Оптогенетика, dropless glaucoma и индивидуальные стратегии лечения в будущем
Генная терапия способна повысить выживаемость ганглиозного слоя сетчатки при глаукоме и других повреждениях, неизлечимых ранее
Несмотря на пандемию коронавируса, в мире успешно продолжаются научные исследования глаукомы. При этом в сохраняющемся качестве, широком диапазоне, доказательности и практическом значении научных разработок нас убеждают публикации специализированных изданий.
В числе прочих, интенсивно развивается направление, изучающее причинно-следственные связи ранней и запущенной открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Сюда же, согласно требованиям времени, встраиваются исследования факторов вмешательства коронавирусной инфекции в состояние таких «сочетанных» больных.
Среди специалистов сегодня достигнуто понимание того, что офтальмологические проблемы должны решаться в связи с проблемами сопредельными, на первый взгляд не связанными с нарушениями зрения.
Например, 29 октября с.г. на портале “Ophthalmology Times” обозреватели представили научному сообществу работу группы медиков Jihoon Shin, Shinichiro Toyoda, Shigeki Nishitani, Atsunori Fukuhara, Shunbun Kita, Michio Otsuki, Iichiro Shimomura (университет Осака, Япония).
Эти специалисты наблюдали пациентов пожилого возраста (60–79 лет), имеющими нарушения жирового обмена и сопутствующий сахарный диабет разной степени тяжести, и оценивали роль жировой ткани в заражении коронавирусной инфекцией при таком анамнезе. Они полагают, что возраст, ожирение и диабет являются основными факторами риска тяжелого прогрессирования и исхода инфицирования SARS-CoV-2 (COVID-19).
В этом исследовании обнаружено, что способствующий сцеплению (адгезивный) коронавирусный «шиповой», или спайковый белок в структуре вируса SARS-CoV-2 очень активен по отношению к белку жировой ткани GRP78 на поверхности клеток (проявляет к нему экспрессию). Вследствие этой экспрессии жировая ткань может быть резервуаром для SAR-CoV-2 и ключом к уязвимости пожилых людей, а также тех, кто страдает ожирением или диабетом. Становится понятным, почему определенные подгруппы пациентов могут быть так серьезно затронуты COVID-19. В то же время, регулирование уровня инсулина в крови у пациентов с диабетом может снизить риск заражения COVID-19. Эта информация была также размещена на порталах News Medical и Американской Диабетической ассоциации, что свидетельствует о ее актуальности. Полнотекст доступен по адресу.
Эта работа созвучна недавней публикации в журнале «Национальный журнал глаукома» группы российских офтальмологов Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С., Новосибирский государственный медицинский университет), где представлены результаты долгосрочного (2 года) наблюдения за состоянием макулярной области (центральной зоны сетчатки) у пациентов 61-69 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стажа 4-6 лет и сахарным диабетом (СД) стажа 10 лет, значениями ВГД 19-21 мм.рт.ст. Полный текст здесь (DOI: 10.25700/2078-4104-2021-20-3-59-77). Авторы полагают, что «…сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается развитием выраженных структурных и гемодинамических изменений сетчатки с высокой скоростью прогрессии при долгосрочном наблюдении».
Согласно полученным результатам, скорость потери ганглиозных клеток начинает стремительно расти ко второму году наблюдения среди пациентов с сахарным диабетом и глаукомой III стадии, в то время как среди пациентов с начальной и далекозашедшей IV-V стадией глаукомы такой лавинной утраты ганглиев вдвое не наблюдается. Такая же тенденция была отмечена относительно качества кровотока.
В разделе «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma insight) упомянутого портала также набирает обороты дискуссия о том, возможно ли «смягчение лекарственного бремени», то есть режима ежедневного закапывания глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и насколько оправдано применение глазных капель на разных стадиях заболевания.
Проблеме «безкапельного лечения» глаукомы (dropless glaucoma) уделяется все большее внимание в связи с активно развивающимся направлением микроинвазивной (низкотравматизирующей) хирургии глаукомы – MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery). В профессиональном офтальмологическом сообществе это направление признано прорывным и поистине революционным, так как оно предоставляет выбор между медикаментозной нагрузкой и одномоментным долгосрочным снижением внутриглазного давления. Предполагается, что оно будет особенно эффективным в тех случаях, когда в течение длительного времени не удается достичь целевого безопасного уровня внутриглазного давления только с помощью глазных капель, даже на фоне проведенного традиционного хирургического вмешательства.
На портале представлены результаты проведенного в Германии долгосрочного (2 года) сравнительного наблюдения за больными после MIGS и традиционной трабекулотомии (трабекула, или дренажная сеть, по сегодняшним представлениям ─ участок, ответственный за отток внутриглазной жидкости, «засоряемый» со временем).
Офтальмологи Klabe K, Kaymak H. (клиника Дюссельдорф) сообщили летом текущего года об успешном и стабильном снижении ВГД после применения одной из методик (doi.org/10.2147/OPTH.S325394), (по окружности склеры) без применения имплантантов (дренажей) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Среднее исходное ВГД в этом наблюдении снизилось с 24,6 мм рт. ст. до операции до 14,7 и 14,9 мм рт. ст. спустя два года. На этом фоне условный объем медикаментозных препаратов для снижения ВГД снизился вдвое. Через 24 месяца почти 60% глаз не принимали лекарства, снижающие ВГД (авторы оговаривают, что в исследовании не участвовали пациенты с сочетанной катарактой и с определенным объемом передней камеры глаза).
С этим направлением пересекаются исследования, ориентированные на разработку более современных стратегий вмешательства в глаукомный процесс и более точных протоколов лечения глаукомы, построенных на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту, поскольку глаукома «у каждого пациента своя».
Есть мнение, что в эпоху MIGS возможно отойти от традиционного приоритета антиглаукомных капель как основного регулятора ВГД. В будущем предлагается на индивидуальном решать, применять ли «агрессивное лечение», снижая ВГД, или же для некоторых пациентов «сделать шаг назад», посчитав для них приемлемыми более высокие целевые значения ВГД и тщательно разработать тактику выжидания и наблюдения с соответствующим медикаментозным лечением. Хирургическое лечение может быть приоритетным совсем не обязательно на определенной стадии глаукомы. На поздних стадиях заболевания высокоинвазивные операции могут быть более успешными для достижения необходимого ВГД с меньшим количеством лекарств или без них.
Материалы на эту тему, предлагаемые обозревателем Lynda Charters, можно найти здесь.
Необходимо сказать об активно развивающемся направлении оптогенетики (optogenetic-therapy), непосредственно связанном с проблемами дегенерации сетчатки при глаукоме.
В Медицинском центре Маунт-Синай (штат Флорида, США) при поддержке Национального института проблем зрения в экспериментах на грызунах показано, что дегенеративные, ныне неизлечимые, повреждения сетчатки и зрительного нерва, диабетическую ретинопатию и глаукому возможно смягчить или нивелировать с помощью генной терапии.
Исследователи вышли на авторскую методику нейропротекторных стратегий, позволяющих защищать ганглиозные слои сетчатки. Они использовали для своих целей регуляторные возможности фермента CaMKII (Са / кальмодулин-зависимая протеинкиназа), участника сигнальных каскадов в нейронной сети, изученного ранее на другом объекте – гладких мышцах.
«Мы впервые обнаружили доказательства того, что CaMKII и сопутствующий ему сигнальный целевой белок CREB являются ключевым регулятором выживания ганглиозных клеток сетчатки как в нормальной, так и в больной сетчатке, и может быть желательной терапевтической мишенью для сохранения зрения в условиях, которые повреждают аксоны и сомы ганглиозных клеток сетчатки», – говорит автор этого революционного подхода к лечению патологий зрения профессор Бо Чен (Bo Chen). Этот ученый предложил также две новейшие модели глаукомы, имитирующие патофизиологические процессы при повышенном и нормальном внутриглазном давлении.
Итак, краткий обзор достижений в лечении глаукомы убедительно показывает нам, что всегда следует пытаться воздействовать на, казалось бы, безнадежные повреждения сетчатки и запущенные стадии заболевания. До встречи.