Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые (продолжение)

Риски хирургического вмешательства на фоне СД определяются качеством проводимой терапии, в том числе сосудистой

Больной глаукомой  старше 70 лет остро нуждается в экологически безопасной домашней среде

Теги: открытоугольная глаукома, сахарный диабет II типа, возраст, риски, хирургическое вмешательство, качество зрения, качество жизни, профилактика

В первой части статьи мы упомянули о том, что диабет ухудшает состояние  глаз. Проявления этого ухудшения могут быть самыми разными по локализации в отделах глаза, степени тяжести и последствиям – это эрозии и отеки роговицы, сниженное снабжение кровью, постепенная гибель нервных клеток, хрупкость сосудов и многое другое. Контроль за состоянием глаз у больного диабетом и необходимая терапия должны быть постоянными.

Насколько рискованны жизненно необходимые хирургические вмешательства на глазах на фоне сахарного диабета, особенно длительного?

Этот вопрос остается злободневным, в чем можно убедиться, читая научную офтальмологическую периодику. Например, в 2018-2019 гг. на страницах American Journal of Ophthalmologyразвернулась дискуссия между специалистами Финляндии и Польши относительно рисков и эффективности полостной коррекции зрения (замены хрусталика по поводу катаракты) на фоне сахарного диабета тяжелого течения у пациентов старшей возрастной группы. Точнее, польские офтальмологи высказались по поводу статьи финских коллег.

С оригиналами материалов можно ознакомиться здесь:

sci-hub.se/10.1016/j.ajo.2018.11.026;
sci-hub.se/10.1016/j.ajo.2018.09.030.

Группа офтальмологов R. Danni, Cl. Taipale, L. Ilveskoski, R. Tuuminen, объединившая хирургов и исследователей (университет Хельсинки и клиника г. Котка в провинции Кюменлааксо) уже названием своей статьи Diabetes alone does not impair recovery from uneventful cataract surgery прямо заявили научной общественности, что сахарный диабет сам по себе не может оказывать влияние на процесс выздоровления после хирургического вмешательства по поводу катаракты.

Данное наблюдение проведено за относительно небольшой группой пациентов — 266 человек 76-77 лет, из которых 56 человек были больны сахарным диабетом (тип диабета не дифференцировался); при этом периодичность наблюдения за состоянием была незначительной до операции и спустя 28 дней.  Авторы оговаривают недостаточность таких условий для достоверных выводов и полагают свои результаты пилотными (ориентировочными).  В качестве основного фактора риска на фоне диабета и без него был выбран риск пост-операционного отека центральной части сетчатки (макулярного отека).

Важно, что речь шла именно о пост-операционном периоде, так как до операции ни у одного пациента не было обнаружено патологий глазного дна и был надлежащий жесткий гликемический контроль (уровень сахара крови поддерживался на допустимых уровнях). То есть по этим двум показателям выбранные для операций пациенты были благополучны.

В итоге авторы пришли к выводу, что адекватная пред- и постоперационная терапия в достаточной мере защищает пациентов от таких тяжелых осложнений, как макулярный отек, и позволяет эффективно проводить жизненно необходимые хирургические вмешательства.

По их данным, относительные риски макулярного отека и патологического разрастания тканей сосудистой оболочки были снижены у всех пациентов с диабетом, получавших противовоспалительную терапию под контролем уровня сахара крови.

Было подтверждено, что у пациентов с сахарным диабетом положительное воздействие на постоперационный период оказывает также сопровождающая общая сосудистая терапия (включая назначение статинов), — по мнению авторов, она снижает риски макулярного отека за счет улучшения состояния тканей глаза и повышения активности защитных биологических механизмов организма в целом.

Авторы настаивают на том, что в комплексную терапию пациентов с упомянутыми рисками должна входить и терапия НПВП – нестероидными противовоспалительными препаратами (правомерность применения этих неоднозначных препаратов в офтальмологической практике в научной литературе активно дискутируется и этот момент выходит за рамки нашей  статьи).

Отдавая должное актуальности темы исследования и достоинствам эксперимента финских коллег, польские офтальмологи  А. Grzybowski и  J. Adamiec-Mroczek (Вроцлав) сообщили научной общественности, что, по их мнению, подбор пациентов только с благополучным состоянием глазного дна и жестким гликемическим контролем заведомо ограничивает условия эксперимента и еще не позволяет судить о правомерности всеобщего практического применении данного вида комплексной терапии после удалении хрусталика на фоне диабета.

Поэтому А. Grzybowski и  J. Adamiec-Mroczek полагают: необходимы углубленные  эффективности медикаментозной терапии на большем числе пациентов, с клиническими картинами течения диабета разной тяжести и разной длительности, с разным качеством контроля гликемии и разными сопутствующими (то есть уже имеющимися) поражениями макулярной области и сосудистой оболочки глаза в целом.

У пожилых людей на момент обращения к офтальмологу сахарный диабет часто сочетается с возрастными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Если учесть, что пожилые больные глаукомой и катарактой после операции должны оберегать себя от резких телодвижений и тем более падений, понятна актуальность проблемы физической безопасности таких людей.

Этой проблемой недавно заинтересовались американские специалисты, изучившие частоту падений больных глаукомой вне дома и в домашней обстановке (полный текст здесь).

Группа исследователей P. Ramulu, А. Mihailovic, S. West, L.  Gitlin, D. Friedman ─ представителей Центра Превентивной Офтальмологии (то есть занимающейся каждым пациентом индивидуально), Центра по изучению глаукомы, университета Д. Хопкинса (кафедры глазных болезней и кафедры обучения медперсонала) ─ показала, что больному тяжелой стадией глаукомы старше 70 лет с трудностями передвижения необходимо обеспечить экологическую безопасность домашней среды: это всевозможные поручни и перила, широкие ступени, приспособления для опоры, нескользящие покрытия, высокая кровать и другое.

Такие изменения, кроме того, помогают психологической реабилитации человека.

Авторы сообщили, что выявили парадоксальное преобладание количества падений в домашних условиях над количеством падений вблизи и вдали от дома.  Однако после анализа причин такого парадокса было высказано предположение, что в привычной домашней обстановке больной глаукомой с суженными полями зрения полагается на свое знание окружающего, расслаблен, утрачивает бдительность и не может оценить риски неожиданных падений.

При выходе из дома на улицу или в парк бдительность повышается, но страхи усиливаются, что в сумме снижает вероятность падений.

Авторы считают, что превентивное проявление заботы о безопасности человека с тяжелой глаукомой в быту намного выгоднее государству, нежели лечение возможных травм от падения и повреждений.

Из последних (апрель 2019) публикаций журнала American Journal of Ophthalmology  о связи диабета и глаукомы выделяется работа офтальмологов-исследователей университета в Тель-Авиве M. Lutski, T. Shohat и др.  Оригинал здесь.

Эти авторы проанализировали данные Национального Диабетического регистра Израиля (The Israeli National Diabetes Registry) о  причинах  слепоты среди населения. Оказалось, что за три года наблюдений стандартизированный коэффицент заболеваемости (слепоты) у людей с диабетом был значительно выше, чем в целом по стране (без диабета).

Тем не менее, авторы полагают, что сами по себе глаукома и макулярные повреждения (отеки) не были в данном Регистре статистически значимыми (об осторожном отношении к правомерности такого суждения мы говорили в первой части статьи).

Гораздо более важными, определяющими риск слепоты и диабетической ретинопатии (повреждения сетчатки) оказались плохой метаболический контроль, лечение инсулином, длительная продолжительность диабета, наличие хронических заболеваний почек, а также низкий социально-экономический статус.

Израильские специалисты обозначили красноречивым термином «Ненужная слепота» (unnecessary blindness) слепоту, которой можно избежать (отсрочить) жестким и полным контролем диабета, в том числе контролем метаболизма, свертывающей системы крови и гликемии.

Мы видим, что выявление скрытых связей диабета с глаукомой остается задачей будущего. Однозначно можно считать, что такая связь есть, оба заболевания разрушительны и развиваются большей частью незамеченными.

В планах редакции ─ разговор о связи глаукомы с сопутствующими глазными заболеваниями и патологиями.