Автор: Trex

Опубликовано

Жизнь с дефицитом центрального зрения:  мужество психологической адаптации

Стратегия преодоления и сохранение себя – общие задачи при глаукоме и макулодистрофии

Преодоление специфичной депрессии при диагнозе ВМД означает совершенствование личности и новое самосознание

Продолжим разговор о возрастной макулодистрофии (ВМД) и посмотрим на эту проблему шире, на фоне традиционной проблематики открытоугольной глаукомы и в контексте стратегий адаптации, то есть глазами психолога.

Как известно, жизнь полна неожиданностей, в  том числе не самых радостных.

Установлен диагноз возрастной макулодистрофии. Как жить дальше?  

Ответ однозначен. Так же, как и после установления диагноза глаукомы: принять, понять, обучаться, адаптироваться, не позволять себя жалеть.

С этих позиций, жизнь с глаукомой и жизнь с макулодистрофией накладывают на человека (чаще всего пожилого) одинаковые обязательства перед собой и своим близким окружением. Возникает аналогичная задача – научиться жить с заболеванием, а для этого научиться его понимать и управлять им по возможности, то есть владеть информацией и применять ее в повседневной жизни.

Безусловно, было бы некорректным сравнивать две тяжелые патологии зрения по сложности и мерам трудностей бытия для заболевшего и его семьи и друзей. У каждого своя клиническая картина течения болезни, свои сопутствующие заболевания, свой психотип, свои жизненные обстоятельства, история семьи. Более того, совершенно необязательно оба заболевания — макулодистрофия и глаукома —  диагностируются у одного и того же человека, с разрывом во времени и с одинаковой степенью тяжести течения. Все индивидуально, в том числе так называемая дорожная карта болезни и преодоления.

Общее у данных заболеваний – патологические изменения полей зрения, нейродегенеративный характер поражения глаза, риски для психологического благополучия.  Патологические процессы в ходе обоих заболеваний можно тормозить, но макулодистрофия ( в форме, поддающейся лечению) лечится намного труднее и затратнее по сравнению с глаукомой, и протокол лечения не гарантирует успеха, ввиду особенностей течения – разрастания сосудистых новообразований и скопления экссудатов под сетчаткой. С другой стороны, все еще неясны причинно-следственные связи патологий зрения; примером этому – революционная исторически сформированная концепция отечественной офтальмологии о совершенно иной природе повышенного внутриглазного давления и глаукомного процесса.   

В первой беседе о макулодистрофии мы обратились к на материалам специализированного целевого фонда The American Macular Degeneration Foundation, AMDF.  Здесь детально рассмотрены особенности жизни с возрастной (среднего возраста или ювенальной) макулярной дегенерацией, в том числе психоэмоциональные проблемы.  По своей структуре они аналогичны пособиям для больных глаукомой, некоторые образцы которых представлены на нашем сайте.

Помимо традиционного детального ознакомления с сущностью заболевания, пособия AMDF для больных макулодистрофией и их помогающего окружения отличаются усиленным блоком психологических проблем. Это понятно, поскольку психотравма при таком диагнозе тем глубже, чем больше пациент знает о перспективах лечения и шансах на облегчение состояния.  

Своего рода инструкция по психологическому сопровождению и поддержанию больного макулодистрофией содержит советы по выстраиванию контактов в общении.

Основной  совет по сопровождению касается понимания возникшего дефицита зрения и принятия. Составители пишут: «…Может быть, трудно понять потерю центрального зрения. Может даже показаться, что человек может видеть некоторые вещи, когда хочет. Это связано с тем, что периферийные участки макулы все еще могут работать.

Поговорите терпеливо и мягко с пострадавшим. Постарайтесь понять, как изменилось его зрение и какого рода поддержка ему нужна.  Это два вопроса:

1) что именно ты видишь? И что не видишь? Здесь можно помочь, даже просто изменив что-то в привычной обстановке (освещенность, расположение источника света, расположение предметов) и в привычках (книги с более крупным шрифтом).

2) есть ли зрительные галлюцинации (видит предметы, которых нет).

Окажите требуемую организационную или финансовую поддержку в повседневной жизни (оформление документов, покупки продуктов, помощь по дому, оформление социального обслуживания, уход за животными, выбор средств реабилитации для обеспечения безопасного передвижения, перевозка и т. д.).

Выясните настроенность на социальную адаптацию (выбор группы поддержки, сопровождение на встречи).

Эмоциональная поддержка – центральный вопрос нашего материала.

Читаем: «…Опыт жизни с диагностированным заболеванием желтого пятна показывает, что человек проживает эмоциональный кризис, близкий к процессу проживания скорби (горя). Люди могут испытывать последовательно потерю, отрицание, гнев и депрессию до принятия своего состояния. Их личность может измениться. Человек с макулярным заболеванием не будет выглядеть иначе, чем до того, как у него развилось это заболевание. Однако он может быть не в состоянии узнавать друзей и семью. Это может быть неприятно и ему, и окружающим. Некоторые люди с макулярной патологией беспокоятся о том, что они покажутся грубыми, потому что проходят мимо людей, которых знают, не осознавая этого. Людям с макулярным заболеванием часто приходится отказываться от вождения из-за потери зрения.

Эти ограничения могут сильно огорчить, но не обязательно означают конец жизни в социуме. Они по-прежнему могут поддерживать связь со старыми друзьями и даже заводить новых, например, через группы поддержки».  

Поддержка человека с заболеванием желтого пятна — это долгосрочное обязательство. Вы делаете это наряду с другими обязанностями, такими как работа и/или воспитание детей.
Иногда больной можете чувствовать себя плохо подготовленным, разочарованным, подавленным или испуганным будущим. Эти чувства нормальны. Но ему не нужно справляться в одиночку. В круг поддержки могут входить члены семьи, друзья, ваш врач, другие люди в аналогичной ситуации.

Примечательно, что для людей трудоспособного возраста при наличии у них макулярной болезни предусмотрена специализированная консультационно-информационная служба, которая может ответить на вопросы о жизни с заболеванием желтого пятна. Для пожилых работают как очные, так и онлайн-группы общения и консультаций. Такая же служба работает с родителями детей, имеющих диагноз макулодистрофии.  Свои услуги оказывают также родительский форум и самостоятельные службы, разъясняющие особенности образовательной среды для учащихся с данными ограничениями по здоровью.

В Пособии указано, что психологическое сопровождение возрастной группы от 14 до 25 лет с макулодистрофиями имеют свои особенности. Переживания трудностей взросления накладываются на трудности, связанные с дефектом зрения. В результате возможны сильно выраженные стрессовые реакции. Даны ссылки на специализированные центры, куда могут обратиться и учащиеся, и их семьи: Further and higher education; Apprenticeship; Employment and job searching; Welfare benefits; Registration and statutory entitlements; Counselling service for young people over the age of 16; Peer support through Facebook and support groups (то есть группы поддержки со стороны сверстников, в том числе для старших подростков и в социальных сетях).  Предлагаются также различные информационные ресурсы, в том числе специальная библиотека и сведения о полезных гаджетах : Information about diagnosis and prognosis; Advice on welfare benefits and employment; Teaching resources for QTVIs; Information on Skills for Seeing and Technology; A library of large print, expert-reviewed information leaflets, to educate and reassure your patients.

Тематический раздел на портале для самообучения и адаптации «Жизнь и самоощущение с AMD» [https://www.macular.org/living-and-thriving-with-amd].

Он включает подразделы

  • «Инструменты для жизни»  (Вспомогательные технологии для возрастной дегенерации желтого пятна),
  • «Эмоциональное благополучие» (о  депрессии  как  естественном состоянии при самостоятельной работе над проблемами ВМД).
  • Подраздел «Законодательство и преимущества» разъясняет права пациентов с диагнозом дегенерации желтого пятна с момента постановки диагноза, независимо от тяжести нарушения зрения.

Психиатр Арнольд Вайс (Arnold Wyse, MD), доктор медицины, дает обнадеживающие рекомендации для понимания этого процесса и определения того, когда необходима сторонняя помощь.

Приведем ниже фрагменты из его статьи «Депрессивные состояния у пожилых с макулодистрофией».

«…Депрессивная реакция сопровождается набором типичных физиологических и эмоциональных симптомов. Ее адаптивная функция состоит в том, чтобы сигнализировать человеку  о наличии у него важной проблемы, требующей внимания и решения.

Я попытался поставить себя непосредственно на место того, кто испытал такую потерю. Однако вскоре я ощутил, что утрата значительной части столь важного и само собой разумеющегося способа восприятия мира и отношения к нему практически не позволяет мне по-настоящему «знать» ее «изнутри». Возможно, пережить такую потерю, даже в пределах безопасности моего воображения, было просто слишком угрожающе и могло спровоцировать мой собственный болезненный и депрессивный «кризис самости».

То, что действительно сработало на «внутреннем уровне» в этой попытке поместить себя в рамки опыта тех, кто слишком хорошо знает, что такое дегенерация желтого пятна на самом деле, — было волной страха, пробегающей по моему телу и душе (здесь и далее выделено ред.) страх, который разделяют больше людей, чем любой другой страх, связанный с потерей одного из наших пяти чувств, — страх потерять контакт с миром из-за потери зрения.

 Ключевой для любой дискуссии о депрессии, вызванной любой провоцирующей причиной, включая дегенерацию желтого пятна, становится «кризис самости», то есть неразрешенный кризис чувства (образа) себя, безопасности и самоуважения.

Когда приходит неожиданный и разрушительный диагноз дегенерации желтого пятна, мир внезапно переворачивается с ног на голову (если только не срабатывает психологическая защита полного отрицания, чтобы избежать эмоциональной боли и защитить привычное представление о себе и чувство безопасности). Даже сочувственные и ободряющие слова врача… часто не могут быть услышаны и эмоционально обработаны в момент постановки диагноза. Ваше восприятие самого себя и видение своего будущего приходят в полный беспорядок; вы в отчаянии представляете себе жизнь во мраке, социальную изоляцию, зависимость, рискованное лечение, потерю друзей, хобби, участия в интересных мероприятиях, таких как спорт, театр, искусство и чтение — короче говоря, своего рода раннюю смерть.

До дегенерации желтого пятна вы уже успешно преодолели кризисы изменений в представлении о себе, которые происходят в средние и более поздние годы жизни, и приняли возможную, но все же в некоторых отношениях отдаленную неизбежность физического упадка. Но теперь это бьет по всем тем же вопросам, только в пиках, и с такой непосредственностью, что настоящее, и особенно будущее, действительно кажется очень «тусклым»…..Ваш безопасный мир рушится, как карточный домик, и ваша самооценка начинает рушиться. с этим.

Один из самых больших страхов и первоначальных ожиданий во время этого процесса «перегруппировки» заключается в том, что человек остается наедине с этой потерей зрения, и что эта потеря будет включать разлуку со значимыми и любимыми людьми. Включение таких людей в выражение утраты и в процесс приспособления заложено в оптимальной исцеляющей функции этого уровня депрессии.

Целью… является не просто возвращение к прежнему уровню функционирования, а процесс обновления личностного роста, который позволит индивидууму достичь большего и более богатого опыта смысла, самооценки, отношений. с другими, и способность справляться с жизненными стрессами, чем это было до травматической потери дегенерации желтого пятна.

Человек становится не беспомощной и ожесточенной жертвой, он стал исцеляющим помощником для других. Он услышал зов собственного исцеляющего потенциала из глубины своей утраты, горя, гнева и депрессии

NB! Когда обращаться за помощью к психологу или психиатру?

В большинстве случаев в этом нет необходимости, так как возможность «выздоровления» есть у всех, особенно там, где до начала дегенерации желтого пятна существовали прочные межличностные отношения. Однако иногда травматическая ситуация и вытекающая из нее депрессия или тревога, включая озабоченность смертью и самоубийством, становятся настолько подавляющими и затяжными, что показана профессиональная психологическая помощь. Обращение за такой помощью, когда настроение и физические реакции депрессии не исчезли спонтанно, является признаком силы, а не слабости».

Здесь выражена квинтэссенция личностного перерождения в ходе преодоления депрессии после диагноза патологии зрения, и его глубокий смысл.

 Полагаем, что эти соображения должны быть на вооружении у всех наших читателей, как больных глаукомой, так и страдающих от иных патологий зрения.

До встречи.

Опубликовано

Сочетанная патология зрения: возрастная макулодистрофия

Описаны особенности сложного заболевания со множественными скрытыми рисками зрению

Внесено предложение рассматривать возрастную макулодистрофию, глаукому и сахарный диабет в единой «темной триаде офтальмологии»

В нашем информационном материале 2019 года «Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы» мы затронули проблему сложного заболевания (точнее, группы заболеваний), поражающих сетчатку глаз и часто сопутствующих глаукоме (коморбидных).  Тем самым мы начали постоянную аналитическую работу по формализации и сравнительной оценке угроз, исходящих от сочетания тяжелых патологий зрения для людей пожилого возраста, проводимую  научным офтальмологическим сообществом.

Мы приняли во внимание тот факт, что обсуждаемая патология зрения встречается как в виде самостоятельного заболевания, так и в сочетанной патологии с глаукомой, а также – на фоне хронических заболеваний, прежде всего сахарного диабета.

На начальной стадии своего собственного анализа, то есть пять лет назад, мы указали на различия в мишенях глаукомы и макулодистрофии:  если глаукома, начиная с 40-45 лет «по волоконцу» убивает зрительный нерв, страдающий от избыточного внутриглазного давления, то возрастная макулодистрофия (ВМД), начиная с возраста 50+, следуя за естественным старением человека, агрессивно «съедает» центральное зрение и цветовоспринимающие анатомические структуры сетчатки. То есть,  агрессия этих заболеваний направлена на разные участки зрительного аппарата.

Мы подчеркнули также, что сочетание глаукомы с возрастной макулодистрофией взаимно усугубляет их клиническое течение, сопровождаясь снижением толщины хориоидеи (сосудистой оболочки глаза) и изменением динамики кровотока по сравнению с одной только первичной открытоугольной глаукомой, то есть одно заболевание «враждебно» по отношению к другому.

Также мы указали, что проблема возрастной макулодистрофии имеет высокую социальную значимость, и привели пример государственной геронтологической программы США «Psychosocial Intervention Program for Patients With Age-Related Macular Degeneration», ориентированной на поддержку лиц с диагностированной ВМД. 

На государственном уровне, например, в США, Национальный Институт Глазных заболеваний (National Eye Institution) декларирует макулярную дегенерацию, в том числе возрастную, как самостоятельную медико-социальную проблему и целевой фонд  (The American Macular Degeneration Foundation, AMDF) с информационно-просветительскими функциями.  Более того, жизнь с макулярной дегенерацией, в том числе психоэмоциональные проблемы, этот фонд выносит в самостоятельное направление работы.

В России работа по диагностике и ведению лиц с возрастной макулодистрофией на государственном уровне регламентирована  Клиническими рекомендациями РФ 2018-2020 по категории «Дегенерация макулы и заднего полюса» H35.3 (1) [https://diseases.medelement.com/disease; https://cr.minzdrav.gov.ru/].

Мы постараемся позднее более детально разобраться в структуре этих регулирующих документов.  Перейдем к предмету обсуждения.

Вспомним, что такое ВМД

На портале  Федерального научно-клинического центра Федерального Медико-Биологического Агентства (ФМБА) России по запросу «возрастная макулодистрофия» приведено определение этого заболевания:

Возрастная макулодистрофия — хроническое двустороннее дегенеративное заболевание центральной зоны сетчатки (макулы). При сухой форме (около 10% случаев) происходит накопление «продуктов жизнедеятельности» глаза,  называемых друзами. Это приводит к безвозвратному разрушению наружных слоев сетчатки, в результате чего центральная зона сетчатки (макула), отвечающая за детализацию изображения и центральную остроту зрения, теряет свою функциональность. При влажной форме (большинство случаев) под сетчаткой начинается разрастание новых патологических кровеносных сосудов. Их стенки пропускают компоненты крови, которые, попадая в последующие слои клеток, повреждают ее, вызывая отек сетчатки. При наличии рубцовых изменений сетчатки прогноз лечения неблагоприятный. Влажная форма макулодистрофии прогрессирует быстро.

На оптической компьютерной томографии сетчатки (ОКТ) перечисленные изменения центральной зоны сетчатки выглядят как сглаживание центральной ямки (фовеа) и формирование зоны отека по сравнению со здоровой сетчаткой (на рисунке – сверху вниз).

Отек формируется вследствие разрастания сосудистых новообразований и  накопления жидкости и белков в макуле. Следует уточнить, что макулярный отек может развиться не только вследствие ВМД, но при многих клинических состояниях (после травмы глаза, инфекционных заболеваний, при врожденной патологии сетчатки, тромбозах сосудов глаза и др).

Стенки капилляров сетчатки в таком состоянии чрезвычайно истончены, хрупки и свободнопроницаемы для внутриглазной жидкости. Поэтому крайне важно не допускать резких перепадов артериального давления. Необходимо отдавать себе отчет в том, что ВМД резко и практически необратимо снижает качество жизни, искажая очертания предметов и лиц и «выключая» центральное зрение, как показано на рисунке. Специалисты сходятся в том, что отягощающими факторами риска развития ВМД являются приверженность к курению, сердечно-сосудистые патологии (артериальная гипертония в том числе), семейная история глазных болезней, питание, недостаточное по микроэлементам и сбалансированности жирных кислот и др.)

Темная Триада: Возрастная макулодистрофия – Глаукома – Сахарный диабет

Аналогично тому как психология личности пользуется термином «темная триада характеров», мы предлагаем ввести в наш терминологический ряд свое понятие «темной триады офтальмологии», объединив в единый причинно-следственный комплекс макулодистрофию, глаукому и сахарный диабет, тем более что научная школа офтальмологи начинает именно так – в единой связке ─ рассматривать это сочетание заболеваний.

Вместе с тем, пока еще эти заболевания традиционно исследуются как самостоятельные, иногда – в формате диады, в основном – в связке глаукомы с диабетом, о чем мы много писали ранее, или в связке с системными общими заболеваниями кровеносной системы.

Например, отечественные офтальмологи, изучавшие патофизиологию сочетания глаукомы и ВМД,  в 2016 году анализировали данные о связи системных атеросклеротических заболеваний и развития ВМД, и сообщили, что повышенное внутриглазное давление способствует развитию ишемии головки зрительного нерва; системный атеросклероз вносит свою долю в эти разрушения. Предположительно, ишемия и аксотомия, то есть совокупное повреждение клеток, провоцирует активацию (экспрессию) фактора роста и соответственно разрастание сосудистых новообразований [см. Национальный журнал Глаукома, 2016, том 15, N 3, стр. 81-88].  

Диабетическое поражение глаз связали с возрастной макулодистрофией и оценили социально-экономическое бремя от этой диады отечественные офтальмологи-клиницисты в недавней работе [см. Вестник офтальмологии,  2021, том 137, N 1, стр. 123-129; https://doi.org/10.17116/oftalma2021137011123]. Авторы подчеркнули, что в России ограничены данные по адресной эпидемиологии заболеваний сетчатки, то есть конкретно по ВМД и диабетической ретинопатии (ДР), в сочетании с «недодиагностированностью» этих социально-значимых глазных заболеваний, несмотря на высокую затратность работы с ними.     

Статистические данные из этой публикации свидетельствуют о фрагментарности таких сведений. Если в первом приближении сопоставить данные мировом уровне распространенности ВМД и ДР, то в 2014–2017 гг. в мире было зарегистрировано таких диагнозов соответственно 8,7% и 8, 8% от численности общей популяции населения, то есть близкое количество. В Европейской популяции распространенность ВМД около 12%,  что выше чем в Азии и Африке.

В России же, по данным Росстата на 2021 год, заболеваемость ДР составляла среди пациентов с сахарным диабетом (в расчете на 10 000 больных СД): 1 типа -100 410 человек (на фоне общего размера популяции больных 264 000 больных), 2 типа – около 667 тысяч человек.(на фоне общего размера популяции больных 4 445 000 больных).  Эти данные на сегодняшний день сложно сопоставлять с мировыми значениями.

Авторы также указали на важный факт: в среднем по России доля ВМД в нозологической структуре инвалидности по зрению составила 12,5% [15], однако реальная доля инвалидизации по причине ВМД недооценена. Важно также заметить, что доля заболеваний сетчатки и глаукомы в общей численности глазных патологий неуклонно растет – за 10 лет она увеличилась соответственно втрое и вдвое.

Внимание к проблемам, связанным с ВМД тем более важно, что, по крайней мере, в США прогнозируется резкий скачок заболеваемости по этому разделу – вдвое за 40 лет с 2010 года по 2050-й (с 2,069 млн до 5,442 млн человек).  То есть, если в 2010 г заболеваемость ВМД охватила 2,1% популяции (в 50 лет 0,27%, в 80+ лет уже 13,6%), то в 2050 м она составит уже около 5%. по данным программы Healthy People 2030.

До встречи в следующем выпуске.

Опубликовано

Коррекция научных взглядов на проблему повышенного внутриглазного давления и глаукомы – заслуга России

Российские офтальмологи имеют признанный международный научный приоритет в области физиологических особенностей работы внутриглазных систем при глаукоме

Пластичность (ригидность) фиброзной оболочки и флуктуации склеры – действенные диагностические критерии в работе офтальмолога как показателей текущего состояния ВГДВ клинических исследованиях за пять лет не прослеживается корреляция снижения ВГД и торможения глаукомного процесса

Уважаемые посетители сайта,

Во время редакционной подготовки апрельского выпуска в специализированной офтальмологической периодической печати появился материал, который  настолько актуален, что потеснил заявленный нами ранее. Он посвящен внутриглазному давлению (далее ВГД), как оценочному параметру протекания глаукомного процесса.

Национальный журнал «Глаукома» разместил в первом номере текущего года публикацию, подготовленную междисциплинарной группой офтальмохирургов, врачей скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (в том числе Первого медицинского университета им. академика И.П. Павлова, Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова) и Архангельска (офтальмологическая лазерная клиника) с участием специалиста-биомеханика (инженера).  С полнотекстом можно ознакомиться здесь Светлова О.В., Кошиц И.Н., Панкратов Р.М., Макаровская О.В., Засеева М.В. Об адекватных зонах истинного ВГД в здоровых и глаукомных глазах. Национальный журнал глаукома. 2023; 22(1):3-23.  https://doi.org/10.53432/2078-4104-2023-22-1-3-23

Научная новизна этого материала в том, что авторы заявили о разработанной ими альтернативной концепции природных механизмов и путей управления внутриглазного давления. Как мы уже знаем, внутриглазное давление на сегодняшний день представляет собой практически единственный фактор торможения глаукомного процесса, поддающийся коррекции с помощью медикаментозной терапии и/или микрохирургии.  С другой стороны, проблемы его адекватной оценки и путей снижения до настоящего времени еще далеки от разрешения. 

Возникновение и прогрессирование глаукомы дебютирует на гораздо более сложном фоне, чем представлялось ранее, и диагностика, равно как и ведение больных, на самом деле требует еще более глубокого и еще более индивидуализированного подхода.  Профессиональная подготовка и переподготовка офтальмологов должна быть дополнена новейшими научными доказательными материалами, а протоколы ведения больных глаукомой должны быть пересмотрены. 
Нам представляется, что следует внимательно рассмотреть основные положения этой публикации.

 Первое. Несостоятельность понятия «уровень ВГД» и его применения в офтальмологической практике при лечении открытоугольной глаукомы

Имеющийся научный багаж диктует настоятельную необходимость в будущем отойти от традиционной «усредненной» оценки ВГД, лишь формально привязанной к течению глаукомы у конкретного пациента и на самом деле, по мнению авторов, некорректной.

Для этого следует вернуться к предложенному академиком РАН профессором Аркадием Павловичем Нестеровым в 1998 году делению индивидуального уровня ВГД «по зонам» — низкой ((9–12 мм рт.ст.), средней (13–16 мм рт.ст.) и верхней (17–22 мм рт.ст.).  При этом по умолчанию подразумевается, что в здоровых и в глаукомных  глазах нормативы различны и динамика их также различна, поскольку различна физиология здорового и пораженного глаукомой глаза.   Точно так же, как различны ВГД в норме и при глаукоме в целом,  различна физиология глаза в разных зонах нормы, то есть, согласно А.П. Нестерова, это  физиологически разные глаза.

Авторы обсуждаемой статьи подчеркивают, что лишь в 2008 году Европейское глаукомное общество (European Glaucoma Society, EGS) фактически поддержало позицию А.П. Нестерова и указало в своих официальных документах, что так называемое «нормальное» ВГД неприменимо к конкретному пациенту.  Оно лишь формально дает представление о том, в рамках какого диапазона значений находится.

Второе.  Изменение диагностического инструментария для оценки состояния глаз

Отходя от некорректного понятия «уровень ВГД», строить диагностическую работу (также на массовых профосмотрах) следует на двух качественно иных параметрах – ригидности (устойчивости, способности к сопротивлению) фиброзной оболочки и флуктуации склеры (см. рис.1). Термин «флуктуация» применим к глазному яблоку, так как это поверхностно расположенный орган с замкнутыми стенками и колеблющимся уровнем внутриглазной жидкости.  

Рис. 1. Анатомия глазного яблока. Цит. по: https://meduniver.com/Medical/Anatom/536.html

Сожалея о сложившейся в мировой офтальмологии ситуации с недостоверной оценкой клинической картины глаукомного процесса, авторы предоставили научной общественности простой инструментарий для этих целей в дополнение к традиционному.    Они полагают, что традиционный критерий «уровень ВГД» не позволяет четко определять необходимые пределы снижения «среднего» уровня ВГД с лечебной целью и контролировать эффективность лечения. При этом должен быть скорректирован протокол гипотензивной терапии.

«…Применяя лишь традиционный «уровень ВГД», невозможно определить, к какой зоне нормы ВГД в молодости принадлежал глаз часто уже пожилого пациента.
А без этого невозможно определить анормальность или нормальность текущего
уровня ВГД у пациента до или после начала лечения» (цитата из первоисточника — обсуждаемой статьи О. Светловой с соавторами, ссылка приведена выше)

Если не учитывать наличие «зон нормы», то можно принять за усредненное значение одинаковое в абсолютном выражении, но принадлежащее разным зонам низкое или высокое ВГД, что чревато нежелательными последствиями или упущениями в стратегии лечения.  Особенно легко впасть в такую путаницу врачу среднего звена.

Авторы объясняют, что незнание об изначально разных индивидуальных диапазонах ВГД, то есть о врожденной системе зон нормы,  привело к принятию таких терминов, как целевое ВГД, хотя оно косвенно и способствовало тому, чтобы при массовых осмотрах выявлять пациентов с риском развития глаукомы.  Авторы приводят также в пример практику перестраховочного резкого снижения ВГД сразу на 20 и более мм рт ст. при «подозрении на глаукому».  При этом снижение проводилось «…без предварительного выяснения к какой индивидуальной зоне нормы ВГД этот глаз принадлежит и какова та безопасная для глаза индивидуальная нижняя граница, до которой можно снижать текущее ВГД без существенной потери необходимого уровня метаболизма в его структурах. Мы до некоторых пор не умели определять принадлежность здорового или глаукомного глаза конкретного пациента к его индивидуальной зоне ВГД в молодости» (цит. по первоисточнику, см. выше).

Условно говоря, происходит невольное смешивание совершенно разных шкал значений ВГД, и оценка ВГД, таким образом, представляет собой с огромной вероятностью случайную величину, не соответствующую действительности.

Третье. Традиционная медикаментозная антиглаукомная терапия неблагоприятна для метаболизма тканей глаза, ускоряя их старение

По данным Европейского глаукомного сообщества и данным многих исследователей, как сообщают авторы статьи, антиглаукомная терапия может провоцировать ускорение процессов старения тканей глаза, формирования катаракты, изменению выработки внутриглазной жидкости вплоть до ее переизбытка или дефицита. Может иметь место изменение структуры фиброзного кольца.

Четвертое. Безусловный, признанный на международном уровне научный приоритет отечественной офтальмологии в изучении физиологии глаза при глаукоме

Россия сегодня пользуется безусловным научным приоритетом в области изучения физиологических особенностей взаимосвязанной работы внутриглазных систем при глаукоме, — подчеркивают авторы. Можно и нужно гордиться таким достижением отечественной науки, так как мы имеем перед собой совершенно иную картину возникновения сложной системной патологии, от которой страдают миллионы людей в мире.

Официально это признание на международном уровне зарегистрировано Резолюцией Третьего глобального педиатрического офтальмологического конгресса 3rd Global Pediatric Ophthalmology Congress (London, 2018). Сегодня зарубежные исследователи работают по новому для них направлению «Физиология и биомеханика глаза».

Как работает предложенный российскими учеными механизм формирования глаукомных патологий?

На рисунке 2 указаны – слева традиционный принятый за основу  механизм развития повышенного ВГД, когда идет механическое распирание глаза изнутри (при этом фиброзная оболочка растягивается и объем глаза меняется), справа – концептуально противоположный, предлагаемый авторами статьи, действующий вследствие наружного сжатия (у авторов – «обжатия», что точнее) природно-несжимаемых, жестких и упругих, структур глаза.  В этом случае ВГД компенсирует изнутри внешнее усилие сжатия со стороны оболочки. 

Описание методики и эффекта обжатия пневмоанализатором на структуры глаза в опыте интересующиеся найдут в полнотексте статьи.

Рис 2. Традиционное (слева) и предлагаемое авторами обсуждаемой статьи (справа) представление о механизме повышения ВГД

Согласно материалам статьи, перспективным методом лечения открытоугольной глаукомы представляется контролируемое снижение ригидности фиброзной оболочки (без изменения объема глаза, что важно). Выше уже было сказано, что менее щадящая методика непрекращающегося применения антиглаукомных медикаментов способствует изменениям метаболизма тканей глаза и его объема, что крайне нежелательно.

Следует иметь в виду, что внутриглазное давление не связано с изменением внутриглазных структур, поскольку последние состоят из воды и не могут быть сжатыми. ВГД возникает исключительно если внутренние несжимаемые структуры подвергаются наружному прессингу

Авторы детально описали распределение ВГД во внутриглазных структурах и камерах глаза в норме, при открытоугольной глаукоме и в приступе закрытоугольной глаукомы (требующей немедленной помощи, поскольку скачки ВГД здесь резкие).

В обсуждении авторы подробно разбирают историю вопроса, знакомя читателя с трудами классиков отечественной офтальмологии (В.И. Козлов, 1967 г.) по выяснению, в каких условиях фиброзная оболочка выполняет свои функции обжатия. Как оказалось, здоровый и глаукомный глаз различаются по дебютному для раздувания склеры уровню ВГД (соответственно начиная с 14 и 22 мм рт ст). Детали также имеются в тексте.

Обсуждаются многие актуальные вопросы ведения офтальмологических пациентов, в частности вопросы возрастной офтальмогипертензии в свете нового подхода к пониманию природы ВГД.

Резюмируя, авторы сообщают, что им удалось (цитата):

  1. Выявить адекватные диапазоны уровня ВГД, позволяющие ранжировать по этому показателю здоровые и глаукомные глаза: зона низкого ВГД (до 13 мм рт.ст.); зона среднего ВГД (14–20 мм рт.ст.); зона повышенного ВГД (21–26 мм рт.ст); зона высокого ВГД (27–32 мм рт.ст.); зона суб-компенсации ВГД (33–39 мм рт.ст.) и зона не-компенсации ВГД (свыше 40 мм рт.ст.).
  2. В здоровых глазах до и после 45 лет внутри каждой адекватной зоны уровня ВГД нет значимых изменений уровней ригидности, флуктуации и ВГД по Гольдману.
  3. Выявлена возможность контроля эффективности гипотензивной терапии и скорости развития  глаукомного процесса по критерию флуктуации, определяющей текущее состояние физиологических функций фиброзной оболочки.

Настоятельно рекомендуем своей аудитории внимательное прочтение статьи.

До новых встреч.

Опубликовано

Приоритеты устойчивости при жизни с глаукомой: Комплаенс, Информированность, Социализация

По мере прогрессирования глаукомы необходимо стремиться к максимально возможному снижению ВГД

В клинических исследованиях за пять лет не прослеживается корреляция снижения ВГД и торможения глаукомного процесса

С приходом весны, означающей обновление природы и, соответственно, человека, как части природы, мы должны проверить себя, насколько успешно справляемся со своими заболеваниями, насколько заинтересованы в противостоянии им, в том числе с помощью обновленной информации, и насколько мы открыты для окружающих, с тем чтобы поделиться своим опытом и затруднениями.

Следуя принципу трех позиций, обеспечивающих устойчивость любой системы, мы остаемся приверженными убеждению, что для человека, живущего с глаукомой, такими тремя позициями выживания и устойчивости являются его информированность о заболевании, открытость контактам и взаимодействие с врачом (см. базовое пособие нашего проекта «Глаукома: стратегии адаптации» http://жизньсглаукомой.рф/; http://жизньсглаукомой.рф/kak-perezhit-diagnoz/pravilo-trex-tochek/ и др. ).

Аккумулируя сведения об этих позициях, полученные за время работы проекта, мы сегодня можем предложить вам в помощь резюмирующий материал.

Итак, мы подытожим самое основное, что должен знать каждый человек с диагнозом глаукомы (речь идет об открытоугольной первичной глаукоме, как наиболее распространенной).

В материалах портала Glaucoma Research foundation 2022 года мы обнаружили такой тезис: “Глаукома – ворует зрение бесшумно, но и медлительно. Этот вор работает в скрытом режиме, но не в скоростном. И поэтому столь трудно и столь долгое время приходится изучать проявления нейродеградации и предлагать механизмы нейропротекции» (доктор медицинских наук офтальмолог Ahmara Ross (Gibbson), клиническая база университета штата Пенсильвания ; https://glaucoma.org/the-2022-weston-lecture-ahmara-gibbons-ross-md-phd/).

Следуя этому тезису, мы должны заметить себе, что, очевидно, врач и пациент располагают все же определенным ресурсом времени для поиска эффективной стратегии лечения, пробных вариантов снижения ВГД, разработки индивидуальных режимов времени и контроля за основным и сопутствующим заболеваниями.

В этом материале мы обсуждаем современное представление пациента о внутриглазном давлении как факторе риска развития глаукомы и как инструменте снижения этого риска.

По современным представлениям, внутриглазное давление (ВГД) остается базовым параметром, подлежащим строгому контролю на регулярных осмотрах у офтальмолога, несмотря на существование ряда других, не менее серьезных, показателей динамики глаукомного процесса. Однако по факту лишь внутриглазное давление поддается внешнему вправлению; при этом адекватного снижения значений ВГД в ряде случаев удается достигнуть лишь с течением времени (о возможных причинах этих трудностей см. наш недавний материал).

Величины внутриглазного давления, к которым следует стремиться, не могут быть рекомендованы с высокой степенью точности, поскольку течение глаукомного процесса и сопутствующий анамнез у диагностированных пациентов сугубо индивидуальны и в большинстве случаев сильно осложняют общее состояние и сам глаукомный процесс, то есть затрудняют лечение.

Объединенная группа российских клиницистов-офтальмологов, представителей различных московских клиник, не столь давно опубликовала аналитический обзор «Об оптимальных значениях «целевого» внутриглазного давления» [Кац М.Д., Куроедов А.В. Об оптимальных значениях «целевого» уровня внутриглазного давления. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(3):72-84. https://doi.org/10.53432/2078-4104-2022-21-3-72-84].

Авторы обзора, разбирая сложности и проблемы, связанные с местом параметра внутриглазного давления (далее ВГД) в лечении глаукомных больных, указали, что, с одной стороны, снижение ВГД остается инструментом торможения прогрессирования глаукомы, с другой – не приходится рассчитывать на успешную стабилизацию глаукомного процесса только лишь на основе снижения ВГД, — эти ожидания не всегда оправдываются.

Это связано именно с индивидуальными особенностями течения глаукомного процесса и его сопряжением с массой внутренних и внешних факторов риска, о чем мы постоянно рассказываем в своих материалах. Иными словами, конечная цель – достижение определенных значений ВГД – как бы постоянно отодвигается и расплывается на фоне привходящих обстоятельств.

Авторы отсылают специалистов и заинтересованных пациентов к значениям границ ВГД, определенным на практике. Они предложили для составления общих представлений отечественные данные начала 2000-х гг., согласно которым в здоровой популяции границы «высокой» и «средней» нормы ВГД составляют соответственно 23-26 мм.рт.ст. и 19-22 мм.рт ст.; «низкая» норма составляет 16-18 мм.рт.ст. [ Алексеев В .Н ., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции. Клиническая офтальмология 2001; 2:38]. Важно знать, что по мере прогрессирования глаукомы врачи, как правило, стремятся возможно эффективнее снизить ВГД. Для этого в современном арсенале глазных капель уже есть эффективные препараты.

Повышение ВГД хотя бы на 1 мм. рт. ст. уже представляет собой фактор риска развития глаукомы.Соответственно, усилия по снижению уровня ВГД облегчает клиническую картину. Однако и здесь нас ожидают сложности, так как не у всех пациентов с глаукомой снижение ВГД даже на 20% от исходных величин не будет эффективным, и им может потребоваться более радикальное снижение офтальмотонуса. При этом значения ВГД подразделяют на истинные, среднестатистические, целевые и другие и четко связывают с формой глаукомы (низкого давления, предшествующей псевдоэксфолиативной, вторичной, ювенильной и др.Огромное значение многие исследователи придают фактору приверженности пациента лечению). В целом, не обнаруживается четкой корреляции реального снижения ВГД и торможения глаукомного процесса

Есть в то же время уверенное мнение ряда специалистов, что поддержание низкого уровня ВГД способствует торможению глаукомы и даже оптимизирует зрительную функцию.

Авторы обзора подводят итог своего информационного поиска и резюмируют: «В целом, для лиц с глаукомой с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания, начальная цель показателей для абсолютного снижения уровня ВГД может быть равной или ниже 18-15-12 мм рт.ст., соответственно»

В следующем материале мы рассмотрим частое сопутствующее заболевание – возрастную макулодистрофию.

Здоровья и до новых встреч.

Опубликовано

Иммунный ответ на прогрессирование глаукомы: новейшие перспективные биомаркеры

Российские офтальмологи описали и сравнили поведение цитокинов при развитых формах первичной открытоугольной глаукомы

Выявлена интраокулярная продукция конкретных цитокинов,  непосредственно участвующих в патогенезе глаукомы, и их корреляции с морфо- и электро физиологическими параметрами патогенеза

Мы продолжаем рассказ о достижениях российской научной офтальмологической школы, который начали  в январе.  В этом месяце речь пойдет об исследованиях глаукомы, проводимых в Национальном медицинском научном центре глазных болезней имени Г. Гельмгольца, старейшем офтальмологическом центре страны.  

Нашей аудитории наверняка интересно будет узнать, что в первой половине XIX века на все население России приходилось менее 200 врачей-окулистов, и большинству офтальмологическая помощь была недоступна. Поэтому столь неоценимой оказалась инициатива Варвары Алексеевой, представительницы купеческой династии меценатов Алексеевых, по выделению средств на создание общедоступной глазной больницы в Москве. Здание для больницы было построено по авторскому проекту Э. Флейснера и К. Адельгейма. Об истории Центра более подробно можно прочитать здесь.

Больница была открыта в ноябре 1900 г. и передана Общественному городскому управлению Москвы, как первая муниципальная больница с бесплатной медицинской помощью.

Постепенное развитие и трансформация из больницы в клинический центр сопровождалось научно-технологическим ростом, постоянным внедрением достижений науки в практику. Не случайно сто лет назад, в 1923 году, молодой клинике присвоили имя ученого с мировым именем, следующего этому же принципу. Справедливым будет считать, что Герман Людвиг Фердинанд фон Гельмгольц положил начало научно-техническому оснащению и научному прогрессу офтальмологии как специализированной области медицины. Этому врачу, физиологу, психологу, физику, оптику, естествоиспытателю, математику принадлежит, среди прочих, заслуга создания офтальмоскопа для осмотра глазного дна с применением линз.

Впоследствии, следуя тому же принципу единства науки и техники, в Центре Гельмгольца с 1937 г. создан отдел клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (1893-1951 гг.), одного из основоположников физиологической оптики (изначально — лаборатория физиологической оптики). Отдел многие десятилетия занимается в том числе биологией глаукомы. Его роль среди остальных отделов Центра в том, что отдел применял и применяет инструментальные методы исследования, обеспечивая им строгую доказательную базу и достоверность.

Специализированный научный отдел глаукомы был открыт намного позднее, в 1954 году, то есть спустя 17 лет.

Попутно следует указать, что здесь впервые в России и в Европе было открыто специализированное стационарное детское отделение с персоналом, прошедшим специализированную подготовку. Здесь же были организованы обязательный диспансерный осмотр детей школьного возраста, дневной стационар, пункт экстренной глазной помощи. По необходимости пациентам бесплатно выдавали очки, изготавливаемые по рецептам в трех фирмах. Обеспечение стационарных и амбулаторных больных лекарственными средствами также было бесплатным.

В 2021 году группа специалистов-представителей разных отделов Центра Гельмгольца (иммунолог-вирусолог Н.В. Балацкая, руководитель отдела глаукомы С.В. Петров, врач офтальмолог В.И. Котелин, биолог-вирусолог И.Г. Куликова) через портал Modern problems of science and education обратилась к международному научному офтальмологическому сообществу с сообщением о местном и системном иммунном ответе организма на далеко зашедшие стадии глаукомного процесса при первичной открытоугольной форме заболевания.

Полнотекст этого сообщения представлен здесь

  • [Modern problems of science and education. – 2021. – № 3 – P. 158-158
    10.17513/spno.30906 ]
  • Local and systemic production of 47 cytokines in patients with advanced stages of primary open-angle glaucoma].

Как мы уже знаем, глаукома, особенно нелеченая и далеко зашедшая, сопровождается сложными нейродеструктивными и иными разрушительными процессами, воспалениями, сопротивлениями и мобилизацией защитных ресурсов тканей глаза. Цитокины, изучаемые биологами и клиницистами, олицетворяют собой реакцию иммунной системы организма.

Как биологические агенты, цитокины у нас на слуху благодаря термину “цитокиновый шторм», постоянно звучавшему во время пандемии.

В справочной литературе указано, что цитокины представляют собой незначительного размера «информационные молекулы» ( ru.wikipedia.org). передатчики сигналов с одной клетки на другую через рецепторы. Их продуцируют в основном лимфоциты («киллерные клетки» или белые кровяные тельца), а также так называемые дендритные клетки (имеющие отростки типа тех, что у дендритов нейронов), макрофаги (клетки-захватчики и пожиратели) и другие белки. В целом, система цитокинов отвечает за выживаемость клеток и соответственно ткани. То есть, в патогенезе глаукомы они играют ведущую роль со стороны иммунной системы.

Цитокины подчиняются классификации. Они делятся на провоспалительные, — обеспечивающие воспалительный ответ; противовоспалительные, — ограничивающие развитие воспаления; регуляторы клеточного иммунитета с собственными функциями (противовирусными, цитотоксическими). При необходимости несколько цитокинов действуют сообща (синергитически). Иными словами, поврежденная или чем-либо активированная клетка “притягивает» к себе «скорую помощь» в виде цитокина – чаще всего это интерлейкины, свои для тканей разного типа и разных органов.


В литературе указано также, что определение их концентрации цитокинов в крови даёт информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток; о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и о прогнозе заболевания.

Клиницисты Центра Гельмгольца углубили исследовательский подход и сравнили уровни цитокинов в сыворотке крови и в жидкостях глазного яблока у больных
открытоугольной глаукомой на поздних стадиях – леченой и запущенной (внутриглазная жидкость, слеза). Средний возраст больных составлял 65 лет (верхнее значение – 79 лет).

Такое исследование тем более актуально, что в основном цитокиновая реакция (так называемое высвобождение цитокинов – изучается на фоне тяжелых вирусных инфекций и применяемой лекарственной терапии. Препараты на основе цитокинов применяются в медикаметнозных стратегиях как дополнительная мера стимуляции иммунной системы.

Поэтому важно знать, насколько проявляются эти защитные реакции тканей применительно к глаукоме, как системному поражению

Оказалось, что продвинутые стадии глаукомного процесса действительно сопровождаются иммунными сдвигами (концентрациями 10-ти цитокинов) как в сыворотке крови, так и в экссудатах тканей глаза. При этом изменения качественно различны в случаях, если глаукомный процесс все же частично контролируется терапией и в случаях, когда глаукомный процесс пущен «на самотек».

Например, у половины пациентов с первичной открытоугольной глаукомой выявлено значимое увеличение концентрации провоспалительного интерлейкина IL-1β в слезе по сравнению с нормой. Однако во внутриглазной жидкости этот интерлейкин присутствовал только у пациентов с глаукомой на далеко зашедшей стадии. При этом регулирование работы этого интерлейкина оказывается нарушено не только в глазах, но и на уровне всего организма, что подтверждает системный характер глаукомы.

Авторы обсудили возможную роль различных известных интерлейкинов, участвующих в интраокулярной иммунной регуляции: IL-2, IL-4 и других. Особое внимание было уделено интерлейкину IL-6,- поскольку уже известно о его повышении в слезе (СЖ) и внутриглазной жидкости (ВГЖ) у глаукомных больных в других исследованиях, — а также интерлейкину IL-7 .

Авторы пишут: «… Нами определен IL-6 в 41–46% образцов СЖ и в 25–33% случаев в ВГЖ основных групп, что позволяет думать о наличии локальной воспалительной реакции у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы. … Цитокин IL-7 был обнаружен в 100% проб ВГЖ пациентов в концентрациях, значительно превышающих таковые в СК; это свидетельствует о его интраокулярной продукции и участии в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы». Также активная и достоверная внутриглазная продукция IL-18 относительно нормы была отмечена на продвинутых стадиях заболевании, хотя и всего на 13%. Авторы полагают, что в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы участвует даже такой цитокин, как фактор некроза опухоли TNF-α.

Авторы впервые сообщили об усиленной локальной продукции цитокина SDF-1α (имеющего отношение к кроветворению) у пациентов во всех пробах ВГЖ относительно контроля. Они полагают, что прогрессирование глаукомы запускает компенсаторные внутриглазные механизмы, — «рекрутинг лейкоцитов».

Изучение цитокинового профиля стало в дальнейшем частью расширенного эксперимента. Данные по динамике изменений панели цитокинов объединили в одном исследовании с предшествующим опытом диагностики поздних стадий глаукомы по электрофизиологическим и морфометрическим параметрам электроретинографии, изменению толщины слоя комплекса ганглиозных клеток в макулярной области.

В конце 2022 года комплексная группа, по-прежнему в содружестве сотрудников отдела клинической физиологии зрения, отдела глаукомы и отдела иммунологии — Котелин В.И., Зуева М.В., Балацкая Н.В., Петров С.Ю., Журавлева А.Н., Цапенко И.В. — опубликовали материал «Корреляционный анализ морфофункциональных и иммунологических параметров у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(4):3-12. Полнотекст доступен здесь.

Оказалось, что все вышеперечисленные параметры действительно увязываются в единую систему и реагируют на изменения, связанные с прогрессированием глаукомы. Более того, авторы обратили особое внимание на изменения уровня фактора роста EGF ( Epidermal Growth Factor) в слезе и внутриглазной жидкости. Известно, что этот фактор отвечает за выживаемость, деление клеток, заживление повреждений.

Авторы предложили к обсуждению рабочую гипотезу о ключевой роли фактора роста:
1. В развитии «дистрофических процессов, возникающих в трабекулярном аппарате глаза при первичной открытоугольной глаукоме,
2. Склерозировании сосудов и повышении внутриглазного давления:
3. В изменении ряда морфофизиологических параметров.
Поэтому предположительно фактор роста может считаться биомаркером прогрессирования заболевания.

Таким образом, чем больше мы узнаем о глаукоме, тем меньше мы о ней знаем, настолько это сложное и многослойное заболевание.

Очевидно одно – при прогрессировании глаукомы организм выдвигает на борьбу с ней все имеющиеся резервы. Строго говоря, нет механизма или агента, которые бы не участвовали в противостоянии глаукомному процессу.

Долг пациента – содействовать врачу, помогающему вашим жизненным ресурсам бороться.

Опубликовано

Открытоугольная глаукома: роль биологических предохранителей в лечении

Рефрактерность –вариант защиты от энергетических перегрузок,  «реле» на мембранах клеток

Предохранительные и тормозные функции гипотетически отражают диалектическое единство явлений рефрактерности

Понятийный аппарат в области наших знаний о глаукоме уже достаточен для того чтобы понимать многоплановость клеточных и тканевых изменений, происходящих при этом коварном системном заболевании.

Вместе с тем, в арсенал офтальмологов-хирургов и терапевтов постоянно «перекочевывают» термины и понятия, ранее характерные для других медицинских специализаций.   Однако, ведение больных глаукомой чрезвычайно сложная задача и с течением времени появляются все новые стратегии и инструменты для работы врача с ней. Все глубже становится понимание того, как тесно сопряжена офтальмология с эндокринологией, генетикой, общей терапией, сосудистой хирургией и другими сферами практической медицины.

Термин «рефрактерность» широко применим в практике специалистов по заболеваниям сердца, в частности, работающим с больными мерцательной аритмией (беспорядочной фибрилляцией предсердий). Есть мнение, что восстановлению физиологически нормального ритма сердечных сокращений помогает присущее воспринимающих нервные импульсы тканям свойство их временной нечувствительности в ситуациях хаотично поступающих «требований» о немедленном возбуждении.  Это своего рода реакция естественной защиты, срабатывание системы безопасности с помощью реле, когда перегорают предохранители при избыточной нагрузке на объект. Это рефрактерность со знаком плюс, безусловно.

Но по законам диалектики логично допустить, что существует и рефрактерность  со знаком минус (это субъективное мнение составителей материала, не претендующее на релевантность).  

Как мы увидим ниже, благодаря усилиям научного сообщества стало известно, что, применительно к первичной открытоугольной глаукоме, факторами гипотетической «минусовой» рефрактерности в реальности могут выступать как генетические особенности индивида, так и последствия хирургического вмешательства, проведенного, ─ как инструмент управления глаукомой,  ─ с целью снижения внутриглазного давления.

Иными словами, можно предполагать, что, в зависимости от ситуации (определенное заболевание) и от типа возбудимой ткани и от природы раздражителя, включается либо предохранитель, либо тормозной механизм.

В теоретических рассуждениях мы исходим из того, что, во-первых, свойство рефрактерности представляет собой вариант защитной реакции, направленной на сохранность и поддержание основной биологической функции (реакция эта присуща только так называемым возбудимым тканям, воспринимающим и передающим нервные импульсы).

Во-вторых, мы уже многое знаем о том, что происходит с работой нейронной сети и как меняется функциональная способность ткани глаза в ходе глаукомного процесса, насколько разрушительны последствия глаукомы без лечения.

Поэтому важно знать, каким образом специфичную особенность возбудимой ткани можно использовать в терапии открытоугольной глаукомы на разных стадиях заболевания.

Практикующим офтальмологам, работающим с больными глаукомой, хорошо известно, что часто встречается невосприимчивость (малая восприимчивость) значений ВГД к конкретным медикаментам при закапывании даже в течение длительного времени. Это реальная проблема стратегии ведения больных глаукомой. Она усугубляется достаточно редкими контрольными посещениями врача и затратой времени на замену препаратов и оценку их результативности.

В минувшем 2022 году российские офтальмологи заявили в Национальном журнале “Глаукома» о явлении рефрактерности применительно к клиническому течению первичной открытоугольной глаукомы [Фомин Н.Е., Куроедов А.В. Факторы развития рефрактерной формы первичной открытоугольной глаукомы (часть 1). Национальный журнал глаукома. 2022; 21(4):79-88.].

Авторы утверждают, что знания о рефрактерных возможностях глазных тканей могут содействовать разработке более точных и индивидуально-ориентированных стратегий ведения больных глаукомой, особенно имеющих в анамнезе семейную историю болезни и перенесших хирургическое вмешательство по поводу первичной открытоугольной глаукомы.

Авторы выводят на принципиально новый уровень проблему невосприимчивости (или недостаточной восприимчивости) больных глаукомой к лекарственным препаратам для снижения внутриглазного давления (ВГД).  Иначе говоря, цифры ВГД остаются высокими несмотря на дисциплинированность пациента и частые контрольные замеры.

В указанной  авторы  детально анализируют литературные данные о том, что лекарственные средства,  традиционно считающиеся «первой линией» ведения больных после операции или при подготовке к ней, не всегда дают ожидаемый результат и не всегда снижают ВГД до целевых значений.

 На основании имеющихся данных они полагают, что эффективность от закапывания препаратов из ряда аналогов простагландинов (латанопрост, ксалатан, траватан), зависит от того, как воспринимает именно у этого пациента раздражитель (капли) определенный ген, идентифицированный как rs1293097.

Частота невосприимчивости к каплям данного ряда может составлять до 18% в общей численности пациентов. Поэтому так велико значение индивидуальной работы с пациентом и так важен предварительный сбор анамнеза (конечно, в идеале, если есть организационная и финансовая возможность получить генную карту и сделать тесты на полиморфизм данного гена и восприимчивость тканей глаза к антиглаукомному препарату).  

Есть и иные факторы риска «сопротивления» глаукомы снижению ВГД.  

Авторы подчеркивают, что применение лазера в антиглаукомных операциях чревато осложнениями фиброзного характера, то есть формированием рубцовой ткани в зоне вмешательства. В частности, такие осложнения возникают у пациентов обезвоженных и/или имеющих тяжелые сопутствующие метаболические отклонения.  Они выражаются отеками макулы, изменениями формулы крови. Поэтому при всех своих достоинствах, лазерные вмешательства чреваты тем, что провоцируют воспалительные процессы.

Авторы обращают внимание также на геронтологические или врожденные анатомические особенности элементов дренажной сети в передней камере глаза, поскольку риски скорости развития глаукомного процесса определяются эластичностью фиброзной капсулы глаза, то есть ее отзывчивостью на раздражение.

 Мы подошли таким образом к определенным выводам для себя.

Они состоят в том, что замедленная реакция ткани на возбуждение зависит от того, какое заболевание и какой тип ткани обсуждается и какова цена торможения или отключения реакции в каждом конкретном случае.

При глаукоме может оказаться лишенной смысла снижающая ВГД терапия аналогами простагландинов для пациента, у которого ген rs1293097 «настроен» на сопротивление терапии, и ему просто нужна замена препарата.

При механической природе неэффективности лечения такому пациенту показано антиглаукомное вмешательство с реконструкцией дренажной системы, и тд.

В связи со сказанным, остается незыблемым тезис об индивидуальном подходе к ведению каждого глаукомного больного. 

Терминологический словарь

Возбудимость — это свойство живых клеток отвечать возбуждением в ответ на раздражение

Возбудимые ткани — способны в ответ на действие раздражителя переходить из состояния физиологического покоя в состояние возбуждения. Все живые клетки обладают свойством раздражимости, но в физиологии к возбудимым тканям принято относить нервную, мышечную и железистую ткани, которые способны в ответ на действие раздражителя генерировать специализированные формы колебаний электрического потенциала, то есть обладают свойством возбудимости. [Храмцова, Ю. С. Физиология возбудимых тканей и центральной нервной системы: практикум . 2021; ISBN 978-5-7996-3261-8;]

Невозбудимые ткани – эпителий и соединительная ( в том числе жировая, хрящевая, костная и гемо- ткани и собственно кровь), —  не отвечают возбуждением при действии на них раздражителя.

Условия, при которых клетка является возбудимой, это: —

  1. Способность создавать и поддерживать ионную асимметрию — различную концентрацию ионов по обе стороны мембраны;
  2. Способность избирательно изменять проницаемость клеточной мембраны в ответ на действие раздражителя.

Рефрактерность (невозбудимость, невосприимчивость, равнодушие) – это способность ткани не отвечать на повторяющиеся стимулы, то есть резко снизить свою возбудимость в ответ на сигнал возбуждения. Отвечающая на поступивший сигнал клетка ничего большего в течение какого-то времени не воспринимает. При этом «отключение» может быть абсолютным (полная нечувствительность) и относительным (частичным)

Опубликовано

Уважаемые посетители сайта, дорогие друзья!

Команда проекта «Глаукома — стратегия адаптации» приостанавливает работу на период с октября по декабрь текущего года

Все предшествующие материалы остаются безусловно- доступными для ознакомления, обдумывания и применения.

Всем здоровья.

До новых встреч.

Опубликовано

Лабораторные животные помогают искать пути эффективного противостояния глаукомным разрушениям

Поддержание системы комплемента сетчатки донорскими иммунными агентами –  возможный прорыв в стратегии лечения глаукомы

Для запущенной глаукомы типично необратимое нейровоспаление.  Поэтому необходимо всеми силами тормозить глаукомный процесс

Невозможно переоценить роль лабораторных животных (в основном белых мышей с заданными генотипами) в экспериментальной медицине, в частности,  в качестве моделей клинической картины глаукомного процесса. Мы в своих обзорах не раз упоминали, что то или иное офтальмологическое исследование проведено в том или ином университете мира на мышах, но до сегодняшнего дня не отдавали должное вкладу хвостатых пациентов в поиск эффективных путей лечения больных глаукомой. Восполняем этот просчет в первом осеннем выпуске.

В качестве примера мы выбрали публикацию Ana Maria Mueller-Buehl и Sabrina Reinehr,  офтальмологов глазной клиники университета Рур в Бохуме, одного из крупных образовательно-исследовательских университетов Германии. Университет сравнительно молодой, и публикация эта ─ соответственно «опережающего типа», отнесенная журналом NEURAL REGENERATION RESEARCH к февралю 2023 года.

Публикация, о которой идет речь, посвящена поиску по возможности малоинвазивных путей лечения больных глаукомой; известно, что медикаментозное снижение уровня внутриглазного давления позволяет сдерживать развитие глаукомного процесса, но не может повлиять на глубинные нейродегенеративные механизмы в нервной ткани глаза, пораженного глаукомой.

Упомянутые авторы изучали поведение специфичных белков-цитокинов (иммуномодуляторов, короткоживущих белков-«передатчиков» сигналов) в ответ на нейродегенеративные разрушения в сетчатке глаз мышей с первичной открытоугольной глаукомой. Оригинальный текст доступен здесь htps://doi.org/10.4103/1673-5374.343911 или по ссылке  Mueller-Buehl AM, Reinehr S (2023) Apoptotc retnal ganglion cell loss is accompanied by complement and cytokine response in the βB1-CTGF primary open-angle glaucoma mouse model. Neural Regen Res18(2):337-338.

При этом лабораторные мыши, участвовавшие в эксперименте, отличались тем, что были носителями определенных генов. В данном случае, работа велась на  экспериментальной линии мышей-носителей  модели повышенного внутриглазного давления, на которой удобно изучать тонкие механизмы патофизиологии глаукомы.

Словосочетание «цитокиновый шторм» остается у нас на слуху в связи с пандемией, вызванной вирусом COVID-19, и обозначением крайней, опасной для жизни, чрезмерно активной ответной реакции иммунной системы на вторжение вирусного агента в организм или на определенные манипуляции (трансплантации органов).  В принципе же реакция цитокинов на какое-либо заболевание (нарушение), как клеточных «контролеров» благополучия, вполне обоснована задачами самосохранения.

Еще один фактор этого модельного исследования, который нуждается в расшифровке, — это CTGF (Connective tissue growth factor) – фактор роста соединительной ткани. Применительно к глаукомному процессу, он фиксирует тканевое разрастание в области трабекулы (сетчатой соединительной ткани, где часто локализованы дренажи для оттока избыточной внутриглазной жидкости).

Изучив историю вопроса, авторы подтвердили экспериментально, что у трансгенных мышей линии βB1-CTGF, начиная с месячного возраста, значительно выше уровень внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с контрольными (нетрансгенными) животными. Этот процесс постепенного повышения ВГД  сопровождался значительной утратой аксонов (нервных клеток) в «оптической системе», по выражению ученых.

По имеющимся данным, за короткий период взросления молодых мышей (с 5 – недельного возраста до 15-недельного) показатель ВГД может повыситься с 11 до 17 мм. рт. ст. При этом апоптоз (разрушение, распад) нервных клеток начинается уже в раннем возрасте.

Авторы согласились с литературными данными о том, что гиперэкспрессия CTGF провоцирует бурное разрастание « цитоскелета» трабекулярной сети, что механически вызывает первичную открытоугольную глаукому в глазах трансгенных мышей линии βB1-CTGF.  Более того, они солидарны с мнениями о том, что нарушения глаукомного типа и «сверхэкспрессия CTGF на сетчатке» усугубляются с возрастом мышей данной линии.

Постепенный апоптоз у молодых мышей линии βB1-CTGF в конце концов приводит к полной нейродегенерации сетчатки к возрасту 15 недель. Объекты, таким образом, необратимо слепнут.

Авторы обсуждают гипотезу о наличии специфической системы комплемента (иммунного ответа) при возникновении глаукомного процесса (то есть на стадии его дебюта) и возможности поддержать этот иммунный ответ. Они предполагают, что глаукомный процесс можно притормозить малоинвазивным (щадящим) способом – на стадии дебюта глаукомы произвести внутриглазную инъекцию некоторых так называемых «донорских агентов сетчатки», активно обсуждаемых сегодня в научном сообществе

Поскольку речь идет об иммунном ответе, значит, имеется в виду некий воспалительный процесс.

Действительно, это так. Мы вышли на еще один достаточно неприятный и можно даже сказать, критичный (необратимо заканчивающийся утратой зрения)  фактор нейровоспаления, которое обнаруживается в зоне зрительного нерва у лабораторных животных на поздних и плохо контролируемых (запущенных) стадиях открытоугольной глаукомы. В него вовлечены астроциты, о которых шла речь в прошлом выпуске (http://жизньсглаукомой.рф/act113/).  

 В августе текущего года офтальмологи двух крупных медицинских университетов Швеции – Умео и Каролинского института глазных болезней ─ сообщили  о научно-доказанной результативности и схожести результатов исследований  первичной  открытоугольной глаукомы, проводимых параллельно на глазах лабораторных животных и на препаратах энуклеированных (прижизненно изъятых по тем или иным причинам у людей с глаукомой) глаз из гистопатологического архива биобанка.  

Пользуясь случаем, рекомендуем посетить сайты этих университетов и на их примере оценить, насколько доброжелательной к студентам может быть образовательная среда.

Оригинал сообщения исследовательской группы указанных университетов Carola Rutigliani, James R. Tribble, Anna Hagström, Emma Lardner, Gauti Jóhannesson, Gustav Stålhammar,  Pete A. Williams здесь [Widespread retina and optic nerve neuroinfammation in enucleated eyes from glaucoma patients. // Acta Neuropathologica Communications (2022) 10:118. https://doi.org/10.1186/s40478-022-01427-3].

Глубоко анализируя имеющуюся литературу по нейровоспалению глазной ткани при глаукоме, авторы подтвердили, что нейровоспаление  ─ основа нейродегенеративного глаукомного процесса. Однако, как ни парадоксально, научная доказательность этого тезиса для человека еще невелика. Зато в опытах на лабораторных животных продемонстрированы модели активации провоспалительных механизмов. 

Авторы подчеркнули, что на животных с глаукомой неоднократно была ранее продемонстрирована модель усиленной активации астроцитов,  высвобождения цитокинов и активные нейротоксические реакции в зоне диска зрительного нерва.  Эти защитные реакции задерживают нейродегенеративные процессы в животных моделях глаукомы. По выражению авторов, воспалительный процесс можно считать усугубителем нейродегенерации.  Соответственно, предотвращение инфламмации является серьезной лечебной стратегией ведения больных глаукомой на ее поздних стадиях.

Долгое время отсутствовала возможность продемонстрировать их на глазных препаратах человека, поскольку посмертные препараты сетчатки и задней камеры в целом — необходимого качества —  не сохраняются долго. Кроме того, отслеживание состояния сетчатки, как правило, проводится достаточно редко, при посещениях врача. Чтобы решить эту проблему, авторы использовали в качестве объектов исследования препараты тканей глаз, изъятых по тем или иным причинам, в том числе из-за травм,  у живых людей, страдавших глаукомой.  Отбор проб строго контролировался по многим биомаркерам, в том числе онкологическим, по отсутствию кровоизлияниий, отслоек сетчатки и др.  Образцы также отбирались по предшествующему установленному диагнозу внутриглазной гипертензии.  Они обрабатывались определенным способом  немедленно после изъятия.

В собственных сравнительных аналитических исследованиях препаратов сетчатки человека авторы продемонстрировали (верхний фрагмент иллюстрации из статьи), что при запущенной глаукоме налицо значительное разрыхление тканей сетчатки (А) и области диска зрительного нерва (В) и снижение ее насыщенности нервными клетками.

Кроме того, в препаратах глаукомных тканей в результате нейровоспалительной активации изменены морфология и плотность клеток зоны зрительного нерва и сетчатки (что видно на вставке). При глаукоме клетки нервных скоплений имеют амебоидный вид, что соответствует провоспалительным процессам, или они веретенообразные, что типично для животных моделей глаукомы.

Наконец, на терминальной стадии запущенной глаукомы налицо тотальный глиоз – тяжелое морфофизиологическое изменение клеток, в том числе астроцитов (нижний фрагмент иллюстрации из статьи). Авторы полагают, что глиоз препятствует проникновению «к месту катастрофы» цитокинов и других иммунных агентов.

Резюмируя литературный и собственный материал, авторы подтвердили, что воспалительный процесс при глаукоме (инфламмация) сложен, однако необходимо искать и разрабатывать таргетную (мишеневую)  терапию с противовоспалительными стратегиями широкого фронта действия.

Подведем итог содержательной части летнего сезона и первого осеннего выпуска.

В совокупности информация этого периода раскрывает сущность нейровоспаления как поражения) нервной сети глаза при запущенной глаукоме.

Поэтому жизненно необходимо совместно с лечащим врачом стремиться всеми силами тормозить глаукомный процесс и отсрочить дебют нейровоспаления, поскольку в такой ситуации массово «сыплются» энергетика и кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки.  Лабораторные животные со своей стороны сделали все возможное, чтобы убедить пациентов и ученых в этом.

Здоровья.

Опубликовано

Поведение астроцитов сетчатки  меняется с усугублением ее глаукомной нейродегенерации

Расширяем  глаукомный терминологический словарь понятиями астроцитарной   логистики

Астроциты могут быть перспективной терапевтической мишенью в попытках  регенерировать нейронную сеть при глаукоме

Какие еще тонкие изменения провоцирует глаукомный процесс в тканях глаза?

Группа офтальмологовYi-Xin Liu, Hao Sun, Wen-Yi Guo, специализирующихся на глазной онкологии и воспалительных заболеваниях орбиты  (смежные клиники Шанхайского университета, Китайская Народная Республика), в апреле текущего года сообщили в журнале NEURAL REGENERATION RESEARCH  о результатах проведенного ими расширенного аналитического обзора о биологической роли клеточных органелл — астроцитов – при различных нейродегенеративных заболеваниях, в сравнении с нейродегенерацией при глаукоме.

С оригинальным текстом можно ознакомиться здесь (>Liu YX , Sun H, Guo WY (2022) Astrocyte polarizaton in glaucoma: a new opportunity. Neural Regen Res 17(12):2582-2588  htps://doi.org/10.4103/1673-5374.339470)

Известно, что астроциты – своего рода каркасная «арматура» животной клетки (имеются в виду млекопитающие), то есть особый тип клеток (существуют также лейкоциты, тромбоциты, фагоциты и др).

Название свидетельствует, что эти клетки имеют особую звездчатую «астро»- форму благодаря наличию множества отростков с так называемыми ножками, которыми астроциты закрепляются на стенках кровеносных капилляров и нейронов, соединяя их и формируя таким образом масштабную ажурную внутриклеточную архитектуру, в то же время достаточно надежно изолированную и обеспечивающую работу гематоэнцефалического барьера (между кровеносной и центральной нервной системами).

Отростки полые; помимо опорной и изоляционной, они выполняют «логистические» функции транспортировки межклеточной жидкости, осуществляя ионный обмен.  Иными словами, астроциты работают как каркасная система и как система трофическая (обеспечивающая метаболизм и тем самым — жизнедеятельность нейронной сети).

Скопление астроцитов носит название астроглии.

В научной периодике есть очень интересная отечественная концепция функции астроглиальной сети применительно к нейронной сети мозга. Она принадлежит О.А. Гомазкову (НИИ биомедицинской химии, Москва). Ознакомиться с публикацией можно здесь

АСТРОЦИТЫ МОЗГА И СИНАПТИЧЕСКИЙ ДИССОНАНС: НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНАЯ И ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. О.А. Гомазков. УСПЕХИ СОВРЕМЕННОЙ БИОЛОГИИ, 2020, том 140, No 2, с. 130–139. DOI: 10.31857/S0042132420010019.

 

Астроцитарная концепция определяет астроглиальную систему как организующую службу особого характера. Одним из ведущих положений служит тезис, что, образуя сетевые нейроастроцитарные комплексы, эти объединения компонуются в структурные микродомены. Их назначение, как “сберегающих файлов”, акцентируется в качестве механизма фиксации и хранения памяти(Гомазков, 2019; Bernhardi et al., 2016). В итоге многих исследований сделан вывод, что активация глиальных клеток, вызванная травмой, ишемией или нейродегенерацией  значительно изменяет их поведение в отношении нейронных синапсов. Автор впервые описан гипотетический механизм, согласно которому астроциты,  как компонеты синаптической дезинтеграции, становятся участниками нейродегенеративных и психических расстройств мозга. Выделено нами – НФ.


Исследователи из Шанхая предложили научному сообществу свою оригинальную концепцию изменения состояния астроцитов при глаукоме.

Мы используем здесь возможностью сопоставить исследования особенностей астроцитарной системы в норме и патологии (нейродегенерации).

Рассматриваемые исследования в Китае и в России проведены примерно в одно время, на аналогичных биологических объектах (старых мышах), но на разных биологических тканях – ткани глаза и ткани головного мозга.

Исследование китайских офтальмологов важно для рассмотрения именно потому, что астроциты и их поведение изучаются в основном применительно к заболеваниям центральной нервной системы и головного мозга; заболевания глаз, как правило, не входят в этот перечень.

Мы увидим, насколько универсальны биологические ответы астроцитарных систем на нейродегенеративные состояния, естественные (возрастные) или же индуцированные в лабораторных условиях. Ответ мы наблюдаем в биологических тканях (нейронной сети) разных органов.

Исследовательская группа из КНР сообщила, что опиралась на подразделение астроцитов на нейропротекторные (защитные) и нейротоксичные (агрессивные).

Как сообщила в текущем году еще одна исследовательская группа, но уже из университетов Люксембурга и Германии ( https://doi.org/10.3389/fphys.2022.814889; https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.1926a75a-630b1e20-180da22c-74722d776562/https/www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2022.814889/full), при естественном старении и при возрастных тяжелых нейродегенеративных заболеваниях (Паркинсон, Альцгеймер), а также при длительных вялотекущих воспалительных процессах, астроцитарная сеть действительно проявляет свойства «многогранной нейротоксичности», ускоряющие разрушительные процессы, характерные для этих заболеваний.   

Нейропротекторные же астроциты были обнаружены, кроме перечисленных, при исследовании особенностей тканевых образцов, взятых от больных БАС (боковой амиотрофический склероз). Этот обширный обзор был выполнен Медицинским колледжем Университета Ханьян, Сеул, Республика Корея (Квон Х.С., Кох Ш. Нейровоспаление при нейродегенеративных расстройствах: роль микроглии и астроцитов. Перевод Neurodegener 9, 42 (2020). https://doi.org/10.1186/s40035-020-00221-2).

Считается, что астроциты различаются по расположению.  Например, в головном мозге протоплазматические астроциты расположены в сером веществе, а волокнистые астроциты  ─  в белом веществе.

Важнейшее свойство нервной клетки (нейрона) – полярность.  Она зависит от неравномерности распределения неорганических ионов (калия, натрия, хлора) с разным биоэлектрическим зарядом; наружная поверхность (мембрана) клетки в покое заряжена положительно в противоположность содержимому с отрицательным зарядом.Такая неравномерность, или электрохимический градиент (перепад), позволяет нейронам передавать по сети сигналы, причем – в одном направлении. Например, у большинства живых клеток концентрация ионов калия в протплазме (то есть внутри) в 50 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Дальнейший ход событий зависит от проницаемости наружной мембраны клетки, то есть от способности ионов калия проникнуть во внешнюю среду. Когда клетка активна, она пропускает через себя также другие ионы – натрия, кальция, хлора. В результате электрохимические свойства клетки изменяются.

Из литературы известно, что, когда мембрана возбуждённого участка нерва становится проницаемой для ионов натрия, мембрана деполяризуется. На определенном уровне деполяризации возникают так называемый потенциал действия, а затем наступает «нисходящая» фаза реполяризации клетки или гиперполяризация. Состояния эти постоянно меняются.  

Специалисты едины во мнении, что полярность нейрона облегчает передачу направленного потока информации в нейронной сети.  Именно нарушения трансмиссии в нейронной сети, зависящие от поведения астроцитарных скоплений, рассматриваются сегодня как причины нейрокогнитивных расстройств (шизофрении, психоэмоциональных расстройств, маниакальных состояний, биполярных расстройств, эпилепсии и др), как указано в обзоре упомянутого выше отечественного исследователя.

Таким образом, астроцитарная сеть живой клетки представляет собой своего рода логистическую структуру трансляции нервных импульсов, от которой во многом зависит качество зрения.

Как же соотносится эта полезная информация к новым знаниям о глаукоме?

Китайские авторы исходили из того, что глаукома – нейродегенеративное заболевание, для которого характерно поражение ганглиозного (нервного) слоя сетчатки и гибель аксонов (длинных отростков нейрона). Это патогенетическая «область» заболевания, которая в настоящее время не может быть контролируема; единственным показателем, поддающимся медикаментозному «управлению» является внутриглазное давление.

 Углубленное изучение особенностей поведения астроцитов в нервной ткани глаза ( в ганглиях сетчатки и в зоне зрительного нерва) началось в первом десятилетии 2000-х годов. Зарубежной научной школой на лабораторных животных было установлено, что морфологические характеристики астроцитов в препаратах глазной ткани у разных биологических видов и классов (например, приматов и грызунов), отличаются по насыщенности астроглиальных скоплений в решетчатой пластинке склеры коллагеновой тканью; у приматов насыщенность много выше. Соответственно, воспалительные процессы в нервной ткани глаз у разных биологических видов проходят с разной интенсивностью.  Процессы поляризации астроцитов при этом остаются малоизученными.

Оказалось, что астроциты как раз могут быть терапевтической мишенью в попытках активировать их нейропротекторные функции и регенерировать нейронную сеть при глаукоме. 

Ключевое понятие в исследовании китайских ученых – астроглиоз (астроцитоз, реактивный астроглиоз), то есть аномальное увеличение количества астроцитов из-за нейродегенеративных процессов и гибели нейронов (что и наблюдается при глаукоме). 

На основании глубокого анализа литературных данных авторы утверждают, что в ткани диска зрительного нерва явление реактивности астроцитов представлено очень ярко, учитывая пространственную ограниченность камер глаза. С «телами» нейронов тесно связаны анатомически протоплазматические астроциты, то есть «внутренние». Так называемые волокнистые астроциты, — второй их подкласс, — расположены преимущественно на передаточных узлах аксонов (отростков).

Реактивные протоплазматические астроциты сетчатки находятся «в мобилизованном» агрегированном состоянии. При каких-либо нежелательных вторжениях (начале глаукомного процесса) начинаются изменения в поведении аксонов – они втягиваются по краям нейрона и перераспределяются по его поверхности. Соответственно астроциты «растягиваются», меняя объем и морфологию. Затем аксоны вновь перерастягиваются для восстановления первичных параметров.

Китайские авторы акцентируют внимание на том, что в ответ на высокое внутриглазное давление начинаются структурные молекулярные изменения астроцитов зоны диска зрительного нерва. Происходит активное перераспределение концентраций жизненно важных ионов. Есть данные, что сильно изменяется транспорт глюкозы, поскольку резко изменяется потребность нервных клеток в энергетической поддержке и удержании биологической активности.

Реактивный астроцитоз нарушает покой клетки и сопровождается бурной пролиферацией. Начинается каскадное увеличение роста астроцитов, тем большее, чем тяжелее нарушения извне (чем выше внутриглазное давление и нейродегенерация).

В результате таких бурных преобразований, как выяснилось, нарастает повреждение структуры диска зрительного нерва и сетчатки, причем в зоне диска зрительного нерва – более значительное. Многие исследователи связывают этот эффект с пространственной «стесненностью» диска зрительного нерва по сравнению с «более свободной» поверхностью сетчатки.

В начале статьи мы упомянули, что в данном исследовании, кроме того, астроциты были подразделены на нейропротекторные (защитные) и нейротоксичные (агрессивные).

Авторы изучили их поляризацию при глаукоме.

Оказалось, что поведение нейротоксичных астроцитов связано с высвобождением митохондрий, то есть разрушением «энергетических подстанций» ткани глаза. По сообщениям многих авторов, в эксперименте почти вся нейронная сеть сетчатки (ганглии) погибает при культивировании с астроцитарными скоплениями, то есть токсичные астроциты реально существуют, сильно разрушая клеточные мембраны.

Астроциты протекторного назначения, напротив, могут содействовать выживанию нейронов и регенерации тканей.   

Данные литературных источников свидетельствуют о столь же значимой роли реактивного астроцитоза на фоне глаукомного процесса, причем при хронически высоком внутриглазном давлении астроцитох нарастает, как было сказано выше. Считается также, что астроцитоз может сопровождаться дистрофией концевых участков аксонов, в результате чего может быть спровоцирован усиленный синтез коллагена для решетчатой пластинки.

В целом, четкого представления о том, что происходит в глаукомном глазу, пока что нет, — по этому поводу идет активная дискуссия биохимиков и нейрофизиологов. Достоверно показано лишь, что в препаратах диска зрительного нерва (в эксперименте) действительно наблюдается картина пролиферативного астроглиоза, и более выраженная в головке зрительного нерва, нежели в сетчатке.

Предположительно, в будущем возможна поляризационная регулировка астроцитарной активности в глаукомных глазах, с тем чтобы повысить активность протекторных астроцитов. Это возможное новое слово в лечебной стратегии при глаукоме.

Итак, до свиданья, лето! Объем информации, предоставленной нами аудитории в этом сезоне, поистине огромен. Приглашаем к чтению и обдумыванию.

Опубликовано

Зрение дано человеку для радости. Нейродегенерация убивает нашу способность видеть красоту мира

Вторичная глаукома (глаукомоподобные состояния) отражают аутоиммунную недостаточность и требуют восстановления собственного иммунитета

Синдром Фогга-Конаяги-Харады ─ природный (этнический) резервуар риска глаукомоподобных состояний человека

Августовские материалы  мы посвящаем памяти микрохирурга, академика

 Святослава Николаевича Федорова.

8 августа 2022 г. ему исполнилось бы 95 лет.

Выражаем глубокую признательность офтальмологам мира от лица многомиллионной армии пациентов, и персонально – руководителю нашего проекта «Глаукома-стратегия адаптации», микрохирургу Армену Андраниковичу Гинояну.

Подбирая материалы для обсуждения в этом месяце, мы «по касательной» соприкоснулись с темой вторичной глаукомы и представляем ее в этом выпуске.

В специальной литературе по клиническим формам вторичной глаукомы (например, здесь [О.Б. Ченцова Л.Н. Харченко, Л.А. Усова. Вторичная глаукома. Клиника, Диагностика, лечение. Учебное пособие. М., 2014. ] указано, что вторичная глаукома – это осложнение перенесенных прежде заболеваний глаз. С истинной глаукомой ее «роднит» нарушение регуляции офтальмотонуса. Поэтому точнее было бы дать этой группе заболеваний название «глаукомоподобной». Вторична она именно потому, что имеет иные причины, нежели истинная глаукома.

Поразительно, насколько разнообразны природные вариации клинических проявлений этой патологии, хотя частота встречаемости незначительна (до 5%, как было установлено в 1980-х годах еще С.Н. Федоровым с коллегами): это механические повреждения (ожоги, контузии, травмы – более половины всех случаев), а также генетические нарушения и воспалительные поражения сосудистой оболочки по типу увеитов – до трети всех случаев); менее распространены последствия неоваскулярной природы (разрастания сети кровеносных сосудов радужки и угла передней камеры глаза – до 15-16% всех случаев, а также формы вторичной глаукомы вследствие дистрофии тканей глаза, то есть ее дегенерации. Встречается также форма с атрофией радужки (синдром Фокса).

При этом, как указано выше, имеет место временной повышение внутриглазного давления (ВГД); в зависимости от тяжести поражения, повышение может быть крайне резким – до 40–70 мм. рт.ст. при так называемых глаукомоциклических кризах.  

При увеитной вторичной глаукоме подъемы ВГД (причем, суточная кривая отличается от суточных колебаний при истинной глаукоме и имеет обратный характер, повышаясь к вечеру) вызываются воспалительными процессами в трабекулярной сети, ее загрязнением продуктами воспалительного распада, скоплением чужеродного белка во внутриглазной жидкости и самой жидкости, повышением проницаемости сосудов.

Неоваскулярная вторичная глаукома, возникающая на фоне сахарного диабета и диабетической ретинопатии, тяжело переносится больными, поскольку она выражена кислородным голоданием сетчатки и активными разрастаниями сосудистых новообразований в сетчатке, вплоть до блокады оттока жидкости из передней камеры глаза.

В настоящее время считается, что вторичная глаукома представляет собой чрезвычайно вариативное (разнообразное) осложнение на органы зрения, вызванное нарушением работы иммунной системы (то есть аутоиммунной недостаточностью, или иммунодефицитом) на фоне различных системных заболеваний, главным образом социально значимых инфекционных длительных или скоротечных (туберкулез, герпес, ревматизм), различных вирусных (менингит, СПИД, цитомегаловирусы),  бактериальных игрибковых  инфекций. При осмотре глазного дна такие поражения проявляются обычно скоплением очаговых дефектов различного характера или бледностью диска.

В частности, риски вторичной глаукомы вследствие панувеитов (тотальных воспалительных процессов, куда вовлечены все отделы сосудистой оболочки глаза) связывают с заболеванием (синдромом) Фогта—Коянаги—Харады (далее ФКХ) ─ системным аутоиммунным заболеванием, иначе называемым увеоменингиальным синдромом, поскольку при нем поражаются органы зрения. Помимо тотального панувеита, у всех больных отмечаются неврологические и кожные нарушения: локальная алопеция (облысение на макушке), витилиго, шум в ушах, сильная головная боль.

Интересно, что при других генетически обусловленных вариациях нарушений работы органов зрения (например, синдроме Ваарденбурга) истончение тканевых слоев сетчатки и скошенность углов передней камеры также сопровождается множественными внешними симптомами, — ранняя и локальная седина,  разный цвет радужки глаз (гетерохромия), нетипичный для этнической группы цвет радужки (ярко-голубой в памирской группе с карими глазами), значительные нарушения слуха, витилиго (депигментированные пятна на коже). Это заболевание не сопровождается рисками глаукомы. Мы хотим лишь сказать о невероятной вариативности коморбидных (сочетанных) нарушений зрения у этносов, населяющих Землю.  

Описание названных клинических случаев можно прочитать в офтальмологических журналах, например, о ФКХ можно прочитать здесь [Е. Л. Сорокин, Н.В. Воронина, С.Ю. Авраменко, Н.В. Помыткина. Синдром Фогта—Коянаги—Харада (клинические наблюдения)// Вестник офтальмологии 3, 2015.doi: 10.17116/oftalma2015131390-96].

Обычно отмечается, что этот синдром характерен для азиатского региона, Испании, стран Латинской Америки, хотя в литературе есть упоминания о зарегистрированных случаях в Поволжье.

 В целом, синдром считается трудно диагностируемым заболеванием.

Тем ценнее публикация мексиканских клиницистов, представленных Zambrano Hellion Tec Salud – клинической базой института офтальмологии города Нуэво-Леон, появившаяся в открытом доступе в середине июля текущего года. С полнотекстом можно ознакомиться здесь [Alvarez‑Guzman et al. Journal of Ophthalmic Infammation and Infection (2022) 12:22  DOI:10.21203/rs.3.rs-1150821/v1  ; https://joii-journal.springeropen.com/articles/10.1186/s12348-022-00300-7]

Авторы подтвердили, что глаукома (по закрытоугольному типу) является достаточно частым осложнением ФКХ (в среднем в 24% случаев среди диагностированных), в 67% требует хирургической коррекции значений ВГД и патогенез этого заболевания до конца неясен; предлагается считать причиной ФКХ смешанные патогенетические механизмы и при лечении предусматривать работу одновременно иммунолога и офтальмолога, при этом выполнение иммунных проб должно проводиться возможно быстрее с момента поступления больного.

Характерным симптомом ФКХ авторы считают «закатное свечение» глазного дна как проявление поздней депигментации радужки и отслойку сетчатки. Существенными факторами риска заявлены хронические множественные эпизоды воспалительных процессов в тканях глаза, острые эпизоды (приступы) закрытоугольной глаукомы в дебюте, перипапиллярная атрофия, множественные внешние проявления, ошибочно приписываемые другим причинам (витилиго и алопеция).

Авторы предостерегают от применения в лечении многих препаратов, в частности, преднизолона, провоцирующего глаукомоподобные приступы и разрастания неоваскуляров.

Как мы видим, многие патологические процессы в тканях и нервной сети глаза, типичные для глаукомного процесса и составляющие его сценарий  ─ препятствия оттоку внутриглазной жидкости, «засорение» трабекулярной сети, изменение осмолярных свойств внутриглазной жидкости, многочисленные деструктивные процессы в сетчатке и на глазном дне, ─ могут иметь место «сами по себе», совершенно не означая, что у человека развивается истинная глаукома.

И наоборот, каждый из таких процессов  может быть достоверным симптомом нейродегенеративных заболеваний, и глаукома – в их ряду. 

Так, например, исторически произошло с местом симптома состояния макулы в диагностике тяжелого нейродегенеративного расстройства – болезни Паркинсона. В мае текущего года большая группа китайских офтальмологов-представителей высшей школы заявила, что толщина внутреннего плексиформного слоя макулы (центрального отдела сетчатки) – надежный диагностический индикатор развития этого распространенного заболевания.  

С оригинальным текстом этой статьи можно ознакомиться здесь

Xin Wang, Bin Jiao, Xiaoliang Jia, Yaqin Wang, Hui Liu, Xiangyu Zhu, Xiaoli Hao, Yuan Zhu et al,  The macular inner plexiform layer thickness as an early diagnostic indicator for Parkinson’s disease // Parkinson’s Disease (2022) 8:63. https://doi.org/10.1038/s41531-022-00325-8

Известно, что Паркинсон проявляется как моторными (двигательными) расстройствами – тремором рук и ног, укороченной походкой, наклоном тела вперед, — так и немоторными (недвигательными, психическими) – депрессиями, подавленностью, апатией, когнитивными дисфункциями, нарушениями сна, болями (детально заболевание описано здесь [З.Д. Тавадян, Г.О. Бакунц. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа
им. М. Гераци, Ереван, Армения // Журнал неврологии и психиатрии, 5, 2014]
Авторы китайского исследования глубоко изучили проблему и сообщили, что могут с уверенностью связать макулярные изменения внутренних слоев сетчатки и немоторную симптоматику Паркинсона на определенных стадиях, то есть на стадиях биохимических катастроф в структурах головного мозга (дезактивации нуклеиновых кислот и «взлома» энергетического баланса клеток).

Огромная заслуга и научный вклад этой группы ученых состоят в том, что они продемонстрировали связь последовательных нарушений в работе сетчатки и работе головного мозга через дофаминовую систему, одинаково важнейшую у пожилых людей и для зрения, и для полноценного функционирования мозга. При этом цифры внутриглазного давления, на которые ориентируются обычно лечащие врачи, остаются в пределах индивидуальных возрастных норм для глаукомы.

Напомним себе, что дофаминовое истощение означает в том числе дефицит количества нервных клеток и гибель их отростков (аксонов), о чем мы будем говорить в следующем материале. Не следует путать этот термин с модным в настоящее время термином дофаминового голодания, означающим дефицит психоэмоционального «адреналинового насыщения» человека в цифровом пространстве через социальные сети, компьютерные игры, ведение блогов и тд. Это состояние представляет собой отклонение поведения и требует определенной оздоровительной психотерапии.  

«Одним из немоторных проявлений Паркинсона считается патология зрения. Она может быть обусловлена тем, что глазфактически является «мозгом, вынесенным на периферию», либо тем, что в регуляции зрения на уровне мозга и самого глаза принимают участие дофаминергические нейроны, которые подвержены избирательной дегенерации во всех отделах нервной системы»

https://doi.org/10.17116/jnevro201711791124-131
«..Дофамин — это один из нейромедиаторов, продуцируемых эндокринными клетками головного мозга. Любые моменты, доставляющие человеку радость, сопровождаются выбросом в кровь этого биологически активного вещества»

ttps://yandex.ru/health/turbo/articles?id=4440&ysclid=l6n99v1bhp603270568

Предположительно, дегенеративные процессы разрушают пути передачи нейронных сигналов между «родственными» структурами, парализуют сами нейроны и приводят к дегенерации (истончению) определенных слоев и определенных локусов сетчатки, за счет распада клеток.  Подчеркнем, что авторы настаивают на разрушении определенных локусов макулярной зоны (см. предшествующий материал августа).

Авторы пришли к выводу, что макулярное истончение коррелирует с прогрессированием заболевания, и более того, многие параметры оптической компьютерной томографии могут быть замечены уже на ранних стадиях Паркинсона.

Это не только типичный параметр толщины слоя ганглиев pRNFL (по мере прогрессирования Паркинсона она уменьшается последовательно в височном квадранте, затем истончение распространяется на верхний и нижний и носовой сектора); показательны также изменения  других слоев клеток, например внутреннего ядерного.

Итак, мы подошли к пониманию того, что диагностируемый нам в кабинете врача глаукомный процесс начался отнюдь не в этот момент. Его дебют состоялся намного раньше и связан с тончайшими разрушительными механизмами, меняющими биохимию и энергетику органов зрения и мозга. Поэтому не будет излишним, если, почувствовав любое ухудшение зрения, больной глаукомой попробует «подкормить» мозг. Не обязательно прибегать к лекарственным препаратам – есть множество средств, включая гомеопатию.

Люди «серебряного возраста» наверняка оценят наш тезис о значении гормона радости дофамина для полноценной работы сетчатки глаза. Они в силу жизненного опыта и житейской мудрости могут увидеть глубину психолого-эмоционального посыла, который мы попытались здесь сформулировать: зрение изначально дано человеку Всевышним и Природой для того, чтобы человек испытывал радость от красоты мира и от ощущения себя ─ его частицей. 

 Поэтому согласитесь, что профессия офтальмолога, и тем более – хирурга-офтальмолога – одна из самых гуманных в медицине и среди профессий вообще. Поклонимся Святославу Федорову и его ученикам.  

Вот такое получилось неожиданное отклонение от темы. А всё потому, что глаукома необычайно сложна и многообразна в своих проявлениях.   

Задумайтесь над этим.

Пожалуйста, старайтесь увязывать воедино изменения в своем состоянии и оценивайте последствия вовремя, не перекладывайте ответственность за себя на врача.

Мы, со своей стороны, – рядом.

До новой встречи.