Знания о роли психоэмоционального благополучия больного глаукомой необходимы врачам-офтальмологам в их клинической практике
Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки медицинских образовательных стандартов
Постоянная повышенная тревожность и склонность к депрессиям, как типичные для многих людей природные особенности психики, отнюдь не способствуют торможению глаукомного процесса, поскольку создают неблагоприятный и даже разрушительный психоэмоциональный фон. Они также снижают эффективность медикаментозной терапии.
Пресса последнего времени насыщена материалами о вреде плохого настроения, снижающего иммунитет и резко повышающего риски заражения ковидной инфекцией.
Мы неоднократно писали об этом за годы существования сайта и продолжаем тему связанности глаукомы и сопутствующих патологических состояний человека.
Рассказываем о недавних зарубежных исследованиях офтальмологов в этом направлении.
Например, сотрудники университета Магдебург (Германия) Bernhard A. Sabel и Luisa Lehnigk в начале текущего года представили научной общественности свою позицию по поводу того, может ли состояние ментального (психического) перенапряжения (стресса) стать первичной причиной глаукомы (оригинал здесь DOI:10.1055/a-1303-8025) и возможной тотальной утраты зрения, подобно тому как нападает «из-за угла» диабет.
Эти авторы отстаивают гипотезу о том, что хронический и тяжелый стресс реально способен провоцировать постепенную деструкцию полей зрения и снижение качества зрения. Они не отрицают, что возможен и «обратный» ход событий, когда развивающаяся глаукома провоцирует снижение жизненного тонуса, резко снижая качество жизни и вынуждая заболевшего обращаться к врачу.
Действительно, многочисленные исследования мировой научной школы подтверждают, что острый и хронический стресс повышает внутриглазное давление и провоцирует развитие острой сосудистой дисрегуляции кровотока как в глазу, так и в сосудистой сети коры, а также гипоксию.
Правомерна параллель с нарушениями кровоснабжения тканей глаза при так называемом вазоспазме синдрома Фламмера, о котором мы также рассказывали ранее (http://жизньсглаукомой.рф/art6/).
Авторы упоминают о феномене «молчащих нейронов» зрительного аппарата и коры головного мозга (дезактивации нейронной сети) у пациентов с глаукомой. При этом важно, что дезактивация нейронов отмечена в тех областях коры, которая ответственна за проявление эмоций.
Как пишут немецкие авторы, для таких пациентов типична резко сниженная стрессоустойчивость, у них постоянно холодные руки или ноги, они амбициозны (часто профессионально успешны), отличаются перфекционизмом, глубокими переживаниями жизненных событий (личных и политических), часто погружаются в глубокие раздумья. Однако если им удается расслабиться, то внутриглазное давление быстро нормализуется. Поэтому авторы настаивают на рекомендациях пациентам с глаукомой релаксирующих методик самоконтроля и позитивного общения.
На портале www.nature.com/scientificreports корейская междисциплинарная группа исследователей DaYoung Shin, Kyoung In Jung, HaeYoung Lopilly Park и Chan Kee Park, работающая на базе офтальмологических клиник и католического университета Сеула, сообщила в текущем году о пагубном влиянии тревожности и депрессии на клиническое течение глаукомы ( https://doi.org/10.1038/s41598-021-81512-0).
Эти авторы длительно – на протяжении 62,8 ± 32,1 месяцев ─ наблюдали 250 пациентов 53-65 лет, разделенных на группы с разным уровнем тревожности, отслеживая прогрессирование глаукомы и постоянно проводя специально составленные опросы. Они построили свое исследование на том факте, что глаукома является хроническим заболеванием, а все хронические заболевания так или иначе сопряжены с психологическим (психическим) дискомфортом из-за ограничения жизненно важных функций – чувством вины, социальной изоляцией, разрушением отношений и другими проявлениями.
В корейском исследовании мониторировали показатели внутриглазного давления, прецеденты кровоизлияний в области диска зрительного нерва и степень истончения слоя нервных волокон сетчатки параллельно с вегетососудистыми проявлениями («кризами», или внезапными изменениями), в форме самоотчетов о психоэмоциональном состоянии и вегетативных реакциях (учащенном сердцебиении, головокружении, онемении ног, покраснении лица). При этом все пациенты продолжали назначенную медикаментозную поддерживающую терапию.
Авторы признают, что выявленная ими тенденция изменений в отслеживаемых показателях не столь велика и является на самом деле пограничной, но настойчиво предлагают обратить внимание на само существование таких тенденций, чреватых рисками существенной утраты качества зрения.
Авторы пришли к выводу, что более быстрое прогрессирование глаукомы на фоне высокой тревожности может быть связано с совместным влиянием механических и сосудистых факторов риска, то есть с изменениями внутриглазного давления и кровоснабжения сосудистой сети глаз на фоне стресса (в частности, воздействия адреналина надпочечников и «аварийных» гормонов). На основании полученных данных авторы выступили с предложением пересмотра концепции ухода за пациентами с глаукомой и усилить роль психоэмоционального сопровождения.
Американские и швейцарские специалисты Fahd Naufal , Prateek Gajwani, Robert Medina, Madison Dutson, Silvio P Mariotti, Sheila K West в совместном обзоре на онлайн-портале BMJ Open Ophthalmology (2021;6:e000640. doi:10.1136/ bmjophth-2020-000640) не проводили подобных аналитических (количественных) сравнений, но разработали собственную концепцию клинического подхода к больным глаукомой, в которой подтвердили, что врачи-клиницисты, работающие с больными глаукомой, должны знать о ключевой роли эмоционального благополучия в состоянии таких пациентов.
Эти авторы указали, что связь между ухудшением зрения и эмоциональным благополучием больше не считается признаком только поздних возрастных стадий жизни. Однако она, эта связь, встречается вдвое чаще среди пациентов с глаукомой и поражениями сетчатки.
Есть данные, что как тревога, так и депрессия значительно чаще встречаются среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с лицами того же возраста и пола, у которых выявлена, например, только катаракта.
В этих ситуациях неоценимо выстроенное адекватное и конструктивное общение врача с пациентом, как важнейшее условие успешного противостояния глаукоме.
В исследовании участвовали 84 пациента среднего возраста 64-65 лет.
Отличительная особенность этого исследования состоит в том, что оно должно было продемонстрировать лечащим врачам-офтальмологам, насколько важно психоэмоциональное сопровождение каждого глаукомного больного параллельно с проводимой ему целевой терапией или хирургическим вмешательством, до и после курса лечения (на контрольных осмотрах).
Оказалось, что большинство врачей ввели такое «параллельное знание» в свою клиническую практику, хотя были и посчитавшие эти психотерапевтические нововведения излишними и даже бесполезными. Некоторыми участниками эксперимента было высказано мнение, что повышенное внимание к эмоциональному статусу больных было вызвано неуверенностью в эффективности проводимых лечебных мероприятий со стороны врача и соблюдении приверженности назначенному курсу пожизненной медикаментозной терапии – со стороны пациента.
Здесь налицо образовательная проблема введения программы психоэмоционального коучинга глаукомных больных в структуру академической подготовки офтальмологов. Следует вместе с тем оговорить, что офтальмолог, конечно же, не должен брать на себя функции психотерапевта-коуча в полном объеме
Примечательно, что В выездном опросе все офтальмологи сообщили, что не владеют в должной мере информацией о влиянии тревожности или депрессия на состояние глаукомных пациентов и о предмете психосоциологии.
Интересна также совместная работа венгерских клиницистов – офтальмологии и ученых Будапештского университета Земмельвейс, опубликованная в текущем году на портале BMC Ophthalmology (https://doi.org/10.1186/s12886-021-01845-2 ) и проведенная среди пациентов 67-69 лет, у которых поражен глаукомой один глаз. Такая асимметричная популяция пациентов была достаточно редкой и малоисследованной в плане особенностей психометрических отклонений вследствие глаукомы. Ее особенность в том, что все слепые глаза, хотя и безболезненные, представляют собой давнюю (несколько лет) психологическую травму и постоянную психическую нагрузку.
Данная группа авторов Gábor Holló, Nikolett Gabriella Sándor, Péter Kóthy и Anna Géczy с помощью анкетирования установила, что в такой популяции столь же актуальна проблема психологического сопровождения, даже если зрительная способность парного неповрежденного глаза полностью сохраняется в долгосрочной перспективе и компенсирует повседневное функционирование пациентов в пределах социально принятых норм.
Итак, представленные нами на рассмотрение материалы первого месяца осени в очередной раз подтверждают, что:
- Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки традиционных образовательных стандартов и должны включать навыки психоэмоциональной коррекции тревожного состояния больных, тем более – в условиях продолжающейся пандемии.
- В анамнезе больных глаукомой должны быть представлены текущие данные компьютерной томографии, свидетельствующие об изменениях мозгового кровообращения и состоянии сосудистой системы воротниковой области.
Делайте выводы и будьте здоровы. До новых встреч.