Внутриглазное давление: природный алгоритм, упрямо поддерживаемый и надежно защищаемый

Суточная амплитуда колебаний внутриглазного давления, превышающая 5 мм.рт.ст, позволяет диагностировать глаукому

Хирургическое вмешательство благотворно сказывается на профиле флуктуаций ВГД, снижая среднесуточную амплитуду колебаний и сглаживая естественные снижения и подъемы

Дорогие друзья, продолжаем разговор о современном понимании сущности глаукомы и возможностях ее лечения и профилактики.

Мы знаем, что глаукома у разных людей проявляется разным  течением и начинает формироваться под воздействием разных факторов.

Специалисты едины в том, что:

• внутриглазное давление – единственный параметр, который можно измерить и регулировать: до определенного момента медикаментозно, затем хирургическим вмешательством в сочетании с пожизненной терапией;
• внутриглазное давление – основной фактор риска прогрессирования глаукомы и соответственно ухудшения качества жизни;
• течение глаукомы индивидуально, поэтому лечение также строго индивидуальное, направленное на достижение целевого внутриглазного давления (о терминах целевого и толерантного внутриглазного давления см. http://жизньсглаукомой.рф/act32/#more-3160)

В специальной литературе приводятся математические расчеты риска даже от минимального прироста внутриглазного давления (далее ВГД).

Например, группа врачей НИИ глазных болезней (Москва) в недавнем обзоре проблем коррекции ВГД приводит такие данные зарубежных клинических исследований:

• каждый дополнительный 1 мм рт.ст. увеличивает риск прогрессирования глаукомы на 19% ;
• на фоне такой нагрузки у больного глаукомой каждые пять лет на 30% возрастает риск потери зон полей зрения;
• у здорового человека разница между самыми высокими и самыми низкими значениями офтальмотонуса в течение суток не превышает 5 мм рт.ст.;.
• амплитуда суточных колебаний ВГД свыше 5 мм рт.ст. типична для глаукомного процесса ; в 67% случаев обследования при подозрении на глаукому суточная амплитуда изменений ВГД превышает 6 мм рт.ст. (статью можно прочитать здесь)

Измерение величины внутриглазного давления проводится при каждом контрольном посещении врача (например, Протокол ведения больных глаукомой от 2013 года предусматривал измерение ВГД 1 раз в месяц). В последние годы все больше доказательств того, что таких «разовых» замеров крайне недостаточно и они неинформативны, так как лишь регистрируют сиюминутное значение ВГД у пришедшего пациента в данный момент времени и в его общем состоянии на этот момент, а также степень отклонения от целевого значения.

Сегодня в клинической офтальмологии есть четкое представление о том, что врачу в работе с глаукомным больным необходимо знать не столько сиюминутные значения ВГД,  сколько его суточные флуктуации (колебания) на протяжении периода времени между посещениями (обычно это 1,5-2 месяца). Однако это представление сложно реализовать.

Необходимо сразу оговорить, что суточная тонометрия проводится, как правило, в стационарах либо амбулаторно, то есть эпизодически, а также на коммерческой основе; при этом обязательное обучение больных глаукомой пользованию индивидуальными приборами для домашнего суточного контроля ВГД качественными компактными приборами подобно тому, как это делается в школах диабета, не регламентировано протоколами ведения и не введено в практику. Тому много причин, в том числе высокая стоимость и недостаточная техническая разработанность офтальмотонометров.

Итак, разберем аргументы в пользу необходимости индивидуального суточного мониторинга (контроля) за показателем ВГД, обратившись к материалам ведущих зарубежных офтальмологических центров.

Анна-Луиза Коулман (Dr. Anne Coleman, MD), профессор офтальмологии Калифорнийского университета (Лос-Анджелес, США) (https://www.journals.elsevier.com/american-journal-of-ophthalmology/editorial-board/anne-coleman-md-phd) на портале Ophthalmology Times недавно изложила позицию Американской академии офтальмологии относительно персонализированной суточной тонометрии. Стратегия ведения больных глаукомой в США рекомендует снижение  ВГД на 20-30%, чтобы избежать повреждения полей зрения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, однако на практике такое снижение не всегда достижимо. Картина колебаний ВГД является важным фактором в установлении индивидуального целевого давления у пациентов с глаукомой.

Проблема оценки флуктуаций ВГД не нова. Почти два десятилетия назад в научной периодике уже появлялись сообщения о связи суточных колебаний ВГД с рисками глаукомы.

Так, Journal of Glaucoma в 2000 г. разместил публикацию группы авторов из нескольких университетов США, в которой сообщалось, что значительные колебания суточного ВГД (до 10 мм.рт.ст. и выше), обнаруженные в ходе домашних измерений,  являются серьезным фактором риска, не связанным с результатами эпизодических измерений, сделанных на контрольном приеме у врача, и, таким образом, «разовые» контрольные замеры ВГД у больных глаукомой не имеют прогностической ценности.  При этом усредненные значения ВГД в домашних условиях и в кабинете врача на приеме были одинаковыми (соответственно 16,4 ± 3,6 мм рт.ст. и 17,6 ± 3,2 мм рт.ст), что не отражает действительной картины колебаний в течение суток (https://www.researchgate.net/publication/12533398_Large_Diurnal_Fluctuations_in_Intraocular_Pressure_Are_an_Independent_Risk_Factor_in_Patients_With_Glaucoma).

Индивидуальный характер и устойчивость суточного профиля флуктуаций ВГД многократно подтверждены экспериментально.

Научный Journal of Glaucoma, материалы которого готовятся к печати Колумбийским университетом,  с разных сторон постоянно освещает проблему суточных флуктуаций ВГД у больных глаукомой (ссылки на нижеперечисленные работы не приводятся, так как полнотексты недоступны; с аннотациями же можно ознакомиться, войдя в архивы на сайте журнала).

В 2010 г. итальянские офтальмологи исследовали связь между толщиной роговицы и суточными колебаниями ВГД , измеренного 6 раз утром, днем, ночью и на рассвете в разных положениях тела (лежа, сидя и в привычной позе). Оказалось, что такой связи нет, хотя известно, что чем толще роговица, тем труднее судить об истинном значения ВГД.

В 2013 г. японские специалисты выявили взаимосвязь среднего снижения светочувствительности, как показателя прогрессирующих дефектов поля зрения, с внутриглазным давлением при открытоугольной глаукоме. Оказалось, что амплитуда флуктуаций ВГД четко коррелирует со скоростью ухудшения полей зрения.

В 2014г. китайские глазные врачи установили, что в условиях покоя суточные флуктуации ВГД практически не отличаются по характеру в группах больных глаукомой и лиц с высокой степенью близорукости. После 10 минут умеренной и 5 минут тяжелой физической нагрузки у больных глаукомой снижение ВГД было существенным (соответственно на 3,5 и 7,6 мм.рт.ст.); у лиц с близорукостью снижения ВГД после нагрузки почти не отмечалось.

С этой работой перекликается исследование, проведенное в Голландии в 2017 г. с оркестрантами духового оркестра. Оказалось, что, независимо от наличия установленного диагноза глаукомы, ВГД после игры (то есть нагрузки на дыхательную систему) увеличивалось незначительно – в пределах 1,5 мм.рт.ст. При этом интересно, что у профессиональных музыкантов оно возрастало в большей степени, чем у любителей (соответственно на 2,5 и 1,1 мм.рт.ст.). Другие виды деятельности (физическая нагрузка) вызывали более выраженный эффект воздействия на уровень ВГД по сравнению с игрой на музыкальных инструментах.

В 2009 г. корейские офтальмохирурги сообщали, что удаление катаракты снижало абсолютные значения ВГД в группах больных с высоким и умеренно высоким предоперационным ВГД (в среднем на 2,7 мм.рт.ст.). Однако за время пребывания больных в стационаре не было выявлено различий в суточном диапазоне колебаний ВГД до и после операции (соответственно 2,7 и 2,8 мм.рт.ст.).

В 2017 г. французские специалисты сообщили, что операция селективной лазерной трабекулопластики, способствующей промыванию канала, по которому оттекает из глаза внутриглазная жидкость, у пациента с открытоугольной глаукомой привела к снижению значения ВГД от исходного на 3,4 мм.рт.ст спустя месяц и на 1,9 мм.рт.ст спустя полгода, но не изменила характера суточного ритма (суточного профиля) флуктуаций, – у данного пациента сохранилась как сама ночная акрофаза (ночной пик) флуктуаций, так и ее положение на суточной кривой флуктуаций.

Интересно, что на уровень ВГД влияет компетентность хирурга: по данным американских медиков из Детройта в 2016 г., частота послеоперационного подъема ВГД в первый день после факоэмульсификации, выполненной молодыми хирургами, была в 2-5 раз выше, чем у опытных хирургов. Следует сказать, что всплески ВГД в послеоперационном периоде у больных катарактой и глаукомой представляют собой часто встречающееся явление и с течением времени постепенно исчезают, как сообщили в 2019 г. офтальмохирурги Кореи.

В 2014 г. калифорнийские медики сообщили, что у детей с врожденной глаукомой суточный профиль ВГД, снятый специально обученными родителями, имеет свои особенности –  равномерное распределение пиков и впадин и большую амплитуду колебаний (в данном исследовании 8,6 ,6 ± 8,2 мм рт. ст.).

Есть данные специалистов Гонконга (2018 г) о связи флуктуаций ВГД с сопутствующими заболеваниями и вредными привычками. Так, табакокурение связано с большой амплитудой флуктуаций ВГД, тогда как  сахарный диабет – с более плавной флуктуацией ВГД.

По данным швейцарских специалистов (2018 г.), у больных глаукомой суточные изменения ВГД не связаны с изменениями давления в сосудах центральной части сетчатки и в головке зрительного нерва. При этом сосудистые подъемы давления в макуле и зрительном нерве были выше в дневное время, чем в утренние часы и до полудня, но в абсолютном выражении они оказались незначительными.

Специалисты из Кореи в 2018 г. показали, что флуктуация ВГД – не единственный стабильный внутриглазной параметр. Точно так же ведет себя показатель толщины сосудистой оболочки в желтом пятне хориоидеи – месте наибольшей остроты зрения на сетчатке. Суточные колебания этого параметра в среднем не отличались в группах здоровых и глаукомных участников исследования.

Журнал Clinical Ophthalmology (https://www.dovepress.com/clinical-ophthalmology-journal) в сентябре 2017 г. разместил публикацию японских офтальмологов из университета Тояма, работающих с пациентами, страдающими псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Эта форма глаукомы отличается клинической картиной – патологическими разрастаниями в области хрусталика. Известно, что у этих больных в 10 раз повышен риск развития глаукомы на фоне упомянутых разрастаний. Значительная распространенность глаукомы на фоне псевдоэксфолиативных разрастаний характерна для европейских стран, особенно у жителей Скандинавии, составляя в некоторых ее регионах до 50-60% случаев открытоугольной глаукомы; на территории России заболевание встречается также часто – до 65% популяции с открытоугольной глаукомой (https://eyepress.ru/article.aspx?22697).

Клиническая картина ПЭГ имеет ряд специфических признаков. В сравнении с другими формами глаукомы протекает с более быстрой и тяжелой деградацией зрительных функций.  Хирургическое вмешательство здесь более масштабно и проводится в несколько этапов.

В сравнении с «классической» остроугольной глаукомой, ПЭГ отличается повышенным уровнем и резким суточным колебанием ВГД.

В японском исследовании было установлено, что, независимо от объема хирургического вмешательства, оно спустя три месяца после операции привело к значительному снижению уровня ВГД – 37.3%–39.3% от исходного.  Оперативное вмешательство благотворно сказалось на профиле флуктуаций ВГД: средняя амплитуда колебаний в течение суток и в течение ночи значительно уменьшился, естественные снижения к 5:00 утра и подъемы к полуночи были более плавными.

Эти авторы подтвердили, что у большинства пациентов с глаукомой (до 83%) пиковое суточное ВГД приходится на часы пребывания дома, и что все послеоперационные максимальные значения ВГД были зарегистрированы ими в течение ночи; поэтому Измерения ВГД на обычном контрольном приеме могут не выявить истинных колебаний ВГД.

Практически все исследователи, работающие с флуктуацией ВГД, отмечают, что в мире еще нет «безопасного и практичного способа прямых измерений внутриглазного давления». Все имеющиеся технологии бесконтактного и контактного измерения представляют собой неинвазивные (нетравматичные) косвенные способы оценки. С этим согласны, например, авторы совместной швейцарско-американской обзорной публикации 2016 года в Open Ophthalmology Journal о способах оценки флуктуации ВГД у больных глаукомой (http://dx.doi.org/10.2174/1874364101610010044).

Авторы рассказали о достоинствах такого современного прибора бесконтактной тонометрии, как анализатор глазной реакции ocular response analyzer (ORA), или пневмотонометр последнего поколения (http://www.stormoff.ru/products/ora/).

Преимущество способа в том, что он регистрирует  биомеханические факторы роговицы, то есть ее мгновенный ответ на давление воздушного «удара» – некоторый прогиб вовнутрь и возврат в исходное положение. Естественно, что два значения ВГД (два момента состояния роговицы) не совпадают.  По разнице значений можно судить о  риске глаукомы, так как повышенная эластичность роговицы связана с прогрессированием заболевания.

До новой встречи.