Осваиваем новые для себя термины: препериметрическая глаукома, компрессионное поражение зрительного нерва
На стадии препериметрической глаукомы уже четко видны начальные изменения ультратонких структур диска зрительного нерва<
Уважаемые посетители портала “Глаукома: стратегия адаптации», начинаем работать после летних каникул.
Предлагаем оглянуться назад и посмотреть, чем же обогатилось научное знание о глаукоме в первом полугодии; может быть, мы в прошлых материалах упустили полезную информацию.
Июнь
Университет Кардифф (Уэльс, Великобритания).
Исследовательская группа, объединившая специалистов по оптометрии, тканевой биоинженерии и регенерации, биоимиджинговым системам, сообщила о результатах оценки состояния ультратонких структур диска (головки) зрительного нерва на разных стадиях глаукомного процесса.
В исследовании участвовали пациенты 70.19 ± 8.43 лет и группа контроля 67.27 ± 5.06 лет.
Выбранными стадиями глаукомы были ранняя глаукома и глаукома средней тяжести.
Для нас в этом исследовании интересно и ново, что в группу сравнения вошла, кроме контрольной, группа так называемой препериметрической глаукомы, то есть той стадии заболевания, когда симптомы еще неявны и не обнаруживаются традиционными (до-ОКТ) методами офтальмологического осмотра. Это сравнительно новое понятие в офтальмологии.
Есть мнение, что «..препериметрическая глаукома является сложной клинической ситуацией, и управление ею осложняется недостаточной чувствительностью имеющихся и дефицитом новейших диагностических тестов, специфичных для этой стадии и доступных в настоящее время; в отличие от периметрической…, препериметрическая глаукома не влияет на качество жизни пациента, но является сигналом, предупреждающим о ее развитии; до сих пор нет единого мнения по поводу патогенеза, диагноза и политики в отношении лечения препериметрической глаукомы» [ https://fsmj.ru/download/26/05.pdf ].
Внутриглазное давление (ВГД), корректируемое медикаментозно, на протяжении исследования было практически одинаковым и составляло: на ранней стадии глаукомы 13,36 ± 2,36; на стадии средней степени тяжести глаукомы 12,13 ± 2,59; в препериметрической группе 13,39 ± 2,12; в контроле 14.98 ± 3.31 мм.рт.ст., то есть в контроле было даже выше.
Все пациенты и группа контроля прошли исследование методом оптико-когерентной томографии, позволившей сравнить параметры ультратонких структур, различимых этим способом в области диска зрительного нерва: толщина фиброзного выстилающего слоя нервных клеток сетчатки (NFL), слоя краевых (периферийных) клеток диска, слоя перипапиллярных (околососочковых) клеток. Также оценивались минимальные глубина и ширина (mid-rim) экскавации диска, площадь диска, объем и толщина преламинарного слоя (часть зрительного нерва между решетчатой пластинкой и слоем нервных волокон сетчатки). Эти параметры сведены на рис.1.
Рис 1. Схематическая диаграмма Головки Зрительного Нерва, изображающая параметры измерений в разных локациях: (а) фиброзный пограничный слой (bNFL); (б) перипапиллярный слой нерва (pNFL) на расстоянии 1,7 мм от центра Диска Зрительного Нерва; c) минимальная ширина периферийного (краевого) слоя (MRW); d) толщина преламина рассчитывается как разница между глубиной поверхности передней решетчатой пластинки (LC) и преламины относительно отверстия мембраны Бруха (BМО).
уровне АКСОНОВ, тончайших ответвлений зрительного нерва – аксонов. Как
известно, зрительный нерв человека содержит до 1,7 миллиона аксонов (отростков) ганглиозных клеток.
Также здесь обсуждаются изменения в области так называемой Мембраны Бруха. Это барьер между сетчаткой и хориоидеей. Питательные вещества и кислород проходят через мембрану к светочувствительным рецепторам сетчатки. Продукты метаболизма, наоборот, транспортируются от сетчатки к сосудистой оболочке глаза.
С возрастом, особенно при возрастной макулодегенерации, мембрана Бруха подвергается тяжелым морфологическим изменениям
Было наглядно показано последовательное изменение перечисленных параметров по мере перехода от препериметрического этапа к ранней глаукоме и затем к средне-тяжелой глаукоме на фоне контрольной группы (рис.2).
Рис 2. Репрезентативные ОКТ-томограммы (от нижней носовой до верхней височной оси) головок зрительного нерва: соответственно сверху вниз – в контроле, на этапе препериметрии, на стадиях ранней и умеренной глаукомы, с графиками поля зрения.
Параметры, связанные с аксоном: граница NFL (красные стрелки), положение перипапиллярного параметра NFL (желтые стрелки), отверстие мембраны Бруха (оранжевая линия), минимальная ширина экскавации MRW (синие стрелки), толщина преламина (зеленые стрелки).
Правая часть рисунка в контроле и на предварительном этапе представляет собой физиологическое слепое пятно. Увеличение потери поля зрения обозначено, от ранней глаукомы до умеренно-запущенных групп, увеличенными областями серого и черного.
Оба рисунка цитируются по: Bartlett, R.L., Frost, B.E., Mortlock, K.E. et al. Quantifying biomarkers of axonal degeneration in early glaucoma to find the disc at risk. Sci Rep 12, 9366 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-12036-4
Изменения параметров описаны в статье применительно к различным специфическим локусам диска зрительного нерва (нижележащим, назальным, височным). Авторы считают, что по крайней мере восемь таких локусов способны различить сверхраннюю досимптомную стадию глаукомы.
В целом, авторы полагают, что стадия препериметрической глаукомы должна быть задействована в ранней диагностике (в группах риска, то есть в семьях с историей глаукомы) поскольку на стадии PG уже четко видны начальные изменения ультратонких структур диска зрительного нерва.
Авторы указывают также на применимость таких супертонких оценочных параметров для мониторинга глаукомного процесса. Они подчеркивают, например, что на стадии PG во всех локусах толщина преламины уже была значительно ниже, чем в контроле. Также граница НФЛ и перипапиллярная НФЛ, верхняя и нижняя перипапиллярная НФЛ, нижняя и верхняя носовая MRW значительно снизились у PG по сравнению с контролем. Был сделан вывод, что пограничная НФЛ, перипапиллярная НФЛ и MRW могут быть лучшими индикаторами раннего начала глаукомы. Объем преламина в свою очередь может быть индикатором скорости прогрессирования глаукомного процесса.
Авторы предложили доказательно обоснованную концепцию «измененной (новой) толщины пограничного слоя NFL» для клинической диагностической практики. Одновременно этот параметр служит индикатором раскрытия мембраны Бруха (то есть обеспеченности сетчатки кислородом).
С возрастом, по мнению авторов, параметры, связанные с состоянием аксонов диска зрительного нерва, существенно изменяются, что необходимо учитывать при оценке состояния пациента с глаукомой. «Это открытие неудивительно, – пишут авторы, – учитывая известное возрастное снижение плотности аксонов RGC со скоростью 0,5% в год, и тот факт, что снижение чувствительности в поле зрения происходит как часть нормального процесса старения».
Апрель
Университет Махидол (Бангкок, Таиланд).
Исследовательская группа, состоящая из офтальмологов различного профиля, подняла проблему четкого дифференцирования данных оптической компьютерной томографии для уверенной диагностики компрессионных состояния диска зрительного нерва и глаукомы. В своей публикации исследователи подчеркнули, что достаточно часто диагноз глаукомы ставится ошибочно из-за некорректной, поверхностной трактовки данных томограмм, на основании обобщенных данных по истончению слоя нервных клеток поверхности диска зрительного нерва и по незнанию специфичных зон-индикаторов потерь поля зрения, – и соответственно пациент подвергается неоправданному лечению по протоколам глаукомы, а лечение компрессионных патологий остается нереализованным. Корректное диагностирование может иметь место также потому, что потеря зрения как при глаукоме, так и при атрофии другой этиологии, идет медленно и незаметно. Правда, есть мнение, что атрофия онкологической или травматической этиологии может начинать развиваться в более молодом возрасте, в зависимости от анамнеза.
Желающие могут ознакомиться с полнотекстом этой статьи здесь:
Poramaet Laowanapiban, Kanchalika Sathianvichitr2 & Niphon Chirapapaisan.. Structural and functional diferentiation between compressive and glaucomatous optic neuropathy // Scientifc Reports | (2022) 12:6795
https://doi.org/10.1038/s41598-022-10269-x; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35474078/.
Авторы напоминают, насколько важно при таком сверхтонком диагностировании использовать все его разрешающие возможности и располагать данными о состоянии различных локусов диска зрительного нерва, о пространственной ориентации поверхности диска. В зависимости от расположение локуса, в котором замечено истончение (или «прореживание») слоя нервных клеток, и от того, насколько изменены картины поля зрения и насколько быстро ухудшается центральное зрение, может диагностироваться какой-либо вариант атрофии зрительного нерва – часто это механическое сдавливание (компрессия) опухолью или костными обломками (при травме).
Так называемая компрессионная оптическая нейропатия (CON) характеризуется своей клинической картиной, отличной от глаукоматозной нейропатии (GON).
Например, есть данные, что при GON раннее истончение внутреннего плексиформного слоя клеток макулярного ганглия (GCIPL) локализовано в нижневисочном и нижнем отделах диска зрительного нерва, тогда как при CON раннее утончение слоя ганглиев GCIPL сосредоточено в надназальном и нижненосовом секторах диска. Диагностическим признаком CON также считается бледность диска.
Авторы построили модели изменения пространства макулы при различном клиническом состоянии слоя ганглиев сетчатки, и выявили так называемые «точки отсечения» для уверенного диагностирования «простой» атрофии или глаукоматозной.
Февраль
Еще одна полезная публикация первого полугодия посвящена родной для нас теме информирования пациентов о глаукоме и комплаенсу при взаимодействии с врачом.
Медицинский университет в г. Куньмин (провинция Юньнань, Китай).
Исследовательская группа из специалистов-офтальмологов провела длительное (4 года) социологическое обследование (анкетирование) относительно осведомленности пациентов с различными формами глаукомы и об отношении к нему в возрастных группах, проходивших обследование и лечение по поводу впервые выявленной и уже отслеживаемой глаукомы в клинике университета.
С оригиналом можно ознакомиться здесь:
Xi Chen, Yun‑Long Zhong, Qin Chen, Yi‑Jin Tao, Wen‑Yan Yang, Zhi‑Qiang Niu, Hua Zhong and Qing Cun. Knowledge of glaucoma and associated factors among primary glaucoma patients in Kunming, China // Chen et al. BMC Ophthalmology (2022) 22:95
https://doi.org/10.1186/s12886-022-02322-0
Авторы убедительно аргументируют свою точку зрения, и заявляют, что в густонаселенной стране уровень знаний о глаукоме среди пациентов относительно низок. Улучшению информированности может успешно способствовать ресурс средств массовой информации. Иначе говоря, больной глаукомой должен искать и находить информацию сам, а не полагаться только на своего лечащего врача.
Авторы подчеркнули, что 30,56% респондентов до исследования нарушали режим лечения, то есть самовольно прекращали прием антиглаукомных препаратов; из этих 30,5% только 9,72% имели хорошие, а 20,83% – абсолютно недостаточные знания о глаукоме. Была показана связь стремления к информации о глаукоме с возрастом, с продолжительностью лечения, возрастом дебюта.
При этом утверждается, что комплаенс «врач-пациент» для качества жизни больного глаукомой – совершенно необходимое условие противостояния прогрессированию глаукомы.
Авторы сообщили, что в течение эксперимента пациенты с хорошим знанием глаукомы с большей вероятностью следовали всем назначенным медикаментозным схемам и соблюдали режим закапывания препаратов, не прекращая лечение самовольно. Пациенты, которым объясняли побочные эффекты, и которые понимали цель медикаментозного лечения, лучше его соблюдали. Авторы считают все возможные способы обучения «на стороне» эффективными при условии должной квалификации и компетентности обучающей стороны.
Мы очень благодарны китайским специалистам за то, что они подтвердили правильность нашего курса на постоянное научно-обоснованное, созвучное времени информирование всех желающих в открытом широкодоступном диалоге.
Продолжение следует