Офтальмологические заболевания, «сопутствующие» глаукоме: мейбомит

Воспаление мейбомиевых желез является основной причиной синдрома сухого глаза

IPL-терапия может быть признана эффективным вариантом улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой и сопутствующим поражением глазной поверхности

Помимо того что глаукома сама по себе является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, требующим постоянного и длительного клинического наблюдения и самоконтроля, она практически всегда сопровождается тем или иным глазным заболеванием, провоцируемым длительной медикализацией. В данном случае, речь идет о последствиях длительного применения глазных капель, используемых для снижения внутриглазного давления.

Больные глаукомой знают по собственному опыту, что приходится не только менять капли, но и добавлять их в схему лечения при необходимости. Длительное механическое и химическое воздействие гипотензивных капель на поверхность глазного яблока часто провоцирует синдром сухого глаза, о котором мы неоднократно упоминали ранее.

Известно, что синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) — заболевание слезного аппарата, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Он проявляется неприятными ощущениями жжения, рези, присутствия инородного тела, выделениями, воспалением век, и провоцируется прежде всего регулярным приемом лекарств, в том числе мочегонных, сердечных бета-блокаторов, антидепрессантов, противоаллергических средств.
Есть данные, что, в зависимости от обстоятельств, слезотечение может быть либо обильным (на морозе, ветре, ярком солнце), так и затрудненным (при сильном эмоциональном возбуждении). В этом перечне сегодня оказались и глазные капли, предназначенные для снижения внутриглазного давления.


Испанские офтальмологи-исследователи и клиницисты университета Комплутенсе в Мадриде: Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa, Carlos Oribio‑Quinto, Almudena Milans‑del‑Bosch, Pilar Perez‑Garcia, Laura Morales‑Fernandez, Javier Garcia‑Bella и другие, детально занимались этим вопросом. На базе клинической больницы Сан-Карлос они работают над задачей облегчения состояния сухого глаза, сопутствующего глаукоме, световыми импульсами (intense pulsed light IPL). Актуальность такого подхода ученые мотивировали тем, что в мире до 60% больных глаукомой страдают от пост-лекарственного поражения поверхности глаз. При этом одной из причин эрозийных поражений склеры и развития синдрома сухого глаза считается дисфункция мейбомиевых желез слёзного аппарата.

Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленд (Австралия), подчеркивает, что дисфункция мейбомиевыъ желез (ДМЖ) представляет собой достаточно серьезную проблему зрения именно в связи с синдромом сухого глаза: «…некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние.

Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии. ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез, обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако ко­гда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется» [цит.по https://www.ochki.com/articles/disfunkcziya-mejbomievyix-zhelez-o-vazhnosti-rannej-diagnostiki?ysclid=l3ybc07d9d ].

Обычно, говоря о причинах сухого глаза, «грешат» в основном на длительную работу на компьютерах и на воздействие кондиционеров, сушащих воздух. Однако причины много шире и глубже.

На портале Eye and Vision (Глаз и Зрение) указанная испанская группа недавно (апрель 2022 — онлайн-версия) опубликовала результаты своего пилотного (предварительного) эксперимента по светотерапии пораженных глаукомой глаз. Сообщение называлось «Intense pulsed light‑based treatment for the improvement of symptoms in glaucoma patients treated with hypotensive eye drops» (Интенсивная свето-импульсная терапия для облегчения сопутствующей симптоматики у пациентов с глаукомой, проходящих медикализацию глазными каплями, понижающими внутриглазное давление).
Следует при этом отметить, что метод IPL в целом не новость для офтальмологии, но в контексте смягчения поражений глазной поверхности при длительной терапии глаукомы он предлагается этими авторами впервые.

В исследовании приняли участие 30 пациентов с глаукомой возрастного диапазона 57 -94 лет, которые не менее двух лет лечились гипотензивными глазными каплями в течение многих лет наряду с установленной сопутствующей симптоматикой сухого глаза [https://doi.org/10.1186/s40662‑022‑00284‑4].
Все пациенты получили по четыре сеанса лечения IPL с использованием системы Optima IPL (Израиль).

Параллельно отслеживались изменения симптоматики сухого глаза, в том числе состояние роговицы и мейбомиевых желез, и осмолярность слезы (см. Терминологический словарь в конце статьи).

Авторы детально изложили историю вопроса и указали, что гипотензивные капельные средства, как правило, содержат консерванты, которые могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза, включая изменения морфологии мейбомиевых желез и их функции. Могут также отмечаться увеличение извитости нервных элементов и плотности отростков нейронов (дендритов), а также изменения жизнеспособности клеток конъюнктивального «мешка».

Эти фармакологически индуцированные изменения поверхности глаза приводят к значительному уменьшению липидного слоя слезной пленки, и, следовательно, могут привести к синдрому сухого глаза вследствие повышенного испарения. Они, в свою очередь, чреваты ухудшением качества жизни людей с глаукомой.

Имеющиеся в арсенале офтальмологов средства смягчения этих побочных явлений не дают достаточного эффекта (растворы без консервантов, растворы с гиалуроновой кислотой и таурином, витамины, различные пероральные добавки с высоким содержанием омега-жирных кислот и другие меры).

В результате авторы предположили, что на существующем фоне местной терапии, IPL-терапия, наряду с повышением активности (экспрессией) мейбомиевых желез и принятой гигиеной век (обработка теплой водой), может быть признана эффективным вариантом для целей улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой, проявляющих поражение глазной поверхности из-за продолжительной гипотензии капельными средствами. Дополнительно этот метод способствует улучшению таких клинических признаков, как осмолярность слезы (с 316 ± 18 мОсм/л до первого сеанса облучения до 301 ± 12 мОсм/л после последнего сеанса).

Авторы связывают такую тенденцию к снижению осмолярности со значительной модификацией липидных выделений мейбомиевых желез и с формированием более стабильного липидного слоя, а также со стабилизацией концентрации электролитов в водной фаза слезного потока и со снижением активности воспалительных агентов в слезной жидкости. Больные при этом должны знать, что стойкое улучшение функции мейбомиевых желез наступает не сразу, а примерно через месяц после принятых мер по смягчению состояния. Выявленные эффекты, несомненно, должны быть верифицированы на увеличенной выборке и в длительном (лонгитюдном) исследовании.

Терминологический словарь

Мейбомиевы железы расположены в толще века. В верхних веках находятся от 30 до 40 желёз, в нижних веках — от 20 до 40. Они располагаются вертикально, ближе к внутренней части века.

При моргании эти железы вырабатывают маслянистый секрет. Он покрывает слезу и предупреждает ее избыточное испарение, и смягчает трение век о конъюнктиву по типу смазки. Заболевание мейбомит мейбомит изучено недостаточно. Установлено лишь, что оно не связано с пылевыми загрязнениями, имеет этническую природу, искажает оптическое восприятие, имеет временную воспалительную клиническую картину. Мейбомиевые железы отвечают за выработку специального маслянистого секрета — мейбума.

Он ответственен за многие функции:

  • уменьшает испарения жидкой части слезы;
  • усиливает стабильность слёзной плёнки благодаря наличию в мейбомиевом секрете поверхностно-активных веществ. Именно они позволяют человеку моргать до 1 раза в 20-25 секунд без серьёзных последствий. Такая способность способствует любым кропотливым занятиям;
  • предотвращает «переливание» слезы через край века благодаря покрытию слёзной жидкости поверхностным секретом;
  • не допускает механического загрязнения слёзной плёнки;
  • защищает свободные от смыкания участки конъюнктивы и роговицы во время сна.

(использованы материалы https://probolezny.ru/myaybomit/; https://ru.wikipedia.org/wiki/

Осмолярность — сумма всех кинетически активных частиц в 1л. раствора.

Осмолярные функции слезы (по материалам https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/tear-osmolarity портала Science Direct). Здоровая слезная пленка необходима для ясного зрения, комфорта глаз и защиты. Слезная пленка должна реагировать на постоянный шквал раздражителей, патогенных захватчиков, экстремальных условий окружающей среды и быстро реагировать на заживление. Один из показателей слезной дисфункции ─ повышенная осмолярность слезной пленки, преимущественно из-за ионов натрия. Повышенная осмолярность считается центральным механизмом повреждения глазной поверхности и может быть лучшим маркером сухого глаза. Гиперосмолярность может привести к повышению уровня медиаторов воспаления. Последствия включают неровности поверхности роговицы, точечные эпителиальные эрозии.

Лечение мейбомита не имеет строгих протоколов в настоящее время. Используют капли, стабилизирующие слёзную плёнку («искусственная слеза»). Они стабилизируют и ослабляют симптомы за счёт уменьшения трения, увеличения поверхностно-активных веществ в слёзной плёнке. Фактически они имитируют работу мейбума. Гелеобразные формы капель, как правило, проигрывают в отношении имитации мейбомиевого секрета. При моргании они превращаются в комок, который веки начинают «гонять» по конъюнктивальной полости. К тому же через гель сложно смотреть, так как он не такой тонкий, как вода или загущённая вода. Однако гели достаточно хорошо справляются с сухим кератоконъюнктивитом, который требует длительного нахождения препарата на глазной поверхности (например, при неполном смыкании век во время сна или при тяжёлых формах синдрома сухого глаза.

Коньюнктива — тонкая прозрачная слизистая оболочка. Она покрывает всю заднюю поверхность век, где плотно соединена с хрящами, и формирует верхний и нижний конъюнктивальные своды. Эпителий конъюнктивы, являющийся ее поверхностным слоем, переходит непосредственно в эпителий роговицы. На конъюнктиву возложены две основные функции: защитная и секреторная. Защитная функция выполняется довольно значительным покрытием глазного яблока. Секреторную функцию обуславливает большое количество желез, локализованных в толще конъюнктивы. Ежедневная их работа покрывает потребность в увлажнении глазного яблока.

Конъюнктивальный мешок – пространство между глазным яблоком и верхним и нижним веками. Передней стенкой конъюнктивального мешка служат веки, задней — конъюнктива глазного яблока, верх и низ данного мешка — нижний, и верхний глазные конъюнктивальный своды. Если веки закрыты, конъюнктивальный мешок образует замкнутую полость (от чего и пошло название — мешок). Объем у конъюнктивального мешка, примерно 1-2 капли.

Коротко о главном — на обновленном портале о глаукоме

Ранневозрастная  глаукома, генетические и микрососудистые патологии – современные тренды проблемы

Мутированный ген миоциллина провоцирует резкий подъем внутриглазного давления и утрату ганглиев сетчатки

На обновленном информационно-просветительском портале  открытого доступа Glaucoma Research Foundation (GRF) сегодня четко обозначены ведущие направления научных исследований клинической картины глаукомного процесса  новейшего времени.

Эти ведущие направления (тренды) представлены в виде крупных исследовательских блоков, детально описывающих проблему  [ https://glaucoma.org/research-updates/; https://glaucoma.org/research/publications-and-abstracts/ ].

Они сопровождаются широкодоступным научно-доказательным материалом в видео- и текстовом форматах.

При знакомстве с этими материалами видно, как сменяют друг друга приоритеты мировой научной школы глаукомы и соответственно обновляются направления научного поиска.

Сегодня наиболее актуальны направления генетики глаукомы и ее микрососудистых патологий, о чем мы постоянно рассказывали на протяжении последних лет.  Фокусными возрастными группами риска глаукомы стали детская популяция, юношество (ювенильный период жизни) и взрослые , еще не достигшие 40 лет  [https://glaucoma.org/early-onset-and-childhood-glaucoma-genetics/ ].  

Обратимся непосредственно к материалам портала.

Глаукома детского возраста. Риски врожденной патологии – проблема государственного уровня

Поясняется, что эта формой заболевания объединяет заболевших и диагностированных в детско-подростковом возрасте (до 18 лет включительно). Сегодня распространенность такой формы связывается с наследственными факторами, как это показано сотрудниками Университета Флиндерс в Аделаиде, Южная Австралия.

Этот инновационный государственный университет отличается тем, что он одним из первых в мире начал применять   междисциплинарный подход в исследованиях.  Как мы знаем, в исследованиях глаукомы как раз этот момент – решающий: над проблемами успешно работают команды, объединяющие  офтальмо — микрохирургов, терапевтов, генных инженеров, биотехнологов, микробиологов и других специалистов.

Узкоспециализированный подход никогда не дал бы таких научных прорывов, о которых мы неоднократно рассказывали.   

Действительно, на сайте данного университета мы видим, что такие исследования ведутся активно и междисциплинарно и позволили создать Реестр лиц с выявленной глаукомой по Австралии и Новой Зеландии ─ The Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) [https://www.flinders.edu.au/fhmri-eye-vision/glaucoma-research]; 

На сайте университета сообщается о финансируемых перспективных  научных направлениях исследования глаукомного процесса. Подразумевается, что в первую очередь это выявление и распознавание генов-провокаторов слепоты, связанной с глаукомой,  «молекулярных факторов риска», и внедрение таких технологий в широкую диагностическую практику мониторинга.  Подчеркивается, что необходимо менять приоритет работы с далеко зашедшими формами и стадиями глаукомы на приоритет широкой популяционной персонализации профилей риска ранневозрастной глаукомы.

В самостоятельный блок выделена  задача дальнейшей      идентификации генетических вариаций, связанных с врожденной  глаукомой, выявляемой сразу после рождения или в период от 0 до 3 лет жизни.  В перспективе предполагается широкое консультирование семей по поводу риска такого рецидива. 

На портале GRF подчеркивается, что в университете Флиндерс при обследовании около 600 семей,  в которых есть прецеденты диагностированной в детстве или при рождении первичной глаукомы, выявлено 18 конкретных генов, ответственных за эту патологию развития.  В результате из этой выборки в среднем 25 % семей получили генетически детерминированный диагноз и вошли в группу первоочередной заботы со стороны государственных институтов охраны здоровья.

На портале указано, что в других работах генетическая привязка глаукомы была выявлена в такой же доле детской популяции – 30%. Установлены также гены, ответственные за данную патологию. 

Юношеская (ювенильная) открытоугольная глаукома

Такой диагноз является терминологически обобщенным, поскольку он может быть поставлен человеку в очень широком возрастном интервале – от 4 до 40 лет, то есть вплоть до «типичного» возраста, начиная с которого обычно говорят о рисках развития заболевания, особенно при наличии семейной истории.  По усредненным данным, генетический риск в этой группе составляет 16%.  

Ювенильную глаукому с середины 2000-х годов связывают с мутацией белка глазной ткани – миоциллина.  По имеющимся научным данным (например, Felix L. Struebing, Eldon E. Geisert, 2015, in Progress in Molecular Biology and Translational Science на портале ww.sciencedirect.com),

в опытах на мышах, когда в геном грызунов  вводили измененный  человеческий миоциллин, мыши демонстрировали повышенное внутриглазное давление и снижение  числа ганглиев сетчатки на 20%. Специалисты подчеркивают, что изменения именно в этом гене (и некоторых других) вызывают очень высокое внутриглазное давление.

 На портале также указано, что с генетическими изменениями связаны еще множество других глазных патологий, помимо глаукомы.  Эти патологии могут быть системными или специфично глазными заболеваниями и дефектами (увеит, недоразвитие глазного яблока).  В этих случаях связанность с генетическим фактором повышается до 40%.

В любом случае, генетическое тестирование, как указывают авторы материалов на портале, «в первую очередь помогает клиницистам поставить диагноз и составить план ухода за людьми, страдающими глаукомой. Это также позволяет людям, страдающим глаукомой, и членам их семей получить точную генетическую консультацию о том, как генные изменения могут быть унаследованы в семье и о риске для других членов семьи или будущих детей. Многим это помогает понять свое состояние, что его вызвало и откуда взялось». Родственники человека, страдающего глаукомой, могут узнать, являются ли они носителями измененного гена, ответственного за развитие глаукомы.  

Сегодня пока еще не существует геноспецифических методов лечения глаукомы, но они разработаны для других заболеваний глаз, таких как дистрофия сетчатки.

Развеянные мифы о глаукоме

Отношение человека к своему заболеванию во многом определяется тем, насколько адекватно он оценивает свое состояние и насколько критичен к информированию.

На портале GRF осенью минувшего года были перечислены мифы о глаукоме, получившие разъяснение их необоснованности (текст размещен с незначительными купюрами).

Миф № 1: Операция может вылечить глаукому

В настоящее время нет лекарства от глаукомы. Тем не менее, врачи могут эффективно использовать хирургические вмешательства и другие методы воздействия, чтобы предотвратить или замедлить дальнейшие повреждения глаз. Существует несколько различных типов операций при глаукоме, которые могут помочь снизить внутриглазное давление.

Миф № 2: у людей с хорошим зрением не может быть глаукомы

Большинство типов глаукомы не имеют никаких симптомов, и люди с хорошим зрением могут не замечать никаких симптомов вплоть до поздних стадий, поэтому глаукому называют «тихим вором зрения». Чем позже будет диагностировано и вылечено заболевание, тем больше вероятность того, что может произойти заметная потеря зрения.

Миф № 3. В моей семье ни у кого нет глаукомы, а это значит, что я не заболею

 Хотя глаукома может быть наследственной, у многих пациентов с глаукомой, не имеющих семейного анамнеза, диагностируется глаукома. Также существует вероятность того, что члены семьи болели этим заболеванием, но никогда не были должным образом обследованы на предмет глаукомы. Вот почему все пациенты, у которых диагностирована глаукома, должны убедиться, что члены их семей обследованы на наличие этого заболевания.

Миф № 4: Человек с глаукомой в конечном итоге полностью ослепнет

Глаукома не приводит к потере зрения у большинства людей. Частые осмотры глаз являются ключом к ранней диагностике, увеличению шансов человека сохранить зрение и вести здоровый образ жизни. При современном лечении глаукому можно контролировать.

Миф № 5: Тестирование на глаукому болезненно

Существует несколько тестов на глаукому, потому что врачи учитывают множество факторов, и все они безболезненны. Двумя наиболее распространенными тестами являются тонометрия и офтальмоскопия. Врач может запросить дополнительные тесты в случаях, когда внутриглазное давление (ВГД) человека не находится в пределах нормы или зрительный нерв выглядит необычно.

Миф № 6: Глаукома не лечится

 Доступно множество эффективных методов лечения, в том числе глазные капли, инъекционные препараты, а также вмешательства, помогающие остановить прогрессирование глаукомы.

Миф №7: Глаукомой страдают только пожилые люди

 Хотя люди старше 60 лет подвержены большему риску развития глаукомы, чем в возрасте 40 лет, некоторые виды глаукомы могут поражать людей в возрасте от 20 до 50 лет и даже маленьких детей и младенцев.

Миф № 8: изменение образа жизни и более здоровый образ жизни не влияют на последствия глаукомы

Человек не может обратить вспять ущерб от глаукомы, приняв более здоровый образ жизни; однако некоторые изменения образа жизни могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение. Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по физической подготовке, диете и другим изменениям образа жизни, полезным для пациентов с глаукомой. В сочетании с регулярными осмотрами глаз и соблюдением назначенного врачом лечения здоровый образ жизни, безусловно, может помочь.

Миф № 9: Симптомы глаукомы заметны

Известно, что глаукома незаметно подкрадывается и медленно портит зрение человека. Симптомы открытоугольной глаукомы, наиболее распространенной формы, поначалу малозаметны. Таким образом, люди  могут иметь глаукому и не знать об этом. Однако, как только повреждение становится обширным, симптомы в конечном итоге проявляются. Вот почему так важно регулярно проверять зрение. По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире. Поскольку симптомы часто не проявляются до тех пор, пока болезнь не разовьется, только около половины пациентов с глаукомой осознают, что она у них есть.

Итак, люди, больные глаукомой, при ответственном отношении к заболеванию (комплаенсе) и желании помочь себе могут отчетливо видеть, как, буквально на глазах, меняется понимание природы глаукомы, возникает ее новая концепция как длительно прогрессирующего тяжелого системного поражения,  разрабатываются новые принципы и технологии врачебной помощи.

До новых встреч.

Высокие технологии распознают микрососудистые катастрофы во внутреннем слое сетчатки при глаукоме

Расширяем свой «глаукомный» терминологический словарь

Многомерным моделированием показано, что ускоренная утрата клеток GCIPL связана со снижением перфузии макулы и плотности ее сосудистой сети

Мы завершаем апрельский цикл материалов о микрососудистых нарушениях на участках зрительной системы, ответственных за качество зрения.

Третья беседа об этой проблеме посвящена тому, чтобы подчеркнуть, насколько важны для понимания клинической картины глаукомы (точнее, поражений сетчатки) ее ключевые термины и оценочные параметры, и расширить их перечень.

В предшествующих материалах мы неоднократно рассказывали о диагностическом значении терминов «слой нервных волокон сетчатки» RNFL (retinalnervefibrelayer)  с оценочным параметром толщины (thickness); «плотность сосудистой сети» VD (Vessel Density), плотности капилляров макулы (macular VD) и толщины капилляра.  

Мы говорили ранее о том, что тяжелые (запущенные или нелеченые) стадии глаукомы (то есть поражения сетчатки) могут сегодня быть диагностированы и описаны гораздо более уверенно и детально, нежели  даже несколько лет назад, поскольку высокие технологии в офтальмологической практике стремительно развиваются; оптическая когерентная томография  opticalcoherencetomography (OCT) сегодня дополнена функцией исследования микрососудистых патологий opticalcoherencetomographangiography (OCTA) и исследовательским механизмом Искусственного Интеллекта (Artifical Intellect AI).

Стало возможным также оценивать нарушения наполненности и интенсивности капиллярных кровотоков в сетчатке (и других тканях и органах человека) с помощью так называемой технологии OCTARA. В последние годы появился обобщающий оценочные параметры термин  «оптические параметры микроангиографии OMAG.

В данном случае мы вводим в свой багаж знаний термин «слой макулярных ганглиозных клеток внутреннего плексиформного слоя сетчатки» GCIPL (macularganglioncell-innerplexiformlayer) со своим оценочным параметром.

Очень важный понимать, что, для оценки реального состояния сетчатки в частности и «рабочего» состояния глаза в целом, все упоминаемые нами оценочные параметры должны рассматриваться совместно, то есть в корреляционных (причинно-следственных) связях. 

Этому принципу следуют все офтальмологи-исследователи, занимающиеся проблемами качества зрения при глаукоме разных стадий у людей разных возрастных групп.

Масштабная транснациональная группа офтальмологов, специализирующихся на исследовании глаукомы, куда вошли специалисты Индии, Нидерландов, США (HarshaL. Rao, SrilakshmiDasari, NarendraK. Puttaiahetal.) сообщила в датированной июнем текущего года статье (опережающая публикация) о преимуществах технологии оптической микроангиографии для описания прогрессирующей потери GCIPL у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Исследование было проведено в Бангалоре (Южная Индия) в рамках долгосрочной программы Narayana Nethralaya Glaucoma Progression Study NNGPS [https://www.narayananethralaya.org/glaucoma-eye-treatment/]  и его результаты были опубликованы в Американском офтальмологическом журнале [https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00631-0/pdf ; DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.11.029;  ].

За три года наблюдений с помощью многомерных моделей нарушений в плексиформном слое сетчатки и сопоставления OMAG при глаукоме разных стадий было показано, что более высокая скорость потери GCIPL связана со снижением перфузии макулы и снижением плотности ее сосудистой сети, то есть с ухудшением трофики. Эта взаимосвязь представляется вполне логичной

Однако такая зависимость может быть и не универсальной, то есть далеко не всегда о состоянии глаукомного больного можно судить по общим (а не локальным) параметрам. Практика показала, что более точной является оценка комплекса всех (по возможности) параметров не «в общем», а в разных зонах сетчатки и разных зонах диска зрительного нерва. Например, значение толщины слоя GCIPL может быть дифференцировано.

Так, двумя годами ранее (2020) в университете Вашингтон (США) офтальмологи в научном содружестве с разработчиками биоинженерных проектов  сообщили  через журнал PLOS One — международный междисциплинарный научный журнал, публикующий исследования в том числе в сфере медицинских наук, о своем видении роли сосудистых структур/сетей глаза в подержании качества центрального зрения, на примере  микрососудов сети ганглиозного  внутреннего слоя сетчатки (GCIPL) [https://doi.org/10.1371/journal. pone.024011 ].

Эти авторы (Cody Hansen, Karine D. Bojikian, Zhongdi Chu et al.) полагают, что OCTA, как инструмент исследования, может помочь в понимании структурно-функциональных взаимосвязей параметров в локальной (макулярной) области сетчатки. Они сообщили, что у пациентов с глаукомой, ─ среднего возраста 70 лет и длительностью диагностированного заболевания открытоугольной глаукомой не менее 3 лет,  ─ параметры системы микроциркуляции кровотоков в макулярных сосудах, то есть в GCIPL, достоверно коррелируют с поражением полей зрения, но неоднозначно в разных зонах поля зрения.

«Повторение – мать учения», поэтому для того чтобы лучше осознать сложность тончайших  пагубных для глаукомного больного перестроек в структурах глаза, пробежимся еще раз по материалу.  Данная статья ценна не только и не столько своими математическими выкладками, показывающими наличие или отсутствие взаимозависимости параметров, сколько глубоким анализом складывающейся клинической картины.

Обширный литературный материал, обобщенный авторами,  помог понять, насколько важна одновременная совокупная информация о кровотоке в различных участках сетчатки и глазного дна, о дегенеративных изменениях ганглиозных клеток и слое нервных клеток сетчатки,  и каким образом эта дефектура определяет нарушения полей зрения.  Подчеркивается, что уже на ранних стадиях глаукомы повреждаются около 50% ганглиозных клеток макулы. При этом ганглиозные скопления распределены по сетчатке неравномерно по так называемым центральным, «носовым» и «верхнее-и нижневисочным» секторам (в статье даны квадранты соответствующих секторов).

Авторы дополняют клиническую картину состояния сосудистой сети сетчатки перечнем рисков ухудшения капиллярного кровотока, включая курение, сахарный диабет, гипертонию, склонность к спазматизации сосудов (сосудистым кризам) и тот факт, что в настоящее время управлению глаукомой (тормозить глаукомный процесс) поддается только внутриглазное давление при активном совместном участии пациента и врача (не имеется в виду офтальмохирургия).  в центральной части сетчатки больше ганглиозных клеток в носовой и верхней секторов, чем в височных и нижних секторах соответственно.

Перечисленные нами современные технологии как раз позволяют оценить нарушения кровотока в микролокусах (перипапиллярная зона, плексиформный слой, фовеа и др) и визуализировать их (зафиксировать томо- ангиограммой) в том числе трехмерно.  

При этом важны параметры и центральной части сетчатки, и ее периферии.

 Поэтому данное исследование американских специалистов, сфокусированное на различиях тяжести дефектов полей зрения в центре и на периферии сетчатки, столь актуально.  

Здесь выделены «секторы» сетчатки, в которых ярко выражена зависимость качества зрения от искажения упомянутых нами параметров состояния кровотока и плотности сосудистой сети. Исследования в этом направлении представляются несомненно перспективными.

Терминологический словарь

Плексиформный слой – Внутренний сплетениевидный слой (англ. inner plexiform layer, IPL) — один из десяти слоев сетчатки позвоночных и человека, образованный из переплетения аксоновых окончаний биполярных клеток и дендритов амакриновых и ганглионарных клеток.

Дендриты —  отростки, по которым нервные импульсы передаются к телу нейрона. Эти отростки сильно ветвятся. У нейрона может быть несколько дендритов. Аксон — это отросток, по которому импульсы передаются от тела клетки. Аксон обычно ветвится только на конце. У каждого нейрона всего один аксон.

Биполя́рная кле́тка сетча́тки, или биполя́рный нейро́н сетча́тки  — биполярная клетка зрительной системы. Выполняет стратегическую функцию, пропуская через себя все сигналы, возникающие в фоторецепторах (колбочках, палочках). При этом существуют специфические палочковые биполяры. У колбочек свои биполяры. Среди них есть карликовые.  Карликовые ганглиозные клетки получают входы от карликовых биполяров, диффузные ганглиозные клетки собирают информацию от всех видов биполяров. В сетчатке человека несколько палочек присоединяются к одной биполярной клетке, а колбочки контактируют с биполярами в соотношении 1:1. В области центральной ямки каждая колбочка через биполяр соединена с одной ганглиозной клеткой. Такое сочетание обеспечивает более высокую остроту цветного зрения по сравнению с черно-белым.

Амакриновые клетки — слой интернейронов сетчатки, которые получают входные сигналы от биполярных нейронов и посылают сигналы ганглиозным клеткам и другим биполярам.

Ганглионарная (ганглиозная) клетка — нервная клетка (нейрон) , способная генерировать нервные импульсы в отличие от других типов нейронов сетчатки (биполярных, горизонтальных, амакриновых). Ганглионарные клетки граничат со стекловидным телом глаза и образуют слой сетчатки, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецепторбиполярный нейрон — ганглионарная клетка.

Перфузия   — прохождение жидкости через кровеносную систему к органу или ткани, обычно относящееся к доставке крови в капиллярное русло в ткани.

ru.wikipedia.org

Новые образовательные возможности для семей с глаукомным больным

Непрерывное обучение жизни с глаукомой и информированность – ведущий организационный принцип работы Всемирной ассоциации

Всемирная Глаукомная Ассоциация находит новые стратегии работы с людьми в условиях пандемии

Дорогие друзья, ВНИМАНИЕ!

Если у вас в семье и ближайшем окружении есть одновременно больной глаукомой, с одной стороны, и свободно владеющие английским языком и желающие помогать ему жить с глаукомой, с другой стороны ─

Воспользуйтесь уникальной возможностью быть постоянно в курсе научных достижений по управлению глаукомным процессом и постоянно обучаться коучингу глаукомных больных в повседневной жизни ─

С помощью постояннодействующих круглогодичных открытых обучающих вебинаров Всемирной Глаукомной Ассоциации World Glaucoma Association.

9-й Всемирный онлайн – Конгресс по проблемам глаукомы в сентябре 2021 года, прошедший в Киото (Япония), предложил такую форму продолжающегося (непрерывного) обучения заинтересованным в постоянном информировании о текущих актуальных проблемах данного заболевания глаз, следуя своему фундаментальному принципу Patient Education.

Пандемия коронавируса, диктуя свои условия общения, дала стимул к развитию такой формы взаимодействия пациентов и специалистов.  

Все детали участия в онлайн-уроках – на сайте WGA и портале 9-го World Glaucoma e-Congress.

Приводим пример объявления для ближайшего онлайн-занятия 14 октября. Для участия необходимо лишь «привязаться», введя свои координаты (как для обычного вебинара).

Удачи.

Редакция сайта «Жизнь с глаукомой: стратегия адаптации»

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы анонсирует Всемирную Неделю Глаукомы — 2022

Универсальный организационный принцип «От глобального понимания к локальному» — залог эффективности информационной сети

В диагностике глаукомы плотность сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения является приоритетным информационным фактором

Продолжаем тему международных онлайн-форумов по глаукоме, направленных на работу с широкой аудиторией пациентов и людей группы риска.

На фоне пандемии и калейдоскопа геополитических событий продолжает свою разностороннюю практику Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (см. https://worldglaucomacongress.org/user/fabian-lerner/ ; https://www.iapb.org/blog/advocating-for-glaucoma/).

На схеме с официального общедоступного портала этой крупнейшей международной организации, как информационного штаба, (см. ниже) видно, что Всемирная Ассоциация глаукомы объединяет вокруг себя средства массовой информации, образовательные порталы, программы взаимодействия сообществ пациентов, осведомленность пациентов, международные форумы, собственные (личностные психологические) ресурсы пациента, консультационные форумы и многое другое.

Создатели информационного портала WGA подчеркивают:

Полностью погруженный в содействие обмену исследованиями и передовой наукой, WGA стремится быть наиболее важным источником специальных знаний для офтальмологов и других поставщиков медицинских услуг, связанных с глаукомой.

Информационные бюллетени и сообщения в социальных сетях (Facebook, Twitter, Instagram) могут вдохновить вас и дать некоторые идеи для организации проекта в вашей местности.

Это создаст сеть, в которой мы все сможем мотивировать и направлять друг друга, разделяя наши цели и стратегии.

Делясь успехами и неудачами, мы можем учиться друг у друга и быть еще более эффективными в достижении нашей цели устранения глаукомной слепоты

Сервисы, доступные для широкого ознакомления:

Перечень некоторых тем прошедшей Недели глаукомы 2021 года:

  • Женщины с глаукомой
  • Безопасность пациентов с глаукомой во время пандемии
  • Лечение глаукомы во время пандемии
  • Модель возмещения должна измениться: пациентам с глаукомой нужно больше, чем глазные капли
  • Доступность и устойчивость лечения глаукомы в Непале
  • Защита при диагнозе глаукомы. Никому нельзя отказывать в здоровом старении из-за риска потери зрения
  • Улучшение доступа к помощи при глаукоме: приоритет здоровья населения
  • Как лучше реализовать и масштабировать модели совместной медицинской помощи при хронических заболеваниях глаз?
  • Глаукомная слепота в Африке Случай раннего выявления глаукомы в сообществе
  • Исследователи глаукомы борются с проблемами ухода за глазами, вызванными COVID-19
  • Глаукома: инновации для точного измерения внутриглазного давления
  • Глаукома: скрытое заболевание в Сьерра-Леоне
  •  Использование цифрового здравоохранения для расширения доступа к лечению при глаукоме
  • Глаукома и изменение климата
  • Борьба с глаукомой в Ливане

Тем самым WGA своей структурой отвечает запросам мировой научной школы, занятой проблемами глаукомы.

В настоящий момент Фабиан Лернер (FabianLerner), президент World Glaucoma Association, офтальмолог частного некоммерческого университета  Фавалоро (Буэнос-Айрес, Аргентина),  анонсирует крупнейший информационный форум WGA 2022 года – очередную Ежегодную Всемирную Неделю Глаукомы (мероприятие отметило десятилетний юбилей).

Специалист поясняет: «…«Главная цель этой кампании — дать всем знать о болезни, называемой«глаукома », и побудить широкую публику пройти тестирование.  Глаукома — одна из основных причин необратимой слепоты, но при раннем лечении этот ущерб может быть ограничен, и зрение может быть сохранено. Поощряя регулярное тестирование, мы также хотим, чтобы пациенты с глаукомой привлекали к участию своих родственников, поскольку шансы на то, что они заболеют глаукомой, в 10 раз выше, чем у тех, у кого не было истории глаукомы в их близком семейном окружении.

Поэтому Всемирная неделя глаукомы — прекрасная возможность повысить осведомленность людей из уст в уста» (https://www.worldglaucomaweek.org/this-is-world-glaucoma-week/).

Всемирная неделя глаукомы — это глобальная инициатива Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), направленная на повышение осведомленности о глаукоме.

Посредством организации серии мероприятий по всему миру пациенты, офтальмологи, представители здравоохранения и широкая общественность приглашаются внести свой вклад в сохранение зрения.

Цель состоит в том, чтобы предупредить всех о необходимости регулярных проверок зрения (и зрительного нерва), чтобы выявить глаукому как можно раньше

.

Примечательно, что девиз и принцип работы WGA — Think global, act local (думай глобально, действуй локально). Он широко известен; ему  следуют экологи, архитекторы, медики, экономисты, специалисты сферы образования, — все кто соприкасается с проблемами качества жизни человека в окружающей среде. Формулировка (ее авторство оспаривается) означает навык одновременного системного восприятия социально значимой проблемы (глаукомы) и видения способов ее решения на конкретном уровне (клинической картины состояния конкретного пациента).

Каждый год Всемирная неделя глаукомы проходит под эгидой одной темы, которая адаптирована к местным условиям, но при этом объединяет наши усилия. Чтобы быть эффективными, проекты по повышению осведомленности общественности должны быть актуальными для всего населения.
Это означает, что они должны базироваться на местном уровне и, таким образом, полагаться на людей в каждом месте, которые будут активно участвовать, встраивая объединяющее глобальное сообщение в местную культуру

В пресс-релизе Всемирной Недели глаукомы также указано: «…Глаукома — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание зрительного нерва, которое вызывает характерное повреждение поля зрения. При этом до 50% людей с глаукомой не знают о своем заболевании, а в слаборазвитых странах неосведомленность может быть еще выше. Это связано с тем, что на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно.

Хотя глаукома может появиться в любом возрасте, люди старше 50 лет подвержены более высокому риску глаукомы. Кровные потомки пострадавших и близорукие пациенты также подвержены более высокому риску. Если указанный явный фактор риска отсутствует, тестирование можно проводить каждые 3 года в возрасте до 45 лет и каждые 1-2 года после 45 лет.

Официальный журнал Всемирной ассоциации глаукомы Journal of Glaucoma — ведущий в мире научный журнал по исследованиям глаукомы, посвященный новым фундаментальным знаниям, инновациям в диагностике и технологиях, а также достижениям в области медицинской и хирургической помощи при глаукоме.

В июньском номере журнала мы видим несколько транснациональных статей.

Так, большая группа офтальмологов университетов Сан-Диего и Кентукки (США), Анкары (Турция), Сайтама (Япония) El-Nimri, Nevin; Manalastas, Patricia Isabel; Zangwill, Linda M. и другие сообщили о совместном сравнительном исследовании плотности поверхностных и глубоких сосудов макулы в здоровых глазах и глазах с подозрением на глаукому.

Когерентная томография показала, что для диагностирования глаукомы более ценна информация о плотности сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения, чем плотность сосудов глубокого капиллярного сплетения.  

Средняя плотность кровеносных сосудов поверхностного слоя макулы в ​​здоровых глазах и пораженных глаукомой по занимаемой площади различалась на 50%, тогда как в более глубоком слое это различие составляло  немногим более 5%.

Масштабное исследование международной команды офтальмологов Сингапура, Калифорнии, Турции, Австрии и Швейцарии Liu, Chang; Umapathi, Ruthra; Atalay, Eray; Schmetterer, Leopold и др. показало, что именно от плотности кровеносных сосудов в зоне головки зрительного нерва зависит эффективность снижения внутриглазного давления на фоне терапии латанопростом.  Авторы считают, что внутриглазное давление снижается при запуске некоего механизма, улучшающего микроперфузию глаза в указанной зоне. Простагландины могут запускать этот механизм и поддерживать его в действии.

В материалах сайта мы приводим мнения ученых-офтальмологов о том, что существует определенная «красная черта» в клиническом течении глаукомы любого типа, после пересечения которой резко повышается риск осложнений и может возникнуть необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств. Эта условная черта индивидуальна, но в первом приближении о ее существовании можно говорить на рубеже 5-6 лет с момента диагностирования.

Действительно, в длительном исследовании, проведенном американскими офтальмологами клиник Джексонвилля и Рочестера Kung, Felix ; Knier, Catherine; Garmany, Armin; Mejia, Camilo и др. на 306 глазах с открытоугольной, псевдоэксфолиативной, неоваскулярной и при наличии дренажных отводящих устройств, — у всех пациентов риски осложнений состояния увеличились после 5 лет жизни с диагнозом даже при соблюдении комплаенса.

Итак, мы составили себе представление о возможностях и ресурсах крупнейших информационных сообществ, занимающихся проблемами глаукомы и вплотную работающих с пациентами и заинтересованными лицами.

Дорогие друзья! Читайте нас, принимайте к сведению, анализируйте риски, применяйте к своим ситуациям, задавайте вопросы.

До встречи в августе. Здоровья всем. 

Начало лета: приглашения на онлайн-форумы и новости с научного фронта

Экспресс-информация для тех, кто хочет знать и уметь жить с глаукомой

Исследования глаукомного процесса становятся все более системными и глубокими, затрагивая жизненную среду и вопросы управления своим состоянием

Глобальный информационный профильный портал Glaucoma Research Foundation (https://www.glaucoma.org/) анонсирует Третий Семинар Пациентов с диагностированной глаукомой, который пройдет в онлайн-режиме 26 июня и приглашает к участию всех заинтересованных. Необходимая информация размещена в соответствующем разделе на сайте портала.   

Следует учесть, что непосредственное участие предполагает свободное восприятие на слух английского языка и предварительное знакомство с ключевыми позициями проблемы, а также соблюдение организационных условий, поэтому возрастным желающим может потребоваться содействие родственников или друзей в оформлении заявки на участие и в работе семинара. Некоторые англоязычные материалы будут доступны позднее на портале проекта GRF в разделе Glaucoma Patient Summit.

Как и на первых двух семинарах, в июне будут обсуждаться вопросы, волнующие большинство людей, живущих с глаукомой. На самостоятельных секциях в режиме общения специалистов и пациентов получат развитие темы:

— Глаукома: что ждет больного?

—  Текущие и новейшие возможности хирургической помощи;

— Жизнь с глаукомой;

— Вопросы и ответы;

— Научные исследования: что нового?

— Как помочь себе самому (как мобилизовать собственные ресурсы)?

Доступные материалы Второго семинара пациентов с глаукомой (ноябрь 2020 года) были представлены на нашем сайте в январе 2021 года, с ними можно ознакомиться здесь.

Ниже приведены мнения о Семинаре:

Джеффри Суху (Jeffrey SooHoo, MD), офтальмолог, клиника болезней детского возраста, Колорадо:  Подобные события важны, потому что расширяют личные представления о хроническом заболевании. Будучи больным глаукомой, вы можете чувствовать себя изолированным, особенно если глаукома запущена. Среди ваших друзей может не быть людей, страдающих глаукомой. Поэтому мы собираем данные людей с разными видами глаукомы, с разной степенью нарушения зрения от глаукомы, а затем даем им возможность очной встречи с исследователями для обмена опытом и информацией.

Колин Сильвейра (Colleen Silveira), пациентка с глаукомой, диагностированной в 35 лет: Информация, в которой врачи рассказывают о различных темах глаукомы, была для меня фантастическим потоком распространяемых идей, технологий и опасений. Было здорово, я думаю, что организаторы и участники охватили все, о чем любой пациент с глаукомой когда-либо думал, задавался вопросом или беспокоился, и поэтому я обязательно буду участвовать каждый год.

Сидни Уильямс (А. Dr. A Sydney Williams MD офтальмолог, Калифорнийский Университет San Francisco): Пациент действительно может здесь получить представление о шагах для дальнейшего взаимодействия со своим врачом, чтобы понять, как и когда обратиться к узкому специалисту по глаукоме, а также для неформального взаимодействия с другими пациентами, чтобы вы могли услышать истории других людей, которые пошли по тому же пути. «Создайте свою собственную (личную) команду для жизни с глаукомой» — сказал С. Уильямс на Второй встрече.

Ивонн Оу (Yvonne Ou, MD, офтальмолог-исследователь, Калифорнийский Университет San Francisco):  Я думаю, что очень важно повышать осведомленность о глаукоме и подчеркивать потребности пациентов в этом, чтобы пациенты слышали о том, что происходит в области исследований и новых технологиях, а для нас важно знать, что беспокоит пациентов.

Ханна Экштейн (Hannah Eckstein, пациентка, глаукома диагностирована в младенчестве, живет с глаукомой более 17 лет): Когда вы находитесь здесь лично и ощущаете накал эмоций и даже страстей, стоящие за этим, — вы действительно находитесь в таком месте, где понимаете: о, что-то действительно происходит. Кто-то действительно заботится обо мне и обо всех, кто страдает от этого заболевания.

Шань Линь (Shan Lin, MD,  Калифорнийский университет, Сан-Франциско):  На семинаре вы получаете обзор последних достижений в области лечения глаукомы и ухода за собой, и это позволит вам быть действительно активным участником собственного лечения.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (WGA) освещает актуальные проблемы своего профиля в журнале The Journal of Glaucoma, ее официальном вестнике. В мае текущего года выпуски журнала посвящены достижениям в области телемедицины (то есть дистанционной диагностики) и ряду научных сообщений. К сожалению, этот выпуск закрыт для прочтения полнотекстов.

Так, большая группа малайзийских офтальмологов и клинических психологов (Tharmathurai, Sangeetha; Muhammad-Ikmal; Mohamad K. MBBCh; Razak, Asrenee A. PhD и др)  призывает коллег иметь в виду, что открытоугольная глаукома часто сопровождается депрессивными состояниями. Это существенный фактор риска, утяжеляющий клиническую картину глаукомы, причем риск ожидаемо выше на терминальной стадии заболевания. Специалисты считают, что выявление и лечение депрессии важно для обеспечения приверженности (комплаенса) и продолжительности лечения глаукомы, несмотря на относительно редкую встречаемость данной психопатии среди глаукомных больных. Так, в их исследовании депрессия была диагностирована у 16% пожилых людей (65+) со средней и тяжелой стадией глаукомы, причем в основном – на терминальной стадии с тяжелыми поражениями полей зрения. Адаптация к условиям жизни (то есть наличие ресурсов преодоления) приобретает решающую роль в перспективах социализации.

Качеству медицинской помощи при глаукоме посвящен совместный обзор португальских, бельгийских и бразильских офтальмологов (оптометристов).  Авторы (Iorio-Aranha, Flavio; Peleteiro, Bárbara; Rocha-Sousa, Amândio и др.) стремились выявить индикаторы качества и эффективности наблюдения и обследования пациента при диагностировании у него глаукомного процесса и оценке его тяжести. После обработки объемного массива информационных показателей по публикациям были выявлены наиболее изменчивые показатели глаукомного процесса, на которые возможно влиять в ходе наблюдения. Был создан список из 20 доменов, описывающих состояние глаукомного больного. Оказалось, что наиболее упоминаемыми областями (надежными индикаторами) были наблюдение, оценка состояния зрительного нерва, проверка поля зрения и внутриглазное давление. Реже упоминались показатели, касающиеся оценки качества жизни, помощи пациентам или наличия письменных протоколов. Авторы пришли к выводу, что на сегодняшний день фактическая база данных о ведении пациентов неоднородна, так как неоднородны протоколы ведения и описания. Тем самым поднята проблема стандартизации и пополнения базы данных, касающихся больных глаукомой, несмотря на то что многие требования уже прописаны в руководствах.  

Офтальмологи Испании и Чили совместно изучали динамику внутриглазного давления (ВГД) в ходе низкоинтенсивных велотренировок на трассе с подъемом. Необходимо было проверить разумность рекомендации аэробных упражнений для снижения внутриглазного давления. Оказалось, что эффект прямо противоположен: использование тренировочной маски (респираторной маски велосипедиста) во время аэробных упражнений низкой интенсивности даже у молодых людей 24 лет вызывает повышение ВГД. Авторы считают, что упражнения на выносливость даже низкой интенсивности велонагрузки вызывают увеличение ВГД, когда они выполняются с использованием респираторной маски, и снижение ВГД, когда приток воздуха к лицу не ограничен (в группе контроля). Следовательно, маску не рекомендуется использовать во время упражнений на выносливость низкой интенсивности для людей, которым необходимо снизить уровень ВГД (например, у пациентов с глаукомой или лиц из группы риска.

Всемирная Ассоциация глаукомы сообщает о прошедшем 22 мая  Пятом Глобальном Вебинаре по проблемам глаукомы, посвященном особенностям жизни с глаукомой: fifth Global Webinar on Glaucoma: Lifestyle and Glaucoma (см.) и об открытой регистрации участия в 9-м Всемирном Конгрессе по глаукоме в онлайн режиме 30 июня – 3 июля. Программа конгресса и условия регистрации уже выложены.

Выбирайте, читайте, ищите для себя информацию, собирайте вокруг себя единомышленников. Летняя погода способствует.

До встречи.

Майские новости: сохраняются прежние риски и появляются новые

Ковидная инфекция требует строжайшей санитарно-гигиенической дисциплины из-за сопутствующих грибковых агентов

В пандемию мукоромикоз смертельно опасен своей агрессией к тканям орбиты и инфаркта сетчатки

Глаукома и COVID-19

Реальность вынуждает нас возвращаться к проблемам сохранения зрения в экстремальных условиях жизни. Больные глаукомой должны в настоящее время вести себя особенно осмотрительно ввиду серьезнейших рисков зрению.

Несмотря на героические усилия по противостоянию пандемии коронавируса в странах мира, расслабляться не приходится. Офтальмологи сообщают о сохраняющихся фактах риска повреждения глаз, в том числе у переболевших как в легкой, так и в тяжелой форме. Вместе с тем, достоверных данных о наличии и последствиях остаточного инфицирования коронавирусом в периоде выздоровления еще крайне мало.

Офтальмологи университета Джона Хопкинса (США) сообщили не так давно в журнале American Journal of Ophthalmology Case Reports о результатах амбулаторного (домашнего) наблюдении за пациенткой с ковидным диагнозом в течение шести недель после выписки из клиники (оригинал здесь).

Женщина 69 лет, афроамериканка, проходила лечение в связи с ковидным поражением легких и проявившимся одновременно односторонним кератоувеитом (воспалительное поражение роговицы с отеком и вовлечением сосудистой ткани) и глазной гипертензией с критичными значениями внутриглазного давления (выше 50 мм.рт.ст., после выписки 44 мм.рт.ст.) и сильными болями в глазном яблоке.  В анамнезе –  резкое снижение зрения и последующая утрата зрения на этот глаз с гипертензией в период лечения пневмонии (визит к офтальмологу не состоялся ввиду необходимой госпитализации). 

Уже спустя шесть недель после выписки в дополнение к основному офтальмологическому диагнозу у пациентки  в  биопробах эпителия (поверхностного слоя клеток) роговицы были обнаружены остаточные фрагменты РНК  SARS-CoV-2.  Параллельно взятые пробы на герпес и ветряную оспу были отрицательными.

Данные о присутствии вируса в тканях роговицы ранее не были описаны, и инфекция обнаруживалась только в пробах конъюнктивы и слезной жидкости.

До настоящего момента неясно, могут ли выздоровевшие пациенты быть носителем вирусной РНК в тканях глаз (так называемых глазных резервуарах).  Нет достаточного количества доказательных данных того, что коронавирус провоцирует поражение глаз типичными офтальмологическими инфекциями – кератитами, увеитами, орбитальным герпесом, хориоидитами, васкулитами и другими.

Авторы допускают, что роговица может быть таким резервуаром вируса, находящегося в активном состоянии репликации (размножения) или в виде обломков (фрагментов) именно у выздоравливающих, притом что у находящихся в активной стадии ковидного инфицирования поражения глаз весьма разнообразны (см. http://жизньсглаукомой.рф/act84/; http://жизньсглаукомой.рф/act83/). 

Выражая заинтересованность данным клиническим случаям, авторы статьи заявляют, что обнаружение РНК SARS-CoV-2 в ткани глаза может в целом стимулировать обязательное тестирование глазных образцов на клеточных культурах (бактериологических посевах) и разработку расширенных протоколов взятия глазных проб у зараженных ковидной инфекцией.

Американские специалисты подчеркивают, что увеит, связанный с коронавирусом, пока описан только у животных (кошек). Авторы в результате сомневаются, что в первые три месяца после перенесенной ковидной инфекции возможно повторное заражение, и относят описанный случай все же к остаточным явлениям первичной инфекции.

Поскольку речь зашла об инфицировании, то обратим внимание на злободневный серьезнейший риск для зрения от так называемой «черной плесени» сегодня массово поражающей больных коронавирусной инфекцией в Индии.

Совершенно очевидно, что этот естественно сосуществующий с человеком (как и многочисленные природные коронавирусы) живой организм не мог не активизироваться в благоприятных для него условиях: перенаселенность, массовое недоедание, отсутствие должной оперативной медицинской и санитарно-эпидемиологической помощи (до ее оказания другими странами), вопиющая антисанитария, особенности климата (высокая влажность) и менталитета (самолечение экскрементами и мочой священных коров), ослабленность иммунитета, усугубленная перечисленными факторами и пандемией.

Проблеме нарушений зрения из-за грибковых заражений посвящены недавние работы специалистов международного класса по биологической безопасности. Таковы открытые публикации ученых ряда университетов Чили (на испанском в журнале Sanitary biosecurity. Int. J. Morphol., 39(1):167-171, 2021); Индии  ( DOI: 10.7860/JCDR/2021/47293.14689.   www.jcdr.net.),  США ( J. Fungi 2021, 7, 298. https:// doi.org/10.3390/jof7040298).

В этом ряду американские специалисты подчеркнули, что  «идеальные условия» для атаки мукоромикоза создаются  при сочетании плохо контролируемого или  совсем не контролируемого сахарного диабета с  тяжелой формой COVID-19.  Они настаивают на том, что лечащие врачи при ведении больных с некомпенсированным сахаром крови должны иметь в виду высокие риски присутствия спор мукоромикоза в риноорбитальной или носоглоточной области. Иными словами, врачи имеют дело с фатальным сочетанием двух тяжелых патологий.

На фотографии (использован источник http://antimicrobe.org/photolink/jor224tillsT1.asp ) продемонстрирован случай риноцеребрального мукоромикоза.

Ниже представлена электронная микрофотография посева плесневого грибка Ризопус олигоспорус (одного из возбудителей микоза) из почвенной пробы (http://900igr.net/kartinka/okruzhajuschij-mir/plesen-nevidimyj-drug-ili-vrag-251637/provedenie-opytov-53.html).

Мукоромикоз — грибковое плесневое заболевание, вызываемое видами семейства Mucorales (низшие растения).  Их природная среда обитания —  почва, растения, разлагающаяся органика (фрукты и овощи), экскременты животных. Агрессивность грибка провоцируется ослабленным иммунитетом реципиента

В отечественной печати можно найти информацию о том, что агрессивная атака такой плесени приводит к прогрессирующему некрозу тканей, который поражает носовую перегородку, кости, окружающие орбиту и/ или синусовые пазухи. Люди страдают от флегмоны орбиты глаз, проптоза (выпячивания глазного яблока),  офтальмоплегии (паралича мышц глаза), утрачивают зрение ввиду того, что пораженные яблоки приходится удалять.  Характерны гнойные выделения из носа, множественные некрозы тканей головного мозга, параличи (см, например, https://www.vshouz.ru/news/analitika/31190/;  https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/gribkovie_bolezni_glaz-orbiti.html; https://meduniver.com/Medical/onkologia/mukormikoz_glaznici.html).  

Практически все врачи, столкнувшиеся с мукоромикозами глаз (в большинстве поражение одностороннее, затрагивает мужчин начиная с 40 лет) сообщают о том, что пораженный глаз теряет подвижность и в нем быстро развивается клиническая картина инфаркта сетчатки и микрососудистых тромбозов (с фатальными необратимыми последствиями)

Эти весьма выразительные данные подтверждают, что в окружающей среде параллельно с человеком сосуществует множество патогенных микроорганизмов, при этом опасными могут быть загрязненные водоемы, почва, воздух, растительные и животные продукты питания, произведенные кустарным способом без соблюдения технологии стерилизации и пастеризации.   

Так, специалисты университета Северная Каролина (США) в текущем году через журнал Clean Water сообщили о поведении коронавируса в воде (полный текст здесь).

В этом обзоре показано, что:

  • активность вируса в водной среде можно снизить, нагревая воду;
  • выживаемость вируса повышается при обогащении воды органикой;
  • хлорсодержащие соединения и ультрафиолет успешно уничтожает вирус;  
  • в то же время («в помощь человеку») в очистных сооружениях на поверхностях мембран фильтров размножаются конкурентные по отношению к коронавирусу микроорганизмы, которые могут уничтожить или частично инактивировать коронавирус естественным путем.

При разработке природоохранных стратегий необходимо учитывать эти инновационные данные, хотя еще мало понятно, каким образом.

В обзоре размещены две схемы  путей заражения человека коронавирусом в городах через систему водоснабжения.

Возможная передача коронавируса через неисправную водопроводную сетьИз статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Возможные пути возникновения и переноса коронавируса через круговорот воды в городах. Воспроизведено с разрешения Wigginton et al. 24 (Royal Society of Chemistry, 2015). Из статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Авторы указывают, что во время пандемии естественные выделения человека становятся  вируссодержащими; они быстро размножаются в канализационной сети в случае технических поломок или разгерметизации и создают среду цикличного «вторичного заражения» через сточную воду уже после этапа очистных сооружений и/или через поверхностные почвенные воды на земле частных владений (при отсутствии фильтров).

Тем самым в городском «круговороте воды» вирус легко «может  принять участие», учитывая, что, по данным авторов, в мире около двух миллиардов людей все еще не имеют возможности пользоваться цивилизованной системой канализации (велика вероятность открытой фекально-оральной передачи вируса; из них 673 миллиона допускают попадание экскрементов непосредственно в водоемы). Наличие SARS-CoV-2 в кале инфицированных пациентов было подтверждено многими исследованиями.

Нельзя категорично утверждать, что наличие вируса автоматически означает его инфекционную активность, тем не менее научное сообщество сходится во мнении, что SARS-CoV-2 может быть жизнеспособным в сточных водах с возможной фекально-оральной распространяемостью, хотя вирусную нагрузку, уровень инфицирования и жизнеспособность вируса в канализационных сетях еще предстоит исследовать (есть предварительные данные об инактивации уже через 48-72 часа). В любом случае, нельзя игнорировать тот факт, что в городах вирусная РНК обнаруживается в 58% образцов канализационных сточных вод

Представляется, что материал этого месяца будет полезным, тем более что наступил сезон выезда на загородные территории и пикников на природных ландшафтах. Будьте осторожны.

Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% — белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3
109,4
340,0
2,78
196,0
249,0
1, 26
221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3
1,04
2,86
3,18
2,46
3,12
1,18
0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.

Глаукома: весенние новости о противостоянии пандемии

Новости о нарушениях зрения, провоцируемых ковидной инфекцией

COVID-19 является серьезным фактором риска гиперкоагуляции, окклюзии сосудов и диссеминированного внутрисосудистого синдрома

Глаукома и COVID-19

Мы продолжаем знакомить посетителей сайта с новостями о нарушениях зрения, провоцируемых ковидной инфекцией.

Нью-Йорк

Публикации с клиническими данными о поражениях глаз и качестве зрения при заражении коронавирусом в основном закрыты для прочтения, хотя позволяют составить общее представление об ущербе здоровью и факторах риска. Надо сказать, что таких данных уже много, но они весьма разнородны и фрагментарны. Это понятно: в мировой практике еще нет опыта обобщения материалов о нарушениях зрения при ковидной пандемии. Обзоры на эту тему только начинают появляться и пока недоступны.

Поэтому материал марта представляет собой некую мозаику из специализированных информационных источников.  Материал публикаций открытого доступа излагается более детально, материал закрытый для чтения – в сжатой форме, тезисно, он дан первым и выделен курсивом.

Краков

Так, турецкие офтальмологи (Диярбакыр, Турецкий Курдистан) сообщили, что в ковидном госпитале из 359 пациентов среднего возраста 58,5 лет с диагностированным коронавирусом лишь у троих за время госпитализации развился коньюнктивит, субконъюнктивальное кровоизлияние произошло у пяти пациентов, а кровоизлияние в стекловидное тело — у одного; у одного пациента гиперемия конъюнктивы послужила первой и единственной причиной госпитализации. До заражения различными глазными болезнями страдали 4,5% из всех наблюдавшихся больных. Авторы полагают, что глазные заболевания в целом нетипичны для пациентов с COVID-19, но могут возникать в течение первого периода заболевания или во время последующего наблюдения в стационаре. Они подчеркнули, что заболевания глаз могут быть начальным или единственным признаком инфицирования COVID-19.

Их коллеги из турецкого Медицинского научного центра университета Кайсери описали клинический случай, когда подтвержденный анализ на ковид сопровождался двусторонним острым фолликулярным конъюнктивитом в течение 4 дней после заражения, снизившимся к 10 дню наблюдения.

Появляется все больше данных (в основном в США) о том, что поверхность глаза является потенциальным путем передачи SARS-CoV-2 и риск передачи вируса при трансплантации роговицы нельзя исключить.  

Итальянские глазные врачи (университеты Рима и Пизы) сообщают, что пациенты, перенесшие ковидную инфекцию, в постгоспитальном периоде жалуются на обострение синдрома сухого глаза. Специалисты подчеркивают, что, учитывая восприимчивость глазной поверхности к вирусу,  после заболевания особенно необходимо контролировать состояние глаз. 

Офтальмологи университета Мичиган (США) сообщили об организационных мерах помощи больным глаукомой с контролем внутриглазного давления (ВГД) на территории штата:  минимизацию рисков заражения обеспечили изоляцией от входа в здание офтальмологической клиники.  Использовалось помещение клиники, имеющее выход на сквозную однополосную подъездную дорогу; пациентам было заранее предписано прибывать с 15-минутными интервалами к этому выходу  и останавливать машины под навесом над проезжей частью. Офтальмологи, одетые в средства индивидуальной защиты, подходили к каждой машине, подтверждали информацию о пациентах и измеряли у них ВГД.  В дальнейшем стратегию лечения пациенты обсуждали с лечащими врачами дистанционно. За сутки удавалось проконтролировать от 5 до 45 «сквозных» посещений.

Встречаются данные о том, что маска на лице пациента может исказить значение параметра ВГД, если измерение проводится небрежно. Специалисты Медицинского центра Университета Вандербильта, Нэшвилл (Теннеси, США)  показали, что соприкосновение края маски с контактным тонометром может завысить показание в среднем на 4 единицы, как артефакт.  

Среди недавних публикаций открытого доступа следует выделить работу медиков университета Кастилья-Ла-Манча, Альбасете  (Испания), сообщивших о клиническом случае скрытого повреждения сетчатки у медработника, контактировавшего с больными (текст доступен по адресу.)

Эти авторы ─ José M. Ortiz‑Egea , Jorge Ruiz‑Medrano и José M. Ruiz‑Moreno ─ наблюдали за состоянием врача –анестезиолога 42 лет с жалобами на частичное выпадение поля зрения (скотому) в височной области. Он работал с больными COVID-19 на протяжении 5 недель, ранее не имел заболевания сетчатки или системного заболевания, сопровождающегося поражением сетчатки, но за три недели до первых признаков скотомы заметил у себя кратковременную агевзию (утрату вкусовых ощущений). 

Осмотр передней камеры глаза и глазного дна не выявил отклонений.  Но оптическая когерентная томография продемонстрировала структурные изменения в области плексиформных (гиперрефлективных) клеточных слоев сетчатки и ганглиозных клеток, притом, что гиперрефлексия нарастала по мере развития скотомы.  

Таким образом, на фоне бессимптомного течения предполагаемой ковидной инфекции были зарегистрированы скрытые повреждения фоторецепторов и нервной сети сетчатки. При этом больной был защищен средствами индивидуальной защиты при исполнении врачебных обязанностей и контактах с заведомо инфицированными

Авторы пришли к выводу, что наблюдали множественные гиперрефракционные поражения параллельно с началом острой скотомы, так называемую поверхностную острую макулярную нейроретинопатию.  Ее причинами могут быть сосудистые нарушения, в частности, ишемия кровеносных капилляров сетчатки.

На сегодняшний день имеется очень мало данных о причинно-следственных связях течения ковидной инфекции и мельчайших сосудистых поражений сетчатки, в том числе микротромбозов (окклюзий) и внутрисосудистой коагулопатии (нарушении свертываемости крови).

Авторы полагают, что клинические проявления и тяжесть течения ковидной инфекции сильно различаются и поэтому вызывают различные по выраженности патологии сетчатки.  Есть данные, что у некоторых бессимптомных больных и после ковидной пневмонии  можно обнаружить воспалительный процесс нервной ткани сетчатки (с частотой у 6 больных из 24).  Можно допустить также, что сосудистые окклюзии в дальнейшем провоцируют нарушения кровоснабжения сетчатки в поверхностном и глубинном слоях.

Авторы считают, что компьютерная диагностика сетчатки должна быть обязательным элементом осмотра пациента, переболевшего ковидной инфекцией, даже в бессимптомном варианте
.

Специалисты израильского Шамирского медицинского центра (ранее Ассаф-Арофе) Asaf Shemer, Adi EinanLifshitz , Amir ItahBiana DubinskyPertzov , Eran Pras , Idan Hecht изложили свое мнение о диагностике поражений передней камеры глаз при ковидной инфекции по мазкам с конъюнктивы (оригинал доступен по адресу) .  

Эти авторы, так же как и испанские коллеги, подчеркнули утрату вкусовых ощущений незадолго до начала дискомфортных ощущений на конъюнктиве (с частотой 19% клинических случаев), хотя конъюнктивальные мазки на вирусную РНК были отрицательными и лишь 0-5% — положительными.

 

Авторы указали на информацию о том, что совокупная чувствительность поверхностной глазной ткани к возбудителю SARSCoV-2 низка: от 0 до 0,6% по сравнению с мазками из носоглотки и с мокроты. На фоне этих данных авторы предложили свою методику отбора проб – работу со слезной жидкостью, исходя из ее потенциальной инфекционной емкости. При этом они считают и потерю запаха и вкуса, и поражение глаз – поздней манифестацией, но этот тезис остается дискуссионным из-за недостатка достоверных данных
.

В целом, эти авторы подтвердили значимость контроля конъюнктивальной инфекции у больных ковидом и надежной защиты врачей.  

Очень серьезно по своей сути сообщение большой группы индийских врачей – педиатров-офтальмологов,  катарактальных и рефракционных офтальмохирургов – о единичном случае отека диска зрительного нерва  у 22-летнего пациента с ковидной инфекцией (оригинал здесь ). Специалисты затрудняются делать какие-либо выводы на основании одного наблюдения и лишь стремились сообщить о рисках такого рода научной общественности.

У этого пациента была диагностирована внезапная церебральная венозная сосудистая катастрофа, сочетание тромбоза крупных мозговых сосудов с утратой зрения.

Авторы
предупреждают, что COVID-19 является серьезным фактором гиперкоагуляции, повышения летальности от тромбоэмболически осложненной ковидной инфекции: диссеминированного внутрисосудистого синдрома

Об окклюзии геми-ретинальной вены у пациента  32 лет с ковидом, то есть о нарушении кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях, которое может привести к слепоте, сообщили также  врачи Калифорнийского университета (США) Avni P. Finn, Rahul N. Khurana, Louis K. Chang  (оригинальный текст здесь).

Эти авторы также  хотят обратить внимание врачебного сообщества на реальные риски тромбоэмболии сетчатки на фоне ковидной инфекции у здоровых молодых людей,  даже при относительно нетяжелом ее течении. Они заявили: «…Мы выделяем этот случай, чтобы пациенты с визуальными симптомами могли быть правильно оценены, и чтобы повысить осведомленность о потенциальной связи этой пандемической инфекции с  тромбоэмболией вен сетчатки».

Таким образом, неврологические и сосудистые нарушения сетчатки, провоцируемые ковидной инфекцией, хотя и не столь часты, но крайне опасны для
зрения и даже для жизни

.В следующей статье мы дополнительно обсудим масштабный обзор индийских специалистов об офтальмологических манифестациях при ковиде.

Теория и практика жизни в пандемию: надеваем очки и молчим в транспорте

Новейший офтальмологический  обзор по коронавирусу

Из-за низкой частоты обнаружения вируса в конъюнктивальном мешке могло создаться мнение, что глаза не являются основными путями передачи SARS-CoV-2

Глаукома и COVID-19

Дорогие друзья,

Продолжая знакомить вас с материалами о влиянии коронавирусной инфекции на глаза и функцию зрения, мы предлагаем в этом месяце (параллельно с празднованием Лунного Нового Года) обратить внимание на новейший обзор Eyes on coronavirus, подготовленный группой китайских офтальмологов Yan-Ping Li, Ya Ma, Ningli Wang, Zi-Bing Jin (лаборатория фундаментальных клеточных исследований и проблем регенерации сетчатки Медицинского университета Вэньчжоу и Институт офтальмологии Пекинского Медицинского университета) .

Оригинальный текст обзора здесь. Обзор составлен и оперативно опубликован в январе 2021 г. информационным ресурсом Stem Cell Research, специализирующемся на проблемах клеточной биологии (фундаментальных и прикладных).

Эта информация полезна не только больным глаукомой, но и всем интересующимся рисками заражения ковидной инфекцией.

Авторы подчеркивают, что до настоящего времени в литературе нет четких системных описаний глазных осложнений у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, то есть нет научно-доказательной концепции обоснованной терапии этих тяжелых состояний. Они сосредоточили свое сообщение на существовании двух основных рецепторах вируса SARS-CoV-2 в клетках тканей глаза человека.

Коронавирусы проникают в клетки-хозяева (переносчики в живой природе достоверно не установлены) с помощью двух основных «агентов вторжения» — внутри- и внеклеточного (межклеточного).

Первый ─ так называемый функциональный рецептор ACE2 ( проходящий сквозь клеточные мембраны). Обнаружение этого рецептора в секрециях, в том числе в конъюнктивальной (слезной) жидкости, заставляет по-новому взглянуть на его роль в пандемии.

О структуре и физиологической роли этого агента – трансмембранного белка – известно, что он участвует в вазодилатации – расслаблении стенок кровеносных сосудов и изменении их потребности в кислороде.

Второй «агент вторжения» — рецептор CD147, или мембранный белок, связанный с определенным геном BSG. Именно на этого агента нацелена основная антивирусная терапия при лечении SARS-CoV-2.

В связи с ролью агента CD147 обсуждается и роль белкового продукта этого же гена — басигина (англ. Basigin).

В 2015 г. было установлено, что этот белок представлен в организме двумя субтипами – басигин-1 и басигин-2. Первый из них специфичен для сетчатки глаза и присутствует на поверхности ее элементов (палочек и колбочек), тогда как второй обычен.

Есть мнение, что мутации гена BSG и соответственно уровень басигина-1 весьма значимы для качественного зрения и могут являться здесь определяющим фактором. Сообщается, например, что только в первые месяцы 2020 года у китайских школьников и детей, находящихся на дистанционном обучении (длительно находящихся у мониторов) уровень миопии вырос на 11%. С уровнем басигина связывают также тяжесть клинической картины мелкоклеточного рака, инфекционных заболеваний (малярии, кори), нарушенного эмбриогенеза и других патологий.

В специальном разделе авторы рассматривают возможные механизмы проникновения коронавируса через слизистые оболочки глаз в «носослезную систему» (nasolacrimal system) и затем в бронхолегочную ткань. При этом авторы предполагают высокую вероятность того, что рецептор АСЕ 2 повреждает сетчатку. Пути проникновения вируса в организм проиллюстрированы авторами на нижеприведенной схеме.

Изображена инвазия (вторжение) SARS-CoV-2 в сетчатку и функция CD147 / базигина. На верхней части (A) SARS-CoV-2 проникает в клетки-хозяева через белок клеточной мембраны ACE2 или через связку CD147 / базигин непосредственно в сетчатке.
На нижней части рисунка (B) продемонстрированы множественные функции связки CD147 / базигин в передаче вирусов ВИЧ, кори, онкологических заболеваний.

Авторы детально разбирают вопрос о выраженном конъюнктивите как диагностическом критерии наличия инфицированности коронавирусом. Они приводят мнения о том, что, чисто анатомически, поверхность передней камеры глаза представляет собой такой же открытый входной шлюз для вируса, как и верхние дыхательные пути. Поэтому выдвигается предложение о необходимости взятия мазков не только из пазух носа, но и с конъюнктивальных выделений как начальных диагностических процедур. Есть также мнение, что ношение очков может предотвращать риски заражения при неосознанном прикосновении рук к области глаз.

Предположительно, из-за низкой частоты обнаружения в конъюнктивальном мешке возникло мнение, что глаза не являются основными путями передачи SARS-CoV-2

Авторы указывают, что отдаленные последствия ковидного заражения глаз у людей почти не изучены, хотя давно известно, что у животных (кошек) они достаточно тяжелы: увеит, отслоение сетчатки, хориоретиниты, офтальмоневриты, снижение числа фоторецепторов и ганглиозных клеток и снижение функциональной активности (электропроводимости) нейронов.

Наконец, авторы обращаются к связи рецептора АСЕ 2 с работой системы РАС (ренин-ангиотензивной), ответственной за состояние кровеносных сосудов и регулирование кровяного давления.

Показано, что ACE2 работает в качестве одного из связывающих белков SARS-CoV-2 и в целом защищает кровеносную систему от внешнего агрессора, будучи тромболитически активным компонентом. При этом существует до 9 (возможно, более) ферментных субтипов этого агента, расширяющих стенки сосудов именно сетчатки глаза. Это показано на схеме, иллюстрирующей как общебиологическую (А), так и «внутриглазную» (В) функцию ангиотензивных компонентов данного рецептора вируса.

Становятся все более очевидными глубинные риски вторжения вируса в тонкие структуры и функции рецепторных компонентов клеток тканей глаза

Поскольку РАС играет ключевую роль в контроле баланса воды и электролитов, то и в сетчатке глаза локальная РАС играет важную роль ка регулятор ее нервно-сосудистой функции и состояния капилляров (что хорошо изучено на примере диабетической ретинопатии).

Теперь появляется возможность сопоставить известные данные с тем, что ACE2, как участник событий в цепи COVID-19, является «невольным посредником» противодействия инфекции SARS-CoV-2 и очень популярной терапевтической мишенью. Более того, на практике рекомбинантный человеческий ACE2 (rhACE2) представляет собой растворимый белок, который может связывать SARS-CoV-2 в качестве мишени для подавления способности заражения вирусом; это показано на культурах тканей и кровеносных сосудов. Таким образом, как жертва вируса, ACE2 одновременно представляет собой и перспективное защитное средство от катастрофических последствий SARS-CoV-2.

Еще одна полезная по своему содержанию публикация начала года – обзорная статья о безопасном поведении в общественном транспорте. Материал, подготовленный группой авторов (Carlos Felipe Pardo, Silvana Zapata-Bedoy, Andrea Ramirez-Varel и др) при участии Collaborative Modeling Group on Mobility and COVID-19, был разработан для профилактики заражения коронавирусом в общественном транспорте применительно к городам Латинской Америки. С оригинальным текстом, размещенным в издании Infectio и оцененным как актуальный опережающий (лето 2021 г), можно ознакомиться здесь или здесь.

Примечательно, что авторы детально разбирают возможные варианты воздушно-капельного заражения в транспорте и предлагают реальные способы снижения рисков, в том числе соблюдение режима молчания, поскольку при разговоре в воздушной среде резко повышается объем частиц –носителей вируса.

Авторы сообщают: можно снизить риск заражения ковидной инфекцией в общественном транспорте и/или автомобиле с учетом пяти факторов:

1. Поведение пользователя: молча, с правильно настроенной маской и постоянной защитой глаз (то есть, маски достаточно плотно пригнаны). Также недопустимы прием пищи и разговоры по мобильным телефонам во время поездки.

Молчание важно, потому что четыре минуты диалога (по степени риска! – ред.) эквивалентны 30 секундам чихания

2. Тип системы вентиляции (естественная, кондиционер), и характеристики обновления воздуха (вероятность заражения снижается при частом обновлении воздуха).

3. Близость между контактами: расстояние между людьми в зависимости от вентиляции и продолжительности поездки (то есть чем хуже вентиляция и большая продолжительность, большее расстояние, тем выше риски заражения).

4. Продолжительность поездки: короткие поездки вызывают меньшее воздействие; через 15 минут уже повышается риск заражения.

5. Частота уборки поверхностей: соблюдение норм и правил, уже установленных на государственном уровне.

Важно, что в приведенной здесь схеме путей обеспечения инфекционной безопасности общественного транспорта ношение маски и очков и молчание выведены как первоочередные требования к пассажирам.

Итак, материалы февраля достаточно интересны и необычны. Давайте совместно их обсуждать.

До встречи.