Рубрика: Глаукома ПЛЮС…

Опубликовано

Иммунный ответ на прогрессирование глаукомы: новейшие перспективные биомаркеры

Российские офтальмологи описали и сравнили поведение цитокинов при развитых формах первичной открытоугольной глаукомы

Выявлена интраокулярная продукция конкретных цитокинов,  непосредственно участвующих в патогенезе глаукомы, и их корреляции с морфо- и электро физиологическими параметрами патогенеза

Мы продолжаем рассказ о достижениях российской научной офтальмологической школы, который начали  в январе.  В этом месяце речь пойдет об исследованиях глаукомы, проводимых в Национальном медицинском научном центре глазных болезней имени Г. Гельмгольца, старейшем офтальмологическом центре страны.  

Нашей аудитории наверняка интересно будет узнать, что в первой половине XIX века на все население России приходилось менее 200 врачей-окулистов, и большинству офтальмологическая помощь была недоступна. Поэтому столь неоценимой оказалась инициатива Варвары Алексеевой, представительницы купеческой династии меценатов Алексеевых, по выделению средств на создание общедоступной глазной больницы в Москве. Здание для больницы было построено по авторскому проекту Э. Флейснера и К. Адельгейма. Об истории Центра более подробно можно прочитать здесь.

Больница была открыта в ноябре 1900 г. и передана Общественному городскому управлению Москвы, как первая муниципальная больница с бесплатной медицинской помощью.

Постепенное развитие и трансформация из больницы в клинический центр сопровождалось научно-технологическим ростом, постоянным внедрением достижений науки в практику. Не случайно сто лет назад, в 1923 году, молодой клинике присвоили имя ученого с мировым именем, следующего этому же принципу. Справедливым будет считать, что Герман Людвиг Фердинанд фон Гельмгольц положил начало научно-техническому оснащению и научному прогрессу офтальмологии как специализированной области медицины. Этому врачу, физиологу, психологу, физику, оптику, естествоиспытателю, математику принадлежит, среди прочих, заслуга создания офтальмоскопа для осмотра глазного дна с применением линз.

Впоследствии, следуя тому же принципу единства науки и техники, в Центре Гельмгольца с 1937 г. создан отдел клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (1893-1951 гг.), одного из основоположников физиологической оптики (изначально — лаборатория физиологической оптики). Отдел многие десятилетия занимается в том числе биологией глаукомы. Его роль среди остальных отделов Центра в том, что отдел применял и применяет инструментальные методы исследования, обеспечивая им строгую доказательную базу и достоверность.

Специализированный научный отдел глаукомы был открыт намного позднее, в 1954 году, то есть спустя 17 лет.

Попутно следует указать, что здесь впервые в России и в Европе было открыто специализированное стационарное детское отделение с персоналом, прошедшим специализированную подготовку. Здесь же были организованы обязательный диспансерный осмотр детей школьного возраста, дневной стационар, пункт экстренной глазной помощи. По необходимости пациентам бесплатно выдавали очки, изготавливаемые по рецептам в трех фирмах. Обеспечение стационарных и амбулаторных больных лекарственными средствами также было бесплатным.

В 2021 году группа специалистов-представителей разных отделов Центра Гельмгольца (иммунолог-вирусолог Н.В. Балацкая, руководитель отдела глаукомы С.В. Петров, врач офтальмолог В.И. Котелин, биолог-вирусолог И.Г. Куликова) через портал Modern problems of science and education обратилась к международному научному офтальмологическому сообществу с сообщением о местном и системном иммунном ответе организма на далеко зашедшие стадии глаукомного процесса при первичной открытоугольной форме заболевания.

Полнотекст этого сообщения представлен здесь

  • [Modern problems of science and education. – 2021. – № 3 – P. 158-158
    10.17513/spno.30906 ]
  • Local and systemic production of 47 cytokines in patients with advanced stages of primary open-angle glaucoma].

Как мы уже знаем, глаукома, особенно нелеченая и далеко зашедшая, сопровождается сложными нейродеструктивными и иными разрушительными процессами, воспалениями, сопротивлениями и мобилизацией защитных ресурсов тканей глаза. Цитокины, изучаемые биологами и клиницистами, олицетворяют собой реакцию иммунной системы организма.

Как биологические агенты, цитокины у нас на слуху благодаря термину “цитокиновый шторм», постоянно звучавшему во время пандемии.

В справочной литературе указано, что цитокины представляют собой незначительного размера «информационные молекулы» ( ru.wikipedia.org). передатчики сигналов с одной клетки на другую через рецепторы. Их продуцируют в основном лимфоциты («киллерные клетки» или белые кровяные тельца), а также так называемые дендритные клетки (имеющие отростки типа тех, что у дендритов нейронов), макрофаги (клетки-захватчики и пожиратели) и другие белки. В целом, система цитокинов отвечает за выживаемость клеток и соответственно ткани. То есть, в патогенезе глаукомы они играют ведущую роль со стороны иммунной системы.

Цитокины подчиняются классификации. Они делятся на провоспалительные, — обеспечивающие воспалительный ответ; противовоспалительные, — ограничивающие развитие воспаления; регуляторы клеточного иммунитета с собственными функциями (противовирусными, цитотоксическими). При необходимости несколько цитокинов действуют сообща (синергитически). Иными словами, поврежденная или чем-либо активированная клетка “притягивает» к себе «скорую помощь» в виде цитокина – чаще всего это интерлейкины, свои для тканей разного типа и разных органов.


В литературе указано также, что определение их концентрации цитокинов в крови даёт информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток; о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и о прогнозе заболевания.

Клиницисты Центра Гельмгольца углубили исследовательский подход и сравнили уровни цитокинов в сыворотке крови и в жидкостях глазного яблока у больных
открытоугольной глаукомой на поздних стадиях – леченой и запущенной (внутриглазная жидкость, слеза). Средний возраст больных составлял 65 лет (верхнее значение – 79 лет).

Такое исследование тем более актуально, что в основном цитокиновая реакция (так называемое высвобождение цитокинов – изучается на фоне тяжелых вирусных инфекций и применяемой лекарственной терапии. Препараты на основе цитокинов применяются в медикаметнозных стратегиях как дополнительная мера стимуляции иммунной системы.

Поэтому важно знать, насколько проявляются эти защитные реакции тканей применительно к глаукоме, как системному поражению

Оказалось, что продвинутые стадии глаукомного процесса действительно сопровождаются иммунными сдвигами (концентрациями 10-ти цитокинов) как в сыворотке крови, так и в экссудатах тканей глаза. При этом изменения качественно различны в случаях, если глаукомный процесс все же частично контролируется терапией и в случаях, когда глаукомный процесс пущен «на самотек».

Например, у половины пациентов с первичной открытоугольной глаукомой выявлено значимое увеличение концентрации провоспалительного интерлейкина IL-1β в слезе по сравнению с нормой. Однако во внутриглазной жидкости этот интерлейкин присутствовал только у пациентов с глаукомой на далеко зашедшей стадии. При этом регулирование работы этого интерлейкина оказывается нарушено не только в глазах, но и на уровне всего организма, что подтверждает системный характер глаукомы.

Авторы обсудили возможную роль различных известных интерлейкинов, участвующих в интраокулярной иммунной регуляции: IL-2, IL-4 и других. Особое внимание было уделено интерлейкину IL-6,- поскольку уже известно о его повышении в слезе (СЖ) и внутриглазной жидкости (ВГЖ) у глаукомных больных в других исследованиях, — а также интерлейкину IL-7 .

Авторы пишут: «… Нами определен IL-6 в 41–46% образцов СЖ и в 25–33% случаев в ВГЖ основных групп, что позволяет думать о наличии локальной воспалительной реакции у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы. … Цитокин IL-7 был обнаружен в 100% проб ВГЖ пациентов в концентрациях, значительно превышающих таковые в СК; это свидетельствует о его интраокулярной продукции и участии в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы». Также активная и достоверная внутриглазная продукция IL-18 относительно нормы была отмечена на продвинутых стадиях заболевании, хотя и всего на 13%. Авторы полагают, что в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы участвует даже такой цитокин, как фактор некроза опухоли TNF-α.

Авторы впервые сообщили об усиленной локальной продукции цитокина SDF-1α (имеющего отношение к кроветворению) у пациентов во всех пробах ВГЖ относительно контроля. Они полагают, что прогрессирование глаукомы запускает компенсаторные внутриглазные механизмы, — «рекрутинг лейкоцитов».

Изучение цитокинового профиля стало в дальнейшем частью расширенного эксперимента. Данные по динамике изменений панели цитокинов объединили в одном исследовании с предшествующим опытом диагностики поздних стадий глаукомы по электрофизиологическим и морфометрическим параметрам электроретинографии, изменению толщины слоя комплекса ганглиозных клеток в макулярной области.

В конце 2022 года комплексная группа, по-прежнему в содружестве сотрудников отдела клинической физиологии зрения, отдела глаукомы и отдела иммунологии — Котелин В.И., Зуева М.В., Балацкая Н.В., Петров С.Ю., Журавлева А.Н., Цапенко И.В. — опубликовали материал «Корреляционный анализ морфофункциональных и иммунологических параметров у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(4):3-12. Полнотекст доступен здесь.

Оказалось, что все вышеперечисленные параметры действительно увязываются в единую систему и реагируют на изменения, связанные с прогрессированием глаукомы. Более того, авторы обратили особое внимание на изменения уровня фактора роста EGF ( Epidermal Growth Factor) в слезе и внутриглазной жидкости. Известно, что этот фактор отвечает за выживаемость, деление клеток, заживление повреждений.

Авторы предложили к обсуждению рабочую гипотезу о ключевой роли фактора роста:
1. В развитии «дистрофических процессов, возникающих в трабекулярном аппарате глаза при первичной открытоугольной глаукоме,
2. Склерозировании сосудов и повышении внутриглазного давления:
3. В изменении ряда морфофизиологических параметров.
Поэтому предположительно фактор роста может считаться биомаркером прогрессирования заболевания.

Таким образом, чем больше мы узнаем о глаукоме, тем меньше мы о ней знаем, настолько это сложное и многослойное заболевание.

Очевидно одно – при прогрессировании глаукомы организм выдвигает на борьбу с ней все имеющиеся резервы. Строго говоря, нет механизма или агента, которые бы не участвовали в противостоянии глаукомному процессу.

Долг пациента – содействовать врачу, помогающему вашим жизненным ресурсам бороться.

Опубликовано

Открытоугольная глаукома: роль биологических предохранителей в лечении

Рефрактерность –вариант защиты от энергетических перегрузок,  «реле» на мембранах клеток

Предохранительные и тормозные функции гипотетически отражают диалектическое единство явлений рефрактерности

Понятийный аппарат в области наших знаний о глаукоме уже достаточен для того чтобы понимать многоплановость клеточных и тканевых изменений, происходящих при этом коварном системном заболевании.

Вместе с тем, в арсенал офтальмологов-хирургов и терапевтов постоянно «перекочевывают» термины и понятия, ранее характерные для других медицинских специализаций.   Однако, ведение больных глаукомой чрезвычайно сложная задача и с течением времени появляются все новые стратегии и инструменты для работы врача с ней. Все глубже становится понимание того, как тесно сопряжена офтальмология с эндокринологией, генетикой, общей терапией, сосудистой хирургией и другими сферами практической медицины.

Термин «рефрактерность» широко применим в практике специалистов по заболеваниям сердца, в частности, работающим с больными мерцательной аритмией (беспорядочной фибрилляцией предсердий). Есть мнение, что восстановлению физиологически нормального ритма сердечных сокращений помогает присущее воспринимающих нервные импульсы тканям свойство их временной нечувствительности в ситуациях хаотично поступающих «требований» о немедленном возбуждении.  Это своего рода реакция естественной защиты, срабатывание системы безопасности с помощью реле, когда перегорают предохранители при избыточной нагрузке на объект. Это рефрактерность со знаком плюс, безусловно.

Но по законам диалектики логично допустить, что существует и рефрактерность  со знаком минус (это субъективное мнение составителей материала, не претендующее на релевантность).  

Как мы увидим ниже, благодаря усилиям научного сообщества стало известно, что, применительно к первичной открытоугольной глаукоме, факторами гипотетической «минусовой» рефрактерности в реальности могут выступать как генетические особенности индивида, так и последствия хирургического вмешательства, проведенного, ─ как инструмент управления глаукомой,  ─ с целью снижения внутриглазного давления.

Иными словами, можно предполагать, что, в зависимости от ситуации (определенное заболевание) и от типа возбудимой ткани и от природы раздражителя, включается либо предохранитель, либо тормозной механизм.

В теоретических рассуждениях мы исходим из того, что, во-первых, свойство рефрактерности представляет собой вариант защитной реакции, направленной на сохранность и поддержание основной биологической функции (реакция эта присуща только так называемым возбудимым тканям, воспринимающим и передающим нервные импульсы).

Во-вторых, мы уже многое знаем о том, что происходит с работой нейронной сети и как меняется функциональная способность ткани глаза в ходе глаукомного процесса, насколько разрушительны последствия глаукомы без лечения.

Поэтому важно знать, каким образом специфичную особенность возбудимой ткани можно использовать в терапии открытоугольной глаукомы на разных стадиях заболевания.

Практикующим офтальмологам, работающим с больными глаукомой, хорошо известно, что часто встречается невосприимчивость (малая восприимчивость) значений ВГД к конкретным медикаментам при закапывании даже в течение длительного времени. Это реальная проблема стратегии ведения больных глаукомой. Она усугубляется достаточно редкими контрольными посещениями врача и затратой времени на замену препаратов и оценку их результативности.

В минувшем 2022 году российские офтальмологи заявили в Национальном журнале “Глаукома» о явлении рефрактерности применительно к клиническому течению первичной открытоугольной глаукомы [Фомин Н.Е., Куроедов А.В. Факторы развития рефрактерной формы первичной открытоугольной глаукомы (часть 1). Национальный журнал глаукома. 2022; 21(4):79-88.].

Авторы утверждают, что знания о рефрактерных возможностях глазных тканей могут содействовать разработке более точных и индивидуально-ориентированных стратегий ведения больных глаукомой, особенно имеющих в анамнезе семейную историю болезни и перенесших хирургическое вмешательство по поводу первичной открытоугольной глаукомы.

Авторы выводят на принципиально новый уровень проблему невосприимчивости (или недостаточной восприимчивости) больных глаукомой к лекарственным препаратам для снижения внутриглазного давления (ВГД).  Иначе говоря, цифры ВГД остаются высокими несмотря на дисциплинированность пациента и частые контрольные замеры.

В указанной  авторы  детально анализируют литературные данные о том, что лекарственные средства,  традиционно считающиеся «первой линией» ведения больных после операции или при подготовке к ней, не всегда дают ожидаемый результат и не всегда снижают ВГД до целевых значений.

 На основании имеющихся данных они полагают, что эффективность от закапывания препаратов из ряда аналогов простагландинов (латанопрост, ксалатан, траватан), зависит от того, как воспринимает именно у этого пациента раздражитель (капли) определенный ген, идентифицированный как rs1293097.

Частота невосприимчивости к каплям данного ряда может составлять до 18% в общей численности пациентов. Поэтому так велико значение индивидуальной работы с пациентом и так важен предварительный сбор анамнеза (конечно, в идеале, если есть организационная и финансовая возможность получить генную карту и сделать тесты на полиморфизм данного гена и восприимчивость тканей глаза к антиглаукомному препарату).  

Есть и иные факторы риска «сопротивления» глаукомы снижению ВГД.  

Авторы подчеркивают, что применение лазера в антиглаукомных операциях чревато осложнениями фиброзного характера, то есть формированием рубцовой ткани в зоне вмешательства. В частности, такие осложнения возникают у пациентов обезвоженных и/или имеющих тяжелые сопутствующие метаболические отклонения.  Они выражаются отеками макулы, изменениями формулы крови. Поэтому при всех своих достоинствах, лазерные вмешательства чреваты тем, что провоцируют воспалительные процессы.

Авторы обращают внимание также на геронтологические или врожденные анатомические особенности элементов дренажной сети в передней камере глаза, поскольку риски скорости развития глаукомного процесса определяются эластичностью фиброзной капсулы глаза, то есть ее отзывчивостью на раздражение.

 Мы подошли таким образом к определенным выводам для себя.

Они состоят в том, что замедленная реакция ткани на возбуждение зависит от того, какое заболевание и какой тип ткани обсуждается и какова цена торможения или отключения реакции в каждом конкретном случае.

При глаукоме может оказаться лишенной смысла снижающая ВГД терапия аналогами простагландинов для пациента, у которого ген rs1293097 «настроен» на сопротивление терапии, и ему просто нужна замена препарата.

При механической природе неэффективности лечения такому пациенту показано антиглаукомное вмешательство с реконструкцией дренажной системы, и тд.

В связи со сказанным, остается незыблемым тезис об индивидуальном подходе к ведению каждого глаукомного больного. 

Терминологический словарь

Возбудимость — это свойство живых клеток отвечать возбуждением в ответ на раздражение

Возбудимые ткани — способны в ответ на действие раздражителя переходить из состояния физиологического покоя в состояние возбуждения. Все живые клетки обладают свойством раздражимости, но в физиологии к возбудимым тканям принято относить нервную, мышечную и железистую ткани, которые способны в ответ на действие раздражителя генерировать специализированные формы колебаний электрического потенциала, то есть обладают свойством возбудимости. [Храмцова, Ю. С. Физиология возбудимых тканей и центральной нервной системы: практикум . 2021; ISBN 978-5-7996-3261-8;]

Невозбудимые ткани – эпителий и соединительная ( в том числе жировая, хрящевая, костная и гемо- ткани и собственно кровь), —  не отвечают возбуждением при действии на них раздражителя.

Условия, при которых клетка является возбудимой, это: —

  1. Способность создавать и поддерживать ионную асимметрию — различную концентрацию ионов по обе стороны мембраны;
  2. Способность избирательно изменять проницаемость клеточной мембраны в ответ на действие раздражителя.

Рефрактерность (невозбудимость, невосприимчивость, равнодушие) – это способность ткани не отвечать на повторяющиеся стимулы, то есть резко снизить свою возбудимость в ответ на сигнал возбуждения. Отвечающая на поступивший сигнал клетка ничего большего в течение какого-то времени не воспринимает. При этом «отключение» может быть абсолютным (полная нечувствительность) и относительным (частичным)

Опубликовано

Уважаемые посетители сайта, дорогие друзья!

Команда проекта «Глаукома — стратегия адаптации» приостанавливает работу на период с октября по декабрь текущего года

Все предшествующие материалы остаются безусловно- доступными для ознакомления, обдумывания и применения.

Всем здоровья.

До новых встреч.

Опубликовано

Лабораторные животные помогают искать пути эффективного противостояния глаукомным разрушениям

Поддержание системы комплемента сетчатки донорскими иммунными агентами –  возможный прорыв в стратегии лечения глаукомы

Для запущенной глаукомы типично необратимое нейровоспаление.  Поэтому необходимо всеми силами тормозить глаукомный процесс

Невозможно переоценить роль лабораторных животных (в основном белых мышей с заданными генотипами) в экспериментальной медицине, в частности,  в качестве моделей клинической картины глаукомного процесса. Мы в своих обзорах не раз упоминали, что то или иное офтальмологическое исследование проведено в том или ином университете мира на мышах, но до сегодняшнего дня не отдавали должное вкладу хвостатых пациентов в поиск эффективных путей лечения больных глаукомой. Восполняем этот просчет в первом осеннем выпуске.

В качестве примера мы выбрали публикацию Ana Maria Mueller-Buehl и Sabrina Reinehr,  офтальмологов глазной клиники университета Рур в Бохуме, одного из крупных образовательно-исследовательских университетов Германии. Университет сравнительно молодой, и публикация эта ─ соответственно «опережающего типа», отнесенная журналом NEURAL REGENERATION RESEARCH к февралю 2023 года.

Публикация, о которой идет речь, посвящена поиску по возможности малоинвазивных путей лечения больных глаукомой; известно, что медикаментозное снижение уровня внутриглазного давления позволяет сдерживать развитие глаукомного процесса, но не может повлиять на глубинные нейродегенеративные механизмы в нервной ткани глаза, пораженного глаукомой.

Упомянутые авторы изучали поведение специфичных белков-цитокинов (иммуномодуляторов, короткоживущих белков-«передатчиков» сигналов) в ответ на нейродегенеративные разрушения в сетчатке глаз мышей с первичной открытоугольной глаукомой. Оригинальный текст доступен здесь htps://doi.org/10.4103/1673-5374.343911 или по ссылке  Mueller-Buehl AM, Reinehr S (2023) Apoptotc retnal ganglion cell loss is accompanied by complement and cytokine response in the βB1-CTGF primary open-angle glaucoma mouse model. Neural Regen Res18(2):337-338.

При этом лабораторные мыши, участвовавшие в эксперименте, отличались тем, что были носителями определенных генов. В данном случае, работа велась на  экспериментальной линии мышей-носителей  модели повышенного внутриглазного давления, на которой удобно изучать тонкие механизмы патофизиологии глаукомы.

Словосочетание «цитокиновый шторм» остается у нас на слуху в связи с пандемией, вызванной вирусом COVID-19, и обозначением крайней, опасной для жизни, чрезмерно активной ответной реакции иммунной системы на вторжение вирусного агента в организм или на определенные манипуляции (трансплантации органов).  В принципе же реакция цитокинов на какое-либо заболевание (нарушение), как клеточных «контролеров» благополучия, вполне обоснована задачами самосохранения.

Еще один фактор этого модельного исследования, который нуждается в расшифровке, — это CTGF (Connective tissue growth factor) – фактор роста соединительной ткани. Применительно к глаукомному процессу, он фиксирует тканевое разрастание в области трабекулы (сетчатой соединительной ткани, где часто локализованы дренажи для оттока избыточной внутриглазной жидкости).

Изучив историю вопроса, авторы подтвердили экспериментально, что у трансгенных мышей линии βB1-CTGF, начиная с месячного возраста, значительно выше уровень внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с контрольными (нетрансгенными) животными. Этот процесс постепенного повышения ВГД  сопровождался значительной утратой аксонов (нервных клеток) в «оптической системе», по выражению ученых.

По имеющимся данным, за короткий период взросления молодых мышей (с 5 – недельного возраста до 15-недельного) показатель ВГД может повыситься с 11 до 17 мм. рт. ст. При этом апоптоз (разрушение, распад) нервных клеток начинается уже в раннем возрасте.

Авторы согласились с литературными данными о том, что гиперэкспрессия CTGF провоцирует бурное разрастание « цитоскелета» трабекулярной сети, что механически вызывает первичную открытоугольную глаукому в глазах трансгенных мышей линии βB1-CTGF.  Более того, они солидарны с мнениями о том, что нарушения глаукомного типа и «сверхэкспрессия CTGF на сетчатке» усугубляются с возрастом мышей данной линии.

Постепенный апоптоз у молодых мышей линии βB1-CTGF в конце концов приводит к полной нейродегенерации сетчатки к возрасту 15 недель. Объекты, таким образом, необратимо слепнут.

Авторы обсуждают гипотезу о наличии специфической системы комплемента (иммунного ответа) при возникновении глаукомного процесса (то есть на стадии его дебюта) и возможности поддержать этот иммунный ответ. Они предполагают, что глаукомный процесс можно притормозить малоинвазивным (щадящим) способом – на стадии дебюта глаукомы произвести внутриглазную инъекцию некоторых так называемых «донорских агентов сетчатки», активно обсуждаемых сегодня в научном сообществе

Поскольку речь идет об иммунном ответе, значит, имеется в виду некий воспалительный процесс.

Действительно, это так. Мы вышли на еще один достаточно неприятный и можно даже сказать, критичный (необратимо заканчивающийся утратой зрения)  фактор нейровоспаления, которое обнаруживается в зоне зрительного нерва у лабораторных животных на поздних и плохо контролируемых (запущенных) стадиях открытоугольной глаукомы. В него вовлечены астроциты, о которых шла речь в прошлом выпуске (http://жизньсглаукомой.рф/act113/).  

 В августе текущего года офтальмологи двух крупных медицинских университетов Швеции – Умео и Каролинского института глазных болезней ─ сообщили  о научно-доказанной результативности и схожести результатов исследований  первичной  открытоугольной глаукомы, проводимых параллельно на глазах лабораторных животных и на препаратах энуклеированных (прижизненно изъятых по тем или иным причинам у людей с глаукомой) глаз из гистопатологического архива биобанка.  

Пользуясь случаем, рекомендуем посетить сайты этих университетов и на их примере оценить, насколько доброжелательной к студентам может быть образовательная среда.

Оригинал сообщения исследовательской группы указанных университетов Carola Rutigliani, James R. Tribble, Anna Hagström, Emma Lardner, Gauti Jóhannesson, Gustav Stålhammar,  Pete A. Williams здесь [Widespread retina and optic nerve neuroinfammation in enucleated eyes from glaucoma patients. // Acta Neuropathologica Communications (2022) 10:118. https://doi.org/10.1186/s40478-022-01427-3].

Глубоко анализируя имеющуюся литературу по нейровоспалению глазной ткани при глаукоме, авторы подтвердили, что нейровоспаление  ─ основа нейродегенеративного глаукомного процесса. Однако, как ни парадоксально, научная доказательность этого тезиса для человека еще невелика. Зато в опытах на лабораторных животных продемонстрированы модели активации провоспалительных механизмов. 

Авторы подчеркнули, что на животных с глаукомой неоднократно была ранее продемонстрирована модель усиленной активации астроцитов,  высвобождения цитокинов и активные нейротоксические реакции в зоне диска зрительного нерва.  Эти защитные реакции задерживают нейродегенеративные процессы в животных моделях глаукомы. По выражению авторов, воспалительный процесс можно считать усугубителем нейродегенерации.  Соответственно, предотвращение инфламмации является серьезной лечебной стратегией ведения больных глаукомой на ее поздних стадиях.

Долгое время отсутствовала возможность продемонстрировать их на глазных препаратах человека, поскольку посмертные препараты сетчатки и задней камеры в целом — необходимого качества —  не сохраняются долго. Кроме того, отслеживание состояния сетчатки, как правило, проводится достаточно редко, при посещениях врача. Чтобы решить эту проблему, авторы использовали в качестве объектов исследования препараты тканей глаз, изъятых по тем или иным причинам, в том числе из-за травм,  у живых людей, страдавших глаукомой.  Отбор проб строго контролировался по многим биомаркерам, в том числе онкологическим, по отсутствию кровоизлияниий, отслоек сетчатки и др.  Образцы также отбирались по предшествующему установленному диагнозу внутриглазной гипертензии.  Они обрабатывались определенным способом  немедленно после изъятия.

В собственных сравнительных аналитических исследованиях препаратов сетчатки человека авторы продемонстрировали (верхний фрагмент иллюстрации из статьи), что при запущенной глаукоме налицо значительное разрыхление тканей сетчатки (А) и области диска зрительного нерва (В) и снижение ее насыщенности нервными клетками.

Кроме того, в препаратах глаукомных тканей в результате нейровоспалительной активации изменены морфология и плотность клеток зоны зрительного нерва и сетчатки (что видно на вставке). При глаукоме клетки нервных скоплений имеют амебоидный вид, что соответствует провоспалительным процессам, или они веретенообразные, что типично для животных моделей глаукомы.

Наконец, на терминальной стадии запущенной глаукомы налицо тотальный глиоз – тяжелое морфофизиологическое изменение клеток, в том числе астроцитов (нижний фрагмент иллюстрации из статьи). Авторы полагают, что глиоз препятствует проникновению «к месту катастрофы» цитокинов и других иммунных агентов.

Резюмируя литературный и собственный материал, авторы подтвердили, что воспалительный процесс при глаукоме (инфламмация) сложен, однако необходимо искать и разрабатывать таргетную (мишеневую)  терапию с противовоспалительными стратегиями широкого фронта действия.

Подведем итог содержательной части летнего сезона и первого осеннего выпуска.

В совокупности информация этого периода раскрывает сущность нейровоспаления как поражения) нервной сети глаза при запущенной глаукоме.

Поэтому жизненно необходимо совместно с лечащим врачом стремиться всеми силами тормозить глаукомный процесс и отсрочить дебют нейровоспаления, поскольку в такой ситуации массово «сыплются» энергетика и кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки.  Лабораторные животные со своей стороны сделали все возможное, чтобы убедить пациентов и ученых в этом.

Здоровья.

Опубликовано

Поведение астроцитов сетчатки  меняется с усугублением ее глаукомной нейродегенерации

Расширяем  глаукомный терминологический словарь понятиями астроцитарной   логистики

Астроциты могут быть перспективной терапевтической мишенью в попытках  регенерировать нейронную сеть при глаукоме

Какие еще тонкие изменения провоцирует глаукомный процесс в тканях глаза?

Группа офтальмологовYi-Xin Liu, Hao Sun, Wen-Yi Guo, специализирующихся на глазной онкологии и воспалительных заболеваниях орбиты  (смежные клиники Шанхайского университета, Китайская Народная Республика), в апреле текущего года сообщили в журнале NEURAL REGENERATION RESEARCH  о результатах проведенного ими расширенного аналитического обзора о биологической роли клеточных органелл — астроцитов – при различных нейродегенеративных заболеваниях, в сравнении с нейродегенерацией при глаукоме.

С оригинальным текстом можно ознакомиться здесь (>Liu YX , Sun H, Guo WY (2022) Astrocyte polarizaton in glaucoma: a new opportunity. Neural Regen Res 17(12):2582-2588  htps://doi.org/10.4103/1673-5374.339470)

Известно, что астроциты – своего рода каркасная «арматура» животной клетки (имеются в виду млекопитающие), то есть особый тип клеток (существуют также лейкоциты, тромбоциты, фагоциты и др).

Название свидетельствует, что эти клетки имеют особую звездчатую «астро»- форму благодаря наличию множества отростков с так называемыми ножками, которыми астроциты закрепляются на стенках кровеносных капилляров и нейронов, соединяя их и формируя таким образом масштабную ажурную внутриклеточную архитектуру, в то же время достаточно надежно изолированную и обеспечивающую работу гематоэнцефалического барьера (между кровеносной и центральной нервной системами).

Отростки полые; помимо опорной и изоляционной, они выполняют «логистические» функции транспортировки межклеточной жидкости, осуществляя ионный обмен.  Иными словами, астроциты работают как каркасная система и как система трофическая (обеспечивающая метаболизм и тем самым — жизнедеятельность нейронной сети).

Скопление астроцитов носит название астроглии.

В научной периодике есть очень интересная отечественная концепция функции астроглиальной сети применительно к нейронной сети мозга. Она принадлежит О.А. Гомазкову (НИИ биомедицинской химии, Москва). Ознакомиться с публикацией можно здесь

АСТРОЦИТЫ МОЗГА И СИНАПТИЧЕСКИЙ ДИССОНАНС: НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНАЯ И ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. О.А. Гомазков. УСПЕХИ СОВРЕМЕННОЙ БИОЛОГИИ, 2020, том 140, No 2, с. 130–139. DOI: 10.31857/S0042132420010019.

 

Астроцитарная концепция определяет астроглиальную систему как организующую службу особого характера. Одним из ведущих положений служит тезис, что, образуя сетевые нейроастроцитарные комплексы, эти объединения компонуются в структурные микродомены. Их назначение, как “сберегающих файлов”, акцентируется в качестве механизма фиксации и хранения памяти(Гомазков, 2019; Bernhardi et al., 2016). В итоге многих исследований сделан вывод, что активация глиальных клеток, вызванная травмой, ишемией или нейродегенерацией  значительно изменяет их поведение в отношении нейронных синапсов. Автор впервые описан гипотетический механизм, согласно которому астроциты,  как компонеты синаптической дезинтеграции, становятся участниками нейродегенеративных и психических расстройств мозга. Выделено нами – НФ.


Исследователи из Шанхая предложили научному сообществу свою оригинальную концепцию изменения состояния астроцитов при глаукоме.

Мы используем здесь возможностью сопоставить исследования особенностей астроцитарной системы в норме и патологии (нейродегенерации).

Рассматриваемые исследования в Китае и в России проведены примерно в одно время, на аналогичных биологических объектах (старых мышах), но на разных биологических тканях – ткани глаза и ткани головного мозга.

Исследование китайских офтальмологов важно для рассмотрения именно потому, что астроциты и их поведение изучаются в основном применительно к заболеваниям центральной нервной системы и головного мозга; заболевания глаз, как правило, не входят в этот перечень.

Мы увидим, насколько универсальны биологические ответы астроцитарных систем на нейродегенеративные состояния, естественные (возрастные) или же индуцированные в лабораторных условиях. Ответ мы наблюдаем в биологических тканях (нейронной сети) разных органов.

Исследовательская группа из КНР сообщила, что опиралась на подразделение астроцитов на нейропротекторные (защитные) и нейротоксичные (агрессивные).

Как сообщила в текущем году еще одна исследовательская группа, но уже из университетов Люксембурга и Германии ( https://doi.org/10.3389/fphys.2022.814889; https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.1926a75a-630b1e20-180da22c-74722d776562/https/www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2022.814889/full), при естественном старении и при возрастных тяжелых нейродегенеративных заболеваниях (Паркинсон, Альцгеймер), а также при длительных вялотекущих воспалительных процессах, астроцитарная сеть действительно проявляет свойства «многогранной нейротоксичности», ускоряющие разрушительные процессы, характерные для этих заболеваний.   

Нейропротекторные же астроциты были обнаружены, кроме перечисленных, при исследовании особенностей тканевых образцов, взятых от больных БАС (боковой амиотрофический склероз). Этот обширный обзор был выполнен Медицинским колледжем Университета Ханьян, Сеул, Республика Корея (Квон Х.С., Кох Ш. Нейровоспаление при нейродегенеративных расстройствах: роль микроглии и астроцитов. Перевод Neurodegener 9, 42 (2020). https://doi.org/10.1186/s40035-020-00221-2).

Считается, что астроциты различаются по расположению.  Например, в головном мозге протоплазматические астроциты расположены в сером веществе, а волокнистые астроциты  ─  в белом веществе.

Важнейшее свойство нервной клетки (нейрона) – полярность.  Она зависит от неравномерности распределения неорганических ионов (калия, натрия, хлора) с разным биоэлектрическим зарядом; наружная поверхность (мембрана) клетки в покое заряжена положительно в противоположность содержимому с отрицательным зарядом.Такая неравномерность, или электрохимический градиент (перепад), позволяет нейронам передавать по сети сигналы, причем – в одном направлении. Например, у большинства живых клеток концентрация ионов калия в протплазме (то есть внутри) в 50 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Дальнейший ход событий зависит от проницаемости наружной мембраны клетки, то есть от способности ионов калия проникнуть во внешнюю среду. Когда клетка активна, она пропускает через себя также другие ионы – натрия, кальция, хлора. В результате электрохимические свойства клетки изменяются.

Из литературы известно, что, когда мембрана возбуждённого участка нерва становится проницаемой для ионов натрия, мембрана деполяризуется. На определенном уровне деполяризации возникают так называемый потенциал действия, а затем наступает «нисходящая» фаза реполяризации клетки или гиперполяризация. Состояния эти постоянно меняются.  

Специалисты едины во мнении, что полярность нейрона облегчает передачу направленного потока информации в нейронной сети.  Именно нарушения трансмиссии в нейронной сети, зависящие от поведения астроцитарных скоплений, рассматриваются сегодня как причины нейрокогнитивных расстройств (шизофрении, психоэмоциональных расстройств, маниакальных состояний, биполярных расстройств, эпилепсии и др), как указано в обзоре упомянутого выше отечественного исследователя.

Таким образом, астроцитарная сеть живой клетки представляет собой своего рода логистическую структуру трансляции нервных импульсов, от которой во многом зависит качество зрения.

Как же соотносится эта полезная информация к новым знаниям о глаукоме?

Китайские авторы исходили из того, что глаукома – нейродегенеративное заболевание, для которого характерно поражение ганглиозного (нервного) слоя сетчатки и гибель аксонов (длинных отростков нейрона). Это патогенетическая «область» заболевания, которая в настоящее время не может быть контролируема; единственным показателем, поддающимся медикаментозному «управлению» является внутриглазное давление.

 Углубленное изучение особенностей поведения астроцитов в нервной ткани глаза ( в ганглиях сетчатки и в зоне зрительного нерва) началось в первом десятилетии 2000-х годов. Зарубежной научной школой на лабораторных животных было установлено, что морфологические характеристики астроцитов в препаратах глазной ткани у разных биологических видов и классов (например, приматов и грызунов), отличаются по насыщенности астроглиальных скоплений в решетчатой пластинке склеры коллагеновой тканью; у приматов насыщенность много выше. Соответственно, воспалительные процессы в нервной ткани глаз у разных биологических видов проходят с разной интенсивностью.  Процессы поляризации астроцитов при этом остаются малоизученными.

Оказалось, что астроциты как раз могут быть терапевтической мишенью в попытках активировать их нейропротекторные функции и регенерировать нейронную сеть при глаукоме. 

Ключевое понятие в исследовании китайских ученых – астроглиоз (астроцитоз, реактивный астроглиоз), то есть аномальное увеличение количества астроцитов из-за нейродегенеративных процессов и гибели нейронов (что и наблюдается при глаукоме). 

На основании глубокого анализа литературных данных авторы утверждают, что в ткани диска зрительного нерва явление реактивности астроцитов представлено очень ярко, учитывая пространственную ограниченность камер глаза. С «телами» нейронов тесно связаны анатомически протоплазматические астроциты, то есть «внутренние». Так называемые волокнистые астроциты, — второй их подкласс, — расположены преимущественно на передаточных узлах аксонов (отростков).

Реактивные протоплазматические астроциты сетчатки находятся «в мобилизованном» агрегированном состоянии. При каких-либо нежелательных вторжениях (начале глаукомного процесса) начинаются изменения в поведении аксонов – они втягиваются по краям нейрона и перераспределяются по его поверхности. Соответственно астроциты «растягиваются», меняя объем и морфологию. Затем аксоны вновь перерастягиваются для восстановления первичных параметров.

Китайские авторы акцентируют внимание на том, что в ответ на высокое внутриглазное давление начинаются структурные молекулярные изменения астроцитов зоны диска зрительного нерва. Происходит активное перераспределение концентраций жизненно важных ионов. Есть данные, что сильно изменяется транспорт глюкозы, поскольку резко изменяется потребность нервных клеток в энергетической поддержке и удержании биологической активности.

Реактивный астроцитоз нарушает покой клетки и сопровождается бурной пролиферацией. Начинается каскадное увеличение роста астроцитов, тем большее, чем тяжелее нарушения извне (чем выше внутриглазное давление и нейродегенерация).

В результате таких бурных преобразований, как выяснилось, нарастает повреждение структуры диска зрительного нерва и сетчатки, причем в зоне диска зрительного нерва – более значительное. Многие исследователи связывают этот эффект с пространственной «стесненностью» диска зрительного нерва по сравнению с «более свободной» поверхностью сетчатки.

В начале статьи мы упомянули, что в данном исследовании, кроме того, астроциты были подразделены на нейропротекторные (защитные) и нейротоксичные (агрессивные).

Авторы изучили их поляризацию при глаукоме.

Оказалось, что поведение нейротоксичных астроцитов связано с высвобождением митохондрий, то есть разрушением «энергетических подстанций» ткани глаза. По сообщениям многих авторов, в эксперименте почти вся нейронная сеть сетчатки (ганглии) погибает при культивировании с астроцитарными скоплениями, то есть токсичные астроциты реально существуют, сильно разрушая клеточные мембраны.

Астроциты протекторного назначения, напротив, могут содействовать выживанию нейронов и регенерации тканей.   

Данные литературных источников свидетельствуют о столь же значимой роли реактивного астроцитоза на фоне глаукомного процесса, причем при хронически высоком внутриглазном давлении астроцитох нарастает, как было сказано выше. Считается также, что астроцитоз может сопровождаться дистрофией концевых участков аксонов, в результате чего может быть спровоцирован усиленный синтез коллагена для решетчатой пластинки.

В целом, четкого представления о том, что происходит в глаукомном глазу, пока что нет, — по этому поводу идет активная дискуссия биохимиков и нейрофизиологов. Достоверно показано лишь, что в препаратах диска зрительного нерва (в эксперименте) действительно наблюдается картина пролиферативного астроглиоза, и более выраженная в головке зрительного нерва, нежели в сетчатке.

Предположительно, в будущем возможна поляризационная регулировка астроцитарной активности в глаукомных глазах, с тем чтобы повысить активность протекторных астроцитов. Это возможное новое слово в лечебной стратегии при глаукоме.

Итак, до свиданья, лето! Объем информации, предоставленной нами аудитории в этом сезоне, поистине огромен. Приглашаем к чтению и обдумыванию.

Опубликовано

Зрение дано человеку для радости. Нейродегенерация убивает нашу способность видеть красоту мира

Вторичная глаукома (глаукомоподобные состояния) отражают аутоиммунную недостаточность и требуют восстановления собственного иммунитета

Синдром Фогга-Конаяги-Харады ─ природный (этнический) резервуар риска глаукомоподобных состояний человека

Августовские материалы  мы посвящаем памяти микрохирурга, академика

 Святослава Николаевича Федорова.

8 августа 2022 г. ему исполнилось бы 95 лет.

Выражаем глубокую признательность офтальмологам мира от лица многомиллионной армии пациентов, и персонально – руководителю нашего проекта «Глаукома-стратегия адаптации», микрохирургу Армену Андраниковичу Гинояну.

Подбирая материалы для обсуждения в этом месяце, мы «по касательной» соприкоснулись с темой вторичной глаукомы и представляем ее в этом выпуске.

В специальной литературе по клиническим формам вторичной глаукомы (например, здесь [О.Б. Ченцова Л.Н. Харченко, Л.А. Усова. Вторичная глаукома. Клиника, Диагностика, лечение. Учебное пособие. М., 2014. ] указано, что вторичная глаукома – это осложнение перенесенных прежде заболеваний глаз. С истинной глаукомой ее «роднит» нарушение регуляции офтальмотонуса. Поэтому точнее было бы дать этой группе заболеваний название «глаукомоподобной». Вторична она именно потому, что имеет иные причины, нежели истинная глаукома.

Поразительно, насколько разнообразны природные вариации клинических проявлений этой патологии, хотя частота встречаемости незначительна (до 5%, как было установлено в 1980-х годах еще С.Н. Федоровым с коллегами): это механические повреждения (ожоги, контузии, травмы – более половины всех случаев), а также генетические нарушения и воспалительные поражения сосудистой оболочки по типу увеитов – до трети всех случаев); менее распространены последствия неоваскулярной природы (разрастания сети кровеносных сосудов радужки и угла передней камеры глаза – до 15-16% всех случаев, а также формы вторичной глаукомы вследствие дистрофии тканей глаза, то есть ее дегенерации. Встречается также форма с атрофией радужки (синдром Фокса).

При этом, как указано выше, имеет место временной повышение внутриглазного давления (ВГД); в зависимости от тяжести поражения, повышение может быть крайне резким – до 40–70 мм. рт.ст. при так называемых глаукомоциклических кризах.  

При увеитной вторичной глаукоме подъемы ВГД (причем, суточная кривая отличается от суточных колебаний при истинной глаукоме и имеет обратный характер, повышаясь к вечеру) вызываются воспалительными процессами в трабекулярной сети, ее загрязнением продуктами воспалительного распада, скоплением чужеродного белка во внутриглазной жидкости и самой жидкости, повышением проницаемости сосудов.

Неоваскулярная вторичная глаукома, возникающая на фоне сахарного диабета и диабетической ретинопатии, тяжело переносится больными, поскольку она выражена кислородным голоданием сетчатки и активными разрастаниями сосудистых новообразований в сетчатке, вплоть до блокады оттока жидкости из передней камеры глаза.

В настоящее время считается, что вторичная глаукома представляет собой чрезвычайно вариативное (разнообразное) осложнение на органы зрения, вызванное нарушением работы иммунной системы (то есть аутоиммунной недостаточностью, или иммунодефицитом) на фоне различных системных заболеваний, главным образом социально значимых инфекционных длительных или скоротечных (туберкулез, герпес, ревматизм), различных вирусных (менингит, СПИД, цитомегаловирусы),  бактериальных игрибковых  инфекций. При осмотре глазного дна такие поражения проявляются обычно скоплением очаговых дефектов различного характера или бледностью диска.

В частности, риски вторичной глаукомы вследствие панувеитов (тотальных воспалительных процессов, куда вовлечены все отделы сосудистой оболочки глаза) связывают с заболеванием (синдромом) Фогта—Коянаги—Харады (далее ФКХ) ─ системным аутоиммунным заболеванием, иначе называемым увеоменингиальным синдромом, поскольку при нем поражаются органы зрения. Помимо тотального панувеита, у всех больных отмечаются неврологические и кожные нарушения: локальная алопеция (облысение на макушке), витилиго, шум в ушах, сильная головная боль.

Интересно, что при других генетически обусловленных вариациях нарушений работы органов зрения (например, синдроме Ваарденбурга) истончение тканевых слоев сетчатки и скошенность углов передней камеры также сопровождается множественными внешними симптомами, — ранняя и локальная седина,  разный цвет радужки глаз (гетерохромия), нетипичный для этнической группы цвет радужки (ярко-голубой в памирской группе с карими глазами), значительные нарушения слуха, витилиго (депигментированные пятна на коже). Это заболевание не сопровождается рисками глаукомы. Мы хотим лишь сказать о невероятной вариативности коморбидных (сочетанных) нарушений зрения у этносов, населяющих Землю.  

Описание названных клинических случаев можно прочитать в офтальмологических журналах, например, о ФКХ можно прочитать здесь [Е. Л. Сорокин, Н.В. Воронина, С.Ю. Авраменко, Н.В. Помыткина. Синдром Фогта—Коянаги—Харада (клинические наблюдения)// Вестник офтальмологии 3, 2015.doi: 10.17116/oftalma2015131390-96].

Обычно отмечается, что этот синдром характерен для азиатского региона, Испании, стран Латинской Америки, хотя в литературе есть упоминания о зарегистрированных случаях в Поволжье.

 В целом, синдром считается трудно диагностируемым заболеванием.

Тем ценнее публикация мексиканских клиницистов, представленных Zambrano Hellion Tec Salud – клинической базой института офтальмологии города Нуэво-Леон, появившаяся в открытом доступе в середине июля текущего года. С полнотекстом можно ознакомиться здесь [Alvarez‑Guzman et al. Journal of Ophthalmic Infammation and Infection (2022) 12:22  DOI:10.21203/rs.3.rs-1150821/v1  ; https://joii-journal.springeropen.com/articles/10.1186/s12348-022-00300-7]

Авторы подтвердили, что глаукома (по закрытоугольному типу) является достаточно частым осложнением ФКХ (в среднем в 24% случаев среди диагностированных), в 67% требует хирургической коррекции значений ВГД и патогенез этого заболевания до конца неясен; предлагается считать причиной ФКХ смешанные патогенетические механизмы и при лечении предусматривать работу одновременно иммунолога и офтальмолога, при этом выполнение иммунных проб должно проводиться возможно быстрее с момента поступления больного.

Характерным симптомом ФКХ авторы считают «закатное свечение» глазного дна как проявление поздней депигментации радужки и отслойку сетчатки. Существенными факторами риска заявлены хронические множественные эпизоды воспалительных процессов в тканях глаза, острые эпизоды (приступы) закрытоугольной глаукомы в дебюте, перипапиллярная атрофия, множественные внешние проявления, ошибочно приписываемые другим причинам (витилиго и алопеция).

Авторы предостерегают от применения в лечении многих препаратов, в частности, преднизолона, провоцирующего глаукомоподобные приступы и разрастания неоваскуляров.

Как мы видим, многие патологические процессы в тканях и нервной сети глаза, типичные для глаукомного процесса и составляющие его сценарий  ─ препятствия оттоку внутриглазной жидкости, «засорение» трабекулярной сети, изменение осмолярных свойств внутриглазной жидкости, многочисленные деструктивные процессы в сетчатке и на глазном дне, ─ могут иметь место «сами по себе», совершенно не означая, что у человека развивается истинная глаукома.

И наоборот, каждый из таких процессов  может быть достоверным симптомом нейродегенеративных заболеваний, и глаукома – в их ряду. 

Так, например, исторически произошло с местом симптома состояния макулы в диагностике тяжелого нейродегенеративного расстройства – болезни Паркинсона. В мае текущего года большая группа китайских офтальмологов-представителей высшей школы заявила, что толщина внутреннего плексиформного слоя макулы (центрального отдела сетчатки) – надежный диагностический индикатор развития этого распространенного заболевания.  

С оригинальным текстом этой статьи можно ознакомиться здесь

Xin Wang, Bin Jiao, Xiaoliang Jia, Yaqin Wang, Hui Liu, Xiangyu Zhu, Xiaoli Hao, Yuan Zhu et al,  The macular inner plexiform layer thickness as an early diagnostic indicator for Parkinson’s disease // Parkinson’s Disease (2022) 8:63. https://doi.org/10.1038/s41531-022-00325-8

Известно, что Паркинсон проявляется как моторными (двигательными) расстройствами – тремором рук и ног, укороченной походкой, наклоном тела вперед, — так и немоторными (недвигательными, психическими) – депрессиями, подавленностью, апатией, когнитивными дисфункциями, нарушениями сна, болями (детально заболевание описано здесь [З.Д. Тавадян, Г.О. Бакунц. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа
им. М. Гераци, Ереван, Армения // Журнал неврологии и психиатрии, 5, 2014]
Авторы китайского исследования глубоко изучили проблему и сообщили, что могут с уверенностью связать макулярные изменения внутренних слоев сетчатки и немоторную симптоматику Паркинсона на определенных стадиях, то есть на стадиях биохимических катастроф в структурах головного мозга (дезактивации нуклеиновых кислот и «взлома» энергетического баланса клеток).

Огромная заслуга и научный вклад этой группы ученых состоят в том, что они продемонстрировали связь последовательных нарушений в работе сетчатки и работе головного мозга через дофаминовую систему, одинаково важнейшую у пожилых людей и для зрения, и для полноценного функционирования мозга. При этом цифры внутриглазного давления, на которые ориентируются обычно лечащие врачи, остаются в пределах индивидуальных возрастных норм для глаукомы.

Напомним себе, что дофаминовое истощение означает в том числе дефицит количества нервных клеток и гибель их отростков (аксонов), о чем мы будем говорить в следующем материале. Не следует путать этот термин с модным в настоящее время термином дофаминового голодания, означающим дефицит психоэмоционального «адреналинового насыщения» человека в цифровом пространстве через социальные сети, компьютерные игры, ведение блогов и тд. Это состояние представляет собой отклонение поведения и требует определенной оздоровительной психотерапии.  

«Одним из немоторных проявлений Паркинсона считается патология зрения. Она может быть обусловлена тем, что глазфактически является «мозгом, вынесенным на периферию», либо тем, что в регуляции зрения на уровне мозга и самого глаза принимают участие дофаминергические нейроны, которые подвержены избирательной дегенерации во всех отделах нервной системы»

https://doi.org/10.17116/jnevro201711791124-131
«..Дофамин — это один из нейромедиаторов, продуцируемых эндокринными клетками головного мозга. Любые моменты, доставляющие человеку радость, сопровождаются выбросом в кровь этого биологически активного вещества»

ttps://yandex.ru/health/turbo/articles?id=4440&ysclid=l6n99v1bhp603270568

Предположительно, дегенеративные процессы разрушают пути передачи нейронных сигналов между «родственными» структурами, парализуют сами нейроны и приводят к дегенерации (истончению) определенных слоев и определенных локусов сетчатки, за счет распада клеток.  Подчеркнем, что авторы настаивают на разрушении определенных локусов макулярной зоны (см. предшествующий материал августа).

Авторы пришли к выводу, что макулярное истончение коррелирует с прогрессированием заболевания, и более того, многие параметры оптической компьютерной томографии могут быть замечены уже на ранних стадиях Паркинсона.

Это не только типичный параметр толщины слоя ганглиев pRNFL (по мере прогрессирования Паркинсона она уменьшается последовательно в височном квадранте, затем истончение распространяется на верхний и нижний и носовой сектора); показательны также изменения  других слоев клеток, например внутреннего ядерного.

Итак, мы подошли к пониманию того, что диагностируемый нам в кабинете врача глаукомный процесс начался отнюдь не в этот момент. Его дебют состоялся намного раньше и связан с тончайшими разрушительными механизмами, меняющими биохимию и энергетику органов зрения и мозга. Поэтому не будет излишним, если, почувствовав любое ухудшение зрения, больной глаукомой попробует «подкормить» мозг. Не обязательно прибегать к лекарственным препаратам – есть множество средств, включая гомеопатию.

Люди «серебряного возраста» наверняка оценят наш тезис о значении гормона радости дофамина для полноценной работы сетчатки глаза. Они в силу жизненного опыта и житейской мудрости могут увидеть глубину психолого-эмоционального посыла, который мы попытались здесь сформулировать: зрение изначально дано человеку Всевышним и Природой для того, чтобы человек испытывал радость от красоты мира и от ощущения себя ─ его частицей. 

 Поэтому согласитесь, что профессия офтальмолога, и тем более – хирурга-офтальмолога – одна из самых гуманных в медицине и среди профессий вообще. Поклонимся Святославу Федорову и его ученикам.  

Вот такое получилось неожиданное отклонение от темы. А всё потому, что глаукома необычайно сложна и многообразна в своих проявлениях.   

Задумайтесь над этим.

Пожалуйста, старайтесь увязывать воедино изменения в своем состоянии и оценивайте последствия вовремя, не перекладывайте ответственность за себя на врача.

Мы, со своей стороны, – рядом.

До новой встречи.  

Опубликовано

Недавние научные публикации о глаукоме и патологии зрительного нерва – беглый обзор

Осваиваем новые для себя термины:   препериметрическая глаукома,  компрессионное поражение зрительного нерва

На стадии препериметрической глаукомы уже четко видны начальные изменения ультратонких структур диска зрительного нерва<

Уважаемые посетители портала “Глаукома: стратегия адаптации», начинаем работать после летних каникул.

Предлагаем оглянуться назад и посмотреть, чем же обогатилось научное знание о глаукоме в первом полугодии; может быть, мы  в прошлых материалах упустили полезную информацию.

Июнь

Университет Кардифф (Уэльс, Великобритания).

Исследовательская группа, объединившая специалистов по оптометрии, тканевой биоинженерии и регенерации, биоимиджинговым системам, сообщила о результатах оценки состояния ультратонких структур диска (головки) зрительного нерва на разных стадиях глаукомного процесса.

 В исследовании участвовали пациенты 70.19 ± 8.43 лет и группа контроля 67.27 ± 5.06 лет.

Выбранными стадиями глаукомы были ранняя глаукома и глаукома средней тяжести.   

Для нас в этом исследовании интересно и ново, что в группу сравнения вошла, кроме контрольной, группа так называемой препериметрической глаукомы, то есть той стадии заболевания, когда симптомы еще неявны и не обнаруживаются традиционными (до-ОКТ) методами офтальмологического осмотра. Это сравнительно новое понятие в офтальмологии.

Есть мнение, что  «..препериметрическая глаукома является сложной клинической ситуацией, и управление ею осложняется недостаточной чувствительностью имеющихся и дефицитом новейших диагностических тестов, специфичных для этой стадии и доступных в настоящее время; в отличие от периметрической…, препериметрическая глаукома не влияет на качество жизни пациента, но является сигналом, предупреждающим о ее развитии; до сих пор нет единого мнения по поводу патогенеза, диагноза и политики в отношении лечения препериметрической глаукомы»  [ https://fsmj.ru/download/26/05.pdf ].

Внутриглазное давление (ВГД), корректируемое медикаментозно, на протяжении исследования было практически одинаковым и составляло: на ранней стадии глаукомы 13,36 ± 2,36; на стадии средней степени тяжести глаукомы 12,13 ± 2,59; в препериметрической группе 13,39 ± 2,12; в контроле 14.98 ± 3.31 мм.рт.ст., то есть в контроле было даже выше.

Все пациенты и группа контроля прошли исследование методом оптико-когерентной томографии, позволившей сравнить параметры  ультратонких структур, различимых этим способом в области диска зрительного нерва: толщина фиброзного выстилающего слоя нервных клеток сетчатки (NFL), слоя краевых (периферийных) клеток диска, слоя перипапиллярных (околососочковых) клеток. Также оценивались минимальные глубина и ширина (mid-rim) экскавации диска, площадь диска, объем и толщина преламинарного слоя (часть зрительного нерва между решетчатой пластинкой и слоем нервных волокон сетчатки). Эти параметры сведены на рис.1.

Рис 1. Схематическая диаграмма Головки Зрительного Нерва, изображающая параметры измерений в разных локациях: (а) фиброзный пограничный слой (bNFL); (б) перипапиллярный слой нерва (pNFL) на расстоянии 1,7 мм от центра Диска Зрительного Нерва; c) минимальная ширина периферийного (краевого) слоя (MRW); d) толщина преламина рассчитывается как разница между глубиной поверхности передней решетчатой ​​пластинки (LC) и преламины относительно отверстия мембраны Бруха (BМО).

В данной статье речь идет о специфике изменений на
уровне АКСОНОВ, тончайших ответвлений зрительного нерва — аксонов. Как
известно, зрительный нерв человека содержит до 1,7 миллиона аксонов (отростков) ганглиозных клеток.
Также здесь обсуждаются изменения в области так называемой Мембраны Бруха. Это барьер между сетчаткой и хориоидеей. Питательные вещества и кислород проходят через мембрану к светочувствительным рецепторам сетчатки. Продукты метаболизма, наоборот, транспортируются от сетчатки к сосудистой оболочке глаза.
С возрастом, особенно при возрастной макулодегенерации, мембрана Бруха подвергается тяжелым морфологическим изменениям

Было наглядно показано последовательное изменение перечисленных параметров по мере перехода от препериметрического этапа к ранней глаукоме и затем к средне-тяжелой глаукоме на фоне контрольной группы (рис.2).

Рис 2. Репрезентативные ОКТ-томограммы (от нижней носовой до верхней височной оси) головок зрительного нерва: соответственно сверху вниз — в контроле, на этапе препериметрии, на стадиях ранней и умеренной глаукомы, с графиками поля зрения.

Параметры, связанные с аксоном: граница NFL (красные стрелки), положение перипапиллярного параметра NFL (желтые стрелки), отверстие мембраны Бруха (оранжевая линия), минимальная ширина экскавации MRW (синие стрелки), толщина преламина (зеленые стрелки).

Правая часть рисунка в контроле и на предварительном этапе представляет собой физиологическое слепое пятно. Увеличение потери поля зрения обозначено, от ранней глаукомы до умеренно-запущенных групп, увеличенными областями серого и черного.

Оба рисунка цитируются по: Bartlett, R.L., Frost, B.E., Mortlock, K.E. et al. Quantifying biomarkers of axonal degeneration in early glaucoma to find the disc at risk. Sci Rep 12, 9366 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-12036-4

Изменения параметров описаны в статье применительно к различным специфическим локусам диска зрительного нерва (нижележащим, назальным, височным).  Авторы считают, что по крайней мере восемь таких локусов способны различить сверхраннюю досимптомную стадию глаукомы.

В целом, авторы полагают, что стадия препериметрической глаукомы должна быть задействована в ранней диагностике (в группах риска, то есть в семьях с историей глаукомы) поскольку на стадии PG уже четко видны начальные изменения ультратонких структур диска зрительного нерва.

Авторы указывают также на применимость таких супертонких оценочных параметров для мониторинга глаукомного процесса. Они подчеркивают, например, что на стадии PG во всех локусах толщина преламины уже была значительно ниже, чем в контроле.  Также граница НФЛ и перипапиллярная НФЛ, верхняя и нижняя перипапиллярная НФЛ, нижняя и верхняя носовая MRW значительно снизились у PG по сравнению с контролем.  Был сделан вывод, что пограничная НФЛ, перипапиллярная НФЛ и MRW могут быть лучшими индикаторами раннего начала глаукомы.  Объем преламина в свою очередь может быть индикатором скорости прогрессирования  глаукомного процесса.

Авторы предложили доказательно обоснованную концепцию «измененной (новой) толщины пограничного слоя NFL» для клинической диагностической практики.  Одновременно этот параметр служит индикатором раскрытия мембраны Бруха (то есть обеспеченности сетчатки кислородом).

С возрастом, по мнению авторов, параметры, связанные с состоянием аксонов диска зрительного нерва,  существенно изменяются, что необходимо учитывать при оценке состояния пациента с глаукомой.  «Это открытие неудивительно, — пишут авторы, — учитывая  известное возрастное снижение плотности аксонов RGC со скоростью 0,5% в год, и тот факт, что снижение чувствительности в поле зрения происходит как часть нормального процесса старения».

Апрель

Университет Махидол (Бангкок, Таиланд).

Исследовательская группа, состоящая из офтальмологов различного профиля, подняла проблему четкого дифференцирования данных оптической компьютерной томографии для уверенной диагностики компрессионных состояния диска зрительного нерва и глаукомы.  В своей публикации исследователи подчеркнули, что достаточно часто диагноз глаукомы ставится ошибочно из-за некорректной, поверхностной трактовки данных томограмм, на основании обобщенных данных по истончению слоя нервных клеток поверхности диска зрительного нерва и по незнанию специфичных зон-индикаторов потерь поля зрения, — и соответственно пациент подвергается неоправданному лечению по протоколам глаукомы, а лечение компрессионных патологий остается нереализованным.  Корректное диагностирование может иметь место также потому, что потеря зрения как при глаукоме, так и при атрофии другой этиологии, идет медленно и незаметно. Правда, есть мнение, что атрофия онкологической или травматической этиологии может начинать развиваться в более молодом возрасте, в зависимости от анамнеза.

Желающие могут ознакомиться с полнотекстом этой статьи здесь:

Poramaet Laowanapiban, Kanchalika Sathianvichitr2 & Niphon Chirapapaisan..  Structural and functional diferentiation between compressive and glaucomatous optic neuropathy // Scientifc Reports | (2022) 12:6795
https://doi.org/10.1038/s41598-022-10269-x; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35474078/.

Авторы напоминают, насколько важно при таком сверхтонком диагностировании использовать все его разрешающие возможности и располагать данными о состоянии различных локусов диска зрительного нерва,  о пространственной ориентации поверхности диска. В зависимости от расположение локуса, в котором замечено истончение (или «прореживание») слоя нервных клеток, и от того, насколько изменены картины поля зрения и насколько быстро ухудшается центральное зрение, может диагностироваться какой-либо вариант атрофии зрительного нерва – часто это механическое сдавливание (компрессия)  опухолью или костными обломками (при травме).

Так называемая компрессионная оптическая нейропатия (CON) характеризуется своей клинической картиной, отличной от глаукоматозной нейропатии (GON).  

Например, есть данные, что при GON раннее истончение внутреннего плексиформного слоя клеток макулярного ганглия (GCIPL) локализовано в нижневисочном и нижнем отделах диска зрительного нерва, тогда как  при CON раннее утончение слоя ганглиев GCIPL сосредоточено в надназальном и нижненосовом секторах диска.  Диагностическим признаком CON также считается бледность диска.

Авторы построили модели изменения пространства макулы при различном клиническом состоянии слоя ганглиев сетчатки, и выявили так называемые «точки отсечения» для уверенного диагностирования «простой» атрофии или глаукоматозной.

Февраль

Еще одна полезная публикация первого полугодия посвящена родной для нас теме информирования пациентов о глаукоме и комплаенсу при взаимодействии с врачом.

Медицинский университет в г. Куньмин (провинция Юньнань, Китай).

Исследовательская группа из специалистов-офтальмологов провела длительное (4 года) социологическое обследование (анкетирование) относительно осведомленности пациентов с различными формами глаукомы и об отношении к нему в возрастных группах, проходивших обследование и лечение по поводу впервые выявленной и уже отслеживаемой глаукомы в клинике университета.  

С оригиналом можно ознакомиться здесь:

Xi Chen, Yun‑Long Zhong, Qin Chen, Yi‑Jin Tao, Wen‑Yan Yang, Zhi‑Qiang Niu, Hua Zhong and Qing Cun. Knowledge of glaucoma and associated factors among primary glaucoma patients in Kunming, China // Chen et al. BMC Ophthalmology (2022) 22:95
https://doi.org/10.1186/s12886-022-02322-0

Авторы убедительно аргументируют свою точку зрения, и заявляют, что в густонаселенной стране уровень знаний о глаукоме среди пациентов относительно низок. Улучшению информированности может успешно способствовать ресурс средств массовой информации. Иначе говоря, больной глаукомой должен искать и находить информацию сам, а не полагаться только на своего лечащего врача.

Авторы подчеркнули, что 30,56% респондентов до исследования нарушали режим лечения, то есть самовольно прекращали прием антиглаукомных препаратов; из этих 30,5% только 9,72% имели хорошие, а 20,83% — абсолютно недостаточные знания о глаукоме. Была показана связь стремления к информации о глаукоме с возрастом, с продолжительностью лечения, возрастом дебюта.

При этом утверждается, что комплаенс «врач-пациент» для качества жизни больного глаукомой – совершенно необходимое условие противостояния прогрессированию глаукомы.

Авторы сообщили, что в течение эксперимента пациенты с хорошим знанием глаукомы с большей вероятностью следовали всем назначенным медикаментозным схемам и соблюдали режим закапывания препаратов, не прекращая лечение самовольно. Пациенты, которым объясняли побочные эффекты, и которые понимали цель медикаментозного лечения, лучше его соблюдали.  Авторы считают все возможные способы обучения «на стороне» эффективными при условии должной квалификации и компетентности обучающей стороны.

Мы очень благодарны китайским специалистам за то, что они подтвердили правильность нашего курса на постоянное научно-обоснованное, созвучное времени информирование всех желающих в открытом широкодоступном диалоге.

Продолжение следует

Опубликовано

Офтальмологические заболевания, сопутствующие глаукоме: дисбаланс минерального состава ткани склеры

Помимо повреждений нейронного и геномного характера, больные глаукомой подвержены окислительному стрессу, губительному для белка склеры

Представляем читателям важную для сведения больных глаукомой публикацию группы отечественных офтальмологов, в которой описаны последствия дисбаланса минерального состава склеры для больных различными клиническими формами глаукомы:

При ПОУГ накапливается Са, выявлены дисбаланс Mg/Ca, Сu/Zn, относительный дефицит Mg и более выражен дефицит Cu, чем при ГНД

Второй ознакомительный материал июня – о нарушениях в полноценном функционировании глазного «белка» – ткани склеры, или наружной оболочки глаза.

  • Арутюнян Л.Л., Иомдина Е.Н., Морозова Ю.С., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.
  • Нарушение баланса макро- и микроэлементов в склере глаз с различными формами глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(2):11-18.
  • ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение»»,
  • ФБГОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
  • ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России,
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

 Оригинальный полнотекст здесь.

В ходе исследования в биоптатах склеры (см. Терминологический словарь) определяли содержание ряда химических элементов: микро (цинк, медь, алюминий, марганец) и макро (калий, магний, кальций, железо) . В качестве контроля были проанализированы образцы трупной склеры без глаукомы в анамнезе и оценено соотношение ряда элементов в парах в контроле и на фоне глаукомы различной этиологии.

Биологическую роль различных химических элементов в тканях здоровых глаз и биохимическое их значение в глазах больных соматическими и психическими расстройствами десятилетиями оценивали многие исследователи (туберкулез, глаукома, сенильные расстройства, онкология, мочеполовые патологии и др). Сообщалось, например, что можно говорить в среднем о 12 важнейших микро-и макроэлементах, соотношение которых нестабильно и зависит от клинической картины заболеваний и может быть биологическим маркером той или иной патологии.

При этом каждой патологии соответствует характерное исходное содержание элемента в тканях (в данном случае обсуждаются ткани глаза) и свой характерный дисбаланс вследствие заболевания. Поэтому можно судить о наличии глаукомы по соотношению элементов – нормальному или
разбалансированному; это достаточно значимый диагностический инструмент
офтальмолога, имеющего возможности проведения спектральных анализов.

Например, с возрастом ткани глаз естественно теряют алюминий, кремний, кобальт, марганец, медь, накапливают цинк и титан. Туберкулез глаз характерен резкой потерей меди и плавным накоплением цинка. Катаракта связана с изменениями в хрусталике, где заметно значительное накопление меди и уменьшение содержания цинка. В крови же больных катарактой, напротив, количество меди снижается на фоне возрастающей концентрации цинка https://eyepress.ru/article.aspx?29493

  Авторы обсуждаемой нами статьи установили, что у больных глаукомой, независимо от варианта открытоугольной формы заболевания – ПОУГ, ГНД или ПЭГ, — действительно достоверно изменяется минеральный состав препаратов склеры по сравнению с трупным контролем (без глаукомы), но вариации изменений разнонаправлены и неравнозначны.

Так, глаукома нормального давления сопровождалась высокими концентрациями цинка, тогда как в образцах с первичной открытоугольной глаукомой такой динамики не выявлено.  В то же время пробы ПОУГ были отличны от проб ПЭГ.

Содержание меди было низким и сравнимым в пробах пациентов с ГНД и ПОУГ, но у пациентов с ПЭГ был самым низким из исследованных.

Что касается соотношений элементов, то при всех формах заболевания соотношение меди и цинка отличалось от контроля, причем наиболее значительно – в пробах ГНД.

В склеральной ткани пациентов с ГНД также отмечено наиболее высокое абсолютное содержание железа. В склеральных пробах ПОУГ и ПЭГ статистически значимой разницы по содержанию железа не было выявлено.

Соотношение марганца и меди значимо изменялось по сравнению с контролем лишь в группе пациентов с ГНД.

Соотношение марганца и железа значимо изменялось относительно контроля при всех вариантах открытоугольной глаукомы, и наиболее значительно – в группе пациентов с ПОУГ.

Абсолютное содержание магния было наиболее высоким в группе ГНД и ПОУГ; в группах ПОУГ и ГНД отмечена тенденция кальцинирования. 

Авторы отметили: «в связи с однонаправленными, но не одинаковыми по величине изменениями уровня магния и кальция, их соотношение в склере пациентов с ПЭГ оказалось достоверно нарушенным, причем в большей степени при ПЭГ.  При ГНД баланс Mg/Ca значимо не отличался от контроля».

Выводы авторов следующие (выдержка из текста статьи):

При всех исследованных формах глаукомы в склере выявлены нарушения в соотношении Cu/ Zn, Cu/Fe, Mn/Сu, Mn/Fe и Mg/Ca, но
различной степени выраженности по сравнению со склерой глаз без глаукомы.

При ГНД в склере отмечаются наиболее высокие уровни Zn и Fe,
относительный дефицит Mn, наиболее выраженный дисбаланс Mn/Cu, Mn/Fe, Сu/Fe, что свидетельствует о значительной роли оксидативного стресса в развитии данной формы глаукомы.

При ПОУГ накапливается Са, выявлен дисбаланс Mg/Ca, Сu/Zn, относительный дефицит Mg и более выражен дефицит Cu, чем при ГНД. Эти нарушения могут вызвать более значительное, чем при ГНД, изменение биомеханики склеральной ткани.

Дисбаланс макро- и микроэлементов при ПЭГ позволяет предположить, что в патогенезе этой формы глаукомы оксидативный
стресс играет большую роль, чем при ПОУГ

Наиболее значительна для нас в этой статье информация об окислительном (оксидативном) стрессе как повреждающем факторе.

Следовательно, помимо огромного количества повреждений нейронного и геномного аппарата, больные глаукомой испытывают биохимический стресс, повреждающий белковую основу глаза, ее «несущую конструкцию».

Терминологический словарь

Склера глаза –«Белочная оболочка» — белого цвета наружная плотная соединительнотканная оболочка глаза, выполняющая защитную и опорную функции.  Образована коллагеновыми волокнами. Составляет 5/6 фиброзной оболочки глаза. Средняя толщина от 0,3 до 1 миллиметра. С возрастом толщина склеры увеличивается.  (Википедия)

Первичная открытоугольная глаукома  (ПОУГ)– Под этим термином сгруппировано несколько клинических форм заболевания. Их объединяет ухудшение оттока водянистой влаги, наличие открытого угла передней камеры, повышенный офтальмотонус, патологическая экскавация (углубление) диска зрительного нерва и характерные нарушения в полях зрения. Все эти изменения отслеживаются с помощью комптьютерной томографии и сдерживаются глазными каплями.

Глаукома нормального давления (ГНД) – — первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией* зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с уровнем ВГД в пределах нормы.

Псевдоэкофолиативная глаукома (ПЭГ) — разновидность открытоугольной глаукомы, которая сопровождается развитием тяжелых дистрофических изменений в средах глаза со скоплением в зоне хрусталика и ресничного тела белых отложений. Этим заболеванием в большей степени страдают женщины.

Биоптат — полученный прижизненно образец биологического материала в ходе оперативного вмешательства. Забор биоптата должен проводиться со сведением к минимуму  малейшей деформации.

Окислительным или оксидативным стрессом называют резкую активизацию окислительных процессов на фоне недостаточного функционирования антиоксидантной системы. Это приводит к накоплению в организме продуктов свободнорадикального окисления, которые обладают весьма высокой активностью и способностью повреждать молекулы жиров, белков, ДНК и др. Это не может пройти для человеческого организма не замеченным, особенно при длительном нарушении баланса между стимуляцией окислительных процессов с образованием свободных радикалов и снижением активности антиоксидантов. Поэтому следствием окислительного стресса становится возникновение и прогрессирование самых различных патологий.(https://institut-clinic.ru/okislitelnyj-stress-osnovnaya-opasnost-sovremennosti/?ysclid=l4zin8pvvj520378215)

Опубликовано

Офтальмологические заболевания, «сопутствующие» глаукоме: мейбомит

Воспаление мейбомиевых желез является основной причиной синдрома сухого глаза

IPL-терапия может быть признана эффективным вариантом улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой и сопутствующим поражением глазной поверхности

Помимо того что глаукома сама по себе является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, требующим постоянного и длительного клинического наблюдения и самоконтроля, она практически всегда сопровождается тем или иным глазным заболеванием, провоцируемым длительной медикализацией. В данном случае, речь идет о последствиях длительного применения глазных капель, используемых для снижения внутриглазного давления.

Больные глаукомой знают по собственному опыту, что приходится не только менять капли, но и добавлять их в схему лечения при необходимости. Длительное механическое и химическое воздействие гипотензивных капель на поверхность глазного яблока часто провоцирует синдром сухого глаза, о котором мы неоднократно упоминали ранее.

Известно, что синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) — заболевание слезного аппарата, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Он проявляется неприятными ощущениями жжения, рези, присутствия инородного тела, выделениями, воспалением век, и провоцируется прежде всего регулярным приемом лекарств, в том числе мочегонных, сердечных бета-блокаторов, антидепрессантов, противоаллергических средств.
Есть данные, что, в зависимости от обстоятельств, слезотечение может быть либо обильным (на морозе, ветре, ярком солнце), так и затрудненным (при сильном эмоциональном возбуждении). В этом перечне сегодня оказались и глазные капли, предназначенные для снижения внутриглазного давления.


Испанские офтальмологи-исследователи и клиницисты университета Комплутенсе в Мадриде: Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa, Carlos Oribio‑Quinto, Almudena Milans‑del‑Bosch, Pilar Perez‑Garcia, Laura Morales‑Fernandez, Javier Garcia‑Bella и другие, детально занимались этим вопросом. На базе клинической больницы Сан-Карлос они работают над задачей облегчения состояния сухого глаза, сопутствующего глаукоме, световыми импульсами (intense pulsed light IPL). Актуальность такого подхода ученые мотивировали тем, что в мире до 60% больных глаукомой страдают от пост-лекарственного поражения поверхности глаз. При этом одной из причин эрозийных поражений склеры и развития синдрома сухого глаза считается дисфункция мейбомиевых желез слёзного аппарата.

Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленд (Австралия), подчеркивает, что дисфункция мейбомиевыъ желез (ДМЖ) представляет собой достаточно серьезную проблему зрения именно в связи с синдромом сухого глаза: «…некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние.

Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии. ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез, обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако ко­гда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется» [цит.по https://www.ochki.com/articles/disfunkcziya-mejbomievyix-zhelez-o-vazhnosti-rannej-diagnostiki?ysclid=l3ybc07d9d ].

Обычно, говоря о причинах сухого глаза, «грешат» в основном на длительную работу на компьютерах и на воздействие кондиционеров, сушащих воздух. Однако причины много шире и глубже.

На портале Eye and Vision (Глаз и Зрение) указанная испанская группа недавно (апрель 2022 — онлайн-версия) опубликовала результаты своего пилотного (предварительного) эксперимента по светотерапии пораженных глаукомой глаз. Сообщение называлось «Intense pulsed light‑based treatment for the improvement of symptoms in glaucoma patients treated with hypotensive eye drops» (Интенсивная свето-импульсная терапия для облегчения сопутствующей симптоматики у пациентов с глаукомой, проходящих медикализацию глазными каплями, понижающими внутриглазное давление).
Следует при этом отметить, что метод IPL в целом не новость для офтальмологии, но в контексте смягчения поражений глазной поверхности при длительной терапии глаукомы он предлагается этими авторами впервые.

В исследовании приняли участие 30 пациентов с глаукомой возрастного диапазона 57 -94 лет, которые не менее двух лет лечились гипотензивными глазными каплями в течение многих лет наряду с установленной сопутствующей симптоматикой сухого глаза [https://doi.org/10.1186/s40662‑022‑00284‑4].
Все пациенты получили по четыре сеанса лечения IPL с использованием системы Optima IPL (Израиль).

Параллельно отслеживались изменения симптоматики сухого глаза, в том числе состояние роговицы и мейбомиевых желез, и осмолярность слезы (см. Терминологический словарь в конце статьи).

Авторы детально изложили историю вопроса и указали, что гипотензивные капельные средства, как правило, содержат консерванты, которые могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза, включая изменения морфологии мейбомиевых желез и их функции. Могут также отмечаться увеличение извитости нервных элементов и плотности отростков нейронов (дендритов), а также изменения жизнеспособности клеток конъюнктивального «мешка».

Эти фармакологически индуцированные изменения поверхности глаза приводят к значительному уменьшению липидного слоя слезной пленки, и, следовательно, могут привести к синдрому сухого глаза вследствие повышенного испарения. Они, в свою очередь, чреваты ухудшением качества жизни людей с глаукомой.

Имеющиеся в арсенале офтальмологов средства смягчения этих побочных явлений не дают достаточного эффекта (растворы без консервантов, растворы с гиалуроновой кислотой и таурином, витамины, различные пероральные добавки с высоким содержанием омега-жирных кислот и другие меры).

В результате авторы предположили, что на существующем фоне местной терапии, IPL-терапия, наряду с повышением активности (экспрессией) мейбомиевых желез и принятой гигиеной век (обработка теплой водой), может быть признана эффективным вариантом для целей улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой, проявляющих поражение глазной поверхности из-за продолжительной гипотензии капельными средствами. Дополнительно этот метод способствует улучшению таких клинических признаков, как осмолярность слезы (с 316 ± 18 мОсм/л до первого сеанса облучения до 301 ± 12 мОсм/л после последнего сеанса).

Авторы связывают такую тенденцию к снижению осмолярности со значительной модификацией липидных выделений мейбомиевых желез и с формированием более стабильного липидного слоя, а также со стабилизацией концентрации электролитов в водной фаза слезного потока и со снижением активности воспалительных агентов в слезной жидкости. Больные при этом должны знать, что стойкое улучшение функции мейбомиевых желез наступает не сразу, а примерно через месяц после принятых мер по смягчению состояния. Выявленные эффекты, несомненно, должны быть верифицированы на увеличенной выборке и в длительном (лонгитюдном) исследовании.

Терминологический словарь

Мейбомиевы железы расположены в толще века. В верхних веках находятся от 30 до 40 желёз, в нижних веках — от 20 до 40. Они располагаются вертикально, ближе к внутренней части века.

При моргании эти железы вырабатывают маслянистый секрет. Он покрывает слезу и предупреждает ее избыточное испарение, и смягчает трение век о конъюнктиву по типу смазки. Заболевание мейбомит мейбомит изучено недостаточно. Установлено лишь, что оно не связано с пылевыми загрязнениями, имеет этническую природу, искажает оптическое восприятие, имеет временную воспалительную клиническую картину. Мейбомиевые железы отвечают за выработку специального маслянистого секрета — мейбума.

Он ответственен за многие функции:

  • уменьшает испарения жидкой части слезы;
  • усиливает стабильность слёзной плёнки благодаря наличию в мейбомиевом секрете поверхностно-активных веществ. Именно они позволяют человеку моргать до 1 раза в 20-25 секунд без серьёзных последствий. Такая способность способствует любым кропотливым занятиям;
  • предотвращает «переливание» слезы через край века благодаря покрытию слёзной жидкости поверхностным секретом;
  • не допускает механического загрязнения слёзной плёнки;
  • защищает свободные от смыкания участки конъюнктивы и роговицы во время сна.

(использованы материалы https://probolezny.ru/myaybomit/; https://ru.wikipedia.org/wiki/

Осмолярность — сумма всех кинетически активных частиц в 1л. раствора.

Осмолярные функции слезы (по материалам https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/tear-osmolarity портала Science Direct). Здоровая слезная пленка необходима для ясного зрения, комфорта глаз и защиты. Слезная пленка должна реагировать на постоянный шквал раздражителей, патогенных захватчиков, экстремальных условий окружающей среды и быстро реагировать на заживление. Один из показателей слезной дисфункции ─ повышенная осмолярность слезной пленки, преимущественно из-за ионов натрия. Повышенная осмолярность считается центральным механизмом повреждения глазной поверхности и может быть лучшим маркером сухого глаза. Гиперосмолярность может привести к повышению уровня медиаторов воспаления. Последствия включают неровности поверхности роговицы, точечные эпителиальные эрозии.

Лечение мейбомита не имеет строгих протоколов в настоящее время. Используют капли, стабилизирующие слёзную плёнку («искусственная слеза»). Они стабилизируют и ослабляют симптомы за счёт уменьшения трения, увеличения поверхностно-активных веществ в слёзной плёнке. Фактически они имитируют работу мейбума. Гелеобразные формы капель, как правило, проигрывают в отношении имитации мейбомиевого секрета. При моргании они превращаются в комок, который веки начинают «гонять» по конъюнктивальной полости. К тому же через гель сложно смотреть, так как он не такой тонкий, как вода или загущённая вода. Однако гели достаточно хорошо справляются с сухим кератоконъюнктивитом, который требует длительного нахождения препарата на глазной поверхности (например, при неполном смыкании век во время сна или при тяжёлых формах синдрома сухого глаза.

Коньюнктива — тонкая прозрачная слизистая оболочка. Она покрывает всю заднюю поверхность век, где плотно соединена с хрящами, и формирует верхний и нижний конъюнктивальные своды. Эпителий конъюнктивы, являющийся ее поверхностным слоем, переходит непосредственно в эпителий роговицы. На конъюнктиву возложены две основные функции: защитная и секреторная. Защитная функция выполняется довольно значительным покрытием глазного яблока. Секреторную функцию обуславливает большое количество желез, локализованных в толще конъюнктивы. Ежедневная их работа покрывает потребность в увлажнении глазного яблока.

Конъюнктивальный мешок – пространство между глазным яблоком и верхним и нижним веками. Передней стенкой конъюнктивального мешка служат веки, задней — конъюнктива глазного яблока, верх и низ данного мешка — нижний, и верхний глазные конъюнктивальный своды. Если веки закрыты, конъюнктивальный мешок образует замкнутую полость (от чего и пошло название — мешок). Объем у конъюнктивального мешка, примерно 1-2 капли.

Опубликовано

Коротко о главном — на обновленном портале о глаукоме

Ранневозрастная  глаукома, генетические и микрососудистые патологии – современные тренды проблемы

Мутированный ген миоциллина провоцирует резкий подъем внутриглазного давления и утрату ганглиев сетчатки

На обновленном информационно-просветительском портале  открытого доступа Glaucoma Research Foundation (GRF) сегодня четко обозначены ведущие направления научных исследований клинической картины глаукомного процесса  новейшего времени.

Эти ведущие направления (тренды) представлены в виде крупных исследовательских блоков, детально описывающих проблему  [ https://glaucoma.org/research-updates/; https://glaucoma.org/research/publications-and-abstracts/ ].

Они сопровождаются широкодоступным научно-доказательным материалом в видео- и текстовом форматах.

При знакомстве с этими материалами видно, как сменяют друг друга приоритеты мировой научной школы глаукомы и соответственно обновляются направления научного поиска.

Сегодня наиболее актуальны направления генетики глаукомы и ее микрососудистых патологий, о чем мы постоянно рассказывали на протяжении последних лет.  Фокусными возрастными группами риска глаукомы стали детская популяция, юношество (ювенильный период жизни) и взрослые , еще не достигшие 40 лет  [https://glaucoma.org/early-onset-and-childhood-glaucoma-genetics/ ].  

Обратимся непосредственно к материалам портала.

Глаукома детского возраста. Риски врожденной патологии – проблема государственного уровня

Поясняется, что эта формой заболевания объединяет заболевших и диагностированных в детско-подростковом возрасте (до 18 лет включительно). Сегодня распространенность такой формы связывается с наследственными факторами, как это показано сотрудниками Университета Флиндерс в Аделаиде, Южная Австралия.

Этот инновационный государственный университет отличается тем, что он одним из первых в мире начал применять   междисциплинарный подход в исследованиях.  Как мы знаем, в исследованиях глаукомы как раз этот момент – решающий: над проблемами успешно работают команды, объединяющие  офтальмо — микрохирургов, терапевтов, генных инженеров, биотехнологов, микробиологов и других специалистов.

Узкоспециализированный подход никогда не дал бы таких научных прорывов, о которых мы неоднократно рассказывали.   

Действительно, на сайте данного университета мы видим, что такие исследования ведутся активно и междисциплинарно и позволили создать Реестр лиц с выявленной глаукомой по Австралии и Новой Зеландии ─ The Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) [https://www.flinders.edu.au/fhmri-eye-vision/glaucoma-research]; 

На сайте университета сообщается о финансируемых перспективных  научных направлениях исследования глаукомного процесса. Подразумевается, что в первую очередь это выявление и распознавание генов-провокаторов слепоты, связанной с глаукомой,  «молекулярных факторов риска», и внедрение таких технологий в широкую диагностическую практику мониторинга.  Подчеркивается, что необходимо менять приоритет работы с далеко зашедшими формами и стадиями глаукомы на приоритет широкой популяционной персонализации профилей риска ранневозрастной глаукомы.

В самостоятельный блок выделена  задача дальнейшей      идентификации генетических вариаций, связанных с врожденной  глаукомой, выявляемой сразу после рождения или в период от 0 до 3 лет жизни.  В перспективе предполагается широкое консультирование семей по поводу риска такого рецидива. 

На портале GRF подчеркивается, что в университете Флиндерс при обследовании около 600 семей,  в которых есть прецеденты диагностированной в детстве или при рождении первичной глаукомы, выявлено 18 конкретных генов, ответственных за эту патологию развития.  В результате из этой выборки в среднем 25 % семей получили генетически детерминированный диагноз и вошли в группу первоочередной заботы со стороны государственных институтов охраны здоровья.

На портале указано, что в других работах генетическая привязка глаукомы была выявлена в такой же доле детской популяции – 30%. Установлены также гены, ответственные за данную патологию. 

Юношеская (ювенильная) открытоугольная глаукома

Такой диагноз является терминологически обобщенным, поскольку он может быть поставлен человеку в очень широком возрастном интервале – от 4 до 40 лет, то есть вплоть до «типичного» возраста, начиная с которого обычно говорят о рисках развития заболевания, особенно при наличии семейной истории.  По усредненным данным, генетический риск в этой группе составляет 16%.  

Ювенильную глаукому с середины 2000-х годов связывают с мутацией белка глазной ткани – миоциллина.  По имеющимся научным данным (например, Felix L. Struebing, Eldon E. Geisert, 2015, in Progress in Molecular Biology and Translational Science на портале ww.sciencedirect.com),

в опытах на мышах, когда в геном грызунов  вводили измененный  человеческий миоциллин, мыши демонстрировали повышенное внутриглазное давление и снижение  числа ганглиев сетчатки на 20%. Специалисты подчеркивают, что изменения именно в этом гене (и некоторых других) вызывают очень высокое внутриглазное давление.

 На портале также указано, что с генетическими изменениями связаны еще множество других глазных патологий, помимо глаукомы.  Эти патологии могут быть системными или специфично глазными заболеваниями и дефектами (увеит, недоразвитие глазного яблока).  В этих случаях связанность с генетическим фактором повышается до 40%.

В любом случае, генетическое тестирование, как указывают авторы материалов на портале, «в первую очередь помогает клиницистам поставить диагноз и составить план ухода за людьми, страдающими глаукомой. Это также позволяет людям, страдающим глаукомой, и членам их семей получить точную генетическую консультацию о том, как генные изменения могут быть унаследованы в семье и о риске для других членов семьи или будущих детей. Многим это помогает понять свое состояние, что его вызвало и откуда взялось». Родственники человека, страдающего глаукомой, могут узнать, являются ли они носителями измененного гена, ответственного за развитие глаукомы.  

Сегодня пока еще не существует геноспецифических методов лечения глаукомы, но они разработаны для других заболеваний глаз, таких как дистрофия сетчатки.

Развеянные мифы о глаукоме

Отношение человека к своему заболеванию во многом определяется тем, насколько адекватно он оценивает свое состояние и насколько критичен к информированию.

На портале GRF осенью минувшего года были перечислены мифы о глаукоме, получившие разъяснение их необоснованности (текст размещен с незначительными купюрами).

Миф № 1: Операция может вылечить глаукому

В настоящее время нет лекарства от глаукомы. Тем не менее, врачи могут эффективно использовать хирургические вмешательства и другие методы воздействия, чтобы предотвратить или замедлить дальнейшие повреждения глаз. Существует несколько различных типов операций при глаукоме, которые могут помочь снизить внутриглазное давление.

Миф № 2: у людей с хорошим зрением не может быть глаукомы

Большинство типов глаукомы не имеют никаких симптомов, и люди с хорошим зрением могут не замечать никаких симптомов вплоть до поздних стадий, поэтому глаукому называют «тихим вором зрения». Чем позже будет диагностировано и вылечено заболевание, тем больше вероятность того, что может произойти заметная потеря зрения.

Миф № 3. В моей семье ни у кого нет глаукомы, а это значит, что я не заболею

 Хотя глаукома может быть наследственной, у многих пациентов с глаукомой, не имеющих семейного анамнеза, диагностируется глаукома. Также существует вероятность того, что члены семьи болели этим заболеванием, но никогда не были должным образом обследованы на предмет глаукомы. Вот почему все пациенты, у которых диагностирована глаукома, должны убедиться, что члены их семей обследованы на наличие этого заболевания.

Миф № 4: Человек с глаукомой в конечном итоге полностью ослепнет

Глаукома не приводит к потере зрения у большинства людей. Частые осмотры глаз являются ключом к ранней диагностике, увеличению шансов человека сохранить зрение и вести здоровый образ жизни. При современном лечении глаукому можно контролировать.

Миф № 5: Тестирование на глаукому болезненно

Существует несколько тестов на глаукому, потому что врачи учитывают множество факторов, и все они безболезненны. Двумя наиболее распространенными тестами являются тонометрия и офтальмоскопия. Врач может запросить дополнительные тесты в случаях, когда внутриглазное давление (ВГД) человека не находится в пределах нормы или зрительный нерв выглядит необычно.

Миф № 6: Глаукома не лечится

 Доступно множество эффективных методов лечения, в том числе глазные капли, инъекционные препараты, а также вмешательства, помогающие остановить прогрессирование глаукомы.

Миф №7: Глаукомой страдают только пожилые люди

 Хотя люди старше 60 лет подвержены большему риску развития глаукомы, чем в возрасте 40 лет, некоторые виды глаукомы могут поражать людей в возрасте от 20 до 50 лет и даже маленьких детей и младенцев.

Миф № 8: изменение образа жизни и более здоровый образ жизни не влияют на последствия глаукомы

Человек не может обратить вспять ущерб от глаукомы, приняв более здоровый образ жизни; однако некоторые изменения образа жизни могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение. Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по физической подготовке, диете и другим изменениям образа жизни, полезным для пациентов с глаукомой. В сочетании с регулярными осмотрами глаз и соблюдением назначенного врачом лечения здоровый образ жизни, безусловно, может помочь.

Миф № 9: Симптомы глаукомы заметны

Известно, что глаукома незаметно подкрадывается и медленно портит зрение человека. Симптомы открытоугольной глаукомы, наиболее распространенной формы, поначалу малозаметны. Таким образом, люди  могут иметь глаукому и не знать об этом. Однако, как только повреждение становится обширным, симптомы в конечном итоге проявляются. Вот почему так важно регулярно проверять зрение. По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире. Поскольку симптомы часто не проявляются до тех пор, пока болезнь не разовьется, только около половины пациентов с глаукомой осознают, что она у них есть.

Итак, люди, больные глаукомой, при ответственном отношении к заболеванию (комплаенсе) и желании помочь себе могут отчетливо видеть, как, буквально на глазах, меняется понимание природы глаукомы, возникает ее новая концепция как длительно прогрессирующего тяжелого системного поражения,  разрабатываются новые принципы и технологии врачебной помощи.

До новых встреч.