Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% — белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3
109,4
340,0
2,78
196,0
249,0
1, 26
221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3
1,04
2,86
3,18
2,46
3,12
1,18
0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19 (окончание)

Нейроофтальмологические осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Даже легкая форма COVID-19 может быть триггером неврита зрительного нерва и иммуноопосредованных демиелинизирующих состояний

Глаукома и COVID-19

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Первую часть см. здесь http://жизньсглаукомой.рф/act83/

В этом фрагменте также использованы две фотографии из статьи. В переводе всего текста опущены обсуждения лекарственной терапии ковидной инфекции и ее эффективности .

Нейроофтальмологические проявления COVID-19

Встречаются в целом нечасто. Средний возраст пациентов с нейроофтальмологическими проявлениями — 42,3 ± 16,2 (медиана 43, 6–71) года. Авторы нашли сообщения о 19 случаях, из них только у 7 были коморбидные заболевания – артериальная гипертензия и сахарный диабет, один больной с запущенной хронической болезнью почек, один – с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Средний разрыв от начала развития ковидной инфекции до развития офтальмологических манифестаций неврологического профиля – 5 (в среднем 11,3 ± 13,3, 0–42) дней.

А. Папиллофлебит

Редкая патология, встречается у здоровых молодых людей. Возникает без болезненных предощущений, односторонне, с незначительным снижением зрения. Визуальные поля показывают увеличение слепого пятна (области на сетчатке, нечувствительной к свету — ред). Офтальмологические признаки включают расширенную и извилистую сосудистую сеть сетчатки, отек диска, поверхностные кровоизлияния в сетчатку, макулярный отек (может и не присутствовать), но – без признаков ишемии или периферического васкулита (рис.3). Хотя окончательный прогноз достаточно благоприятный, около 30% случаев заканчиваются угрожающей зрению ишемической венозной окклюзией с последующей неоваскулярной глаукомой и отеком макулы. Для определенияэтиологии и рисков воспалительных процессов в сосудистой сети сетчатки и капиллярах диска необходима системная оценка состояния: уровни гиперкоагуляции, васкулита, тромболитические показатели, сосудистые воспалительные нарушения. COVID-19 может служить триггером этих патологий ввиду выявленной связи этой инфекции с коагулопатией и непропорционального воспалительного ответа при цитокиновом шторме.

Рис.3. Папиллофлебит как проявление COVID ‑ 19: 40-летний мужчина. У пациента развилось ухудшение зрения на левый глаз через 6 недель после перенесенной COVID-19 инфекции в легкой форме.
(а) фотография глазного дна и (б) ретинография, показывающие воспаление диска зрительного нерва, расширение вен сетчатки и ее извилистость с поверхностными кровоизлияниями во всех четырех квадрантах; (c) Ранняя и (d) поздняя артериовенозная фаза, показывающие дискретное венозное окрашивание и подтекание, в дополнение к подтеканию и позднему окрашиванию с диска зрительного нерва; (e) ОКТ — отек диска зрительного нерва без отека желтого пятна; (f) Поле зрения с небольшой центральной скотомой и небольшим или умеренным увеличением слепого пятна. (Воспроизведено с разрешения Insausti ‑ García A, Reche‑ Сайнс Дж. А., Руис-Арранс К., Васкес Аль, Ферро-Осуна М. Папиллофлебит у пациента с COVID-19: воспаление и состояние гиперкоагуляции. Eur J Ophthalmol 2020 30 июля.)

B. Неврит зрительного нерва

Авторы всех проанализированных публикаций указывают на высокую встречаемость неврологической симптоматики (36%) среди ковидных пациентов: аносмия (потеря обоняния), головная боль, головокружение, гипогевзия (аномально низкая вкусовая чувствительность), синдром Гийен-Барре (острый полирадикулоневрит, или острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами), ишемический инсульт.

Ишемический инсульт был особенно частым у молодых людей, близких по среднему возрасту к зарегистрированным пациентам с нейроофтальмологическими проявлениями. На животных было показано, что вирус SARS-CoV-2 может стать причиной неврита зрительного нерва. На Рис. 4 показан случай двустороннего неврита зрительного нерва у здоровой молодой женщины через две недели после перенесенной легкой инфекции COVID-19.

Рис. 4. Двусторонний атипичный неврит зрительного нерва после перенесенной легкой инфекции COVID – 19. Женщина 34 лет с жалобами на постепенное размытие зрения в правом глазу с болью при движениях глаз с первой недели и повторный аналогичный эпизод 3 недели спустя в левом глазу. За 2 недели до этого перенесла легкую инфекцию COVID – 19. Обследование показало папиллярный зрачковый дефект III степени в правом глазу (a и b) фотография глазного дна; c и d — неокрашенное изображение двустороннего отека диска, больше в правом глазу (Предоставлено Рахной Виная Кумар, детская офтальмология, нейроофтальмология и Служба лечения косоглазия для взрослых, Институт глаза Аполлона, Больницы Аполлона, Хайдарабад, Индия)

Точно такие же случаи неврита зрительного нерва, развивающегося в течение нескольких дней после COVID-19 (два пациента), были зарегистрированы у пациентов с болезненной потерей зрения, и с другим дефектом в области зрачка (RAPD). В более сильно пораженном глазу с дефектом поля зрения и гиперрефлексией в области зрительного нерва были обнаружены разрастания антимиелиновых олигодендроцитов (маркеры периферической нейропатии) и специфичные MOG-антитела (к миелину).

Предположительно, наблюдаемая клиническая картина соответствует параинфекционному демиелинизирующему синдрому с вирусным продромом (предшествующим периодом вирусного заражения, между инкубационным периодом и болезнью) . Более того, вирус не был выделен из спинномозговой жидкости пациентов, что указывает на его иммуно-опосредованную роль. Авторы обзора не исключают, что в будущем другие вирусные инфекции также вызовут всплеск демиелинизирующих неврологических состояний.

Был также зарегистрирован случай острого гипокинетического ригидного синдрома (синдром Гийена-Барре, острое демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с развитием обратимой мышечной слабости и нарушением чувствительности, с преходящим opsoclonus (мышечных судорог) у пациента с тяжелым течением COVID-19. В этом случае было сделано предположение о параинфекционном иммуноопосредованном поражении средних долей мозга.

С. Тоник- зрачок Эйди (Ади)

Данное неврологическое расстройство, характеризуется резким снижением способности зрачка к аккомодации. Считается, что оно может быть результатом системных заболеваний (диабет) или вирусных инфекций. Выявленный факт наличия тоник-зрачка у пациента, сообщившего о трудностях с чтением через два дня после начала ковидной инфекции сделали такую ассоциацию еще более правомерной.

Как следует из новейших публикаций, малый промежуток времени между симптомами ковидной инфекции и глазными симптомами свидетельствует о непосредственной роли коронавируса в таком сценарии, тем более что функциональный рецептор вируса АСЕ 2 (ангиотензинпревращающий фермент) идентифицирован как в мозге, так и в эпителии слизистой оболочки носа. Есть мнение, что вирус может попасть в мозг через обонятельную луковицу. Роль аутоиммунных факторов в развитии хориоретинопатии и тоник-зрачка Эйди (с достаточно быстрой ремиссией) как следствия инфекции можно считать практически доказанной.

D. Синдром Миллера-Фишера (MFS)

Данный синдром является одним из клинических вариантов острой воспалительной (аутоиммунной) демиелинизирующей полирадикулонейропатии, для которого характерна триада признаков: офтальмоплегия (паралич глазодвигательных мышц), мозжечковая атаксия (рассогласованность движений мышц) и арефлексия, при отсутствии или незначительной слабости скелетной мускулатуры. Такие больные с ковидной инфекцией жалуются на двоение объекта при взгляде.

E. Нейрогенный птоз (провисание века)

Согласно сообщениям из Италии, может проявиться спустя три недели после тяжелой формы ковидной инфекции. Может считаться поздним проявлением.

F. Цереброваскулярное нарушение с потерей зрения

Острое начало двусторонней безболезненной потери зрения после перенесенной ковидной инфекции должно побудить лечащих врачей к срочной ангиографии головного мозга . При наличии недостаточно сохраненного прокоагулянтного статуса и коморбидных состояний типа сахарного диабета, ХОБЛ, мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, нефропатии, необходимы компьютерная томография мозга и глаз. COVID-19, ухудшая прокоагулянтный и нейроофтальмологический статус, может провоцировать эффект двоения в глазах.

Орбитальные проявления COVID-19

Их описано не так много, но ожидается, что их количество будет расти. Таким проявлениям подвержены пациенты 50-60 лет, в основном мужчины, с сопутствующими сахарным диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой. Время предъявления офтальмологических симптомов после диагноза COVID-19 составило в среднем 12 суток.

А. Дакриоаденит

Дакриоаденит — наиболее частая причина болезненности в области слезной железы у здорового молодого человека, а наиболее частая причина дакриоаденита — вирусная инфекция. В единственном зарегистрированном случае, у пациента была четырехдневная клиническая картина отека век и боли. Пациент контактировал с инфицированными COVID-19, его тесты на антитела были положительными. По совокупности фактов, диагноз острого дакриоаденита может считаться поздним осложнением инфицирования вирусом SARS-CoV-2. Предположительно, на ранних стадиях инфицирования вирус может перемещаться в слезную железу через слезные протоки или путем прямого распространения с кровотоком. Позднее иммунологические реакция, вызванная вирусом, может повлиять на слезную железу, вызвав острую реакцию боли.

В. Ретроорбитальная боль («позади» глаза)

Двусторонняя ретроорбитальная боль может быть выраженной и даже заметной у пациентов с COVID-19 и может имитировать симптоматику лихорадки денге. Этот диагностированный случай подчеркивает тот важный факт, что COVID-19 характеризуется в том числе очень неспецифичными проявлениями и может имитировать множество иных распространенных заболеваний.

С. Орбитальный целлюлит и синусит

В двух случаях у мальчиков развилось острое начало одностороннего, прогрессирующего, болезненного отека глазницы. Предположительно, COVID-19 , вызвав заложенность верхних дыхательных путей, спровоцировал непроходимость носовых пазух и распространение бактериальной (микозной) инфекция. У 56% детей такие процессы протекают практически бессимптомно. Такой прецедент, как серьезный тромбоз глазной вены, может быть тромботическим осложнением SARS-CoV-2. В другом случае 76-летний диабетик, гипертоник с раком яичек и COVID-19 продемонстрировал тяжелый абсцесс орбитальной области и носовых пазух.

D. Мукормикоз

Мукормикоз — опасная для жизни оппортунистическая инфекция (то есть заболевание, вызываемое условно-патогенным вирусом или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которое обычно не приводят к болезни здоровых индивидов с ненарушенной иммунной системой.

Пациенты с COVID-19 умеренной или тяжелой формы больше восприимчивы к ней из-за ослабленной иммунной системы со снижением лимфоцитов CD4 + и CD8 +, ассоциированных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и декомпенсированные легочные функции. Почти 70% случаев риноорбитально-церебрального мукормикоза наблюдается у пациентов с неконтролируемым диабетом, и у большинства из них во время наблюдения был кетоацидоз. В этих случаях приходится прибегать к хирургии носовых пазух и орбитальной области, с полной индивидуальной защитой. Симптоматика орбитального мукормикоза не отличается от таковой у пациентов без COVID-19.

Предъявление односторонней лицевой или орбитальной боли, головной боли, периокулярной опухоли, двоения в глазах или ухудшения зрения должны побудить даже выздоровевших от COVID-19 пациентов искать немедленной медицинской помощи и наблюдаться у специалистов.

E. Гистиоцитарное поражение орбиты

Лангергансоклеточный гистиоцитоз — термин, обозначающий группу заболеваний с невыясненной до конца этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами, и эозинофилы активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани. Авторы видели случай 77-летнего мужчина с двусторонним проптозом, отеком век, увеличенными слезными железами, шейной, подмышечной и лимфо — аденопатиями и с COVID-19 в анамнезе с заражением полгода назад. Это очень необычное сочетание симптомов для пожилых людей.

Следовательно, орбитальные проявления COVID-19 могут варьировать от интенсивной ретроорбитальной боли до угрожающего жизни инвазивного мукормикоза. В частности, орбитальная эмфизема рассматривается многими авторами как осложнение у интубированных пациентов. Как и при других офтальмологических проявлениях, прямое действие вируса, измененный иммунный статус, провоспалительные среда и усиленный коагуляционный профиль играют различную роль в патогенезе.

Обсуждение

COVID-19 может варьироват от бессимптомных до легких гриппоподобных симптомов и тяжелой респираторной недостаточности. Постепенно становится понятным, что коронавирус действуют практически на все органы и системы, включая сердечно-сосудистую, нервную и желудочно-кишечную. Офтальмолог первым сообщил о вирусе в Ухане и сам заболел и скончался от болезни, пока проводил лечение пациента от глаукомы.

Офтальмологические проявления, обсуждаемые здесь, различны по форме, серьезности и срокам. Предположительно, они встречаются чаще у пациентов с тяжелым коморбидным системным заболеванием, для которого характерны аномалии крови и воспалительные процессы.

На основании результатов поиска можно предполагать, что воздействие вируса на незащищенные глаза также может привести к заражению SAR-CoV-2. Теории о путях передачи вируса в глаза включают прямую инокуляцию конъюнктивы путем капли, миграцию инфекции от верхних дыхательных путей через вовлечение носослезного протока или слезной железы.

Литературные данные свидетельствуют, что мазки с конъюнктивы выявляют вирусную РНК у очень малого количества пациентов. Авторы множества публикаций отмечают низкую чувствительность такой пробы по сравнению с показателями вирусной нагрузки, полученными в пробах из носоглотки.

Но отрицательный результат проб не означает отсутствия вируса в слезной жидкости или на поверхности глаза, равно как и наличие вируса в пробах еще не означает автоматического инфицирования, тем более что нет доказательств репликации (тиражирования) вируса в тканях глаза
.

Врачам совершенно необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты при работе с больными: защитные очки, дезинфекция щелевых ламп и другого диагностического оборудования и тд. при осмотре, невзирая на очень низкий риск передачи вируса контактным путем через глазную поверхность.

Вероятно, это объясняется низким числом рецепторов ACE-2 и TMPRSS2, связывающих вирус, в эпителии роговицы по сравнению с тканями респираторных органов (бронхолегочными). Более того, в слезной жидкости присутствует защитный агент лактоферрин, предотвращающий прикрепление вируса.

Авторы подчеркивают, что офтальмологические проявления могут развиться на любой клинической стадии ковидной инфекции. Среднее время от появления симптомов ковидного заражения до появления глазной симптоматики – 5 суток, причем в передней камере глаза и на поверхности глаза — 8,5 суток, а в задней камере глаза – до сегментарно-орбитальной симптоматики – до 12 суток.

Будущие направления исследований и заключение

Распространенность офтальмологических проявлений среди пациентов с COVID-19 колеблется в широком диапазоне от 2 до 32%. Их причинно-следственную связь с SARS-CoV-2 еще предстоит установить с уверенностью для каждой конкретной ситуации.

Являются ли они результатом ранее существовавших системных состояний, действительно ли вирус усугубил их, вызывает ли вирус прямые повреждение нервов, сосудов и других структур или в конечном итоге это проявление работы собственной иммунной системы организма, ответственной за риски патологических осложнений, ─ вот некоторые из вопросов, пока остающихся без ответа и для которых потребуются более крупные популяционные исследования со стандартизованными методами исследования и сбора данных.

Передача вируса через выделения из глаз принципиально возможна . В связи с этим возникла неотложная необходимость в создании и распространении научно обоснованных рекомендаций по профилактическому применению противогрибковых средств среди стационарных пациентов с высоким риском рино-орбито-церебрального мукормикоза на фоне COVID-19.

Следует также уделить пристальное внимание проблемам профилактики тромбоэмболических осложнений при рисках окклюзий у конкретных пациентов с известным подробным анамнезом. Иными словами, следует детально и индивидуально продумывать терапию антикоагулянтами с целью профилактики офтальмологических последствий.

С появлением новых штаммов коронавируса мы вправе ожидать большего объема офтальмологических последствий инфицирования, и даже появления эпидемических очагов со скоплениями таких проявлений.

А пока что мы попытались представить научной общественности и практикующим врачам широкий обзор различны проявлений воздействия вируса на глаза.

Можно ожидать, что это поможет офтальмологам помнить о важности выяснения конкретной истории болезни COVID-19 (анамнеза) у каждого больного; был ли у него контакт с инфицированным человеком или у него независимо проявились определенные симптомы. Также следует быть внимательными к необычным глазным проявлениям ковидной инфекции у пожилых и у подростков.

COVID-19 должен быть включен в списки причин общих офтальмологических патологий, изложенные выше. В протоколы ведения ковидных больных должны быть включены такие тесты, как мазок из носоглотки, титры антител для уточнения природы предыдущих инфекций, компьютерная томография придаточных пазух носа и др. все перечисленные мероприятия содействуют формированию знаний о ковиде на мировом уровне.

Авторы предложили в помощь врачам «Общий график возможных различных офтальмологических проявлений COVID – 19 для ведения больных».

Они полагают, что офтальмологические проявления можно разделить на те, которые присутствуют у человека изначально (до COVID-19), в течение первой недели заражения (острая фаза, с первого по седьмой день), между второй и третьей неделей с момента появления симптомов COVID-19 (подострая фаза, с 7 по 20 дни) и те, которые проявляются как поздние последствия инфекции (с задержкой, через 20 и более дней).

В нашем переводе эти градации проявлений представлены таблицей.

Итоговая таблица возможных офтальмологических проявлений в разных фазах ковидной инфекции (читается по горизонтали)

Материалами рубрики «Глаукома и COVID-19» команда проекта выражает свое глубокое уважение и признательность всем медикам мира, противостоящим коронавирусу

До встречи.

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19

Известные на март 2021 года глазные осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Следует взвешенно относиться к сочетанию COVID-19 и конъюнктивитов, ввиду вероятности коморбидных бактериальных и иных заражений

Глаукома и COVID-19

Мы предлагаем вашему вниманию сокращенный (и частично авторизованный) перевод масштабного обзора группы индийских специалистов из разных офтальмологических центров Индии (Центр зрения, Хайдарабад, Центр зрения, Нью-Дели, индийский Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийская офтальмологическая клиника). Данная публикация приурочена к марту 2021 года и имеет статус опережающей, то есть остроактуальной. В переводе опущены табличные данные и ссылки на авторов анализируемых публикаций ввиду обширности текста, использованы две фотографии из статьи.

Мы полагаем, что материалы обзора будут полезны как информация общего характера, дополняющая наши уже опубликованные статьи о рисках зрению от ковидной пандемии. Представляется, что такие знания необходимы всем без исключения людям с проблемами зрения, независимо от их характера и от возраста.

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Пандемия коронавируса имеет далеко идущие и длительные последствия. Полный спектр их проявлений пока что остается нераскрытым. Можно лишь констатировать, что необратимые последствия для разных органов, теории патогенеза, выявленные достоверные ассоциации с тяжелым острым респираторным заболеванием, вызываемым коронавирусом SARS-CoV-2, изучаются и обсуждаются со всей возможной интенсивностью, которой потребовали обстоятельства.

Простой информационный поиск по запросу «COVID-19» выдает в ответ около сотни тысяч публикаций. Если добавить слово «офтальмология», результат будет менее ошеломляющий, но тем не менее объемный — более 1000 публикаций. Если сузить поиск ключевыми словами «Офтальмологические проявления» ─ выпадает чуть более 100 публикаций.

Мы считаем, что офтальмологам важно знать об офтальмологических проявлениях вирусной инфекции, чтобы уметь их заподозрить, диагностировать и лечить теми средствами, которыми мы уже располагаем.

В статье дается обзор офтальмологических состояний, которые связаны с вирусом, напрямую или косвенно. Мы также попытались классифицировать эти проявления.

Поиск литературы (англоязычные публикации за 2020 г.) выполнен в информационном ресурсе PubMed (с биологическими и медицинскими материалами). Включены наблюдения и случаи, в том числе 46 историй болезни и 6 литературных обзоров. Были отобраны описания только достоверно диагностированной ковидной инфекции.

Веко, глазная поверхность и передняя камера глаза. Сегментные проявления COVID-19 на поверхности глаза и роговице

Было выявлено описание 120 пациентов с поверхностными повреждениями слизистой и роговичными симптомами. Средний возраст таких пациентов 45 ± 15,3 (диапазон 24-72, медиана 46,9) лет. Средний разрыв между появлением симптомов/диагностикой COVID-19 и офтальмологическим обследованием составил 8,5 (в среднем 11,1 ± 8,8, 2–32) дня. Эти описания можно классифицировать следующим образом.

А. Острый фолликулярный конъюнктивит.

Конъюнктивит ─ наиболее распространенноеофтальмологическое осложнение, зарегистрированное у пациентов с COVID-19.

В большинстве случаев на фоне нетяжелого течения COVID-19, до 8,7% пациентов имели конъюнктивит (покраснение одного или обоих глаз в анамнезе, на фоне симптоматики со стороны дыхательных путей и стойкой привычки касаться глаз руками). Есть предположения, что эти проявления характерны для промежуточной фазы реакции на ковидное инфицирование, и двусторонний острый фолликулярный конъюнктивит (ОФК) больше характерен для 13-го дня болезни (Рис.1). На сегодняшний день известно, что в тяжелых случаях ковида мазок, взятый непосредственно с конъюнктивы, дает позитивную реакцию на вирус в течение пяти дней; острый фолликулярный конъюнктивит может развиться четыре недели спустя (то есть более месяца – ред.). Сообщается также о тяжелом течении ковида у 65-летнего мужчины с сопутствующими диабетом, гипертонией и астмой; конъюнктивальный мазок не выявил у него глазной бактериальной или грибковой инфекции. Острый конъюнктивит развился за две недели. Есть мнение, что вирус в конъюнктиве может сохранять жизнеспособность даже после того, как мазок из носоглотки станет отрицательным.


Симптоматика ОФК

  • Утолщение конъюнктивы;
  • Усиленная секреция: слезотечение и различного типа выделения;
  • Наличие фолликулов в конъюнктиве, округлой форма, 0,2 — 2 мм в диаметре;
  • Покраснение;
  • Сильное жжение;
  • Распухшие веки;
  • Чувствительность к свету или светобоязнь;
  • Субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда).

Рис.1. Клиническая картина фолликулярного конъюнктивита у больного COVID-19. Пациент 30 лет с билатеральным фолликулярным конъюнктивитом спустя 13 дней с момента инфицирования. Исследование щелевой лампой выявило достоверный острый вирусный конъюнктивит (кадры a, d). Дальнейшее наблюдение выявило постепенное формирование фолликулов (b, e). Проведенное лечение позволило констатировать, что к 19 дню заболевания снизило выраженность симптомов (c,f).

(Фото из статьи Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509)

B. Вирусный кератоконъюнктивит как проявление симптоматики ковида

Кератоконъюнктивит как начальное проявление инфицирования ковидом также характерен. Выявлены описания пациентов с легкими респираторными симптомами, с жалобами на покраснение глаз, выделения и светобоязнь; эти проявления диагностировали и лечили как герпетический кератоконъюнктивит, а позднее ─ как эпидемический кератоконъюнктивит. В этих случаях мазки из носоглотки и с конъюнктивы оказывались положительными. Течение ковидной инфекции может быть при этом умеренно-тяжелым, а поражение глаз — односторонним.

Описан китайский пациент с умеренно-тяжелой инфекцией COVID-19 и левосторонним конъюнктивитом (в виде выделений), развившимся спустя 10 дней после появления симптомов ковидного инфицирования. В клинической картине отмечены рецидивы и ремиссии реакции мазков с конъюнктивы на вирус SAR-CoV-2 вплоть до 7-го дня; при этом вирусы простого герпеса и аденовируса не были обнаружены. В пробах конъюнктивы обнаруживалось 10-кратное превышение интерлейкина-6, как показатель цитокинового шока. Данный случай расценен как проявление иммуноопосредованного кератоконъюнктивита.

C. Геморрагический и псевдомембранозный конъюнктивит

Во Франции сообщили о 63-летнем пациенте на интенсивной терапии с тяжелой инфекцией COVID-19, с геморрагическим и псевдомембранозным конъюнктивитом, развившимися через 19 дней после появления системных симптомов.

D. Конъюнктивит у детей

У детей в некоторых регионах Италия на фоне пандемии отмечалось 30-кратное увеличение заболеваемости болезнью Кавасаки (мультисистемный воспалительный синдром детского возраста MIS-C). Отмечено, что на фоне Кавасаки иммунологический ответ на COVID-19 заторможен.

E. Эписклерит

Случай эписклерита как начального проявления COVID-19 был описан у 29-летнего мужчины с легкой вирусной инфекцией, у которого через 3 дня появились неприятные ощущения инородного тела в глазу. В литературе описаны случаи эписклерального застоя, спровоцированные лихорадкой Эбола, гепатитом С, возможно, и вирусом SARS-CoV-2

Веко

Гиперемия края век была обнаружена у 38% пациентов в Италии. Блефарит положительно коррелировал с продолжительностью симптоматики COVID-19. Может развиться как позднее проявление; также ожидается рост этой формы в «постпандемическую эру», особенно у пациентов с уже существующими изменениями поверхности глаза.

Симптоматические проявления данного раздела обобщены авторами в таблице.

Проявляющаяся манифестацияДиапазон частоты встречаемости (процент от общего числа наблюдений)
Сухость6,9-37
Болезненные ощущения10,3-31,2
Выделения (различные)6,9-29,6
Покраснение10,8-24,1
Слезотечение9,7-22,2
Ощущение инородного тела в глазу6,0-18,5
Светобоязнь2,6-16,1
Зуд9,6-15,7
Затуманенность зрения4,8-12,6
Жжение8,4
Гиперемия краев века34,5
Корочки на краях нижнего века24,1
Болезненная мейболиева железа (в толще века)20,7
Фолликулярный конъюнктивит7,7-8,6
Хемозис (сильная отечность слизистой век)3,4
Эписклерит (воспаление соединительной ткани между склерой и конъюктивой).2,2
Таблица. Офтальмологические манифестации на фоне COVID-19, частота случаев Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509).

Учитывая заведомую неоднородность данных (исследования проводились на разных стадиях заболевания, у пациентов с разной степенью тяжести течения, разными методами), авторы все же делают вывод о том, что распространенность поражений поверхности склеры и века может быть практически нулевой или же достигать 34,5% от всей численности наблюдений. Как на фоне тяжелой, так и на фоне сравнительно легкой пневмонии распространенность глазных манифестаций составляла соответственно 6,9% и 4,1%; при этом чаще они проявлялись при повышенном лейкоцитозе.

Пожилые возраст, высокая температура, повышенное соотношение нейтрофилов / лимфоцитов а высокие уровни острофазовых реагентов были факторами риска развития поражений глазной поверхности и передней камеры глаза. Сухость, боль, покраснение конъюнктивы и хемоз могут, с другой стороны, быть не связанными с инфекцией ковидным вирусом, а быть следствием нарушений газообмена и интоксикации, особенно у тяжелых пациентов с сердечно-легочной и почечной недостаточностью.

Авторы выделяют данные о том, что обнаружение вирусной РНК в конъюнктивальных мазках дает положительные результаты только в 3,5-5,2% случаев при условии соблюдения сроков сбора во время болезни и метода сбора. Они обнаружили работы, в которых утверждается, что совокупная чувствительность тканей глаза и слезной жидкости для обнаружения SAR-CoV-2 чрезвычайно низка (0,6%); в то же время вирусная РНК может быть обнаружена в мазках с конъюнктивы даже у пациентов без глазных манифестаций. Поэтому неясно, обладает ли вирусная РНК в глазных жидкостях инфекционным потенциалом; нет точных доказательств того, что он воспроизводится в конъюнктиве, и не доказан его цитопатический эффект.

Авторы подчеркивают, что в целом проявление симптомов COVID-19 на поверхности глаза могут быть острыми (в течение недели с дебюта заболевания) или отсроченными (через неделю). У 2,3% пациентов (то есть у незначительного числа) поражение конъюнктивы может быть ранним признаком заражения COVID-19 еще до развития системных симптомов. Различные авторы сообщили, что конъюнктивит был единственным проявлением инфицирования COVID-19; в большинстве случаев наблюдения он был характерным признаком.

Авторы подчеркивают также, что следует взвешенно относиться к диагностике COVID-19 у пациентов с конъюнктивитом, поскольку частыми причинами конъюнктивита становятся бактериальные, хламидийные, аденовирусные или микроспоридиальные заражения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли конъюнктива действительно быть порталом входа и резервуаром коронавируса.

Проявления поражений задней камеры глаза при COVID-19

Поражение заднего сегмента проявляется различно, и точно так же сосудистые, воспалительные и нейрональные изменения могут быть вызваны иной вирусной инфекцией, но быть при этом не связанными с COVID-19.

Обзор литературы показал, что средний возраст пациентов с глубокими поражениями глаз составлял 47,4 ± 14,8 (медиана 50, 17-75) лет. Медианное время между появлением офтальмологических симптомов и симптомов / диагноза COVID-19 составляло 12 (17,6 ± 13,1, 4–55) дней.

Окклюзии сосудов сетчатки

А. Окклюзия центральной вены сетчатки (CRVO)

CRVO — одно из многих сосудистых проявлений COVID-19. В опубликованных отчетах только один пациент страдал гипертонией и патологическим ожирением. Этот статус невозможно соотнести с тяжестью течения COVID-19. Следует постоянно иметь в виду, что пациенты с COVID-19 находятся в очевидном прокоагулянтном состоянии: с повышенными D-димером, показателями свертываемости крови, фибриногеном и цитокинами даже при отсутствии таких системных состояний, как гипертония, диабет, дислипидемия. Кроме того, периодическая гипоксия у пациентов с пневмонией может вызвать высвобождение эндотелиальных клеток тканей и запускает каскад коагуляции. У пациентов с системными сопутствующими заболеваниями с тяжелым течением COVID-19, важна ранняя антикоагулянтная профилактика.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

Внезапная безболезненная потеря зрения может предвещать окклюзию центральной артерии сетчатки с тяжелым прогнозом. В описанных случаях такого рода присутствовали активные воспалительные маркеры, включая IL-6, ферритин, фибриноген и D-димер; предположительно, к окклюзии сосудов привело тяжелое течение тяжелой инфекции COVID-19. Примечательно, что окклюзия глазной артерии может развиться несмотря на прием пациентом антикоагулянтов. Встречалась также комбинированная окклюзия вены и артерии сетчатки [рис. 2].

Рис.2. Комбинированная окклюзия центральной ретинальной артерии и вены во время тяжелого течения COVID-19 у 32-летней женщины с гипертонией. Жалобы на внезапную и безболезненную потерю зрения правого глаза. а) На фотографии глазного дна — кровоизлияния в сетчатку во всех квадрантах, расширенные извитые сосуды и отек диска зрительного нерва; (b) на ОКТ — нейросенсорная отслойка с интраретинальной жидкостью и гиперрефлексией внутренних слоев сетчатки.

(Предоставлено Rajashree Salvi and Shrinivas Joshi, M M Joshi Eye
Institute, Hubli, India)

C. Острая макулярная нейроретинопатия (АМН)

Парацентральная острая средняя макулопатия (ПАММ) — редкое заболевание неизвестной этиологии; известно лишь, что 50% случаев связаны с респираторными или гриппоподобными заболеваниями. Здесь характерно ишемическое поражение глубоких капиллярных сплетений. Такие случаи зарегистрированы после или одновременно с диагнозом COVID-19. Внезапное безболезненное снижение зрения, бледно-окрашенная парацентральная скотома и дисхроматопсия — общие симптомы. Глазное дно может не выказывать явных отклонений. ОКТ неоценима для обнаружения гиперрефлективности на уровне внешнего плексиформного слоя, внешнего ядерного слоя или между внешним плексиформным слоем и внутренним ядерным слоем. ОКТ-ангиография при ПАММ показывает снижение кровотока.

Сетчатка

А. Витрит (воспаление стекловидного тела) и внешние аномалии сетчатки

Обнаруживается с помощью ОКТ в области заднего гиалоида стекловидного тела по показателю гиперрефлексивности. Важно исключить другие инфекционные причины витрита, такие как HSV, цитомегаловирус, сифилис, бартонелла, токсоплазма, боррелия, токсокара и воспалительные заболевания, которые могут вызвать увеит.

B. Острый некроз сетчатки

Может маскироваться перенесенными иммунодефицитными заболеваниями, системной красной волчанкой, ветряной оспой. Из Бразилии сообщили об обнаружении некрозов сетчатки у пациентов. поступивших с тяжелой формой COVID-19, с периферическими кровоизлияниями в сетчатку, макулярными гиперпигментациями, секторальной бледностью сетчатки, перипапиллярными кровоизлияниями в форме ампулы, твердым экссудатом. Эти проявления, однако, не были соотнесены с ковидной атакой.

Увеа (сосудистая оболочка глазного яблока)

Серпигинозный хориоидит

Есть данные о рецидиве серпигинозного хориоидита после COVID-19. Есть неопубликованные случаи мультифокального или серпигинозного хориоидита у пациентов с историей SARS-CoV-2. Трудно определить, было ли это новое начало воспаления или его реактивация. Считается, что аутоиммунитет, активированный SARS-CoV-2, играет важную роль в этом. Для таких больных должны быть проведены контрольные анализы на туберкулез, гепатиты B и C, ВИЧ, боррелии и сифилис.

Составители обзора неоднократно подчеркивают, что ни одно из проанализированных ими исследований не дало ответа на вопрос о репликации вируса в структурах глаза. Множественные проявления описанных выше манифестаций в действительности являются результатом предрасположенности к артериальному и венозному тромбозу у пациентов с коронавирусом. При этом возраст не имеет решающего значения, но могут иметь значение коморбидные легочная эмболия, инсульт, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Венозная тромбоэмболия встречается в 19-25% случаев у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии и на антикоагулянтах.

Таким образом, развитие венозной или артериальной окклюзии сетчатки само по себе не удивительно. Но что удивительно, — оно может быть зафиксировано даже у пациентов с легкими или умеренными симптомами ковида, и может пройти от нескольких дней до почти трех недель после начала COVID-19 до появления симптомов, и офтальмолог может не диагностировать симптоматику COVID-19. Поэтому случаям окклюзии сетчатки следует найти место в диагностическом протоколе.

Окончание следует

Глаукома: весенние новости о противостоянии пандемии

Новости о нарушениях зрения, провоцируемых ковидной инфекцией

COVID-19 является серьезным фактором риска гиперкоагуляции, окклюзии сосудов и диссеминированного внутрисосудистого синдрома

Глаукома и COVID-19

Мы продолжаем знакомить посетителей сайта с новостями о нарушениях зрения, провоцируемых ковидной инфекцией.

Нью-Йорк

Публикации с клиническими данными о поражениях глаз и качестве зрения при заражении коронавирусом в основном закрыты для прочтения, хотя позволяют составить общее представление об ущербе здоровью и факторах риска. Надо сказать, что таких данных уже много, но они весьма разнородны и фрагментарны. Это понятно: в мировой практике еще нет опыта обобщения материалов о нарушениях зрения при ковидной пандемии. Обзоры на эту тему только начинают появляться и пока недоступны.

Поэтому материал марта представляет собой некую мозаику из специализированных информационных источников.  Материал публикаций открытого доступа излагается более детально, материал закрытый для чтения – в сжатой форме, тезисно, он дан первым и выделен курсивом.

Краков

Так, турецкие офтальмологи (Диярбакыр, Турецкий Курдистан) сообщили, что в ковидном госпитале из 359 пациентов среднего возраста 58,5 лет с диагностированным коронавирусом лишь у троих за время госпитализации развился коньюнктивит, субконъюнктивальное кровоизлияние произошло у пяти пациентов, а кровоизлияние в стекловидное тело — у одного; у одного пациента гиперемия конъюнктивы послужила первой и единственной причиной госпитализации. До заражения различными глазными болезнями страдали 4,5% из всех наблюдавшихся больных. Авторы полагают, что глазные заболевания в целом нетипичны для пациентов с COVID-19, но могут возникать в течение первого периода заболевания или во время последующего наблюдения в стационаре. Они подчеркнули, что заболевания глаз могут быть начальным или единственным признаком инфицирования COVID-19.

Их коллеги из турецкого Медицинского научного центра университета Кайсери описали клинический случай, когда подтвержденный анализ на ковид сопровождался двусторонним острым фолликулярным конъюнктивитом в течение 4 дней после заражения, снизившимся к 10 дню наблюдения.

Появляется все больше данных (в основном в США) о том, что поверхность глаза является потенциальным путем передачи SARS-CoV-2 и риск передачи вируса при трансплантации роговицы нельзя исключить.  

Итальянские глазные врачи (университеты Рима и Пизы) сообщают, что пациенты, перенесшие ковидную инфекцию, в постгоспитальном периоде жалуются на обострение синдрома сухого глаза. Специалисты подчеркивают, что, учитывая восприимчивость глазной поверхности к вирусу,  после заболевания особенно необходимо контролировать состояние глаз. 

Офтальмологи университета Мичиган (США) сообщили об организационных мерах помощи больным глаукомой с контролем внутриглазного давления (ВГД) на территории штата:  минимизацию рисков заражения обеспечили изоляцией от входа в здание офтальмологической клиники.  Использовалось помещение клиники, имеющее выход на сквозную однополосную подъездную дорогу; пациентам было заранее предписано прибывать с 15-минутными интервалами к этому выходу  и останавливать машины под навесом над проезжей частью. Офтальмологи, одетые в средства индивидуальной защиты, подходили к каждой машине, подтверждали информацию о пациентах и измеряли у них ВГД.  В дальнейшем стратегию лечения пациенты обсуждали с лечащими врачами дистанционно. За сутки удавалось проконтролировать от 5 до 45 «сквозных» посещений.

Встречаются данные о том, что маска на лице пациента может исказить значение параметра ВГД, если измерение проводится небрежно. Специалисты Медицинского центра Университета Вандербильта, Нэшвилл (Теннеси, США)  показали, что соприкосновение края маски с контактным тонометром может завысить показание в среднем на 4 единицы, как артефакт.  

Среди недавних публикаций открытого доступа следует выделить работу медиков университета Кастилья-Ла-Манча, Альбасете  (Испания), сообщивших о клиническом случае скрытого повреждения сетчатки у медработника, контактировавшего с больными (текст доступен по адресу.)

Эти авторы ─ José M. Ortiz‑Egea , Jorge Ruiz‑Medrano и José M. Ruiz‑Moreno ─ наблюдали за состоянием врача –анестезиолога 42 лет с жалобами на частичное выпадение поля зрения (скотому) в височной области. Он работал с больными COVID-19 на протяжении 5 недель, ранее не имел заболевания сетчатки или системного заболевания, сопровождающегося поражением сетчатки, но за три недели до первых признаков скотомы заметил у себя кратковременную агевзию (утрату вкусовых ощущений). 

Осмотр передней камеры глаза и глазного дна не выявил отклонений.  Но оптическая когерентная томография продемонстрировала структурные изменения в области плексиформных (гиперрефлективных) клеточных слоев сетчатки и ганглиозных клеток, притом, что гиперрефлексия нарастала по мере развития скотомы.  

Таким образом, на фоне бессимптомного течения предполагаемой ковидной инфекции были зарегистрированы скрытые повреждения фоторецепторов и нервной сети сетчатки. При этом больной был защищен средствами индивидуальной защиты при исполнении врачебных обязанностей и контактах с заведомо инфицированными

Авторы пришли к выводу, что наблюдали множественные гиперрефракционные поражения параллельно с началом острой скотомы, так называемую поверхностную острую макулярную нейроретинопатию.  Ее причинами могут быть сосудистые нарушения, в частности, ишемия кровеносных капилляров сетчатки.

На сегодняшний день имеется очень мало данных о причинно-следственных связях течения ковидной инфекции и мельчайших сосудистых поражений сетчатки, в том числе микротромбозов (окклюзий) и внутрисосудистой коагулопатии (нарушении свертываемости крови).

Авторы полагают, что клинические проявления и тяжесть течения ковидной инфекции сильно различаются и поэтому вызывают различные по выраженности патологии сетчатки.  Есть данные, что у некоторых бессимптомных больных и после ковидной пневмонии  можно обнаружить воспалительный процесс нервной ткани сетчатки (с частотой у 6 больных из 24).  Можно допустить также, что сосудистые окклюзии в дальнейшем провоцируют нарушения кровоснабжения сетчатки в поверхностном и глубинном слоях.

Авторы считают, что компьютерная диагностика сетчатки должна быть обязательным элементом осмотра пациента, переболевшего ковидной инфекцией, даже в бессимптомном варианте
.

Специалисты израильского Шамирского медицинского центра (ранее Ассаф-Арофе) Asaf Shemer, Adi EinanLifshitz , Amir ItahBiana DubinskyPertzov , Eran Pras , Idan Hecht изложили свое мнение о диагностике поражений передней камеры глаз при ковидной инфекции по мазкам с конъюнктивы (оригинал доступен по адресу) .  

Эти авторы, так же как и испанские коллеги, подчеркнули утрату вкусовых ощущений незадолго до начала дискомфортных ощущений на конъюнктиве (с частотой 19% клинических случаев), хотя конъюнктивальные мазки на вирусную РНК были отрицательными и лишь 0-5% — положительными.

 

Авторы указали на информацию о том, что совокупная чувствительность поверхностной глазной ткани к возбудителю SARSCoV-2 низка: от 0 до 0,6% по сравнению с мазками из носоглотки и с мокроты. На фоне этих данных авторы предложили свою методику отбора проб – работу со слезной жидкостью, исходя из ее потенциальной инфекционной емкости. При этом они считают и потерю запаха и вкуса, и поражение глаз – поздней манифестацией, но этот тезис остается дискуссионным из-за недостатка достоверных данных
.

В целом, эти авторы подтвердили значимость контроля конъюнктивальной инфекции у больных ковидом и надежной защиты врачей.  

Очень серьезно по своей сути сообщение большой группы индийских врачей – педиатров-офтальмологов,  катарактальных и рефракционных офтальмохирургов – о единичном случае отека диска зрительного нерва  у 22-летнего пациента с ковидной инфекцией (оригинал здесь ). Специалисты затрудняются делать какие-либо выводы на основании одного наблюдения и лишь стремились сообщить о рисках такого рода научной общественности.

У этого пациента была диагностирована внезапная церебральная венозная сосудистая катастрофа, сочетание тромбоза крупных мозговых сосудов с утратой зрения.

Авторы
предупреждают, что COVID-19 является серьезным фактором гиперкоагуляции, повышения летальности от тромбоэмболически осложненной ковидной инфекции: диссеминированного внутрисосудистого синдрома

Об окклюзии геми-ретинальной вены у пациента  32 лет с ковидом, то есть о нарушении кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях, которое может привести к слепоте, сообщили также  врачи Калифорнийского университета (США) Avni P. Finn, Rahul N. Khurana, Louis K. Chang  (оригинальный текст здесь).

Эти авторы также  хотят обратить внимание врачебного сообщества на реальные риски тромбоэмболии сетчатки на фоне ковидной инфекции у здоровых молодых людей,  даже при относительно нетяжелом ее течении. Они заявили: «…Мы выделяем этот случай, чтобы пациенты с визуальными симптомами могли быть правильно оценены, и чтобы повысить осведомленность о потенциальной связи этой пандемической инфекции с  тромбоэмболией вен сетчатки».

Таким образом, неврологические и сосудистые нарушения сетчатки, провоцируемые ковидной инфекцией, хотя и не столь часты, но крайне опасны для
зрения и даже для жизни

.В следующей статье мы дополнительно обсудим масштабный обзор индийских специалистов об офтальмологических манифестациях при ковиде.

Теория и практика жизни в пандемию: надеваем очки и молчим в транспорте

Новейший офтальмологический  обзор по коронавирусу

Из-за низкой частоты обнаружения вируса в конъюнктивальном мешке могло создаться мнение, что глаза не являются основными путями передачи SARS-CoV-2

Глаукома и COVID-19

Дорогие друзья,

Продолжая знакомить вас с материалами о влиянии коронавирусной инфекции на глаза и функцию зрения, мы предлагаем в этом месяце (параллельно с празднованием Лунного Нового Года) обратить внимание на новейший обзор Eyes on coronavirus, подготовленный группой китайских офтальмологов Yan-Ping Li, Ya Ma, Ningli Wang, Zi-Bing Jin (лаборатория фундаментальных клеточных исследований и проблем регенерации сетчатки Медицинского университета Вэньчжоу и Институт офтальмологии Пекинского Медицинского университета) .

Оригинальный текст обзора здесь. Обзор составлен и оперативно опубликован в январе 2021 г. информационным ресурсом Stem Cell Research, специализирующемся на проблемах клеточной биологии (фундаментальных и прикладных).

Эта информация полезна не только больным глаукомой, но и всем интересующимся рисками заражения ковидной инфекцией.

Авторы подчеркивают, что до настоящего времени в литературе нет четких системных описаний глазных осложнений у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, то есть нет научно-доказательной концепции обоснованной терапии этих тяжелых состояний. Они сосредоточили свое сообщение на существовании двух основных рецепторах вируса SARS-CoV-2 в клетках тканей глаза человека.

Коронавирусы проникают в клетки-хозяева (переносчики в живой природе достоверно не установлены) с помощью двух основных «агентов вторжения» — внутри- и внеклеточного (межклеточного).

Первый ─ так называемый функциональный рецептор ACE2 ( проходящий сквозь клеточные мембраны). Обнаружение этого рецептора в секрециях, в том числе в конъюнктивальной (слезной) жидкости, заставляет по-новому взглянуть на его роль в пандемии.

О структуре и физиологической роли этого агента – трансмембранного белка – известно, что он участвует в вазодилатации – расслаблении стенок кровеносных сосудов и изменении их потребности в кислороде.

Второй «агент вторжения» — рецептор CD147, или мембранный белок, связанный с определенным геном BSG. Именно на этого агента нацелена основная антивирусная терапия при лечении SARS-CoV-2.

В связи с ролью агента CD147 обсуждается и роль белкового продукта этого же гена — басигина (англ. Basigin).

В 2015 г. было установлено, что этот белок представлен в организме двумя субтипами – басигин-1 и басигин-2. Первый из них специфичен для сетчатки глаза и присутствует на поверхности ее элементов (палочек и колбочек), тогда как второй обычен.

Есть мнение, что мутации гена BSG и соответственно уровень басигина-1 весьма значимы для качественного зрения и могут являться здесь определяющим фактором. Сообщается, например, что только в первые месяцы 2020 года у китайских школьников и детей, находящихся на дистанционном обучении (длительно находящихся у мониторов) уровень миопии вырос на 11%. С уровнем басигина связывают также тяжесть клинической картины мелкоклеточного рака, инфекционных заболеваний (малярии, кори), нарушенного эмбриогенеза и других патологий.

В специальном разделе авторы рассматривают возможные механизмы проникновения коронавируса через слизистые оболочки глаз в «носослезную систему» (nasolacrimal system) и затем в бронхолегочную ткань. При этом авторы предполагают высокую вероятность того, что рецептор АСЕ 2 повреждает сетчатку. Пути проникновения вируса в организм проиллюстрированы авторами на нижеприведенной схеме.

Изображена инвазия (вторжение) SARS-CoV-2 в сетчатку и функция CD147 / базигина. На верхней части (A) SARS-CoV-2 проникает в клетки-хозяева через белок клеточной мембраны ACE2 или через связку CD147 / базигин непосредственно в сетчатке.
На нижней части рисунка (B) продемонстрированы множественные функции связки CD147 / базигин в передаче вирусов ВИЧ, кори, онкологических заболеваний.

Авторы детально разбирают вопрос о выраженном конъюнктивите как диагностическом критерии наличия инфицированности коронавирусом. Они приводят мнения о том, что, чисто анатомически, поверхность передней камеры глаза представляет собой такой же открытый входной шлюз для вируса, как и верхние дыхательные пути. Поэтому выдвигается предложение о необходимости взятия мазков не только из пазух носа, но и с конъюнктивальных выделений как начальных диагностических процедур. Есть также мнение, что ношение очков может предотвращать риски заражения при неосознанном прикосновении рук к области глаз.

Предположительно, из-за низкой частоты обнаружения в конъюнктивальном мешке возникло мнение, что глаза не являются основными путями передачи SARS-CoV-2

Авторы указывают, что отдаленные последствия ковидного заражения глаз у людей почти не изучены, хотя давно известно, что у животных (кошек) они достаточно тяжелы: увеит, отслоение сетчатки, хориоретиниты, офтальмоневриты, снижение числа фоторецепторов и ганглиозных клеток и снижение функциональной активности (электропроводимости) нейронов.

Наконец, авторы обращаются к связи рецептора АСЕ 2 с работой системы РАС (ренин-ангиотензивной), ответственной за состояние кровеносных сосудов и регулирование кровяного давления.

Показано, что ACE2 работает в качестве одного из связывающих белков SARS-CoV-2 и в целом защищает кровеносную систему от внешнего агрессора, будучи тромболитически активным компонентом. При этом существует до 9 (возможно, более) ферментных субтипов этого агента, расширяющих стенки сосудов именно сетчатки глаза. Это показано на схеме, иллюстрирующей как общебиологическую (А), так и «внутриглазную» (В) функцию ангиотензивных компонентов данного рецептора вируса.

Становятся все более очевидными глубинные риски вторжения вируса в тонкие структуры и функции рецепторных компонентов клеток тканей глаза

Поскольку РАС играет ключевую роль в контроле баланса воды и электролитов, то и в сетчатке глаза локальная РАС играет важную роль ка регулятор ее нервно-сосудистой функции и состояния капилляров (что хорошо изучено на примере диабетической ретинопатии).

Теперь появляется возможность сопоставить известные данные с тем, что ACE2, как участник событий в цепи COVID-19, является «невольным посредником» противодействия инфекции SARS-CoV-2 и очень популярной терапевтической мишенью. Более того, на практике рекомбинантный человеческий ACE2 (rhACE2) представляет собой растворимый белок, который может связывать SARS-CoV-2 в качестве мишени для подавления способности заражения вирусом; это показано на культурах тканей и кровеносных сосудов. Таким образом, как жертва вируса, ACE2 одновременно представляет собой и перспективное защитное средство от катастрофических последствий SARS-CoV-2.

Еще одна полезная по своему содержанию публикация начала года – обзорная статья о безопасном поведении в общественном транспорте. Материал, подготовленный группой авторов (Carlos Felipe Pardo, Silvana Zapata-Bedoy, Andrea Ramirez-Varel и др) при участии Collaborative Modeling Group on Mobility and COVID-19, был разработан для профилактики заражения коронавирусом в общественном транспорте применительно к городам Латинской Америки. С оригинальным текстом, размещенным в издании Infectio и оцененным как актуальный опережающий (лето 2021 г), можно ознакомиться здесь или здесь.

Примечательно, что авторы детально разбирают возможные варианты воздушно-капельного заражения в транспорте и предлагают реальные способы снижения рисков, в том числе соблюдение режима молчания, поскольку при разговоре в воздушной среде резко повышается объем частиц –носителей вируса.

Авторы сообщают: можно снизить риск заражения ковидной инфекцией в общественном транспорте и/или автомобиле с учетом пяти факторов:

1. Поведение пользователя: молча, с правильно настроенной маской и постоянной защитой глаз (то есть, маски достаточно плотно пригнаны). Также недопустимы прием пищи и разговоры по мобильным телефонам во время поездки.

Молчание важно, потому что четыре минуты диалога (по степени риска! – ред.) эквивалентны 30 секундам чихания

2. Тип системы вентиляции (естественная, кондиционер), и характеристики обновления воздуха (вероятность заражения снижается при частом обновлении воздуха).

3. Близость между контактами: расстояние между людьми в зависимости от вентиляции и продолжительности поездки (то есть чем хуже вентиляция и большая продолжительность, большее расстояние, тем выше риски заражения).

4. Продолжительность поездки: короткие поездки вызывают меньшее воздействие; через 15 минут уже повышается риск заражения.

5. Частота уборки поверхностей: соблюдение норм и правил, уже установленных на государственном уровне.

Важно, что в приведенной здесь схеме путей обеспечения инфекционной безопасности общественного транспорта ношение маски и очков и молчание выведены как первоочередные требования к пассажирам.

Итак, материалы февраля достаточно интересны и необычны. Давайте совместно их обсуждать.

До встречи.

Использовать генетические данные, чтобы понять индивидуальную траекторию пути к глаукоме, и развить «индивидуализированную» медицину

Глаукома — генетически наследуемое нейродегенеративное заболевание

По генетическим маркерам, которые можно исследовать сразу после рождения, можно сказать, что произойдет со зрением человека многие годы спустя

В своей образовательной стратегии, ориентированной на людей с диагностированной глаукомой, портал Glaucoma Research Foundation стремится научить каждого живущего с этим заболеваниям постоянно отвечать себе на жизненно важные вопросы.

Первый: «В какой мере диагноз глаукомы ограничит мою жизнь

Обращаясь к своим подопечным (пациентам и их семьям), специалисты портала прямым текстом отвечают:

«Люди ограничены в действиях ровно настолько, насколько сами задают себе представления о том, что могут или не могут делать. В действительности, вы можете продолжать заниматься тем же, что и до диагноза глаукомы. Вы можете планировать что-то новое и начинать воплощать новые идеи. И вы можете безусловно доверять

офтальмологическому сообществу в том, что оно находится в постоянном поиске более эффективных методов работы с глаукомным процессом.  Поэтому заботьтесь должным образом о себе и о своем зрении, и наслаждайтесь жизнью в полной мере»

Второй вопрос, который должен задать себе пациент с глаукомой, следующий указанному выше принципу: А что именно Я могу сделать для окружающих?»

«..Как пациент с глаукомой вы располагаете возможностью передать свои знания о заболевании друзьям и родственникам. Многие не осознают важность проверки зрения и не знают, что у людей с глаукомой (изначально, ред.) могут отсутствовать симптомы. Вы можете помочь защитить их зрение, посоветовав регулярно проверять глазное давление и состояние зрительных нервов».

Более детально можно ознакомиться с информационной стратегией портала, перейдя по ссылке в рубрику «Вопросы и ответы».

Чтобы осознанно помогать, нужно быть осведомленным в проблеме.  Для новых посетителей сообщаем, что наш сайт работает именно в этом направлении, совмещая широкое информирование о последних научных и практических доказательных достижениях за рубежом в диагностировании и лечении глаукомы с просветительской функцией patient education.

Это ресурсы, описывающие глаукому: ее клинические проявления, симптоматику, возрастные этапы, способы лечения, диагностики, правила адаптации к жизни с глаукомой, психологические особенности больного глаукомой и многое другое:

В помощь интересующимся проблемой глаукомы американский Фонд исследований глаукомы расширяет границы образовательного пространства. В частности, Фонд регулярно обновляет список информационных ресурсов, оставляя выбор и трактовку за пользователем. Они условно делятся на крупные группы.

Glaucoma-Related

Это ресурсы, ориентированные на ознакомление с особенностями функционирования зрительного аппарата, включая неврологический компонент:

Eye-Related

Наконец, это ресурсы, знакомящие со спецификой работы служб здравоохранения:

Желающие могут самостоятельно изучать информацию на этих ресурсах и задавать вопросы на нашем сайте.

В последней статье января мы хотим обратить ваше внимание на материалы о глаукоме ресурса https://glaucoma.uk/, то есть опубликованные специалистами Соединенного Королевства United Kingdom UK (Великобритания + Северная Ирландия).

Glaucoma UK — это рабочее название Международной ассоциации глаукомы, благотворительной организации, зарегистрированной в Англии и Уэльсе (юго-запад Великобритании, одна из четырех административных единиц UK) под номером 274681, в Шотландии (автономная административно-политическая единица UK) под номером SC041550.

Glaucoma UK на своем портале сообщает, что Ассоциация отражает результаты финансируемых им медицинские исследования выявления и лечения глаукомы и технологии, улучшающие качество жизни людей всех возрастов, живущих с глаукомой.  В ее состав входят несколько соподчиненных административных ресурсов в разных регионах Королевства.

Информационным ресурсом Ассоциации Glaucoma UKWoodcote House служит, например, специализированный онлайн-портал «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma UK Insight), издательский центр которого расположен на территории графства Кент (г. Эшфорд). С содержанием выпусков можно ознакомиться по подписке через его электронный адрес на портале Glaucoma Research Foundation.

Мы размещаем здесь материал открытого доступа августовского выпуска 2020 года. Портал обращает внимание пользователей на «публикацию месяца» в разделе «Беседы о глаукоме»: «Взломщики кодов: как генетические исследования раскрывают секреты глаукомы» (Code breakers: how genetic research is unravelling the secrets of glaucoma). В презентации, подготовленной службой поддержки ресурса, изложено содержание исследований, проводимых в лондонском Gueen Mary University (оригинальный текст здесь).

В ней говорится о том, что индивидуальность генетического кода обуславливает индивидуальность «строительных блоков», из которых, условно говоря, составлено наше тело. Это своего рода инструкции, определяющие наши отличительные признаки (например, цвет глаз). В том числе белковые структуры глаза заключают в себе информацию о генетическом кодировании.

Генетический код одного человека состоит из трех миллиардов «составляющих компонентов»; он может варьировать (мутировать).  Всего одно изменение в коде может повлечь за собой заболевание. Например, муковисцидоз, серповидно-клеточная анемия, некоторые формы рака имеют такую природу.

Возможно ли, чтобы изменения одного лишь гена повлекли за собой наследственную глаукому?  Исследования показывают, что в 5% случаев вариации гена под названием MYOC (миоцилин). Достаточно одной его вариации, чтобы вызвать наследственную глаукому, которая будет повторяться почти в каждом поколении внутри одной семьи. Однако 95% глаукомы вызываются не единственной мутацией, а комбинацией вариантов, каждый из которых вносит сюда свой небольшой вклад

Мы называем такое воздействие «комплексным, провоцирующим заболевание» (complex disease), и большинство клинических случаев глаукомы имеет именно такую природу. Это означает, что несколько факторов риска сами по себе не могут провоцировать глаукому, но их сочетание, которое вы наследуете от матери или отца (или обоих) неминуемо со временем проявит свое убийственное назначение.

Выявление каждого из индивидуальных факторов риска является сложной задачей, требующей времени, затрат, очень большого количества участников, но за последнее десятилетие огромные прорывы сделали этот поиск проще и более рентабельным.

По мере развития технологий стало намного менее затратно определять генетический код по образцу крови или слюны, чем это было десять лет назад. Метод также стал более доступным, поскольку вы можете купить набор в местной аптеке и отправить его в соответствующую лабораторию, которая затем отправит вам ваш генетический код и его интерпретацию (паспорт – ред.)! Эти домашние наборы для тестирования стали очень популярными, особенно среди людей, интересующихся своим этническим происхождением и генеалогией, но могут ли они рассказать нам что-нибудь о глаукоме?

Эти тесты могут помочь, если у вас повышенный риск развития генетических заболеваний, но в настоящее время они обычно не интерпретируют код риска глаукомы.


Однако этот вопрос весьма
актуален, поскольку глаукома — одно из
наиболее распространенных генетически наследуемых заболеваний
.
Выявление имеющих высокий генетический риск глаукомы может революционизировать
способ раннего обнаружения глаукомы среди более широкой численности популяций

Но проблема в том, что обследовать все население на глаукому нереально. Это приведет к перегрузке системы здравоохранения из-за слишком большого количества ложноположительных результатов. Только 2–3%  населения старше 40 лет реально страдает глаукомой, и даже  точный тест может привести к ошибочным показателям, из-за чего множеству людей придется проводить дополнительные тесты (укажем здесь, что риски ложноположительного тестирования присущи всем массовым мероприятиям по скринингу на заболевания).

Такой подход был бы полезен, если бы мы сузили область применения скрининга до групп риска: возраст более 40 лет, наличие семейного анамнеза, происхождение из стран Африки, Карибского бассейна или Восточной Азии.

Следуя логике такой идентификации, мы могли бы точно так же выделять в общей популяции группы людей, которые подвержены высокому риску глаукомы, основываясь на данных генетических паспортов.

Итак, что мы можем сделать, чтобы доказать, что этот тип скрининга будет эффективен, и есть ли основания для его разворачивания?

Один из целевых проектов в Соединенном Королевстве ориентирован на выяснение этих перспектив ─ UK Biobank Eye & Vision Consortium.

Используя данные более 100 000 пользователей британского Биобанка, разработчики этого проекта изучают взаимосвязь генетических параметров с заболеваниями глаз.

Шесть глазных замеров, включая внутриглазное давление и остроту зрения, были взяты у участников создания огромного банка данных.

Так как же генетика повышает риск развития глаукомы?

Нужно знать, что генетический паспорт ответственен за то, как сформированы анатомические структуры ваших органов.


Как мы знаем, глаукому провоцирует повышенное внутриглазное давление (ВГД), которое впоследствии повреждает
зрительный нерв. Повышение ВГД часто связано с ухудшением работы дренажной сети, то есть затрудненным оттоком внутриглазной жидкости.

Можно предполагать, что функциональные возможности и ресурсы эффективности дренажной системы глаза (из трабекулярной сети в канал Шлемма) обусловлены и ограничены генетически


Если это действительно так, то появляется шанс прогнозировать чей-то шанс развития глаукомы и то, как она может развиться еще до того, как ее обнаружат. Есть пилотные данные о том, что таким способом можно прогнозировать развитие глаукомы с точностью до 76% (сравнили генетические маркеры 4000 пациентов с глаукомой и 30 000 человек без глаукомы).

Это поразительно, потому что означает: по генетическим маркерам, которые можно исследовать сразу после рождения, можно сказать, что произойдет со зрением этого человека многие годы спустя.

Генетики (и офтальмологи-оптометристы) могут помочь выявить тех, кто действительно подвержен высокому риску, и проследить за тем, чтобы эти люди прошли дальнейшее обследование.

Генетические исследования в будущем смогут ориентировать врача в том, какая анатомическая структура глаза у конкретного человека группы риска глаукомы будет затронута с большей вероятностью. У некоторых людей генетически более высока вероятность иметь проблему с каналом Шлемма, а не с проблемой трабекулярной сети; лечение, направленное на трабекулярную сеть, может не подходить для пациентов, у которых есть проблема с каналом Шлемма.

Есть и еще один важный аспект проблемы.

Эффективность консервативного и хирургического вмешательства  в ведении больного глаукомой не всегда столь высока, как этого ожидают врачи. Лекарства действительно помогают снизить внутриглазное давление, но для части пациентов они не столь эффективны.

В настоящее время нам приходится использовать метод проб и ошибок, чтобы найти лучшее решение. У некоторых людей возникают действительно серьезные побочные эффекты. Например, действие лазера различается: у некоторых пациентов наблюдается хорошее падение глазного давления, а у других даже увеличивается.

Было бы замечательно, если бы мы могли использовать генетику для прогнозирования эффективности вмешательства, прежде чем проводить какое-либо лечение.

Мы могли бы начать развивать «индивидуализированную медицину», которую можно было бы адаптировать к каждому человеку. Помимо понимания шансов развития глаукомы и того, какие варианты лечения будут наиболее эффективными, было бы здорово использовать генетические данные, чтобы понять индивидуальную траекторию пути к глаукоме, потому что она у всех разная.

Итак, какова цель использования генетики для лечения глаукомы и как это повлияет на вас как на пациента? Конечная цель в том, чтобы у вас была электронная карта с генетическим паспортом, доступная для врача. Это автоматически предоставит вам данные об индивидуальном генетическом риске. Они могут быть объединены с данными «изменяемого риска»: это информация об образе жизни пациента, которая также может быть важной. Такие данные могут быть использованы для персонализированного подхода к лечению глаукомы. Генетические исследования продвигаются быстрыми темпами, и легко увидеть, как это может стать прерогативой более богатых стран. Что вы можете сделать, если обнаружите, что у вас более высокий генетический шанс на развитие глаукомы? Самое главное — проверить свои глаза!

Кроме того, вам нужно посмотреть на свой изменяемый риск или риск, связанный с образом жизни. В настоящее время в этой области проводится множество исследований, в том числе исследование британского Биобанка, посвященное глаукоме и потреблению кофеина.

Как вы думаете, с большей ли вероятностью люди отнесутся к риску развития глаукомы серьезно, если они поймут, что у них есть генетическая предрасположенность к глаукоме?

Глаукома: январские итоги, новая стратегия защиты нейронов

Портал Glaucoma Research Foundation (GRF) начал год циклом научных и образовательных форумов

Предложена новая стратегия нейропротекции и регенерации ганглиозных клеток на основе генной регуляции

11 января 2021 года на портале Glaucoma Research Foundation первый месяц года заявлен как «..Национальный месяц осведомленности о глаукоме, важное время для распространения информации о заболевании, крадущем зрение».

В очередной раз разработчики ведущего многопрофильного информационно-просветительского ресурса, посвященного глаукоме и сопряженным с ней проблемам, подчеркивают, что в мире сегодня более 60 миллионов человек поражены глаукомой, но половина из них – в неведении об этом. В сочетании с проблемой стареющего населения этот факт означает реальность пандемии слепоты, если не повышать осведомленность людей о природе заболевания и о том, насколько важны своевременные обследования и осознанный контроль изменений качества зрения.  

Традиционно в январе проводится форум «Glaucoma 360» – трехдневная серия мероприятий, демонстрирующая объединение науки, технологий и филантропии вокруг проблем глаукомы, с тем чтобы совместно продвинуться дальше по пути смягчения рисков утраты зрения, разработать и внедрить инновационные способы лечения.

 В рамках этого форума в конце января на глобальной виртуальной платформе предполагается провести  Шестой Ежегодный Оптометрический Симпозиум по проблемам глаукомы (6th Annual Optometric Glaucoma Symposium).

Ожидаются сообщения по темам: достижения в сфере массового тестирования на риски глаукомы; «жемчужины и подводные камни» глаукомы;  электрофизиология в диагностике глаукомы; близорукость и глаукома; телемедицина и глаукома; синдром «сухого глаза» при глаукоме; катаракта и глаукома как сочетанные диагнозы; возможности домашней тонометрии.

 В научную программу январского форума входит также очередной, 25-й ежегодный симпозиум по глаукоме для врачей (СМЕ). На них обычно освещаются последние достижения в лечении глаукомы, разработке лекарственных средств и хирургической техники. Целевая аудитория симпозиума: практикующие врачи-офтальмологи, ординаторы и стажеры-офтальмологи. Представлены как научно-исследовательский, так и образовательный (+ повышение квалификации) блок специалистов в данной сфере деятельности в партнерстве с Фондом исследований глаукомы. К обсуждению заявлены такие темы, как «Управление кризисной ситуацией: офтальмология в эру пандемии коронавируса» (George A. Cioffi, MD, университет Колумбии); «Дренажные девайсы при глаукоме: сравнительный анализ» (Ying Han, MD, университет Калифорния, Сан Франциско);  «Хирургическое лечение пациента с глаукомой с прогрессирующим дефектом поля зрения и одновременным лечением влажной AMD с анти-VEGF» (Malik Y. Kahook, MD, университет Колорадо); «Маскарадные синдромы: почему это НЕ глаукома?» (Joseph F. Panarelli, MD, Американская Академия офтальмологии) и многие другие.

Среди событий минувшего года нельзя не отметить Второй Саммит пациентов с глаукомой, состоявшийся в начале ноября. Он прошел в формате вебинара, включающего сообщения и совместное обсуждение назревших проблем.

Среди спикеров саммита были как ведущие специалисты американской научно-практической школы по глаукоме, так и пациенты. Темы выступлений: «Вам диагностировали глаукому: что дальше?»; «Понимание сущности глаукомы»; «Жизнь с глаукомой»; «Перспективные исследования»; «Как помочь себе» и др.

С оригинальными англоязычными аудио- и видеоматериалами саммита можно ознакомиться, перейдя по ссылке

Ведущим стратегическим вектором исследований, направленных на расширение знаний и совершенствование способов управления глаукомным процессом, в наступившем году остается изучение факторов, от которых зависят как гибель, так и возможности регенерации нейронов сетчатки на уровне аксонов.  

В декабре 2020 года на новостном портале Калифорнийского университета Сан-Диего и в PNAS (Proceedings of National Academy of Sciences) размещена  информация о достижениях исследовательской группы по восстановлению зрения CFC (Catalyst for a Cure), финансируемой Фондом научных разработок проблем глаукомы Glaucoma Research Foundation.

Характерно, что на появление этой разработки оперативно отреагировали обозреватели портала «Научная Россия» и другие, раскрыв ее высокую актуальность и научно-практическую ценность.

Сущность исследования, выполненного большой группой специалистов (ее состав указан ниже), состоит в том, что возможно одновременно повысить выживаемость нейронов, повреждаемых глаукомным процессом, сохраняя их способность к  регенерации. Инструмент для такого управления – биохимический; это кодируемый генами фермент киназа, ответственный за внутриструктурные переносы биохимических соединений-энергоносителей.

Выбор нового подсемейства киназы для работы с нейродегенеративными процессами в офтальмологии привел к успеху.

 Ранее считалось, что при повреждении аксонов активируется фермент киназа «двойной лейциновой застежки» DLK, и целевое подавление именно этого фермента будет оказывать определенный терапевтический эффект. Однако эти надежды оправдались лишь частично. Теперь же предлагается обратить внимание на другое подсемейство киназы – зародышевого листка GCK-IV.

Модельными экспериментами с культурами ганглиозных клеток идентифицированы три киназы GCK-IV, характерные для клеток с высокой выживаемостью и регенерацией аксонов.

 «Мы выяснили, что существует набор генов, которые при ингибировании позволяют клеткам зрительного нерва выживать и регенерировать», — сказал  Дерек Уэлсби (Derek Welsbie), доктор медицинских наук, руководитель исследования. «До этой работы мы знали, как заставить эти клетки выжить, но не регенерировать. И наоборот, есть способы способствовать регенерации, но тогда выживаемость была довольно скромной. Конечно, для успешной стратегии восстановления зрения необходимо и то, и другое, и мы сделали шаг в этом направлении».

«Большинство людей думают о глаукоме только с точки зрения« глазного давления », — говорит Д. Уэлсби. Но глазное давление — это только часть проблемы. По своей сути, глаукома представляет собой нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей RGC и их аксонов, что приводит к измеримым структурным и функциональным повреждениям зрительного нерва, нарушению зрения и слепоте ».

Оказалось, что новая стратегия эффективна не только для усиления выживания и роста ганглиозных клеток сетчатки (пока что в модельных опытах), но и для инновационных методов замещения клеток в случаях, когда зрительный нерв полностью утратил функциональную активность.

Д. Уэлсби подчеркнул, что   исследователи воспользовались методикой высокорезультативного серийного скрининга данных, полученных после обработки образцов культур ганглиозных клеток RGC — нейрона, расположенного вблизи внутренней поверхности сетчатки глаза (культуры были выделены из стволовых клеток). Этот метод позволяет одновременно тестировать образцы, подвергающиеся воздействию сразу нескольких агентов, и выявлять так называемые «пропущенные» гены, которые могли бы играть ключевую роль в изучаемой патологии зрения.   

Остается добавить, что в разработке стратегии участвовала масштабная группа специалистов:  Амит К. Патель, Риса М. Бройер, Кэссиди Д. Ли, Тианлун Лу, Май Т. Ву, Карл Дж. Валин и Роберт Н. Вайнреб (Калифорнийский университет в Сан-Диего); Микаэла Дж. Луи, Анна Ла Торре, Ян Ху (Калифорнийский университет в Дэвисе); Хасан Аль-Али, Джон Л. Биксби и Вэнс П. Леммон (Университет Майами); Кэтрин Л. Митчелл, Винод Яскула-Ранга, Дональд Дж. Зак (Университет Джона Хопкинса); Синь Дуань (Калифорнийский университет в Сан-Франциско).

Новый год на фоне пандемии: новые знания и новые риски

Авторитетное научное знание сегодня необходимо каждому

Пандемия заставляет осознавать происходящее и адаптироваться к новым условиям жизненной среды

Уважаемые посетители сайта, дорогие друзья!

В наступившем году мы все продолжаем жить в психологическом и нервном напряжении, которое стало уже, можно сказать, фоном повседневной жизни. Появились возможности сделать прививки от коронавирусной инфекции, делаются определенные усилия по обеспечению безопасности людей, введены ограничения карантинного периода.

Но эти меры не означают, что каждый из нас не должен пытаться понять, что же в реальности происходит с живой природой, чему мы стали невольными свидетелями, какие факторы стали причиной того, что мы оказались заложниками коронавирусной инфекции, столь стремительно видоизменяющейся и настолько серьезно разрушающей организм человека. Не случайно есть мнение, что коронавирус – это чума двадцать первого века.

В период пандемии в особенно сложном положении оказались пожилые люди, имеющие, как правило, комплекс сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение коронавирусного поражения легких и кровеносной системы.

В связи с этим мы разместили в конце 2020 года цикл материалов о «сочетании» факторов пандемии и глаукомы.

Продолжая эту линию и исходя из того, что знать о происходящем необходимо каждому, мы предлагаем ознакомиться с авторитетным научным мнением академика Сергея Викторовича Нетесова (его позицию о пандемии мы уже публиковали на сайте). Предлагаем прослушать его публичную лекцию «Новые данные о коронавирусе»

Короновирус: новые данные. Лекция Сергея Нетёсова

Предлагаем задуматься над тем, что:

  1. Скачки эволюционного развития живой природы, в том числе постоянно окружающего человека и паразитирующего на человеке мира вирусов, подвергли человечество новым рискам в условиях, когда нет эффективной вакцины и неэффективны антибиотики, когда требуется разработать действенные меры в сжатые сроки.
  2. Приходится допустить, что такие резкие изменения могут быть связаны с глобальными изменениями климата, природными катаклизмами и катастрофами природного характера.
  3. Нельзя также не учитывать, что налицо беспрецедентная ситуация, когда глобальный экономический кризис наложился на невероятные возможности и высочайшие риски биологической войны, провокаций паники и психологических срывов.
  4. В этих условиях мы вынуждены адаптироваться «к условиям игры» и включить механизмы самообороны и самоконтроля над своими основными заболеваниями.

Оставайтесь с нами.

Удачи и здоровья всем.

Главный редактор сайта

Н. Флорова, к.б.н.

Глазное яблоко как пример жизнестойкой и пластичной биологической структуры

Нейронная сеть глаза чрезвычайно чувствительна к внешнему и внутреннему давлению

Человеческий глаз располагает автоматизированными адаптационными стратегиями в ответ на тканевый стресс, обеспечивая свою целостность

Работа с материалами по глаукоме позволяет задуматься не только о сущности самого заболевания, но и о том, что глаукому можно рассматривать как пример сопротивления биологических структур повреждению, адаптации к навязываемым болезнью условиям существования.

По всем материалам нашего сайта красной нитью проходит тезис о том, что глаукома (точнее – глаукомный болезнетворный процесс) представляет собой тяжелый тканевый стресс, в ответ на который организм вырабатывает ряд приспособительных (адаптивных) стратегий и реакций.

В последней статье «ковидного» цикла мы упомянули о теории проявления панической атаки на клеточном уровне. Развивая эту тему с помощью новейших научных достижений, мы можем увидеть, как ткани глаза проявляют качества жизнестойкости у человека, больного глаукомой.

В октябре текущего года на портале периодического издания «Международная офтальмология» (International Ophtalmology) была размещена онлайн-версия публикации турецких специалистов Berire S¸eyma Durmus  Ece и Murat Sinan Sarıcaog˘lu.

Эти авторы исследовали изменения кровеносных сосудов внутренней камеры глазного яблока у пациентов 68-70 лет с открытоугольной первичной глаукомой, в сравнении с тканью глазного яблока у офтальмологически здоровых людей в небольшой группе участников (всего 75 человек, у 25 из них диагностирована первичная открытоугольная глаукома).  Было проведено сравнение результатов оптической когерентной томографии сетчатки, слоя нервных волокон сетчатки и зоны головки зрительного нерва у больных глаукомой и здоровых людей. Полученные результаты авторы считают пилотными и требующими подтверждения на расширенной численности пациентов.

Оказалось, что у пациентов с глаукомой значительно снижена плотность стенок сосудов как на всей площади покрытия кровеносной сетью, так и в определенной зоне зрительного нерва – перипапиллярной, или околососочковой (peripapillar).

Кроме того, у больных глаукомой плотность кровеносных сосудов в этой зоне сетчатки была тесно связана с толщиной выстилающего слоя нервных волокон (retinal nerve fiber layer).

Было также установлено, что у пациентов, соблюдающих правила комплаенса (дисциплины лечения) по терапии бета-блокаторами, указанные показатели снижены по сравнению с недисциплинированными. У пациентов, закапывающих простагландиновые капли, снижается другой показатель плотности стенки сосудов — так называемый парафовеальный (parafoveal, топографически близкий к оптической оси глаза).

Авторы придерживаются рабочей гипотезы о том, что в сетчатке глаза низкая плотность стенок кровеносных сосудов (vessel density) тесно связана с низкой толщиной слоя нервных волокон. Это позволило им заявить, что существует тесная связь между структурными и васкулярными параметрами сетчатки (см. терминологический словарь).

Эти турецкие специалисты в своей работе опирались на международный научный опыт, показавший, насколько велика роль нарушений кровотока, — прежде всего в головке зрительного нерва и в области макулы («желтого пятна») , в патогенезе глаукомы.

Они также приняли во внимание мнение научного сообщества о том, что  гибель ганглиозных клеток сетчатки (RGC), как основной момент клинической картины глаукомы, связана именно с недостаточным кровотоком в капиллярной сети, снабжающей RGС (см. также наши материалы о RGC:

Перечисленные выше утверждения были доказательно подтверждены турецкими авторами в ходе томографического обследования своих пациентов.

Благодаря этому исследованию подтверждена связь между структурой (физическим состоянием стенки кровеносного сосуда) и функцией(способностью сосуда выполнять свою физиологическую роль) каждого мельчайшего компонента в организме человека, в данном случае в рамках органа зрения.

Хочется обратить внимание читателей на интересный момент: авторы подтвердили, что васкуляризация (насыщенность кровью) поверхностного капиллярного сплетения у больных открытоугольной глаукомой значительно снижается в ходе глаукомного процесса.  Иными словами, глаукома поражает поверхностные, а не глубокие капиллярные сплетения сосудов.

Это наблюдение очень важно для тактики мониторинга глаукомы, так как именно поверхностные (парафовеальные) сплетения питают ганглиозные клетки сетчатки, и по изменениям в этой области томографически можно отслеживать клинические изменения у конкретного пациента.

Здесь уместно сказать несколько слов о проблемном обзоре американского нейрохирурга-офтальмолога Ji-Jie Pang (Baylor Colledge of Medicine, Houwston , USA), размещенном на портале издания Neural Regeneration Research в качестве опережающей публикации января 2021 года (https://doi.org/10.4103/1673-5374.286953. Он посвящен проблеме уязвимости нейронной сети сетчатки к фактору излишнего давления – внутреннего и внешнего.

Указанный автор связал в единую причинно-следственную систему заболевания сетчатки, провоцируемые повышением внутриглазного давления и группу из трех факторов: уровень внутриглазного давления,  чувствительность транзиторного ионного канала, эластичность клеточных мембран. Два последних фактора относятся к тонким структурам нейрона сетчатки.

Этот аналитический обзор изящно выстроен (как пример эстетики научного мышления) и интересен для нас. В его основу легли представления о том, что на состояние тканей глаза в значительной мере влияют как повышенное внутриглазное давление (фактор риска глаукомы), так и давление извне (горные походы, дайвинг, авиаперелеты при пренебрежении противопоказаниями).  До конца не ясны детали патофизиологического механизма вызываемых ими повреждений в нейронной сети сетчатки, хотя уже известно, что неконтролируемый (незаторможенный) глаукомный процесс затрагивает тонкие структуры RGC, разрушая и тело нейрона (сому), и его отростки (аксоны), и приводя к фатальной утрате зрения.

Автор полагает, что нейронная сеть сетчатки остро реагирует на повреждающий фактор давления изменениями в работе так называемых катионных транзиторных каналов в нейронах и в эластичности (упругости, растяжимости) мембран –рецепторов, воспринимающих внешние и внутренние раздражения (сигналы). При этом, сопротивляясь, нейронная сеть и сама оказывает обратное воздействие на величину внутриглазного давления.

Ji-Jie Pang пишет: «…Нейроны сетчатки — не просто жертвы повышенного внутриглазного давления; они сами также способны изменить этот показатель».

Иными словами, фактор излишнего давления включает в нейронах сетчатки уникальную систему жизнестойкости, где последовательно включаются несколько линий обороны.  В нейзадействованы сокращения мышц глаза: цилиарных (сокращаясь, они растягивают трабекулярную сеть, уменьшая отток внутриглазной жидкости и повышая ВГД) и мышц радужки с обратным эффектом снижения ВГД. Под воздействием растяжения мембран в нейронах открываются ионные каналы транзита кальция и натрия. Налицо автоматизированная система адаптации к внешнему фактору риска (давлению извне) на тканевом и клеточном уровне. Таких адаптационных систем в организме великое множество

Этим двум сообщениям созвучно еще одно, столь же значимое и методологически привлекательное.

На портале издания International Journal of Engineering Science размещена опережающая совместная публикация специалистов Тайваня и Турции Shahriar Dastjerdi, Bekir Akgöz , Ömer Civalek ─ «On the shell model for human eye in Glaucoma disease», или «О модели оболочки (поверхности) человеческого глаза при глаукоме» (https://doi.org/10.1016/j.ijengsci.2020.103414).

Авторы предложили математическую модель работы внутреннего пространства человеческого глаза (как полой сферы, находящейся под давлением) для изучения природы глаукомных процессов и их клинических осложнений. Для построения модели были применены положения теории оболочек в механике, теории сдвиговых деформаций первого порядка в сочетании с теорией геометрической нелинейности Теодора фон Кармана.

Суть проблемы в том, чтобы описать с помощью математического аппарата биомеханику органа — взаимодействие внутриглазной жидкости с «несущими конструкциями» глаза.

Авторы описали имеющийся опыт исследований параметров «механического поведения»: напряжения и деформации, с применением различных методов. Особое внимание авторы обратили на исследования пространственной ориентации фибриллярного коллагена в головке зрительного нерва.

Они попытались обобщить их и представить себе, каким образом и насколько деформирующими являются для разных анатомических отделов глаза факторы вязкости, внутреннего давления и напряженности тканей.

 Оказалось, что при увеличении внутреннего давления в глазном яблоке требуется некоторое время для того, чтобы произошла максимальная деформация эластичных поверхностей, то есть этот эффект обладает отсроченностью. Сами ткани глазного яблока намного чувствительнее к повышению внутриглазного давления и остро реагируют на этот стресс. Авторы предложили защищать глаукоматозный глаз неким эластичным основанием («опорой»), чтобы уменьшить деформации и напряжение. Они считают, что описанные ими стрессовые реакции могут дать врачам крайне полезную информацию о допустимой переносимости внутреннего давления вязкой жидкости для глазного яблока, поскольку возможным оказалось рассчитать время окончательной деформации по показателям напряжения.

Итак, анатомические структуры глаза тесно связаны между собой и реагируют на глаукоматозный стресс совместно. Глаукома нарушает сбалансированность их взаимодействия, разрушает энергетику (http://жизньсглаукомой.рф/act3/)  и вызывает ответные реакции тканей и клеток в виде адаптивных стратегий. Чем больше у человека ресурс таких естественных стратегий выживания, тем больше его возможности  помочь своему врачу и тем выше эффективность проводимого лечения. Свой вклад в ресурсы сопротивления стрессу вносят интеллект пациента (http://жизньсглаукомой.рф/act5/) и его психоневрологический статус (http://жизньсглаукомой.рф/act26/).    

Терминологический словарь

Тканевый стресс ( тканевый адаптационный синдром) — универсальная для всех тканей взрослого организма адаптивная реакция на внешние воздействия.

Структурный – элемент конструкции, составляющая часть чего-либо,

Васкулярный – сосудистый, проводящий. Васкуляризация ткани – рост новых сосудов, наполнение сосудов кровью.

Парафовеа или парафовеальный пояс — область сетчатки, часть желтого пятна (макулы)

Действующая основа ряда глазных капель с антиглаукомным эффектом – бета-блокаторы (направлены на снижение продукции внутриглазной жидкости) или аналоги простагландинов (направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости)

Ганглий, нервный узел RGC Retinal Ganglia Cell — скопление нервных клеток сетчатки , состоящих из тела (сомы), и отростков (дендритов и аксонов).

Теодор фон Карман (1881-1963) — американский учёный в области физики и механики,  в том числе в области теории пластичности и упругости, сопротивления материалов. Широко известны его исследования по нелинейной теории гибких пластин, экспериментальному изучению прочности материалов при высоких давлениях.

 

Глаукома и панические атаки, вызванные пандемией

Паническая атака очень опасна для больного глаукомой, но можно научиться профилактике и управлению этим состоянием

Психологическая устойчивость защищает хронически больного от излишних стрессов в периоды массовых подъемов респираторных заболеваний

Глаукома и COVID-19

«Октябрьский цикл» информационных материалов, посвященных рискам гипермасштабной эпидемиологической ситуации, мы завершаем материалом о психологическом состоянии, губительном для находящихся в изоляции больных глаукомой, – панических атаках (см. Терминологический словарь).

Независимо от пусковых механизмов переживаемой пандемии, она крайне опасна для людей с нарушениями зрения и особенно — для находящихся на 3-4 стадии глаукомного процесса, поскольку постоянное и длительное нервное напряжение на фоне неустойчивой («незакаленной») психики провоцирует резкие перепады внутриглазного давления. Эти явления усугубляются множеством сопутствующих проблем, препятствующих сохранению не только здоровья, но и самой жизни.

Более того, коронавирусная инфекция, поражая легкие, обрекает больного на состояние гипоксии (кислородного голодания), если не оказана своевременная помощь подключением к аппаратуре искусственной вентиляции легких (высокая травматичность и последствия этого способа спасения представляют собой самостоятельную серьезную и неоднозначную проблему). Существует определение-формулировка характера паники, связанной с нарушениями дыхания – «респираторная патофизиология паники».

Понятие паники правомерно может быть представлено и с неожиданной стороны. Так, недавно появилось своеобразное словосочетание «паническая атака в альвеолярном дереве», подразумевающее суммарную иммунную реакцию не только легочной ткани, но и эндотелия большинства органов вследствие гипоксии при тяжелой форме COVID-19; оно недавно предложено большой группой специалистов разных университетов США, куда вошли офтальмологи. Эти авторы предложили к рассмотрению и широкому обсуждению принципиально новую теорию о природе панических атак на клеточном уровне при тяжелых заболеваниях на примере ковидной инфекции.

Иными словами, речь может идти о патобиологических механизмах в ответ на жестокую вирусную агрессию.

Имеется в виду, что сильно травмирующая ПАНИЧЕСКАЯ Атака, как первичный патогенный агент, уничтожает бронхолегочный альвеолярный газообменный аппарат. Следует, однако, оговорить, что на самом деле привычный термин представляет собой аббревиатуру SARSCoV-2 triggered ‘prolific activation of a network immune-mediated, inflammatory crisis (‘PANIC’) – провоцируемая вирусным агентом SARSCoV-2 многофакторная вспышка со стороны иммунной системы, «воспалительный кризис».

Этот пример мы привели, чтобы сказать, что понятие паники не обязательно означает нарушение именно психических процессов, и необходимо четко различать контексты статей, где исследуются явления панической реакции.

Вернемся к предмету обсуждения. Состояние длительной гипоксии опасно для зрительного нерва; у глаукомного больного оно может стать фатальным.

Хорошо известно, что паника («эффект толпы»), ─ крайне опасное психосоциальное последствие любых глобальных бедствий. Атмосфера, создаваемая ковидной инфекцией, не является исключением и сопровождается массовыми срывами, нарушением психического здоровья.

Как видно из инфограммы, действительно, панические приступы сопровождаются преходящими нарушениями зрения (затуманивание, нечеткость). Но если человек с нормальным зрением такое состояние переносит относительно легко и без последствий, то для пожилого глаукомного больного оно гораздо тяжелее и опаснее.

Терминологический словарь

Паническая атака — внезапный мучительный приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом и различными вегетативными симптомами.

 «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), признано Международной классификацией болезней (МКБ) самостоятельным заболеванием. По МКБ-10, панические атаки могут быть симптомами в том числе фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства (как в нашем случае). В МКБ-11 паническая атака входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением»

Избегающее поведение  – человек избегает контактов с людьми, уклоняется от общения.

Из-за неуверенности и страха возникают проблемы в межличностных отношениях. Чаще предпочтение отдается одиночеству, чтобы максимально минимизировать риски. Состояние и поведение личности во многом напоминает социофобию.

У людей с тревожным расстройством особое устройство мозга. Структуры, ответственные за распознавание опасности, включают вегетативную нервную систему, в результате учащается сердцебиение, возникает дрожь, повышается давление. Люди с такой предрасположенностью особенно остро реагируют на стресс. При частом стрессе механизм начинает срабатывать ложно

Мы не нашли доступных зарубежных исследований, в которых бы детально анализировалось состояние глаукомных больных непосредственно в момент панической атаки. Скорее всего, это «белое пятно» объясняется фактором внезапности и недавним началом пандемии, то есть недостаточным временем для того, чтобы уже иметь доказательный массив данных. Однако полагаем, что для нас информативными и полезными сейчас будут и общие психотерапевтические данные, опубликованные в 2020 г. в разных странах.

Обнаруженные данные свидетельствуют, что возможно научиться самостоятельно управлять своими паническими атаками, предупреждать риски нарушения психологического благополучия.

Так, итальянские социальные психологи в сентябре сообщили о первых результатах пилотной разработки ─ создании рабочей версии смартфонного «инструмента электронного мобильного здравоохранения». Авторы предлагают специальную психопрофилактическую программу-приложение сопровождения (своего рода карманный тьютор), помогающую самостоятельно справиться с избегающим поведением в приступе панической атаки. Этот инструмент будет полезен при нахождении в неком пространстве, где до того уже был прецедент атаки. Авторы пишут, что приложение автоматически геолокационно определяет рискованную близость точки в пространстве, где произошла предыдущая атака, и предлагает предохраняющие «стратегии осознанности», чтобы предотвратить эскалацию тревоги и паники.

Китайские специалисты-медики Сычуаньского университета заявили, что в периоды глобальных вспышек заболеваний тактика лечения тяжелых хронических больных должна быть перестроена: внимание должно уделяться не только их физическому, но и психологическому состоянию ввиду опасностей стресса. Авторы советуют хроническим больным не уделять слишком много внимания информации в СМИ о ходе пандемии и других (военных, экономических, природных) проблемах, чтобы избежать обострений.

Вирусологи Германии совместно со специалистами по дифференциальной и биологической психологии, проведя длительное (с начала пандемии) наблюдение в условиях клиники за течением различных заболеваний, четко обозначили проблему психологического здоровья тяжелых больных в период пандемии, выведя ее за рамки узких специализаций и неоднозначно назвав свою публикацию: «Covid-19 — За пределами вирусологии: возможности поддержание психического здоровья во время изоляции».

На иллюстрации из этой работы отчетливо видно, что панические расстройства (Panic Disorder,PAD) занимают ведущее место среди других личностных расстройств (депрессий, тревожных расстройств и др) на территории Германии в период пандемии; PAD также оказалась наиболее прочно связана с психологической устойчивостью. У субъектов с низкой устойчивостью риск панического расстройства существенно выше.

Авторы пишут: «Насколько нам известно, это первое исследование в Германии, показывающее и раскрывающее суровые воздействие Covid-19 на общество — не только как прямое физиологическое, но и как психологическое бремя…. Экономические последствия пандемии могут ухудшить психологический статус и состояние. Для ухода за людьми с психической травмой важно создание новых лечебных тактик и необходимой инфраструктуры. Отправной точкой в изучении воздействия Covid-19 должны быть психическое здоровье и психологическая устойчивость. Поэтому необходим постоянный мониторинг психологического статуса людей на способность противостоять трудностям изоляции и рискам заражения. От этого зависит психологическое благополучие государств и мира в целом».

В связи с высокими рисками психологического дискомфорта и психологических срывов у глаукомных больных в условиях вынужденной изоляции предлагаем несколько рекомендаций, которые могут снизить данные риски.

Психологические рекомендации пожилым больным глаукомой на 3-4 стадии глаукомного процесса в период пандемии

  • не зацикливайтесь (не фокусируйтесь) на своем физическом состоянии (но, разумеется, контролируйте его);
  • посильно создавайте вокруг себя и своих близких психологически позитивную микросреду, занимаясь привычными и любимыми видами деятельности и загружая внимание чтением, музыкой, общением по скайпу или телефону с родными и друзьями; постоянно тренируйте память и мышление (кроссворды, головоломки, ребусы, старинные настольные игры и тд).
  • ограничивайте (дозируйте) негативную внешнюю информацию в ее ежесуточном «потреблении» (интернет, радио, ТВ),  спокойно и взвешенно, с помощью здравого смысла  (но без избегания) относитесь к ней;
  • повторно/впервые прочитайте материалы нашего информационного пособия «Глаукома: стратегии адаптации. Жизнь продолжается» на сайте (http://жизньсглаукомой.рф/active-patient/; http://жизньсглаукомой.рф/glaukoma-all/), обратив внимание на разделы по стратегиям адаптации к изменяющейся жизненной среде;
  • по возможности старайтесь соблюдать требования к полноценному рациону соответственно своим сопутствующим заболеваниям, не забывая о зелени, овощах и фруктах, белке и клетчатке;
  • не теряйте контакта со своим лечащим врачом любым доступным способом связи.

По мере развития событий возможны следующие циклы материалов связанных с пандемией. Следите за публикациями.