Лечение | Глаукома: стратегия адаптации

27.03.202327.03.2023

Приоритеты устойчивости при жизни с глаукомой: Комплаенс, Информированность, Социализация

По мере прогрессирования глаукомы необходимо стремиться к максимально возможному снижению ВГД

В клинических исследованиях за пять лет не прослеживается корреляция снижения ВГД и торможения глаукомного процесса

С приходом весны, означающей обновление природы и, соответственно, человека, как части природы, мы должны проверить себя, насколько успешно справляемся со своими заболеваниями, насколько заинтересованы в противостоянии им, в том числе с помощью обновленной информации, и насколько мы открыты для окружающих, с тем чтобы поделиться своим опытом и затруднениями.

Следуя принципу трех позиций, обеспечивающих устойчивость любой системы, мы остаемся приверженными убеждению, что для человека, живущего с глаукомой, такими тремя позициями выживания и устойчивости являются его информированность о заболевании, открытость контактам и взаимодействие с врачом (см. базовое пособие нашего проекта «Глаукома: стратегии адаптации» http://жизньсглаукомой.рф/; http://жизньсглаукомой.рф/kak-perezhit-diagnoz/pravilo-trex-tochek/ и др. ).

Аккумулируя сведения об этих позициях, полученные за время работы проекта, мы сегодня можем предложить вам в помощь резюмирующий материал.

Итак, мы подытожим самое основное, что должен знать каждый человек с диагнозом глаукомы (речь идет об открытоугольной первичной глаукоме, как наиболее распространенной).

В материалах портала Glaucoma Research foundation 2022 года мы обнаружили такой тезис: “Глаукома – ворует зрение бесшумно, но и медлительно. Этот вор работает в скрытом режиме, но не в скоростном. И поэтому столь трудно и столь долгое время приходится изучать проявления нейродеградации и предлагать механизмы нейропротекции» (доктор медицинских наук офтальмолог Ahmara Ross (Gibbson), клиническая база университета штата Пенсильвания ; https://glaucoma.org/the-2022-weston-lecture-ahmara-gibbons-ross-md-phd/).

Следуя этому тезису, мы должны заметить себе, что, очевидно, врач и пациент располагают все же определенным ресурсом времени для поиска эффективной стратегии лечения, пробных вариантов снижения ВГД, разработки индивидуальных режимов времени и контроля за основным и сопутствующим заболеваниями.

В этом материале мы обсуждаем современное представление пациента о внутриглазном давлении как факторе риска развития глаукомы и как инструменте снижения этого риска.

По современным представлениям, внутриглазное давление (ВГД) остается базовым параметром, подлежащим строгому контролю на регулярных осмотрах у офтальмолога, несмотря на существование ряда других, не менее серьезных, показателей динамики глаукомного процесса. Однако по факту лишь внутриглазное давление поддается внешнему вправлению; при этом адекватного снижения значений ВГД в ряде случаев удается достигнуть лишь с течением времени (о возможных причинах этих трудностей см. наш недавний материал).

Величины внутриглазного давления, к которым следует стремиться, не могут быть рекомендованы с высокой степенью точности, поскольку течение глаукомного процесса и сопутствующий анамнез у диагностированных пациентов сугубо индивидуальны и в большинстве случаев сильно осложняют общее состояние и сам глаукомный процесс, то есть затрудняют лечение.

Объединенная группа российских клиницистов-офтальмологов, представителей различных московских клиник, не столь давно опубликовала аналитический обзор «Об оптимальных значениях «целевого» внутриглазного давления» [Кац М.Д., Куроедов А.В. Об оптимальных значениях «целевого» уровня внутриглазного давления. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(3):72-84. https://doi.org/10.53432/2078-4104-2022-21-3-72-84].

Авторы обзора, разбирая сложности и проблемы, связанные с местом параметра внутриглазного давления (далее ВГД) в лечении глаукомных больных, указали, что, с одной стороны, снижение ВГД остается инструментом торможения прогрессирования глаукомы, с другой – не приходится рассчитывать на успешную стабилизацию глаукомного процесса только лишь на основе снижения ВГД, – эти ожидания не всегда оправдываются.

Это связано именно с индивидуальными особенностями течения глаукомного процесса и его сопряжением с массой внутренних и внешних факторов риска, о чем мы постоянно рассказываем в своих материалах. Иными словами, конечная цель – достижение определенных значений ВГД – как бы постоянно отодвигается и расплывается на фоне привходящих обстоятельств.

Авторы отсылают специалистов и заинтересованных пациентов к значениям границ ВГД, определенным на практике. Они предложили для составления общих представлений отечественные данные начала 2000-х гг., согласно которым в здоровой популяции границы «высокой» и «средней» нормы ВГД составляют соответственно 23-26 мм.рт.ст. и 19-22 мм.рт ст.; «низкая» норма составляет 16-18 мм.рт.ст. [ Алексеев В .Н ., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции. Клиническая офтальмология 2001; 2:38]. Важно знать, что по мере прогрессирования глаукомы врачи, как правило, стремятся возможно эффективнее снизить ВГД. Для этого в современном арсенале глазных капель уже есть эффективные препараты.

Повышение ВГД хотя бы на 1 мм. рт. ст. уже представляет собой фактор риска развития глаукомы.Соответственно, усилия по снижению уровня ВГД облегчает клиническую картину. Однако и здесь нас ожидают сложности, так как не у всех пациентов с глаукомой снижение ВГД даже на 20% от исходных величин не будет эффективным, и им может потребоваться более радикальное снижение офтальмотонуса. При этом значения ВГД подразделяют на истинные, среднестатистические, целевые и другие и четко связывают с формой глаукомы (низкого давления, предшествующей псевдоэксфолиативной, вторичной, ювенильной и др.Огромное значение многие исследователи придают фактору приверженности пациента лечению). В целом, не обнаруживается четкой корреляции реального снижения ВГД и торможения глаукомного процесса

Есть в то же время уверенное мнение ряда специалистов, что поддержание низкого уровня ВГД способствует торможению глаукомы и даже оптимизирует зрительную функцию.

Авторы обзора подводят итог своего информационного поиска и резюмируют: «В целом, для лиц с глаукомой с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания, начальная цель показателей для абсолютного снижения уровня ВГД может быть равной или ниже 18-15-12 мм рт.ст., соответственно»

В следующем материале мы рассмотрим частое сопутствующее заболевание – возрастную макулодистрофию.

Здоровья и до новых встреч.

04.06.202204.06.2022

Офтальмологические заболевания, «сопутствующие» глаукоме: мейбомит

Воспаление мейбомиевых желез является основной причиной синдрома сухого глаза

IPL-терапия может быть признана эффективным вариантом улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой и сопутствующим поражением глазной поверхности

Помимо того что глаукома сама по себе является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, требующим постоянного и длительного клинического наблюдения и самоконтроля, она практически всегда сопровождается тем или иным глазным заболеванием, провоцируемым длительной медикализацией. В данном случае, речь идет о последствиях длительного применения глазных капель, используемых для снижения внутриглазного давления.

Больные глаукомой знают по собственному опыту, что приходится не только менять капли, но и добавлять их в схему лечения при необходимости. Длительное механическое и химическое воздействие гипотензивных капель на поверхность глазного яблока часто провоцирует синдром сухого глаза, о котором мы неоднократно упоминали ранее.

Известно, что синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) — заболевание слезного аппарата, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Он проявляется неприятными ощущениями жжения, рези, присутствия инородного тела, выделениями, воспалением век, и провоцируется прежде всего регулярным приемом лекарств, в том числе мочегонных, сердечных бета-блокаторов, антидепрессантов, противоаллергических средств.
Есть данные, что, в зависимости от обстоятельств, слезотечение может быть либо обильным (на морозе, ветре, ярком солнце), так и затрудненным (при сильном эмоциональном возбуждении). В этом перечне сегодня оказались и глазные капли, предназначенные для снижения внутриглазного давления.

Испанские офтальмологи-исследователи и клиницисты университета Комплутенсе в Мадриде: Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa, Carlos Oribio‑Quinto, Almudena Milans‑del‑Bosch, Pilar Perez‑Garcia, Laura Morales‑Fernandez, Javier Garcia‑Bella и другие, детально занимались этим вопросом. На базе клинической больницы Сан-Карлос они работают над задачей облегчения состояния сухого глаза, сопутствующего глаукоме, световыми импульсами (intense pulsed light IPL). Актуальность такого подхода ученые мотивировали тем, что в мире до 60% больных глаукомой страдают от пост-лекарственного поражения поверхности глаз. При этом одной из причин эрозийных поражений склеры и развития синдрома сухого глаза считается дисфункция мейбомиевых желез слёзного аппарата.

Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленд (Австралия), подчеркивает, что дисфункция мейбомиевыъ желез (ДМЖ) представляет собой достаточно серьезную проблему зрения именно в связи с синдромом сухого глаза: «…некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние.

Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии. ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез, обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако когда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется» [цит.по https://www.ochki.com/articles/disfunkcziya-mejbomievyix-zhelez-o-vazhnosti-rannej-diagnostiki?ysclid=l3ybc07d9d ].

Обычно, говоря о причинах сухого глаза, «грешат» в основном на длительную работу на компьютерах и на воздействие кондиционеров, сушащих воздух. Однако причины много шире и глубже.

На портале Eye and Vision (Глаз и Зрение) указанная испанская группа недавно (апрель 2022 – онлайн-версия) опубликовала результаты своего пилотного (предварительного) эксперимента по светотерапии пораженных глаукомой глаз. Сообщение называлось «Intense pulsed light‑based treatment for the improvement of symptoms in glaucoma patients treated with hypotensive eye drops» (Интенсивная свето-импульсная терапия для облегчения сопутствующей симптоматики у пациентов с глаукомой, проходящих медикализацию глазными каплями, понижающими внутриглазное давление).
Следует при этом отметить, что метод IPL в целом не новость для офтальмологии, но в контексте смягчения поражений глазной поверхности при длительной терапии глаукомы он предлагается этими авторами впервые.

В исследовании приняли участие 30 пациентов с глаукомой возрастного диапазона 57 -94 лет, которые не менее двух лет лечились гипотензивными глазными каплями в течение многих лет наряду с установленной сопутствующей симптоматикой сухого глаза [https://doi.org/10.1186/s40662‑022‑00284‑4].
Все пациенты получили по четыре сеанса лечения IPL с использованием системы Optima IPL (Израиль).

Параллельно отслеживались изменения симптоматики сухого глаза, в том числе состояние роговицы и мейбомиевых желез, и осмолярность слезы (см. Терминологический словарь в конце статьи).

Авторы детально изложили историю вопроса и указали, что гипотензивные капельные средства, как правило, содержат консерванты, которые могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза, включая изменения морфологии мейбомиевых желез и их функции. Могут также отмечаться увеличение извитости нервных элементов и плотности отростков нейронов (дендритов), а также изменения жизнеспособности клеток конъюнктивального «мешка».

Эти фармакологически индуцированные изменения поверхности глаза приводят к значительному уменьшению липидного слоя слезной пленки, и, следовательно, могут привести к синдрому сухого глаза вследствие повышенного испарения. Они, в свою очередь, чреваты ухудшением качества жизни людей с глаукомой.

Имеющиеся в арсенале офтальмологов средства смягчения этих побочных явлений не дают достаточного эффекта (растворы без консервантов, растворы с гиалуроновой кислотой и таурином, витамины, различные пероральные добавки с высоким содержанием омега-жирных кислот и другие меры).

В результате авторы предположили, что на существующем фоне местной терапии, IPL-терапия, наряду с повышением активности (экспрессией) мейбомиевых желез и принятой гигиеной век (обработка теплой водой), может быть признана эффективным вариантом для целей улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой, проявляющих поражение глазной поверхности из-за продолжительной гипотензии капельными средствами. Дополнительно этот метод способствует улучшению таких клинических признаков, как осмолярность слезы (с 316 ± 18 мОсм/л до первого сеанса облучения до 301 ± 12 мОсм/л после последнего сеанса).

Авторы связывают такую тенденцию к снижению осмолярности со значительной модификацией липидных выделений мейбомиевых желез и с формированием более стабильного липидного слоя, а также со стабилизацией концентрации электролитов в водной фаза слезного потока и со снижением активности воспалительных агентов в слезной жидкости. Больные при этом должны знать, что стойкое улучшение функции мейбомиевых желез наступает не сразу, а примерно через месяц после принятых мер по смягчению состояния. Выявленные эффекты, несомненно, должны быть верифицированы на увеличенной выборке и в длительном (лонгитюдном) исследовании.

Терминологический словарь

Мейбомиевы железы расположены в толще века. В верхних веках находятся от 30 до 40 желёз, в нижних веках — от 20 до 40. Они располагаются вертикально, ближе к внутренней части века.

При моргании эти железы вырабатывают маслянистый секрет. Он покрывает слезу и предупреждает ее избыточное испарение, и смягчает трение век о конъюнктиву по типу смазки. Заболевание мейбомит мейбомит изучено недостаточно. Установлено лишь, что оно не связано с пылевыми загрязнениями, имеет этническую природу, искажает оптическое восприятие, имеет временную воспалительную клиническую картину. Мейбомиевые железы отвечают за выработку специального маслянистого секрета — мейбума.

Он ответственен за многие функции:

уменьшает испарения жидкой части слезы;
усиливает стабильность слёзной плёнки благодаря наличию в мейбомиевом секрете поверхностно-активных веществ. Именно они позволяют человеку моргать до 1 раза в 20-25 секунд без серьёзных последствий. Такая способность способствует любым кропотливым занятиям;
предотвращает “переливание” слезы через край века благодаря покрытию слёзной жидкости поверхностным секретом;
не допускает механического загрязнения слёзной плёнки;
защищает свободные от смыкания участки конъюнктивы и роговицы во время сна.

(использованы материалы https://probolezny.ru/myaybomit/; https://ru.wikipedia.org/wiki/

Осмолярность – сумма всех кинетически активных частиц в 1л. раствора.

Осмолярные функции слезы (по материалам https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/tear-osmolarity портала Science Direct). Здоровая слезная пленка необходима для ясного зрения, комфорта глаз и защиты. Слезная пленка должна реагировать на постоянный шквал раздражителей, патогенных захватчиков, экстремальных условий окружающей среды и быстро реагировать на заживление. Один из показателей слезной дисфункции ─ повышенная осмолярность слезной пленки, преимущественно из-за ионов натрия. Повышенная осмолярность считается центральным механизмом повреждения глазной поверхности и может быть лучшим маркером сухого глаза. Гиперосмолярность может привести к повышению уровня медиаторов воспаления. Последствия включают неровности поверхности роговицы, точечные эпителиальные эрозии.

Лечение мейбомита не имеет строгих протоколов в настоящее время. Используют капли, стабилизирующие слёзную плёнку («искусственная слеза»). Они стабилизируют и ослабляют симптомы за счёт уменьшения трения, увеличения поверхностно-активных веществ в слёзной плёнке. Фактически они имитируют работу мейбума. Гелеобразные формы капель, как правило, проигрывают в отношении имитации мейбомиевого секрета. При моргании они превращаются в комок, который веки начинают “гонять” по конъюнктивальной полости. К тому же через гель сложно смотреть, так как он не такой тонкий, как вода или загущённая вода. Однако гели достаточно хорошо справляются с сухим кератоконъюнктивитом, который требует длительного нахождения препарата на глазной поверхности (например, при неполном смыкании век во время сна или при тяжёлых формах синдрома сухого глаза.

Коньюнктива – тонкая прозрачная слизистая оболочка. Она покрывает всю заднюю поверхность век, где плотно соединена с хрящами, и формирует верхний и нижний конъюнктивальные своды. Эпителий конъюнктивы, являющийся ее поверхностным слоем, переходит непосредственно в эпителий роговицы. На конъюнктиву возложены две основные функции: защитная и секреторная. Защитная функция выполняется довольно значительным покрытием глазного яблока. Секреторную функцию обуславливает большое количество желез, локализованных в толще конъюнктивы. Ежедневная их работа покрывает потребность в увлажнении глазного яблока.

Конъюнктивальный мешок – пространство между глазным яблоком и верхним и нижним веками. Передней стенкой конъюнктивального мешка служат веки, задней – конъюнктива глазного яблока, верх и низ данного мешка – нижний, и верхний глазные конъюнктивальный своды. Если веки закрыты, конъюнктивальный мешок образует замкнутую полость (от чего и пошло название – мешок). Объем у конъюнктивального мешка, примерно 1-2 капли.

16.02.202216.02.2022

Новые идеи лечения глаукомы: «ремонтные работы» в нейросетях сетчатки и зоне зрительного нерва

Фонд научных исследований глаукомы GRF сообщил о будущих инструментах леченияии

На клеточной модели глаукомы человека проводятся исследования нейровоспалительных изменений, приводящих к нейродегенерации сетчатки

Glaucoma Research Foundation (GRF), крупнейший фонд научных исследований глаукомы, сообщил во втором полугодии 2021 года о ежегодных научных грантах (имени офтальмолога Роберта Н. Шаффера, профессора клиники Калифорнийского университета) на инновационные исследования, выводящие стратегию лечения глаукомы на высочайший уровень – работу с патологическими механизмами, запускающими глаукомный процесс.

Оказалось, что возможно не столько косвенно сдерживать развитие глаукомы через контроль внутриглазной гипертензии, сколько напрямую воздействовать на непосредственные ее причины.

Фонд сообщил, что будет опубликован обзорный документ по новым методам лечения глаукомы, исходя из новых знаний о нейродегенерации. Мы ожидаем его появления, а пока что бегло знакомим свою аудиторию с содержанием проектов, получивших гранты.

Та Чен Чанг, Ta Chen Chang, MD, Глазной институт Бэскома Палмера. Майами.

Проект: Генетические исследования открытоугольной глаукомы в гаитянском сообществе.

Содержание: Проект ориентирован на выявление специфичных генов, связанных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на Гаити, посредством массового скрининга для выявления лиц с высокими рисками заболевания. Актуальность этой профилактической меры продиктована высокой распространенностью глаукомы в данном географическом регионе, более ранним дебютом и повышенной тяжестью клинической картины по сравнению с другими этносами. Исследователи полагают, что некоторый не выявленный ранее ген у данной расы сильно превалирует в генотипе, и связывают этот феномен с «…относительной географической и социокультурной изоляцией Гаити. Создание банка данных по генотипам позволит прояснить масштаб проблемы, обогатить мировую коллекцию генотипов и сделать первые шаги к персонализированному терапевтическому подходу в лечении глаукомы».

Чи Н. Цуй, Qi N. Cui, MD, PhD университет Пенсильвании

Проект: Оценка рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1R) в качестве терапевтической мишени при глаукоме

Содержание: Для глаукомы характерна постепенная гибель ганглиозных клеток сетчатки. При этом снижение внутриглазного давления (ВГД) является единственным доступным терапевтическим механизмом для замедления прогрессирования заболевания. К сожалению, достигнутое снижение внутриглазного давления не может полностью предотвратить прогрессирование заболевания у значительного числа пациентов, поскольку в это время в сетчатке идут нейровоспалительные процессы. С ними можно бороться. [Лаборатория работает с проблемой нейровоспалений в сетчатке, изучая процессы, предшествующие гибели нейронов. Изучаются так называемые микроглии и макрофаги, агенты иммунной системы, со своей стороны защищающие сетчатку, но в то же время провоцирующие нежелательные ответные реакции. Они реагируют на повреждения тем, что изменяют клеточную морфологию и мигрируют к месту повреждения, удаляя поврежденные клетки – ред.]

Получены данные, что провоспалительная микроглия и макрофаги реагируют на глазную гипертензию, провоцируя астроглиоз [аномальное разрастание разрушенной нейронной массы вследствие нейродегенерации – ред.]. Более того, «…однажды возникшее воспаление сетчатки сохраняется после нормализации внутриглазного давления». Проект предлагает препарат, активно предотвращающий астроглиоз и спасающий нервные клетки сетчатки. Показано, что он безопасен для применения на фоне сахарного диабета.

Разработчики проекта выступили с концепцией многофакторного патогенеза глаукомы, согласно которой внутриклеточный механизм стресса, вызванного ВГД, действует совместно с неклеточным (тканевым – ред.) автономным механизмом воспаления сетчатки, в сумме вызывая гибель нейронов.

Лука Делла Сантина. Luca Della Santina, PhD, PharmD. Университет Хьюстон, образовательный центр оптометрии.

Проект: Возбудительно-тормозной баланс при глаукоме.

Содержание: Одно из ранних субклинических изменений в работе сетчатки ─ потеря ее синапсов [специализированных “контактных зон» между отростками нервных клеток, без которых невозможна передача нервного информационного сигнала – ред.].

Синапсы могут либо возбуждать, либо угнетать ганглиозные клетки сетчатки, и баланс между этими двумя типами синапсов представляет собой ключевой фактор, регулирующий функцию ганглиозных клеток.

Мы продемонстрировали, что возбуждающие синапсы при глаукоме теряются, но мы до сих пор не знаем, как изменяется баланс между возбуждающими и тормозными синапсами при глаукоме. Наш проект предлагает изучить оба вида синапсов на модели глаукомы, где мы можем контролировать время повышения внутриглазного давления.

Мы будем использовать авторскую новую компьютерную программу ObjectFinder для анализа миллионов синапсов, используя технологию глубокого обучения для их распознавания и отслеживания их целостности с течением времени. С помощью этого инновационного подхода мы стремимся выяснить, какие синапсы первыми поражаются при повышении внутриглазного давления и где они расположены в сетчатке, что позволит исследователям разработать более чувствительные ранние (опережающие – ред.) скрининговые диагностические тесты на глаукому.

Цзюнь До, Jiun Do, MD, PhD. Глазной институт Шили, Калифорнийский университет, Сан-Диего.

Проект: Реле зрительного нерва для восстановления зрительной функции

Содержание: Проект ориентирован на людей, потерявших зрение из-за глаукомы. Можно попытаться им помочь. Нарушения в работе зрительного нерва чреваты нарушением связанности органа зрения с мозгом. В настоящее время нет методов лечения, позволяющих восстановить эту связь и, следовательно, восстановить зрение. Значит, нужны новые методы лечения, позволяющие добиться регенерации зрительного нерва. Эту возможность могут дать стволовые клетки. Предварительные исследования показали, что стволовые клетки, имплантированные в поврежденный зрительный нерв, действительно способны оказать интегрирующий эффект на уровне зрительной нейронной сети. Я полагаю, что сочетание внедрения стволовых клеток с редактированием генов может восстановить поврежденные цепи в зрительной системе нейронов и реабилитировать способности ее связаться с мозгом. Для людей с глаукомой этот проект имеет большое значение, поскольку он может восстановить связь между глазом и мозгом, навсегда утраченную из-за глаукомы. Этот проект может предоставить людям с глаукомой лечение для восстановления зрения.

Джон Фингерт, John Fingert, MD, PhD, FARVO. Университет Айовы

Проект: Анализ одноклеточного транскриптома глаукомы

Содержание: Проект посвящен генетике глаукомы, то есть исследованиям на самом тонком молекулярном уровне. На моделях исследуются мутации генов, провоцирующие развитие глаукомы у человека. Мутации в гене TBK1 являются одной из наиболее распространенных известных молекулярных причин глаукомы у человека, однако механизм, с помощью которого мутация в этом гене вызывает повреждение нервов и слепоту, еще не известен. Задача – изучение того, какие гены активируются по мере развития и прогрессирования заболевания. Мы предлагаем идентифицировать модель активации генов в глазах, в которых развивается глаукома из-за мутации гена TBK1. В проекте используется новейший метод секвенирования РНК сетчатки на разных стадиях глаукомного процесса.

Мы будем использовать эти данные в качестве дорожной карты для описания контрольных точек развития глаукомы и определения возможностей предотвращения или остановки прогрессирования поражения глаза при глаукоме.

Джейсон Мейер, Jason Meyer, PhD Медицинский факультет Университета Индианы.

Проект: Нейротоксичность реактивных астроцитов, опосредованная комплементарными путями, в модели глаукомы

Содержание: Проект направлен на изучение спровоцированных глаукомой болезненных изменений в связке «астроциты-ганглиозные клетки сетчатки». Обсуждается роль астроцитов (см.выше – ред.) в поддержании гомеостаза (устойчивости, сбалансированности – ред.) и функционирования ганглиев в норме. По мере развития глаукомного процесса «… астроциты приобретают «реактивное» состояние, которое, как известно, способствует нейродегенерации. В настоящее время не известны достаточно достоверно ни факторы, ответственные за появление реактивных (читай агрессивных) астроцитов, ни специфические механизмы индуцированной реактивными астроцитами нейродегенерации. С другой стороны, известно, что в развитии мозга и формировании гомеостаза участвует «каскад комплементов» (составляющих – ред.), ответственных главным образом за формирование «связок» – синапсов. При патологических болезненных состояниях комплементарные цепи активируются и также способствуют нейродегенерации. Данный проект ориентирован на изучение так называемой «активации пути комплемента» применительно к глаукоме. Активация пути комплемента оказалась мощным модулятором реактивного глиоза и повреждения нейронов, при этом классический путь комплемента участвует в нейровоспалении. Мы все еще не знаем, как реактивные специфические для астроцитов изменения проявляют свои эффекты в сетчатке человека. Исследование ведется на эмбриональных стволовых клетках человека. Для этого создана клеточная модель глаукомы человека.

Лев Прасов, доктор медицинских наук Lev Prasov, MD, PhD Глазной институт Келлога, Мичиганский университет

Проект: Выяснение роли нового гена, ассоциированного с замыканием, в развитии глаза как анатомического образования (органа) и его заболеваний.

Содержание: Проект посвящен проблемам закрытоугольной глаукомы. Она вызвана закупоркой дренажных путей в глазу, что приводит к острому или хроническому повышению внутриглазного давления и последующему повреждению зрительного нерва.

Это может привести к быстрой потере зрения. Заболевания, влияющие на развитие или рост глаза, могут привести к предрасположенности к этому подтипу глаукомы. Молекулярные механизмы, приводящие к закрытоугольной глаукоме, в значительной степени неизвестны, но, вероятно, она определяется анатомией глаза. Понимание генетических причин является первым шагом к разработке более эффективных методов предотвращения этого состояния. Изучая большое семейство с закрытым углом и маленьким размером глаз, мы недавно идентифицировали новый ген-кандидат и мутацию для этого состояния в критическом белке с неизвестной ролью в развитии глаза. Мы предполагаем, что дисфункция этого белка приводит к аномальному развитию глаз и, в свою очередь, к предрасположенности к закрытоугольной глаукоме. Наши исследования позволят установить роль этого регуляторного белка в развитии и заболеваниях глаз и проложат путь к изучению пути развития, который приводит к закрытоугольной глаукоме.

Тереза Путуссери, Teresa Puthussery, BOptom, PhD Школа оптометрии Калифорнийского университета в Беркли

Проект: Новый подход к оценке селективной уязвимости ганглиозных клеток при глаукоме

Содержание: В сетчатке глаза человека имеется множество различных типов ганглиозных клеток, каждому из которых присущи особенности, такие как цвет, движение и иные детали. Этот проект будет использовать новый подход, чтобы определить, являются ли определенные типы ганглиозных клеток более склонными к дегенерации при глаукоме. Результаты этого исследования послужат основой для разработки улучшенных клинических тестов для раннего выявления и мониторинга глаукомы.

Стивен Рот, Steven Roth, MD, FARVO Медицинский колледж, Университет Иллинойс

Проект: Новые препараты экзосом с медленным высвобождением для лечения глаукомы

Содержание: Мы предлагаем новую стратегию лечения глаукомы, с использованием внеклеточных везикул – внеклеточных пузырьковых субстанций разных жидкостей организма человека. Они могут быть в плазме крови, грудном молоке, околоплодных водах, моче, слюне. – ред.). Они обладают выраженными и значительными нейропротекторными свойствами. Из них возможно приготовить гели для внутриглазных инъекций. Наша цель — разработать и оптимизировать прецизионную технологию обеспечения нейропротекции ганглиозных клеток сетчатки. Обоснование актуальности разработки заключается в том, что медикаментозное или хирургическое снижение внутриглазного давления, – единственное клинически одобренное лечение глаукомы, – не предотвращает работу основного патофизиологического механизма, гибель ганглиозных клеток сетчатки или потерю аксонов. Путь введения, дозировка и побочные эффекты ограничивают клиническое применение нейропротекторов. Более того, сложная патология глаукомы требует воздействия на многочисленные механизмы повреждения, включая окислительный стресс, нарушение аксонального транспорта, нейровоспаление и эксайтотоксичность. Стволовые же клетки выделяют наночастицы, которые облегчают межклеточную коммуникацию. Их препараты уменьшают гибель нейронов после гипоксии/ишемии in vitro и in vivo, стимулируют рост аксонов и ослабляют воспаление и окислительный стресс.

Это исследование имеет важное значение, поскольку оно обеспечит первые шаги к разработке прецизионной терапии глаукомы за счет эффективных свойств препаратов (включающих стволовые клетки и везикулы), впервые объединенных вместе.

29.01.202229.01.2022

Внутренняя зажатость + глаукома + нервное напряжение: опасная триада

Открытость доброжелательному общению – позитивная стратегия адаптации

Преодоление внутренней инертности в отношении себя – важнейший навык для глаукомного больного

Дорогие друзья, наша внешняя жизненная среда сегодня такова, что, по не зависящим от нас обстоятельствам (пандемия + экономический кризис + обострение международной обстановки и др.), провоцирует резкое ухудшение психологического состояния. Нарастание геополитической напряженности в мире и в стране, неизвестность и неопределенность даже у психологически устойчивых людей создают предпосылки для погружения в непреходящий стресс, депрессивность, стремление отрешиться от происходящего, нарастающей тревожности.

Это состояние еще тяжелее проявляется у людей, по своей природе являющихся интровертами, то есть проживающими свои трудности «в своей скорлупе». Если они к тому же больны глаукомой, то подвержены большому риску ухудшения состояния, поскольку в стрессе могут иметь место резкие колебания внутриглазного давления, что опасно для зрения.

Если угнетенное состояние, вызванное «навязанными» внешними причинами, накладывается на имеющийся с детства психологический комплекс, например, комплекс внутренней зажатости, то риски зрению при продолжительном пребывании в таком «замке» будут еще выше. Однако если осознать и принять наличие внутренней проблемы, мешающая жить – в ваших силах справиться с этими рисками самостоятельно.

Мы говорим с вами о психологической ригидности (зажатости) – часто встречающейся особенности психологического портрета среди людей разного возраста и социального положения, в том числе среди больных глаукомой.

Чем опасно это состояние?

Тем, что такой человек с трудом адаптируется (приспосабливается) ко всему новому в своей жизни, в том числе к поставленному диагнозу и к императивным ограничениям, которые этот диагноз ему диктует.

Аналогия этому – стойкое сопротивление обучению пользоваться новейшими технологиями, принятию иного мировоззрения и меняющихся моделей мироустройства, стремление придерживаться всю жизнь привычных моделей поведения и не менять их даже при необходимости.

Иными словами, психологически ригидный человек неспособен на добровольное изменение своих жизненных установок и на адаптацию к изменившемуся качеству жизни. Это устойчивость со знаком минус. В навалившейся на нас жизненной напряженности она не помогает, а реально мешает адаптации.

Психология подразделяет ригидность на:

когнитивную (когда человек в принципе не способен приспосабливаться к изменяющимся средовым) условиям, договориться с окружающими, проявить способность к пониманию того, что переживает человек рядом находящийся (эмпатию), тупо настаивающий на своей позиции;
мотивационную, когда у человека сформированы привычки, и их исчезновение тормозит ход жизни;
аффективную, или склонность надолго «застревать» в определенном эмоциональном состоянии. Человек с такой склонностью длительно испытывает последствия стресса и с трудом переключается на новые обстоятельства. Именно такая форма ригидности наиболее пагубна для человека с диагнозом глаукомы.

Специалисты подчеркивают, что такая форма сниженной адаптивности к обстоятельствам сочетается с невротизацией, стратегиями избегания, нарушенным самоконтролем, сниженной самооценкой, неумением справиться с собой и сохранить самообладание в трудной ситуации. Она сильно снижает способность принимать решения.

Важно понимать, что внутренняя зажатость – не заболевание, а черта личности конкретного человека. С такими людьми надо работать, обеспечить им психологическое сопровождение (коучинг). Для глаукомных больных с такими особенностями психологического статуса необходимо параллельное наблюдение у психотерапевта и офтальмолога. От ближнего окружения требуется адекватное общение, поддерживающее самооценку. От офтальмолога требуется содействие работе коучеров и родственников и понимание, что трансформация психостатуса требует больших психоэмоциональных затрат и терпения

На психологических сайтах представлена концепция связанности зажатости со страхами, источник которых – опять же окружающая (жизненная ) среда. Зажатость связывается с гиперсамоконтролем, что провоцирует многочисленные биохимические и физиологические сбои в работе организма (гипертонию, резкие перепады давления, в том числе внутриглазного, суставные и мышечные боли, так называемый спинной и шейный «мышечный замок», нервное напряжение).

Специалисты сходятся во мнении, что зажатость провоцирует множество патогенных болезненных состояний, переходящих в хронические, и комплекс патологических психических и психологических расстройств поведения и состояния. Такие люди не могут работать, скажем, педагогами, – они ориентированы на самостоятельную, часто научно-исследовательскую работу, творчество.

Существует множество методик работы со своим самоконтролем, которые читатели могут найти самостоятельно на просторах интернета. Мы предлагаем принять к сведению ( и попробовать применить к себе) получившую широкое признание очень простую методику «пяти секунд», автор которой – мотивационный оратор Мел Роббинс (США).

Как известно, мотивационные ораторы отличаются способностью доступным языком разговаривать с большой аудиторией неподготовленных слушателей/читателей и воодушевлять их на простые действия, приносящие пользу каждому. В данном случае оратору удается отвечать на потребности людей в простом способе решения внутренних проблем с самопомощью в отношении самооценки, самоконтроля, утраты власти над эмоциями, депрессивностью и так далее. Мы знаем таких мотивационных спикеров, как Ник Вуйчич, Арнольд Шварценеггер, Опра Уинфри, причем многие из них мотивируют людей именно на познание и «перестройку» себя, а не на достижение успеха и развитие бизнеса. Следует, однако, тщательно фильтровать имеющуюся информацию, обращая внимание на рейтинг, направленность, эффективность и обоснованную аргументацию спикеров.

С содержанием методики Мел Роббсон в конспективной форме можно ознакомиться здесь.

Представляется, что самое ценное в способе «пяти секунд» – это: 1) мотивация на быстрое принятие важного решения, имитация некоего стимулирующего к действию «толчка», преодоление собственной инертности в отношении себя; 2) осознание, что вокруг тебя множество людей столь же нуждающихся в разрешении своих проблем и нуждающихся в «группе поддержки».

Мел Роббинс пишет:

Пользоваться Правилом просто.

Начните с обратного отсчета про себя: 5–4–3–2–1. Это поможет вам сосредоточиться на своей цели или обязательстве и оторвет вас от волнений, мыслей и страхов у вас в сознании, от лени (ред). Как только доберетесь до единицы, двигайтесь (совершайте физические действия, например, идите на прогулку или закапайте капли – ред.). Вот и все. Это так просто, но позвольте мне еще раз разложить все по полочкам. Каждый раз, когда есть что-то, что вы должны сделать, но чувствуете неуверенность, страх или внутреннюю напряженность… просто поставьте себя на контроль, отсчитав 5–4–3–2–1… Добравшись до единицы, начните совершать действия.

Считать и двигаться – это действия. Научив себя действовать в те моменты, когда вы обычно останавливаете себя размышлениями, вы можете добиться значительных изменений. Обратный отсчет делает несколько важных вещей одновременно: он отрывает вас от ваших волнений, сосредотачивает ваше внимание на том, что вам нужно делать, подталкивает вас к действию и прерывает привычку колебаться, передумывать и сдерживать себя. Правило требует совершить физическое движение за промежуток времени, равный пяти секундам».

У всех людей есть зазор между моментом, когда интуиция толкает вас к изменениям, а разум убивает интуицию. За какие-то наносекунды, когда ваше сознание начинает работать против вас, лавина мыслей и оправданий не успевает набрать полную силу и остановить вас.

Пятисекундное окно решений работает для всех.

Исходя из вышесказанного, можно использовать все средства, чтобы заставить это окно работать на вас. Лично я заметила, что чем больше времени проходит между первоначальным импульсом и физическим движением, тем громче становятся оправдания и тем труднее становится заставить себя двигаться»

Мел Роббинс утверждает:

“…Если вы овладеете Правилом, вы научите себя новым моделям поведения. Вместо «вшитых по умолчанию» беспокойства, колебания и страха вы обнаружите, что автоматически действуете смело. Со временем вы будете делать все больше и больше шагов вперед и откроете кое-что еще: настоящую уверенность и гордость – подлинные качества, которые приходят, когда вы… одну за другой совершаете маленькие победы, важные для вас.

Измените свои решения, и вы измените свою жизнь. А что сильнее всего меняет ваши решения? Храбрость.

Вот это и есть сущность храбрости – толчок. Тот самый толчок, который мы даем сами себе, когда встаем, высказываем свое мнение, выделяемся на общем фоне, идем первыми, поднимаем руку или делаем что-то, что ощущаем трудным, страшным или сомнительным (по окончании последней секунды в отсчете – выделено ред).

Храбрость дана от рождения. Она внутри каждого из нас. Вы родились с ней и можете к ней обратиться в любой момент, когда захотите. Она не связана с уверенностью, образованием, статусом, качествами личности или профессией. Просто надо знать, как ее найти, когда она вам понадобится»

Подумайте над этим.

В любом случае, если вы больны глаукомой и сознаете, что у вас есть комплекс неуверенности, лени, инертности, равнодушия к себе, одиночества, апатии, зажатости, – но не можете «сдвинуться с места» и что-то предпринять, – попробуйте этот способ или найдите для себя другой. Но не позволяйте глаукоме протекать «произвольно», без вмешательства вашего и врача. Ведь адаптация к измененной жизни с глаукомой – совершенно необходима.

26.01.202229.01.2022

Глаукома и женская «осень жизни»: что общего?

Новое о защитных свойствах эстрогена в глазах

Поздний дебют менархе и ранняя менопауза – повод для постоянного наблюдения у офтальмолога

Дорогие друзья, мы рады приветствовать постоянных и новых читателей на сайте, посвященном глаукоме. После зимнего отдыха приглашаем всех к продолжению разговора о причинах заболевания, его скрытых и явных механизмах и симптомах, а также о правилах жизни с глаукомой и более того, правил сохранения качества жизни с наступлением ее «осеннего» периода.

Начало 2022 года отмечено появлением неординарных публикаций в научной периодике, посвященной глаукоме. Они в очередной раз подтверждают, что глаукома представляет собой системное заболевание, в которое вовлечено не только зрение. Причины и следствия происходящего при этом тесно переплетаются и не всегда четко различимы.

Журнал Cellular and Molecular Neurobiology разместил в январском номере 2022 г. обзорную статью Girl Power in Glaucoma: The Role of Estrogen in Primary Open Angle Glaucoma.

Ее авторы, датские специалисты, изучали связь жизненного дискомфорта в связи с нарушениями зрения в возрастной менопаузе и в постменопаузе. Эксперименты и разработка концепции проведены в Университете Копенгаген и его учебной клинике Ригшоспиталет Глоструп Rigshospitalet Glostrup в пригороде Копенгагена.

Менопауза охватывает период жизни женщины в среднем от 45 до 55 лет. Означает постепенное снижение активности половых гормонов. Средний возраст женщины при наступлении менопаузы в норме – 51 год ( 50-55 лет); наступление ее в 40-44 лет считается ранней менопаузой, в 36-39 лет – преждевременной. Постменопауза длится до 65-70 лет и позже. Таким образом, дебют менопаузы наступает на фоне ранее произошедшего (на рубеже 40 лет) среднестатистического дебюта глаукомы, особенно при наследовании по этому заболеванию, или же оба этих дебюта наступают одновременно и протекают параллельно. Эстрогены ─ общее название группы трех женских гормонов – эстриола, эстрона и эстрадиола

Междисциплинарная команда специалистов в области офтальмологии, гинекологии и женского здоровья, фармакологии, нормальной и патофизиологии проанализировала огромный объем литературных данных о том, что менопауза часто сочетается с дисфункцией зрительного нерва при глаукоме. В моделях глаукомного процесса на грызунах (крысах) удалось продемонстрировать, что введение эстрогена извне может отсрочить дебют открытоугольной глаукомы (ПОУГ), глаукомы нормального давления (ГНД) и глаукоматозную нейродегенерацию как тяжелое осложнение поздних стадий. В сжатом изложении фрагментов авторской концепции о роли эстрогенов в терапии глаукомы мы стремились дать читателям представление об этой тщательно аргументированной и актуальной разработке.

Авторы описали объект своего исследования – открытоугольная глаукома как наиболее распространенная клиническая подгруппа, для которой характерна прогрессирующая потеря ганглиозных клеток сетчатки (ее нервных клеток, первыми воспринимающими свет). Подчеркивается, что для этого подтипа характерны обширная нейродегенерация и критические колебания значений внутриглазного давления (ВГД). Считается, что ВГД является единственным фактором риска клинического течения глаукомы, которым врач совместно с пациентом могут управлять с помощью постоянного закапывания антиглаукоматозных препаратов и хирургического вмешательства. Такими факторами риска, как сосудистые патологии в мелких и крупных кровеносных сосудах глаза, управлять значительно труднее, а чаще всего и невозможно.

Авторы вынесли на обсуждение проблему зависимости ПОУГ от пола и показали, что данные о гендерном распределении ПОУГ в популяциях противоречивы. В то же время они полагают, что эстроген, как чрезвычайно значимый для организма активный женский половой гормон, реально оказывает защитную функцию при рисках развития глаукомы. Приводятся данные многих исследователей, начиная с конца 1980-х гг. по настоящее время, в пользу того, что сниженные уровни эстрогена сочетаются с повышенным риском развития ПОУГ.

Авторы статьи ссылаются на данные о серьезной общебиологической функции эстрогена как гормона, поддерживающего костную массу и сердечно-сосудистую систему у женщин и как защитного фактора при различных повреждениях центральной нервной системы. Они присоединяются к рабочим гипотезам о том, что, аналогичным образом эстроген может защищать и нейронную сеть сетчатки глаза. В 2016 гг. Samantha S. Dewundara, Janey L. Wiggs с соавторами в Университете Гарвард и годом ранее Miriam Kolko в Университете Копенгаген было высказано предположение, что терапия эстрогеном могла бы применяться в качестве перспективной стратегии лечения глаукомы [DOI: 10.3109/08820538.2015.1114845 ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26959139/]; [DOI:10.2174/1874364101509010089; https://www.researchgate.net/publication/278414473].

В дальнейшем многими независимыми опытами in vitro это предположение было подтверждено и вызвало закономерный интерес научной офтальмологической общественности. Оказалось, что эстроген в лабораторных опытах на крысах действительно способствует выживанию ганглиозных клеток и повышает их жизнеспособность, а также способствует снижению показателей ВГД, облегчая отток внутриглазной жидкости в передней камере глаза, стимулирует активность кровотока. Так появилась на свет концепция нейропротекторной функции эстрогена. Авторы считают, что она особенно важна для пациентов с глаукомой нормального давления, поскольку ГНД отличается особо обширными поражениями нейронной сети сетчатки. В основе концепции лежит утверждение, что сетчатка и глаз в целом являются гормоночувствительными образованиями.

Авторы привлекли к обсуждению многочисленные данные о чувствительности параметров диска зрительного нерва к тяжести протекания женских циклов (при тяжелых кровопотерях, особенно на фоне сахарного диабета, уменьшается площадь диска, ухудшаются параметры многих его анатомических структур, что видно на томографических распечатках, а также уменьшается светочувствительность сечатки).

Авторы приводят данные о том, что в возрастной группе женщин 45–55 лет «умеренно повышенный» риск развития ПОУГ статистически связан с поздним дебютом менархе (после 13 лет) и ранней менопаузой (менее 45 лет). По их мнению, девочка-подросток и женщина с такими особенностями гормонального цикла однозначно должны быть под наблюдением офтальмолога. Упомянутые гормональные задержки и опережения, получили название «отмены эстрогена». Однако результаты наблюдений в этом направлении еще очень противоречивы, часто просто из-за малочисленности выборки.

Авторы подчеркивают, что эстроген оказывает разное влияние на ВГД в зависимости от того, в каких участках глаза он скапливается: в трабекулярной сети гормон повышает ВГД из-за «увеличения сопротивления оттоку» внутриглазной жидкости, в сетчатке ─ снижает ВГД из-за других механизмов.

Таким образом, нейронная сеть сетчатки с помощью высокочувствительных механизмов активно «улавливает» эстрогены и тем самым защищает себя от так называемой нейротоксичности различных биохимических агентов. На самках грызунов, находящихся в определенной фазе овуляции (периода, когда возможно наступление беременности) было показано, что эстроген активно противостоит апоптозу внешнего слоя клеток, выстилающих сетчатку (когда клетки сетчатки «распадаются» на составные части) вследствие нейротоксикоза (испытывалось воздействие интенсивного света и перекиси водорода). Интересно, что испытывали также воздействие «внешних» эстрогенов растительного происхождения (флавоноидов), выделенных из солодки, хмеля, дягиля, ревеня, красного клевера и других растений. Эти соединения также оказались способны защитить глаза.

От этих наблюдений авторы логично перешли к обсуждению причин того, что в Восточно-Азиатском регионе распространенность ПОУГ одна из самых низких в мире, и предположили, что одной из причин может быть высокое содержание флавоноидов в рационе.

Более того, удаление яичников у лабораторных животных в острых опытах, где совмещались менопауза и искусственно созданная глаукома (глазная гипертензия), показало, что дефицит эстрогена обостряет зрительную дисфункцию. Лечение мышей введением эстрогена извне приводило к значительному нейропротекторному эффекту. Было отмечено резкое снижение количества распавшихся (в результате апоптоза) клеток сетчатки и сохранность зрения у мышей, получавших инъекции эстрогена, по сравнению с контролем.

Авторы предполагают, что в будущем может быть разработана стратегия лечения глаукомы (точнее, ретинальной нейродегенерации) методом эстрогенной терапии. Эстроген будет играть в этих стратегиях роль защитника от явления эксайтотоксичности, то есть «функционального паралича» нервных структур глаза.

Далее авторы предлагают не забывать, что сетчатка в ряду других тканей человеческого организма имеет одну из самых высоких энергетических потребностей. Нейронная сеть сетчатки «почти полностью зависит от энергии, выделяемой в результате окислительно-восстановительных реакций», то есть от работы митохондрий (о роли митохондрий в развитии глаукомы мы много раз говорили на сайте) и от обеспеченности глаза глюкозой. При «поломке» митохондрий возникают упомянуты выше цитотоксический эффект и явления антиоксидантного характера, против которых работает эстроген.

Авторы пришли к выводу: «В целом, эстроген, по-видимому, защищает с точки зрения предотвращения повреждения митохондрий и поддержания производства энергии. Принимая во внимание высокие энергетические потребности клеток сетчатки, возникает соблазн предположить, что эстроген играет критическую роль в сохранении ганглиев сетчатки, глазного кровотока и предотвращении глаукоматозного повреждения». Они не исключают связь ПОУГ с перенесенными ранее аортокоронарным шунтированием и хирургией сосудов, с вариабельностью артериального давления. Интересно, что прием эстрогена защищает от ишемии сердца именно женщин. По многим данным, ночные падения АД потенциально опасны для больных глаукомой, резко изменяя ВГД.

В Резюме этой статьи указано: «Защитные свойства эстрогена в поддержании гомеостаза сетчатки являются ключевым элементом профилактики глаукомы. Сокращение продолжительности жизни из-за эстрогенов коррелирует с увеличением риска развития ПОУГ. Таким образом, дефицит ретинального эстрогена может спровоцировать нейродегенерацию сетчатки, нарушения зрения и, в конечном итоге, слепоту. Поэтому офтальмологи должны знать, что изменение уровня половых гормонов, особенно эстрогена, в разные периоды жизни женщины может влиять на ВГД, зрительные функции и состояние зоны зрительного нерва.

До новых встреч.

29.11.202129.11.2021

Перспективные приоритеты ведения глаукомных больных ─ технологии MIGS, оптогенетическая терапия и менее жесткое лекарственное бремя

Sight Sciences – первая компания, зафиксировавшая эффект не только снижения, но и сглаживания суточных колебаний ВГД в результате применения MIGS

Люди с самым высоким генетическим бременем глаукомы, по результатам новейшей технологии скрининга, отличаются сдвигом дебюта глаукомы на 5-10 лет

Посмотрим, на что еще предложили обратить внимание обозреватели Opthtalmology Times в конце ноября.

Текущий год ознаменовался множеством публикаций о триумфе новой технологии в хирургии открытоугольной глаукомы – микроинвазивной (предельно щадящей) хирургии MIGS. Среди ноябрьских материалов можно указать на сентябрьское сообщение компании Sight Sciences Inc. через журнал Clinical Ophthalmology о том, что в клинических испытаниях при апробации MIGS (точнее, инструмента из серии хирургической системы нового поколения OMNI, технически оптимизирующей работу хирурга в зоне трабекулярной сети и в выполнении каналопластики) удается достичь статистически значимого послеоперационного снижения средней величины внутриглазного давления (ВГД, на 10-18 мм.рт.ст. за три месяца наблюдений) и снизить амплитуду суточных колебаний ВГД (https://www.ophthalmologytimes.com/view/migs-with-omni-system-linked-with-diminished-diurnal-iop-fluctuations-a-risk-factor-for-glaucoma-progression). При этом появлялась возможность существенно снизить пожизненную медикаментозную нагрузку или отказаться от нее.

Авторы этого пилотного исследования сообщили, что у 95% пациентов было зафиксировано пониженное пиковое ВГД после хирургического вмешательства по новой технологии, по сравнению с предоперационными измерениями. Разница между «высоким» и «низким» ВГД через 12 месяцев постепенно нивелировалась более чем втрое по сравнению с предоперационными измерениями.

Ведущий автор этого исследования Марк Ф. Пайфер, доктор медицинских наук в Northern Ophthalmic Associates (https://www.bettervisionguide.com/cataract-surgeons/pyfer-philadelphia/) отметил, что у многих пациентов спустя год после операции и на фоне полного отказа от применения медикаментозной терапии, ВГД выглядело стабильным в течение дня. «Мы показали, что 12-месячная вариабельность показателя ВГД у 150 прооперированных пациентов с сочетанной катарактой и глаукомой легкой и средней тяжести (предварительно прекративших закапывание антиглаукоматозных капель) значительно снизилась по сравнению с дооперационными уровнями, существенно сглаживая дневную кривую в дневное время», – сказал М.Ф. Пайфер.

Пол Бадави, соучредитель и генеральный директор Sight Sciences, полагает полученные результаты значимыми, поскольку оказалось, что инструментарий OMNI не только помогает снижать ВГД, воздействуя одномоментно на три точки сопротивления оттоку излишней внутриглазной жидкости, но также помогает уменьшить амплитуду суточных колебаний ВГД, которые, как известно, являются значительным и независимым фактором риска прогрессирования глаукомы.

«OMNI уникальным образом позволяет клиницистам выполнять каналопластику с последующей трабекулотомией и устранять точки сопротивления в обычном пути оттока с помощью одного устройства через
один микроразрез роговицы», – сказал П. Бадави в своем заявлении.
“Мы считаем, что являемся первой компанией, которая наблюдала «сглаженную суточную кривую » ─ важный клинический результат в хирургическом лечении глаукомы”, – добавил специалист

Актуальность такого прецедента в среде офтальмохирургов не может быть переоценена, поскольку снижение ВГД крайне важно для ограничения прогрессирования глаукомного процесса. При этом авторы разработки говорят об огромном вкладе, которые внесли в проблему снижения ВГД крупные научно-исследовательские проекты Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) и Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT).

Далее. В середине ноября было сделано еще одно программное заявление – о том, что генетические исследования позволяют стратифицировать глаукомный процесс, то есть, образно говоря, проследить «напластования» патологических изменений на уровне генотипа и в отдаленном будущем подойти к управлению глаукомой на принципиально ином уровне – генетическом (https://www.ophthalmologytimes.com/view/genetics-give-investigators-a-risk-stratification-in-glaucoma).

Справедливости ради стоит отметить, что исследования в этом направлении ведутся давно, но активно развиваются в последние пять лет.

На сегодняшний день уже идентифицированы специфические гены, ответственные за семейную трансляцию такого заболевания, как глаукома, в поколениях, и позволяющие построить на этом раннюю диагностику в скринингах.

Профессор офтальмологии, доктор медицинских наук Джейни Ли Виггс (Janey Wiggs, MD, PhD, the Paul Austin Chandler Professor of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear, Boston) постоянно говорит на международных форумах о том, что необходимо генетическую информацию на практике (в клинических условиях) для выявления людей из групп риска, и использовать знания о генах- «провокаторах» болезней для разработки новых методов лечения.

В частности, ведется разработка стратегий “полигенной оценки риска» с учетом
множественных вариаций генов и составлением шкалы генетического риска
открытоугольной глаукомы.
В перспективе это должно быть стратегией скрининга на глаукому («наивысшее генетическое бремя») на национальном уровне и выше.
Такие исследования также незаменимы в лечении нейродегенерации сетчатки и глаукомной дисфункции зрительного нерва. Иначе говоря, наступает эпоха оптогенетической терапии

Перспективы этого направления активно обсуждаются многими учеными и практикующими офтальмохирургами в научном сообществе мира. Интересующиеся могут найти такую информацию в Сети.

По словам Виггс, для разработки этого ценного инструмента должны быть выполнены определенные требования для обработки огромной базы данных и мощных систем аналитического моделирования для формирования оценочных доказательных документов. В результате был создан Международный консорциум по генетике глаукомы для полногеномных исследований данного заболевания.

Объединенные усилия позволили идентифицировать 127 различных хромосомных зон (локусов), значимо связанных с рисками первичной открытоугольной глаукомы. Более того, создана идентификационная международная система контроля за такими рисками, применимая к различным группам населения со своими данными, в разных точках земного шара.

Есть рабочая гипотеза о том, что высокая генетическая нагрузка, определяемая такой системой скрининга, означает ранний дебют заболевания (10-15 лет); генно – обусловленными могут быть также высокие показатели ВГД, изначально более тонкий слой нервных волокон сетчатки, скорость биологического старения тканей. Именно поэтому имеет место такое явление, как ювенальная глаукома. Большое значение имеет также качество жизненной среды

Д. Виггс поясняет, что, по многим независимым данным ученых, люди с самым высоким генетическим бременем глаукомы, то есть с определенным набором уже известных мутаций, ответственных за риски глаукомы, действительно отличаются дебютом глаукомы заболевания на 5-10 лет раньше и у них изначально и постоянно повышен ВГД, особенно в утренние часы, и у них неровные скачкообразные кривые суточных колебаний ВНД.

Итак, в идеале возможности для ранней диагностики глаукомы и ее эффективного лечения на ранних и среднетяжелых стадиях – огромны. Они, конечно, будут расширяться. Вопрос о широком применении таких ошеломляющих результатов – совсем другого плана. При этом в разных странах достигнуты действительно убедительные достижения в технологическом и фармацевтическом обеспечении ведения глаукомных больных. Но, с другой стороны, помощь не всегда приходит своевременно и результативно, и для миллионов людей сохраняются риски слепоты.

Переходим в зиму и начинаем обсуждать новые материалы.

До встречи.

07.11.202107.11.2021

Осенние новости: направления и результаты научных исследований глаукомы

Оптогенетика, dropless glaucoma и индивидуальные стратегии лечения в будущем

Генная терапия способна повысить выживаемость ганглиозного слоя сетчатки при глаукоме и других повреждениях, неизлечимых ранее

Несмотря на пандемию коронавируса, в мире успешно продолжаются научные исследования глаукомы. При этом в сохраняющемся качестве, широком диапазоне, доказательности и практическом значении научных разработок нас убеждают публикации специализированных изданий.

В числе прочих, интенсивно развивается направление, изучающее причинно-следственные связи ранней и запущенной открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Сюда же, согласно требованиям времени, встраиваются исследования факторов вмешательства коронавирусной инфекции в состояние таких «сочетанных» больных.

Среди специалистов сегодня достигнуто понимание того, что офтальмологические проблемы должны решаться в связи с проблемами сопредельными, на первый взгляд не связанными с нарушениями зрения.

Например, 29 октября с.г. на портале “Ophthalmology Times” обозреватели представили научному сообществу работу группы медиков Jihoon Shin, Shinichiro Toyoda, Shigeki Nishitani, Atsunori Fukuhara, Shunbun Kita, Michio Otsuki, Iichiro Shimomura (университет Осака, Япония).

Эти специалисты наблюдали пациентов пожилого возраста (60–79 лет), имеющими нарушения жирового обмена и сопутствующий сахарный диабет разной степени тяжести, и оценивали роль жировой ткани в заражении коронавирусной инфекцией при таком анамнезе. Они полагают, что возраст, ожирение и диабет являются основными факторами риска тяжелого прогрессирования и исхода инфицирования SARS-CoV-2 (COVID-19).

В этом исследовании обнаружено, что способствующий сцеплению (адгезивный) коронавирусный «шиповой», или спайковый белок в структуре вируса SARS-CoV-2 очень активен по отношению к белку жировой ткани GRP78 на поверхности клеток (проявляет к нему экспрессию). Вследствие этой экспрессии жировая ткань может быть резервуаром для SAR-CoV-2 и ключом к уязвимости пожилых людей, а также тех, кто страдает ожирением или диабетом. Становится понятным, почему определенные подгруппы пациентов могут быть так серьезно затронуты COVID-19. В то же время, регулирование уровня инсулина в крови у пациентов с диабетом может снизить риск заражения COVID-19. Эта информация была также размещена на порталах News Medical и Американской Диабетической ассоциации, что свидетельствует о ее актуальности. Полнотекст доступен по адресу.

Эта работа созвучна недавней публикации в журнале «Национальный журнал глаукома» группы российских офтальмологов Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С., Новосибирский государственный медицинский университет), где представлены результаты долгосрочного (2 года) наблюдения за состоянием макулярной области (центральной зоны сетчатки) у пациентов 61-69 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стажа 4-6 лет и сахарным диабетом (СД) стажа 10 лет, значениями ВГД 19-21 мм.рт.ст. Полный текст здесь (DOI: 10.25700/2078-4104-2021-20-3-59-77). Авторы полагают, что «…сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается развитием выраженных структурных и гемодинамических изменений сетчатки с высокой скоростью прогрессии при долгосрочном наблюдении».

Согласно полученным результатам, скорость потери ганглиозных клеток начинает стремительно расти ко второму году наблюдения среди пациентов с сахарным диабетом и глаукомой III стадии, в то время как среди пациентов с начальной и далекозашедшей IV-V стадией глаукомы такой лавинной утраты ганглиев вдвое не наблюдается. Такая же тенденция была отмечена относительно качества кровотока.

Скорость истончения ганглиозного слоя сетчатки и уменьшения плотности сосудов в ее центральной зоне (макуле) различны на разных стадиях глаукомного процесса. III-я стадия глаукомного процесса требует лечебного вмешательства, поскольку именно здесь наиболее выражены разрушительные процессы, тогда как начальная стадия требует интенсивной профилактики

В разделе «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma insight) упомянутого портала также набирает обороты дискуссия о том, возможно ли «смягчение лекарственного бремени», то есть режима ежедневного закапывания глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и насколько оправдано применение глазных капель на разных стадиях заболевания.

Проблеме «безкапельного лечения» глаукомы (dropless glaucoma) уделяется все большее внимание в связи с активно развивающимся направлением микроинвазивной (низкотравматизирующей) хирургии глаукомы – MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery). В профессиональном офтальмологическом сообществе это направление признано прорывным и поистине революционным, так как оно предоставляет выбор между медикаментозной нагрузкой и одномоментным долгосрочным снижением внутриглазного давления. Предполагается, что оно будет особенно эффективным в тех случаях, когда в течение длительного времени не удается достичь целевого безопасного уровня внутриглазного давления только с помощью глазных капель, даже на фоне проведенного традиционного хирургического вмешательства.

На портале представлены результаты проведенного в Германии долгосрочного (2 года) сравнительного наблюдения за больными после MIGS и традиционной трабекулотомии (трабекула, или дренажная сеть, по сегодняшним представлениям ─ участок, ответственный за отток внутриглазной жидкости, «засоряемый» со временем).

Офтальмологи Klabe K, Kaymak H. (клиника Дюссельдорф) сообщили летом текущего года об успешном и стабильном снижении ВГД после применения одной из методик (doi.org/10.2147/OPTH.S325394), (по окружности склеры) без применения имплантантов (дренажей) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Среднее исходное ВГД в этом наблюдении снизилось с 24,6 мм рт. ст. до операции до 14,7 и 14,9 мм рт. ст. спустя два года. На этом фоне условный объем медикаментозных препаратов для снижения ВГД снизился вдвое. Через 24 месяца почти 60% глаз не принимали лекарства, снижающие ВГД (авторы оговаривают, что в исследовании не участвовали пациенты с сочетанной катарактой и с определенным объемом передней камеры глаза).

С этим направлением пересекаются исследования, ориентированные на разработку более современных стратегий вмешательства в глаукомный процесс и более точных протоколов лечения глаукомы, построенных на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту, поскольку глаукома «у каждого пациента своя».

Есть мнение, что в эпоху MIGS возможно отойти от традиционного приоритета антиглаукомных капель как основного регулятора ВГД. В будущем предлагается на индивидуальном решать, применять ли «агрессивное лечение», снижая ВГД, или же для некоторых пациентов «сделать шаг назад», посчитав для них приемлемыми более высокие целевые значения ВГД и тщательно разработать тактику выжидания и наблюдения с соответствующим медикаментозным лечением. Хирургическое лечение может быть приоритетным совсем не обязательно на определенной стадии глаукомы. На поздних стадиях заболевания высокоинвазивные операции могут быть более успешными для достижения необходимого ВГД с меньшим количеством лекарств или без них.

Материалы на эту тему, предлагаемые обозревателем Lynda Charters, можно найти здесь.

Необходимо сказать об активно развивающемся направлении оптогенетики (optogenetic-therapy), непосредственно связанном с проблемами дегенерации сетчатки при глаукоме.

В Медицинском центре Маунт-Синай (штат Флорида, США) при поддержке Национального института проблем зрения в экспериментах на грызунах показано, что дегенеративные, ныне неизлечимые, повреждения сетчатки и зрительного нерва, диабетическую ретинопатию и глаукому возможно смягчить или нивелировать с помощью генной терапии.

Исследователи вышли на авторскую методику нейропротекторных стратегий, позволяющих защищать ганглиозные слои сетчатки. Они использовали для своих целей регуляторные возможности фермента CaMKII (Са / кальмодулин-зависимая протеинкиназа), участника сигнальных каскадов в нейронной сети, изученного ранее на другом объекте – гладких мышцах.

«Мы впервые обнаружили доказательства того, что CaMKII и сопутствующий ему сигнальный целевой белок CREB являются ключевым регулятором выживания ганглиозных клеток сетчатки как в нормальной, так и в больной сетчатке, и может быть желательной терапевтической мишенью для сохранения зрения в условиях, которые повреждают аксоны и сомы ганглиозных клеток сетчатки», – говорит автор этого революционного подхода к лечению патологий зрения профессор Бо Чен (Bo Chen). Этот ученый предложил также две новейшие модели глаукомы, имитирующие патофизиологические процессы при повышенном и нормальном внутриглазном давлении.

Итак, краткий обзор достижений в лечении глаукомы убедительно показывает нам, что всегда следует пытаться воздействовать на, казалось бы, безнадежные повреждения сетчатки и запущенные стадии заболевания. До встречи.

24.08.202024.08.2020