Глаукома: ранняя диагностика — ответственная часть врачебной стратегии управления болезнью

Приоритетность диагностического инструментария зависит от компетенций и возможностей врача

Чем бы невероятным вы ни управляли, всегда существует реальность

Взаимодействие лечащего врача-офтальмолога – терапевта и/или хирурга ─ с будущим пациентом на самом деле гораздо более глубокий и ответственный для обеих сторон момент по сравнению с традиционными представлениями.

Первый контакт предполагает выяснение, относится ли человек к группе риска развития глаукомного процесса по возрасту (старше 40 лет), семейному анамнезу (наличие глаукомы у одного или обоих родителей и прямых родственников). Важно также, насколько велика «загруженность» сопутствующими заболеваниями, каков психологический жизненный статус, хотя, как правило, этим составляющим офтальмологи не придают значения.

Научная офтальмологическая школа разных стран мира активно и постоянно предлагает способы диагностики глаукомы на суперраннем этапе, задолго до дебюта нейродегенеративных разрушений, и поддержания status idem (стабильного неизмененного состояния) зрительной функции

Такова, например, оценка риска глаукомы по глазной гипертензии в сочетании с активностью определенных зон головного мозга

В идеале, все это позволяет значительно отодвинуть дебют глаукомы и смягчить развитие патологии.  В то же время большинство инноваций последних лет еще крайне далеки от внедрения в практику офтальмологии и остаются достижениями прикладной науки.

Однако не все так просто.

Именно богатство инструментов ранней диагностики глаукомы и шквал как действительно остроактуальной и интереснейшей, так и околонаучной англоязычной информации по проблеме «профилактики и лечения» глаукомы ставит врача-офтальмолога (заинтересованного в сохранении и повышении профессиональной компетенции) перед необходимостью владения информацией о ресурсах того или иного диагностического инструмента и самое основное – умения выбрать из имеющихся не обязательно самый продвинутый, но самый безопасный и адекватный инструмент диагностики, уместный и реальный в конкретное время для конкретного пациента.

Конечно, необходимо оговорить, что перечень и уровень инструментов ранней диагностики определяется состоянием экономики и политики в сфере здравоохранения, то есть отношением государства к здоровью и качеству жизни людей.

Это положение применимо, в принципе, ко всей медицине, к ситуациям выбора любого уровня и масштаба. Особенно актуально оно в работе с  социально-значимыми заболеваниями.

Прекрасный пример  ─ отечественная система ранней диагностики COVID-19, вирусного агента крайне высокой инвазивности, «ориентированного» на репликацию в тканях легких,  вызвавшего общепланетарную,  социально-значимую, здоровьеразрушающую ситуацию.

В выпуске «Новой газеты» от 20 апреля с.г. размещено интервью молекулярного биолога, профессора Новосибирского университета Сергея Нетесова, члена-корреспондента РАН.

В тексте интервью читаем ключевую фразу: «..Чем бы невероятным вы ни управляли, всегда существует реальность».

С. В. Нетесов говорит здесь о том, что его поражает  отсутствие статистических данных по региональной заболеваемости, вызванной различными штаммами коронавирусов (на самом деле, человек сосуществует рядом с ними в течение жизни), невозможностью провести массовую диагностику (скрининг) агентов, вызывающих и ОРВИ, и вирусную пневмонию. «… Сейчас говорят о постановке диагноза в виде конкретного вируса по данным компьютерной томографии, — я не понимаю, как это возможно? Томография показывает всего лишь, есть пневмония или нет, какова степень поражения легких, но сам агент поражения на КТ виден быть не может», сказал ученый.

«Мы можем стать мировой вирусологической державой, но для этого ученых и биологов нужно перестать считать айтишниками», — полагает С.В. Нетесов. Разделяя эту позицию, мы вправе распространить действие принципа взвешенности и доказательности  на раннюю диагностику  как часть врачебной стратегии работы с социально значимым заболеванием

Ранняя диагностика глаукомы – проблема того же смыслового ряда, что и ранняя диагностика короновируса; она не столь масштабна, но столь же социально-остра и быстро утяжеляется.

О проблеме адекватной диагностики заявил в марте с.г. Андерс Хейл (Anders Heijl, MD), профессор-консультант университета Лунд (Швеция) в онлайн-интервью «Раннее распознавание глаукомы» на ресурсе Euro Times выразил свою позицию относительно диагностики глаукомы (оригинал здесь).

Следует взвешенно и ответственно оценивать и сравнивать действительные и малореалистичные данные, не забывая об основном принципе практической медицины: доказательности, ─ полагает А. Хейл.

А. Хейл выделяет две врачебные позиции, требующие профессиональной компетенции при диагностировании: понимание конкретных факторов риска развития глаукомы у конкретного пациента и ответственность за трактовку результатов диагностики

Доктор А. Хейл полагает, что и компьютерная периметрия, и записанные в протоколе тесты чувствительны к проявлениям ранней глаукомы, но при этом существуют риски некорректной оценки получаемых данных. Он говорит: «… Для того, чтобы быть полностью уверенным в диагностике глаукомы на ранних ее стадиях, врач должен принимать во внимание два ведущих фактора: возраст и величину внутриглазного давления. Я предлагаю прогнозную модель, выстроенную на основе моего исследования популяции, прошедшей ранний скрининг на манифестное проявление глаукомы.

Маловероятно, — продолжает доктор Хейл, — что у относительно молодых людей с низким ВГД уже есть глаукома.

А. Хейл предостерегает специалистов от рисков ложноположительного диагностирования глаукомы.

Когда есть подозрение на глаукому, для подтверждения диагноза необходимо задокументировать соответствующие структурные и функциональные повреждения. При оценке результатов периметрии клиницисту нужно дифференцировать глаукоматозные дефекты поля зрения от изменений, связанных с катарактой.

Катаракта вызывает общее диффузное снижения пороговой чувствительности, прогрессирование катаракты приводит к затемнению общей «серой» карты поля зрения – «greyscalemaps».

Начальные глаукоматозные потери поля зрения – локализованные, дефекты на карте периметрии имеют определенные формы. Диффузная общая потеря светочувствительности происходит на более поздних стадиях глаукомы, с одновременным увеличением интенсивности и размеров локальных дефектов.

«…Самые ранние глаукоматозные изменения в поле зрения чаще заметны только на так называемых «Probability» картах, а не на общих картах «greyscale». Однако диагноз подтверждается повторными исследованиями – результатами дополнительного второго или третьего теста» – говорит доктор Heijl.

Он предупреждает, что диагностировать глаукому без проведения компьютерной периметрии рискованно и нужно этого избегать. Ложно-положительные диагнозы дебюта глаукомы распространены среды здоровых людей с широкими дисками зрительного нерва
.

Подводя итог своему публичному выступлению, доктор Хейл сказал, что необходимо избегать уверенного диагностирования глаукомы в ситуациях неопределенности, имея в виду психотравму, наносимую диагнозом: «Диагноз глаукомы снижает качество жизни и может привести к повышенной тревожности и усилить страх утраты зрения.  Пациенты с подозрением на глаукому должны пройти обследование, но не должны слышать уверенных диагнозов и получать лечение соответственно им, вплоть до полного прояснения ситуации».

Сердечная благодарность доктору А.А. Гинояну за предоставленный материал и помощь в подготовке публикации.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.