Глаукома и сопутствующие заболевания. Часть 1. Артериальная гипертензия

Причинно-следственные связи глаукомы и гипертонии остаются не выявленными из-за многофакторности взаимодействия

Современная стратегия ведения глаукомных больных требует взаимодействия кардиологов и офтальмологов.

К моменту диагностирования глаукомы у людей в силу возраста уже имеются серьезные хронические заболевания (так называемые соматические). Это артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), сердечно-сосудистые патологии (нарушения сердечного ритма, кардионедостаточность, атеросклероз и др.), почечные и печеночные дисфункции, деструктивные изменения обмена веществ (гиперлипидемия), патологии опорно-двигательной системы (артрозы различной этиологии), эндокринные расстройства (сахарный диабет, диффузный зоб) и многое другое.

Из перечисленного мы предлагаем отдать одно из первых мест (по значимости для зрения) артериальной гипертензии, как заболеванию, от которого непосредственно зависит снабжение органов и тканей кровью и обеспечение кислородом.

Научно-информационное пространство глаукомы, о котором мы говорили в недавней статье, постоянно пополняется исследованиями связей глаукомного процесса с уровнями артериального давления, чтобы понять характер этих связей и возможности управления ими.

Надо сказать, что эта проблема актуальна не первое десятилетие и остается приоритетной в масштабных международных исследовательских проектах, таких как The Baltimore Eye Survey (США), The Blue Mountains Eye Study (Австралия), The Rotterdam study (Нидерланды), The Barbados Eye Study (Вест-Индия) и многие другие.

Все проекты этой направленности в разных странах поддерживаются государственной политикой здравоохранения и направлены на сохранение здоровья наций. Они охватывают большое количество клинических случаев (4-6 тысяч человек и более) с группами контроля, а также обработаны математически, поэтому их результаты отвечают требованиям доказательной медицины.

Примечательно, что исследования, посвященные связи глаукомы и гипертонии, публикуются на информационных порталах как опережающие (остроактуальные).

Несмотря на огромный фактический материал, их результаты противоречивы. Специалисты все еще затрудняются судить о том, по какому именно компоненту артериального давления – систолическому или диастолическому – можно прогнозировать риски развития глаукомы и часто обсуждают роль артериального давления, не дифференцируя его.

По-видимому, эти трудности связаны с тем, что сопутствующие заболевания сами по себе вызывают множество последствий друг у друга, то есть создают эффект взаимного наложения и чрезвычайно усложняют клиническую картину болезней у отдельно взятого человека. Кроме того, заболевания протекают хотя и по «общей схеме», но все же реакция на лечение индивидуальна и во многом зависит от психологической настроенности.

Некоторые исследователи отрицают существование связи глаукомы с гипертонией, но большинство склоняется к тому, что течение глаукомного процесса прямо или косвенно осложняется колебаниями диастолического («нижнего») и систолическое («верхнего») артериального давления.

Связь глаукомы с диастолическим давлением (ДД) представляется логичной, поскольку снижение ДД действительно опасно кислородным голоданием тканей глаза. Однако в ряде исследований фактор ДД соотнесен лишь с глаукомой нормального давления.

Есть мнение, что прием системных антигипертензивных препаратов может чрезмерно снизить артериальное давление в ночное время и спровоцировать
нарушения кровотока в головке зрительного нерва (это было показано в рамках проекта The Barbados Eye Study в 2013 г). О сочетании этих факторов мы скажем еще несколько слов ниже.

Есть версии, что опасны как высокое, так и низкое артериальное давление, которые разными путями могут провоцировать резкие колебания внутриглазного давления; наши более ранние материалы на эту тему см. здесь.

Исследования общего характера (так называемые пилотные) выявляют взаимозависимости факторов риска в масштабных выборках клинических случаев и контроля; они продолжаются длительное время, что позволяет тщательнее следить за состоянием пациентов и динамикой заболевания и более того, предложить специалистам критерии рисков развития глаукомы на основании терапевтических анамнезов.

Так, во втором квартале 2020 года журнал American Journal of Ophtalmology разместил на информационной платформе Elsevier опережающую (помеченную октябрем 2020 года) статью транснациональной команды специалистов ряда университетов Тайваня при участии научной школы США (оригинал здесь).

В статье приведены данные продолжительного (5 лет) мониторинга масштабной выборки населения Тайваня – более 122 тысяч человек – на заболеваемость глаукомой и гипертензией. Оказалось, что 56,5% населения (то есть более 13 млн. человек) с впервые выявленной открытоугольной глаукомой до диагностирования глаукомы уже имели диагнозы гипертонии I-III степени.

Значение этой публикации в том, что в ней сформулировано жесткое требование: лечащий врач-окулист должен располагать сведениями о цифрах и динамике артериального давления у своего пациента, входящего в группу риска по глаукоме или уже имеющего этот диагноз. Со своей стороны, и терапевты должны периодически направлять пациентов с гипертонией на полное офтальмологическое обследование, аналогично алгоритму работы с больными сахарным диабетом.

О тесном переплетении (crossroads) проблем офтальмологии и кардиологии ─ на примере гипертонии и глаукомы ─ сообщила междисциплинарная (офтальмологи+кардиологи) группа специалистов Варшавского Медицинского университета, опубликовавшая в 2019 г. статью в Cardiology Journal:

• https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/62223;
• https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/CJ.2019.0008/47832.

Ее авторы Janusz Skrzypecki, Marcin Ufnal, Jacek P. Szaflik, Krzysztof J. Filipiak опираются на литературные данные о том, что: 1) у 40% пациентов развитие глаукомы проходит без признаков повышенного внутриглазного давления и 2) не менее 0,8% людей в возрасте от 40 лет в популяции могут быть диагностированы одновременно гипертония и глаукома. Приводятся также ссылки на проекты Beaver Dam Eye в США (на каждые 10 мм.рт ст. повышения систолического АД приходится 0,21 мм рт. ст. повышения ВГД) и на итальянский Egna-Neumarkt (изменение ВГД на 0,24 мм рт. ст. сопровождалось изменением систолического АД на 10 мм рт. ст.).

Вместе с тем, научно обоснованных рекомендаций по контролю артериального давления у больных глаукомой сегодня нет.

 Авторы подчеркнули, что, по их данным, резкое снижение систолического АД от величины120 мм.рт.ст. может быть губительно для зрительного нерва, однако указали на неустойчивость своих результатов и на необходимость более тщательных исследований с учетом суточных колебаний АД и ВГД.

Авторы анализируют литературные данные о том, насколько выражены последствия медикаментозного лечения гипертонии для клинического течение глаукомы. Приведены противоречивые данные о том, что, с одной стороны, конкретные гипотензивные препараты провоцируют прогрессирование глаукомного процесса, с другой – что они задерживают деградацию зрительного нерва. Есть также мнение, что гипотензивные препараты нельзя принимать перед сном ввиду их токсичности для зрительного нерва.

Эта группа авторов настаивает на том, что внутриглазное давление (ВГД) в любом случае должно стать обязательным параметром клинических тестов на артериальную гипертензию.

Исследователи Hyojin Kim и BongKyoo Choi (Корея, США) в совместной публикации в American Journal of Hypertension сообщили в 2019 г., что для лиц, не принимающих гипотензивные препараты, оптимальными для торможения глаукомного процесса являются уровни АД 111-120 / 81-90 мм.рт.ст. Эти авторы предлагают считать связь показателей АД и ВГД нелинейной и индивидуально выяснять заведомо оптимальные уровни АД для больных глаукомой (https://doi.org/10.1093/ajh/hpy186; https://academic.oup.com/ajh/article/32/3/308/5236586).

Этот же журнал в том же году разместил совместную публикацию специалистов Китая, США, Великобритании, Индии о влиянии неконтролируемого артериального давления на состояние больных открытоугольной глаукомой (https://doi.org/10.1093/ajh/hpy103; https://academic.oup.com/ajh/article/32/1/88/5053834). Авторы обратили внимание, что около трети обращающихся в глазные клиники лиц 60 лет ранее были диагностированы терапевтами как имеющие гипертонию, 6,6% еще и постоянно курили, то есть были подвержены двум факторам риска здоровью. Лиц с повышенным АД на приеме в глазной клинике можно было разделить на три группы: с изолированным высоким систолическим (12,7%), изолированным высоким диастолическим (6,8%) и высоким комбинированным давлением (80,5%); у нескольких человек АД было выше 180/110 мм.рт.ст.

Авторы свидетельствуют, что неконтролируемое АД ─ обычное явление среди лиц, посещаюших специализированную клинику для лечения глаукомы. Не контролируют артериальное давление около трети пациентов, знающих о своей гипертонии. Авторы свидетельствуют также, что индивидуальная работа с пациентами способна подвести их к решению бросить курить. В статье оговаривается, что глазным клиникам целесообразно было бы привлекать сторонних специалистов для психотерапевтической (консультационной) работы с пациентами и разъяснения вреда здоровью от курения и безответственного отношения к состоянию сосудов, в контексте здоровья глаз и качества зрения.

Мораль, которую мы можем извлечь из приведенного материала, заключается в том, что человеческий организм может и должен быть настроен, как часовой механизм. При ответственном отношении к себе возможно подобрать и медикаментозно поддерживать индивидуальный уровень артериального давления, который не будет провоцировать ухудшения глаукомного процесса.

Продолжение следует