Сочетанная патология возрастной макулодистрофии и глаукомы как сложная проблема
Одни и те же патологические механизмы, развиваясь параллельно, разрушают защитный эпителий сетчатки и приводят к атрофии хориоидеи, способствуя развитию возрастной макулодистрофии в глаукомном глазу
Дорогие друзья, в этом месяце мы разговариваем о серьезном заболевании глаз, встречающемся в сочетании с глаукомой (насколько часто сочетание – нет единого мнения).
Тем, кому 50+, и особенно тем, кто к тому же болеет глаукомой, мы предлагаем сделать себе простое диагностическое пособие.
Возьмите лист хорошей белой бумаги и начертите сетку-квадрат, такую как на фотографии. Важно, чтобы границы клеток были четкими – используйте черную гелевую ручку или тонкий черный фломастер. В центре сетки поместите четкий кружок.
Закрепите рисунок на каком-либо плотном носителе – картоне или планшете с зажимом, чтобы поверхность листа была ровной.
В зависимости от размера получившейся сетки, расположите рисунок перед собой так, чтобы можно было без напряжения рассмотреть его. Убедитесь в хорошем освещении и отсутствии теней. Желательно не держать лист на весу, чтобы не вносить погрешности в тестирование. Если потребуется надеть очки – наденьте.
Закройте один глаз ладонью и задержите взгляд на центральной черной точке на 15-20 секунд. Отметьте для себя, все ли границы клеток остаются ровными или же они искажаются и становятся волнистыми в каком-то месте; нет ли размытых пятен или затемнений. Проделайте эту операцию с другим глазом.
Возьмите за правило периодически тестировать себя таким образом. Это так называемый тест Амслера на состояние центральной области сетчатки.
При обнаружении каких-либо искажений ни в коем случае не игнорируйте их и немедленно сообщите об это врачу.
Если на очередном осмотре офтальмолог также выявит эти изменения, то, скорее всего, вам диагностируют возрастную макулодистрофию, или дисфункцию сетчатки. К сожалению, это столь же тяжелое неизлечимое нарушение зрения, как и глаукома. В мире глаукома и макулодистрофия признаны ведущими причинами слепоты пожилых людей в отсутствие лечения и должной дисциплины и сознательного отношения (комплаенса) со стороны заболевшего.
Макула, или желтое пятно – центральная область сетчатки, окрашенная в желтый цвет благодаря пигментам-каротиноидам лютеину и зеаксантину. Имеет округлую/овальную неправильную форму и диаметр около 5,5 мм. По выполняемой функции аналогична матрице цифрового фотоаппарата. Малейшее повреждение очень опасно. Наиболее уязвима центральная часть, или фовеа, ответственная за четкость зрения. Не имеет собственной сосудистой системы, что биологически представляет собой феномен защиты от блокирования световых потоков. Фоторецепторы – палочки и колбочки – обеспечивают четкость зрения и восприятие по периферии. Они в свою очередь защищены от разрушения пигментным эпителием, или гематоофтальмическим барьером с антиокислительной функцией. С возрастом барьер атрофируется, пропуская различные нежелательные агенты, и включается процесс истощения или дистрофии сетчатки.
Сухая макулодистрофия – форма ранней стадии дистрофии сетчатки, которая возникает исключительно по причине старения макулы. Диагностируется в 90% случаев. Для сухой формы характерно постепенное появление скоплений (друз) под желтым пятном, сопровождаемое ощущением прироста зоны темных пятен в центральной части поля зрения. Состояние может быть несколько облегчено и утяжеление может быть сдвинуто во времени. При оставлении без лечения трансформируется во влажную форму.
Влажная макулодистрофия – диагностируется в 10% случаев. Гораздо тяжелее клинически и неизлечима. Позади сетчатки образуются скопления «посторонних» хрупких кровеносных сосудов, которые легко повреждаются и провоцируют кровоизлияния с затеканием в макулу
До настоящего времени в научной среде активно обсуждается вопрос о том, являются ли глаукома и возрастная макулодистрофия «сочетанными» глазными патологиями, то есть насколько типично, неизбежно и опасно одновременное их присутствие у одного больного.
Если глаукома, начиная с 40-45 лет «по волоконцу» убивает зрительный нерв, страдающий от избыточного внутриглазного давления, то возрастная макулодистрофия, начиная с возраста 50+, следуя за естественным старением человека, агрессивно «съедает» центральное зрение и цветовоспринимающие структуры сетчатки. То есть, с одной стороны, агрессия этих заболеваний направлена на разные участки зрительного аппарата.
Вместе с тем, в список общих факторов риска развития первичной глаукомы и макулодистрофии исследователи включают близкую нижнюю границу возраста; сердечно-сосудистые нарушения и артериальную гипертонию в анамнезе; участие ишемических и иммунных факторов в патогенезе: особенности фиброзной оболочки глаза; нарушения гемодинамики в диске зрительного нерва и многие другие.
Воздействие фактора риска приводит к разным последствиям: например, ишемия (фатальное прорастание новообразованных сосудов) при возрастной макулодистрофии способствует продолжению заболевания, а при глаукоме фатально его обрывает.
Также остается дискуссионным вопрос о наличии и общности генетической предрасположенности, хотя за рубежом получены данные о разных наборах генетических мутаций, ответственных за развитие глаукомы и макулодистрофии. Таким образом, генетическая предрасположенность здесь есть как таковая, но она различна по характеру (https://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/121).
Более того, отечественные данные свидетельствуют в пользу того, что сочетание глаукомы с возрастной макулодистрофией взаимно усугубляет их клиническое течение, сопровождаясь снижением толщины хориоидеи (сосудистой оболочки глаза) и изменением динамики кровотока по сравнению с одной только первичной открытоугольной глаукомой, то есть одно заболевание «враждебно» по отношению к другому.
Сегодня течение глаукомы корректируется хирургически, лекарственной терапией и самим больным, тогда как течение макулодистрофии зависит прежде всего от образа жизни и ресурсов сопротивляемости пожилого человека и трудно корректируется врачебными вмешательствами и медикаментозной терапии, хотя поиски в этом направлении не прекращаются.
Есть также и противоположное мнение, которое гласит, что внутриглазное давление и возрастная макулодистрофия – редкое сочетание патологий и оно подчиняется закономерности: чем «старше» глаукома, тем «суше» (то есть мягче) макулодистрофия (https://aprilpublish.ru/reportazi/glaukoma-plyus-vozrastnaya-makulodistrofiya-dve-problemy-est-li-resheniya-2.html/2).
Ниже приводятся примеры научных исследований, направленных на расширение знаний о факторах риска зрению от сочетания глаукомы и макулодистрофии в обычной повседневной жизни.
Например, больные возрастной макулодистрофией остро нуждаются в коррекции схемы и режима питания.
Группа из 14-ти офтальмологов и эпидемиологов университетов разных стран (японского в Осаке, американских в Бостоне и Массачусетсе) изучала эпидемиологию катаракты, глаукомы и возрастной макулодистрофии среди медицинских сестер, проходящих профессиональный осмотр по программе The Nurses’ Health Study или NHS.
Результаты опубликованы в 2016 г.
Авторы получили доказательства того, что риски возрастной макулодистрофии, начиная с 45 лет, связаны в первую очередь с образом жизни: они выше у курящих, не следящих за своим весом и пренебрегающих требованиями к сбалансированному питанию.
Также в группу высокого риска сочетанной макулодистрофии вошли больные сахарным диабетом (перенесшие экстракцию катаракты), а также первичной открытоугольной глаукомой (sci-hub.se/10.2105/ajph.2016.303317).
Авторы рекомендовали для снижения рисков возрастной макулодистрофии в сочетании с глаукомой полный отказ от курения, контроль за весом, увеличение доли свежих овощей и фруктов в питании, контроль за содержанием сахара крови, избегание интенсивных физических нагрузок с обязательными умеренными (ходьбой, зарядкой).
В этой связи следует рассказать и о статье в журнале European Journal of Nutrition, посвященной особенностям питания больных возрастной макулодистрофией (sci-hub.se/10.1007/s00394-018-1771-5).
Исследователи M. Dinu, G. Pagliai, A. Casini, F. Sof1 из университета Флоренции в 2018 г. предупредили, что на ранней стадии возрастной макулодистрофии нежелательно злоупотребление мясом и алкоголем, так как это на 20% повышает риск заболевания; употребление рыбы, напротив, на 20% снижает этот риск, но лишь на ранней стадии.
Защитную роль рыбы (прежде всего морской) в питании больных макулодистрофией авторы связывают с наличием докозагексаеновой или цервоновой кислоты (docosahexaenoic acid или cervonic acid) — омега-3.кислоты. Это соединение требуется организму для регенерации фоторецепторов и защиты пигментов сетчатки.
Частоту приготовления мясных блюд из желательно снизить до 1-2 порций в неделю. Овощи, молочные продукты, масло, орехи, крупы могут оставаться в меню в привычном объеме.
Авторы подчеркнули, что с профилактическими целями, помимо рыбы, следует выбирать продукты с высоким содержанием антиоксидантов, бета-каротина, лютеина, зеаксантина, витаминов Е и С, цинка и меди; этим требованиям, по их мнению, в наибольшей степени отвечает средиземноморская диета.
Известны также попытки связать развитие макулодистрофии с приемом ряда лекарственных препаратов, прежде всего антикоагулянтов (антитромботических). В Китае исследовали, например, возможности консервативной терапии макулодистрофии аспирином как наиболее популярным антикоагулянтом.
Офтальмологи и микрохирурги Уханьского университета L. Li, W. Li, C. Z. Chen, Z. H. Z. Yi,Y. Y. Zhou в 2015 г. проанализировали литературные данные об эффективности терапии макулодистрофии аспирином (sci-hub.se/10.1111/jcpt.12241).
Были найдены данные, что аспирин действительно может способствовать противовоспалительным процессам, повышению сосудистой плотности и росту новых сосудов.
Однако этот прирост сосудов представляет собой ответ на скрытую «аспириновую» провокацию – угнетение важнейших ферментов, регулирующих работу уже имеющейся сосудистой сети, и кислородное голодание клеток, выстилающих сосуды глаза. Поэтому вопрос об эффективности тромболитиков применительно к проблеме дисфункции сетчатки остается открытым.
Были намерения связать риски макулодистрофии с нарушениями сна. Однако есть предварительные данные офтальмологов США о том, что макулодистрофия не затрагивает естественные суточные (циркадные) ритмы сна, как это имеет место при глаукоме (https://doi.org/10.1093/sleep/zsz067.265).
Четко установлено, что серьезным фактором риска дистрофии сетчатки является благополучие экологической ситуации в месте проживания.
В Северной Калифорнии большая группа ученых из 7 научных учреждений – офтальмологов, специалистов по охране окружающей среды, эпидемиологов, – установило, что частота возрастной макулодистрофии достоверно связана с практикой использования определенных химикатов в частном хозяйстве. Оказалось, что средства для опрыскивания растений провоцируют раннюю стадию заболевания, либо усугубляют уже имеющуюся позднюю (sci-hub.se/10.1289/ehp793).
Выявлены детали сравнительных рисков разных средств защиты растений для мужчин и женщин разного возраста и для разных стадий макулодистрофии; основные риски приходятся на возрастную группу 70+. Был создан реестр наиболее опасных для пожилых людей химических средств защиты растений.
Наиболее токсичным для сетчатки глаз признано сочетание хлор-и фосфорорганических инсектицидов и феноксиацетатных гербицидов со специфическими пестицидами и фунгицидом каптаном.
Эти вещества вызывают гибель сетчатки вследствие так называемого окислительного стресса и воспалительных процессов.
Наконец, как и глаукома, макулодистрофия представляет собой крупную социальную проблему.
Она вовлекает в себя ближайшее окружение больного, формирует разрушительные психоэмоциональные зависимости у обеих сторон (больного и ухаживающего), если вовремя не сформировать своего рода команду по уходу.
Возрастная макулодистрофия, особенно влажная ее форма, считается тяжелым офтальмологическим заболеванием, требующим от ухаживающего персонала и родственников особо бережного отношения к этому страданию.
Но есть и другая сторона, на которую обращают мало внимания. Как и в семьях с глаукомой, здесь присутствует проблема психической и физической сохранности ухаживающего человека.
В 2015 г. ученые университета Сиднея B. Gopinath, A. Kifley, R. Cummins, J. Heraghty, P. Mitchell назвали уход за такими больными обременительным (burdensome caregiving). Они подтвердили в своих наблюдениях, что ухаживающие за возрастными больными макулодистрофией, – особенно при ее влажной форме, – эмоционально выгорают в результате длительного стресса (sci-hub.se/10.1080/13607863.2014.924477).
Начиная с возраста 50+, у ухаживающих нарушается их собственное психологическое благополучие, они чаще вынуждены выходить на пенсию и корректировать жизненные планы. Для них характерна высокая распространенность депрессий и дистрессов.
Было установлено, что можно прогнозировать состояние ухаживающего лица, опекуна или родственника, по показателям пола, уровню сформированной психологической зависимости от больного, давности диагностирования влажной макулодистрофии, динамике утраты зрения, условий проживания и состава семьи реципиента и ухаживающего, возможностей цикличного оказания помощи (например, по 3 часа ежедневно), уровня медицинской помощи со стороны лечащих врачей.
Авторы пришли к выводу о необходимости специализированной государственной системы психологической поддержки для лиц, выполняющих уход за возрастными больными с влажной макулодистрофией.
В США такие программы психосоциальной поддержки больных макулодистрофией и ухаживающих лиц разрабатываются не одно десятилетие и приняты к действию на государственном уровне.
В журнале «Геронтолог» (Gerontologist) можно больше узнать о такой программе (sci-hub.se/10.1093/geront/44.6.836).
Ее авторы (T. Birk, S. Hickl, H.-W. Wahl и др.) поясняют, что целевая программа вмешательства «Psychosocial Intervention Program for Patients
With Age-Related Macular Degeneration» предназначена в помощь больным именно возрастной макулодистрофией для улучшения их эмоционального состояния, снятия тревожности, повышения активности и информированности.
Обратите внимание (Рис.) на то, что в программу вмешательства входит информационный блок (Information) для повышения осведомленности больных о заболевании и о возможностях активно заниматься повседневными проблемами. В специальные блоки выделены обучение решению психологических проблем (Problem solving) и формирование собственного внутреннего ресурса самопомощи, противостояния болезни (Resources). В программе обсуждаются формы возможной помощи со стороны семьи и друзей. То есть, программа полностью отвечает принципам patient education, которым следует и наш сайт.
Рис. Структура программы психосоциального вмешательства для больных возрастной макулодистрофией [T. Birk и др, sci-hub.se/10.1093/geront/44.6.836)].
Материалы о необходимости уважительного и бережного отношения и индивидуальной работы с больными возрастной макулодистрофией постоянно появляются в научной периодической печати.
Например, шведские авторы в своей статье 2018 г., опубликованной в Journal of Clinical Nursing, очертили два основных требования к профессиональной компетенции медицинских сестер, работающих с возрастными (70-87лет) больными влажной макулодистрофией: создание доверительных взаимоотношений и приоритетность информации, исходящей от каждого больного.
Это принципы «Being perceived as an individual» и «Being empowered», то есть обеспечение понимания и поддержки (sci-hub.se/10.1111/jocn.13749 ).
Итак, мы бегло очертили проблему сочетанной патологии зрения, одну из самых сложных в современной офтальмологии.
Пишите нам, делитесь своими мнениями и замечаниями.
Здоровья.