Нельзя при диагностировании глаукомы опираться только на абсолютные значения ВГД
Корректным диагноз глаукомы может быть в 97% случаев и он почти всегда верен, если опирается на определенные критерии.
Продолжаем рассказ о шведском подходе к национальному скринингу глаукомы – 44 000 лиц 55-79 лет, проживающих в двух городах юга Швеции (с небольшим фотопутешествием по исторической провинции южной части страны).
Фото с сайта.
Как известно, территория Швеции разделена на административные единицы – лены. В границах лена Сконе и его столицы Мальмё клиника фундаментальной медицины университета Лунд тесно сотрудничает с факультетом офтальмологии университета Сконе (как видно на фотографии, здания примыкают друг к другу; на врезке – арт-скульптура «Метеорит» в честь 350-летия университета Лунд в примыкающем парке, с изображением фигуры льва).
В контексте проблем с выявлением глаукомы это сотрудничество выразилось совместной публикацией авторов HannaMaria Öhnell,Boel Bengtsson, Anders Heijl в журнале Glaucoma: «Корректная диагностика глаукомы: аналитические данные EMGT» (оригинал здесь )
Попутно заметим, что эта статья поступила в редакцию в апреле 2019 г. и опубликована в октябре 2019г, то есть спустя полгода. Публикации, о которой шла речь в предшествующей нашей статье, повезло гораздо меньше: она поступила в редакцию Acta Ophtalmologica в апреле 2018 г. и увидела свет только в июне 2019 г.
Обращаем ваше внимание на эти детали, уважаемые читатели, так как перед нами – наглядный пример парадоксально-медленного распространения научного знания, влияния человеческого фактора (редакционной политики и других причин) на трансфер знания в практику.
Иными словами, всегда нужно иметь в виду, что актуальные и даже революционные результаты, освещенные в научной периодике, далеко не сразу становятся достоянием специалистов.
Возвращаемся к предмету обсуждения.
Авторы указали, что современное понимание природы глаукомы начало формироваться в середине XIX столетия, с началом применения таких методов обследования, как офтальмоскопия и тонометрия.
Исследования клинической картины глаукомы на популяционном уровне проводятся в западноевропейских странах давно и столь же рутинным было использование показателя внутриглазного давления (ВГД) как критерия рисков зрению.
Однако постепенно появилось понимание того, что нельзя при диагностировании глаукомы опираться только на абсолютные значения ВГД. Хотя в конце 1950-х гг. немецкий офтальмолог-исследователь Wolfgang Leydhecker впервые установил точные границы «нормального» ВГД на популяционном уровне, уже к концу 1960-х гг. было показано, что внутри популяции значительная часть пациентов с глаукомой имела ВГД в статистически нормальных пределах (F.C. Hollows, P.A.Graham, 1966) и наоборот – при превышении нормальных границ по абсолютному ВГД могут отсутствовать диагностические признаки глаукомы (Е. Linnér, 1969).
К настоящему времени среди специалистов признано, что диагноз открытоугольной глаукомы должен основываться на наличии комплекса признаков нарушений, а не на одной только тонометрии.
Как бы то ни было, риск глаукомы реально увеличивается экспоненциально с более высокими значениями ВГД. По крайней мере, в Западной Европе большинство пациентов с глаукомой также диагностируются по повышению ВГД, и подозрения на глаукому основаны на данных рутинной тонометрии. Другие «киты» диагностики глаукомы – это результаты томографического или визуального осмотра диска зрительного нерва и наличие семейного анамнеза глаукомы.
При подозрении на глаукому клиническое обследование в любом случае будет сосредоточено на выявлении признаков структурных и функциональных нарушений, типичных для глаукомы, а также на наличии конкретных маркеров риска, таких как псевдоэксфолиативный синдром или кровоизлияние в области диска зрительного нерва.
Авторы уже в начале статьи предупреждают о достаточно распространенном риске «ложных срабатываний» диагностики либо на фоне крупных дисков, либо во время тестирования полей зрения.
Значительная часть пациентов на первом тесте периметрии не демонстрируют адекватных результатов, что свидетельствует о необходимости определенного опыта этого тестирования пациентом (то есть некоторого обучающего периода).
При развитой или более поздних стадий глаукомы структурные и функциональные изменения прослеживаются достаточно четко и согласуются между собой. В этих случаях точный диагноз может быть поставлен сразу и он не требует подтверждений вторичными тестами.
Если же глаукомный процесс находится в стадии дебюта, то клинические находки не столь убедительны. В равной мере на фоне глазной гипертензии (гипертонусе) для точной диагностики требуется несколько последовательных посещений врача, чтобы избежать риска ложноположительного диагноза.
Существует мнение, что для абсолютной точности диагноза необходимо зафиксировать прогрессирование характерных изменений болезни в течение наблюдения. Это действительно позволяет избежать ложноположительного диагноза и убедиться в диагнозе. Однако глаукомный процесс протекает медленно и проходят годы, прежде чем проявляются четкие признаки структурных и/или функциональных нарушений. Поэтому клинический стандарт требует начинать лечение глаукомного больного незамедлительно с момента диагностирования, не дожидаясь признаков прогрессирования нарушений.
Авторы задались вопросом: как часто диагноз открытоугольной глаукомы ставится некорректно?
Ответ они видят в корректности методики диагностирования.
Авторы использовали алгоритм и базу данных скрининг-проекта США «Раннее манифестирование (проявление) глаукомы» (Early Manifest Glaucoma Trial EMGT). О нем можно прочитать здесь.
Проект изначально был ориентирован на изучение эффекта снижения ВГД на прогрессирование глаукомы.
С 1994-1997 вплоть до 2013 года (то есть, в течение 16-19-ти лет) в Швеции велось наблюдение за пациентами с диагностированной глаукомой. Участники проходили повторные обследования (компьютерную периметрию, фотографирование диска зрительного нерва, измерение ВГД).
Или все же для диагноза необходимы явные специфичные признаки прогрессирования нарушений в ходе длительного наблюдения.
Авторы взяли за основу базу данных упомянутого масштабного мониторинга зрения EMGT. Акцент анализа был сделан на изучение корректности установки диагноза при начальной глаукоме. В связи с этим, пациентов имевших запущенные нарушения в поле зрения или ВГД более 30 мм рт.ст в анализ не включили.
Изначально диагноз глаукомы был установлен (или опровергнут) по критерию повторяемости характерных деффектов поля зрения за первые 2 исследования в совокупности с анализом глаукомного теста полуполей GHT (Glaucoma Hemifield Test) – «вне нормальных пределов». Если значение теста GHT было «пограничные значения», то диагноз глаукома устанавливалась только при наличии изменений диска зрительного нерва.
Из базы данных проекта изначально было отобрано 255 рандомизированных субъектов наблюдения; из них 117 человек (147 глаз) наблюдались в рамках проекта на протяжении не менее15 лет. 75% этой численности – женщины; средний возраст пациента 66 лет, средний уровень ВГД 17-24 мм.рт.ст. (20 мм). В течение 15 лет лечение участникам проводилась компьютерная периметрия и фотографирование диска зрительного нерва с интервалами от 3 месяцев до полугода.
В клиниках подозрение на измененное состояние диска зрительного нерва уже само по себе автоматически служит поводом предположительного диагностирования глаукомы и выполнения полного обследования. Вместе с тем вполне вероятно, что пациенты с небольшими по площади дисками и незамеченными ранними повреждениями зоны диска окажутся вне внимания специалистов.
Итак, корректный диагноз глаукомы может быть поставлен в 97% случаев и он почти всегда верен, если опирается на формализованные (стандартизированные) критерии тестирования. С таким подходом риск ложноположительного диагноза минимален.
