Авторы
- Онищенко А. Л. ₁
- Колбаско а. В. ₁
- Полунина Е. Г. ₂
- Захарова А. В. ₂
₁ Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» министерства здравоохранения российской федерации
₂ Кафедра офтальмологии ФМБА России, Клиническая больница № 86
Глаукома остается ведущей причиной слепоты и слабовидения в Российской Федерации [1, 2]. Разработанные Европейские и Российские рекомендации по лечению первичной глаукомы упрощают работу офтальмолога путем создания четких алгоритмов диагностики и лечения больных [3]. К сожалению, в своей ежедневной практике врачи не всегда выполняют эти рекомендации.
В настоящее время во многих странах актуальна проблема практического внедрения разработанных Европейских и/или национальных рекомендаций, предпринимаются попытки создания эффективных мер контроля их соблюдения и повышения мотивации врачей, в том числе, для достижения целевых уровней ВГД при лечении больных глаукомой [4].
В англоязычной литературе появилось понятие «врачебной инертности», которое подразумевает отсутствие какой‑либо модификации лечения при наличии к этому объективной необходимости или клинических показаний [4, 5]. Важность этой проблемы обусловлена существенными «пробелами» в лечении целого ряда хронических мультифакториальных заболеваний, к которым относится и первичная глаукома. Эффективность лечения больных ПОУГ во многом связана с деятельностью врача. По данным литературы, причинами врачебной инертности являются переоценка успеха проводимого лечения, использование различных предлогов для отсутствия модификаций в лечении, а также отсутствие должных навыков и знаний [4, 6].
В настоящее время становится очевидным, что мероприятия, направленные на преодоление врачебной инертности, а также меры для повышения комплаентости больных становятся важнейшими вопросами в стратегической борьбе «за миллиметры ртутного столба», каждый из которых способствует снижению распространенности слепоты и слабовидения из‑за глаукомы.
Цель работы — изучить основные причины врачебной инертности при лечении больных глаукомой.
Материал и методы
Нами были анонимно опрошены 147 врачей‑офтальмологов поликлиник и стационаров регионов Западной Сибири — Алтайского края, Кемеровской области и республики Хакасия в отношении практической реализации ряда положений национальных рекомендаций по лечению первичной глаукомы [3]. Вопросник включал 31 вопрос, ситуационные задачи и касался готовности добиваться целевых значений ВГД, готовности врача интенсифицировать лечение при «нецелевых» значениях ВГД, отношение врачей к рекомендациям по соблюдению образа жизни, к оценке приверженности к терапии и раннего использования комбинированной терапии. Оценивали значение экономического фактора при назначении и интенсификации терапии глаукомы, так как были включены вопросы о значении дохода пациента для принятия таких решений и др.
Результаты и обсуждение
Возраст опрошенных офтальмологов регионов Западной Сибири варьировал от 24 до 74 лет (в среднем 47,5±11,9 лет). Стаж работы офтальмологов составил в среднем 21,3±11,5 лет.
По результатам нашего исследования большинство опрошенных врачей считало свое лечение успешным у 40‑80% пациентов. Из данных литературы известно, что в реальной практике целевой уровень ВГД достигается менее чем у половины больных, получающих регулярную терапию [2]. Эти данные свидетельствуют о том, что большинству офтальмологов свойственна переоценка результатов лечения больных с первичной глаукомой. Это может быть причиной отсутствия мотивации врача к совершению каких‑либо действий при очередном визите пациента, направленных на интенсификацию лечения. Некоторые специалисты считают, что причины врачебной инертности лежат в области психологической неготовности активно лечить первичную глаукому, которая протекает малосимптомно или даже бессимптомно [7]. Субъективно врачи всегда относятся к своей деятельности более лояльно, чем это есть на самом деле и преувеличивают успешность своей терапии и следование рекомендациям [8].
Почти 70% опрошенных врачей знали целевые уровни ВГД, рекомендуемые для больных с первичной глаукомой (рис. 1). Однако 54% ответили при решении ситуационной задачи отрицательно на вопрос о готовности интенсифицировать лечение больному П., 75 лет с ПОУГ III стадии с сопутствующими соматическими заболеваниями — артериальной гипотонией, атеросклерозом с уровнем ВГД 23 мм рт. ст. на фоне инстилляций простагландинов. Причиной отсутствия желания усиливать терапию в данном случае был страх перед возможными побочными эффектами препаратов.
Другой причиной врачебной инертности была боязнь полипрагмазии. Почти 54% врачей ответили, что они опасаются назначать несколько препаратов, что ограничивает их желание усилить терапию. Эти данные существенно не отличаются от действий врачей других специальностей, например, терапевтов или кардиологов [9, 10, 11]. При этом наиболее частой причиной отсутствия изменений в терапии глаукомы было «выраженное» или «приемлемое» снижение ВГД, например, с исходных 34‑35 мм рт. ст. до 24‑25 мм рт. ст.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что стоимость терапии глаукомы, то есть боязнь назначать дорогостоящее лечение пациентам, существенно не определяет действия врачей. В литературе имеются сведения, что даже при бесплатном обеспечении больных препаратами проблема инертности врачей остается актуальной [12]. Врачи часто преувеличивают опасения больных в отношении лечения, не пытаясь выяснить настрой пациента, считая, что тот или иной лекарственный препарат не будет им приниматься. С другой стороны, отсутствие личной уверенности в том, что незначительное повышение ВГД увеличивает риск прогрессирования глаукомной нейропатии и снижения зрительных функций, становится причиной пассивного отношения к этим нескольким миллиметрам ртутного столба.
Рис. 1. Доля больных, у которых достигаются целевые значения ВГД.
Fig. 1. the proportion of patients who achieved target IOP
Рис. 2. Стоимость лечения, которую врач считает необходимым согласовывать с больным.
Fig. 2. The cost of treatment that the doctor considers it necessary to negotiate with the patient
Рис 3. Доля некомплаентных больных.
Fig.3. The proportion of patient noncompliance
Экономический барьер для наших врачей стал существенным фактором, так как 35% офтальмологов считают стоимость терапии в 300‑500 рублей в месяц недостаточно большой, чтобы считать необходимым согласовывать ее с пациентом (рис. 2). Более 30% врачей согласовывали с пациентом назначаемое лечение при стоимости 700‑900 рублей. Вероятно, это может приводить к тому, что второй и третий препараты врачи будут назначать менее охотно в связи с повышением стоимости лечения. Всего 71% опрошенных офтальмологов ответили, что учитывают стоимость лечения при назначении глазных капель. Это, несомненно, грамотный подход при общении с больными, но, к сожалению, не всегда он способствует повышению эффективности лечения.
Другой причиной врачебной инертности, на наш взгляд, является повышенное внимание офтальмологов к нарушениям приверженности к лечению со стороны больных. В последнее десятилетие данная проблема стала обсуждаться в специальной литературе [5]. По результатам нашего анкетирования 98% врачей постоянно оценивают приверженность к лечению у своих пациентов, что отражает их хорошую информированность о важности этого фактора, как причины недостаточного снижения ВГД. Это же свидетельствует о желании врачей оценить приверженность и обеспечить ее повышение. По данным литературы, низкая приверженность встречается у половины пациентов и нередко переоценивается врачами [4, 5, 13] (рис. 3).
Другой составляющей врачебной инертности является недостаток или отсутствие знаний. Опрос врачей регионов Западной Сибири показал высокий уровень знаний о существующих рекомендациях по лечению больных глаукомой. Опрошенные офтальмологи получили сертификат специалиста после обучения в интернатуре и/или в клинической ординатуре на профильных кафедрах, регулярно обучались на циклах общего и тематического усовершенствования. Однако, к сожалению, не все рекомендации успешно выполнялись врачами на практике.
Назначение комбинированной терапии на начальном этапе лечения первичной глаукомы может отражать современные знания врачей, специализирующихся в области «взрослой» офтальмопатологии. Более 75% врачей никогда не начинают лечение больных глаукомой с комбинированной терапии. Вероятно, это связано с устоявшимся в России «ступенчатым» подходом в консервативном лечении больных первичной глаукомой, т. е. старт лечения — с монотерапии, при отсутствии целевого ВГД — комбинированная терапия. К сожалению, на основании нашего исследования невозможно ответить, является ли не назначение комбинированной терапии отражением незнания врачей, либо субъективным неприятием подобного клинического решения.
Выполненное исследование выявило причины врачебной инертности среди российских офтальмологов. Структура этих причин практически идентична другим врачебным специальностям — терапевтам, кардиологам. Основные причины — это психологическая неготовность врача добиваться целевых значений ВГД и переоценка успешности терапии. Менее важные причины — низкая информированность офтальмологов и экономический барьер.
Литература/References
- Erichev P., Tumanov V. P., Panyushkina L. A. [Glaucoma and neurodegenerative disease] [Glaucomе]. Glaukoma. 2012; 1: 45‑49 (in Russ.).
- Nesterov P. [Glaucoma: the main challenges and new opportunities] [Annals of ophthalmology] Vestnik oftal’mologii. 2008; 1: 3‑5. (in Russ.).
- [National guidelines for glaucoma for medical practitioners, еd. by A. Egorova, Yu. S. Astakhova, A. G. Shchuko.] Natsional’noe rukovodstvo po glaukome: dlya praktikuyushchikh vrachey. Мoscow, GEOTAR Media; 2011. (in Russ.).
- O’Connor PJ, Sperl‑Hillen JM, Johnson PE, Rush WA, Blitz Clinical inertia and outpatient medical errors. Advances in Patient Safety. 2005;2:293‑308.
- . Onishchenko A. L., Likhacheva I. G., Plastinina S. L., Tkachev V. A. [Reasons of poor compliance in glaucoma patients and its correction modalities] [Glaucomе]. Glaukoma. 2009; 4: 39‑43. (in Russ.).
- Egan BM, Basile Controlling blood pressure in 50% of all hypertensive patients: an achievable goal in the Healthy People 2010 Report? J Investig Med. 2003;51:373‑85.
- Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001; 135: 825‑34.
- Okonofua KN, Simpson K, Jesri A et al. Therapeutic Inertia Is an Impediment to Achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals. Hypertension 2006;47:345‑51.
- Oliveria SA, Lapuerta P, McCarthy BD, L’Italien GJ, Berlowitz DR, Asch Physician related barriers to the effective management of uncontrolled hypetension. Arch Intern Med. 2002; 162:.413‑20.
- Roumie CL, Elasy TA, Wallston Clinical inertia: a common barrier to changing provider prescribing behavior. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33 (5):277‑85.
- Margolis KL, Rolnick SJ, Fortman KK et al. Self‑reported hypertension treatment beliefs and practices of primary care physicians in a managed care organization. Am J 2005;18 (4): 566‑71.
- Fahey T, Schroeder K, Ebrahim Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2005;1.‑CD 005182.
- Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, et Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med. 1998; 339:1957‑63.