Глаукома: тонкости и подводные камни современного скрининга в Европе

Скрытая глаукома может сопровождаться внутриглазным давлением ≤ 21 мм.рт.ст. и визуально- здоровым диском зрительного нерва

В обычной клинической практике к офтальмологу скорее будет направлен человек с высоким ВГД, чем с ВГД в пределах физиологической нормы

В апрельских материалах, рассказывая о ведущем принципе доказательности в медицине, мы упомянули о позиции признанного авторитета в международном профессиональном сообществе офтальмологов, шведского профессора Андерса Хейла (А. Heijl) относительно рисков ложноположительного диагностирования глаукомы.

Мы думаем, что расширенный рассказ о создании в группе исследователей, руководимой А. Хейлом, простой прогнозной модели диагностирования глаукомы будет интересен не только людям, подверженным риску развития этого заболевания, но и офтальмологам в медицинских учреждениях первого уровня.

Приглашаем в очаровательный майский Мальмё, где расположены один из старейших (17 век) университетов Швеции Лунд и его факультет фундаментальной медицины с клиникой; вероятно, коронованные грифон – символ города и лев – символ университета призваны защитить население от всевозможных инфекций😊.

В июне 2019 г. журнал Acta Ophthalmolоgica разместил материал исследовательской группы медицинского факультета Лунд, ─

Sigridur E. Oskarsdottir, Anders Heijl, Boel Bengtsson ─

“Прогнозирование скрытой глаукомы по факторам возраста и внутриглазного давления: модель для европеоидной популяции» (оригинал здесь).

В этой статье изложены результаты пятилетнего популяционного скрининга на глаукому (то есть, первичного широкого обследования людей без видимых симптомов глаукомы) среди жителей Мальмё.

За этот период в университетской клинике было проконтролировано здоровье глаз у 32 918 человек 55 — 79 лет, то есть 77,5% популяции города  (из эксперимента были исключены пациенты с ранее диагностированной глаукомой и отказавшиеся от тонометрии).

Были проанализированы соотношения параметров возраста и величины внутриглазного давления с реально имеющейся (манифестирующей), но не диагностированной глаукомой.

Авторы сообщили, что в результате удалось разработать и апробировать диагностическую прогнозную модель оценки совокупного влияния двух факторов (внутриглазного давления ВГД и возраста человека) на вероятность наличия у него скрытой еще не диагностируемой глаукомы. Они специально оговорили, что благодаря этой модели офтальмологи европейских стран получили инструмент массового и раннего выявления глаукомы. При этом у 57% участников скрининга уровень ВГД был ≤ 21 мм рт.ст. и только у 2% — выше 24 мм.рт.ст.

Надо сказать, что о связи повышенных рисков глаукомы со старением и повышенным уровнем ВГД известно начиная с 60-х гг. прошлого столетия. Учитывая, что около половины больных глаукомой в развитых странах не диагностировано своевременно, а глаукома становится все более распространенным и грузящим госбюджеты нарушением зрения, популяционный скрининг бессимптомных состояний кажется необходимым. Однако и в первом десятилетии 21-го века он все еще не находил поддержки из-за аргументов о затратности времени и средств и о необходимости масштабного массива данных – результатов десятков тысяч оценочных измерений на однотипном оборудовании и базы для обработки этих данных и построения модели.

В этой организационной работе велика роль оптометристов, поскольку они выполняют во многом роль отечественных поликлинических офтальмологов.  В том числе оптометристы или семейные врачи выполняют скрининговые тесты на глазные патологии и только в случае выявления последних направляют пациента к офтальмологу).

Все участники эксперимента были полностью обследованы на наличие глаукомной симптоматики (дефекты головки зрительного нерва, состояние нервных волокон сетчатки, изменения полей зрения).

Для того, чтобы четко дифференцировать прогнозные параметры, показатели по фактору ВГД были разделены на пять групп в интервале значений от 10 до 34 мм.рт.ст. Вторым предикторным (прогнозным) фактором был возраст; участников также разделили на группы с пятилетним интервалом. Итого было проанализировано семь групп значений ВГД и пять возрастных.

При детальном осмотре в общем массиве данных было идентифицировано 545 не диагностированных глаукомных глаз у 406 человек, из них около половины продемонстрировали низкие значения ВГД — менее 21 мм рт. ст. В 86% вновь выявленных глаукомных глаз диагноз, уверенно сопоставимый только с глаукомой, основывался на повторяемости дефектов полей зрения; в 14% — на состоянии диска зрительного нерва (таблица 1).

Таблица 1. Связь развития глаукомы с двумя факторами риска в исследованных группах (выделено цветом в зависимости от повышения степени риска)

Прогнозная выявляемость (необнаруженной ранее) глаукомы была относительно небольшой у участников с уровнем ВГД до 25 мм рт., но немного увеличилась с возрастом. При ВГД ≥35 мм рт.ст., прогнозируемые
пропорции глаукомы варьировались от 61-66% в «молодых» возрастных группах до 76-81% в старших, хотя численность людей
с этими показателями ВГД была небольшой — 0,2% от всей совокупности.

Авторы полагают, что даже критично и тщательно отбираемые для анализа цифры могут не отражать реальной картины заболеваемости; так, глаукомные глаза с природно- небольшими по площади оптическими дисками зрительного нерва выглядят здоровыми и могут быть упущены в диагностике из-за кажущегося противоречия в анамнезе. Также могут оказаться недооцененными лица с ВГД ≤ 21 мм рт.ст. , так как есть данные, что у некоторых больных глаукомой при ВГД 16 мм.рт.ст. диск имеет нормальную площадь . Следует оговорить здесь, что речь в таких случаях идет о глаукоме нормального давления, так называемой нормотензивной. Авторы в данной статье не дифференцируют своих участников скрининга по формам выявляемой глаукомы, что, несомненно, «смазывает» аналитику.

Обсуждая шансы применения модели, авторы резюмировали, что необходимо учитывать риски «ложных срабатываний» на фоне обязательного измерения ВГД в группах старше 40 лет.

Авторы сформулировали требования к численности осмотренных пациентов для выявления глаукомы в каждой возрастной группе. Так, например, в интервале ВГД 20-24 мм.рт.ст. один случай глаукомы может быть выявлен, если численность обследуемых по возрастным группам составит: 55-59 лет – 76 человек, 60-64 года – 58 человек, 65-69 лет – 44 человека, 70-74 года – 34 человека, и 75-79 лет – 26 человек. Для интервала 25-29 мм.рт.ст. эти цифры будут резко уменьшенными: соответственно 21, 18, 14, 12 и 10 человек. Для интервала 30-34 мм.рт.ст. они еще ниже: соответственно 6, 6, 5, 4, 4 чел.

Авторы полагают, что факторы модели находятся между собой во взаимоотношениях зеркальной экспоненты, так как для выявления одного человека с глаукомой на фоне низкого ВГД и более молодого возраста необходимо обследовать больше пациентов

Авторы подчеркнули, что по факту очень мало людей с ВГД ≤21 мм рт. ст. имело глаукому; но, с другой стороны, они
составляют в скрининге 57% всех случаев обнаруженной глаукомы.

Этот диссонанс авторы объясняют тем, что в обычной клинической практике от оптика к офтальмологу скорее будет направлен человек с высоким ВГД и незамеченными ранее симптомами, чем с ВГД в пределах физиологической нормы.

Читая эту фразу, российские читатели должны учесть отличия работы с пациентом в России (поликлинический офтальмолог впервые обследует пациента и измеряет ему ВГД)  и Швеции (к офтальмологам попадают только «из рук»  семейных врачей или оптометристов, обнаруживших признаки глаукомы).

Тем самым и люди с ВГД менее 21 мм.рт.ст. упускаются из виду в обычной практике офтальмологического кабинета

Авторы сочли необходимым предупредить, что на популяционном уровне естественное развитие клинической картины глаукомы будет казаться более замедленным, чем на индивидуальном, и человек, нуждающийся в экстренной помощи, может ждать ее неоправданно долго.

Исследования были успешно продолжены и уже в октябре 2019 года были представлены в печати; мы расскажем об этом в следующей статье. Надеемся, что материал оказался познавательным и полезным.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.