

До новых встреч. Осваиваем новую информацию и не забываем о «старой».

Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% — белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3
109,4
340,0
2,78
196,0
249,0
1, 26
221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3
1,04
2,86
3,18
2,46
3,12
1,18
0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.

Глаукома: новости науки на фоне коронавируса

Возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы

В период пандемии прирост научного знания о природе глаукомного процесса хотя и замедлен, но заметен

Глаукома и COVID-19

В Руководстве для пациентов и населения, разработанном Американской академией Офтальмологии в связи с рисками коронавирусной пандемии, разобранном нами в предшествующей двухчастной статье, указано на роль телемедицины в дистанционном контроле состояния людей с нарушениями зрения, в том числе больных глаукомой.

Как известно, это заболевание требует пожизненного врачебного мониторинга и ответственного отношения самого больного к своему состоянию. Поэтому возможности, предоставляемые современными технологиями, в период пандемии неоценимы.  

Действительно, телемедицина позволяет дистанционно по ряду параметров контролировать состояние пациентов, находящихся у себя дома, и определять необходимость очного приема в клинике (отменять, откладывать или назначать его в ближайшее время на фоне рисков заражения коронавирусом, как это предписано Руководством).

Однако дистанционные диагностические возможности телемедицины в офтальмологии до недавнего времени были ограничены рутинными показателями, поскольку с ее помощью можно было оперативно отслеживать болезненные процессы, локализованные преимущественно в передней камере глаза (коньюнктивиты, кровоизлияния, травмы, ячмени, отеки и др.), то есть видимые даже при удаленном визуальном осмотре.

Мониторинг глаукомных процессов, сосредоточенных в задней камере глаза, ─ задача технически намного более трудная, но решать ее необходимо при любых внешних обстоятельствах. 

Не случайно телемедицинский «контрольный визит» предлагается назначать только после того, как пациент на очном приеме (у своего офтальмолога в его клинике при наличии аппаратуры или в другой оснащенной клинике) пройдет контрольные замеры внутриглазного давления, полей зрения, сделает компьютерную томограмму сетчатки и зрительного нерва.  Эти форматы мониторинга занимают немного времени и чрезвычайно информативны.

Диагностический высокотехнологичный арсенал в работе с больными глаукомой – как профилактической, так и лечебной,  как контактной, так и дистанционной – сегодня существенно расширен, чему способствует аппаратура новейшего времени с искусственным интеллектом. Более того, о клинической картине глаукомного процесса на текущий момент врач может судить и непосредственно в момент исследования, и в удобное ему время, так как информация обрабатывается заданной компьютерной программой, выводится на монитор и сохраняется в памяти.

Наряду с технологиями концерна C. Zeiss , ─ оптической когерентной томографией Optical Coherence Tomography (OCT), ультраширокополосной визуализацией глазного дна Ultra-Widefield Fundus Imaging, новыми стандартами периметрии полей зрения (см. http://жизньсглаукомой.рф/act42/  и http://жизньсглаукомой.рф/act41/,  ─

высокоэффективным диагностическим инструментом, позволяющим проводить скрининг глаукомных больных, сегодня признана технология Eyekinetix компании Konan Medical — японского производителя, специализирующегося на инновационных разработках и производстве медицинских приборов для офтальмологии.  

Это усовершенствованная версия линейки приборов в несколько поколений. Данная компактная автоматизированная система исследования потока пациентов позволяет быстро дифференцировать обнаруженные клинические случаи первичной открытоугольной глаукомы на остро нуждающиеся в очном приеме и на пациентов, прием которых можно отложить и консультирование провести дистанционно.

Диагностические преимущества диагностического инструмента Eyekinetix  для работы с глаукомными больными обсуждаются в научной офтальмологической литературе с середины 2000-х гг., таких узконаправленных публикаций сравнительно мало и они недоступны для детального ознакомления (например,  https://www.konanmedical.com/eyekinetix; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23337433/ и др.).

В основу этого диагностического подхода положен известный метод сравнительной оценки реакции зрачков на световой раздражитель.  У пациента оценивается один из высших рефлексов ─ так называемый зрачковый дефект (абсолютный или относительный), считающийся высокочувствительным индикатором одностороннего или асимметричного повреждения афферентного звена зрачковой реакции на свет. Асимметрия афферентных зрачковых импульсов (то есть различие в реакции зрачков) коррелирует с асимметрией полей зрения; также она (если говорить крайне обобщенно) демонстрирует степень повреждения сетчатки (ее отслойки) и зрительного нерва (отеки, экскавации).

Показательно, что повреждение зрительного нерва всегда коррелирует с величиной афферентного зрачкового дефекта, тогда как помутнение роговицы, хрусталика и повреждения стекловидного тела данным методом не выявляются. Следует оговорить, что наблюдаемые повреждения зрительного нерва также не всегда однозначно связаны именно с глаукомным процессом (это могут быть невриты, ишемия, воспалительные процессы и др).

Терминологическое разъяснение

В физиологии под афферентацией понимается передача нервного возбуждения от чувствительных нейронов, расположенных по периферии тела, к центру нервной системы: головному или спинному мозгу. Большинство сигналов поступает именно в головной мозг, точнее, его кору. Рецепторы, воспринимающие раздражение, находятся как в органах чувств (в данном случае органах зрения), так и во внутренних органах. Когда информация поступает извне, она необходима для ориентации в пространстве и принятия решений о будущем действии и называется обстановочной афферентацей.

Внутренние сигналы, обеспечиваемые физиологии или нервными окончаниями, расположенными внутри организма, дают информацию о состоянии самого организма (мозга), позволяя вовремя ощутить «неполадки».

Начинается процесс восприятия с раздражения чувствительных нейронов. Источником его может послужить любой сигнал: поток света; звуковые колебания; химические вещества, распыленные в воздухе; тепловое излучение.

Афферентация помогает человеку воспринимать себя и окружающий мир. Однако под действием некоторых факторов она может приобрести искаженные формы. Длительное изменение афферентации происходит при сенсорных расстройствах, когда человек не может воспринять раздражение правильно.

Источник: http://neurodoc.ru/anatomy/afferentaciya.html

Иначе говоря, афферентный дефект – это дефект в конкретной локальной цепи передачи нервных импульсов, в данном случае в нервной ткани глаза. Прежде всего речь здесь может идти о поражениях зрительного нерва. Поэтому данный принцип оценки качества зрения столь информативен.

Абсолютный афферентный зрачковый дефект вызывается полным поражением зрительного нерва.  При афферентных (сенсорных) поражениях зрачки имеют одинаковый размер.

Относительный афферентный зрачковый дефект вызывается неполным поражением зрительного нерва или тяжелым поражением сетчатки. На стимуляцию больного глаза зрачки реагируют вяло, а нормального — активно.

Различия зрачковых реакции обоих глаз выявляются тестом «качающегося фонарика», в ходе которого источник света быстро переводят с одного глаза на другой и обратно, последовательно стимулируя левый и правый глаз. Сначала стимулируют нормальный (здоровый) глаз, вызывая сужение обоих зрачков. Когда свет переводят на больной глаз, оба зрачка вместо сужения расширяются. Это парадоксальное расширение зрачков в ответ на освещение появляется потому, что расширение, вызываемое отведением света от нормального глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией больного глаза.

См. https://meduniver.com/Medical/Neurology/339.html;  https://eyesfor.me/home/study-of-the-eye/pupils-study.html и др. источники  

Наряду с повышением качества и возможностей скрининга пациентов с глаукомой в общем потоке, период пандемии отличается хотя и замедленным, но вполне заметным приростом научного знания о природе глаукомного процесса и связанных с ним факторов внешней и внутренней (организменной) жизненной среды человека.

Упомянем здесь лишь о двух интересных наблюдениях, о которых можно прочитать, например, на портале The News Feed. 

В начале октября с.г. здесь была размещена информация о том, что уровень гликозилированного гемоглобина HbA1с (показатель компенсированности сахарного диабета), вопреки принятому мнению, не является однозначным отягощающим фактором развитии в глаукомы.

Тем самым предлагается качественно новый взгляд на жизнь больного одновременно глаукомой и сахарным диабетом (http://www.reviewofoptometry.com/news/article/hba1c-levels-not-a-factor-in-glaucoma).  

Действительно, офтальмологи, как правило, не отказывают в хирургическом вмешательстве пациенту, у которого диабет сопровождает глаукому в течение многих лет. При этом все же нельзя не считаться с тем, что  «засахаривание» сосудов при декомпенсации диабета резко ухудшает запас «прочности» сосудов и повышает их хрупкость.

Это исследование было проведено в университете Дьюка (Северная Каролина, США).  Оно было начато более 7 лет назад, и его окончание совпало с пандемией.

Авторы утверждают, что нет значимой связи между контролем диабета, измеряемым по показателю HbA1c, с одной стороны, и глаукомным процессом (скоростью утраты полей зрения и нейродеградации сетчатки), если сопоставлять эти две группы факторов на протяжении как минимум 6 месяцев на первом этапе исследования и спустя 7 лет на втором этапе. 

Имеются в виду первичная открытоугольная глаукома и сахарный диабет 2-го типа (метаболический).

Это утверждение было подтверждено результатами мониторинга на высокотехнологичной аппаратуре, о которой идет речь в нашей статье.

Другое исследование было выполнено специалистами, занимающимися прикладными вопросами демографии, в частности, проблемой бремени заболеваний на человека и на поколенческие генерации. В качестве объекта таких исследований по странам мира выступают в первую очередь социально-значимые заболевания, в том числе глаукома.

 В начале с.г.  в печати появилось сообщение о том, что большему риску глаукомы подвержены лица мужского пола по сравнению с женщинами, и эта закономерность сохраняется со временем, то есть она исторически-стабильна (http://www.reviewofoptometry.com/article/male-sex-associated-with-higher-glaucoma-risk)

Во всем мире совершенствуется медицинская помощь при глаукоме, при этом половые различия в степени обремененности болезнями мало изменились за последние несколько десятилетий. Давно установившееся понимание того, что во всем мире у мужчин бремя глаукомы выше, чем у женщин, было подтверждено в недавно опубликованном отчете.

Исследователи также определили пожилой возраст и более низкий социально-экономический статус как факторы усугубления половых различий в бремени глаукомы.

Как известно, обремененность заболеванием оценивается по определенному индексу DALY , или нетрудоспособным годам жизни, унесенным болезнями и резко ухудшившим качество жизни.

В данном американском исследовании, охватившем 195 стран мира, изменения индекса DALY и общих показателей глаукомы были одинаково направленными в сторону снижения для обоих полов в период с 1990 по 2017 год, но у мужчин снижение было выражено более четко ( с 10,7 в 1990 году до 9,4 в 2017 году) по сравнению с женщинами (соответственно с 8,8 до 8,0).  Внутри одного только 2017 года средние глобальные стандартизированные по возрасту показатели DALY составили 11,6 ± 8,6 у женщин и 14,9 ± 12,1 у мужчин. Установленные различия усугубляются с возрастом.

Хотелось бы добавить, что такие тенденции могут быть связаны с различиями психосоциальных портретов (профилей) у разных полов.

Глаукома: риски кислородного голодания нервной и кровеносной ткани глаз

Расширяем перечень факторов риска зрению и говорим о гипоксии

Вследствие гипоксии тканей для легочной гипертензии типична тотальная отечность, в том числе в макулярной зоне сетчатки

Из предшествующих материалов нашей новостной ленты видно, насколько тесно связаны все позитивные и негативные процессы, происходящие в организме человека.  Тяжелые заболевания, сопутствующие возрастной глаукоме, по крайней мере частично, могут быть «долгоиграющими» факторами риска, провокаторами изменений зрения.  

Мы много говорили о роли полноценного кровообращения (отлаженной работы сердечно-сосудистой системы) для снабжения энергией и питанием нервной и сосудистой сети глаза:

В этом материале мы расширяем перечень ключевых факторов и говорим о гипоксии, то есть о кислородном голодании, наиболее мощном факторе риска зрению.

 Прямые свидетельства глубокой причинно-следственной связи нарушений зрения и тяжелых сопутствующих заболеваний встречаются достаточно редко. Тем ценнее доказательные материалы, которые нам удается найти в научной периодике.

Например, в августе текущего года журнал American Journal of Ophthalmology Case Reports, знакомящий специалистов с редкими клиническими случаями офтальмологической практики, разместил публикацию за № 100878 о случае вторичной открытоугольной глаукомы у пациента 59 лет с тяжелой легочной гипертензией на стадии легочного сердца.  

Авторы Isha Gupta, Luis Haddock, David S. Greenfeld ( Институт глазных болезней Палм –Бич-Гарденс Флорида, США), анализируя историю болезни, полагают, что гипоксия, сопровождающая легочную гипертензию, спровоцировала кислородное голодание нейронов сетчатки и последующую отслойку желтого пятна, то есть повреждения макулярной области сетчатки, а также изменения конфигурации и площади полей зрения.  При этом значение показателя внутриглазного давления было не столь критичным для диагноза глаукомы – 22/28 мм.рт.ст. (по окончании лечения – 18 мм.рт.ст).

Иначе говоря, гипоксия вызвала нарушения, типичные для глаукомного процесса, но сравнительно мало задевшие показатель внутриглазного давления.

ЛАГ (легочная артериальная гипертония) – это нарушения малого круга кровообращения; заболевание опасно для жизни, так как представляет собой стойкое повышение кровяного давления в сосудах легочной артерии.  Может быть самостоятельным заболеванием или вторичным (как осложнение течения болезней органов дыхания и кровообращения). Постоянно повышенное кровяное давление в русле легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек сердца, перегружая его и вызывая гипертрофию стенок сердечной сумки. Со временем наступает сердечная недостаточность, так называемое легочное сердце.

Снижение сократительной активности сердца ставит сосудистую систему организма в трудное положение, поскольку резко снижается снабжение тканей (в том числе глазных) кислородом. В результате гипоксии стремительно развивается нейродегенерация сетчатки, что и наблюдалось у упомянутого пациента американской глазной клиники.

Ситуация усугубляется резким снижением качества жизни (сильной одышкой, невозможностью самостоятельно и свободно передвигаться, избыточным весом, нарушениями сердечного ритма – мерцательной аритмией)

В литературе подчеркивается, что вследствие гипоксии и гипертонического эффекта  на ранних стадиях течения легочной гипертензии могут наблюдаться отечности тканей на всех уровнях и во всех органах.

Действительно, в обсуждаемом случае компьютерная томография выявила двустороннее набухание эпибульбарных сосудов (крупных сосудов глазного яблока), кровь в канале Шлемма (венозный круговой сосуд , который располагается в толще склеры, на месте стыка роговицы и радужки , в так называемом углу передней камеры глаза), тенденцию к повышению  внутриглазного давления, извитость кровеносной сети сетчатки, серозные (тонко-структурные) отслойки сетчатки.  Одновременное применение красителей выявило застойные очаги и нагрубание хориоидеи (слоя сосудов, ответственного за кровоснабжение глаз).

Обсуждая свои наблюдения за пациентом, авторы статьи привлекают материалы других исследователей, также встречавшихся с повышенным гидростатическим давлением в сосудистой сети глаз и отеками. Они дополняют клиническую картину, утверждая, что основной риск зрению от  легочной гипертонии заключается в закупорке дренажной капиллярной сети  и нарушении кровотока в глазу в целом.

Таким образом, перед нами очередное доказательство того, что в исследованиях глаукомы нет мелочей. Состояние сосудов, которым мы можем управлять с помощью огромного арсенала медикаментозных средств, например, антикоагулянтами (конечно, по рекомендации врача) в сочетании с разумной физической нагрузкой помогает профилактике тромбозов, что особенно важно в возрасте 65+. В фокусе внимания постоянно должны находиться здоровье сердца, легких, кровеносных сосудов и нейронов мозга, психологический статус.

В этом месяце мы постараемся найти и обсудить новые зарубежные материалы о пандемии ковид в связи со здоровьем глаз. Следите за публикациями.

Пользуясь возможностью, команда проекта «Жизнь с глаукомой» сердечно поздравляет своих читателей с Днем пожилого человека и желает всем отличного зрения и интереса к жизни.  До встречи.

Глаукома: грандиозное исследовательское и информационное пространство

Представлены «глаукомные» информационно- образовательные порталы разного уровня

On-line разностороннее и углубленное информирование и психологическое сопровождение – эффективные стратегии адаптации больного глаукомой.

Читать далее «Глаукома: грандиозное исследовательское и информационное пространство»

Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе

Скрытая глаукома может сопровождаться внутриглазным давлением ≤ 21 мм.рт.ст. и визуально- здоровым диском зрительного нерва

В обычной клинической практике к офтальмологу скорее будет направлен человек с высоким ВГД, чем с ВГД в пределах физиологической нормы

Читать далее «Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе»