Метка: Диагностика

Опубликовано

Уровень научных исследований глаукомы процесса постоянно повышается, их диапазон расширяется

Страны мира используют разнообразные подходы к решению проблем со зрением

Впервые показано, что на популяционном уровне дебют глаукомы в группах риска можно диагностировать по достоверному снижению RFNL в точках 5, 6,7 сетчатки в течение года

Научная школа офтальмологии продолжает активно совершенствовать массовую раннюю диагностику глаукомы и стратегии ведения больных. При этом в структуре информационных массивов на основе крупных тематических порталов прослеживается устойчивый тренд евроазиатских исследовательских направлений. Иначе говоря, освещение научно-практических проблем глаукомных патологий зрения стало поистине глобальным.  Это оправдано повышающимся распространением заболеваемости органов зрения, в том числе глаукомы, на фоне сопутствующих хронических расстройств соматического ряда.

Так, профильное периодическое издание  American Journal of Ophtalmology и портал National Library of Medicine размещает материалы, освещающие разнообразные аспекты глаукомы, как прикладные, так и общеконцептуальные. Многие публикации являются опережающими, то есть допечатными оперативными, предназначенными для возможно более быстрого информирования специалистов. Следует подчеркнуть, что все исследования сегодня проводятся исключительно группами, часто межведомственными. Это оправдано применением высоких технологий, привлечением средств математического аппарата, системного моделирования, требованиями к качеству интерпретации результатов.  

● Опережающая (август 2023) статья корейских кардиологов и офтальмологов, представляющих несколько университетов Сеула Jihei Sara Lee, Yong Joon Kim, Sunyeup Kim, Sung Soo Kim, Seung Won Lee, Chan Yun Kim и др.  посвящена повышению риска открытоугольной глаукомы (ОУГ) у лиц с нелеченой гипертонической болезнью. [https://doi.org/10.1016/j.ajo.2023.03.032, допечатный онлайн ресурс]. Авторы полагают, что до настоящего времени точно неизвестно, с какой именно стадией гипертонической болезни можно уверенно связать дебют глаукомного процесса.  На убедительной выборке численностью более 360 000 пациентов старше 40 лет, не принимающих или принимающих гипотензивные препараты (гипертония 1 или 2 стадии), в длительном наблюдении (около 12 лет) было показано, что лишь у 3,56% была диагностирована открытоугольная глаукома. Однако авторы убеждены, что уже первая стадия гипертонии является существенным фактором риска формирования ОУГ.  

● В том же августовском опережающем выпуске размещено сообщение группы иранских исследователей Тегеранского университета Mahsa Vali, Massood Mohammadi, Nasim ZareiNeil R. Miller, Rahele Kafieh, Masoud Aghsaei Fard, Nasim Zarei и др. о возможностях автоматизированной цифровой дифференциальной диагностики глаукоматозных и не-глаукоматозных состояний глазного дна, то есть о возможностях массовой адекватной оценки степени оптической нейропатии.  Авторы разработали алгоритм такой высокочувствительной процедуры, отсекающей излишнюю информацию и позволяющий оценивать состояние глазного дна с точностью до 95,4%, тогда как точность субъективной визуальной оценки специалистом при осмотре составляла 71%.  В самом общем представлении, метод основан на сопоставлении колориметрических различий зон глазного дна.

Интересно, что это направление «оценочной пигментации» независимо перекликается с направлением поисковых исследований отечественной глаукомной научной школы. В свежем выпуске журнала «Глаукома» межведомственная группа российских
офтальмологов Аветисов С.Э., Волжанин А.В., Козлова И.В. сообщила в статье «Нейропротекция в комплексной терапии первичной глаукомы», что в пилотном исследовании на лабораторных мышах удалось колориметрическим методом продемонстрировать возможности медикаментозной терапии сетчатки, хотя только на ранних стадиях глаукомного процесса. Регенерация колбочковых элементов сетчатки и повышение тем самым контрастной чувствительности сетчатки, таким образом, на может быть частично обратима, если вовремя принять достаточно простые решения о проведении курса внутримышечных инъекций (полнотекст статьи здесь https://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/455/416)

  ●  Группа ученых университета Сан-Диего (Калифорния)  Sasan Moghimi, Alireza Kamalipour, Takashi Nishida, Christopher A. Girkin, Jeffrey M. Liebmann, Robert N. Weinreb в августе предложили концептуально связать утрату качества жизни и сужение полей зрения у человека с глаукомой [ https://www.ajo.com/article/S0002-9394(23)00187-3/fulltext#%20] . Это сообщение одновременно прошло на порталах Cipla Med, Prime PubMed и других. В результате 10-летнего наблюдения за 167 пациентами с диагностированной глаукомой разной выраженности, авторы предложили модель снижений чувствительности центральной и средней зон зрения (то есть макулы и периферийных зон) на фоне клинической нейропатической картины глаукомного процесса.  Это может позволить выделить у конкретного пациента моменты риска, требующие пристального наблюдения и вмешательства.

● В текущем июньском выпуске American Journal of Ophtalmology материал группы исследователей университета Северной Каролины (США) Alyssa Shi, Samuel I. Berchuck, Alessandro A. Jammal, Kimberly Roche, Sayan Mukherjee, Felipe A. Medeiros  сообщили о результатах аналитической обработки объемной клинической базы данных (около 4 тысяч электронных медкарт) пациентов с высокими рисками инвалидизации вследствие слепоты, спровоцированной запущенными случаями глаукомы.  Авторы связали утрату зрения с сопутствующими заболеваниями и предложили модель классификации рисков наступления слепоты по факторам риска. В группу наибольшего риска вошли факторы этнической принадлежности к афроамериканской расе, одиночество (холостяки, незамужние), наличие определенного стажа диабета, устойчивые эпизоды повышения внутриглазного давления.  В группу более низкого риска отнесены факторы годового дохода, образовательного статуса. Авторы выделили задачу целевого обучения безопасным стратегиям жизнеобеспечения среди аудитории с рисками глаукомной слепоты, как приоритетную.    

Упомянутый нами в начале статьи тренд глобализации исследований сопровождается все более тонким и высокотехнологичным их уровнем.  В качестве примера разберем одну из публикаций недавнего времени с полнотекстом открытого доступа.

Исследовательский коллектив офтальмологов Турции, представляющий медицинскую школу университета Аджибадем в Стамбуле ─ Goktug Firatli, Alperen Elibol , Ekin Altinbas , Cemre Ayhan , Ali Riza Cenk Celebi, ─ сообщили о результатах сравнительного изучения тонких структур нервного аппарата сетчатки при дебюте глаукомы и в здоровых глазах.  Полнотекст статьи размещен здесь [Firatli G, Elibol A, Altinbas E, et al. The Comparison of Age-related Change in Retinal Nerve Fiber Layer and Ganglion Cell Complex Thicknesses between Glaucoma Suspects and Healthy Individuals. J Curr Glaucoma Pract. 2023;17(1):22–29. 10.5005/jp-journals-10078-1392].  Публикацию можно найти, введя в поисковое окно список авторов.

Мы постоянно пользуемся описывающими состояние сетчатки терминами RFNL (Retinal Nerve Fiber Layer) – слой нервных волокон сетчатки, и Ganglion Cell Complex (GCC) – клеточный ганглиозный комплекс, –  поскольку нейродеградация это тема, которая  пронизывает все материалы нашего  сайта. Однако для новых посетителей и для тех, кто не читал наши материалы о поражениях сетчатки, приведем их определения еще раз (в терминологическом словаре ниже).   

В данном случае объекты исследования – элементы структуры слоя нервных клеток, выстилающего сетчатку. Задача исследования – проследить, есть ли различия в динамике и в характере неизбежных возрастных изменений толщины этих клеток у лиц с подозрением на глаукому старше 40 лет, и у людей с ненарушенным зрением.

 

Терминологический словарь (по сведениям Википедии)

 Ганглионарная (ганглиозная) клетка (GCC) – нервная клетка сетчатки , способная генерировать нервные импульсы. Ганглионарные клетки образуют слой, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецептор — биполярный нейрон — ганглий

Слой нервных волокон сетчатки (RNFL) –  оптический слой, образуется в результате расширения волокон зрительного нерва, утолщенный вблизи диска зрительного нерва. Большинство волокон центростремительные и являются прямым продолжением осево-цилиндрических отростков клеток ганглиозного слоя, но некоторые из них являются центробежными и разветвляются во внутреннем плексиформном и внутреннем ядерном слоях

 

В исследовании приняли участие более 300 лиц с подозрениями на первичную глаукому в возрасте 38-40 лет (то есть на границе возраста группы риска дебюта) и контрольная группа.

Авторы подчеркивают, что они впервые проследили годичное изменение выбранных параметров.

 Оказалось, что изначально средние общие значения как RFNL, так и GCC у лиц с подозрением на глаукому и у здоровых были хотя и близки, но демонстрировали тенденцию снижения при подозрении на глаукому, за исключением височной доли по RFNL с резким утолщением (см. ниже).

Толщина слоя RFNL (µm)  в разных квадрантах сетчатки составила соответственно в контрольной (первое значение) и «глаукомной» (второе значение) группах участников исследования:

В целом: 97,76 ± 7,06 и 97,43 ± 9,18;

В квадранте нижнем: 131,19 ± 11,98 и 122,90 ± 14,20; 

В квадранте верхнем: 119,45 ± 10,71 и 116, 21 ± 12,78;

В квадранте назальном:  75,10 ± 7,65 и 72,54 ± 12,12;

В квадранте височном:   64, 26 ± 6,54 и 77,34 ± 12,05.

Значения данного параметра неоднородны в разных точках условного «циферблата» на поверхности сетчатки (данные даны фрагментарно, обозначения те же). Как видно, при дебюте глаукомы они ведут себя по-разному, могут либо повышаться, либо снижаться, либо оставаться относительно стабильными 

Авторы предложили обратить внимание на изменение у глаукомной группы толщины RFNL в точках 5, 6 и 7 «часов» условного циферблата , где отмечалось заметное снижение параметра по сравнению с контролем:

Толщина слоя GCC (обозначения те же):

В целом: 111,30 ± 10,92 и 104,67 ± 7,72;

В верхнем секторе: 110,81 ± 11,23 и 103,97 ± 8,07;

В нижнем секторе:  112,57 ± 11,39 и 106, 11 ± 7,43

Данный параметр относительно стабилен при ненарушенном зрении и при подозрении на дебют глаукомы (при этом авторы не оговаривают тип глаукомы).

Что касается возрастных изменений, ─ за год наблюдения при подозрении на глаукому усугубляющееся уменьшение толщины нервных волокон было достоверно значимым только для RFNL.

В следующем материалы мы разберем исследование возрастных изменений макулярной зоны, выявленных на молекулярном уровне.

Продолжение следует

Опубликовано

Зрение дано человеку для радости. Нейродегенерация убивает нашу способность видеть красоту мира

Вторичная глаукома (глаукомоподобные состояния) отражают аутоиммунную недостаточность и требуют восстановления собственного иммунитета

Синдром Фогга-Конаяги-Харады ─ природный (этнический) резервуар риска глаукомоподобных состояний человека

Августовские материалы  мы посвящаем памяти микрохирурга, академика

 Святослава Николаевича Федорова.

8 августа 2022 г. ему исполнилось бы 95 лет.

Выражаем глубокую признательность офтальмологам мира от лица многомиллионной армии пациентов, и персонально – руководителю нашего проекта «Глаукома-стратегия адаптации», микрохирургу Армену Андраниковичу Гинояну.

Подбирая материалы для обсуждения в этом месяце, мы «по касательной» соприкоснулись с темой вторичной глаукомы и представляем ее в этом выпуске.

В специальной литературе по клиническим формам вторичной глаукомы (например, здесь [О.Б. Ченцова Л.Н. Харченко, Л.А. Усова. Вторичная глаукома. Клиника, Диагностика, лечение. Учебное пособие. М., 2014. ] указано, что вторичная глаукома – это осложнение перенесенных прежде заболеваний глаз. С истинной глаукомой ее «роднит» нарушение регуляции офтальмотонуса. Поэтому точнее было бы дать этой группе заболеваний название «глаукомоподобной». Вторична она именно потому, что имеет иные причины, нежели истинная глаукома.

Поразительно, насколько разнообразны природные вариации клинических проявлений этой патологии, хотя частота встречаемости незначительна (до 5%, как было установлено в 1980-х годах еще С.Н. Федоровым с коллегами): это механические повреждения (ожоги, контузии, травмы – более половины всех случаев), а также генетические нарушения и воспалительные поражения сосудистой оболочки по типу увеитов – до трети всех случаев); менее распространены последствия неоваскулярной природы (разрастания сети кровеносных сосудов радужки и угла передней камеры глаза – до 15-16% всех случаев, а также формы вторичной глаукомы вследствие дистрофии тканей глаза, то есть ее дегенерации. Встречается также форма с атрофией радужки (синдром Фокса).

При этом, как указано выше, имеет место временной повышение внутриглазного давления (ВГД); в зависимости от тяжести поражения, повышение может быть крайне резким – до 40–70 мм. рт.ст. при так называемых глаукомоциклических кризах.  

При увеитной вторичной глаукоме подъемы ВГД (причем, суточная кривая отличается от суточных колебаний при истинной глаукоме и имеет обратный характер, повышаясь к вечеру) вызываются воспалительными процессами в трабекулярной сети, ее загрязнением продуктами воспалительного распада, скоплением чужеродного белка во внутриглазной жидкости и самой жидкости, повышением проницаемости сосудов.

Неоваскулярная вторичная глаукома, возникающая на фоне сахарного диабета и диабетической ретинопатии, тяжело переносится больными, поскольку она выражена кислородным голоданием сетчатки и активными разрастаниями сосудистых новообразований в сетчатке, вплоть до блокады оттока жидкости из передней камеры глаза.

В настоящее время считается, что вторичная глаукома представляет собой чрезвычайно вариативное (разнообразное) осложнение на органы зрения, вызванное нарушением работы иммунной системы (то есть аутоиммунной недостаточностью, или иммунодефицитом) на фоне различных системных заболеваний, главным образом социально значимых инфекционных длительных или скоротечных (туберкулез, герпес, ревматизм), различных вирусных (менингит, СПИД, цитомегаловирусы),  бактериальных игрибковых  инфекций. При осмотре глазного дна такие поражения проявляются обычно скоплением очаговых дефектов различного характера или бледностью диска.

В частности, риски вторичной глаукомы вследствие панувеитов (тотальных воспалительных процессов, куда вовлечены все отделы сосудистой оболочки глаза) связывают с заболеванием (синдромом) Фогта—Коянаги—Харады (далее ФКХ) ─ системным аутоиммунным заболеванием, иначе называемым увеоменингиальным синдромом, поскольку при нем поражаются органы зрения. Помимо тотального панувеита, у всех больных отмечаются неврологические и кожные нарушения: локальная алопеция (облысение на макушке), витилиго, шум в ушах, сильная головная боль.

Интересно, что при других генетически обусловленных вариациях нарушений работы органов зрения (например, синдроме Ваарденбурга) истончение тканевых слоев сетчатки и скошенность углов передней камеры также сопровождается множественными внешними симптомами, – ранняя и локальная седина,  разный цвет радужки глаз (гетерохромия), нетипичный для этнической группы цвет радужки (ярко-голубой в памирской группе с карими глазами), значительные нарушения слуха, витилиго (депигментированные пятна на коже). Это заболевание не сопровождается рисками глаукомы. Мы хотим лишь сказать о невероятной вариативности коморбидных (сочетанных) нарушений зрения у этносов, населяющих Землю.  

Описание названных клинических случаев можно прочитать в офтальмологических журналах, например, о ФКХ можно прочитать здесь [Е. Л. Сорокин, Н.В. Воронина, С.Ю. Авраменко, Н.В. Помыткина. Синдром Фогта—Коянаги—Харада (клинические наблюдения)// Вестник офтальмологии 3, 2015.doi: 10.17116/oftalma2015131390-96].

Обычно отмечается, что этот синдром характерен для азиатского региона, Испании, стран Латинской Америки, хотя в литературе есть упоминания о зарегистрированных случаях в Поволжье.

 В целом, синдром считается трудно диагностируемым заболеванием.

Тем ценнее публикация мексиканских клиницистов, представленных Zambrano Hellion Tec Salud – клинической базой института офтальмологии города Нуэво-Леон, появившаяся в открытом доступе в середине июля текущего года. С полнотекстом можно ознакомиться здесь [Alvarez‑Guzman et al. Journal of Ophthalmic Infammation and Infection (2022) 12:22  DOI:10.21203/rs.3.rs-1150821/v1  ; https://joii-journal.springeropen.com/articles/10.1186/s12348-022-00300-7]

Авторы подтвердили, что глаукома (по закрытоугольному типу) является достаточно частым осложнением ФКХ (в среднем в 24% случаев среди диагностированных), в 67% требует хирургической коррекции значений ВГД и патогенез этого заболевания до конца неясен; предлагается считать причиной ФКХ смешанные патогенетические механизмы и при лечении предусматривать работу одновременно иммунолога и офтальмолога, при этом выполнение иммунных проб должно проводиться возможно быстрее с момента поступления больного.

Характерным симптомом ФКХ авторы считают «закатное свечение» глазного дна как проявление поздней депигментации радужки и отслойку сетчатки. Существенными факторами риска заявлены хронические множественные эпизоды воспалительных процессов в тканях глаза, острые эпизоды (приступы) закрытоугольной глаукомы в дебюте, перипапиллярная атрофия, множественные внешние проявления, ошибочно приписываемые другим причинам (витилиго и алопеция).

Авторы предостерегают от применения в лечении многих препаратов, в частности, преднизолона, провоцирующего глаукомоподобные приступы и разрастания неоваскуляров.

Как мы видим, многие патологические процессы в тканях и нервной сети глаза, типичные для глаукомного процесса и составляющие его сценарий  ─ препятствия оттоку внутриглазной жидкости, «засорение» трабекулярной сети, изменение осмолярных свойств внутриглазной жидкости, многочисленные деструктивные процессы в сетчатке и на глазном дне, ─ могут иметь место «сами по себе», совершенно не означая, что у человека развивается истинная глаукома.

И наоборот, каждый из таких процессов  может быть достоверным симптомом нейродегенеративных заболеваний, и глаукома – в их ряду. 

Так, например, исторически произошло с местом симптома состояния макулы в диагностике тяжелого нейродегенеративного расстройства – болезни Паркинсона. В мае текущего года большая группа китайских офтальмологов-представителей высшей школы заявила, что толщина внутреннего плексиформного слоя макулы (центрального отдела сетчатки) – надежный диагностический индикатор развития этого распространенного заболевания.  

С оригинальным текстом этой статьи можно ознакомиться здесь

Xin Wang, Bin Jiao, Xiaoliang Jia, Yaqin Wang, Hui Liu, Xiangyu Zhu, Xiaoli Hao, Yuan Zhu et al,  The macular inner plexiform layer thickness as an early diagnostic indicator for Parkinson’s disease // Parkinson’s Disease (2022) 8:63. https://doi.org/10.1038/s41531-022-00325-8

Известно, что Паркинсон проявляется как моторными (двигательными) расстройствами – тремором рук и ног, укороченной походкой, наклоном тела вперед, – так и немоторными (недвигательными, психическими) – депрессиями, подавленностью, апатией, когнитивными дисфункциями, нарушениями сна, болями (детально заболевание описано здесь [З.Д. Тавадян, Г.О. Бакунц. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа
им. М. Гераци, Ереван, Армения // Журнал неврологии и психиатрии, 5, 2014]
Авторы китайского исследования глубоко изучили проблему и сообщили, что могут с уверенностью связать макулярные изменения внутренних слоев сетчатки и немоторную симптоматику Паркинсона на определенных стадиях, то есть на стадиях биохимических катастроф в структурах головного мозга (дезактивации нуклеиновых кислот и «взлома» энергетического баланса клеток).

Огромная заслуга и научный вклад этой группы ученых состоят в том, что они продемонстрировали связь последовательных нарушений в работе сетчатки и работе головного мозга через дофаминовую систему, одинаково важнейшую у пожилых людей и для зрения, и для полноценного функционирования мозга. При этом цифры внутриглазного давления, на которые ориентируются обычно лечащие врачи, остаются в пределах индивидуальных возрастных норм для глаукомы.

Напомним себе, что дофаминовое истощение означает в том числе дефицит количества нервных клеток и гибель их отростков (аксонов), о чем мы будем говорить в следующем материале. Не следует путать этот термин с модным в настоящее время термином дофаминового голодания, означающим дефицит психоэмоционального «адреналинового насыщения» человека в цифровом пространстве через социальные сети, компьютерные игры, ведение блогов и тд. Это состояние представляет собой отклонение поведения и требует определенной оздоровительной психотерапии.  

«Одним из немоторных проявлений Паркинсона считается патология зрения. Она может быть обусловлена тем, что глазфактически является «мозгом, вынесенным на периферию», либо тем, что в регуляции зрения на уровне мозга и самого глаза принимают участие дофаминергические нейроны, которые подвержены избирательной дегенерации во всех отделах нервной системы»

https://doi.org/10.17116/jnevro201711791124-131
«..Дофамин – это один из нейромедиаторов, продуцируемых эндокринными клетками головного мозга. Любые моменты, доставляющие человеку радость, сопровождаются выбросом в кровь этого биологически активного вещества»

ttps://yandex.ru/health/turbo/articles?id=4440&ysclid=l6n99v1bhp603270568

Предположительно, дегенеративные процессы разрушают пути передачи нейронных сигналов между «родственными» структурами, парализуют сами нейроны и приводят к дегенерации (истончению) определенных слоев и определенных локусов сетчатки, за счет распада клеток.  Подчеркнем, что авторы настаивают на разрушении определенных локусов макулярной зоны (см. предшествующий материал августа).

Авторы пришли к выводу, что макулярное истончение коррелирует с прогрессированием заболевания, и более того, многие параметры оптической компьютерной томографии могут быть замечены уже на ранних стадиях Паркинсона.

Это не только типичный параметр толщины слоя ганглиев pRNFL (по мере прогрессирования Паркинсона она уменьшается последовательно в височном квадранте, затем истончение распространяется на верхний и нижний и носовой сектора); показательны также изменения  других слоев клеток, например внутреннего ядерного.

Итак, мы подошли к пониманию того, что диагностируемый нам в кабинете врача глаукомный процесс начался отнюдь не в этот момент. Его дебют состоялся намного раньше и связан с тончайшими разрушительными механизмами, меняющими биохимию и энергетику органов зрения и мозга. Поэтому не будет излишним, если, почувствовав любое ухудшение зрения, больной глаукомой попробует «подкормить» мозг. Не обязательно прибегать к лекарственным препаратам – есть множество средств, включая гомеопатию.

Люди «серебряного возраста» наверняка оценят наш тезис о значении гормона радости дофамина для полноценной работы сетчатки глаза. Они в силу жизненного опыта и житейской мудрости могут увидеть глубину психолого-эмоционального посыла, который мы попытались здесь сформулировать: зрение изначально дано человеку Всевышним и Природой для того, чтобы человек испытывал радость от красоты мира и от ощущения себя ─ его частицей. 

 Поэтому согласитесь, что профессия офтальмолога, и тем более – хирурга-офтальмолога – одна из самых гуманных в медицине и среди профессий вообще. Поклонимся Святославу Федорову и его ученикам.  

Вот такое получилось неожиданное отклонение от темы. А всё потому, что глаукома необычайно сложна и многообразна в своих проявлениях.   

Задумайтесь над этим.

Пожалуйста, старайтесь увязывать воедино изменения в своем состоянии и оценивайте последствия вовремя, не перекладывайте ответственность за себя на врача.

Мы, со своей стороны, – рядом.

До новой встречи.  

Опубликовано

Недавние научные публикации о глаукоме и патологии зрительного нерва – беглый обзор

Осваиваем новые для себя термины:   препериметрическая глаукома,  компрессионное поражение зрительного нерва

На стадии препериметрической глаукомы уже четко видны начальные изменения ультратонких структур диска зрительного нерва<

Уважаемые посетители портала “Глаукома: стратегия адаптации», начинаем работать после летних каникул.

Предлагаем оглянуться назад и посмотреть, чем же обогатилось научное знание о глаукоме в первом полугодии; может быть, мы  в прошлых материалах упустили полезную информацию.

Июнь

Университет Кардифф (Уэльс, Великобритания).

Исследовательская группа, объединившая специалистов по оптометрии, тканевой биоинженерии и регенерации, биоимиджинговым системам, сообщила о результатах оценки состояния ультратонких структур диска (головки) зрительного нерва на разных стадиях глаукомного процесса.

 В исследовании участвовали пациенты 70.19 ± 8.43 лет и группа контроля 67.27 ± 5.06 лет.

Выбранными стадиями глаукомы были ранняя глаукома и глаукома средней тяжести.   

Для нас в этом исследовании интересно и ново, что в группу сравнения вошла, кроме контрольной, группа так называемой препериметрической глаукомы, то есть той стадии заболевания, когда симптомы еще неявны и не обнаруживаются традиционными (до-ОКТ) методами офтальмологического осмотра. Это сравнительно новое понятие в офтальмологии.

Есть мнение, что  «..препериметрическая глаукома является сложной клинической ситуацией, и управление ею осложняется недостаточной чувствительностью имеющихся и дефицитом новейших диагностических тестов, специфичных для этой стадии и доступных в настоящее время; в отличие от периметрической…, препериметрическая глаукома не влияет на качество жизни пациента, но является сигналом, предупреждающим о ее развитии; до сих пор нет единого мнения по поводу патогенеза, диагноза и политики в отношении лечения препериметрической глаукомы»  [ https://fsmj.ru/download/26/05.pdf ].

Внутриглазное давление (ВГД), корректируемое медикаментозно, на протяжении исследования было практически одинаковым и составляло: на ранней стадии глаукомы 13,36 ± 2,36; на стадии средней степени тяжести глаукомы 12,13 ± 2,59; в препериметрической группе 13,39 ± 2,12; в контроле 14.98 ± 3.31 мм.рт.ст., то есть в контроле было даже выше.

Все пациенты и группа контроля прошли исследование методом оптико-когерентной томографии, позволившей сравнить параметры  ультратонких структур, различимых этим способом в области диска зрительного нерва: толщина фиброзного выстилающего слоя нервных клеток сетчатки (NFL), слоя краевых (периферийных) клеток диска, слоя перипапиллярных (околососочковых) клеток. Также оценивались минимальные глубина и ширина (mid-rim) экскавации диска, площадь диска, объем и толщина преламинарного слоя (часть зрительного нерва между решетчатой пластинкой и слоем нервных волокон сетчатки). Эти параметры сведены на рис.1.

Рис 1. Схематическая диаграмма Головки Зрительного Нерва, изображающая параметры измерений в разных локациях: (а) фиброзный пограничный слой (bNFL); (б) перипапиллярный слой нерва (pNFL) на расстоянии 1,7 мм от центра Диска Зрительного Нерва; c) минимальная ширина периферийного (краевого) слоя (MRW); d) толщина преламина рассчитывается как разница между глубиной поверхности передней решетчатой ​​пластинки (LC) и преламины относительно отверстия мембраны Бруха (BМО).

В данной статье речь идет о специфике изменений на
уровне АКСОНОВ, тончайших ответвлений зрительного нерва – аксонов. Как
известно, зрительный нерв человека содержит до 1,7 миллиона аксонов (отростков) ганглиозных клеток.
Также здесь обсуждаются изменения в области так называемой Мембраны Бруха. Это барьер между сетчаткой и хориоидеей. Питательные вещества и кислород проходят через мембрану к светочувствительным рецепторам сетчатки. Продукты метаболизма, наоборот, транспортируются от сетчатки к сосудистой оболочке глаза.
С возрастом, особенно при возрастной макулодегенерации, мембрана Бруха подвергается тяжелым морфологическим изменениям

Было наглядно показано последовательное изменение перечисленных параметров по мере перехода от препериметрического этапа к ранней глаукоме и затем к средне-тяжелой глаукоме на фоне контрольной группы (рис.2).

Рис 2. Репрезентативные ОКТ-томограммы (от нижней носовой до верхней височной оси) головок зрительного нерва: соответственно сверху вниз – в контроле, на этапе препериметрии, на стадиях ранней и умеренной глаукомы, с графиками поля зрения.

Параметры, связанные с аксоном: граница NFL (красные стрелки), положение перипапиллярного параметра NFL (желтые стрелки), отверстие мембраны Бруха (оранжевая линия), минимальная ширина экскавации MRW (синие стрелки), толщина преламина (зеленые стрелки).

Правая часть рисунка в контроле и на предварительном этапе представляет собой физиологическое слепое пятно. Увеличение потери поля зрения обозначено, от ранней глаукомы до умеренно-запущенных групп, увеличенными областями серого и черного.

Оба рисунка цитируются по: Bartlett, R.L., Frost, B.E., Mortlock, K.E. et al. Quantifying biomarkers of axonal degeneration in early glaucoma to find the disc at risk. Sci Rep 12, 9366 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-12036-4

Изменения параметров описаны в статье применительно к различным специфическим локусам диска зрительного нерва (нижележащим, назальным, височным).  Авторы считают, что по крайней мере восемь таких локусов способны различить сверхраннюю досимптомную стадию глаукомы.

В целом, авторы полагают, что стадия препериметрической глаукомы должна быть задействована в ранней диагностике (в группах риска, то есть в семьях с историей глаукомы) поскольку на стадии PG уже четко видны начальные изменения ультратонких структур диска зрительного нерва.

Авторы указывают также на применимость таких супертонких оценочных параметров для мониторинга глаукомного процесса. Они подчеркивают, например, что на стадии PG во всех локусах толщина преламины уже была значительно ниже, чем в контроле.  Также граница НФЛ и перипапиллярная НФЛ, верхняя и нижняя перипапиллярная НФЛ, нижняя и верхняя носовая MRW значительно снизились у PG по сравнению с контролем.  Был сделан вывод, что пограничная НФЛ, перипапиллярная НФЛ и MRW могут быть лучшими индикаторами раннего начала глаукомы.  Объем преламина в свою очередь может быть индикатором скорости прогрессирования  глаукомного процесса.

Авторы предложили доказательно обоснованную концепцию «измененной (новой) толщины пограничного слоя NFL» для клинической диагностической практики.  Одновременно этот параметр служит индикатором раскрытия мембраны Бруха (то есть обеспеченности сетчатки кислородом).

С возрастом, по мнению авторов, параметры, связанные с состоянием аксонов диска зрительного нерва,  существенно изменяются, что необходимо учитывать при оценке состояния пациента с глаукомой.  «Это открытие неудивительно, – пишут авторы, – учитывая  известное возрастное снижение плотности аксонов RGC со скоростью 0,5% в год, и тот факт, что снижение чувствительности в поле зрения происходит как часть нормального процесса старения».

Апрель

Университет Махидол (Бангкок, Таиланд).

Исследовательская группа, состоящая из офтальмологов различного профиля, подняла проблему четкого дифференцирования данных оптической компьютерной томографии для уверенной диагностики компрессионных состояния диска зрительного нерва и глаукомы.  В своей публикации исследователи подчеркнули, что достаточно часто диагноз глаукомы ставится ошибочно из-за некорректной, поверхностной трактовки данных томограмм, на основании обобщенных данных по истончению слоя нервных клеток поверхности диска зрительного нерва и по незнанию специфичных зон-индикаторов потерь поля зрения, – и соответственно пациент подвергается неоправданному лечению по протоколам глаукомы, а лечение компрессионных патологий остается нереализованным.  Корректное диагностирование может иметь место также потому, что потеря зрения как при глаукоме, так и при атрофии другой этиологии, идет медленно и незаметно. Правда, есть мнение, что атрофия онкологической или травматической этиологии может начинать развиваться в более молодом возрасте, в зависимости от анамнеза.

Желающие могут ознакомиться с полнотекстом этой статьи здесь:

Poramaet Laowanapiban, Kanchalika Sathianvichitr2 & Niphon Chirapapaisan..  Structural and functional diferentiation between compressive and glaucomatous optic neuropathy // Scientifc Reports | (2022) 12:6795
https://doi.org/10.1038/s41598-022-10269-x; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35474078/.

Авторы напоминают, насколько важно при таком сверхтонком диагностировании использовать все его разрешающие возможности и располагать данными о состоянии различных локусов диска зрительного нерва,  о пространственной ориентации поверхности диска. В зависимости от расположение локуса, в котором замечено истончение (или «прореживание») слоя нервных клеток, и от того, насколько изменены картины поля зрения и насколько быстро ухудшается центральное зрение, может диагностироваться какой-либо вариант атрофии зрительного нерва – часто это механическое сдавливание (компрессия)  опухолью или костными обломками (при травме).

Так называемая компрессионная оптическая нейропатия (CON) характеризуется своей клинической картиной, отличной от глаукоматозной нейропатии (GON).  

Например, есть данные, что при GON раннее истончение внутреннего плексиформного слоя клеток макулярного ганглия (GCIPL) локализовано в нижневисочном и нижнем отделах диска зрительного нерва, тогда как  при CON раннее утончение слоя ганглиев GCIPL сосредоточено в надназальном и нижненосовом секторах диска.  Диагностическим признаком CON также считается бледность диска.

Авторы построили модели изменения пространства макулы при различном клиническом состоянии слоя ганглиев сетчатки, и выявили так называемые «точки отсечения» для уверенного диагностирования «простой» атрофии или глаукоматозной.

Февраль

Еще одна полезная публикация первого полугодия посвящена родной для нас теме информирования пациентов о глаукоме и комплаенсу при взаимодействии с врачом.

Медицинский университет в г. Куньмин (провинция Юньнань, Китай).

Исследовательская группа из специалистов-офтальмологов провела длительное (4 года) социологическое обследование (анкетирование) относительно осведомленности пациентов с различными формами глаукомы и об отношении к нему в возрастных группах, проходивших обследование и лечение по поводу впервые выявленной и уже отслеживаемой глаукомы в клинике университета.  

С оригиналом можно ознакомиться здесь:

Xi Chen, Yun‑Long Zhong, Qin Chen, Yi‑Jin Tao, Wen‑Yan Yang, Zhi‑Qiang Niu, Hua Zhong and Qing Cun. Knowledge of glaucoma and associated factors among primary glaucoma patients in Kunming, China // Chen et al. BMC Ophthalmology (2022) 22:95
https://doi.org/10.1186/s12886-022-02322-0

Авторы убедительно аргументируют свою точку зрения, и заявляют, что в густонаселенной стране уровень знаний о глаукоме среди пациентов относительно низок. Улучшению информированности может успешно способствовать ресурс средств массовой информации. Иначе говоря, больной глаукомой должен искать и находить информацию сам, а не полагаться только на своего лечащего врача.

Авторы подчеркнули, что 30,56% респондентов до исследования нарушали режим лечения, то есть самовольно прекращали прием антиглаукомных препаратов; из этих 30,5% только 9,72% имели хорошие, а 20,83% – абсолютно недостаточные знания о глаукоме. Была показана связь стремления к информации о глаукоме с возрастом, с продолжительностью лечения, возрастом дебюта.

При этом утверждается, что комплаенс «врач-пациент» для качества жизни больного глаукомой – совершенно необходимое условие противостояния прогрессированию глаукомы.

Авторы сообщили, что в течение эксперимента пациенты с хорошим знанием глаукомы с большей вероятностью следовали всем назначенным медикаментозным схемам и соблюдали режим закапывания препаратов, не прекращая лечение самовольно. Пациенты, которым объясняли побочные эффекты, и которые понимали цель медикаментозного лечения, лучше его соблюдали.  Авторы считают все возможные способы обучения «на стороне» эффективными при условии должной квалификации и компетентности обучающей стороны.

Мы очень благодарны китайским специалистам за то, что они подтвердили правильность нашего курса на постоянное научно-обоснованное, созвучное времени информирование всех желающих в открытом широкодоступном диалоге.

Продолжение следует

Опубликовано

Офтальмологические заболевания, «сопутствующие» глаукоме: мейбомит

Воспаление мейбомиевых желез является основной причиной синдрома сухого глаза

IPL-терапия может быть признана эффективным вариантом улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой и сопутствующим поражением глазной поверхности

Помимо того что глаукома сама по себе является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, требующим постоянного и длительного клинического наблюдения и самоконтроля, она практически всегда сопровождается тем или иным глазным заболеванием, провоцируемым длительной медикализацией. В данном случае, речь идет о последствиях длительного применения глазных капель, используемых для снижения внутриглазного давления.

Больные глаукомой знают по собственному опыту, что приходится не только менять капли, но и добавлять их в схему лечения при необходимости. Длительное механическое и химическое воздействие гипотензивных капель на поверхность глазного яблока часто провоцирует синдром сухого глаза, о котором мы неоднократно упоминали ранее.

Известно, что синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) — заболевание слезного аппарата, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Он проявляется неприятными ощущениями жжения, рези, присутствия инородного тела, выделениями, воспалением век, и провоцируется прежде всего регулярным приемом лекарств, в том числе мочегонных, сердечных бета-блокаторов, антидепрессантов, противоаллергических средств.
Есть данные, что, в зависимости от обстоятельств, слезотечение может быть либо обильным (на морозе, ветре, ярком солнце), так и затрудненным (при сильном эмоциональном возбуждении). В этом перечне сегодня оказались и глазные капли, предназначенные для снижения внутриглазного давления.


Испанские офтальмологи-исследователи и клиницисты университета Комплутенсе в Мадриде: Jose Maria Martinez‑de‑la‑Casa, Carlos Oribio‑Quinto, Almudena Milans‑del‑Bosch, Pilar Perez‑Garcia, Laura Morales‑Fernandez, Javier Garcia‑Bella и другие, детально занимались этим вопросом. На базе клинической больницы Сан-Карлос они работают над задачей облегчения состояния сухого глаза, сопутствующего глаукоме, световыми импульсами (intense pulsed light IPL). Актуальность такого подхода ученые мотивировали тем, что в мире до 60% больных глаукомой страдают от пост-лекарственного поражения поверхности глаз. При этом одной из причин эрозийных поражений склеры и развития синдрома сухого глаза считается дисфункция мейбомиевых желез слёзного аппарата.

Катрина Шмид, доцент кафедры оптометрии и науки о зрении Университета Квинсленд (Австралия), подчеркивает, что дисфункция мейбомиевыъ желез (ДМЖ) представляет собой достаточно серьезную проблему зрения именно в связи с синдромом сухого глаза: «…некоторые типы ДМЖ следует рассматривать так же, как пресбиопию и катаракту, – то есть как хроническое прогрессирующее состояние.

Хотя амплитуда аккомодации снижается постепенно, люди начинают обращаться за помощью только тогда, когда ее уже недостаточно для комфортного чтения и работы на близком расстоянии. ДМЖ – это хроническая диффузная аномалия мейбомиевых желез, обычно характеризующаяся закупоркой выводных протоков или изменениями в выделяемом секрете, что может приводить к изменению состава слезной пленки, клинически значимому воспалению, заболеваниям глазной поверхности и симптомам раздражения глаза. До тех пор пока вырабатывается хотя бы минимальное количество секрета, качество слезной пленки сохраняется и симптомы ДМЖ редки. Однако ко­гда происходит значимое уменьшение секреции, продукции липидов начинает не хватать, слеза быстро испаряется» [цит.по https://www.ochki.com/articles/disfunkcziya-mejbomievyix-zhelez-o-vazhnosti-rannej-diagnostiki?ysclid=l3ybc07d9d ].

Обычно, говоря о причинах сухого глаза, «грешат» в основном на длительную работу на компьютерах и на воздействие кондиционеров, сушащих воздух. Однако причины много шире и глубже.

На портале Eye and Vision (Глаз и Зрение) указанная испанская группа недавно (апрель 2022 – онлайн-версия) опубликовала результаты своего пилотного (предварительного) эксперимента по светотерапии пораженных глаукомой глаз. Сообщение называлось «Intense pulsed light‑based treatment for the improvement of symptoms in glaucoma patients treated with hypotensive eye drops» (Интенсивная свето-импульсная терапия для облегчения сопутствующей симптоматики у пациентов с глаукомой, проходящих медикализацию глазными каплями, понижающими внутриглазное давление).
Следует при этом отметить, что метод IPL в целом не новость для офтальмологии, но в контексте смягчения поражений глазной поверхности при длительной терапии глаукомы он предлагается этими авторами впервые.

В исследовании приняли участие 30 пациентов с глаукомой возрастного диапазона 57 -94 лет, которые не менее двух лет лечились гипотензивными глазными каплями в течение многих лет наряду с установленной сопутствующей симптоматикой сухого глаза [https://doi.org/10.1186/s40662‑022‑00284‑4].
Все пациенты получили по четыре сеанса лечения IPL с использованием системы Optima IPL (Израиль).

Параллельно отслеживались изменения симптоматики сухого глаза, в том числе состояние роговицы и мейбомиевых желез, и осмолярность слезы (см. Терминологический словарь в конце статьи).

Авторы детально изложили историю вопроса и указали, что гипотензивные капельные средства, как правило, содержат консерванты, которые могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза, включая изменения морфологии мейбомиевых желез и их функции. Могут также отмечаться увеличение извитости нервных элементов и плотности отростков нейронов (дендритов), а также изменения жизнеспособности клеток конъюнктивального «мешка».

Эти фармакологически индуцированные изменения поверхности глаза приводят к значительному уменьшению липидного слоя слезной пленки, и, следовательно, могут привести к синдрому сухого глаза вследствие повышенного испарения. Они, в свою очередь, чреваты ухудшением качества жизни людей с глаукомой.

Имеющиеся в арсенале офтальмологов средства смягчения этих побочных явлений не дают достаточного эффекта (растворы без консервантов, растворы с гиалуроновой кислотой и таурином, витамины, различные пероральные добавки с высоким содержанием омега-жирных кислот и другие меры).

В результате авторы предположили, что на существующем фоне местной терапии, IPL-терапия, наряду с повышением активности (экспрессией) мейбомиевых желез и принятой гигиеной век (обработка теплой водой), может быть признана эффективным вариантом для целей улучшения симптоматики у пациентов с глаукомой, проявляющих поражение глазной поверхности из-за продолжительной гипотензии капельными средствами. Дополнительно этот метод способствует улучшению таких клинических признаков, как осмолярность слезы (с 316 ± 18 мОсм/л до первого сеанса облучения до 301 ± 12 мОсм/л после последнего сеанса).

Авторы связывают такую тенденцию к снижению осмолярности со значительной модификацией липидных выделений мейбомиевых желез и с формированием более стабильного липидного слоя, а также со стабилизацией концентрации электролитов в водной фаза слезного потока и со снижением активности воспалительных агентов в слезной жидкости. Больные при этом должны знать, что стойкое улучшение функции мейбомиевых желез наступает не сразу, а примерно через месяц после принятых мер по смягчению состояния. Выявленные эффекты, несомненно, должны быть верифицированы на увеличенной выборке и в длительном (лонгитюдном) исследовании.

Терминологический словарь

Мейбомиевы железы расположены в толще века. В верхних веках находятся от 30 до 40 желёз, в нижних веках — от 20 до 40. Они располагаются вертикально, ближе к внутренней части века.

При моргании эти железы вырабатывают маслянистый секрет. Он покрывает слезу и предупреждает ее избыточное испарение, и смягчает трение век о конъюнктиву по типу смазки. Заболевание мейбомит мейбомит изучено недостаточно. Установлено лишь, что оно не связано с пылевыми загрязнениями, имеет этническую природу, искажает оптическое восприятие, имеет временную воспалительную клиническую картину. Мейбомиевые железы отвечают за выработку специального маслянистого секрета — мейбума.

Он ответственен за многие функции:

  • уменьшает испарения жидкой части слезы;
  • усиливает стабильность слёзной плёнки благодаря наличию в мейбомиевом секрете поверхностно-активных веществ. Именно они позволяют человеку моргать до 1 раза в 20-25 секунд без серьёзных последствий. Такая способность способствует любым кропотливым занятиям;
  • предотвращает “переливание” слезы через край века благодаря покрытию слёзной жидкости поверхностным секретом;
  • не допускает механического загрязнения слёзной плёнки;
  • защищает свободные от смыкания участки конъюнктивы и роговицы во время сна.

(использованы материалы https://probolezny.ru/myaybomit/; https://ru.wikipedia.org/wiki/

Осмолярность – сумма всех кинетически активных частиц в 1л. раствора.

Осмолярные функции слезы (по материалам https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/tear-osmolarity портала Science Direct). Здоровая слезная пленка необходима для ясного зрения, комфорта глаз и защиты. Слезная пленка должна реагировать на постоянный шквал раздражителей, патогенных захватчиков, экстремальных условий окружающей среды и быстро реагировать на заживление. Один из показателей слезной дисфункции ─ повышенная осмолярность слезной пленки, преимущественно из-за ионов натрия. Повышенная осмолярность считается центральным механизмом повреждения глазной поверхности и может быть лучшим маркером сухого глаза. Гиперосмолярность может привести к повышению уровня медиаторов воспаления. Последствия включают неровности поверхности роговицы, точечные эпителиальные эрозии.

Лечение мейбомита не имеет строгих протоколов в настоящее время. Используют капли, стабилизирующие слёзную плёнку («искусственная слеза»). Они стабилизируют и ослабляют симптомы за счёт уменьшения трения, увеличения поверхностно-активных веществ в слёзной плёнке. Фактически они имитируют работу мейбума. Гелеобразные формы капель, как правило, проигрывают в отношении имитации мейбомиевого секрета. При моргании они превращаются в комок, который веки начинают “гонять” по конъюнктивальной полости. К тому же через гель сложно смотреть, так как он не такой тонкий, как вода или загущённая вода. Однако гели достаточно хорошо справляются с сухим кератоконъюнктивитом, который требует длительного нахождения препарата на глазной поверхности (например, при неполном смыкании век во время сна или при тяжёлых формах синдрома сухого глаза.

Коньюнктива – тонкая прозрачная слизистая оболочка. Она покрывает всю заднюю поверхность век, где плотно соединена с хрящами, и формирует верхний и нижний конъюнктивальные своды. Эпителий конъюнктивы, являющийся ее поверхностным слоем, переходит непосредственно в эпителий роговицы. На конъюнктиву возложены две основные функции: защитная и секреторная. Защитная функция выполняется довольно значительным покрытием глазного яблока. Секреторную функцию обуславливает большое количество желез, локализованных в толще конъюнктивы. Ежедневная их работа покрывает потребность в увлажнении глазного яблока.

Конъюнктивальный мешок – пространство между глазным яблоком и верхним и нижним веками. Передней стенкой конъюнктивального мешка служат веки, задней – конъюнктива глазного яблока, верх и низ данного мешка – нижний, и верхний глазные конъюнктивальный своды. Если веки закрыты, конъюнктивальный мешок образует замкнутую полость (от чего и пошло название – мешок). Объем у конъюнктивального мешка, примерно 1-2 капли.

Опубликовано

Коротко о главном – на обновленном портале о глаукоме

Ранневозрастная  глаукома, генетические и микрососудистые патологии – современные тренды проблемы

Мутированный ген миоциллина провоцирует резкий подъем внутриглазного давления и утрату ганглиев сетчатки

На обновленном информационно-просветительском портале  открытого доступа Glaucoma Research Foundation (GRF) сегодня четко обозначены ведущие направления научных исследований клинической картины глаукомного процесса  новейшего времени.

Эти ведущие направления (тренды) представлены в виде крупных исследовательских блоков, детально описывающих проблему  [ https://glaucoma.org/research-updates/; https://glaucoma.org/research/publications-and-abstracts/ ].

Они сопровождаются широкодоступным научно-доказательным материалом в видео- и текстовом форматах.

При знакомстве с этими материалами видно, как сменяют друг друга приоритеты мировой научной школы глаукомы и соответственно обновляются направления научного поиска.

Сегодня наиболее актуальны направления генетики глаукомы и ее микрососудистых патологий, о чем мы постоянно рассказывали на протяжении последних лет.  Фокусными возрастными группами риска глаукомы стали детская популяция, юношество (ювенильный период жизни) и взрослые , еще не достигшие 40 лет  [https://glaucoma.org/early-onset-and-childhood-glaucoma-genetics/ ].  

Обратимся непосредственно к материалам портала.

Глаукома детского возраста. Риски врожденной патологии – проблема государственного уровня

Поясняется, что эта формой заболевания объединяет заболевших и диагностированных в детско-подростковом возрасте (до 18 лет включительно). Сегодня распространенность такой формы связывается с наследственными факторами, как это показано сотрудниками Университета Флиндерс в Аделаиде, Южная Австралия.

Этот инновационный государственный университет отличается тем, что он одним из первых в мире начал применять   междисциплинарный подход в исследованиях.  Как мы знаем, в исследованиях глаукомы как раз этот момент – решающий: над проблемами успешно работают команды, объединяющие  офтальмо – микрохирургов, терапевтов, генных инженеров, биотехнологов, микробиологов и других специалистов.

Узкоспециализированный подход никогда не дал бы таких научных прорывов, о которых мы неоднократно рассказывали.   

Действительно, на сайте данного университета мы видим, что такие исследования ведутся активно и междисциплинарно и позволили создать Реестр лиц с выявленной глаукомой по Австралии и Новой Зеландии ─ The Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) [https://www.flinders.edu.au/fhmri-eye-vision/glaucoma-research]; 

На сайте университета сообщается о финансируемых перспективных  научных направлениях исследования глаукомного процесса. Подразумевается, что в первую очередь это выявление и распознавание генов-провокаторов слепоты, связанной с глаукомой,  «молекулярных факторов риска», и внедрение таких технологий в широкую диагностическую практику мониторинга.  Подчеркивается, что необходимо менять приоритет работы с далеко зашедшими формами и стадиями глаукомы на приоритет широкой популяционной персонализации профилей риска ранневозрастной глаукомы.

В самостоятельный блок выделена  задача дальнейшей      идентификации генетических вариаций, связанных с врожденной  глаукомой, выявляемой сразу после рождения или в период от 0 до 3 лет жизни.  В перспективе предполагается широкое консультирование семей по поводу риска такого рецидива. 

На портале GRF подчеркивается, что в университете Флиндерс при обследовании около 600 семей,  в которых есть прецеденты диагностированной в детстве или при рождении первичной глаукомы, выявлено 18 конкретных генов, ответственных за эту патологию развития.  В результате из этой выборки в среднем 25 % семей получили генетически детерминированный диагноз и вошли в группу первоочередной заботы со стороны государственных институтов охраны здоровья.

На портале указано, что в других работах генетическая привязка глаукомы была выявлена в такой же доле детской популяции – 30%. Установлены также гены, ответственные за данную патологию. 

Юношеская (ювенильная) открытоугольная глаукома

Такой диагноз является терминологически обобщенным, поскольку он может быть поставлен человеку в очень широком возрастном интервале – от 4 до 40 лет, то есть вплоть до «типичного» возраста, начиная с которого обычно говорят о рисках развития заболевания, особенно при наличии семейной истории.  По усредненным данным, генетический риск в этой группе составляет 16%.  

Ювенильную глаукому с середины 2000-х годов связывают с мутацией белка глазной ткани – миоциллина.  По имеющимся научным данным (например, Felix L. Struebing, Eldon E. Geisert, 2015, in Progress in Molecular Biology and Translational Science на портале ww.sciencedirect.com),

в опытах на мышах, когда в геном грызунов  вводили измененный  человеческий миоциллин, мыши демонстрировали повышенное внутриглазное давление и снижение  числа ганглиев сетчатки на 20%. Специалисты подчеркивают, что изменения именно в этом гене (и некоторых других) вызывают очень высокое внутриглазное давление.

 На портале также указано, что с генетическими изменениями связаны еще множество других глазных патологий, помимо глаукомы.  Эти патологии могут быть системными или специфично глазными заболеваниями и дефектами (увеит, недоразвитие глазного яблока).  В этих случаях связанность с генетическим фактором повышается до 40%.

В любом случае, генетическое тестирование, как указывают авторы материалов на портале, «в первую очередь помогает клиницистам поставить диагноз и составить план ухода за людьми, страдающими глаукомой. Это также позволяет людям, страдающим глаукомой, и членам их семей получить точную генетическую консультацию о том, как генные изменения могут быть унаследованы в семье и о риске для других членов семьи или будущих детей. Многим это помогает понять свое состояние, что его вызвало и откуда взялось». Родственники человека, страдающего глаукомой, могут узнать, являются ли они носителями измененного гена, ответственного за развитие глаукомы.  

Сегодня пока еще не существует геноспецифических методов лечения глаукомы, но они разработаны для других заболеваний глаз, таких как дистрофия сетчатки.

Развеянные мифы о глаукоме

Отношение человека к своему заболеванию во многом определяется тем, насколько адекватно он оценивает свое состояние и насколько критичен к информированию.

На портале GRF осенью минувшего года были перечислены мифы о глаукоме, получившие разъяснение их необоснованности (текст размещен с незначительными купюрами).

Миф № 1: Операция может вылечить глаукому

В настоящее время нет лекарства от глаукомы. Тем не менее, врачи могут эффективно использовать хирургические вмешательства и другие методы воздействия, чтобы предотвратить или замедлить дальнейшие повреждения глаз. Существует несколько различных типов операций при глаукоме, которые могут помочь снизить внутриглазное давление.

Миф № 2: у людей с хорошим зрением не может быть глаукомы

Большинство типов глаукомы не имеют никаких симптомов, и люди с хорошим зрением могут не замечать никаких симптомов вплоть до поздних стадий, поэтому глаукому называют «тихим вором зрения». Чем позже будет диагностировано и вылечено заболевание, тем больше вероятность того, что может произойти заметная потеря зрения.

Миф № 3. В моей семье ни у кого нет глаукомы, а это значит, что я не заболею

 Хотя глаукома может быть наследственной, у многих пациентов с глаукомой, не имеющих семейного анамнеза, диагностируется глаукома. Также существует вероятность того, что члены семьи болели этим заболеванием, но никогда не были должным образом обследованы на предмет глаукомы. Вот почему все пациенты, у которых диагностирована глаукома, должны убедиться, что члены их семей обследованы на наличие этого заболевания.

Миф № 4: Человек с глаукомой в конечном итоге полностью ослепнет

Глаукома не приводит к потере зрения у большинства людей. Частые осмотры глаз являются ключом к ранней диагностике, увеличению шансов человека сохранить зрение и вести здоровый образ жизни. При современном лечении глаукому можно контролировать.

Миф № 5: Тестирование на глаукому болезненно

Существует несколько тестов на глаукому, потому что врачи учитывают множество факторов, и все они безболезненны. Двумя наиболее распространенными тестами являются тонометрия и офтальмоскопия. Врач может запросить дополнительные тесты в случаях, когда внутриглазное давление (ВГД) человека не находится в пределах нормы или зрительный нерв выглядит необычно.

Миф № 6: Глаукома не лечится

 Доступно множество эффективных методов лечения, в том числе глазные капли, инъекционные препараты, а также вмешательства, помогающие остановить прогрессирование глаукомы.

Миф №7: Глаукомой страдают только пожилые люди

 Хотя люди старше 60 лет подвержены большему риску развития глаукомы, чем в возрасте 40 лет, некоторые виды глаукомы могут поражать людей в возрасте от 20 до 50 лет и даже маленьких детей и младенцев.

Миф № 8: изменение образа жизни и более здоровый образ жизни не влияют на последствия глаукомы

Человек не может обратить вспять ущерб от глаукомы, приняв более здоровый образ жизни; однако некоторые изменения образа жизни могут помочь предотвратить дальнейшее повреждение. Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по физической подготовке, диете и другим изменениям образа жизни, полезным для пациентов с глаукомой. В сочетании с регулярными осмотрами глаз и соблюдением назначенного врачом лечения здоровый образ жизни, безусловно, может помочь.

Миф № 9: Симптомы глаукомы заметны

Известно, что глаукома незаметно подкрадывается и медленно портит зрение человека. Симптомы открытоугольной глаукомы, наиболее распространенной формы, поначалу малозаметны. Таким образом, люди  могут иметь глаукому и не знать об этом. Однако, как только повреждение становится обширным, симптомы в конечном итоге проявляются. Вот почему так важно регулярно проверять зрение. По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома является второй ведущей причиной слепоты в мире. Поскольку симптомы часто не проявляются до тех пор, пока болезнь не разовьется, только около половины пациентов с глаукомой осознают, что она у них есть.

Итак, люди, больные глаукомой, при ответственном отношении к заболеванию (комплаенсе) и желании помочь себе могут отчетливо видеть, как, буквально на глазах, меняется понимание природы глаукомы, возникает ее новая концепция как длительно прогрессирующего тяжелого системного поражения,  разрабатываются новые принципы и технологии врачебной помощи.

До новых встреч.

Опубликовано

Осенние новости: направления и результаты научных исследований глаукомы

Оптогенетика, dropless glaucoma и индивидуальные стратегии лечения в будущем

Генная терапия способна повысить выживаемость ганглиозного слоя сетчатки при глаукоме и других повреждениях, неизлечимых ранее

Несмотря на пандемию коронавируса, в мире успешно продолжаются научные исследования глаукомы. При этом в сохраняющемся качестве, широком диапазоне, доказательности и практическом значении научных разработок нас убеждают публикации специализированных изданий.

В числе прочих, интенсивно развивается направление, изучающее причинно-следственные связи ранней и запущенной открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Сюда же, согласно требованиям времени, встраиваются исследования факторов вмешательства коронавирусной инфекции в состояние таких «сочетанных» больных.

Среди специалистов сегодня достигнуто понимание того, что офтальмологические проблемы должны решаться в связи с проблемами сопредельными, на первый взгляд не связанными с нарушениями зрения.

Например, 29 октября с.г. на портале “Ophthalmology Times” обозреватели представили научному сообществу работу группы медиков Jihoon Shin, Shinichiro Toyoda, Shigeki Nishitani, Atsunori Fukuhara, Shunbun Kita, Michio Otsuki, Iichiro Shimomura (университет Осака, Япония).

Эти специалисты наблюдали пациентов пожилого возраста (60–79  лет), имеющими нарушения жирового обмена и сопутствующий сахарный диабет разной степени тяжести, и оценивали роль жировой ткани в заражении коронавирусной инфекцией при таком анамнезе. Они полагают, что возраст, ожирение и диабет являются основными факторами риска тяжелого прогрессирования и исхода инфицирования SARS-CoV-2 (COVID-19).

В этом исследовании обнаружено, что способствующий сцеплению (адгезивный) коронавирусный «шиповой», или спайковый белок в структуре вируса SARS-CoV-2 очень активен по отношению к белку жировой ткани GRP78 на  поверхности клеток (проявляет к нему экспрессию). Вследствие этой экспрессии жировая ткань может быть резервуаром для SAR-CoV-2 и ключом к уязвимости пожилых людей, а также тех, кто страдает ожирением или диабетом. Становится понятным, почему определенные подгруппы пациентов могут быть так серьезно затронуты COVID-19. В то же время, регулирование уровня инсулина в крови у пациентов с диабетом может снизить риск заражения COVID-19.  Эта информация была также размещена на порталах News Medical и Американской Диабетической ассоциации, что свидетельствует о ее актуальности. Полнотекст доступен по адресу.

Эта работа созвучна недавней публикации в журнале «Национальный журнал глаукома» группы российских офтальмологов  Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Гусаревич О.Г., Дербенева А.С., Васильева М.А., Чубарь Н.В., Тарасов М.С., Новосибирский государственный медицинский университет), где представлены результаты долгосрочного (2 года) наблюдения за состоянием макулярной области (центральной зоны сетчатки) у пациентов 61-69 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стажа 4-6 лет и сахарным диабетом (СД) стажа 10 лет, значениями ВГД 19-21 мм.рт.ст. Полный текст здесь (DOI: 10.25700/2078-4104-2021-20-3-59-77). Авторы полагают, что «…сочетанное течение ПОУГ и СД сопровождается развитием  выраженных структурных и гемодинамических изменений сетчатки с высокой скоростью прогрессии при долгосрочном наблюдении».

Согласно полученным результатам, скорость потери ганглиозных клеток начинает стремительно расти ко второму году наблюдения среди пациентов с сахарным диабетом и глаукомой III стадии, в то время как среди пациентов с начальной и далекозашедшей IV-V стадией глаукомы такой лавинной утраты  ганглиев вдвое  не наблюдается. Такая же тенденция была отмечена относительно качества кровотока.

Скорость истончения ганглиозного слоя сетчатки и уменьшения плотности сосудов в ее центральной зоне (макуле) различны на разных стадиях глаукомного процесса. III-я стадия глаукомного процесса требует лечебного вмешательства, поскольку именно здесь наиболее выражены разрушительные процессы, тогда как начальная стадия требует интенсивной профилактики

В разделе «Глаукома: взгляд изнутри» (Glaucoma insight) упомянутого портала также набирает обороты дискуссия о том, возможно ли «смягчение лекарственного бремени», то есть режима ежедневного закапывания глазных капель, снижающих внутриглазное давление, и насколько оправдано применение глазных капель на разных стадиях заболевания.

Проблеме «безкапельного лечения» глаукомы (dropless glaucoma) уделяется все большее внимание в связи с активно развивающимся направлением микроинвазивной (низкотравматизирующей) хирургии глаукомы – MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery). В профессиональном офтальмологическом сообществе это направление признано прорывным и поистине революционным, так как оно предоставляет выбор между медикаментозной нагрузкой и одномоментным долгосрочным снижением внутриглазного давления. Предполагается, что оно будет особенно эффективным в тех случаях, когда в течение длительного времени не удается достичь целевого безопасного уровня внутриглазного давления только с помощью глазных капель, даже на фоне проведенного традиционного хирургического вмешательства.  

На портале представлены результаты проведенного в Германии долгосрочного (2 года) сравнительного наблюдения за больными после  MIGS и традиционной трабекулотомии (трабекула, или дренажная сеть, по сегодняшним представлениям ─ участок, ответственный за отток внутриглазной жидкости, «засоряемый» со временем).

Офтальмологи Klabe K, Kaymak H. (клиника Дюссельдорф) сообщили летом текущего года об успешном и стабильном снижении ВГД после применения одной из методик (doi.org/10.2147/OPTH.S325394), (по окружности склеры) без применения имплантантов (дренажей) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.  Среднее исходное ВГД в этом наблюдении снизилось с 24,6 мм рт. ст. до операции до 14,7 и 14,9 мм рт. ст. спустя два года. На этом фоне условный объем медикаментозных препаратов для снижения ВГД снизился вдвое.  Через 24 месяца почти 60% глаз не принимали лекарства, снижающие ВГД (авторы оговаривают, что в исследовании не участвовали пациенты с сочетанной катарактой и с определенным объемом передней камеры глаза).

С этим направлением пересекаются исследования, ориентированные на разработку более современных стратегий вмешательства в глаукомный процесс и более точных протоколов лечения глаукомы, построенных на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту, поскольку глаукома «у каждого пациента своя».

Есть мнение, что в эпоху MIGS возможно отойти от традиционного приоритета антиглаукомных капель как основного регулятора ВГД. В будущем предлагается на индивидуальном решать, применять ли «агрессивное лечение», снижая ВГД, или же для некоторых пациентов «сделать шаг назад», посчитав для них приемлемыми более высокие целевые значения ВГД и тщательно разработать тактику выжидания и наблюдения с соответствующим медикаментозным лечением. Хирургическое лечение может быть приоритетным совсем не обязательно на определенной стадии глаукомы. На поздних стадиях заболевания высокоинвазивные операции могут быть более успешными для достижения необходимого ВГД с меньшим количеством лекарств или без них.

Материалы на эту тему, предлагаемые обозревателем Lynda Charters,  можно найти здесь.

Необходимо сказать об активно развивающемся направлении оптогенетики (optogenetic-therapy), непосредственно связанном с проблемами дегенерации сетчатки при глаукоме.

 В Медицинском центре Маунт-Синай (штат Флорида, США) при поддержке Национального института проблем зрения в экспериментах на грызунах показано, что дегенеративные, ныне неизлечимые, повреждения сетчатки и зрительного нерва, диабетическую ретинопатию и глаукому возможно смягчить или нивелировать с помощью генной терапии.

Исследователи вышли на авторскую методику нейропротекторных стратегий, позволяющих защищать ганглиозные слои сетчатки. Они использовали для своих целей регуляторные возможности фермента CaMKII (Са / кальмодулин-зависимая протеинкиназа), участника сигнальных каскадов в нейронной сети, изученного ранее на другом объекте – гладких мышцах.

 «Мы впервые обнаружили доказательства того, что CaMKII и сопутствующий ему сигнальный целевой белок CREB являются ключевым регулятором выживания ганглиозных клеток сетчатки как в нормальной, так и в больной сетчатке, и может быть желательной терапевтической мишенью для сохранения зрения в условиях, которые повреждают аксоны и сомы ганглиозных клеток сетчатки», – говорит автор этого революционного подхода к лечению патологий зрения профессор Бо Чен (Bo Chen). Этот ученый предложил также две новейшие модели глаукомы, имитирующие патофизиологические процессы при повышенном и нормальном внутриглазном давлении.

Итак, краткий обзор достижений в лечении глаукомы убедительно показывает нам, что всегда следует пытаться воздействовать на, казалось бы, безнадежные повреждения сетчатки и запущенные стадии заболевания. До встречи.

Опубликовано

Глаукома и кровоток сосудов мозга: новейшее поисковое исследование

Нарушение нервно-сосудистой связи в зрительной коре коррелирует со стадией глаукомы и выраженностью дефектов поля зрения у пациентов с глаукомой

При ранней ПОУГ соотношение перфузии кровотока и его метаболической активности снижено в лингвальных извилинах и увеличено в правой угловой и средней лобной извилинах коры

Осенне-зимнюю информационную сессию портала «Глаукома:  стратегия адаптации»  мы начинаем с представления принципиально важной для больных глаукомой публикации китайских исследователей Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang, Junfang Xian в Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (полнотекст здесь: DOI: 10.1177/0271678X20935274).

В состав этой междисциплинарной группы вошли специалисты университета и крупной офтальмологической клиники Пекина – радиологи (лучевая диагностика, включая компьютерную томографию) и ученые, разрабатывающие новейшие технологии ранней доказательной диагностики нарушений зрения.

Авторы сосредоточились на использовании новейших технологий для выявления новых диагностических критериев раннего глаукомного процесса, связав воедино факты наличия диагностированной открытоугольной глаукомы и нарушений мозгового кровообращения в сером веществе головного мозга.  

Мы неоднократно писали в своих материалах, что современная научная школа офтальмологии считает первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) системным нейродегенеративным заболеванием.  В своем исследовании китайские авторы развили это утверждение и связали стадии глаукомного процесса и дефекты поля зрения со степенью нарушения церебральной сосудистой гемодинамики и нарушения активности нейронной сети серого вещества мозга и соответственно с когнитивными способностями человека. 

Более того, они сравнили «сцепленность», то есть сопряженность  показателей гемодинамики конкретных корковых зон мозга у больных глаукомой и людей без нарушений зрения. Эти моменты, как предполагали авторы, могут быть с успехом использованы в новейшей ранней диагностике открытоугольной глаукомы, еще до появления на томограмме признаков сосудистых и неврологических нарушения в зонах сетчатки и зрительного нерва (гибели ганглиев и дефектов полей зрения). 

Методической основой исследования авторы выбрали применяющийся для диагностирования болезни Альцгеймера диагностический критерий нарушения нервно-сосудистой связи, как самый ранний сигнал (маркер)  церебральной (мозговой) патологии. Известно, что патологические изменения условной нервно-сосудистой «аналитической единицы» ─ центральный момент в патофизиологии, приводящий к нейродегенеративным нарушениям.

  Авторы опирались также на данные других специалистов: о том, что нервно-сосудистая связь дисфункция в головке зрительного нерва играет ключевую роль при глаукомной оптической нейропатии и о том, что последствия глаукоматозного поражения не ограничены только лишь органом зрения.

В работе китайских медиков-исследователей подтвердилось, что, действительно, глаукомный процесс правомерно соотносить с нарушениями, которые, казалось бы, не имеют непосредственного отношения к качеству зрения – с нарушениями в зонах коры головного мозга, ответственных за память, внимание, принятие решений, – помимо ожидаемых нарушений в зонах, ответственных за зрение.

Авторы описали литературные данные своих коллег и подчеркнули: «…Значительный ущерб серому веществу, анатомическим связям и функциональным связям может выйти за пределы зрительной системы у пациентов с ПОУГ, в том числе в зрительную, рабочую память коры, внимание и локусы принятия решений».

Иными словами, эти авторы вскрыли еще более глубокие связи глаукомного процесса с работой мозга.  

Признавая ценность данной статьи для пациентов и людей группы риска по глаукоме, мы посчитали необходимым выделить ее из информационного массива и рассмотреть внимательно.

Представляется, что данная публикация должна стимулировать людей с глаукомой на повышение бдительности, с тем чтобы они следили не только за качеством своего зрения, но одновременно и за состоянием сосудистой сети мозга, и контролировать мозговое кровообращение, проходя – по возможности – хотя бы раз в год компьютерную томографию и/ или УЗИ магистральных сосудов шеи и головы

В китайском исследовании сравнивались группа с ненарушенным зрением (контроль) и группа с открытоугольной глаукомой по двум ключевым показателям мозгового кровотока в сером веществе головного мозга:  по абсолютному – скорости кровотока (cerebral blood flow, CBF) и  по относительному – его функциональной активности при нарушенном зрении, то есть по патогенной изменчивости (functional connectivity strength ,FCS).  

К исследованию были привлечены 45 пациентов с диагностированной ранее открытоугольной глаукомой среднего возраста 43 лет (отбор проходил в интервале от 30 до 65 лет) и 25 человек здоровых по зрению добровольцев того же возраста.

Отбор пациентов проводили независимо друг от друга три офтальмолога, и кандидат допускался к участию только при едином их мнении. Из числа предполагаемых участников были исключены лица с другими нарушениями зрения и рядом сопутствующих неврологических, психиатрических и соматических заболеваний.

Авторы пояснили ограниченное  число участников тем, что не все больные глаукомой могут спокойно перенести манипуляции, необходимые в ходе экспериментального наблюдения с использованием компьютерной томографии сетчатки и структур головного мозга. Кроме того, авторы признали, что результаты такого исследования из-за его высокой затратности еще долго не будут достоянием массовой клинической офтальмологии, и в разработанном формате они пока что непрактичны.

Отличительной особенностью экспериментального подхода, выбранного китайской командой в решении задачи, стало создание пространственных карт состояния мозговых сосудов с разным кровотоком на момент исследования серого вещества. Оценочные показатели были также пространственные (см. Терминологический словарь)



Рисунок 1. Карты пространственного распределения и снижение нервно-сосудистой связи у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).  
(а) Примеры нанесения на карту пространственного распределения FCS, CBF и соотношения CBF / FCS в группах пациентов с ПОУГ и в контроле (NC). Продемонстрированы схожие пространственные распределения изучаемых параметров в этих двух группах: FCS: функциональная прочность связности (functional connectivity strength); и CBF: мозговой кровоток (cerebral blood flow).
(b) Диаграммы разброса, демонстрирующие пространственные корреляции показателей CBF и FCS между вокселями у одного и того же субъекта наблюдения (синий, пациент с ПОУГ; красный – контроль ).
(c) По сравнению с NC, пациенты с ПОУГ показали снижение (метаболически значимого- ред) функционального сцепления показателей CBF-FCS в сером веществе.
Цит. по: Qian Wang, Xiaoxia Qu, Weiwei Chen, Huaizhou Wang, Caiyun Huang, Ting Li, Ningli Wang and Junfang Xian. Altered coupling of cerebral blood flow and functional connectivity strength in visual and higher order cognitive cortices in primary open angle glaucoma // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2021, Vol. 41(4) 901–913. DOI: 10.1177/0271678X20935274

Ведущим оценочным критерием в обсуждаемой работе было соотношение параметров CBF и FCS.  Оказалось, что это соотношение действительно клинически значимо.

Авторы исходили из того, что:

  1. области мозга с более прочными нервно-сосудистыми связями, как правило, отличаются повышенной активностью нейронной сети и соответственно повышенными «метаболическими требованиями» (активностью обмена веществами и энергией), что выражается в повышенной перфузией (потоком, в данном случае кровотоком);
  2. метод функциональной топологии позволяет оценить «метаболическое потребление» крови в отдельно взятом пространственном элементе серого вещества (вокселе) в любой зоне коры мозга у пациентов с разным анамнезом, и сравнить их.  В данном исследовании в разных зонах коры было зарегистрировано от 18 до 30 вокселей и проанализирован кровоток в этих локусах.

Пространственные карты (Рис.1) позволили сравнить соотношения CBF / FCS  в сером веществе у пациентов с глаукомой и в контроле.  Если пространственное распределение (топология) было сходным в исследованных зонах коры, то соотношение CBF-FCS (авторы называют его «муфтой») было изменчивым у здоровых и глаукомных участников.

Так, по сравнению с контролем, проявилась тенденция снижения общего кровотока у больных глаукомой (CBF): соответственно 50,15 1,071 мл / 100 г / мин; и 53,15 2,141 мл / 100 г/мин.), менее заметна тенденция общего FCS (соответственно : 1,012 0,001128 и 1,012 0,001733). Пациенты с глаукомой показали уменьшенное сцепление CBF-FCS по сравнению с контролем.

По сравнению с контролем пациенты с ПОУГ показали: снижение соотношения CBF / FCS в лингвальных и прямых извилинах, правой верхней и нижней височной извилинах и левой нижней лобной извилине (функциональное значение извилин см. в Терминологическом словаре – ред.).

Повышенное соотношение  CBF / FCS было отмечено в правой угловой и правой средней лобной извилинах.

Сниженное соотношение CBF / FCS в двусторонних язычных извилинах и увеличенное соотношение CBF / FCS в правой угловой и средней лобной извилинах выявлены в ситуациях ранней первичной открытоугольной глаукомы.  Обнаруженные изменения коррелируют с выраженностью дефектов полей зрения.

Авторы подчеркивают связь диагностированной открытоугольной глаукомы с кровонаполнением и метаболической вовлеченностью корковых зон, ответственных за когнитивные функции человека, то есть за его способность к обработке информации.   Считается, что немногие морфологические корковые зоны ответственны за «зрительную» работу с информацией. Становится очевидным, что на самом деле весь объем нервно-сосудистых сплетений серого вещества в той или иной степени, прямо или косвенно, может быть задействован в регуляции зрительной функции.  

Обсуждая механизмы развития
изменений соотношения двух параметров кровотока, авторы предполагают, что,
поскольку лингвальная и нижняя височная извилины непосредственно связаны со
зрительной функцией,  снижение соотношения
CBF / FCS в этих локусах может отражать  дегенерацию синаптических нейронов по ходу
так называемого зрительного пути. Видимым последствием становится сужение
поля зрения

 Представленная нами информация вызывает не самые радужные эмоции при мысли о том, насколько коварна глаукома. Однако не надо бояться, а надо действовать.  Предупрежден значит вооружен.

До новых встреч на портале.

Терминологический словарь

Серое вещество мозга  — часть центральной нервной системы (система нейронов), в том числе включающая кору головного мозга.  Серое вещество получает вдвое больше крови, чем белое – соответственно 70 и 30 мл на 100 г массы вещества в минуту.

Серое вещество состоит из коры, которая полностью покрывает большие полушарии головного мозга. Белое вещество расположено под серым веществом , однако в нем также присутствуют участки с серым веществом — скопления нервных клеток – ядер.

Цереброваскулярная система – система сосудов головного мозга.Соответствующая группа заболеваний головного мозга обусловлена патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения.

Мозговое кровообращение — кровоток по системе сосудов головного мозга. Кровоснабжение головного мозга более интенсивно, чем любых других органов: около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, протекает по кровеносным сосудам головного мозга.

Сосудистая сеть головного мозга – подвержена риску многочисленных нарушений (в том числе атеросклеротических) и уязвима.

Когнитивные способности – связаны с обработкой информации.  Это память, внимание, восприятие, креативность (творчество), абстрактное и аналоговое мышление.

Функции извилин коры полушарий головного мозга, упоминаемых в тексте:

Лингвальная –  структура зрительной коры, которая связана с обработкой информации через зрение. Считается, что она также играет роль в анализе логических условий и кодировании визуальных воспоминаний. То есть, ответственна за зрительную память, в том числе рабочую при запоминании лиц. Активность связана с локализацией полей зрения.

Прямая –  вероятно, интегрирует соматическую и висцеральную информацию (сенсорную, эмоциональную, память) и сигналы от вегетативной нервной системы. Обеспечивает «мониторинг» внутренних соматических состояний («внутреннее чутьё» или соматические маркеры) для непрерывной модуляции когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций.

Левая нижняя лобная – ответственна за обработку речи и языка.

Правая средняя лобная – область, занимающая около трети лобной доли.  Ответственна за контроль над переключением внимания, эпизодическую память. Предполагается, что здесь расположена неспецифичная «неязыковая» зона когнитивного контроля, то есть зона, ответственная за эффективность коммуникаций с окружающим миром.

Правая угловая – область в теменной доле, ответственна за передачу визуальной информации в другие области мозга для усвоения письменных текстов, также связана с обучением языку, арифметике, пространственным восприятием, извлечением информации из памяти, вниманием и психическим состоянием.

Правая нижняя височная – принимает участие в распознавании лиц. Именно через височную долю проходит петля Майера, часть волокон так называемой зрительной лучистости, поэтому повреждение этой доли может лишить человека верхней части поля зрения.

Правая верхняя височная – Верхняя височная извилина участвует в восприятии эмоций через лицевые раздражители. Кроме того, верхняя височная извилина является важной структурой, участвующей в слуховой обработке, а также в функции языка у людей, у которых может быть нарушен словарный запас. Является частью важной структуры, все элементы которой  участвуют в процессах социального познания.

Voxel – элемент объема, пространственный оценочный элемент для анализа трехмерных изображений. В статье использован как инструмент топографического анализа пространственных карт. Наряду с ним применяется

Dfeff – инструмент кодирования «эффективной степени свободы», или функциональной активности исследованного топографического пространства/объема. Позволяет оценить положение, цвет и другие параметры, и рельеф («сглаженность») получаемого массива данных.

Опубликовано

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы анонсирует Всемирную Неделю Глаукомы – 2022

Универсальный организационный принцип «От глобального понимания к локальному» – залог эффективности информационной сети

В диагностике глаукомы плотность сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения является приоритетным информационным фактором

Продолжаем тему международных онлайн-форумов по глаукоме, направленных на работу с широкой аудиторией пациентов и людей группы риска.

На фоне пандемии и калейдоскопа геополитических событий продолжает свою разностороннюю практику Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (см. https://worldglaucomacongress.org/user/fabian-lerner/ ; https://www.iapb.org/blog/advocating-for-glaucoma/).

На схеме с официального общедоступного портала этой крупнейшей международной организации, как информационного штаба, (см. ниже) видно, что Всемирная Ассоциация глаукомы объединяет вокруг себя средства массовой информации, образовательные порталы, программы взаимодействия сообществ пациентов, осведомленность пациентов, международные форумы, собственные (личностные психологические) ресурсы пациента, консультационные форумы и многое другое.

Создатели информационного портала WGA подчеркивают:

Полностью погруженный в содействие обмену исследованиями и передовой наукой, WGA стремится быть наиболее важным источником специальных знаний для офтальмологов и других поставщиков медицинских услуг, связанных с глаукомой.

Информационные бюллетени и сообщения в социальных сетях (Facebook, Twitter, Instagram) могут вдохновить вас и дать некоторые идеи для организации проекта в вашей местности.

Это создаст сеть, в которой мы все сможем мотивировать и направлять друг друга, разделяя наши цели и стратегии.

Делясь успехами и неудачами, мы можем учиться друг у друга и быть еще более эффективными в достижении нашей цели устранения глаукомной слепоты

Сервисы, доступные для широкого ознакомления:

Перечень некоторых тем прошедшей Недели глаукомы 2021 года:

  • Женщины с глаукомой
  • Безопасность пациентов с глаукомой во время пандемии
  • Лечение глаукомы во время пандемии
  • Модель возмещения должна измениться: пациентам с глаукомой нужно больше, чем глазные капли
  • Доступность и устойчивость лечения глаукомы в Непале
  • Защита при диагнозе глаукомы. Никому нельзя отказывать в здоровом старении из-за риска потери зрения
  • Улучшение доступа к помощи при глаукоме: приоритет здоровья населения
  • Как лучше реализовать и масштабировать модели совместной медицинской помощи при хронических заболеваниях глаз?
  • Глаукомная слепота в Африке Случай раннего выявления глаукомы в сообществе
  • Исследователи глаукомы борются с проблемами ухода за глазами, вызванными COVID-19
  • Глаукома: инновации для точного измерения внутриглазного давления
  • Глаукома: скрытое заболевание в Сьерра-Леоне
  •  Использование цифрового здравоохранения для расширения доступа к лечению при глаукоме
  • Глаукома и изменение климата
  • Борьба с глаукомой в Ливане

Тем самым WGA своей структурой отвечает запросам мировой научной школы, занятой проблемами глаукомы.

В настоящий момент Фабиан Лернер (FabianLerner), президент World Glaucoma Association, офтальмолог частного некоммерческого университета  Фавалоро (Буэнос-Айрес, Аргентина),  анонсирует крупнейший информационный форум WGA 2022 года – очередную Ежегодную Всемирную Неделю Глаукомы (мероприятие отметило десятилетний юбилей).

Специалист поясняет: «…«Главная цель этой кампании – дать всем знать о болезни, называемой«глаукома », и побудить широкую публику пройти тестирование.  Глаукома – одна из основных причин необратимой слепоты, но при раннем лечении этот ущерб может быть ограничен, и зрение может быть сохранено. Поощряя регулярное тестирование, мы также хотим, чтобы пациенты с глаукомой привлекали к участию своих родственников, поскольку шансы на то, что они заболеют глаукомой, в 10 раз выше, чем у тех, у кого не было истории глаукомы в их близком семейном окружении.

Поэтому Всемирная неделя глаукомы – прекрасная возможность повысить осведомленность людей из уст в уста» (https://www.worldglaucomaweek.org/this-is-world-glaucoma-week/).

Всемирная неделя глаукомы – это глобальная инициатива Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), направленная на повышение осведомленности о глаукоме.

Посредством организации серии мероприятий по всему миру пациенты, офтальмологи, представители здравоохранения и широкая общественность приглашаются внести свой вклад в сохранение зрения.

Цель состоит в том, чтобы предупредить всех о необходимости регулярных проверок зрения (и зрительного нерва), чтобы выявить глаукому как можно раньше

.

Примечательно, что девиз и принцип работы WGA – Think global, act local (думай глобально, действуй локально). Он широко известен; ему  следуют экологи, архитекторы, медики, экономисты, специалисты сферы образования, – все кто соприкасается с проблемами качества жизни человека в окружающей среде. Формулировка (ее авторство оспаривается) означает навык одновременного системного восприятия социально значимой проблемы (глаукомы) и видения способов ее решения на конкретном уровне (клинической картины состояния конкретного пациента).

Каждый год Всемирная неделя глаукомы проходит под эгидой одной темы, которая адаптирована к местным условиям, но при этом объединяет наши усилия. Чтобы быть эффективными, проекты по повышению осведомленности общественности должны быть актуальными для всего населения.
Это означает, что они должны базироваться на местном уровне и, таким образом, полагаться на людей в каждом месте, которые будут активно участвовать, встраивая объединяющее глобальное сообщение в местную культуру

В пресс-релизе Всемирной Недели глаукомы также указано: «…Глаукома – это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание зрительного нерва, которое вызывает характерное повреждение поля зрения. При этом до 50% людей с глаукомой не знают о своем заболевании, а в слаборазвитых странах неосведомленность может быть еще выше. Это связано с тем, что на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно.

Хотя глаукома может появиться в любом возрасте, люди старше 50 лет подвержены более высокому риску глаукомы. Кровные потомки пострадавших и близорукие пациенты также подвержены более высокому риску. Если указанный явный фактор риска отсутствует, тестирование можно проводить каждые 3 года в возрасте до 45 лет и каждые 1-2 года после 45 лет.

Официальный журнал Всемирной ассоциации глаукомы Journal of Glaucoma – ведущий в мире научный журнал по исследованиям глаукомы, посвященный новым фундаментальным знаниям, инновациям в диагностике и технологиях, а также достижениям в области медицинской и хирургической помощи при глаукоме.

В июньском номере журнала мы видим несколько транснациональных статей.

Так, большая группа офтальмологов университетов Сан-Диего и Кентукки (США), Анкары (Турция), Сайтама (Япония) El-Nimri, Nevin; Manalastas, Patricia Isabel; Zangwill, Linda M. и другие сообщили о совместном сравнительном исследовании плотности поверхностных и глубоких сосудов макулы в здоровых глазах и глазах с подозрением на глаукому.

Когерентная томография показала, что для диагностирования глаукомы более ценна информация о плотности сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения, чем плотность сосудов глубокого капиллярного сплетения.  

Средняя плотность кровеносных сосудов поверхностного слоя макулы в ​​здоровых глазах и пораженных глаукомой по занимаемой площади различалась на 50%, тогда как в более глубоком слое это различие составляло  немногим более 5%.

Масштабное исследование международной команды офтальмологов Сингапура, Калифорнии, Турции, Австрии и Швейцарии Liu, Chang; Umapathi, Ruthra; Atalay, Eray; Schmetterer, Leopold и др. показало, что именно от плотности кровеносных сосудов в зоне головки зрительного нерва зависит эффективность снижения внутриглазного давления на фоне терапии латанопростом.  Авторы считают, что внутриглазное давление снижается при запуске некоего механизма, улучшающего микроперфузию глаза в указанной зоне. Простагландины могут запускать этот механизм и поддерживать его в действии.

В материалах сайта мы приводим мнения ученых-офтальмологов о том, что существует определенная «красная черта» в клиническом течении глаукомы любого типа, после пересечения которой резко повышается риск осложнений и может возникнуть необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств. Эта условная черта индивидуальна, но в первом приближении о ее существовании можно говорить на рубеже 5-6 лет с момента диагностирования.

Действительно, в длительном исследовании, проведенном американскими офтальмологами клиник Джексонвилля и Рочестера Kung, Felix ; Knier, Catherine; Garmany, Armin; Mejia, Camilo и др. на 306 глазах с открытоугольной, псевдоэксфолиативной, неоваскулярной и при наличии дренажных отводящих устройств, – у всех пациентов риски осложнений состояния увеличились после 5 лет жизни с диагнозом даже при соблюдении комплаенса.

Итак, мы составили себе представление о возможностях и ресурсах крупнейших информационных сообществ, занимающихся проблемами глаукомы и вплотную работающих с пациентами и заинтересованными лицами.

Дорогие друзья! Читайте нас, принимайте к сведению, анализируйте риски, применяйте к своим ситуациям, задавайте вопросы.

До встречи в августе. Здоровья всем. 

Опубликовано

Начало лета: приглашения на онлайн-форумы и новости с научного фронта

Экспресс-информация для тех, кто хочет знать и уметь жить с глаукомой

Исследования глаукомного процесса становятся все более системными и глубокими, затрагивая жизненную среду и вопросы управления своим состоянием

Глобальный информационный профильный портал Glaucoma Research Foundation (https://www.glaucoma.org/) анонсирует Третий Семинар Пациентов с диагностированной глаукомой, который пройдет в онлайн-режиме 26 июня и приглашает к участию всех заинтересованных. Необходимая информация размещена в соответствующем разделе на сайте портала.   

Следует учесть, что непосредственное участие предполагает свободное восприятие на слух английского языка и предварительное знакомство с ключевыми позициями проблемы, а также соблюдение организационных условий, поэтому возрастным желающим может потребоваться содействие родственников или друзей в оформлении заявки на участие и в работе семинара. Некоторые англоязычные материалы будут доступны позднее на портале проекта GRF в разделе Glaucoma Patient Summit.

Как и на первых двух семинарах, в июне будут обсуждаться вопросы, волнующие большинство людей, живущих с глаукомой. На самостоятельных секциях в режиме общения специалистов и пациентов получат развитие темы:

– Глаукома: что ждет больного?

–  Текущие и новейшие возможности хирургической помощи;

– Жизнь с глаукомой;

– Вопросы и ответы;

– Научные исследования: что нового?

– Как помочь себе самому (как мобилизовать собственные ресурсы)?

Доступные материалы Второго семинара пациентов с глаукомой (ноябрь 2020 года) были представлены на нашем сайте в январе 2021 года, с ними можно ознакомиться здесь.

Ниже приведены мнения о Семинаре:

Джеффри Суху (Jeffrey SooHoo, MD), офтальмолог, клиника болезней детского возраста, Колорадо:  Подобные события важны, потому что расширяют личные представления о хроническом заболевании. Будучи больным глаукомой, вы можете чувствовать себя изолированным, особенно если глаукома запущена. Среди ваших друзей может не быть людей, страдающих глаукомой. Поэтому мы собираем данные людей с разными видами глаукомы, с разной степенью нарушения зрения от глаукомы, а затем даем им возможность очной встречи с исследователями для обмена опытом и информацией.

Колин Сильвейра (Colleen Silveira), пациентка с глаукомой, диагностированной в 35 лет: Информация, в которой врачи рассказывают о различных темах глаукомы, была для меня фантастическим потоком распространяемых идей, технологий и опасений. Было здорово, я думаю, что организаторы и участники охватили все, о чем любой пациент с глаукомой когда-либо думал, задавался вопросом или беспокоился, и поэтому я обязательно буду участвовать каждый год.

Сидни Уильямс (А. Dr. A Sydney Williams MD офтальмолог, Калифорнийский Университет San Francisco): Пациент действительно может здесь получить представление о шагах для дальнейшего взаимодействия со своим врачом, чтобы понять, как и когда обратиться к узкому специалисту по глаукоме, а также для неформального взаимодействия с другими пациентами, чтобы вы могли услышать истории других людей, которые пошли по тому же пути. «Создайте свою собственную (личную) команду для жизни с глаукомой» – сказал С. Уильямс на Второй встрече.

Ивонн Оу (Yvonne Ou, MD, офтальмолог-исследователь, Калифорнийский Университет San Francisco):  Я думаю, что очень важно повышать осведомленность о глаукоме и подчеркивать потребности пациентов в этом, чтобы пациенты слышали о том, что происходит в области исследований и новых технологиях, а для нас важно знать, что беспокоит пациентов.

Ханна Экштейн (Hannah Eckstein, пациентка, глаукома диагностирована в младенчестве, живет с глаукомой более 17 лет): Когда вы находитесь здесь лично и ощущаете накал эмоций и даже страстей, стоящие за этим, – вы действительно находитесь в таком месте, где понимаете: о, что-то действительно происходит. Кто-то действительно заботится обо мне и обо всех, кто страдает от этого заболевания.

Шань Линь (Shan Lin, MD,  Калифорнийский университет, Сан-Франциско):  На семинаре вы получаете обзор последних достижений в области лечения глаукомы и ухода за собой, и это позволит вам быть действительно активным участником собственного лечения.

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (WGA) освещает актуальные проблемы своего профиля в журнале The Journal of Glaucoma, ее официальном вестнике. В мае текущего года выпуски журнала посвящены достижениям в области телемедицины (то есть дистанционной диагностики) и ряду научных сообщений. К сожалению, этот выпуск закрыт для прочтения полнотекстов.

Так, большая группа малайзийских офтальмологов и клинических психологов (Tharmathurai, Sangeetha; Muhammad-Ikmal; Mohamad K. MBBCh; Razak, Asrenee A. PhD и др)  призывает коллег иметь в виду, что открытоугольная глаукома часто сопровождается депрессивными состояниями. Это существенный фактор риска, утяжеляющий клиническую картину глаукомы, причем риск ожидаемо выше на терминальной стадии заболевания. Специалисты считают, что выявление и лечение депрессии важно для обеспечения приверженности (комплаенса) и продолжительности лечения глаукомы, несмотря на относительно редкую встречаемость данной психопатии среди глаукомных больных. Так, в их исследовании депрессия была диагностирована у 16% пожилых людей (65+) со средней и тяжелой стадией глаукомы, причем в основном – на терминальной стадии с тяжелыми поражениями полей зрения. Адаптация к условиям жизни (то есть наличие ресурсов преодоления) приобретает решающую роль в перспективах социализации.

Качеству медицинской помощи при глаукоме посвящен совместный обзор португальских, бельгийских и бразильских офтальмологов (оптометристов).  Авторы (Iorio-Aranha, Flavio; Peleteiro, Bárbara; Rocha-Sousa, Amândio и др.) стремились выявить индикаторы качества и эффективности наблюдения и обследования пациента при диагностировании у него глаукомного процесса и оценке его тяжести. После обработки объемного массива информационных показателей по публикациям были выявлены наиболее изменчивые показатели глаукомного процесса, на которые возможно влиять в ходе наблюдения. Был создан список из 20 доменов, описывающих состояние глаукомного больного. Оказалось, что наиболее упоминаемыми областями (надежными индикаторами) были наблюдение, оценка состояния зрительного нерва, проверка поля зрения и внутриглазное давление. Реже упоминались показатели, касающиеся оценки качества жизни, помощи пациентам или наличия письменных протоколов. Авторы пришли к выводу, что на сегодняшний день фактическая база данных о ведении пациентов неоднородна, так как неоднородны протоколы ведения и описания. Тем самым поднята проблема стандартизации и пополнения базы данных, касающихся больных глаукомой, несмотря на то что многие требования уже прописаны в руководствах.  

Офтальмологи Испании и Чили совместно изучали динамику внутриглазного давления (ВГД) в ходе низкоинтенсивных велотренировок на трассе с подъемом. Необходимо было проверить разумность рекомендации аэробных упражнений для снижения внутриглазного давления. Оказалось, что эффект прямо противоположен: использование тренировочной маски (респираторной маски велосипедиста) во время аэробных упражнений низкой интенсивности даже у молодых людей 24 лет вызывает повышение ВГД. Авторы считают, что упражнения на выносливость даже низкой интенсивности велонагрузки вызывают увеличение ВГД, когда они выполняются с использованием респираторной маски, и снижение ВГД, когда приток воздуха к лицу не ограничен (в группе контроля). Следовательно, маску не рекомендуется использовать во время упражнений на выносливость низкой интенсивности для людей, которым необходимо снизить уровень ВГД (например, у пациентов с глаукомой или лиц из группы риска.

Всемирная Ассоциация глаукомы сообщает о прошедшем 22 мая  Пятом Глобальном Вебинаре по проблемам глаукомы, посвященном особенностям жизни с глаукомой: fifth Global Webinar on Glaucoma: Lifestyle and Glaucoma (см.) и об открытой регистрации участия в 9-м Всемирном Конгрессе по глаукоме в онлайн режиме 30 июня – 3 июля. Программа конгресса и условия регистрации уже выложены.

Выбирайте, читайте, ищите для себя информацию, собирайте вокруг себя единомышленников. Летняя погода способствует.

До встречи.

Опубликовано

Майские новости: сохраняются прежние риски и появляются новые

Ковидная инфекция требует строжайшей санитарно-гигиенической дисциплины из-за сопутствующих грибковых агентов

В пандемию мукоромикоз смертельно опасен своей агрессией к тканям орбиты и инфаркта сетчатки

Глаукома и COVID-19

Реальность вынуждает нас возвращаться к проблемам сохранения зрения в экстремальных условиях жизни. Больные глаукомой должны в настоящее время вести себя особенно осмотрительно ввиду серьезнейших рисков зрению.

Несмотря на героические усилия по противостоянию пандемии коронавируса в странах мира, расслабляться не приходится. Офтальмологи сообщают о сохраняющихся фактах риска повреждения глаз, в том числе у переболевших как в легкой, так и в тяжелой форме. Вместе с тем, достоверных данных о наличии и последствиях остаточного инфицирования коронавирусом в периоде выздоровления еще крайне мало.

Офтальмологи университета Джона Хопкинса (США) сообщили не так давно в журнале American Journal of Ophthalmology Case Reports о результатах амбулаторного (домашнего) наблюдении за пациенткой с ковидным диагнозом в течение шести недель после выписки из клиники (оригинал здесь).

Женщина 69 лет, афроамериканка, проходила лечение в связи с ковидным поражением легких и проявившимся одновременно односторонним кератоувеитом (воспалительное поражение роговицы с отеком и вовлечением сосудистой ткани) и глазной гипертензией с критичными значениями внутриглазного давления (выше 50 мм.рт.ст., после выписки 44 мм.рт.ст.) и сильными болями в глазном яблоке.  В анамнезе –  резкое снижение зрения и последующая утрата зрения на этот глаз с гипертензией в период лечения пневмонии (визит к офтальмологу не состоялся ввиду необходимой госпитализации). 

Уже спустя шесть недель после выписки в дополнение к основному офтальмологическому диагнозу у пациентки  в  биопробах эпителия (поверхностного слоя клеток) роговицы были обнаружены остаточные фрагменты РНК  SARS-CoV-2.  Параллельно взятые пробы на герпес и ветряную оспу были отрицательными.

Данные о присутствии вируса в тканях роговицы ранее не были описаны, и инфекция обнаруживалась только в пробах конъюнктивы и слезной жидкости.

До настоящего момента неясно, могут ли выздоровевшие пациенты быть носителем вирусной РНК в тканях глаз (так называемых глазных резервуарах).  Нет достаточного количества доказательных данных того, что коронавирус провоцирует поражение глаз типичными офтальмологическими инфекциями – кератитами, увеитами, орбитальным герпесом, хориоидитами, васкулитами и другими.

Авторы допускают, что роговица может быть таким резервуаром вируса, находящегося в активном состоянии репликации (размножения) или в виде обломков (фрагментов) именно у выздоравливающих, притом что у находящихся в активной стадии ковидного инфицирования поражения глаз весьма разнообразны (см. http://жизньсглаукомой.рф/act84/; http://жизньсглаукомой.рф/act83/). 

Выражая заинтересованность данным клиническим случаям, авторы статьи заявляют, что обнаружение РНК SARS-CoV-2 в ткани глаза может в целом стимулировать обязательное тестирование глазных образцов на клеточных культурах (бактериологических посевах) и разработку расширенных протоколов взятия глазных проб у зараженных ковидной инфекцией.

Американские специалисты подчеркивают, что увеит, связанный с коронавирусом, пока описан только у животных (кошек). Авторы в результате сомневаются, что в первые три месяца после перенесенной ковидной инфекции возможно повторное заражение, и относят описанный случай все же к остаточным явлениям первичной инфекции.

Поскольку речь зашла об инфицировании, то обратим внимание на злободневный серьезнейший риск для зрения от так называемой «черной плесени» сегодня массово поражающей больных коронавирусной инфекцией в Индии.

Совершенно очевидно, что этот естественно сосуществующий с человеком (как и многочисленные природные коронавирусы) живой организм не мог не активизироваться в благоприятных для него условиях: перенаселенность, массовое недоедание, отсутствие должной оперативной медицинской и санитарно-эпидемиологической помощи (до ее оказания другими странами), вопиющая антисанитария, особенности климата (высокая влажность) и менталитета (самолечение экскрементами и мочой священных коров), ослабленность иммунитета, усугубленная перечисленными факторами и пандемией.

Проблеме нарушений зрения из-за грибковых заражений посвящены недавние работы специалистов международного класса по биологической безопасности. Таковы открытые публикации ученых ряда университетов Чили (на испанском в журнале Sanitary biosecurity. Int. J. Morphol., 39(1):167-171, 2021); Индии  ( DOI: 10.7860/JCDR/2021/47293.14689.   www.jcdr.net.),  США ( J. Fungi 2021, 7, 298. https:// doi.org/10.3390/jof7040298).

В этом ряду американские специалисты подчеркнули, что  «идеальные условия» для атаки мукоромикоза создаются  при сочетании плохо контролируемого или  совсем не контролируемого сахарного диабета с  тяжелой формой COVID-19.  Они настаивают на том, что лечащие врачи при ведении больных с некомпенсированным сахаром крови должны иметь в виду высокие риски присутствия спор мукоромикоза в риноорбитальной или носоглоточной области. Иными словами, врачи имеют дело с фатальным сочетанием двух тяжелых патологий.

На фотографии (использован источник http://antimicrobe.org/photolink/jor224tillsT1.asp ) продемонстрирован случай риноцеребрального мукоромикоза.

Ниже представлена электронная микрофотография посева плесневого грибка Ризопус олигоспорус (одного из возбудителей микоза) из почвенной пробы (http://900igr.net/kartinka/okruzhajuschij-mir/plesen-nevidimyj-drug-ili-vrag-251637/provedenie-opytov-53.html).

Мукоромикоз – грибковое плесневое заболевание, вызываемое видами семейства Mucorales (низшие растения).  Их природная среда обитания –  почва, растения, разлагающаяся органика (фрукты и овощи), экскременты животных. Агрессивность грибка провоцируется ослабленным иммунитетом реципиента

В отечественной печати можно найти информацию о том, что агрессивная атака такой плесени приводит к прогрессирующему некрозу тканей, который поражает носовую перегородку, кости, окружающие орбиту и/ или синусовые пазухи. Люди страдают от флегмоны орбиты глаз, проптоза (выпячивания глазного яблока),  офтальмоплегии (паралича мышц глаза), утрачивают зрение ввиду того, что пораженные яблоки приходится удалять.  Характерны гнойные выделения из носа, множественные некрозы тканей головного мозга, параличи (см, например, https://www.vshouz.ru/news/analitika/31190/;  https://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/gribkovie_bolezni_glaz-orbiti.html; https://meduniver.com/Medical/onkologia/mukormikoz_glaznici.html).  

Практически все врачи, столкнувшиеся с мукоромикозами глаз (в большинстве поражение одностороннее, затрагивает мужчин начиная с 40 лет) сообщают о том, что пораженный глаз теряет подвижность и в нем быстро развивается клиническая картина инфаркта сетчатки и микрососудистых тромбозов (с фатальными необратимыми последствиями)

Эти весьма выразительные данные подтверждают, что в окружающей среде параллельно с человеком сосуществует множество патогенных микроорганизмов, при этом опасными могут быть загрязненные водоемы, почва, воздух, растительные и животные продукты питания, произведенные кустарным способом без соблюдения технологии стерилизации и пастеризации.   

Так, специалисты университета Северная Каролина (США) в текущем году через журнал Clean Water сообщили о поведении коронавируса в воде (полный текст здесь).

В этом обзоре показано, что:

  • активность вируса в водной среде можно снизить, нагревая воду;
  • выживаемость вируса повышается при обогащении воды органикой;
  • хлорсодержащие соединения и ультрафиолет успешно уничтожает вирус;  
  • в то же время («в помощь человеку») в очистных сооружениях на поверхностях мембран фильтров размножаются конкурентные по отношению к коронавирусу микроорганизмы, которые могут уничтожить или частично инактивировать коронавирус естественным путем.

При разработке природоохранных стратегий необходимо учитывать эти инновационные данные, хотя еще мало понятно, каким образом.

В обзоре размещены две схемы  путей заражения человека коронавирусом в городах через систему водоснабжения.

Возможная передача коронавируса через неисправную водопроводную сеть – Из статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Возможные пути возникновения и переноса коронавируса через круговорот воды в городах. Воспроизведено с разрешения Wigginton et al. 24 (Royal Society of Chemistry, 2015). Из статьи A review of the impact of environmental factors on the fate and transport of coronaviruses in aqueous environments. Diplina Paul, Praveen Kolar and Steven G. Hall // npj Clean Water (2021) 4:7 ; https://doi.org/10.1038/s41545-020-00096-w

Авторы указывают, что во время пандемии естественные выделения человека становятся  вируссодержащими; они быстро размножаются в канализационной сети в случае технических поломок или разгерметизации и создают среду цикличного «вторичного заражения» через сточную воду уже после этапа очистных сооружений и/или через поверхностные почвенные воды на земле частных владений (при отсутствии фильтров).

Тем самым в городском «круговороте воды» вирус легко «может  принять участие», учитывая, что, по данным авторов, в мире около двух миллиардов людей все еще не имеют возможности пользоваться цивилизованной системой канализации (велика вероятность открытой фекально-оральной передачи вируса; из них 673 миллиона допускают попадание экскрементов непосредственно в водоемы). Наличие SARS-CoV-2 в кале инфицированных пациентов было подтверждено многими исследованиями.

Нельзя категорично утверждать, что наличие вируса автоматически означает его инфекционную активность, тем не менее научное сообщество сходится во мнении, что SARS-CoV-2 может быть жизнеспособным в сточных водах с возможной фекально-оральной распространяемостью, хотя вирусную нагрузку, уровень инфицирования и жизнеспособность вируса в канализационных сетях еще предстоит исследовать (есть предварительные данные об инактивации уже через 48-72 часа). В любом случае, нельзя игнорировать тот факт, что в городах вирусная РНК обнаруживается в 58% образцов канализационных сточных вод

Представляется, что материал этого месяца будет полезным, тем более что наступил сезон выезда на загородные территории и пикников на природных ландшафтах. Будьте осторожны.