Глаукома и сахарный диабет: что нового говорит наука?

Высокий показатель ВГД при диабете свидетельствует о высоком риске глаукомы среди лиц, еще не имеющих этого диагноза

Во внутриглазной жидкости и трабекулярной сети у больных диабетом и глаукомой повышено содержание белка TGF-beta , регулирующего размножение клеток

В нашей научной библиотеке есть упоминания о причинно-следственной связи двух серьезных заболеваний – глаукомы и сахарного диабета. Желающие могут пройти по ссылкам http://жизньсглаукомой.рф/art14/ и http://жизньсглаукомой.рф/art13/, а также ознакомиться с переводными материалами — памятками для пациентов в разделе «Активный пациент».

Продолжаем повышать свою информированность по этому вопросу.

В настоящее время больные сахарным диабетом как первого, так и второго типов (в том числе с давним дебютом заболевания) – составляют многочисленную группу обследованных, прооперированных и длительно наблюдающихся по поводу глаукомы пациентов врачей-офтальмологов. Сам по себе диагноз сахарного диабета сегодня не является фатальным в отношении шансов больного глаукомой на облегчение состояния и не закрывает ему путь на операционный стол; всё зависит не столько от тяжести диагноза, сколько от дисциплинированности больного в отношении контроля за собственными сахарами крови, а также от сохранности сетчатки и зрительного нерва на момент обращения к офтальмологу, затем – на протяжении этапов хирургического вмешательства, реабилитации и длительного амбулаторного наблюдения.

Качество жизни больного сахарным диабетом с диагностированной глаукомой в первую очередь зависит от дисциплины самого больного в отслеживании параллельных схем контроля: за внутриглазным давлением и за гликемией

Хорошо известно: диада «глаукома-диабет»  отличается характерным симптомом – диабетической ретинопатией, то есть поражением сосудов сетчатки.  Это не самостоятельное заболевание сетчатки, а одна из форм поражений ее сосудов, о которых мы говорили в предшествующих статьях. В своей терминальной (конечной) стадии диабетическая ретинопатия выражается отеком (так называемым макулярным отеком) сетчатки, в результате того, что кровь просачивается через стенки истончившихся кровеносных сосудов в полость микроаневризмы (сосудистого мешочка, наполненного кровью).  При интенсивных повторяющихся кровоизлияниях велик риск отслоения сетчатки и возникновения вторичной неоваскулярной глаукомы.

Один из серьезных факторов риска формирования диабетической ретинопатии – гипергликемия, то есть резко повышенный сахар крови
.

В научной литературе есть мнение, что опасен не только длительно повышенный сахар крови, резко изменяющий тонус кровеносных сосудов сетчатки, но – в большей степени – кратковременные резкие колебания уровня глюкозы, изменяющие оптические свойства хрусталика. Однако есть и противоположные мнения об отсутствии такого повреждающего эффекта и о сохранении преломляющих свойств линзы хрусталика у больных диабетом даже в состоянии острой гипергликемии.  В чем же истина?

Не столь давно большая международная группа специалистов, представляющих высшую школу Китая и Сингапура, –  Xiao-Yang Luo, Nicholas Y. Q. Tan, Miao-Li Chee, Yuan Shi, Yih-Chung Tham с соавторами, – провела масштабное исследование на базе Национального глазного Центра (SNEC) Сингапура, в котором ведется многолетний проект SEED по эпидемиологии глазных болезней в Юго-Восточной Азиатской географической зоне.

В этом исследовании изучалась взаимосвязь двух предполагаемых факторов риска зрению в связи с диабетом; первый фактор  – это изменение толщины центральной части роговицы, второй  – гипергликемия.

С этой публикацией можно ознакомиться на сайте международного научно-исследовательского офтальмологического журнала IOVS (Investigational Ophtalmology and Visual Science), выпускаемого университетом штата Колумбия (США) и объединяющего на своих страницах медицинские научные офтальмологические школы практически всех университетов США и многих стран мира:   http://iovs.arvojournals.org/issues.aspx#issueid=936911 .

Сингапурское исследование было проведено в крупной выборке участников: около 9000 человек среднего возраста 57 лет, в основном с опытом курения, происхождением из Индии, Малайзии и Китая.

Сначала исследовалась связь диабета с показателем толщины центральной части роговицы глаз. Авторы опирались на известные ранее данные о том, что, с одной стороны, при диабете утолщается центральная часть роговицы (Сentral Сorneal Тhickness, CCT), с другой – о том, что утолщение центральной части роговицы ассоциировано с более высоким показателем внутриглазного давления (Intra-Ocular Pressure, IOP , именуемым ВГД в русскоязычном варианте).

Рабочая гипотеза состояла в том, что показатель ССT, по крайней мере частично, может быть посредником в оценке связи диабетического и офтальмологического состояний пациента (по уровню гликемии и внутриглазного давления).

Основания для такого предположения есть.  Действительно, в научной среде считается, что толщина центральной части роговицы – важнейший, но недооцененный диагностический показатель, связанный с величиной показателя внутриглазного давления. Мы рассказывали об этом не так давно в статье, специально посвященной этой проблеме: http://жизньсглаукомой.рф/act19/.

Когда группа сингапурских исследователей провела статистическую обработку полученных данных, то оказалось, что  в данной конкретной выборке (лиц определенного возраста и определенной расовой принадлежности)  не наблюдается каких-либо различий по показателю толщины центральной части роговицы у здоровых и больных диабетом участников эксперимента: у больных диабетом величина этого показателя составила 545,05 мкм, у здоровых 544, 56 мкм.  Однако, у больных диабетом были выше средние величины внутриглазного давления по сравнению со здоровыми индивидами: соответственно 15,92 и 14,86 мм.рт.ст.

Следовательно, правомерно утверждение, что гипергликемия – однозначно серьезный фактор риска при глаукоме. Помимо ретинопатии, она провоцирует повышение внутриглазного давления.

Статистически достоверно показано, что во всех без исключения случаях диабет и показатель гликозилированного гемоглобина  HbA1c связаны с более высоким внутриглазным давлением.

Кроме того, ССТ может быть как прямым фактором риска (с его повышением повышается ВГД), так и непрямым, опосредованным между диабетом и ВГД,  работающим лишь в 11 % случаев.

Наконец,  у всех участников или у пациентов с диабетом высокое постпрандиальное (после принятия пищи) содержание глюкозы в сыворотке крови или значение HbA1  было достоверно связано с более высоким – уже удвоенным –  значением ВГД, и косвенный эффект ССТ, способствующий этой связи, был более значительным, хотя и оставался небольшим (20%). У здоровых участников эксперимента какой-либо связи ВГД и ССТ не наблюдалось вообще.

Отметим для себя, что здесь мы видим перед собой еще один возможный механизм природной «службы безопасности» – есть вероятность того, что резервы ССТ, как некий запасник, «не активируются» вплоть до некоего критического момента, например, заболевания.

Авторы полагают, что для связи повышенного значения внутриглазного давления с диабетом показатель толщины центральной части роговицы имеет не первостепенное значение. Поэтому сам  по себе диабет в сочетании с плохим контролем сахаров крови уже представляет собой фактор высокого риска глаукомы, независимо от наличия опосредованного участия фактора ССТ

.

Однако данные по этому вопросу в литературе противоречивы и дискуссионны.

Авторы пишут: «… Одни авторы сообщают о наличии ассоциативной связи диабета и повышенного внутриглазного давления. Другие проводят собственные исследования, показывающие отсутствие  связи диабета с повышенным внутриглазным давлением. Мы же подтвердили наличие такой связи и более того, показали, что даже при отсутствии диабета высокие значения HbA1c ассоциированы с повышенным внутриглазным давлением».

Авторы ссылаются на работы Shetlar DJ, Bourne WM, Campbell RJ (1989) и Choo M, Prakash K, Samsudin A, Soong T, Ramli N, Kadir A. (2010), показавшие накопление сорбитола в роговице. Эти исследователи считают, что, благодаря осмотическому давлению, сорбитол может откачивать жидкость из внутриглазных источников, накапливая ее в роговице.

Как известно, толщина ССТ определяет внутриглазное давление в момент измерения последнего. Существующие аппликационные тонометры вносят поэтому определенную ошибку измерения в количественные показатели ВГД. В данном исследовании авторы обнаружили, что более тонкая роговица может привести к недооценке, а более толстая – к превышению  значения истинного ВГД.

Авторы утверждают также:

«Мы обнаружили, что диабет и плохой контроль гликемии прямо ассоциированы с повышенным внутриглазным давлением и лишь минимально и косвенно ассоциированы с толщиной центральной части роговицы. Эти данные подтверждают, что высокие значения ВГД среди диабетиков не могут считаться завышенными из-за толщины центральной части роговицы».

Физиологический механизм, который лежит в основе ассоциативных связей между диабетом и повышенным внутриглазным давлением, остается неясным, – пишут авторы. Они выдвигают на обсуждение две рабочие гипотезы.

Первая из них постулирует, что долгосрочная гипергликемия на определенных этапах может вызывать некие биохимические сдвиги, которые и изменяют уровень ВГД. Это может быть накопление вследствие гипергликемии агрессивных биохимических агентов, которые вызывают старение фрагментов (клеток) трабекулярной сети глаза и ее последующее механическое разрушение.  Читатели, которые забыли, что такое трабекула, могут освежить свои знания на сайте, пройдя по ссылке.

При такой — вторичной — дисфункции трабекулярной сети внутриглазное давление может начать повышаться.

Другая рабочая гипотеза, расширяющая первую,  связана с эффектом TGF-beta  — так называемого трансформирующего ростового фактора бета (англ. Transforming growth factor beta) — это белок, который, выделяясь во внеклеточную среду, контролирует пролиферацию (размножение клеток увеличение объема тканей), клеточную дифференцировку и другие функции. Он присущ тканям больных сахарным диабетом.  В здоровых тканях и на ранних стадиях онкологических заболеваний этот белок действует в прямо противоположном направлении, противостоя размножению клеток.

Авторы ссылаются на данные литературы (Ochiai Y, Ochiai H, 2002) о том, что содержание TGF-beta  повышено во внутриглазной жидкости и трабекулярной сети больных либо диабетом и/или глаукомой. В опытах на животных (грызуны) было показано, что введение человеческого субстрата TGF-beta-2 провоцировало снижение  оттока внутриглазной жидкости и повышало внутриглазное давление.

Итак, данное исследование еще раз подтвердило важнейшее значение регулярного самоконтроля гликемии и регулярного врачебного контроля внутриглазного давления.

Перевод с английского и обработка – Н. Флорова

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.