Рефрактерность –вариант защиты от энергетических перегрузок, «реле» на мембранах клеток
Предохранительные и тормозные функции гипотетически отражают диалектическое единство явлений рефрактерности
Понятийный аппарат в области наших знаний о глаукоме уже достаточен для того чтобы понимать многоплановость клеточных и тканевых изменений, происходящих при этом коварном системном заболевании.
Вместе с тем, в арсенал офтальмологов-хирургов и терапевтов постоянно «перекочевывают» термины и понятия, ранее характерные для других медицинских специализаций. Однако, ведение больных глаукомой чрезвычайно сложная задача и с течением времени появляются все новые стратегии и инструменты для работы врача с ней. Все глубже становится понимание того, как тесно сопряжена офтальмология с эндокринологией, генетикой, общей терапией, сосудистой хирургией и другими сферами практической медицины.
Термин «рефрактерность» широко применим в практике специалистов по заболеваниям сердца, в частности, работающим с больными мерцательной аритмией (беспорядочной фибрилляцией предсердий). Есть мнение, что восстановлению физиологически нормального ритма сердечных сокращений помогает присущее воспринимающих нервные импульсы тканям свойство их временной нечувствительности в ситуациях хаотично поступающих «требований» о немедленном возбуждении. Это своего рода реакция естественной защиты, срабатывание системы безопасности с помощью реле, когда перегорают предохранители при избыточной нагрузке на объект. Это рефрактерность со знаком плюс, безусловно.
Но по законам диалектики логично допустить, что существует и рефрактерность со знаком минус (это субъективное мнение составителей материала, не претендующее на релевантность).
Как мы увидим ниже, благодаря усилиям научного сообщества стало известно, что, применительно к первичной открытоугольной глаукоме, факторами гипотетической «минусовой» рефрактерности в реальности могут выступать как генетические особенности индивида, так и последствия хирургического вмешательства, проведенного, ─ как инструмент управления глаукомой, ─ с целью снижения внутриглазного давления.
В теоретических рассуждениях мы исходим из того, что, во-первых, свойство рефрактерности представляет собой вариант защитной реакции, направленной на сохранность и поддержание основной биологической функции (реакция эта присуща только так называемым возбудимым тканям, воспринимающим и передающим нервные импульсы).
Во-вторых, мы уже многое знаем о том, что происходит с работой нейронной сети и как меняется функциональная способность ткани глаза в ходе глаукомного процесса, насколько разрушительны последствия глаукомы без лечения.
Поэтому важно знать, каким образом специфичную особенность возбудимой ткани можно использовать в терапии открытоугольной глаукомы на разных стадиях заболевания.
Практикующим офтальмологам, работающим с больными глаукомой, хорошо известно, что часто встречается невосприимчивость (малая восприимчивость) значений ВГД к конкретным медикаментам при закапывании даже в течение длительного времени. Это реальная проблема стратегии ведения больных глаукомой. Она усугубляется достаточно редкими контрольными посещениями врача и затратой времени на замену препаратов и оценку их результативности.
В минувшем 2022 году российские офтальмологи заявили в Национальном журнале “Глаукома» о явлении рефрактерности применительно к клиническому течению первичной открытоугольной глаукомы [Фомин Н.Е., Куроедов А.В. Факторы развития рефрактерной формы первичной открытоугольной глаукомы (часть 1). Национальный журнал глаукома. 2022; 21(4):79-88.].
Авторы утверждают, что знания о рефрактерных возможностях глазных тканей могут содействовать разработке более точных и индивидуально-ориентированных стратегий ведения больных глаукомой, особенно имеющих в анамнезе семейную историю болезни и перенесших хирургическое вмешательство по поводу первичной открытоугольной глаукомы.
Авторы выводят на принципиально новый уровень проблему невосприимчивости (или недостаточной восприимчивости) больных глаукомой к лекарственным препаратам для снижения внутриглазного давления (ВГД). Иначе говоря, цифры ВГД остаются высокими несмотря на дисциплинированность пациента и частые контрольные замеры.
В указанной авторы детально анализируют литературные данные о том, что лекарственные средства, традиционно считающиеся «первой линией» ведения больных после операции или при подготовке к ней, не всегда дают ожидаемый результат и не всегда снижают ВГД до целевых значений.
На основании имеющихся данных они полагают, что эффективность от закапывания препаратов из ряда аналогов простагландинов (латанопрост, ксалатан, траватан), зависит от того, как воспринимает именно у этого пациента раздражитель (капли) определенный ген, идентифицированный как rs1293097.
Частота невосприимчивости к каплям данного ряда может составлять до 18% в общей численности пациентов. Поэтому так велико значение индивидуальной работы с пациентом и так важен предварительный сбор анамнеза (конечно, в идеале, если есть организационная и финансовая возможность получить генную карту и сделать тесты на полиморфизм данного гена и восприимчивость тканей глаза к антиглаукомному препарату).
Есть и иные факторы риска «сопротивления» глаукомы снижению ВГД.
Авторы подчеркивают, что применение лазера в антиглаукомных операциях чревато осложнениями фиброзного характера, то есть формированием рубцовой ткани в зоне вмешательства. В частности, такие осложнения возникают у пациентов обезвоженных и/или имеющих тяжелые сопутствующие метаболические отклонения. Они выражаются отеками макулы, изменениями формулы крови. Поэтому при всех своих достоинствах, лазерные вмешательства чреваты тем, что провоцируют воспалительные процессы.
Авторы обращают внимание также на геронтологические или врожденные анатомические особенности элементов дренажной сети в передней камере глаза, поскольку риски скорости развития глаукомного процесса определяются эластичностью фиброзной капсулы глаза, то есть ее отзывчивостью на раздражение.
Мы подошли таким образом к определенным выводам для себя.
Они состоят в том, что замедленная реакция ткани на возбуждение зависит от того, какое заболевание и какой тип ткани обсуждается и какова цена торможения или отключения реакции в каждом конкретном случае.
При глаукоме может оказаться лишенной смысла снижающая ВГД терапия аналогами простагландинов для пациента, у которого ген rs1293097 «настроен» на сопротивление терапии, и ему просто нужна замена препарата.
При механической природе неэффективности лечения такому пациенту показано антиглаукомное вмешательство с реконструкцией дренажной системы, и тд.
В связи со сказанным, остается незыблемым тезис об индивидуальном подходе к ведению каждого глаукомного больного.
Терминологический словарь
Возбудимость — это свойство живых клеток отвечать возбуждением в ответ на раздражение
Возбудимые ткани — способны в ответ на действие раздражителя переходить из состояния физиологического покоя в состояние возбуждения. Все живые клетки обладают свойством раздражимости, но в физиологии к возбудимым тканям принято относить нервную, мышечную и железистую ткани, которые способны в ответ на действие раздражителя генерировать специализированные формы колебаний электрического потенциала, то есть обладают свойством возбудимости. [Храмцова, Ю. С. Физиология возбудимых тканей и центральной нервной системы: практикум . 2021; ISBN 978-5-7996-3261-8;]
Невозбудимые ткани – эпителий и соединительная ( в том числе жировая, хрящевая, костная и гемо- ткани и собственно кровь), — не отвечают возбуждением при действии на них раздражителя.
Условия, при которых клетка является возбудимой, это: —
- Способность создавать и поддерживать ионную асимметрию — различную концентрацию ионов по обе стороны мембраны;
- Способность избирательно изменять проницаемость клеточной мембраны в ответ на действие раздражителя.
Рефрактерность (невозбудимость, невосприимчивость, равнодушие) – это способность ткани не отвечать на повторяющиеся стимулы, то есть резко снизить свою возбудимость в ответ на сигнал возбуждения. Отвечающая на поступивший сигнал клетка ничего большего в течение какого-то времени не воспринимает. При этом «отключение» может быть абсолютным (полная нечувствительность) и относительным (частичным)