Внутриглазное давление: природный алгоритм, упрямо поддерживаемый и надежно защищаемый

Суточная амплитуда колебаний внутриглазного давления, превышающая 5 мм.рт.ст, позволяет диагностировать глаукому

Хирургическое вмешательство благотворно сказывается на профиле флуктуаций ВГД, снижая среднесуточную амплитуду колебаний и сглаживая естественные снижения и подъемы

Дорогие друзья, продолжаем разговор о современном понимании сущности глаукомы и возможностях ее лечения и профилактики.

Мы знаем, что глаукома у разных людей проявляется разным  течением и начинает формироваться под воздействием разных факторов.

Специалисты едины в том, что:

  • внутриглазное давление – единственный параметр, который можно измерить и регулировать: до определенного момента медикаментозно, затем хирургическим вмешательством в сочетании с пожизненной терапией;
  • внутриглазное давление – основной фактор риска прогрессирования глаукомы и соответственно ухудшения качества жизни;
  • течение глаукомы индивидуально, поэтому лечение также строго индивидуальное, направленное на достижение целевого внутриглазного давления (о терминах целевого и толерантного внутриглазного давления см. http://жизньсглаукомой.рф/act32/#more-3160)

В специальной литературе приводятся математические расчеты риска даже от минимального прироста внутриглазного давления (далее ВГД).

Например, группа врачей НИИ глазных болезней (Москва) в недавнем обзоре проблем коррекции ВГД приводит такие данные зарубежных клинических исследований:

  • каждый дополнительный 1 мм рт.ст. увеличивает риск прогрессирования глаукомы на 19% ;
  • на фоне такой нагрузки у больного глаукомой каждые пять лет на 30% возрастает риск потери зон полей зрения;
  • у здорового человека разница между самыми высокими и самыми низкими значениями офтальмотонуса в течение суток не превышает 5 мм рт.ст.;.
  • амплитуда суточных колебаний ВГД свыше 5 мм рт.ст. типична для глаукомного процесса ; в 67% случаев обследования при подозрении на глаукому суточная амплитуда изменений ВГД превышает 6 мм рт.ст. (статью можно прочитать здесь)
Доктор Ran Zeimer (университет Джона Хопкинса, США) считает, что у пациентов с нелеченой глаукомой и значительной амплитудой суточного колебания ВГД в 5 раз возрастает риск дефектов полей зрения

Измерение величины внутриглазного давления проводится при каждом контрольном посещении врача (например, Протокол ведения больных глаукомой от 2013 года предусматривал измерение ВГД 1 раз в месяц). В последние годы все больше доказательств того, что таких «разовых» замеров крайне недостаточно и они неинформативны, так как лишь регистрируют сиюминутное значение ВГД у пришедшего пациента в данный момент времени и в его общем состоянии на этот момент, а также степень отклонения от целевого значения.

Сегодня в клинической офтальмологии есть четкое представление о том, что врачу в работе с глаукомным больным необходимо знать не столько сиюминутные значения ВГД,  сколько его суточные флуктуации (колебания) на протяжении периода времени между посещениями (обычно это 1,5-2 месяца). Однако это представление сложно реализовать.

Необходимо сразу оговорить, что суточная тонометрия проводится, как правило, в стационарах либо амбулаторно, то есть эпизодически, а также на коммерческой основе; при этом обязательное обучение больных глаукомой пользованию индивидуальными приборами для домашнего суточного контроля ВГД качественными компактными приборами подобно тому, как это делается в школах диабета, не регламентировано протоколами ведения и не введено в практику. Тому много причин, в том числе высокая стоимость и недостаточная техническая разработанность офтальмотонометров.

Создается двойственная ситуация: показатель ВГД необходимо отслеживать постоянно,  но обеспечить каждому больному эту опцию сегодня невозможно.

Вместе с тем, больные глаукомой и их семьи должны быть информированы о явлении флуктуации ВГД. Это отчасти поможет объяснить себе природу сильной боли над бровью или («ломоты») в глазах, особенно ночью, и побудить к приобретению прибора (о тонометрах см. http://жизньсглаукомой.рф/act38/)

Итак, разберем аргументы в пользу необходимости индивидуального суточного мониторинга (контроля) за показателем ВГД, обратившись к материалам ведущих зарубежных офтальмологических центров.

Анна-Луиза Коулман (Dr. Anne Coleman, MD), профессор офтальмологии Калифорнийского университета (Лос-Анджелес, США) (https://www.journals.elsevier.com/american-journal-of-ophthalmology/editorial-board/anne-coleman-md-phd) на портале Ophthalmology Times недавно изложила позицию Американской академии офтальмологии относительно персонализированной суточной тонометрии. Стратегия ведения больных глаукомой в США рекомендует снижение  ВГД на 20-30%, чтобы избежать повреждения полей зрения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, однако на практике такое снижение не всегда достижимо. Картина колебаний ВГД является важным фактором в установлении индивидуального целевого давления у пациентов с глаукомой.

«Для подтверждения того, что глаукома не прогрессирует, необходимы частые суточные замеры ВГД, прежде всего — в условиях клиники. Врачи должны осознавать степень вариаций ВГД у больных с разными типами глаукомы, но в среде клиницистов такого понимания еще нет на должном уровне», — говорит доктор Коулман

Проблема оценки флуктуаций ВГД не нова. Почти два десятилетия назад в научной периодике уже появлялись сообщения о связи суточных колебаний ВГД с рисками глаукомы.

Так, Journal of Glaucoma в 2000 г. разместил публикацию группы авторов из нескольких университетов США, в которой сообщалось, что значительные колебания суточного ВГД (до 10 мм.рт.ст. и выше), обнаруженные в ходе домашних измерений,  являются серьезным фактором риска, не связанным с результатами эпизодических измерений, сделанных на контрольном приеме у врача, и, таким образом, «разовые» контрольные замеры ВГД у больных глаукомой не имеют прогностической ценности.  При этом усредненные значения ВГД в домашних условиях и в кабинете врача на приеме были одинаковыми (соответственно 16,4 ± 3,6 мм рт.ст. и 17,6 ± 3,2 мм рт.ст), что не отражает действительной картины колебаний в течение суток (https://www.researchgate.net/publication/12533398_Large_Diurnal_Fluctuations_in_Intraocular_Pressure_Are_an_Independent_Risk_Factor_in_Patients_With_Glaucoma).

Важно знать, что для каждого человека характерен свой  суточный ритм флуктуаций, который «упрямо поддерживается», как указано в так называемом региональном Реестре Эрланген, разработанном в клинике глаукомы глазной больницы Эрлангена (Германия) (цит.по https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4210493/)

Индивидуальный характер и устойчивость суточного профиля флуктуаций ВГД многократно подтверждены экспериментально.

Мы убеждаемся в том, что глаз человека представляет собой систему,  устойчивую к повреждающему  воздействию, с собственными механизмами регуляции и стремящуюся к оптимальному состоянию. Алгоритм ВГД в норме и патологии настолько глубоко «запечатан» и так защищен, что медики не могут его оценивать без помощи высоких технологий

Научный Journal of Glaucoma, материалы которого готовятся к печати Колумбийским университетом,  с разных сторон постоянно освещает проблему суточных флуктуаций ВГД у больных глаукомой (ссылки на нижеперечисленные работы не приводятся, так как полнотексты недоступны; с аннотациями же можно ознакомиться, войдя в архивы на сайте журнала).

В 2010 г. итальянские офтальмологи исследовали связь между толщиной роговицы и суточными колебаниями ВГД , измеренного 6 раз утром, днем, ночью и на рассвете в разных положениях тела (лежа, сидя и в привычной позе). Оказалось, что такой связи нет, хотя известно, что чем толще роговица, тем труднее судить об истинном значения ВГД.

В 2013 г. японские специалисты выявили взаимосвязь среднего снижения светочувствительности, как показателя прогрессирующих дефектов поля зрения, с внутриглазным давлением при открытоугольной глаукоме. Оказалось, что амплитуда флуктуаций ВГД четко коррелирует со скоростью ухудшения полей зрения.

В 2014г. китайские глазные врачи установили, что в условиях покоя суточные флуктуации ВГД практически не отличаются по характеру в группах больных глаукомой и лиц с высокой степенью близорукости. После 10 минут умеренной и 5 минут тяжелой физической нагрузки у больных глаукомой снижение ВГД было существенным (соответственно на 3,5 и 7,6 мм.рт.ст.); у лиц с близорукостью снижения ВГД после нагрузки почти не отмечалось.

С этой работой перекликается исследование, проведенное в Голландии в 2017 г. с оркестрантами духового оркестра. Оказалось, что, независимо от наличия установленного диагноза глаукомы, ВГД после игры (то есть нагрузки на дыхательную систему) увеличивалось незначительно – в пределах 1,5 мм.рт.ст. При этом интересно, что у профессиональных музыкантов оно возрастало в большей степени, чем у любителей (соответственно на 2,5 и 1,1 мм.рт.ст.). Другие виды деятельности (физическая нагрузка) вызывали более выраженный эффект воздействия на уровень ВГД по сравнению с игрой на музыкальных инструментах.

В 2009 г. корейские офтальмохирурги сообщали, что удаление катаракты снижало абсолютные значения ВГД в группах больных с высоким и умеренно высоким предоперационным ВГД (в среднем на 2,7 мм.рт.ст.). Однако за время пребывания больных в стационаре не было выявлено различий в суточном диапазоне колебаний ВГД до и после операции (соответственно 2,7 и 2,8 мм.рт.ст.).

В 2017 г. французские специалисты сообщили, что операция селективной лазерной трабекулопластики, способствующей промыванию канала, по которому оттекает из глаза внутриглазная жидкость, у пациента с открытоугольной глаукомой привела к снижению значения ВГД от исходного на 3,4 мм.рт.ст спустя месяц и на 1,9 мм.рт.ст спустя полгода, но не изменила характера суточного ритма (суточного профиля) флуктуаций, — у данного пациента сохранилась как сама ночная акрофаза (ночной пик) флуктуаций, так и ее положение на суточной кривой флуктуаций.

Интересно, что на уровень ВГД влияет компетентность хирурга: по данным американских медиков из Детройта в 2016 г., частота послеоперационного подъема ВГД в первый день после факоэмульсификации, выполненной молодыми хирургами, была в 2-5 раз выше, чем у опытных хирургов. Следует сказать, что всплески ВГД в послеоперационном периоде у больных катарактой и глаукомой представляют собой часто встречающееся явление и с течением времени постепенно исчезают, как сообщили в 2019 г. офтальмохирурги Кореи.

В 2014 г. калифорнийские медики сообщили, что у детей с врожденной глаукомой суточный профиль ВГД, снятый специально обученными родителями, имеет свои особенности —  равномерное распределение пиков и впадин и большую амплитуду колебаний (в данном исследовании 8,6 ,6 ± 8,2 мм рт. ст.).

Есть данные специалистов Гонконга (2018 г) о связи флуктуаций ВГД с сопутствующими заболеваниями и вредными привычками. Так, табакокурение связано с большой амплитудой флуктуаций ВГД, тогда как  сахарный диабет – с более плавной флуктуацией ВГД.

По данным швейцарских специалистов (2018 г.), у больных глаукомой суточные изменения ВГД не связаны с изменениями давления в сосудах центральной части сетчатки и в головке зрительного нерва. При этом сосудистые подъемы давления в макуле и зрительном нерве были выше в дневное время, чем в утренние часы и до полудня, но в абсолютном выражении они оказались незначительными.

Специалисты из Кореи в 2018 г. показали, что флуктуация ВГД – не единственный стабильный внутриглазной параметр. Точно так же ведет себя показатель толщины сосудистой оболочки в желтом пятне хориоидеи – месте наибольшей остроты зрения на сетчатке. Суточные колебания этого параметра в среднем не отличались в группах здоровых и глаукомных участников исследования.

Журнал Clinical Ophthalmology (https://www.dovepress.com/clinical-ophthalmology-journal) в сентябре 2017 г. разместил публикацию японских офтальмологов из университета Тояма, работающих с пациентами, страдающими псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Эта форма глаукомы отличается клинической картиной – патологическими разрастаниями в области хрусталика. Известно, что у этих больных в 10 раз повышен риск развития глаукомы на фоне упомянутых разрастаний. Значительная распространенность глаукомы на фоне псевдоэксфолиативных разрастаний характерна для европейских стран, особенно у жителей Скандинавии, составляя в некоторых ее регионах до 50-60% случаев открытоугольной глаукомы; на территории России заболевание встречается также часто – до 65% популяции с открытоугольной глаукомой (https://eyepress.ru/article.aspx?22697).

Клиническая картина ПЭГ имеет ряд специфических признаков. В сравнении с другими формами глаукомы протекает с более быстрой и тяжелой деградацией зрительных функций.  Хирургическое вмешательство здесь более масштабно и проводится в несколько этапов.

В сравнении с «классической» остроугольной глаукомой, ПЭГ отличается повышенным уровнем и резким суточным колебанием ВГД.

В японском исследовании было установлено, что, независимо от объема хирургического вмешательства, оно спустя три месяца после операции привело к значительному снижению уровня ВГД – 37.3%–39.3% от исходного.  Оперативное вмешательство благотворно сказалось на профиле флуктуаций ВГД: средняя амплитуда колебаний в течение суток и в течение ночи значительно уменьшился, естественные снижения к 5:00 утра и подъемы к полуночи были более плавными.

Эти авторы подтвердили, что у большинства пациентов с глаукомой (до 83%) пиковое суточное ВГД приходится на часы пребывания дома, и что все послеоперационные максимальные значения ВГД были зарегистрированы ими в течение ночи; поэтому Измерения ВГД на обычном контрольном приеме могут не выявить истинных колебаний ВГД.

Практически все исследователи, работающие с флуктуацией ВГД, отмечают, что в мире еще нет «безопасного и практичного способа прямых измерений внутриглазного давления». Все имеющиеся технологии бесконтактного и контактного измерения представляют собой неинвазивные (нетравматичные) косвенные способы оценки. С этим согласны, например, авторы совместной швейцарско-американской обзорной публикации 2016 года в Open Ophthalmology Journal о способах оценки флуктуации ВГД у больных глаукомой (http://dx.doi.org/10.2174/1874364101610010044).

Авторы рассказали о достоинствах такого современного прибора бесконтактной тонометрии, как анализатор глазной реакции ocular response analyzer (ORA), или пневмотонометр последнего поколения (http://www.stormoff.ru/products/ora/).

Преимущество способа в том, что он регистрирует  биомеханические факторы роговицы, то есть ее мгновенный ответ на давление воздушного «удара» — некоторый прогиб вовнутрь и возврат в исходное положение. Естественно, что два значения ВГД (два момента состояния роговицы) не совпадают.  По разнице значений можно судить о  риске глаукомы, так как повышенная эластичность роговицы связана с прогрессированием заболевания.

  Мы должны сделать для себя следующие выводы из этой информации:

  • отслеживание изменений ВГД – задача не только врача, но и наша. Поэтому необходимо сообщать лечащему врачу о любых дискомфортных ощущениях, особенно если они возникают рано утром или ближе к полуночи. Врач решит, с чем могут быть связаны такие ощущения, поскольку они могут быть и неврологического происхождения
  • по возможности чаще просите врача измерять ВГД (в одно и то же время суток и на одном и том же приборе)
  • подумайте относительно приобретения импортного офтальмотонометра для домашнего пользования. Отечественные, широко рекламируемые, пока что не отвечают требованиям достоверности измерений

До новой встречи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *