Большинство больных глаукомой пациентов (68%) предпочитают «сопереживающих» лечащих врачей
Лечащий врач-офтальмолог и возрастной больной глаукомой выбирают установку на реабилитацию как дальнейшее взаимодействие:
- патерналистское,
- контрактное,
- коллегиальное
Обсуждая проблемы лечения и реабилитации больных глаукомой, нельзя не обратить внимание на программную работу Сергея Анатольевича Ушакова Медико-социальная реабилитация пациентов офтальмологической практики (на материале исследования больных глаукомой).
Полнотекст диссертации (Волгоград, государственный медицинский университет, 2008 год) можно приобрести, перейдя по указанной ссылке.
Ниже обсуждены важнейшие фрагменты диссертации.
Проблема, с которой вышел на защиту диссертант, и которая остается актуальной по сей день, состоит в противоречии науки и практики в лечении глаукомы: «… низкое качество диспансерного наблюдения за больными глаукомой, отсутствие регулярных профилактических осмотров населения с учетом факторов риска развития глаукомы, несмотря на совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, значительное расширение арсенала медикаментозных препаратов для консервативной терапии отрицательно сказываются на уровнях заболеваемости, зачастую приводят к слепоте и инвалидности».
Автор впервые четко обрисовал контуры двойной системы взаимодействия:
- с одной стороны, современной профессиональной компетенции глазного врача, работающего с социально-значимым заболеванием,
- с другой – больного глаукомой.
«…Опасность глаукомы в том, что существуют большие субъективные трудности ранней диагностики и болезнь полностью не излечивается. Это обусловливает, во-первых, социальный смысл медицинской реабилитации больных глаукомой; во-вторых, ее отличие от реабилитации при других нозологиях. Это отличие состоит в тождественности реабилитации и лечения.
Существующая ситуация вынуждает врача офтальмолога выходить за рамки своей стандартной профессиональной роли, выступая агентом реадаптации и ресоциализации пациентов (выд. нами – ред.).
Но лечение глаукомы как реабилитация требует и определенного поведения самих пациентов. Это поведение должно отличаться комплаентностью и конформностью.
Закрепление установок врачей офтальмологов и больных глаукомой на реабилитацию как взаимодействие происходит при выборе адекватной модели такого взаимодействия:
- патерналистской,
- контрактной,
- техницистской
- или коллегиальной
Иными словами, концепция автора строится на следующих положениях:
- Отличительной особенностью медицинской реабилитации в офтальмологической практике является характер установившегося взаимодействия между врачом и пациентом.
- В связи с этой особенностью предлагается оптимальная модель отношений между пациентом и врачом-офтальмологом.
- Достичь целей реабилитации можно, зная обратную сторону процесса, то есть, как воспринимает офтальмолога «с другой стороны операционного стола» больной.
Значимые (программные) итоги проведенного научного исследования.
Автор выделил комплаентность офтальмологического больного в самостоятельную профессиональную компетенцию офтальмолога, необходимую для работы с больными глаукомой.
Исходя из общего понимания комплаентности как возможности сознательного сотрудничества больного и врача, С.А. Ушаков пишет:
«Отсутствие данных об изучении комплаентности в офтальмологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей-офтальмологов».
Выстраивая логическую цепь своей концепции, автор проанализировал известные существующие человеческие психотипы и связал их особенности с тем, в какой степени тот или иной психотип доступен для контакта с ним и формирования комплаентности как основы дальнейшего лечебного контакта:
«…На комплаентность офтальмологических пациентов оказывает влияние психологический тип личности:
Больные циклотимного склада оптимистичны и доброжелательны; они легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения. Опасность (работы с ними) в том; что можно упустить время для начала реабилитации.
Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны; они требуют от врача четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, часто сами рекомендуют врачу действовать радикально. Их реабилитация затруднена в психологическом и социальном, аспекте, но к клиническим мероприятиям такой пациент, если он принял решение, относится добросовестно.- Больные ювенильного склада возбудимы и внушаемы. Опасность (работы с ними) — в их непоследовательном поведении, что снижает эффективность клинической реабилитации.
Больные астенического склада застенчивы и робки, с вегетативной неустойчивостью, легко краснеют, не любят быть в центре внимания, заболевание свое и, его перспективы воспринимают как «судьбу>», теряются, не знают, к кому обращаться. Их реабилитация проходит без особых психологических трудностей для; врача.- Больные психостенического склада мрачны, неловки, всегда сомневаются. Им требуются особые приемы и методы для психологической реабилитации. Кроме того, высокая степень психосоматических проявлений негативно влияет на состояние в послеоперационном периоде.
С.А. Ушаков подчеркивает следующее:
<«…Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть
- умным (78%),
- увлеченным работой (57%),
- внимательным (56%),
- терпеливым (48%),
- чутким (47%)
В группе больных глаукомой ведущим показателем является интроверсия, преобладает меланхолический темперамент. Во фрустрирующей (тревожной – ред) ситуации реакции этих больных сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. У больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами.
Большинство офтальмологических пациентов имеют тревожный <тип отношения к болезни, т.е. у них наблюдается непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, риска развития осложнений (выделено нами – ред).
Также наблюдается сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни болезненности процедур».
При исследовании отношения больного к врачу выяснилось, что большинство пациентов предпочитают так называемых «сопереживающих» врачей
Основными факторами, провоцирующими конфликты в офтальмологии и снижающие комплаентное поведение пациентов, являются неполное информирование о заболевании и методах лечения, нарушение медицинской этики, неудовлетворительное качество оказания офтальмологической помощи (выделено нами – ред).
Врачи-офтальмологи признают роль информирования пациента о лечении, однако не готовы предоставить ее в полном объеме, ссылаясь на некомпетентность пациентов (выделено нами – ред).
На основе проведенного исследования были предложены рекомендации:
- Программа медико-социальной реабилитации больных глаукомой должна включать не только послеоперационный этап, как это принято сейчас, но все этапы ведения больного: диагностику, собственно лечение (терапевтическое и/или хирургическое), диспансерное наблюдение, психологическую реабилитацию, социальную адаптацию.
Учитывая расширение профессиональной роли врача офтальмолога при таком подходе, необходимо включать в учебные программы постдипломного образования обязательные
циклы клинической психологии, биомедицинской этики, медицинского права и социальной психологии….- В мире широко распространены формы самоорганиации больных глаукомой (Всемирная ассоциация пациентов страдающих глаукомой. Общества и школы больных глаукомой). В нашей стране эти формы взаимопомощи в процессе реабилитации носят во многом стихийный характер. Системе социальной защиты целесообразно совместно с врачами-офтальмологами координировать эту деятельность и помогать в ее осуществлении (предоставление консультантов, помещений для занятий, возможности печатных и Интернет-публикаций и т.п.).
Подготовила Н. Флорова
Итак, мы видим еще одно подтверждение тому, что знакомство с материалами нашего сайта (и другими образовательными и просветительскими в области офтальмологии и психологии) поможет вам чувствовать себя более уверенно, сидя в кресле напротив офтальмолога, обсуждая проблемы вашего дальнейшего сотрудничества и продвижения к реабилитации – медицинской и социальной. Никто не сможет упрекнуть вас в некомпетентности, – наоборот, вы вызовете у врача уважение в стремлении к знанию клинической картины глаукомы. Профессиональные компетенции офтальмолога-хирурга по глаукоме, с другой стороны, оказываются намного более сложными и глубокими, чем компетенции офтальмолога других направлений (терапия, хирургия).