Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой с медикаментозно нормализованным внутриглазным давлением

Авторы

• Солянникова О.В., к.м.н., доцент 1;
• Бердникова Е.В., ассистент 1;
• Экгардт В.Ф., заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор 2.

1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра глазных болезней. Челябинск, Российская Федерация, 454092, ул. Воровского, 64;

2 ГБО ВПУ «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одной из основных причин необратимой слепоты во всем мире. По различным оценкам, среди населения земного шара глаукомой страдают от 66 до 105 млн человек и к 2030 г. это количество больных удвоится [1-4]. У 6-7 млн человек по всему миру имеет место слепота на оба глаза, обусловленная глаукомной оптической нейропатией [5, 6].

В России распространенность глаукомы у населения в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5-1,7% при общем числе больных, превышающем один миллион, причем с возрастом увеличивается количество больных и в группе старше 80 лет достигает 14,3% [7, 8]. Ежегодно вновь заболевает глаукомой один человек из тысячи. Мониторинг состояния больных ПОУГ показывает, что у 86% больных происходит ухудшение зрительных функций [9].

Благодаря прогрессу медицины, имеющему своим следствием увеличение продолжительности жизни населения, число больных ПОУГ неизменно растет с каждым годом [11-20].

Цель исследования — динамическое определение зрительных функций в течение года у больных ПОУГ с достигнутым давлением цели.

Материалы и методы

Было проведено обследование 57 больных (35 мужчин и 22 женщины, 102 глаза) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 59,1±0,99 года) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания. Длительность заболевания на момент начала исследования составила от 1 месяца до 10 лет, в среднем 2,57±0,25 года. Срок наблюдения больных 1 год.

Критериями исключения являлись: ПОУГ терминальной стадии, наличие иных видов глаукомы, выраженные рубцовые изменения роговицы, наличие анамнестических указаний на увеит, отслойку сетчатки, тромбоз центральной артерии или центральной вены сетчатки, миопия с длиной переднезадней оси глаза более 26 мм, беременность, острые нарушения коронарного и церебрального кровотока, нарушения ритма сердца, алкоголизм, онкологические и психические заболевания.

В большинстве случаев у больных была диагностирована ПОУГ II стадии (79 глаз, 77,5%). III стадия заболевания встречалась значительно реже (17 глаз, 16,7%). I стадия ПОУГ имела место только в 6 случаях (5,9%). По уровню внутриглазного давления (ВГД) распределение больных было следующим: с нормальным ВГД (а) — 76 глаз (74,5%), с умеренно повышенным (b) — 21 глаз (20,6%), с высоким (с) — 5 глаз (4,9%).

Не проводилась местная гипотензивная терапия до начала наблюдения на 20 (19,6%) глазах, поскольку компенсация ВГД была достигнута в результате оперативного лечения (непроникающая глубокая склерэктомия). Операция была выполнена не менее чем за 3 месяца до начала исследования.

Местная гипотензивная терапия была назначена на 82 глазах. На 64 (62,7%) глазах была использована монотерапия: селективные -блокаторы (бетаксолол 0,5%) — 54 (53,0%) глаза, неселективные -блокаторы (тимолол 0,5%) — 4 (3,9%) глаза, синтетические аналоги простагландина F2 (травопрост) — 6 (5,9%) глаз.

Комбинация препаратов была применена на 18 (17,6%) глазах: селективные -блокаторы (бетаксолол 0,5%) + синтетические аналоги простагландина F2 (травопрост) — 13 (12,7%) глаз, селективные -блокаторы (бетаксолол) в сочетании с ингибитором карбоангидразы (бринзоламид) — 2 (2,0%) глаза, неселективные -блокаторы (тимолол) в сочетании с синтетическим аналогом простагландина F2 (травопрост) — 2 (2,0%) глаза, 1 (1,0%) глаз — синтетические аналоги простагландина F2 (латанопрост) и комбинированный препарат пилокарпина и тимолола.

Компенсация ВГД оценивалась согласно «Национальному руководству по глаукоме» с учетом стадии глаукоматозного процесса, давление цели было достигнуто у всех пациентов.

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречалась артериальная гипертензия — у 19 (18,63%) человек, ишемическая болезнь сердца — у 6 (5,88%) человек, дисциркуляторная энцефалопатия — у 4 (3,92%), сахарный диабет II типа — у 2 (1,96%) человек, по 1 (0,98%) человеку имели сахарный диабет I типа и аутоиммунный тиреоидит, 24 (23,53%) человека не имели сопутствующей патологии. У большинства больных — 55 (96,4%) человек — уровень артериального давления был порядка 140/70 мм рт.ст., у 1 (1,8%) человека артериальное давление было менее 130/80 мм рт.ст. и у 1 (1,7%) — выше 140/70. Уровень сахара в крови составил 4,65±0,16 ммоль/л.

Среди рефракций преобладала эмметропия — 50 (49%) глаз, миопия имела место на 38 (37,2%) глазах, гиперметропия — на 14 (13,8%).

Начальная катаракта выявлена у больных в 68,6% случаев (70 глаз), отсутствие помутнений в хрусталике — в 25,5% случаев (26 глаз), артифакия — в 5,9% случаев (6 глаз).

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, кинетическую квантитативную периметрию, статическую компьютерную периметрию (СКП), биомикроскопию, обратную офтальмоскопию, офтальмотонометрию и тонографию, гониоскопию. Кинетическую квантитативную периметрию выполняли на шаровом проекционном периметре Karl Zeiss Jena (Германия), СКП — на автоматизированном анализаторе поля зрения Humphrey-620 (США), с использованием программы порогового тестирования светочувствительности сетчатки в пределах 30° от точки фиксации (центр 30-2) и определением порога светочувствительности фовеолярной области.

Тонометрические и тонографические исследования выполняли с помощью тонометров Маклакова. Гониоскопию выполняли при помощи трехзеркальной линзы Гольдмана.

У всех больных проводили оценку следующих клинических показателей:

• состояние центрального зрения характеризовали: острота зрения без коррекции и с максимальной переносимой коррекцией, пороговая светочувствительность фовеолярной области;
• состояние светочувствительности сетчатки центральной и парацентральной зон характеризовали: суммарная светочувствительность сетчатки (в дБ), минимальная светочувствительность сетчатки в зонах наиболее глубоких скотом (в дБ), горизонтальный и вертикальный размеры слепого пятна (в градусах), наличие или отсутствие «прорыва слепого пятна на периферию»;
• состояние полей зрения характеризовали: суммарная величина поля зрения по 8 меридианам и максимальное сужение с периферии относительно нормальных границ поля зрения (в градусах) при кинетической квантитативной периметрии на объекты площадью 1 мм2 и 16 мм2;
• состояние компенсации ВГД характеризовали: абсолютная величина ВГД, соответствие величины ВГД давлению цели, рекомендуемому «Национальным руководством по глаукоме» с учетом стадии глаукомы данного глаза пациента.

Повторные осмотры с выполнением того же объема исследований проводились через каждые 3 мес. в течение года (всего 5 осмотров).

Через 6 мес. и 1 год наблюдения больных мы определяли наличие улучшения, ухудшения или отсутствия динамики состояния зрительных функций по таким показателям прогрессирования глаукоматозного процесса, как: центральное зрение, светочувствительность сетчатки центральной и парацентральной зон, поле зрения. Оценивали также степень компенсации ВГД. Полученные данные по больным были разделены на две группы: в 1-ю группу (0-6) вошли исходные показатели глаз пациентов и соответствующие параметры через 6 мес. наблюдения. Прогрессирование за 6 мес. оценивалось для каждого глаза двукратно в течение годичного срока наблюдения. Во 2-й группе (0-12) сопоставлялись исходные показатели глаз пациентов с соответствующими параметрами через 12 мес. наблюдения.

Статистический анализ выполнен с использованием лицензионного пакета прикладных программ Statistica 6.0. Как принято в офтальмологических исследованиях, формирование выборок для статистической обработки показателей офтальмологического статуса производилось не по количеству пациентов, а по числу обследованных глаз, сохранявших зрительную функцию. Для остальных параметров объем выборки определялся числом обследованных больных.

Номинальные (качественные) показатели выражали абсолютным числом случаев встречаемости исследуемых признаков. Интервальные (количественные) показатели обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Анализ динамики показателей проводили с помощью t-критерия Стъюдента, который применяется для проверки равенства средних значений в двух выборках. Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне значимости р<0,05. Изучение взаимосвязей проводили с помощью коэффициентов ранговой корреляции по Спирмену (rs).

Результаты и обсуждение

При оценке состояния центрального зрения в течение годичного наблюдения больных мы получили следующие результаты (табл. 1).

У больных с I стадией ПОУГ острота зрения без коррекции и с максимально переносимой коррекцией оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения и составила 0,62 и 1,0 соответственно; отмечалось статистически незначимое увеличение светочувствительности фовеолы на 0,33 дБ (с 32,67 до 33 дБ).

У больных со II стадией ПОУГ в течение периода наблюдения имело место достоверное снижение остроты зрения без коррекции с 0,67 до 0,58 (р<0,05); острота зрения с максимально переносимой коррекцией уменьшилась на 0,01 — с 0,93 до 0,92; отмечалось снижение светочувствительности фовеолы на 0,67 дБ (с 32,51 до 31,84 дБ).

У больных с III стадией ПОУГ также наблюдалось снижение остроты зрения при исходно более низкой величине — при динамическом наблюдении в течение года с 0,43 до 0,33 (р< 0,05); острота зрения с максимально переносимой коррекцией уменьшилась с 0,6 до 0,58; отмечалось снижение светочувствительности фовеолярной области на 1,88 дБ (с 27,94 до 26,06 дБ). Снижение остроты зрения без коррекции у больных со II и III стадиями ПОУГ, вероятно, связано с прогрессированием возрастной катаракты.

Данные комплексной (с учетом всех трех основных показателей) оценки состояния центрального зрения приведены в табл. 2.

В течение года динамического наблюдения у больных с I стадией ПОУГ не отмечено изменений на 4 (66,7%) глазах и наблюдалось улучшение показателей на 2 (33,3%) глазах, в то время как у пациентов со II и III стадией ПОУГ в ряде случаев происходит ухудшение состояния центрального зрения. Так, у больных со II стадией ПОУГ улучшение отмечено на 41 (51,9%) глазу, отсутствие динамики — на 12 (15,2%) глазах, ухудшение показателей на 26 (32,9%) глазах; у больных с III стадией ПОУГ улучшение состояния центрального зрения отмечено на 5 (29,4%) глазах, состояние без клинической динамики имело место на 3 (17,7%) глазах, ухудшение показателей наблюдалось на 9 (52,9%) глазах. Таким образом, у 32,9-52,9% больных со II и III стадиями глаукомы даже при достижении давления цели наблюдается ухудшение состояния центрального зрения в течение одного года.

Таблица 1

Состояние показателей центрального зрения у больных ПОУГ (M±m)

Стадия ПОУГ	0-6 мес.			0-12 мес.
	ухудшение	без перемен	улучшение	ухудшение	без перемен	улучшение
I стадия	7 (58,3)*	2 (16,7)	3 (25,0)	0*	4 (66,7)	2 (33,3)
II стадия	97 (61,4)*	32 (20,3)	29 (18,3)*	26 (32,9)*	12 (15,2)	41 (51,9)*
III стадия	20 (58,8)	4 (11,8)	10 (29,4)	9 (52,9)	3 (17,7)	5 (29,4)

Примечание: * — различия достоверны относительно исходного значения при р<0,05.

Таблица 2

Комплексная оценка состояния центрального зрения, n (%)

Показатель	Стадия ПОУГ	1 осмотр	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.
Острота зрения без коррекции	I стадия	0,62±0,11	0,68±0,12	0,72± 0,11	0,65±0,15	0,62±0,12
	II стадия	0,67±0,05	0,61±0,04*	0,63±0,05	0,60±0,04*	0,58±0,04*
	III стадия	0,43±0,08	0,38±0,07	0,38±0,08	0,31±0,06*	0,33±0,07*
Острота зрения с максимально переносимой коррекцией	I стадия	1,00±0	0,98±0,02	0,98±0,02	1,00±0	1,00±0
	II стадия	0,93±0,03	0,94±0,02	0,94±0,02	0,92±0,02	0,92±0,02
	III стадия	0,60±0,08	0,61±0,08	0,59±0,08	0,56±0,08	0,58±0,08
Светочувстви- тельность фовеолярной области	I стадия	32,67±1,41	31,17±1,17	33,00±1,24	29,50±4,02	33,00±1,0
	II стадия	32,51±0,41	31,75±0,51	31,65±0,50	31,80±0,56	31,84±0,51
	III стадия	27,94±0,17	24,0±2,46*	23,8±2,38*	25,59±2,2	26,06±2,24

Примечание: * — различия в разные сроки наблюдения достоверны при р<0,05.

Анализ данных динамического наблюдения больных в течение 6 мес. продемонстрировал достоверно (р<0,05) большую частоту ухудшения центрального зрения в I и II стадиях ПОУГ, которое имело транзиторный характер, учитывая результаты через 1 год наблюдения. Вероятно, такие колебания центрального зрения связаны с возможностью улучшения состояния ганглиозных клеток сетчатки, участвующих в формировании папилломакулярного пучка, под воздействием эндогенных нейротрофических факторов при ПОУГ [10]. При III стадии ПОУГ частота ухудшений центрального зрения в срок наблюдения 6 мес. была такой же, как и через 1 год (58,8 и 52,9% соответственно). Это, вероятно, связано с более глубокими дистрофическими изменениями ганглиозных клеток сетчатки в далекозашедшую стадию глаукомы.

При оценке данных СКП оценивались следующие показатели: суммарная светочувствительность сетчатки в пределах 30° от точки фиксации и глубина скотом в центральных отделах поля зрения, наличие прорыва скотомы слепого пятна на периферию (табл. 3). Размеры слепого пятна были исключены из комплексной оценки, поскольку при наличии «прорыва» его на периферию на всех глазах с III стадией и на 20-25% глаз со II стадией ПОУГ их определить не представлялось возможным.

У больных с I стадией глаукомы имело место незначимое уменьшение суммарной светочувствительности сетчатки — на 16,67 дБ (с 2040,33 до 2023,67 дБ) и уменьшение глубины скотом на 0,83 дБ (с 17,17 до 18 дБ).

У больных со II стадией глаукомы уменьшение суммарной светочувствительности сетчатки составило 52,23 дБ (с 1828,09 до 1775,86 дБ), отмечалось уменьшение глубины скотом на 0,42 дБ (с 11,29 до 11,71 дБ).

У больных с III стадией ПОУГ суммарная светочувствительность была достоверно более низкой в сравнении с ранними стадиями, за год отметился незначительный прирост ее на 20,71 дБ (с 507,88 до 528,59 дБ), глубина скотом уменьшилась на 1,59 дБ (с 1,24 до 2,82 дБ).

Таблица 3

Динамика показателей СКП у больных ПОУГ (M±m) (дБ)

Показатель	Стадия ПОУГ	1 осмотр	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.
Суммарная светочувстви- тельность	I стадия	2040,3±82,1	2026,5±189,3	2092,7±81,4	2080,5±83,3*	2023,7±90,3
	II стадия	1828,1±33,5	1814,0±36,5	1790,6±41,3	1786,0±40,5	1775,9±43,7
	III стадия	507,9±92,9	477,5±73,2	523,9±80,9	525,4±82,2*	528,6±86,0
Минимальная светочувстви- тельность	I стадия	17,17±3,08	13,50±4,57	19,33±3,03	18,67±1,74	18,00±2,35
	II стадия	11,29±0,95	11,27±0,96	11,78±0,97	12,00±0,99	11,71±0,96
	III стадия	1,24±0,14	1,06±0,06	1,12±0,08	1,29±0,14*	2,82±1,30
Наличие про- рыва скотомы слепого пятна	I стадия	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
	II стадия	16 (20%)	16 (20%)	20 (25%)	17 (22%)	18 (23%)
	III стадия	17 (100%)	17 (100%)	17 (100%)	17 (100%)	17 (100%)

Примечания: * — различия достоверны относительно исходного значения при р<0,05.

Таблица 4

Комплексная оценка данных СКП, n (%)

Стадия ПОУГ	0-6 мес.			0-12 мес.
	ухудшение	без перемен	улучшение	ухудшение	без перемен	улучшение
I стадия	5 (41,7)	2 (16,7)	5 (41,7)	1 (16,7)	1 (16,7)	4 (66,7)
II стадия	70 (44,3)	37 (23,4)*	51 (32,3)***	35 (44,3)	5 (6,37)*	39 (49,4)*
III стадия	11 (32,4)	4 (11,8)	19 (55,8)**	5 (29,4)	1 (5,8)	11 (64,8)

Примечание: * — различия достоверны между группами исхода при р<0,05; ** — различия достоверны между стадиями ПОУГ при р<0,05.

При комплексной оценке данных порогового исследования светочувствительности сетчатки (табл. 4) отмечено отсутствие изменений состояния у больных с I стадией ПОУГ на 1 (16,7%) глазу, на 4 (66,7%) глазах отмечается улучшение и на 1 (16,7%) глазу — ухудшение показателей через 1 год динамического наблюдения. У пациентов со II стадией ПОУГ с приблизительно равной частотой наблюдалось как улучшение (39 глаз, 49,4%), так и ухудшение показателей (35 глаз, 44,3%). В III стадию улучшение данных СКП было выявлено даже чаще, чем во II стадию ПОУГ (19 (55,8%) глаз и 51 (32,3%) глаз для 6 мес. наблюдения и 11 (64,8%) глаз и 39 (49,4%) глаз соответственно), причем это различие на сроке наблюдения 6 мес. было статистически достоверным.

Таким образом, у большинства больных показатели светочувствительности сетчатки в центральной зоне остаются стабильными в течение годового срока динамического наблюдения, а в 32,3-66,7% наблюдений имеет место улучшение результатов СКП.

При исследовании периферического зрения из всех параметров более информативным оказался показатель суммарного значения поля зрения, оцененный по восьми меридианам (табл. 5).

У больных с I стадией ПОУГ уменьшение поля зрения на объект площадью 1 мм2 составило 52,5° (с 746,7° до 694,2°) — изменения достоверны при р<0,05, на объект площадью 16 мм2 — 19,2° (с 764,2° до 745,0°).

У больных со II стадией ПОУГ уменьшение поля зрения на объект площадью 1 мм2 составило 60,0° (снижение с 600,7° до 540,7°) — изменения достоверны при р<0,05, на объект площадью 16 мм2 потери составили 37,7° (уменьшение с 698,1° до 660,4°).

В III стадию ПОУГ уменьшение суммарного поля зрения на объект площадью 1 мм2 составило 85,4° (с 289,8° до 204,5°) — изменения достоверны при р<0,05, на объект площадью 16 мм2 потери составили 70,8° (с 466,5° до 395,7°, р<0,05).

При комплексной оценке состояния периферического зрения (табл. 6) через 1 год наблюдения у больных с I стадией ПОУГ получено ухудшение показателей на 3 (50,0%) глазах и отсутствие динамики на 1 (16,7%) глазу. Во II стадию глаукомы отсутствие динамики отмечено на 22 (27,9%) глазах, на 38 (48,1%) глазах — ухудшение показателей и лишь на 19 (24,0%) глазах — улучшение. В III стадию глаукоматозного процесса отсутствие динамики отмечено на 4 (23,5%) глазах, улучшение показателей — на 3 (17,7%) глазах, ухудшение — на 10 глазах, что составило 58,8%.

Таблица 5

Динамика показателей периферического зрения у больных ПОУГ (в градусах)

Показатель	Стадия ПОУГ	1 осмотр	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.
Суммарное поле зрения на объект площадью 1 мм2	I стадия	746,7±10,5	669,2±24,0*	685,0±14,9	540,0±87,3*	694,2±18,6*
	II стадия	600,7±12,2	594,1±15,8	568,5±15,3*	571,4±14,9*	540,7±19,1*
	III стадия	289,8±37,3	267,4±39,3	233,7±39,7*	207,0±37,2	204,5±41,7*
Суммарное поле зрения на объект площадью 16 мм2	I стадия	764,2±4,6	733,3±13,5*	752,5±9,9	718,3±22,3	745,0±8,5
	II стадия	698,1±7,8	689,5±9,9	678,2±10,0	683,5±9,3	660,4±13,0
	III стадия	466,5±38,5	450,8±34,9	445,5±39,7	401,7±38,5	395,7±44,4*
Максимальное сужение поля зрения на объект 1 мм2	I стадия	6,7±3,5	20,0±3,9*	18,3±3,6*	34,2±8,6*	14,2±3,0
	II стадия	27,8±1,5	28,8±1,7	31,6±1,8	32,3±1,8	34,1±1,9
	III стадия	54,1±1,7	53,6±2,1	55,59±1,7	56,5±0,9	56,2±0,8
Максимальное сужение поля зрения на объект 16 мм2	I стадия	3,3±1,7	10,0±1,8*	10,0±4,3	14,2±4,6	5,8±2,0
	II стадия	16,6±1,7	18,7±1,5	19,6±1,4	19,1±1,6	21,5±1,6
	III стадия	49,9±2,6	46,6±3,2	49,2±3,9	50,4±2,4	50,9±2,3

Примечания: * — различия достоверны относительно исходного значения при р<0,05.

Таблица 6

Комплексная оценка состояния периферического зрения, n (%)

Стадия ПОУГ	0-6 мес.			0-12 мес.
	ухудшение	без перемен	улучшение	ухудшение	без перемен	улучшение
I стадия	7 (58,3)	2 (16,7)	3 (25,0)	3 (50,0)	1 (16,7)	2 (33,3)
II стадия	82 (51,9)	17 (10,8)	59 (37,3)	38 (48,1)	22 (27,9)	19 (24,0)
III стадия	21 (61,8)	4 (11,8)	9 (26,4)	10 (58,8)	4 (23,5)	3 (17,7)

Таблица 7

Оценка динамики ВГД, n (%)

Стадия ПОУГ	0-6 мес.		0-12 мес.
	ухудшение	без перемен	ухудшение	без перемен
I стадия	2 (16,7)	10 (83,3)	0	6 (100)
II стадия	30 (19,0)	128 (81,0)	13 (16,5)	66 (83,5)
III стадия	5 (14,7)	29 (85,3)	2 (11,8)	15 (88,2)

Таким образом, наиболее информативным оказался показатель суммарного поля зрения на объект площадью 1 мм2, ухудшение состояния периферического зрения получено у 48,1-61,8% больных, несмотря на достижение целевых значений ВГД.

При оценке состояния компенсации ВГД были получены следующие результаты (табл. 7).

В большинстве случаев (81,0-100%) у больных сохранялась компенсация ВГД с достижением давления цели, в ряде случаев (8,8-17,6% наблюдений) было зафиксировано снижение ВГД. Однако на некоторых глазах через 6-12 мес. была выявлена субкомпенсация ВГД (11,8-19,0% случаев, исход — ухудшение), что требовало назначения или коррекции гипотензивной терапии.

Данные корреляционного анализа для некоторых клинических показателей представлены в табл. 8. При оценке данных корреляционного анализа клинических показателей в начале наблюдения и зрительных функций, и их динамических изменений в исходе рассматривались достоверные корреляции, имевшие место и через 6 мес., и через один год наблюдения.

Таблица 8

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (rs) клинических показателей и исходов наблюдения больных и их уровень достоверности (р)

Клинический показатель	1 год наблюдения		6 мес. наблюдения
Возраст больного	rs	р	rs	р
Изменение остроты зрения без коррекции	-0,20	0,05	-0,19	0,001
Острота зрения с коррекцией	-0,25	0,01	-0,20	0,001
Суммарная светочувствительность сетчатки	-0,25	0,01	-0,26	0,001
Минимальная светочувствительность сетчатки	-0,28	0,01	-0,28	0,05
Суммарное поле зрения на объект 16 мм2	-0,20	0,05	-0,21	0,001
Максимальное сужение поля зрения на объект 16 мм2	0,22	0,05	0,17	0,001
Уровень гликемии
Динамика компенсации ВГД	-0,22	0,05	-0,10	0,05
Острота зрения без коррекции	0,20	0,05	0,17	0,001
Суммарное поле зрения на объект 16 мм2	-0,23	0,01	-0,13	0,01
Стадия глаукомы
Изменение суммарного поля зрения на объект 1 мм2	0,25	0,01	0,04	–
Динамика компенсации ВГД
Ширина угла передней камеры	0,18	0,05	0,10	0,05
Выраженность пигментации угла передней камеры	-0,19	0,05	-0,19	0,001
Динамика состояния периферического зрения	0,23	0,05	0,1	–
Выраженность пигментации структур угла передней камеры
Острота зрения с коррекцией	-0,39	0,001	-0,38	0,001
Суммарное поле зрения на объект 1 мм2	-0,44	0,001	-0,42	0,001
Суммарное поле зрения на объект 16 мм2	-0,42	0,001	-0,41	0,001
Максимальное сужение поля зрения на объект 1 мм2	-0,42	0,001	-0,39	0,001
Максимальное сужение поля зрения на объект 16 мм2	-0,45	0,001	-0,38	0,001
Суммарная светочувствительность сетчатки	-0,28	0,01	-0,31	0,001
Минимальная светочувствительность сетчатки	-0,41	0,001	-0,31	0,001
Динамика компенсации ВГД	-0,24	0,01	-0,21	0,001

При этом были получены следующие результаты. Отмечена отрицательная корреляционная зависимость возраста больного и динамики остроты зрения без коррекции (коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) -0,20), максимальной глубины скотом (rs для минимальной светочувствительности сетчатки -0,25), динамики суммарной светочувствительности сетчатки (rs=-0,18), динамики комплексной оценки центрального зрения (rs=-0,31) через 1 год наблюдения. Ухудшение зрительных функций при ПОУГ с увеличением возраста больных обусловлено, по-видимому, суммацией процессов апоптоза ганглиозных клеток сетчатки, обусловленных глаукомой и старением организма.

Несмотря на то что сахарный диабет был диагностирован только у трех больных, уровень гликемии достоверно отрицательно коррелировал с динамикой компенсации ВГД — чем больше концентрация глюкозы, тем больше вероятность декомпенсации по окончании срока наблюдения. Также наблюдалась положительная корреляция с остротой зрения без коррекции и отрицательная — с суммарным полем зрения на объект 16 мм2.

Наблюдались сильные достоверные корреляции всех показателей центрального и периферического зрения и стадии глаукомы на каждом сроке наблюдения.

Также были обнаружены прямые зависимости стадии глаукомы и динамики максимального сужения поля зрения на объект 1 мм2 (rs=0,25) через 1 год наблюдения, что согласуется с данными [10] об увеличении скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по мере увеличения размера экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). В эту же модель (увеличение размеров экскавации ДЗН при колебаниях ВГД) укладывается выявленная положительная корреляционная зависимость максимальной величины ВГД, зарегистрированной в ходе трехчасовой тонометрии до начала наблюдения, и динамики максимального сужения поля зрения на объект 1 мм2 через 6 мес. наблюдения (rs=0,11) и через 1 год (rs=0,20).

Корреляционная связь (rs=0,23) наблюдалась между динамикой компенсации ВГД и динамикой состояния периферического зрения, состояние центрального зрения и СКП не имело связи с компенсацией ВГД. Такое ухудшение зрительных функций может быть объяснено сенильным нейродегенеративным процессом [11] как одним из механизмов прогрессирования ГОН у больных с нормализованным ВГД.

Нами установлены высоко достоверные отрицательные корреляции средней степени показателей функций центрального и периферического зрения, сохранения компенсации ВГД и выраженности пигментации структур угла передней камеры (табл. 8). Это может быть связано с выраженной трабекулярной ретенцией, отрицательной динамикой компенсации ВГД (rs=-0,24) и, как следствие, прогрессированием атрофического процесса в диске зрительного нерва с последующим ухудшением состояния центрального и периферического зрения.

Выводы

1. Даже при подборе адекватной базисной терапии, соблюдении режима лечения и достижении давления цели имеет место отрицательная динамика состояния зрительных функций у больных с ПОУГ.
2. Наиболее чувствительными параметрами центрального зрения являются острота зрения без коррекции, в меньшей степени реагирует светочувствительность фовеолы и острота зрения с максимальной коррекцией.
3. Сужение периферических границ поля зрения на объект 1 мм2 имеет место у большинства больных, при этом суммарная светочувствительность и глубина скотом в центральном отделе сетчатки практически не изменялась.
4. Выявлены отрицательные корреляции возраста больного, уровня гликемии, выраженности пигментации структур угла передней камеры и динамики зрительных функций с динамикой компенсации ВГД.
5. Таким образом, больной с I стадией ПОУГ за 1 год теряет 52° периферического поля зрения на объект 1 мм2, снижения остроты зрения не происходит, больной со II стадией ПОУГ теряет 0,08 остроты зрения без коррекции и 60° периферического зрения, с III стадией — 0,1 и 85° соответственно.

Литература/References

1. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. Инвалидность вследствие глаукомы в России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции Глаукома: проблемы, решения. М., 2004: 430–432. [Liebman E.S., Shahova E.V., Chumaeva E.A. Disability due to glaucoma in Russia. Materials of scientifically-practical conference Glaucoma: Problems and Solutions Moscow, 2004: 430–432. (In )].
2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России. Съезд офтальмологов России, 8-й: тез. докл. М, 2005: 78–79. [Liebman, E.S., Shahova V. Blindness and disability-free population in Russia. Russian Congress of Ophthalmologists, 8-th: mes. reports. Moscow, 2005: 78–79. (In Russ.)].
3. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елкина Я.Э. Эпидемиологические характеристики глаукомы. Глаукома: теории, тенденции, технологии: материалы науч.-практ. конф. М., 2006: 207–212. [Liebman E.S., Chumaeva E.A., Elkin J.E. Epidemiological characteristics of glaucoma. Glaucoma: theory, trends and Materials scientific-practical conf. Moscow, 2006:207–212. (In Russ.)].
4. Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы. Глаукома 2009; 1:2–3. [Liebman E.S. Epidemiological characteristics of glaucoma. Glaucoma 2009; 1: 2–3. (In Russ)].
5. Quigley A. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol 1996; 5:389–393.
6. Quigley A., West S.K., Rodriguez J., et al. The prevalence of glaucoma in population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2001; 119:1819–1826.
7. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Куроедов А.В. и др. Фармакоэкономические аспекты выбора стратегии лечения первичной открытоугольной глаукомы. РМЖ. Клиническая офтальмология 2001; 4:114–116. [Egorov A., Stavitskaya T.V., Kuroedov A.V. Pharmacoeconomic aspects of choosing a treatment strategy of primary open-angle glaucoma. RMJ Clinical Ophthalmology 2001; 4:114–116. (In Russ)].
8. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения. РМЖ. Клиническая офтальмология 2000; 1(1):4–5. [Nesterov P. Primary open-angle glaucoma: pathogenesis and principles of treatment. RMJ Clinical Ophthalmology 2000; 1(1):4–5. (In Russ.)].
9. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2005; 24 с. [Malevannaya O.A. Evaluating the effectiveness of clinical supervision and quality of life of patients with primary open-angle glaucoma: author. dis. … сandidate med. sciences. St. Petersburg, 2005; 24 p. (In )].
10. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М.: МЕДпресс-информ, 2006; 136 c. [Kurisheva N.I. Glaukomnaya opticheskaya neiropatiya. [Glaucomatous optic neuropathy]. Moscow: MEDpress-inform, 2006. 136 p. (In )].
11. Goldberg J.L. Glaucoma and the brain [Electronic resource]. Gleams. 2010; Sept. Mode of access: http://www.glaucoma. org/glaucoma/glaucoma-and-the-brain.php.
12. Петров С.Ю., Мостовой Е.Н., Кабанов И.Б. Оценка эффективности и переносимости препарата азопт в комбинации с тимололом 0,5% в терапии пациентов первичной открытоугольной глаукомой. Глаукома 2005; 2:23. [Petrov Yu., Mostovoi E.N., Kabanov I.B. Efficacy and tolerability of azopt/timolol fixed combination in the treatment of patients with primary open-angle glaucoma. Glaucoma 2005; 2:23. (In Russ.)].
13. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей. Москва, Столичный бизнес, 2008; 136 c. [Egorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Natsional’noe rukovodstvo po glaukome dlya poliklinicheskikh vrachei [National glaucoma guidance for clinic doctors] Moscow, Capital business, 2008; 136 p. (In Russ.)].
14. Петров С.Ю. Обзор клинического применения бринзоламида в терапии глаукомы и офтальмогипертензии. Глаукома 2010; 1:72–78. [Petrov Yu. Review of clinical use of brinzolamide in treating glaucoma and ophthalmohypertension. Glaucoma 2010; 1:72–78. (In Russ.)].
15. Петров С.Ю. Азарга глазная суспензия, новый комбинированный антиглаукомный препарат. РМЖ. Клиническая офтальмология 2011; 12(2):61–63. [Petrov S.Yu. Azarga, ophthalmic suspension, new combined antiglaucoma drug. RMJ Clinical Ophthalmology 2011; 12(2):61–63. (In )].
16. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Данилов С.С. Исследование суточных колебаний офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при монотерапии тимололом, латанопростом и травопростом. РМЖ. Клиническая офтальмология 2010; 11(4):125– [Shmireva V.F., Petrov S.Yu., Antonov A.A., Danilov S.S.  Study of daily IOP fluctuations in patients with primary openangle glaucoma as monotherapy with timolol, latanoprost and travoprost. RMJ Clinical Ophthalmology 2010; 11(4):125–127. (In Russ.)]. 
17. Egorov , Ropo A., Erichev V., Astakhov Y., Alekseev V., Takhchidi K. et. al. Adjunctive use of tafluprost with timolol provides additive effects for reduction of intraocular pressure in patients with glaucoma. Eur J Ophthalmol 2009; 19(2):214–22.
18. Курышева Н.И., Винецкая М.И., Еричев В.П., Артамонов В.П. О проницаемости барьера кровь-водянистая влага при первичной открытоугольной глаукоме. Вестник офтальмологии 1998; 1:10. [Kurysheva I., Vinetskaya M.I., Erichev V.P., Artamonov V.P. About barrier permeability of the blood-aqueous humor in primary open-angle glaucoma. Vestn Oftalmol 1998; 1:10. (In Russ.)].
19. Егорова И.В., Шамшинова А.М., Еричев В.П. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы. Вестник офтальмологии 2001; 6:38. [Egorova V., Shamshinova A.M., Erichev V.P. Functional methods in the glaucoma diagnostics. Vestn Oftalmol 2001; 6:38. (In Russ.)].
20. Курышева Н.И., Брежнев А.Ю., Капкова С.Г. Распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном и Центрально-Черноземном регионах России. Глаукома 2008; 3:11-15. [Kurysheva N.I., Brezhnev A.Yu., Kapkova S.G. The prevalence of pseudoexfoliative glaucoma in the Сentral and Сentral-Сhernozem regions of Russia. Glaucoma 2008; 3:11-15. (In )].

Источник
http://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/16/17