Особенности реактивности церебральных сосудов у пациентов с разным клиническим течением близорукости высокой степени

Авторы

  • Г. В. Шкребец, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Близорукость является самой частой причиной снижения зрения у лиц молодого возраста, а при раз­витии патологии сетчатки и зрительного нерва, в том числе при глаукоме, приводит к инвалидности по зрению, занимая 1­2 ранговое место в структуре инвалидности [1].

Известно, что на развитие глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) у лиц пожилого возраста негативное влияние оказывает повышенное АД со стенозирующим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) с развитием дефицита глазного кровотока и ишемического глазного синдрома [2].

Ряд авторов отмечают взаимосвязь между клиническим течением глаукомы с низким внутриглазным давлением (ВГД) и системной гипотонией [3]. Роль гемодинамического фактора, особенно состояния церебрального кровотока в развитии глаукомы у лиц молодого возраста с близорукостью высокой степени, изучена недостаточно.

В последние годы появились сообщения об изменении индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) церебральных артерий на примере сред­ ней мозговой артерии (СМА) у пациентов с глаукомой и гипертонической болезнью [4]. Авторы установили наличие корреляции между снижением ИВМР и прогрессированием оптической нейропатии при глаукоме за счет преобладания склонности церебральных со­ судов к вазоконстрикции. Поскольку исследование ИВМР у лиц молодого возраста с глаукомой в сочетании с близорукостью не проводилось, это определило цель настоящей работы.

Цель работы — изучить состояние скоростных показателей церебральных и глазных сосудов у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени.

Пациенты и методы

Обследовано 3 группы пациентов в возрасте 16­32 года. В 1­ю группу объединили 30 пациентов со стационарной близорукостью в пределах 6,5­9,0 D с высокой остротой зрения, которые не получали медикаментозного лечения. Во 2­ю группу вошло 23 пациента с прогрессирующей близорукостью аналогичной силы и глаукомой, у которых офтальмотонус нормализован при 2­кратной инстилляции гипотензивного препарата Азопт, который не влияет на гемодинамику.

Поскольку у этих пациентов скоростные показатели кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и цен­ тральной вене сетчатки (ЦВС) имели достоверные (р < 0,05) отличия, было выделено 2 подгруппы: в 1­ю под­ группу (подгруппа 2А) вошло 14 пациентов (28 глаз), у которых глаукома протекала по ишемическому варианту, так как систолическая скорость кровотока (Vs) была снижена более чем на 30% по отношению к контролю и сочеталась с повышением индекса резистентности или периферического сопротивления (RI) на 20%; в подгруппу 2Б вошло 9 пациентов (18 глаз), у которых глаукома протекала по дисциркуляторному варианту с преобладанием снижения венозного кровотока в ЦВС (Vs) в сочетании со снижением RI более чем на 20%. В 3­ю группу (контрольную) вошло 10 соматически и офтальмологически здоровых лиц.

Всем пациентам выполнены офтальмологические традиционные исследования (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия). Для характеристики системной гемодинамики проводили исследование АД в течение 3­х дней утро­вечер. Показатели церебрального и глазного кровотока исследовали на многофункциональном аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Исследование осуществлялось по обеим средним мозговым (СМА) и вертебральным артериям (ВА) с использованием линейного датчика 2 МГц транстемпоральным и трансокципитальным до­ ступами. Двухстороннее исследование глазничных артерий (ГА), ЦАС, ЗКЦА и ЦВС выполняли трансорбитальным доступом линейным датчиком с частотой 10 МГц. Определяли Vs и RI в названных сосудах.

С целью изучения миогенного фактора, то есть способности к расширению и сужению под действием углекислоты (СО2) и кислорода (О2) выбрана СМА согласно методики определения ИВМР церебральных артерий при гипокапнической (с О2) и гиперкапнической (с СО2) пробах [5].

Таблица 1. Показатели кровотока глазных сосудов у обследуемых пациентов

 

группы пациентов

сосуды Vs (см/сек)/RI

Цас

зКЦа

Цвс

га

 

1-я группа

        13,0 ± 0,14       

0,68 ± 0,0006

        15,8 ± 0,26       

0,62 ± 0,0008

        6,5 ± 0,0004        

0,54 ± 0,0006

        38,6 ± 0,19       

0,66 ± 0,0006

 

подгруппа

       9,0 ± 0,181,2

0,78 ± 0,0009 1,2

       10,6 ± 0,201,2

0,76 ±,0008 1

        6,3 ± 0,0008        

0,53 ± 0,0005

        36,9 ± 0,221,2

0,68±0,0009 1,2

 

подгруппа

        12,2 ± 0,28       

0,66 ± 0,0006

        13,4 ± 0,17       

0,62 ± 0,0009

        4,3 ± 0,0004 1,2

0,44±0,0006 1,2

        38,3 ± 0,24       

0,66 ± 0,0007

 

3-я группа

        14,5 ± 0,24       

0,64 ± 0,0008

        16,0 ± 0,26       

0,62 ± 0,0009

        6,5 ± 0,0009        

0,54 ± 0,0008

        38,8 ± 0,27       

0,66 ± 0,0004

примечание: обозначена достоверность различий (р < 0,05) показателей по отношению к 3-й группе; обозначена достоверность различий показателей по отношению к 1-ой группе.

Таблица 2. Показатели систолической скорости кровотока (Vs) и индекса резистентности (RI) основных артерий головного мозга у обследуемых пациентов

 

группы пациентов

сосуды Vs (см/сек)/RI

сма

ва

 

1-я группа

        92,2 ± 0,48       

0,68 ± 0,0008

        79,2 ± 0,44       

0,66 ± 0,0009

 

подгруппа

        102,8 ± 0,52 1,2

0,76 ± 0,0006

        79,3 ± 0,36       

0,70 ± 0,0008 1,2

 

подгруппа

        90,0 ± 0,33       

0,66 ± 0,0009

        63,4 ± 0,24 1,2

0,60 ± 0,0005 2

 

3-я группа

        92,4 ± 0,40       

0,68 ± 0,0006

        79,5 ± 0,39       

0,66 ± 0,0007

примечание: 1 обозначена достоверность различий (р < 0,05) показателей по отношению к 3-й группе; 2 обозначена достоверность различий показателей по отношению к 1-й группе.

В режиме ЦДК линейный датчик располагали в области наибольшего истончения чешуи височной кости между наружным краем орбиты и ушной раковины по линии, соответствую­ щей верхнему краю скуловидного отростка, и посредством изменения угла наклона датчика от 15 до 35˚ находили место расположения СМА.

Глубина сканирования СМА составляла 40­60 мм, направление кровотока — к датчику. По показаниям монитора определяли исходное значение максимальной систолической скорости кровотока в СМА (Vs (исх)).

Затем проводи­ ли гиперкапническую пробу в сидячем положении испытуемого: исследуемый в течение 3­4 минут дышал спокойно, затем после обычного выдоха делал глубокий вдох, но не максимальный, и задерживал дыхание, зажав при этом нос. Время задержки дыхания составляло 55­60 секунд. После этого устанавливали датчик в область проекции СМА и через 2 минуты по показаниям монитора оценивали значение максимальной систолической скорости кровотока в СМА после гиперкапнической пробы (Vs(О2)).

После чего через 15­20 минут проводили гипокапническую пробу: исследуемый в течение 1­2 минут дышал с наибольшей глуби­ ной, а не частотой. Через 2 минуты по показаниям монитора определяли значение максимальной систолической скорости кровотока в СМА после гипокапнической пробы (Vs(СО2)) и вычисляли ИВМР по формуле:

ИВМР = (Vs(CO2) Vs(O2)) ´100%;

Vs(исх)

Статистическая обработка материала осуществлялась методами вариационной статистики с вычислением t­критерия Стьюдента. Для статистической об­ работки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы Stat. Soft Inc. (США).

Результаты и обсуждение

У всех обследованных АД варьировало в пределах 112/70­120/80 мм рт.ст. и статистически достоверно по группам не отличалось (р > 0,05). Исследования глазного кровотока показали, что у пациентов 1­й группы со стационарной близорукостью, хотя и отмечается тенденция к снижению кровотока, что связано, по мнению многих авторов, с увеличением размеров глазного яблока при близорукости высокой степени [6, 7], но среднестатистические показатели достоверно не отличаются от данных здоровых лиц (табл. 1).

Данные таблицы 1 показывают, что у пациентов с глаукомой и близорукостью выявлены достоверные различия Vs и RI по отношению к контролю (р < 0,05) и к данным пациентов 1­й группы (р < 0.05). При этом у пациентов подгруппы 2А достоверно снижена Vs в ЦАС и ЗКЦА, соответственно, на 38% и 32,8% и повышен индекс резистентности этих сосудов на 21,8% и 22,6%. В ГА Vs снижена на 5,2% и RI повышен на 3,0%, что свидетельствует о наличии вазоспазма. В подгруппе 2Б значительно снижена Vs в ЦВС на 33,9% и снижен индекс резистентности на 19,6%, что свидетельствует о преобладании вазодилятации венозных глазных сосудов.

Таблица 3. Степень изменения Vs в СМА и ИВМР при нагрузочных функциональных пробах у пациентов с близорукостью высокой степени

 

группы пациентов

Vs в сма, см/сек (%)

 

ивмр

исходная Увеличение

снижение

 

1 группа

 

92,2 ± 0,48

30,4 ± 0,21

32,9%

26,7 ± 0,13

29,0%

 

61,9%

2 группа подгруппа А  

102,2 ± 0,33

23,5 ± 0,24

23%

36,2 ± 0,27

35,4%

 

57,9%

2 группа подгруппа Б  

90,7 ± 0,51

29,3 ± 0,26

32,2%

23,5 ± 0,22

26,0%

 

58,2%

 

3-я группа

 

93,4 ± 0,37

30,8 ± 0,19

33,0 %

28,9 ± 0,15

31,0 %

 

63,9 %

Исследование кровотока в основных артериях основания головного мозга показало, что при стационар­ной близорукости у лиц молодого возраста статистические показатели достоверно (р > 0,05) не отличаются от здоровых лиц аналогичного возраста (табл. 2). У пациентов 2­й группы с ишемическим вариантом глаукомы (подгруппа 2А) установлено достоверное (р < 0,05) повышение Vs в СМА на 11,5% и RI на 11,8%, а в ВА RI повышен на 6% по отношению к здоровым лицам и пациентам 1­й группы, что позволяет говорить о взаимосвязи повышенного тонуса церебральных артерий с глазными артериями. Между степенью повышения RI в СМА и в ЦАС, ЗКЦА, влияющих на функцию зри­ тельного нерва, установлена корреляционная связь (r1 = 0,56, r2 = 0,54).

У пациентов подгруппы 2Б с дисциркуляторным вариантом глаукомы установлено достоверное (р < 0,01) снижение Vs в ВА на 20% и RI на 9,1% по отношению к показателям 3­й и 1­й групп, что позволяет вы­ сказать предположение о влиянии снижения кровотока в вертебральном бассейне на замедление венозного оттока из глазного бассейна в полость черепа. Между степенью снижения кровотока и индексом резистентности в ВА и ЦВС установлена тесная корреляционная связь (r1 = 0,76, r2 = 0,70).

Оценка способности СМА к расширению и сужению при нагрузочных функциональных пробах по­ казала, что у пациентов 1­й группы со стационарной близорукостью, также как у здоровых лиц, несколько преобладает способность к расширению, так как при­ рост Vs при гиперкапнической пробе в СМА составил 32,9%, а снижение Vs при гипокапнической пробе — 29%. Учитывая длительную сохранность высоких зрительных функций и стационарный характер близорукости у этой категории пациентов, такая реактивность церебральных артерий, видимо, является более физиологичной (табл. 3).

У пациентов 2­й группы результаты нагрузочных проб были разные. У большинства пациентов (60,8% — подгруппа А) преобладала реакция вазоконстрикции СМА, Vs снижалась на 35,4% при гипокапнической пробе, а повышалась Vs в СМА только на 23% при гиперкапнической пробе. У меньшего числа пациентов (подгруппа Б) с миопией и глаукомой (39,2%) нагрузочные пробы выявили преобладание реакции вазодилатации СМА, поскольку Vs повышалась на 32,2% при гиперкапнической пробе, а снижалась на 26% при гипокапнической пробе.

Результаты, представленные в таблице 3, свидетельствуют, что у пациентов 1­й группы достаточно высокий показатель ИВМР — 61,9%, который расценивается физиологами как физиологическая норма реактивности со­ судов [8, 9].

Преобладание реакции вазоконстрикции церебральных артерий с повышением индекса резистентности сочетается с ишемическим типом глаукомы у пациентов с близорукостью, которая протекает особенно негативно и характеризовалась у наших пациентов следующими признаками: значительным увеличением размеров глазного яблока (ПЗО = 27,6­29,4мм), площади перипапиллярной хориоидальной атрофии, глубины и площади экскавации диска зрительного нерва (Э/Д = 0,7­0,9).

Преобладание реакции вазодилатации церебральных артерий в сочетании со снижением Vs и RI в ВА определялось у всех пациентов подгруппы 2Б, офтальмологические клинико­функциональные показатели которых свидетельствовали о развитии глаукомы по дисциркуляторному варианту, поскольку определялась ангиопатия сетчатки с преобладанием вазодилятации ретинальных сосудов и неоваскуляризация трабекулы в половине случаев.

Выводы

  1. Преобладание способности СМА в вазоконстрикции сочетается со снижением кровотока в ЦАС и ЗКЦА, питающих зрительный нерв, и обуславливают ишемический вариант глаукомы с близорукостью.
  1. Замедление кровотока в вертебральном бассейне сочетается со снижением венозного оттока из глазного яблока и сопровождается развитием глаукомы по дисциркуляторному варианту у лиц с близорукостью высокой степени.

Литература

  1. Либман Е. С., Шахова Е. В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестн. офтальмол. — 2006. — № 1. — С. 35‑37.
  2. Киселева Т. Н. Цветное допплеровское картирование в офтальмологии // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 5. — С. 27‑29.
  3. Алябьева Ж. Ю., Егоров Е. А., Тагирова С. Б. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии // Клин. офтальмология. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 26‑28.
  4. Козлова М. И. Должич Г. И. Влияние некоторых сосудистых факторов на прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у больных гипертонической болезнью // Вестн. офтальмол. — 2008. — № 4. — С. 3‑5.
  5. Дегтярев В. П., Кушнарева Г. В., Фенькина Р. П. и др. Руководство к практическим занятиям по физиологии: Учеб. пособие. Под ред. Г. И. Косицкого, В. А. Полянцева. М.: Медицина, 1988, с. 202‑203.
  6. Аветисов Э. С. Близорукость. 1999. — С. 286.
  7. Должич Р. Р. Чугунова И. И. Роль центральной и орбитальной гемодинамики в патогенезе глаукомы // Клин. офтальмология. — — Т. 3, № 2. — С. 90‑91.
  8. Азин А. Л., Желонкина Е. Е., Смирнов А. В. и др. Возрастные изменения реактивности артерий мозга у лиц, страдающих обратимыми и необратимыми нарушениями системной гемодинамики. Матер. симп. «Механизмы регуляции мозгового кровообращения». Ростов‑на‑Дону, — С. 13‑15.
  9. Верещагин Н. В., Джибладзе Д. Н., Бархатов Д. Ю. Оценка церебрального резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — — № 2. — С. 57‑64.
  10. Гайдар Б. В. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов. Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар, 1998. — С. 241‑249.

Источник:

http://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/81

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.