Коррекция научных взглядов на проблему повышенного внутриглазного давления и глаукомы – заслуга России

Российские офтальмологи имеют признанный международный научный приоритет в области физиологических особенностей работы внутриглазных систем при глаукоме

Пластичность (ригидность) фиброзной оболочки и флуктуации склеры – действенные диагностические критерии в работе офтальмолога как показателей текущего состояния ВГДВ клинических исследованиях за пять лет не прослеживается корреляция снижения ВГД и торможения глаукомного процесса

Уважаемые посетители сайта,

Во время редакционной подготовки апрельского выпуска в специализированной офтальмологической периодической печати появился материал, который  настолько актуален, что потеснил заявленный нами ранее. Он посвящен внутриглазному давлению (далее ВГД), как оценочному параметру протекания глаукомного процесса.

Национальный журнал «Глаукома» разместил в первом номере текущего года публикацию, подготовленную междисциплинарной группой офтальмохирургов, врачей скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (в том числе Первого медицинского университета им. академика И.П. Павлова, Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова) и Архангельска (офтальмологическая лазерная клиника) с участием специалиста-биомеханика (инженера).  С полнотекстом можно ознакомиться здесь Светлова О.В., Кошиц И.Н., Панкратов Р.М., Макаровская О.В., Засеева М.В. Об адекватных зонах истинного ВГД в здоровых и глаукомных глазах. Национальный журнал глаукома. 2023; 22(1):3-23.  https://doi.org/10.53432/2078-4104-2023-22-1-3-23

Научная новизна этого материала в том, что авторы заявили о разработанной ими альтернативной концепции природных механизмов и путей управления внутриглазного давления. Как мы уже знаем, внутриглазное давление на сегодняшний день представляет собой практически единственный фактор торможения глаукомного процесса, поддающийся коррекции с помощью медикаментозной терапии и/или микрохирургии.  С другой стороны, проблемы его адекватной оценки и путей снижения до настоящего времени еще далеки от разрешения. 

Возникновение и прогрессирование глаукомы дебютирует на гораздо более сложном фоне, чем представлялось ранее, и диагностика, равно как и ведение больных, на самом деле требует еще более глубокого и еще более индивидуализированного подхода.  Профессиональная подготовка и переподготовка офтальмологов должна быть дополнена новейшими научными доказательными материалами, а протоколы ведения больных глаукомой должны быть пересмотрены. 
Нам представляется, что следует внимательно рассмотреть основные положения этой публикации.

 Первое. Несостоятельность понятия «уровень ВГД» и его применения в офтальмологической практике при лечении открытоугольной глаукомы

Имеющийся научный багаж диктует настоятельную необходимость в будущем отойти от традиционной «усредненной» оценки ВГД, лишь формально привязанной к течению глаукомы у конкретного пациента и на самом деле, по мнению авторов, некорректной.

Для этого следует вернуться к предложенному академиком РАН профессором Аркадием Павловичем Нестеровым в 1998 году делению индивидуального уровня ВГД «по зонам» – низкой ((9–12 мм рт.ст.), средней (13–16 мм рт.ст.) и верхней (17–22 мм рт.ст.).  При этом по умолчанию подразумевается, что в здоровых и в глаукомных  глазах нормативы различны и динамика их также различна, поскольку различна физиология здорового и пораженного глаукомой глаза.   Точно так же, как различны ВГД в норме и при глаукоме в целом,  различна физиология глаза в разных зонах нормы, то есть, согласно А.П. Нестерова, это  физиологически разные глаза.

Авторы обсуждаемой статьи подчеркивают, что лишь в 2008 году Европейское глаукомное общество (European Glaucoma Society, EGS) фактически поддержало позицию А.П. Нестерова и указало в своих официальных документах, что так называемое «нормальное» ВГД неприменимо к конкретному пациенту.  Оно лишь формально дает представление о том, в рамках какого диапазона значений находится.

Второе.  Изменение диагностического инструментария для оценки состояния глаз

Отходя от некорректного понятия «уровень ВГД», строить диагностическую работу (также на массовых профосмотрах) следует на двух качественно иных параметрах – ригидности (устойчивости, способности к сопротивлению) фиброзной оболочки и флуктуации склеры (см. рис.1). Термин «флуктуация» применим к глазному яблоку, так как это поверхностно расположенный орган с замкнутыми стенками и колеблющимся уровнем внутриглазной жидкости.  

Рис. 1. Анатомия глазного яблока. Цит. по: https://meduniver.com/Medical/Anatom/536.html

Сожалея о сложившейся в мировой офтальмологии ситуации с недостоверной оценкой клинической картины глаукомного процесса, авторы предоставили научной общественности простой инструментарий для этих целей в дополнение к традиционному.    Они полагают, что традиционный критерий «уровень ВГД» не позволяет четко определять необходимые пределы снижения «среднего» уровня ВГД с лечебной целью и контролировать эффективность лечения. При этом должен быть скорректирован протокол гипотензивной терапии.

Если не учитывать наличие «зон нормы», то можно принять за усредненное значение одинаковое в абсолютном выражении, но принадлежащее разным зонам низкое или высокое ВГД, что чревато нежелательными последствиями или упущениями в стратегии лечения.  Особенно легко впасть в такую путаницу врачу среднего звена.

Авторы объясняют, что незнание об изначально разных индивидуальных диапазонах ВГД, то есть о врожденной системе зон нормы,  привело к принятию таких терминов, как целевое ВГД, хотя оно косвенно и способствовало тому, чтобы при массовых осмотрах выявлять пациентов с риском развития глаукомы.  Авторы приводят также в пример практику перестраховочного резкого снижения ВГД сразу на 20 и более мм рт ст. при «подозрении на глаукому».  При этом снижение проводилось «…без предварительного выяснения к какой индивидуальной зоне нормы ВГД этот глаз принадлежит и какова та безопасная для глаза индивидуальная нижняя граница, до которой можно снижать текущее ВГД без существенной потери необходимого уровня метаболизма в его структурах. Мы до некоторых пор не умели определять принадлежность здорового или глаукомного глаза конкретного пациента к его индивидуальной зоне ВГД в молодости» (цит. по первоисточнику, см. выше).

Условно говоря, происходит невольное смешивание совершенно разных шкал значений ВГД, и оценка ВГД, таким образом, представляет собой с огромной вероятностью случайную величину, не соответствующую действительности.

Третье. Традиционная медикаментозная антиглаукомная терапия неблагоприятна для метаболизма тканей глаза, ускоряя их старение

По данным Европейского глаукомного сообщества и данным многих исследователей, как сообщают авторы статьи, антиглаукомная терапия может провоцировать ускорение процессов старения тканей глаза, формирования катаракты, изменению выработки внутриглазной жидкости вплоть до ее переизбытка или дефицита. Может иметь место изменение структуры фиброзного кольца.

Четвертое. Безусловный, признанный на международном уровне научный приоритет отечественной офтальмологии в изучении физиологии глаза при глаукоме

Россия сегодня пользуется безусловным научным приоритетом в области изучения физиологических особенностей взаимосвязанной работы внутриглазных систем при глаукоме, – подчеркивают авторы. Можно и нужно гордиться таким достижением отечественной науки, так как мы имеем перед собой совершенно иную картину возникновения сложной системной патологии, от которой страдают миллионы людей в мире.

Официально это признание на международном уровне зарегистрировано Резолюцией Третьего глобального педиатрического офтальмологического конгресса 3rd Global Pediatric Ophthalmology Congress (London, 2018). Сегодня зарубежные исследователи работают по новому для них направлению «Физиология и биомеханика глаза».

Как работает предложенный российскими учеными механизм формирования глаукомных патологий?

На рисунке 2 указаны – слева традиционный принятый за основу  механизм развития повышенного ВГД, когда идет механическое распирание глаза изнутри (при этом фиброзная оболочка растягивается и объем глаза меняется), справа – концептуально противоположный, предлагаемый авторами статьи, действующий вследствие наружного сжатия (у авторов – «обжатия», что точнее) природно-несжимаемых, жестких и упругих, структур глаза.  В этом случае ВГД компенсирует изнутри внешнее усилие сжатия со стороны оболочки. 

Описание методики и эффекта обжатия пневмоанализатором на структуры глаза в опыте интересующиеся найдут в полнотексте статьи.

Рис 2. Традиционное (слева) и предлагаемое авторами обсуждаемой статьи (справа) представление о механизме повышения ВГД

Согласно материалам статьи, перспективным методом лечения открытоугольной глаукомы представляется контролируемое снижение ригидности фиброзной оболочки (без изменения объема глаза, что важно). Выше уже было сказано, что менее щадящая методика непрекращающегося применения антиглаукомных медикаментов способствует изменениям метаболизма тканей глаза и его объема, что крайне нежелательно.

Авторы детально описали распределение ВГД во внутриглазных структурах и камерах глаза в норме, при открытоугольной глаукоме и в приступе закрытоугольной глаукомы (требующей немедленной помощи, поскольку скачки ВГД здесь резкие).

В обсуждении авторы подробно разбирают историю вопроса, знакомя читателя с трудами классиков отечественной офтальмологии (В.И. Козлов, 1967 г.) по выяснению, в каких условиях фиброзная оболочка выполняет свои функции обжатия. Как оказалось, здоровый и глаукомный глаз различаются по дебютному для раздувания склеры уровню ВГД (соответственно начиная с 14 и 22 мм рт ст). Детали также имеются в тексте.

Обсуждаются многие актуальные вопросы ведения офтальмологических пациентов, в частности вопросы возрастной офтальмогипертензии в свете нового подхода к пониманию природы ВГД.

Резюмируя, авторы сообщают, что им удалось (цитата):

1. Выявить адекватные диапазоны уровня ВГД, позволяющие ранжировать по этому показателю здоровые и глаукомные глаза: зона низкого ВГД (до 13 мм рт.ст.); зона среднего ВГД (14–20 мм рт.ст.); зона повышенного ВГД (21–26 мм рт.ст); зона высокого ВГД (27–32 мм рт.ст.); зона суб-компенсации ВГД (33–39 мм рт.ст.) и зона не-компенсации ВГД (свыше 40 мм рт.ст.).
2. В здоровых глазах до и после 45 лет внутри каждой адекватной зоны уровня ВГД нет значимых изменений уровней ригидности, флуктуации и ВГД по Гольдману.
3. Выявлена возможность контроля эффективности гипотензивной терапии и скорости развития  глаукомного процесса по критерию флуктуации, определяющей текущее состояние физиологических функций фиброзной оболочки.

Настоятельно рекомендуем своей аудитории внимательное прочтение статьи.

До новых встреч.