Авторы
- Г. В. Шкребец, ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Близорукость является самой частой причиной снижения зрения у лиц молодого возраста, а при развитии патологии сетчатки и зрительного нерва, в том числе при глаукоме, приводит к инвалидности по зрению, занимая 12 ранговое место в структуре инвалидности [1].
Известно, что на развитие глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) у лиц пожилого возраста негативное влияние оказывает повышенное АД со стенозирующим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) с развитием дефицита глазного кровотока и ишемического глазного синдрома [2].
Ряд авторов отмечают взаимосвязь между клиническим течением глаукомы с низким внутриглазным давлением (ВГД) и системной гипотонией [3]. Роль гемодинамического фактора, особенно состояния церебрального кровотока в развитии глаукомы у лиц молодого возраста с близорукостью высокой степени, изучена недостаточно.
В последние годы появились сообщения об изменении индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) церебральных артерий на примере сред ней мозговой артерии (СМА) у пациентов с глаукомой и гипертонической болезнью [4]. Авторы установили наличие корреляции между снижением ИВМР и прогрессированием оптической нейропатии при глаукоме за счет преобладания склонности церебральных со судов к вазоконстрикции. Поскольку исследование ИВМР у лиц молодого возраста с глаукомой в сочетании с близорукостью не проводилось, это определило цель настоящей работы.
Цель работы — изучить состояние скоростных показателей церебральных и глазных сосудов у пациентов с глаукомой в сочетании с близорукостью высокой степени.
Пациенты и методы
Обследовано 3 группы пациентов в возрасте 1632 года. В 1ю группу объединили 30 пациентов со стационарной близорукостью в пределах 6,59,0 D с высокой остротой зрения, которые не получали медикаментозного лечения. Во 2ю группу вошло 23 пациента с прогрессирующей близорукостью аналогичной силы и глаукомой, у которых офтальмотонус нормализован при 2кратной инстилляции гипотензивного препарата Азопт, который не влияет на гемодинамику.
Поскольку у этих пациентов скоростные показатели кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и цен тральной вене сетчатки (ЦВС) имели достоверные (р < 0,05) отличия, было выделено 2 подгруппы: в 1ю под группу (подгруппа 2А) вошло 14 пациентов (28 глаз), у которых глаукома протекала по ишемическому варианту, так как систолическая скорость кровотока (Vs) была снижена более чем на 30% по отношению к контролю и сочеталась с повышением индекса резистентности или периферического сопротивления (RI) на 20%; в подгруппу 2Б вошло 9 пациентов (18 глаз), у которых глаукома протекала по дисциркуляторному варианту с преобладанием снижения венозного кровотока в ЦВС (Vs) в сочетании со снижением RI более чем на 20%. В 3ю группу (контрольную) вошло 10 соматически и офтальмологически здоровых лиц.
Всем пациентам выполнены офтальмологические традиционные исследования (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, офтальмоскопия). Для характеристики системной гемодинамики проводили исследование АД в течение 3х дней утровечер. Показатели церебрального и глазного кровотока исследовали на многофункциональном аппарате Acuson 128 ХР/10 (США) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Исследование осуществлялось по обеим средним мозговым (СМА) и вертебральным артериям (ВА) с использованием линейного датчика 2 МГц транстемпоральным и трансокципитальным до ступами. Двухстороннее исследование глазничных артерий (ГА), ЦАС, ЗКЦА и ЦВС выполняли трансорбитальным доступом линейным датчиком с частотой 10 МГц. Определяли Vs и RI в названных сосудах.
С целью изучения миогенного фактора, то есть способности к расширению и сужению под действием углекислоты (СО2) и кислорода (О2) выбрана СМА согласно методики определения ИВМР церебральных артерий при гипокапнической (с О2) и гиперкапнической (с СО2) пробах [5].
Таблица 1. Показатели кровотока глазных сосудов у обследуемых пациентов
|
группы пациентов |
сосуды Vs (см/сек)/RI |
|||
|
Цас |
зКЦа |
Цвс |
га |
|
|
1-я группа |
13,0 ± 0,14 0,68 ± 0,0006 |
15,8 ± 0,26 0,62 ± 0,0008 |
6,5 ± 0,0004 0,54 ± 0,0006 |
38,6 ± 0,19 0,66 ± 0,0006 |
|
подгруппа 2А |
9,0 ± 0,181,2
0,78 ± 0,0009 1,2 |
10,6 ± 0,201,2
0,76 ±,0008 1 |
6,3 ± 0,0008 0,53 ± 0,0005 |
36,9 ± 0,221,2
0,68±0,0009 1,2 |
|
подгруппа 2Б |
12,2 ± 0,28 0,66 ± 0,0006 |
13,4 ± 0,17 0,62 ± 0,0009 |
4,3 ± 0,0004 1,2
0,44±0,0006 1,2 |
38,3 ± 0,24 0,66 ± 0,0007 |
|
3-я группа |
14,5 ± 0,24 0,64 ± 0,0008 |
16,0 ± 0,26 0,62 ± 0,0009 |
6,5 ± 0,0009 0,54 ± 0,0008 |
38,8 ± 0,27 0,66 ± 0,0004 |
примечание: 1 обозначена достоверность различий (р < 0,05) показателей по отношению к 3-й группе; 2 обозначена достоверность различий показателей по отношению к 1-ой группе.
Таблица 2. Показатели систолической скорости кровотока (Vs) и индекса резистентности (RI) основных артерий головного мозга у обследуемых пациентов
|
группы пациентов |
сосуды Vs (см/сек)/RI |
|
|
сма |
ва |
|
|
1-я группа |
92,2 ± 0,48 0,68 ± 0,0008 |
79,2 ± 0,44 0,66 ± 0,0009 |
|
подгруппа 2А |
102,8 ± 0,52 1,2
0,76 ± 0,0006 |
79,3 ± 0,36 0,70 ± 0,0008 1,2 |
|
подгруппа 2Б |
90,0 ± 0,33 0,66 ± 0,0009 |
63,4 ± 0,24 1,2
0,60 ± 0,0005 2 |
|
3-я группа |
92,4 ± 0,40 0,68 ± 0,0006 |
79,5 ± 0,39 0,66 ± 0,0007 |
примечание: 1 обозначена достоверность различий (р < 0,05) показателей по отношению к 3-й группе; 2 обозначена достоверность различий показателей по отношению к 1-й группе.
В режиме ЦДК линейный датчик располагали в области наибольшего истончения чешуи височной кости между наружным краем орбиты и ушной раковины по линии, соответствую щей верхнему краю скуловидного отростка, и посредством изменения угла наклона датчика от 15 до 35˚ находили место расположения СМА.
Глубина сканирования СМА составляла 4060 мм, направление кровотока — к датчику. По показаниям монитора определяли исходное значение максимальной систолической скорости кровотока в СМА (Vs (исх)).
Затем проводи ли гиперкапническую пробу в сидячем положении испытуемого: исследуемый в течение 34 минут дышал спокойно, затем после обычного выдоха делал глубокий вдох, но не максимальный, и задерживал дыхание, зажав при этом нос. Время задержки дыхания составляло 5560 секунд. После этого устанавливали датчик в область проекции СМА и через 2 минуты по показаниям монитора оценивали значение максимальной систолической скорости кровотока в СМА после гиперкапнической пробы (Vs(О2)).
После чего через 1520 минут проводили гипокапническую пробу: исследуемый в течение 12 минут дышал с наибольшей глуби ной, а не частотой. Через 2 минуты по показаниям монитора определяли значение максимальной систолической скорости кровотока в СМА после гипокапнической пробы (Vs(СО2)) и вычисляли ИВМР по формуле:
ИВМР = (Vs(CO2) — Vs(O2)) ´100%;
Vs(исх)
Статистическая обработка материала осуществлялась методами вариационной статистики с вычислением tкритерия Стьюдента. Для статистической об работки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы Stat. Soft Inc. (США).
Результаты и обсуждение
У всех обследованных АД варьировало в пределах 112/70120/80 мм рт.ст. и статистически достоверно по группам не отличалось (р > 0,05). Исследования глазного кровотока показали, что у пациентов 1й группы со стационарной близорукостью, хотя и отмечается тенденция к снижению кровотока, что связано, по мнению многих авторов, с увеличением размеров глазного яблока при близорукости высокой степени [6, 7], но среднестатистические показатели достоверно не отличаются от данных здоровых лиц (табл. 1).
Данные таблицы 1 показывают, что у пациентов с глаукомой и близорукостью выявлены достоверные различия Vs и RI по отношению к контролю (р < 0,05) и к данным пациентов 1й группы (р < 0.05). При этом у пациентов подгруппы 2А достоверно снижена Vs в ЦАС и ЗКЦА, соответственно, на 38% и 32,8% и повышен индекс резистентности этих сосудов на 21,8% и 22,6%. В ГА Vs снижена на 5,2% и RI повышен на 3,0%, что свидетельствует о наличии вазоспазма. В подгруппе 2Б значительно снижена Vs в ЦВС на 33,9% и снижен индекс резистентности на 19,6%, что свидетельствует о преобладании вазодилятации венозных глазных сосудов.
Таблица 3. Степень изменения Vs в СМА и ИВМР при нагрузочных функциональных пробах у пациентов с близорукостью высокой степени
|
группы пациентов |
Vs в сма, см/сек (%) |
ивмр |
||
| исходная | Увеличение |
снижение |
||
|
1 группа |
92,2 ± 0,48 |
30,4 ± 0,21 32,9% |
26,7 ± 0,13 29,0% |
61,9% |
| 2 группа подгруппа А |
102,2 ± 0,33 |
23,5 ± 0,24 23% |
36,2 ± 0,27 35,4% |
57,9% |
| 2 группа подгруппа Б |
90,7 ± 0,51 |
29,3 ± 0,26 32,2% |
23,5 ± 0,22 26,0% |
58,2% |
|
3-я группа |
93,4 ± 0,37 |
30,8 ± 0,19 33,0 % |
28,9 ± 0,15 31,0 % |
63,9 % |
Исследование кровотока в основных артериях основания головного мозга показало, что при стационарной близорукости у лиц молодого возраста статистические показатели достоверно (р > 0,05) не отличаются от здоровых лиц аналогичного возраста (табл. 2). У пациентов 2й группы с ишемическим вариантом глаукомы (подгруппа 2А) установлено достоверное (р < 0,05) повышение Vs в СМА на 11,5% и RI на 11,8%, а в ВА RI повышен на 6% по отношению к здоровым лицам и пациентам 1й группы, что позволяет говорить о взаимосвязи повышенного тонуса церебральных артерий с глазными артериями. Между степенью повышения RI в СМА и в ЦАС, ЗКЦА, влияющих на функцию зри тельного нерва, установлена корреляционная связь (r1 = 0,56, r2 = 0,54).
У пациентов подгруппы 2Б с дисциркуляторным вариантом глаукомы установлено достоверное (р < 0,01) снижение Vs в ВА на 20% и RI на 9,1% по отношению к показателям 3й и 1й групп, что позволяет вы сказать предположение о влиянии снижения кровотока в вертебральном бассейне на замедление венозного оттока из глазного бассейна в полость черепа. Между степенью снижения кровотока и индексом резистентности в ВА и ЦВС установлена тесная корреляционная связь (r1 = 0,76, r2 = 0,70).
Оценка способности СМА к расширению и сужению при нагрузочных функциональных пробах по казала, что у пациентов 1й группы со стационарной близорукостью, также как у здоровых лиц, несколько преобладает способность к расширению, так как при рост Vs при гиперкапнической пробе в СМА составил 32,9%, а снижение Vs при гипокапнической пробе — 29%. Учитывая длительную сохранность высоких зрительных функций и стационарный характер близорукости у этой категории пациентов, такая реактивность церебральных артерий, видимо, является более физиологичной (табл. 3).
У пациентов 2й группы результаты нагрузочных проб были разные. У большинства пациентов (60,8% — подгруппа А) преобладала реакция вазоконстрикции СМА, Vs снижалась на 35,4% при гипокапнической пробе, а повышалась Vs в СМА только на 23% при гиперкапнической пробе. У меньшего числа пациентов (подгруппа Б) с миопией и глаукомой (39,2%) нагрузочные пробы выявили преобладание реакции вазодилатации СМА, поскольку Vs повышалась на 32,2% при гиперкапнической пробе, а снижалась на 26% при гипокапнической пробе.
Результаты, представленные в таблице 3, свидетельствуют, что у пациентов 1й группы достаточно высокий показатель ИВМР — 61,9%, который расценивается физиологами как физиологическая норма реактивности со судов [8, 9].
Преобладание реакции вазоконстрикции церебральных артерий с повышением индекса резистентности сочетается с ишемическим типом глаукомы у пациентов с близорукостью, которая протекает особенно негативно и характеризовалась у наших пациентов следующими признаками: значительным увеличением размеров глазного яблока (ПЗО = 27,629,4мм), площади перипапиллярной хориоидальной атрофии, глубины и площади экскавации диска зрительного нерва (Э/Д = 0,70,9).
Преобладание реакции вазодилатации церебральных артерий в сочетании со снижением Vs и RI в ВА определялось у всех пациентов подгруппы 2Б, офтальмологические клиникофункциональные показатели которых свидетельствовали о развитии глаукомы по дисциркуляторному варианту, поскольку определялась ангиопатия сетчатки с преобладанием вазодилятации ретинальных сосудов и неоваскуляризация трабекулы в половине случаев.
Выводы
- Преобладание способности СМА в вазоконстрикции сочетается со снижением кровотока в ЦАС и ЗКЦА, питающих зрительный нерв, и обуславливают ишемический вариант глаукомы с близорукостью.
- Замедление кровотока в вертебральном бассейне сочетается со снижением венозного оттока из глазного яблока и сопровождается развитием глаукомы по дисциркуляторному варианту у лиц с близорукостью высокой степени.
Литература
- Либман Е. С., Шахова Е. В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестн. офтальмол. — 2006. — № 1. — С. 35‑37.
- Киселева Т. Н. Цветное допплеровское картирование в офтальмологии // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 5. — С. 27‑29.
- Алябьева Ж. Ю., Егоров Е. А., Тагирова С. Б. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии // Клин. офтальмология. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 26‑28.
- Козлова М. И. Должич Г. И. Влияние некоторых сосудистых факторов на прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у больных гипертонической болезнью // Вестн. офтальмол. — 2008. — № 4. — С. 3‑5.
- Дегтярев В. П., Кушнарева Г. В., Фенькина Р. П. и др. Руководство к практическим занятиям по физиологии: Учеб. пособие. Под ред. Г. И. Косицкого, В. А. Полянцева. М.: Медицина, 1988, с. 202‑203.
- Аветисов Э. С. Близорукость. 1999. — С. 286.
- Должич Р. Р. Чугунова И. И. Роль центральной и орбитальной гемодинамики в патогенезе глаукомы // Клин. офтальмология. — — Т. 3, № 2. — С. 90‑91.
- Азин А. Л., Желонкина Е. Е., Смирнов А. В. и др. Возрастные изменения реактивности артерий мозга у лиц, страдающих обратимыми и необратимыми нарушениями системной гемодинамики. Матер. симп. «Механизмы регуляции мозгового кровообращения». Ростов‑на‑Дону, — С. 13‑15.
- Верещагин Н. В., Джибладзе Д. Н., Бархатов Д. Ю. Оценка церебрального резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — — № 2. — С. 57‑64.
- Гайдар Б. В. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов. Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар, 1998. — С. 241‑249.
Источник: