Приоритетность диагностического инструментария зависит от компетенций и возможностей врача
Чем бы невероятным вы ни управляли, всегда существует реальность
Взаимодействие лечащего врача-офтальмолога – терапевта и/или хирурга ─ с будущим пациентом на самом деле гораздо более глубокий и ответственный для обеих сторон момент по сравнению с традиционными представлениями.
Первый контакт предполагает выяснение, относится ли человек к группе риска развития глаукомного процесса по возрасту (старше 40 лет), семейному анамнезу (наличие глаукомы у одного или обоих родителей и прямых родственников). Важно также, насколько велика «загруженность» сопутствующими заболеваниями, каков психологический жизненный статус, хотя, как правило, этим составляющим офтальмологи не придают значения.
Такова, например, оценка риска глаукомы по глазной гипертензии в сочетании с активностью определенных зон головного мозга
- по данным магнитно-резонансной томографии ( http://жизньсглаукомой.рф/act57/#more-3762);
- также это инновации по опережающей и поддерживающей терапии зоны зрительного нерва (http://жизньсглаукомой.рф/act52/#more-3603);
- научный прорыв по гормональной терапии нервной ткани глаза инсулином ( http://жизньсглаукомой.рф/act40/#more-3290 );
- заполнение пространства позитивными составляющими (http://жизньсглаукомой.рф/category/akutalnoe/page/2/) и многое другое.
В идеале, все это позволяет значительно отодвинуть дебют глаукомы и смягчить развитие патологии. В то же время большинство инноваций последних лет еще крайне далеки от внедрения в практику офтальмологии и остаются достижениями прикладной науки.
Однако не все так просто.
Именно богатство инструментов ранней диагностики глаукомы и шквал как действительно остроактуальной и интереснейшей, так и околонаучной англоязычной информации по проблеме «профилактики и лечения» глаукомы ставит врача-офтальмолога (заинтересованного в сохранении и повышении профессиональной компетенции) перед необходимостью владения информацией о ресурсах того или иного диагностического инструмента и самое основное – умения выбрать из имеющихся не обязательно самый продвинутый, но самый безопасный и адекватный инструмент диагностики, уместный и реальный в конкретное время для конкретного пациента.
Конечно, необходимо оговорить, что перечень и уровень инструментов ранней диагностики определяется состоянием экономики и политики в сфере здравоохранения, то есть отношением государства к здоровью и качеству жизни людей.
Это положение применимо, в принципе, ко всей медицине, к ситуациям выбора любого уровня и масштаба. Особенно актуально оно в работе с социально-значимыми заболеваниями.
Прекрасный пример ─ отечественная система ранней диагностики COVID-19, вирусного агента крайне высокой инвазивности, «ориентированного» на репликацию в тканях легких, вызвавшего общепланетарную, социально-значимую, здоровьеразрушающую ситуацию.
В выпуске «Новой газеты» от 20 апреля с.г. размещено интервью молекулярного биолога, профессора Новосибирского университета Сергея Нетесова, члена-корреспондента РАН.
В тексте интервью читаем ключевую фразу: «..Чем бы невероятным вы ни управляли, всегда существует реальность».
С. В. Нетесов говорит здесь о том, что его поражает отсутствие статистических данных по региональной заболеваемости, вызванной различными штаммами коронавирусов (на самом деле, человек сосуществует рядом с ними в течение жизни), невозможностью провести массовую диагностику (скрининг) агентов, вызывающих и ОРВИ, и вирусную пневмонию. «… Сейчас говорят о постановке диагноза в виде конкретного вируса по данным компьютерной томографии, – я не понимаю, как это возможно? Томография показывает всего лишь, есть пневмония или нет, какова степень поражения легких, но сам агент поражения на КТ виден быть не может», сказал ученый.
Ранняя диагностика глаукомы – проблема того же смыслового ряда, что и ранняя диагностика короновируса; она не столь масштабна, но столь же социально-остра и быстро утяжеляется.
О проблеме адекватной диагностики заявил в марте с.г. Андерс Хейл (Anders Heijl, MD), профессор-консультант университета Лунд (Швеция) в онлайн-интервью «Раннее распознавание глаукомы» на ресурсе Euro Times выразил свою позицию относительно диагностики глаукомы (оригинал здесь).
Следует взвешенно и ответственно оценивать и сравнивать действительные и малореалистичные данные, не забывая об основном принципе практической медицины: доказательности, ─ полагает А. Хейл.
Доктор А. Хейл полагает, что и компьютерная периметрия, и записанные в протоколе тесты чувствительны к проявлениям ранней глаукомы, но при этом существуют риски некорректной оценки получаемых данных. Он говорит: «… Для того, чтобы быть полностью уверенным в диагностике глаукомы на ранних ее стадиях, врач должен принимать во внимание два ведущих фактора: возраст и величину внутриглазного давления. Я предлагаю прогнозную модель, выстроенную на основе моего исследования популяции, прошедшей ранний скрининг на манифестное проявление глаукомы.
Маловероятно, – продолжает доктор Хейл, – что у относительно молодых людей с низким ВГД уже есть глаукома.
А. Хейл предостерегает специалистов от рисков ложноположительного диагностирования глаукомы.
Когда есть подозрение на глаукому, для подтверждения диагноза необходимо задокументировать соответствующие структурные и функциональные повреждения. При оценке результатов периметрии клиницисту нужно дифференцировать глаукоматозные дефекты поля зрения от изменений, связанных с катарактой.
Катаракта вызывает общее диффузное снижения пороговой чувствительности, прогрессирование катаракты приводит к затемнению общей «серой» карты поля зрения – «greyscalemaps».
Начальные глаукоматозные потери поля зрения – локализованные, дефекты на карте периметрии имеют определенные формы. Диффузная общая потеря светочувствительности происходит на более поздних стадиях глаукомы, с одновременным увеличением интенсивности и размеров локальных дефектов.
«…Самые ранние глаукоматозные изменения в поле зрения чаще заметны только на так называемых «Probability» картах, а не на общих картах «greyscale». Однако диагноз подтверждается повторными исследованиями – результатами дополнительного второго или третьего теста» – говорит доктор Heijl.
Он предупреждает, что диагностировать глаукому без проведения компьютерной периметрии рискованно и нужно этого избегать. Ложно-положительные диагнозы дебюта глаукомы распространены среды здоровых людей с широкими дисками зрительного нерва Подводя итог своему публичному выступлению, доктор Хейл сказал, что необходимо избегать уверенного диагностирования глаукомы в ситуациях неопределенности, имея в виду психотравму, наносимую диагнозом: «Диагноз глаукомы снижает качество жизни и может привести к повышенной тревожности и усилить страх утраты зрения. Пациенты с подозрением на глаукому должны пройти обследование, но не должны слышать уверенных диагнозов и получать лечение соответственно им, вплоть до полного прояснения ситуации».
Сердечная благодарность доктору А.А. Гинояну за предоставленный материал и помощь в подготовке публикации.