Метка: Макула

Опубликовано

Жизнь с дефицитом центрального зрения:  мужество психологической адаптации

Стратегия преодоления и сохранение себя – общие задачи при глаукоме и макулодистрофии

Преодоление специфичной депрессии при диагнозе ВМД означает совершенствование личности и новое самосознание

Продолжим разговор о возрастной макулодистрофии (ВМД) и посмотрим на эту проблему шире, на фоне традиционной проблематики открытоугольной глаукомы и в контексте стратегий адаптации, то есть глазами психолога.

Как известно, жизнь полна неожиданностей, в  том числе не самых радостных.

Установлен диагноз возрастной макулодистрофии. Как жить дальше?  

Ответ однозначен. Так же, как и после установления диагноза глаукомы: принять, понять, обучаться, адаптироваться, не позволять себя жалеть.

С этих позиций, жизнь с глаукомой и жизнь с макулодистрофией накладывают на человека (чаще всего пожилого) одинаковые обязательства перед собой и своим близким окружением. Возникает аналогичная задача – научиться жить с заболеванием, а для этого научиться его понимать и управлять им по возможности, то есть владеть информацией и применять ее в повседневной жизни.

Безусловно, было бы некорректным сравнивать две тяжелые патологии зрения по сложности и мерам трудностей бытия для заболевшего и его семьи и друзей. У каждого своя клиническая картина течения болезни, свои сопутствующие заболевания, свой психотип, свои жизненные обстоятельства, история семьи. Более того, совершенно необязательно оба заболевания — макулодистрофия и глаукома —  диагностируются у одного и того же человека, с разрывом во времени и с одинаковой степенью тяжести течения. Все индивидуально, в том числе так называемая дорожная карта болезни и преодоления.

Общее у данных заболеваний – патологические изменения полей зрения, нейродегенеративный характер поражения глаза, риски для психологического благополучия.  Патологические процессы в ходе обоих заболеваний можно тормозить, но макулодистрофия ( в форме, поддающейся лечению) лечится намного труднее и затратнее по сравнению с глаукомой, и протокол лечения не гарантирует успеха, ввиду особенностей течения – разрастания сосудистых новообразований и скопления экссудатов под сетчаткой. С другой стороны, все еще неясны причинно-следственные связи патологий зрения; примером этому – революционная исторически сформированная концепция отечественной офтальмологии о совершенно иной природе повышенного внутриглазного давления и глаукомного процесса.   

В первой беседе о макулодистрофии мы обратились к на материалам специализированного целевого фонда The American Macular Degeneration Foundation, AMDF.  Здесь детально рассмотрены особенности жизни с возрастной (среднего возраста или ювенальной) макулярной дегенерацией, в том числе психоэмоциональные проблемы.  По своей структуре они аналогичны пособиям для больных глаукомой, некоторые образцы которых представлены на нашем сайте.

Помимо традиционного детального ознакомления с сущностью заболевания, пособия AMDF для больных макулодистрофией и их помогающего окружения отличаются усиленным блоком психологических проблем. Это понятно, поскольку психотравма при таком диагнозе тем глубже, чем больше пациент знает о перспективах лечения и шансах на облегчение состояния.  

Своего рода инструкция по психологическому сопровождению и поддержанию больного макулодистрофией содержит советы по выстраиванию контактов в общении.

Основной  совет по сопровождению касается понимания возникшего дефицита зрения и принятия. Составители пишут: «…Может быть, трудно понять потерю центрального зрения. Может даже показаться, что человек может видеть некоторые вещи, когда хочет. Это связано с тем, что периферийные участки макулы все еще могут работать.

Поговорите терпеливо и мягко с пострадавшим. Постарайтесь понять, как изменилось его зрение и какого рода поддержка ему нужна.  Это два вопроса:

1) что именно ты видишь? И что не видишь? Здесь можно помочь, даже просто изменив что-то в привычной обстановке (освещенность, расположение источника света, расположение предметов) и в привычках (книги с более крупным шрифтом).

2) есть ли зрительные галлюцинации (видит предметы, которых нет).

Окажите требуемую организационную или финансовую поддержку в повседневной жизни (оформление документов, покупки продуктов, помощь по дому, оформление социального обслуживания, уход за животными, выбор средств реабилитации для обеспечения безопасного передвижения, перевозка и т. д.).

Выясните настроенность на социальную адаптацию (выбор группы поддержки, сопровождение на встречи).

Эмоциональная поддержка – центральный вопрос нашего материала.

Читаем: «…Опыт жизни с диагностированным заболеванием желтого пятна показывает, что человек проживает эмоциональный кризис, близкий к процессу проживания скорби (горя). Люди могут испытывать последовательно потерю, отрицание, гнев и депрессию до принятия своего состояния. Их личность может измениться. Человек с макулярным заболеванием не будет выглядеть иначе, чем до того, как у него развилось это заболевание. Однако он может быть не в состоянии узнавать друзей и семью. Это может быть неприятно и ему, и окружающим. Некоторые люди с макулярной патологией беспокоятся о том, что они покажутся грубыми, потому что проходят мимо людей, которых знают, не осознавая этого. Людям с макулярным заболеванием часто приходится отказываться от вождения из-за потери зрения.

Эти ограничения могут сильно огорчить, но не обязательно означают конец жизни в социуме. Они по-прежнему могут поддерживать связь со старыми друзьями и даже заводить новых, например, через группы поддержки».  

Поддержка человека с заболеванием желтого пятна — это долгосрочное обязательство. Вы делаете это наряду с другими обязанностями, такими как работа и/или воспитание детей.
Иногда больной можете чувствовать себя плохо подготовленным, разочарованным, подавленным или испуганным будущим. Эти чувства нормальны. Но ему не нужно справляться в одиночку. В круг поддержки могут входить члены семьи, друзья, ваш врач, другие люди в аналогичной ситуации.

Примечательно, что для людей трудоспособного возраста при наличии у них макулярной болезни предусмотрена специализированная консультационно-информационная служба, которая может ответить на вопросы о жизни с заболеванием желтого пятна. Для пожилых работают как очные, так и онлайн-группы общения и консультаций. Такая же служба работает с родителями детей, имеющих диагноз макулодистрофии.  Свои услуги оказывают также родительский форум и самостоятельные службы, разъясняющие особенности образовательной среды для учащихся с данными ограничениями по здоровью.

В Пособии указано, что психологическое сопровождение возрастной группы от 14 до 25 лет с макулодистрофиями имеют свои особенности. Переживания трудностей взросления накладываются на трудности, связанные с дефектом зрения. В результате возможны сильно выраженные стрессовые реакции. Даны ссылки на специализированные центры, куда могут обратиться и учащиеся, и их семьи: Further and higher education; Apprenticeship; Employment and job searching; Welfare benefits; Registration and statutory entitlements; Counselling service for young people over the age of 16; Peer support through Facebook and support groups (то есть группы поддержки со стороны сверстников, в том числе для старших подростков и в социальных сетях).  Предлагаются также различные информационные ресурсы, в том числе специальная библиотека и сведения о полезных гаджетах : Information about diagnosis and prognosis; Advice on welfare benefits and employment; Teaching resources for QTVIs; Information on Skills for Seeing and Technology; A library of large print, expert-reviewed information leaflets, to educate and reassure your patients.

Тематический раздел на портале для самообучения и адаптации «Жизнь и самоощущение с AMD» [https://www.macular.org/living-and-thriving-with-amd].

Он включает подразделы

  • «Инструменты для жизни»  (Вспомогательные технологии для возрастной дегенерации желтого пятна),
  • «Эмоциональное благополучие» (о  депрессии  как  естественном состоянии при самостоятельной работе над проблемами ВМД).
  • Подраздел «Законодательство и преимущества» разъясняет права пациентов с диагнозом дегенерации желтого пятна с момента постановки диагноза, независимо от тяжести нарушения зрения.

Психиатр Арнольд Вайс (Arnold Wyse, MD), доктор медицины, дает обнадеживающие рекомендации для понимания этого процесса и определения того, когда необходима сторонняя помощь.

Приведем ниже фрагменты из его статьи «Депрессивные состояния у пожилых с макулодистрофией».

«…Депрессивная реакция сопровождается набором типичных физиологических и эмоциональных симптомов. Ее адаптивная функция состоит в том, чтобы сигнализировать человеку  о наличии у него важной проблемы, требующей внимания и решения.

Я попытался поставить себя непосредственно на место того, кто испытал такую потерю. Однако вскоре я ощутил, что утрата значительной части столь важного и само собой разумеющегося способа восприятия мира и отношения к нему практически не позволяет мне по-настоящему «знать» ее «изнутри». Возможно, пережить такую потерю, даже в пределах безопасности моего воображения, было просто слишком угрожающе и могло спровоцировать мой собственный болезненный и депрессивный «кризис самости».

То, что действительно сработало на «внутреннем уровне» в этой попытке поместить себя в рамки опыта тех, кто слишком хорошо знает, что такое дегенерация желтого пятна на самом деле, — было волной страха, пробегающей по моему телу и душе (здесь и далее выделено ред.) страх, который разделяют больше людей, чем любой другой страх, связанный с потерей одного из наших пяти чувств, — страх потерять контакт с миром из-за потери зрения.

 Ключевой для любой дискуссии о депрессии, вызванной любой провоцирующей причиной, включая дегенерацию желтого пятна, становится «кризис самости», то есть неразрешенный кризис чувства (образа) себя, безопасности и самоуважения.

Когда приходит неожиданный и разрушительный диагноз дегенерации желтого пятна, мир внезапно переворачивается с ног на голову (если только не срабатывает психологическая защита полного отрицания, чтобы избежать эмоциональной боли и защитить привычное представление о себе и чувство безопасности). Даже сочувственные и ободряющие слова врача… часто не могут быть услышаны и эмоционально обработаны в момент постановки диагноза. Ваше восприятие самого себя и видение своего будущего приходят в полный беспорядок; вы в отчаянии представляете себе жизнь во мраке, социальную изоляцию, зависимость, рискованное лечение, потерю друзей, хобби, участия в интересных мероприятиях, таких как спорт, театр, искусство и чтение — короче говоря, своего рода раннюю смерть.

До дегенерации желтого пятна вы уже успешно преодолели кризисы изменений в представлении о себе, которые происходят в средние и более поздние годы жизни, и приняли возможную, но все же в некоторых отношениях отдаленную неизбежность физического упадка. Но теперь это бьет по всем тем же вопросам, только в пиках, и с такой непосредственностью, что настоящее, и особенно будущее, действительно кажется очень «тусклым»…..Ваш безопасный мир рушится, как карточный домик, и ваша самооценка начинает рушиться. с этим.

Один из самых больших страхов и первоначальных ожиданий во время этого процесса «перегруппировки» заключается в том, что человек остается наедине с этой потерей зрения, и что эта потеря будет включать разлуку со значимыми и любимыми людьми. Включение таких людей в выражение утраты и в процесс приспособления заложено в оптимальной исцеляющей функции этого уровня депрессии.

Целью… является не просто возвращение к прежнему уровню функционирования, а процесс обновления личностного роста, который позволит индивидууму достичь большего и более богатого опыта смысла, самооценки, отношений. с другими, и способность справляться с жизненными стрессами, чем это было до травматической потери дегенерации желтого пятна.

Человек становится не беспомощной и ожесточенной жертвой, он стал исцеляющим помощником для других. Он услышал зов собственного исцеляющего потенциала из глубины своей утраты, горя, гнева и депрессии

NB! Когда обращаться за помощью к психологу или психиатру?

В большинстве случаев в этом нет необходимости, так как возможность «выздоровления» есть у всех, особенно там, где до начала дегенерации желтого пятна существовали прочные межличностные отношения. Однако иногда травматическая ситуация и вытекающая из нее депрессия или тревога, включая озабоченность смертью и самоубийством, становятся настолько подавляющими и затяжными, что показана профессиональная психологическая помощь. Обращение за такой помощью, когда настроение и физические реакции депрессии не исчезли спонтанно, является признаком силы, а не слабости».

Здесь выражена квинтэссенция личностного перерождения в ходе преодоления депрессии после диагноза патологии зрения, и его глубокий смысл.

 Полагаем, что эти соображения должны быть на вооружении у всех наших читателей, как больных глаукомой, так и страдающих от иных патологий зрения.

До встречи.

Опубликовано

Сочетанная патология зрения: возрастная макулодистрофия

Описаны особенности сложного заболевания со множественными скрытыми рисками зрению

Внесено предложение рассматривать возрастную макулодистрофию, глаукому и сахарный диабет в единой «темной триаде офтальмологии»

В нашем информационном материале 2019 года «Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы» мы затронули проблему сложного заболевания (точнее, группы заболеваний), поражающих сетчатку глаз и часто сопутствующих глаукоме (коморбидных).  Тем самым мы начали постоянную аналитическую работу по формализации и сравнительной оценке угроз, исходящих от сочетания тяжелых патологий зрения для людей пожилого возраста, проводимую  научным офтальмологическим сообществом.

Мы приняли во внимание тот факт, что обсуждаемая патология зрения встречается как в виде самостоятельного заболевания, так и в сочетанной патологии с глаукомой, а также – на фоне хронических заболеваний, прежде всего сахарного диабета.

На начальной стадии своего собственного анализа, то есть пять лет назад, мы указали на различия в мишенях глаукомы и макулодистрофии:  если глаукома, начиная с 40-45 лет «по волоконцу» убивает зрительный нерв, страдающий от избыточного внутриглазного давления, то возрастная макулодистрофия (ВМД), начиная с возраста 50+, следуя за естественным старением человека, агрессивно «съедает» центральное зрение и цветовоспринимающие анатомические структуры сетчатки. То есть,  агрессия этих заболеваний направлена на разные участки зрительного аппарата.

Мы подчеркнули также, что сочетание глаукомы с возрастной макулодистрофией взаимно усугубляет их клиническое течение, сопровождаясь снижением толщины хориоидеи (сосудистой оболочки глаза) и изменением динамики кровотока по сравнению с одной только первичной открытоугольной глаукомой, то есть одно заболевание «враждебно» по отношению к другому.

Также мы указали, что проблема возрастной макулодистрофии имеет высокую социальную значимость, и привели пример государственной геронтологической программы США «Psychosocial Intervention Program for Patients With Age-Related Macular Degeneration», ориентированной на поддержку лиц с диагностированной ВМД. 

На государственном уровне, например, в США, Национальный Институт Глазных заболеваний (National Eye Institution) декларирует макулярную дегенерацию, в том числе возрастную, как самостоятельную медико-социальную проблему и целевой фонд  (The American Macular Degeneration Foundation, AMDF) с информационно-просветительскими функциями.  Более того, жизнь с макулярной дегенерацией, в том числе психоэмоциональные проблемы, этот фонд выносит в самостоятельное направление работы.

В России работа по диагностике и ведению лиц с возрастной макулодистрофией на государственном уровне регламентирована  Клиническими рекомендациями РФ 2018-2020 по категории «Дегенерация макулы и заднего полюса» H35.3 (1) [https://diseases.medelement.com/disease; https://cr.minzdrav.gov.ru/].

Мы постараемся позднее более детально разобраться в структуре этих регулирующих документов.  Перейдем к предмету обсуждения.

Вспомним, что такое ВМД

На портале  Федерального научно-клинического центра Федерального Медико-Биологического Агентства (ФМБА) России по запросу «возрастная макулодистрофия» приведено определение этого заболевания:

Возрастная макулодистрофия — хроническое двустороннее дегенеративное заболевание центральной зоны сетчатки (макулы). При сухой форме (около 10% случаев) происходит накопление «продуктов жизнедеятельности» глаза,  называемых друзами. Это приводит к безвозвратному разрушению наружных слоев сетчатки, в результате чего центральная зона сетчатки (макула), отвечающая за детализацию изображения и центральную остроту зрения, теряет свою функциональность. При влажной форме (большинство случаев) под сетчаткой начинается разрастание новых патологических кровеносных сосудов. Их стенки пропускают компоненты крови, которые, попадая в последующие слои клеток, повреждают ее, вызывая отек сетчатки. При наличии рубцовых изменений сетчатки прогноз лечения неблагоприятный. Влажная форма макулодистрофии прогрессирует быстро.

На оптической компьютерной томографии сетчатки (ОКТ) перечисленные изменения центральной зоны сетчатки выглядят как сглаживание центральной ямки (фовеа) и формирование зоны отека по сравнению со здоровой сетчаткой (на рисунке – сверху вниз).

Отек формируется вследствие разрастания сосудистых новообразований и  накопления жидкости и белков в макуле. Следует уточнить, что макулярный отек может развиться не только вследствие ВМД, но при многих клинических состояниях (после травмы глаза, инфекционных заболеваний, при врожденной патологии сетчатки, тромбозах сосудов глаза и др).

Стенки капилляров сетчатки в таком состоянии чрезвычайно истончены, хрупки и свободнопроницаемы для внутриглазной жидкости. Поэтому крайне важно не допускать резких перепадов артериального давления. Необходимо отдавать себе отчет в том, что ВМД резко и практически необратимо снижает качество жизни, искажая очертания предметов и лиц и «выключая» центральное зрение, как показано на рисунке. Специалисты сходятся в том, что отягощающими факторами риска развития ВМД являются приверженность к курению, сердечно-сосудистые патологии (артериальная гипертония в том числе), семейная история глазных болезней, питание, недостаточное по микроэлементам и сбалансированности жирных кислот и др.)

Темная Триада: Возрастная макулодистрофия – Глаукома – Сахарный диабет

Аналогично тому как психология личности пользуется термином «темная триада характеров», мы предлагаем ввести в наш терминологический ряд свое понятие «темной триады офтальмологии», объединив в единый причинно-следственный комплекс макулодистрофию, глаукому и сахарный диабет, тем более что научная школа офтальмологи начинает именно так – в единой связке ─ рассматривать это сочетание заболеваний.

Вместе с тем, пока еще эти заболевания традиционно исследуются как самостоятельные, иногда – в формате диады, в основном – в связке глаукомы с диабетом, о чем мы много писали ранее, или в связке с системными общими заболеваниями кровеносной системы.

Например, отечественные офтальмологи, изучавшие патофизиологию сочетания глаукомы и ВМД,  в 2016 году анализировали данные о связи системных атеросклеротических заболеваний и развития ВМД, и сообщили, что повышенное внутриглазное давление способствует развитию ишемии головки зрительного нерва; системный атеросклероз вносит свою долю в эти разрушения. Предположительно, ишемия и аксотомия, то есть совокупное повреждение клеток, провоцирует активацию (экспрессию) фактора роста и соответственно разрастание сосудистых новообразований [см. Национальный журнал Глаукома, 2016, том 15, N 3, стр. 81-88].  

Диабетическое поражение глаз связали с возрастной макулодистрофией и оценили социально-экономическое бремя от этой диады отечественные офтальмологи-клиницисты в недавней работе [см. Вестник офтальмологии,  2021, том 137, N 1, стр. 123-129; https://doi.org/10.17116/oftalma2021137011123]. Авторы подчеркнули, что в России ограничены данные по адресной эпидемиологии заболеваний сетчатки, то есть конкретно по ВМД и диабетической ретинопатии (ДР), в сочетании с «недодиагностированностью» этих социально-значимых глазных заболеваний, несмотря на высокую затратность работы с ними.     

Статистические данные из этой публикации свидетельствуют о фрагментарности таких сведений. Если в первом приближении сопоставить данные мировом уровне распространенности ВМД и ДР, то в 2014–2017 гг. в мире было зарегистрировано таких диагнозов соответственно 8,7% и 8, 8% от численности общей популяции населения, то есть близкое количество. В Европейской популяции распространенность ВМД около 12%,  что выше чем в Азии и Африке.

В России же, по данным Росстата на 2021 год, заболеваемость ДР составляла среди пациентов с сахарным диабетом (в расчете на 10 000 больных СД): 1 типа -100 410 человек (на фоне общего размера популяции больных 264 000 больных), 2 типа – около 667 тысяч человек.(на фоне общего размера популяции больных 4 445 000 больных).  Эти данные на сегодняшний день сложно сопоставлять с мировыми значениями.

Авторы также указали на важный факт: в среднем по России доля ВМД в нозологической структуре инвалидности по зрению составила 12,5% [15], однако реальная доля инвалидизации по причине ВМД недооценена. Важно также заметить, что доля заболеваний сетчатки и глаукомы в общей численности глазных патологий неуклонно растет – за 10 лет она увеличилась соответственно втрое и вдвое.

Внимание к проблемам, связанным с ВМД тем более важно, что, по крайней мере, в США прогнозируется резкий скачок заболеваемости по этому разделу – вдвое за 40 лет с 2010 года по 2050-й (с 2,069 млн до 5,442 млн человек).  То есть, если в 2010 г заболеваемость ВМД охватила 2,1% популяции (в 50 лет 0,27%, в 80+ лет уже 13,6%), то в 2050 м она составит уже около 5%. по данным программы Healthy People 2030.

До встречи в следующем выпуске.

Опубликовано

Высокие технологии распознают микрососудистые катастрофы во внутреннем слое сетчатки при глаукоме

Расширяем свой «глаукомный» терминологический словарь

Многомерным моделированием показано, что ускоренная утрата клеток GCIPL связана со снижением перфузии макулы и плотности ее сосудистой сети

Мы завершаем апрельский цикл материалов о микрососудистых нарушениях на участках зрительной системы, ответственных за качество зрения.

Третья беседа об этой проблеме посвящена тому, чтобы подчеркнуть, насколько важны для понимания клинической картины глаукомы (точнее, поражений сетчатки) ее ключевые термины и оценочные параметры, и расширить их перечень.

В предшествующих материалах мы неоднократно рассказывали о диагностическом значении терминов «слой нервных волокон сетчатки» RNFL (retinalnervefibrelayer)  с оценочным параметром толщины (thickness); «плотность сосудистой сети» VD (Vessel Density), плотности капилляров макулы (macular VD) и толщины капилляра.  

Мы говорили ранее о том, что тяжелые (запущенные или нелеченые) стадии глаукомы (то есть поражения сетчатки) могут сегодня быть диагностированы и описаны гораздо более уверенно и детально, нежели  даже несколько лет назад, поскольку высокие технологии в офтальмологической практике стремительно развиваются; оптическая когерентная томография  opticalcoherencetomography (OCT) сегодня дополнена функцией исследования микрососудистых патологий opticalcoherencetomographangiography (OCTA) и исследовательским механизмом Искусственного Интеллекта (Artifical Intellect AI).

Стало возможным также оценивать нарушения наполненности и интенсивности капиллярных кровотоков в сетчатке (и других тканях и органах человека) с помощью так называемой технологии OCTARA. В последние годы появился обобщающий оценочные параметры термин  «оптические параметры микроангиографии OMAG.

В данном случае мы вводим в свой багаж знаний термин «слой макулярных ганглиозных клеток внутреннего плексиформного слоя сетчатки» GCIPL (macularganglioncell-innerplexiformlayer) со своим оценочным параметром.

Очень важный понимать, что, для оценки реального состояния сетчатки в частности и «рабочего» состояния глаза в целом, все упоминаемые нами оценочные параметры должны рассматриваться совместно, то есть в корреляционных (причинно-следственных) связях. 

Этому принципу следуют все офтальмологи-исследователи, занимающиеся проблемами качества зрения при глаукоме разных стадий у людей разных возрастных групп.

Масштабная транснациональная группа офтальмологов, специализирующихся на исследовании глаукомы, куда вошли специалисты Индии, Нидерландов, США (HarshaL. Rao, SrilakshmiDasari, NarendraK. Puttaiahetal.) сообщила в датированной июнем текущего года статье (опережающая публикация) о преимуществах технологии оптической микроангиографии для описания прогрессирующей потери GCIPL у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Исследование было проведено в Бангалоре (Южная Индия) в рамках долгосрочной программы Narayana Nethralaya Glaucoma Progression Study NNGPS [https://www.narayananethralaya.org/glaucoma-eye-treatment/]  и его результаты были опубликованы в Американском офтальмологическом журнале [https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00631-0/pdf ; DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.11.029;  ].

За три года наблюдений с помощью многомерных моделей нарушений в плексиформном слое сетчатки и сопоставления OMAG при глаукоме разных стадий было показано, что более высокая скорость потери GCIPL связана со снижением перфузии макулы и снижением плотности ее сосудистой сети, то есть с ухудшением трофики. Эта взаимосвязь представляется вполне логичной

Однако такая зависимость может быть и не универсальной, то есть далеко не всегда о состоянии глаукомного больного можно судить по общим (а не локальным) параметрам. Практика показала, что более точной является оценка комплекса всех (по возможности) параметров не «в общем», а в разных зонах сетчатки и разных зонах диска зрительного нерва. Например, значение толщины слоя GCIPL может быть дифференцировано.

Так, двумя годами ранее (2020) в университете Вашингтон (США) офтальмологи в научном содружестве с разработчиками биоинженерных проектов  сообщили  через журнал PLOS One — международный междисциплинарный научный журнал, публикующий исследования в том числе в сфере медицинских наук, о своем видении роли сосудистых структур/сетей глаза в подержании качества центрального зрения, на примере  микрососудов сети ганглиозного  внутреннего слоя сетчатки (GCIPL) [https://doi.org/10.1371/journal. pone.024011 ].

Эти авторы (Cody Hansen, Karine D. Bojikian, Zhongdi Chu et al.) полагают, что OCTA, как инструмент исследования, может помочь в понимании структурно-функциональных взаимосвязей параметров в локальной (макулярной) области сетчатки. Они сообщили, что у пациентов с глаукомой, ─ среднего возраста 70 лет и длительностью диагностированного заболевания открытоугольной глаукомой не менее 3 лет,  ─ параметры системы микроциркуляции кровотоков в макулярных сосудах, то есть в GCIPL, достоверно коррелируют с поражением полей зрения, но неоднозначно в разных зонах поля зрения.

«Повторение – мать учения», поэтому для того чтобы лучше осознать сложность тончайших  пагубных для глаукомного больного перестроек в структурах глаза, пробежимся еще раз по материалу.  Данная статья ценна не только и не столько своими математическими выкладками, показывающими наличие или отсутствие взаимозависимости параметров, сколько глубоким анализом складывающейся клинической картины.

Обширный литературный материал, обобщенный авторами,  помог понять, насколько важна одновременная совокупная информация о кровотоке в различных участках сетчатки и глазного дна, о дегенеративных изменениях ганглиозных клеток и слое нервных клеток сетчатки,  и каким образом эта дефектура определяет нарушения полей зрения.  Подчеркивается, что уже на ранних стадиях глаукомы повреждаются около 50% ганглиозных клеток макулы. При этом ганглиозные скопления распределены по сетчатке неравномерно по так называемым центральным, «носовым» и «верхнее-и нижневисочным» секторам (в статье даны квадранты соответствующих секторов).

Авторы дополняют клиническую картину состояния сосудистой сети сетчатки перечнем рисков ухудшения капиллярного кровотока, включая курение, сахарный диабет, гипертонию, склонность к спазматизации сосудов (сосудистым кризам) и тот факт, что в настоящее время управлению глаукомой (тормозить глаукомный процесс) поддается только внутриглазное давление при активном совместном участии пациента и врача (не имеется в виду офтальмохирургия).  в центральной части сетчатки больше ганглиозных клеток в носовой и верхней секторов, чем в височных и нижних секторах соответственно.

Перечисленные нами современные технологии как раз позволяют оценить нарушения кровотока в микролокусах (перипапиллярная зона, плексиформный слой, фовеа и др) и визуализировать их (зафиксировать томо- ангиограммой) в том числе трехмерно.  

При этом важны параметры и центральной части сетчатки, и ее периферии.

 Поэтому данное исследование американских специалистов, сфокусированное на различиях тяжести дефектов полей зрения в центре и на периферии сетчатки, столь актуально.  

Здесь выделены «секторы» сетчатки, в которых ярко выражена зависимость качества зрения от искажения упомянутых нами параметров состояния кровотока и плотности сосудистой сети. Исследования в этом направлении представляются несомненно перспективными.

Терминологический словарь

Плексиформный слой – Внутренний сплетениевидный слой (англ. inner plexiform layer, IPL) — один из десяти слоев сетчатки позвоночных и человека, образованный из переплетения аксоновых окончаний биполярных клеток и дендритов амакриновых и ганглионарных клеток.

Дендриты —  отростки, по которым нервные импульсы передаются к телу нейрона. Эти отростки сильно ветвятся. У нейрона может быть несколько дендритов. Аксон — это отросток, по которому импульсы передаются от тела клетки. Аксон обычно ветвится только на конце. У каждого нейрона всего один аксон.

Биполя́рная кле́тка сетча́тки, или биполя́рный нейро́н сетча́тки  — биполярная клетка зрительной системы. Выполняет стратегическую функцию, пропуская через себя все сигналы, возникающие в фоторецепторах (колбочках, палочках). При этом существуют специфические палочковые биполяры. У колбочек свои биполяры. Среди них есть карликовые.  Карликовые ганглиозные клетки получают входы от карликовых биполяров, диффузные ганглиозные клетки собирают информацию от всех видов биполяров. В сетчатке человека несколько палочек присоединяются к одной биполярной клетке, а колбочки контактируют с биполярами в соотношении 1:1. В области центральной ямки каждая колбочка через биполяр соединена с одной ганглиозной клеткой. Такое сочетание обеспечивает более высокую остроту цветного зрения по сравнению с черно-белым.

Амакриновые клетки — слой интернейронов сетчатки, которые получают входные сигналы от биполярных нейронов и посылают сигналы ганглиозным клеткам и другим биполярам.

Ганглионарная (ганглиозная) клетка — нервная клетка (нейрон) , способная генерировать нервные импульсы в отличие от других типов нейронов сетчатки (биполярных, горизонтальных, амакриновых). Ганглионарные клетки граничат со стекловидным телом глаза и образуют слой сетчатки, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецептор — биполярный нейрон — ганглионарная клетка.

Перфузия   — прохождение жидкости через кровеносную систему к органу или ткани, обычно относящееся к доставке крови в капиллярное русло в ткани.

ru.wikipedia.org

Опубликовано

Глаукома в 75% случаев сочетается с нарушением функции световосприятия

Уже на ранних стадиях глаукомы страдают архитектура сетчатки и кровоснабжение макулярной зоны

Как глубокая, так и поверхностная макулярная плотность микрососудов  коррелирует с остротой зрения при запущенной глаукоме

Продолжаем разговор о рисках, которым подвергается сетчатка глаза при открытоугольной глаукоме по мере ее прогрессирования: на стадии дебюта, на стадиях средней тяжести и запущенной. 

В этом материале мы говорим о том, что в клинической картине глаукомы имеют место изменения не только области диска зрительного нерва, но также области макулы, или «желтого пятна».  

NB! Приведенные в тексте микрофотографии и рисунки взяты из открытых ресурсов Интернета, выполняют иллюстративную функцию и не имеют отношения к содержанию обсуждаемых статей.

Терминологический словарь

Макула (macula «пятно») – термин, относящийся не только к глазу. В обобщенном понимании это небольшое по площади  тёмное пятно/область на поверхности. «Жёлтое пятно» (лат. macula lutea) — затемненная область в центре сетчатки, зона световосприятия и максимально возможной остроты зрения.  Ее диаметр в среднем 5,5 мм, около трети площади (по оси 1,5 мм) занимает центральная часть – фовеа (Fovea), наиболее чувствительная к свету зона, ответственная за центральное зрение, цветовосприятие и различение деталей. 

М. подвержена возрастной дистрофии, отекам, разрывам.

 Питание М. происходит благодаря прилежащей хориоидее (сосудистой оболочке), пронизанной капиллярами, то есть своего рода «оплетке кровонесущими проводами».

Floor effect  –  «эффект дна», проблема нижней границы измерения, ниже которой невозможно оценить точные значения переменной.

Visual acuity (VA) ─ визуальная активность,  собственно зрение как таковое.

Deepmacularvesseldensities (VDs) ─ плотность глубоко залегающих сосудов в области макулы

Macular microvasculature ─микроциркуляторное русло (вокруг) желтого пятна

Макулодистрофи́я — общее название поражений сетчатки и нарушений центрального зрения. В основе лежат  патология сосудистой сети и ишемия (отмирание из-за нарушенного «подвода питания») сетчатки

Префиксы (приставки): пери – в непосредственной близости; пара – за пределами

Особенности нарушений работы макулярной зоны у глаукомных больных  в последние годы детально изучают отечественные и зарубежные офтальмологи.  Впервые концептуально связали глаукомный процесс с повреждением макулярной зоны отечественные офтальмологи-исследователи; до этого дегенеративные явления в макуле, то есть возрастную макулодистрофию, исследовали как «автономные», происходящие в конкретной зоне сетчатки, где «выключается» центральное зрение.

Специалисты отечественных базовых медицинских учреждений (Центр офтальмологии Федерального Медико-биологического Агентства России, Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение «НИИ глазных болезней») в 2017 г., то есть пять лет назад,  описали особенности кровотока в области макулы у глаукомных больных. 

Группа офтальмологов под руководством профессора Центра офтальмологии ФМБА Н.И. Курышевой сообщила, что на ранней стадии глаукомы уже наблюдаются структурная дегенерация и снижение кровотока как в поверхностных, так и в глубоких слоях сетчатки в макулярной зоне. Полнотексты доступны здесь: doi: 10.17116/oftalma2017133229-37;  https://tradomed-invest.ru/pdf/O.pdf?ysclid=l1ufypjmpd;  https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2017/2/10042465X2017021029.

Авторы привели доказательную базу в пользу того, что ОКТ-А, оптическая когерентная томография с ангионарной (сосудистой) составляющей,  5 лет назад действительно была революционной технологией,  поскольку без применения красителей она демонстрирует истончение (то есть истощение) макулы при глаукоме на всей возможной глубине  сканирования и в разных локусах фовеа, что ранее было технически невозможным.

Сравнив собственные результаты клинического обследования состояния макулы у здоровых людей (в контроле) и у глаукомных больных, авторы показали, что в трех возрастных группах пациентов 61,9 (норма); 62,5 и 64,8 лет (глаукома I и II-III стадии) – по мере прогрессирования заболевания на фоне тенденции повышения внутриглазного давления с 15,5 (контроль) до 19,4 мм.рт.ст. (глаукома), —  четко прослеживаютсяструктурные деструкции и нарушения кровоснабжения зоны макулы (различия в относительных единицах приведены к целым значениям, с тем чтобы выявить векторы изменений).

1. Структурные деструкции сетчатки по мере развития глаукомы:

Утончается слой нервных волокон сетчатки: I стадия глаукомы – на 11 %,   II-III стадия на 33 % от контроля (здоровые глаза); 

Постепенно истончается слой ганглиозных клеток: I стадия на 9 %, II-III стадия на 38 % от контроля.

Картина потерь общего  объема ганглиозных клеток на запущенной стадии — градиент от 1,6 % до 25,0 % (NB:почти на два порядка!)

Потеря толщины сосудистой оболочки (хориоидеи) в зоне фовеа составила в период наблюдения стабильную величину (9 % от контроля).

  1. Ухудшается кровоснабжения фовеа:

В парафовеальной зоне (расстояние от центра 0,6-2,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 23,38%,  глубоких на 20,07%.

В перифовеальной зоне (расстояние от центра 2,5-5,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 18,61% ,  глубоких на 17,44%.  То есть на удалении от центра фовеа кровоснабжение страдает не так сильно, как вблизи. Выражена тенденция меньшего снижения в глубоких слоях по сравнению с поверхностными.

Потеря общей площади кровеносной сети в зоне фовеа (Flow Area):

В поверхностном слое: I стадия на 34 %,   II-III стадия на 44 % от контроля;

В глубоком слое: I стадия на 45 %, II-III стадия на 51% от контроля

 

Анализируя полученные данные, исследователи группы Н.И. Курышевой подчеркнули, что именно благодаря разрешающим возможностям метода ОКТ-А была получена детальная информация о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в зоне макулы (то есть о границах нарушений при возрастной макулодистрофии).

Констатируя, что наблюдаемые эффекты наблюдались у достоверного большинства (75%) пациентов с глаукомой, авторы на тот момент все же ограничились предположением: « …ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы».

Свою осторожность в суждениях авторы пояснили следующим образом: «…Выявленное истончение внутренней и наружной сетчатки в фовеальной и парафовеальной областях, а также уменьшение плотности макулярного пигмента могут быть непосредственной причиной снижения световой чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения. Однако сами по себе они представляют собой следствие еще не выясненных патологических процессов, захватывающих центральные отделы сетчатки при глаукоме».

За время, прошедшее с появления этой публикации, появились массивы новых, пока действительно противоречивых, результатов. Но они пока что не дают понимания реальных взаимосвязей измерительных оценочных параметров в макуле и глаукомных нарушений.

В апреле текущего года American Journal of Ophthalmology разместил онлайн-версию публикации группы офтальмологов клиники Национального Университета Тайваня (Тайбэй) опоискекорреляционнойcвязи состояния микрососудов макулярной зоны, состояния полей зрения и остроты (качества) зрения у больных глаукомой 60-62 лет, находящихся на далеко зашедшей и тяжелой стадии глаукомы и имеющих сравнимый уровень контролируемого внутриглазного давления (около 16 мм.рт.ст.).

Полнотекст можно найти здесь ( Full length article| Volume 236, P154-163, April 01, 2022; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.10.005; https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00518-3/pdf).

Авторы этой  публикации Yun Hsia, Tsung-Hong Wang, Jehn-Yu Huang, Chien-Chia Su сообщили о выявленных компьютерной ангиографией деструкциях в макуле таких пациентов; при этом макула исследовалась как отдельно взятая анатомо-морфологическая единица.

Было установлено, что в период от продвинутой до тяжелой стадии развития глаукомного процесса:

  • Плотность микрососудов в парафовеальной зоне падает в поверхностном слое с 35,50% до 32,63%, в глубоком слое с 47,7 до 46,9 %, то есть соответственно на 2,87% и 0,8%.
  • Непосредственно в фовеа (лакуне) плотность микрососудов упала в поверхностном слое с 13,5% до 11,5%, в глубоком слое с 27,6 до 25,0%, то есть соответственно на 2,0% и 2,6%.
  • В основном «теле» макулы поверхностные слои потеряли 2,0% плотности, глубокие – 1,0%, то есть глубокие слои менее чувствительны к воздействию повреждаюшего агента и вблизи лакуны, и в целом по макуле.
  • Толщина слоя нервных волокон за указанный период снижалась с 63 до 58 мкм, то есть на 5 мкм; толщина слоя ганглиев снижалась с 69 до 65 мкм, то есть на 4,0 мкм, что можно считать равнозначными изменениями

Специалисты Тайваньской исследовательской группы построили свою разработку на литературных данных о том, что структурные изменения, равно как и изменения функциональных параметров (острота зрения и параметры полей зрения) служат надежными индикаторами прогрессирования глазных заболеваний и хорошо коррелируют друг с другом. Однако в случае глаукомы ситуация не столь однозначна, поскольку при далеко зашедшей глаукоме толщина слоя нервных клеток и слоя и ганглиозно-клеточного комплекса снижаются, выходя за уровень  «floor effect», ниже минимального измеримого, и поэь так называемый «эффект пола», и поэтому достоверность их трактовки ограничена.  Функциональные параметры более пригодны, но и здесь острота зрения и даже макулярная сетка могут сохраняться вплоть до терминальных стадий глаукомы. Технология ОКТ-А еще более пригодна, так как она позволяет работать с микрососудистой сетью и ее результаты лучше коррелируют с функциональными параметрами.

Авторы подчеркнули, что такие исследования сосредоточены в основном на пациентах с ранней и умеренной глаукомой и оставляют малоисследованными пациентов с тяжелой формой, у которых показатели толщины слоя нервных клеток и слоя ганглиев уже достигли уровня  floor effect .

Исследователи пришли к выводу, что снижение плотности микрососудистой сети в глубоких слоях макулы следует отнести исключительно к глаукоме. Поверхностная макулярная плотность микрососудов диагностически значима только на более ранних стадиях заболевания, но и этот параметр не является абсолютно надежным. Единственным локусом, где показатели остроты зрения и плотности сосудов надежно коррелируют, авторы считают зону глубокой носовой решетки deep nasal grid. Они настаивают на продолжении исследований в группе с тяжелой глаукомой.

Итак, мы все более убеждаемся в том, что глаукома – невероятно сложное заболевание.

До новых встреч.