Авторы
- О. А. Киселева
- О. В. Робустова
- А. М. Бессмертный
- Е. К. Захарова
- Р. В. Авдеев
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва, Россия
ГБУ РС (Я) «Якутская Республиканская Офтальмологическая Больница», Якутск, Россия
БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 17», г. Воронеж, Россия
Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в последние несколько десятилетий в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой как в мире, так и в большинстве регионов России. В России ежегодно вновь заболевает 1 человек из 1000, число больных с возрастом увеличивается, и достигает в группе старше 80 лет 14%. Общая пораженность населения РФ в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5% [1].
В предыдущей статье нами был представлен анализ зарубежных эпидемиологических исследований, касающихся изучения распространенности различных типов глаукомы в зависимости от расовой и этнической принадлежности. Популяционные исследования документально подтвердили преобладание в мире первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), составляющей от 75 до 90% всей ПГ [1, 22].
Как и во всем мире, проблема глаукомы в России и сопредельных республиках также актуальна. Большинство населения России принадлежит к европеоидной расе (86,1% всего населения), представленной двумя своими группами, но с резким преобладанием переходных форм. Северную группу составляют народы финно‑угорской группы и северо‑западные группы русских, южная — охватывает народы Северного Кавказа. К переходным формам относится большая часть русских, украинцев, белорусов и некоторых других народов европейской части России. Коренные народы Восточной Сибири и Дальнего Востока принадлежат к континентальной группе монголоидов, а эскимосы и палеоазиаты образуют арктическую группу этой расы.
В Поволжье, на Урале, в Западной Сибири и Казахстане издавна образовалась контактная зона между европеоидами и монголоидами, причем выраженность признаков монголоидной расы усиливается к востоку. Народы Западно‑Сибирской низменности и СаяноАлтайской зоны, у которых преобладают монголоидные признаки, включаются в уральскую расовую группу. Слабо выраженные признаки монголоидной расы отмечены у живущих в Поволжье и на Урале финноязычных народов (мордвы, марийцев, башкир и татар), расовый тип их принято называть лапоноидным и субуральским.
В эпоху Великого переселения народов значительные массы монголоидного населения Центральной Азии проникли в степную полосу Западной Сибири, в Казахстан, Среднюю Азию и степи Юго‑Восточной Европы, коренное население которых в основном относилось к европеоидам. В результате здесь образовались два смешанных расовых типа: южносибирский, распространенный главным образом среди современных казахов (у них черты монголоидной расы явно преобладают), и среднеазиатский, характерный для туркмен, узбеков и частично для таджиков (примесь монголоидного элемента проявляется менее отчетливо) [16].
Распространенность ПОУГ увеличивается с возрастом. Если в 40‑45 и 50‑60 лет ей страдает соответственно 0,1% и 1,5‑2% населения, то в 75 лет и старше — около 10% [13].
Попытки изучения этнических аспектов глаукомы предприняты еще во времена существования СССР. На его территории заболеваемость глаукомой составляла от 0,9 до 3,5%, в то же время колебания в пределах одной республики могли составлять от 0,2 до 6% [12]. В некоторых популяциях жителей Крайнего Севера (эвенки) ПГ почти не регистрировали или она встречалась очень редко (0,55%). В других же — среди коренных жителей Таймыра (долган и ненцев) — частота ее была высока, составляя 5,5‑7,2% с преимущественным наличием закрытоугольной формы [10].
Преобладание ПЗУГ в литературе отмечено также для большинства больных в Центральной Азии (Туркмении, Казахстане, Таджикистане, Киргизии и Узбекистане).
В Узбекистане заболеваемость ПГ среди населения старше 40 лет достигала 1,5‑2,5%. ОУГ встречалась в 20,1%, ЗУГ — в 79,9%. ЗУГ преобладала у лиц узбекской национальности [5, 21]. По данным Кремковой Е. В. лица европеоидной расы имели закрытоугольную форму ПГ в 28,8% случаев, в то время как коренное население — в 76,3% [9]. У коренных жителей Туркменистана ПЗУГ также встречается чаще (59,8%), чем ПОУГ (31,5%) [19].
Дикамбаевой М. К. с соавт. было выявлено преобладание в Киргизии ЗУГ у женщин коренной национальности (80,6%), среди мужчин‑киргизов она встречалась лишь в 20,9% [4]. Джумагулов О. Д. с соавт., проведя анализ 8 тысяч больных с глаукомой всех областей Кыргызской республики за период 1989‑2008 гг., установили тенденцию роста распространенности ПГ в республике среди лиц старше 40 лет. В конце 80‑х годов этот показатель составлял 0,5%, а в настоящее время — 0,8%. За счет миграционных процессов, связанных с распадом СССР, повлекших за собой значительный отток из республики лиц европейских национальностей, изменилась структура ПГ. Если в 80‑х годах ПОУГ составляла 65%, а ПЗУГ — 35%, то в 2008 г. соответственно, 58% и 42%. В 2007 г. глаукома вышла на первое место в структуре первичной инвалидности, а в офтальмологических стационарах находились в основном лица с продвинутыми стадиями глаукомы (65%) (тогда как в 80‑х годах среди пациентов с глаукомой основную долю (70%) составляли лица с I и II стадиями [3].
Широкомасштабное эпидемиологическое исследование ПГ в Таджикистане, представленное Ахроровой З. Д. [2], выявило мозаичность заболеваемости и распространенности ПГ в различных географических зонах республики. Так, в Горно‑Бадахшанской автономной области (Памир), где проживает лишь коренное население (мужчин в два раза больше, чем женщин), преобладающей оказалась открытоугольная форма (68,2%), которая у мужчин встречалась в 11 раз чаще, чем закрытоугольная. Больные закрытоугольной формой составили 27%, смешанной — 4,8%. В Согдийской области, напротив, преобладали пациенты с ЗУГ — 62,1%.
Открытоугольная форма составила 36,5%, смешанная — 1,4%. У лиц коренной национальности чаще отмечена ЗУГ (65,1%), причем 45,7% из них — женщины. ОУГ встречается преимущественно у мужчин. У лиц другой национальности преобладала ОУГ (55,2%) с большим удельным весом также у мужчин; у женщин обе формы наблюдались одинаково часто (ЗУГ — 34,5%, ОУГ — 34,5%). В двух зонах Хатлонской области отмечены следующие различия: в Курган‑Тюбинской зоне преобладала ЗУГ (66,8%), ОУГ составляла 25,9%, смешанная — 7,5% (среди больных ЗУГ женщин более чем в 2 раза больше, чем мужчин (68,4% и 31,6%), а в Кулябской зоне обе основные формы были распространены почти одинаково (ЗУГ — 48,3%, ОУГ — 46,3%, СГ — 5,4%). Основной контингент больных составили лица коренной национальности. В районах республиканского подчинения (центральная зона) среди больных ПГ лица коренной национальности составили 78,2%. Среди коренных жителей установлен высокий удельный вес больных с ЗУГ (80%, у женщин — 74,4%) в сравнении с лицами другой национальности (20%). Среди больных ОУГ преобладали мужчины (84,1%) коренной национальности. В г. Душанбе (центральная зона) среди больных основной контингент составили лица другой национальности (73,3%), коренные жители — 26,7%. Преобладала ОУГ (52,1%), ЗУГ установлена у 44,7%, СГ — у 3,2% больных. Автором отмечено, что во всех зонах республики удельный вес больных с далекозашедшей и терминальной стадиями среди лиц коренной национальности довольно высок и значительно превышает показатель у лиц других национальностей [2].
На территории России распространенность ПГ среди монголоидного населения наиболее изучена у представителей некоторых этносов, проживающих на территории Восточной Сибири (жителей Алтая, хакасов, тувинцев). Генетически современные алтайцы представляют собой монголоидов, обладающих рядом европеоидных черт. По данным Колбаско А. В. глаукома в Горном Алтае встречалась с частотой 3,3 на 1000 населения (3,3‰), причем существенно чаще в популяциях алтай‑кижи (3,9‰), чем у теленгитов (0,85‰). Отмечено, что среди алтайцев глаукома возникает раньше, чем среди европеоидов, поэтому необходимо проводить профилактические осмотры для ранней диагностики глаукомы у жителей Горного Алтая, начиная с 30 лет [7].
Онищенко А. Л. с соавт., изучив некоторые эпидемиологические аспекты глаукомы у тубаларов — коренных сельских жителей Республики Алтай — выявили, что общий показатель распространенности глаукомы у данного этноса составил 8,91 на 1000 осмотренных лиц (8,91‰), у русских — 19,19‰, у метисов — 6,33‰. По мнению авторов, наименьший уровень распространенности глаукомы у метисов подтверждает теорию о лучшей адаптации организма метисов к экстремальным условиям проживания в Сибири, в частности, в Горном Алтае. У мужчин коренной национальности глаукома выявлена с частотой 6,87‰, у женщин — 10,47‰. У больных ПГ тубаларов открытый УПК выявлен в 100% случаев. Распространенность ПОУГ у тубаларов составила 7,43‰. У русских (17,27‰) этот показатель в 2,3 раза выше. У метисов распространенность глаукомы (3,16‰) в 2,3 раза ниже, чем у тубаларов [14, 15].
По данным Пузырева В. П. с соавт. тувинская популяция генетически ближе к алтайцам, эвенам, эвенкам и юкагирам, чем к монголам, тибетцам и чукчам [18]. Эти данные отразились и в клинико‑эпидемиологических особенностях глаукомы у коренных жителей республики Тыва, изученных Ткаченко Т. П. Выявлено, что из общего числа страдающих открытоугольной формой глаукомы, 63,1% составляли коренные жители и 36,9% — европеоиды, а закрытоугольной формой — соответственно, 88,1% коренных жителей и только 11,9% европеоидов. Удельный вес ПОУГ среди коренного взрослого населения был ниже, чем среди пришлых европеоидов (75,4 против 91,3%), а другие формы глаукомы были более распространены среди тувинцев, чем среди европеоидов (ПЗУГ — 13,4 против 3,8%, СГ — 11,2 против 4,9%). Согласно антропологической классификации, выделяются разные типы современных тувинцев: монголоидный, характерный для южных групп тувинцев; антропологический тип с ослабленной выраженностью монголоидных компонентов, характерный для населения западных территорий и самостоятельная группа — тувинцы‑тоджинцы.
Было установлено, что в южной группе районов меньше удельный вес открытоугольной глаукомы (63,8%), но высок удельный вес смешанной и закрытоугольной форм глаукомы (22,5% и 13,8%, соответственно). В тоджинской группе эти формы наблюдались только в 16,6% против 83,3% — открытоугольной формы глаукомы. У коренных жителей Республики Тыва ПОУГ протекала в виде узкоугольной разновидности — узкий профиль радужно‑роговичного угла (РРУ) глаза наблюдался у 58,8% обследованных, что в 7,3 раза чаще, чем у европеоидов. Выраженная пигментация структур РРУ у тувинцев — больных глаукомой — отмечалась в 2,2 раза чаще, чем у европеоидов [20].
В отличие от республики Тыва, где преобладали тувинцы, составляющие 90% от общей численности населения, в Хакасии коренное население (хакасы) составляло лишь 11,1%. Карамчакова Л. А., обследуя население Хакасии, выявила, что на долю ПОУГ приходилось от 89,3 до 93,5% от общего числа глауком, на долю ПЗУГ и СГ соответственно, всего лишь от 1,3 до 2,5% и от 1,3 до 2,9%. Удельный вес хакасов, больных ПОУ, составил от 23,5 до 23,8%, европеоидов — от 76,2 до 76,3%, что обусловлено большим удельным весом европеодного населения. Коренные жители составили около 1/3 части от общего числа больных ПЗУГ, остальные 2/3 были европеоидами. Среди больных со смешанной формой ПГ хакасы составили от 37 до 47%, европеоиды, соответственно, от 53 до 63% [6].
Таким образом, несмотря на то, что традиционно считается, что у монголоидов преобладает закрытоугольная форма глаукомы, у тувинцев и хакасов более распространена открытоугольная форма с наличием узкого (в том числе клювовидного) и среднеширокого профиля РРУ, что выделяет их среди других монголоидов. Выраженная пигментация зон РРУ, выявленная почти у всех исследованных коренных жителей, отмечена как расовая особенность монголоидов вне зависимости от заболевания глаукомой. Присущие коренным жителям Республик Тыва и Хакасия этнические особенности неблагоприятно сказывались на течении глаукомного процесса, что подтверждалось ранним началом, более быстрым, чем у европеоидов прогрессированием и меньшей эффективностью существующих методов лечения [8].
Лишь немногие монголоиды, проживающие в Сибири, имеют полный набор типичных признаков. К ним относятся такие народности, как якуты, буряты, монголы и некоторые группы тувинцев [11]. Якуты — от эвенкийского — якольцы, самоназвание — саха, один из самых многочисленных коренных этносов Сибири, составляющих большинство коренного населения республики Саха. Этот этнос во многом необычен и резко отличается от других, проживающих в Восточной Сибири. Физический облик якутов характеризуется центральноазиатским антропологическим типом большой монголоидной расы. В тоже время по данным Поскачиной Т. Р. с соавт., как и у тувинцев и хакасов, у коренных жителей Республики Саха (Якутия) преобладает ПОУГ, удельный вес которой среди всех форм составляет 68,1%, а ПЗУГ — 23,3% [17].
Проведенный литературный обзор выявил вариабельность заболеваемости и распространенности ПГ не только среди различных рас, но и внутри каждой из них, что обусловлено многообразием этносов, населяющих планету, имеющих, как общие признаки принадлежности к той или иной расовой группе, так и индивидуальные особенности, являющиеся основой уникальности той или иной этнической популяции.
К сожалению, приходится констатировать, что истинный уровень заболеваемости и распространенности глаукомы практически невозможно установить и, вероятно, он гораздо выше, т. к. выявляемость заболевания в большинстве случаев происходит по обращаемости. А для значительной части населения России и стран СНГ препятствием для своевременной диагностики и лечения глаукомы до сих пор являются низкий уровень осведомленности о заболевании, труднодоступность медицинской помощи, низкое качество медицинского обслуживания, отсутствие активного выявления первых признаков заболевания и пожизненного диспансерного наблюдения за больными с глаукомой.
В заключение хотелось бы подчеркнуть актуальность и важность проведения дальнейших эпидемиологических исследований по изучению выявляемости, заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие глаукомы как в рамках отдельных регионов, так и в масштабах всей страны в целом, т. к. они являются информационной базой для организации региональных моделей противоглаукомной работы и эффективных преобразований системы оказания медицинской помощи больным глаукомой.
Литература
- Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы. Cons. Medicum (прил). 2001; 3: 3‑9.
- Ахророва З. Д. Первичная глаукома в Таджикистане (клинико‑эпидемиологические и медико‑социальные исследования). Клиническая офтальмология. 2002; 2: 51‑5.
- Джумагулов О. Д., Джумагулова А. О. Эпидемиология первичной глаукомы в Кыргызской Республике: данные за 20 лет. Available at: http://eyebolit. info/8061 (Accessed 12 November 2010).
- Дикамбаева М. К., Абрашина А. П. Особенности течения глаукомы в Киргизской ССР. Особенности патологии органа зрения в условиях Средней Азии: Сборник научных трудов. Фрунзе; 1988: 15‑8.
- Камилов Х. М., Акрамов А. А., Хаитов Ф. Н. Пути дальнейшего улучшения диспансеризации больных глаукомой с использованием ЭВМ. 6‑й Всесоюзный съезд офтальмологов: Тезисы докладов.М.; 1985: 68.
- Карамчакова Л. А. Этнические особенности первичной открытоугольной глаукомы у коренных жителей Республики Хакасия. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Красноярск; 2008.
- Колбаско А. Л. Этническая офтальмопатология населения Республики Алтай. Автореф. дис….д‑ра мед. наук. Новокузнецк; 2000.
- Комаровских Е. Н., Ткаченко Т. П., Карамчакова Л. А. Этнические аспекты глаукомы у монголоидов. Глаукома. 2005; 3: 7‑11.
- Кремкова Е. В. Состояние и пути снижения слепоты и инвалидности вследствие глаукомы в Узбекистане. Автореф. дис.…д‑ра мед. наук. М.; 1993.
- Лантух В. В. Первичная глаукома у коренных жителей Крайнего севера. Вестник офтальмологии. 1985; 1: 60‑2.
- Малолетко A. M. Ранние миграции и расовая эволюция HOMO SAPIENS. Эволюционная биология. Проблема вида и видообразования: Материалы конференции. Томск: Томский государственный университет; 2001; т. 1: 309‑24.
- Нестеров А. П. Первичная глаукома. М.: Медицина; 1975.
- Нестеров А. П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клиническая офтальмология. 2000; 1: 4‑5.
- Онищенко А. Л., Колбаско А. В., Ширина М. А. Изучение распространенности глаукомы у коренного этноса Республики Алтай. Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сборник статей. М.; 2011: 252‑8.
- Онищенко А. Л., Колбаско А. В., Ширина М. А., Пальчиков В. С. Распространенность глаукомы у тубаларов — коренного населения Республики Алтай. Глаукома. 2013; 1: 20‑3.
- Платонов Ю. Народы мира в зеркале геополитики (структура, динамика, поведение). С‑Пб.: Издательство Санкт‑Петербургского университета; 2000.
- Поскачина Т. Р. Захарова Е. К. Глаукома — основная причина слепоты и слабовидения в Республике Саха (Якутия). Офтальмологии Якутии — 80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты: Сборник научных статей. Якутск; 2005: 79‑82.
- Пузырев В. П., Эрдыниева Л. С., Кучер А. Н., Назаренко Л. П.. Генетико‑эпидемиологическое исследование населения Тувы. Томск: Наука; 1999.
- Тачмурадов Б. Особенности закрытоугольной глаукомы в Туркменистане. Съезд офтальмологов России, 8‑й: Тезисы докладов. М.; 2005: 219.
- Ткаченко Т. П. Первичная открытоугольная глаукома у коренных жителей Республики Тыва. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Красноярск, 2006.
- Юсупов А. Ю. Глаукома в Узбекистане. Ташкент: Медицина; 1973.
- Quigley H. A., Broman A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol. 2006; 90 (3): 262‑7.