Метка: Риск

Опубликовано

Агентурная сеть эндокринной системы на заднем полюсе глаза

Остается неясным, какое из заболеваний первично в сочетанной патологии “открытоугольная глаукома – сухая  макулодистрофия»

В поисковых разработках обозначены перспективы лечения возрастной макулодистрофии на уровне семейства ядерных рецепторов четырех тканевых слоев хориоидеи

Дорогие друзья,

 Мы накопили большой объем информации (основанной на доказательном материале) о двух группах возрастных глазных заболеваний – глаукоме и макулодистрофии.  Настало время, когда мы можем обобщить эту информацию и проследить за биологическими механизмами разрушения зрительной функции.  

С 2017 года мы рассказываем о патологических процессах на так называемом заднем полюсе глазного яблока (см. рисунки). В этой части глазного яблока сосредоточены макула (желтое пятно) и диск зрительного нерва, то есть области нейродегенерации структур глаза вследствие глаукомы (ПОУГ) и макулодистрофии (ВМД) в возрастном интервале 45+ ─ 60+.  

Глаукомный процесс занимает значительное время по сравнению с быстрой утратой центрального зрения, отличается более плавным снижением качества жизни и сегодня поддается относительно успешному торможению. Но имеющиеся ресурсы жизнестойкости и реабилитации (ресоциализации) не должны вводить в заблуждение, равно как и создавать  представления о фатальности последствий.

Наша конечная цель – увидеть то, что объединяет обсуждаемые заболевания.

«На поверхности», как мы видим, лежит общий нейродегенеративный характер.

Что об этой общности говорят специалисты?

Действительно, взаимосвязанность ОГ и ВМД в последние годы активно обсуждается.

Так, исследовательская группа сотрудников Северо-Западного государственного медицинского университета (Санкт-Петербург)  изложила свое видение этой взаимосвязи здесь или здесь.

Авторы В.Н. Зарубина, В.М. Хокканен, Е.А. Деревцова исходят из того, что по близким причинам (возраст, наследственность, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и сосудистых катастроф ишемического характера, курение и др.), кратно возрастает риск возникновения и прогрессирования как ПОУГ, так и ВМД.

Первым и ведущим общим фактором этой диады, губительным для зрения, предстает хронический дегенеративный  процесс в макулярной области и в области диска зрительного нерва, часто на фоне сниженного иммунитета.

Вторым общим фактором ПОУГ и ВМД при сочетанной патологии, как считают петербургские авторы, может быть активизация «фактора роста» , ответственного за появление новообразований – разрастаний с развитой чрезвычайно хрупкой сосудистой сетью.

Стало очевидным, что сочетание глаукомы и макулодистрофии  нестабильно во времени и связано с тяжестью симптомов.

 Как оказалось в результате аналитического обзора литературы и собственного эксперимента,  клиническая картина сочетанной патологии зрения особенно интересна именно на поздней стадии глаукомы. 

Имеется в виду, что, в целом, в половине клинических случаев открытоугольной глаукомы всем ее стадиям сопутствует сухая атрофическая (не экссудативная) форма ВМД в виде скопления друз (кристаллов) только на периферии макулы (перифовеальная область, см. рис), то есть на максимальном удалении от желтого пятна, но в границах сосудистой сети разрастания.

В какой-то момент поздней стадии глаукомы (он индивидуален) на заднем полюсе глаза создается ситуация феномена сочетанной патологии ВМД и ПОУГ.  Феномен состоит в том, что по мере прогрессирования глаукомы частота встречаемости друз падает.

В результате появилась рабочая гипотеза о том, что прогрессирование глаукомы сопровождается постепенной резорбцией (растворением) друз и формированием так называемой географической атрофии макулы, на ее «окраине».

Авторы подчеркивают в своих выводах: сегодня еще нельзя с уверенностью сказать, что же первично в диаде данных заболеваний – ВМД или ПОУГ, – и в чем биологический смысл «ухода ВМД в тень» и, по сути, ухода от риска быстрой утраты центрального зрения.

В этой аналитической статье обсуждается еще одно наблюдение относительно упомянутого сосудистого фактора роста VEGF.  Концентрация данного фактора однозначно повышается при сочетанном развитии хориоидальной неоваскуляризации (разрастании) ВМД – ПОУГ.  Однако при «чистом» ВМД это повышение приводит к фатальному сценарию заболевания, а при «чистой» глаукоме становится фактором защиты диска зрительного нерва от ишемического поражения. По возможности, мы поговорим об этом моменте впоследствии более детально.

Далее, авторы подвергли сомнению имеющуюся теорию о том, что такое стечение обстоятельств и развитие событий возможно при генетической предрасположенности (мутациях).  Они выдвигают аргумент, опровергающий это мнение –  в патогенезе данных видов патологии принимают участие совершенно разные наборы генных мутаций.

Продолжим нашу основную тему

Характер патоморфологий, сопровождающих глаукомный процесс,  продолжает активно и глубоко исследоваться. В том числе выявляются и анализируются связи глаукомы и сочетанных патологий зрения с ключевыми агентами, регулирующими жизнедеятельность.

Это, например, выявление связи так называемой диффузной (рассеянной) эндокринной системы с качеством зрения. Поясним, что имеются в виду не специализированные железы (щитовидная, надпочечники, тимус, гипофиз и др.), а неспецифические органы, в которых обнаруживаются эндокринные клетки: печень, почки, сердце, желудок, кишечник.

До недавнего времени в этот перечень не входили ткани глаза, как видно на табличке.  Вместе с тем известно, насколько широки функции эндокринной системы, и что она отвечает за координацию работы всех систем жизнеобеспечения и регуляцию работы всего организма.  

В связи с таким пробелом расскажем о недавнем высокотехнологичном исследовании в  Глазном центре Дьюка (Медицинская школа частного исследовательского Университета Дьюка, штат Северная Каролина, США).  Головной Университет курирует работу двух параллельных школ в Азии: Медицинской школы Дьюка-НУСА в Сингапуре (основана в 2005 году) и Университета Дьюка Куньшаня в Куньшане, Китай (основан в 2013 году).

Полный текст этой сложной статьи, заслуживающей внимательного ознакомления, доступен здесь.

Сотрудники Глазного Центра Mayur Choudhary и Goldis Malek ищут новые потенциально эффективные терапевтические мишени для работы с возрастной макулодистрофией на клеточном уровне.  Тем самым авторы, по сути, разрабатывают «молодую» область практической офтальмологии на уровне так называемых ядерных рецепторов. Это внутриклеточные белки-регуляторы, отвечающие за восприятие гормонов и взаимодействующие с ДНК и гормонами.  

Авторы полагают, что глаз с уверенностью можно считать вторичным эндокринным органом, в котором с помощью ядерных рецепторов – регуляторов можно оптимизировать состояние клеток сетчатки, уязвимых при ВМД.  Точнее, предлагается работать с пигментами сетчатки, поскольку они гормонально активны.  

Расширенную информацию о  рассеянных эндокринных клетках можно получить, например, здесь.  Развернутое определение диффузной эндокринной системы (ДЭС) приведено ниже (по материалам открытых источников).

Диффузная эндокринная система (синонимы – ДЭС, APUD-система, паракринная система, диффузная нейроэндокринная система, ПОДАП-система, система светлых клеток, хромафинная система, гастроэнтеропанкреатическая система) — отдел нейроэндокринной  системы, представленный рассеянными в различных органах эндокринными клетками…. ДЭС — эволюционно древнее и крупнейшее звено эндокринной системы животных и человека. Клетки ДЭС получают информацию из внешней и внутренней среды организма. В ответ на неё они реагируют выделением биогенных аминов и пептидных гормонов

Разработка темы применительно к офтальмологии потребовала тщательного анализа структуры сетчатки и сравнительного анализа функциональной активности тонких структурных элементов. Авторы данной статьи оперируют специальными терминами, свидетельствующими о погружении исследовательского поиска на тончайший уровень клеточных (то есть «ядерных») процессов в послойных образцах сосудистой оболочки глаза, питающей сетчатку (хориоидею). Это в том числе термин «Транскрипция» – присущий всем живым клеткам перенос генетической информации с ДНК на РНК. Перенос выполняют так называемые лиганды – гормоны, витамины, различные белки, кислоты, способные связываться с ДНК. В совокупности эта система носит название семейства ядерных рецепторов. Она чрезвычайно разнообразна по составу и может быть специфичной для разных органов, регулируемых ДЭС.

Цель этого исследования: установить, «причастна» ли диффузная эндокринная система к качеству зрения и как изменяется работа ядерных рецепторов и транскрипция на заднем полюсе глаза на фоне угроз  развития ВМД и естественного старения.

Оказалось, что ядерные рецепторы действительно регулируют состояние сосудов сетчатки и хориоидеи и их влияние пронизывает все слои сосудистой оболочки глаза. Вполне поэтому реально разработать в будущем терапевтические средства – лиганды, усиливающие и/или уменьшающие ядерную активность специфических рецепторов при заболеваниях заднего полюса глаза.  Авторы детально описали включения различных лигандов в ответ на воспалительный процесс и нейродегенерацию на фоне ВМД. Описаны также участники « холестеринового нокаута», испытываемого липидными и белковыми метаболитами со стороны воспалительных агентов на различных стадиях ВМД.  

Вспомогательным материалом для этих целей будет служить Атлас ядерных рецепторов четырех слоев эндотелиальных (внутренних) клеток хориоидеи.  

В результате в головном Университете Дьюка, по сути, совершен научный прорыв в лечении ВМД.  Существующий Атлас дополнен по данным оценки эффективности лигандов в аутопсийных (законсервированных) и свежих образцах, а также на живой ткани лабораторных мышей.

Предложены более специализированные авторские Атласы ядерных рецепторов, ориентированные на проблему терапии ВМД. Выявлены 26 потенциально эффективных терапевтических лигандов из числа известных 42-х.

Итак, ВМД и ПОУГ могут «сосуществовать» в микропространстве задней и передней камеры глаза, причем ВМД может «уступать место» на определенной стадии глаукомы.  Следовательно, в этой связке и глаукома сопровождается  процессами на уровне ядерных рецепторов. Мы постараемся найти такие материалы и обсудить их с вами. 

Дабы придать эмоциональную окраску сложности приведенных здесь материалов, отсылаем читателя к «географической картине» испанского современного художника Фернандо Висенте, своеобразно отражающей всеобъемлющий характер исследований человека и его проблем.

До следующей встречи на портале.

Опубликовано

Зрение дано человеку для радости. Нейродегенерация убивает нашу способность видеть красоту мира

Вторичная глаукома (глаукомоподобные состояния) отражают аутоиммунную недостаточность и требуют восстановления собственного иммунитета

Синдром Фогга-Конаяги-Харады ─ природный (этнический) резервуар риска глаукомоподобных состояний человека

Августовские материалы  мы посвящаем памяти микрохирурга, академика

 Святослава Николаевича Федорова.

8 августа 2022 г. ему исполнилось бы 95 лет.

Выражаем глубокую признательность офтальмологам мира от лица многомиллионной армии пациентов, и персонально – руководителю нашего проекта «Глаукома-стратегия адаптации», микрохирургу Армену Андраниковичу Гинояну.

Подбирая материалы для обсуждения в этом месяце, мы «по касательной» соприкоснулись с темой вторичной глаукомы и представляем ее в этом выпуске.

В специальной литературе по клиническим формам вторичной глаукомы (например, здесь [О.Б. Ченцова Л.Н. Харченко, Л.А. Усова. Вторичная глаукома. Клиника, Диагностика, лечение. Учебное пособие. М., 2014. ] указано, что вторичная глаукома – это осложнение перенесенных прежде заболеваний глаз. С истинной глаукомой ее «роднит» нарушение регуляции офтальмотонуса. Поэтому точнее было бы дать этой группе заболеваний название «глаукомоподобной». Вторична она именно потому, что имеет иные причины, нежели истинная глаукома.

Поразительно, насколько разнообразны природные вариации клинических проявлений этой патологии, хотя частота встречаемости незначительна (до 5%, как было установлено в 1980-х годах еще С.Н. Федоровым с коллегами): это механические повреждения (ожоги, контузии, травмы – более половины всех случаев), а также генетические нарушения и воспалительные поражения сосудистой оболочки по типу увеитов – до трети всех случаев); менее распространены последствия неоваскулярной природы (разрастания сети кровеносных сосудов радужки и угла передней камеры глаза – до 15-16% всех случаев, а также формы вторичной глаукомы вследствие дистрофии тканей глаза, то есть ее дегенерации. Встречается также форма с атрофией радужки (синдром Фокса).

При этом, как указано выше, имеет место временной повышение внутриглазного давления (ВГД); в зависимости от тяжести поражения, повышение может быть крайне резким – до 40–70 мм. рт.ст. при так называемых глаукомоциклических кризах.  

При увеитной вторичной глаукоме подъемы ВГД (причем, суточная кривая отличается от суточных колебаний при истинной глаукоме и имеет обратный характер, повышаясь к вечеру) вызываются воспалительными процессами в трабекулярной сети, ее загрязнением продуктами воспалительного распада, скоплением чужеродного белка во внутриглазной жидкости и самой жидкости, повышением проницаемости сосудов.

Неоваскулярная вторичная глаукома, возникающая на фоне сахарного диабета и диабетической ретинопатии, тяжело переносится больными, поскольку она выражена кислородным голоданием сетчатки и активными разрастаниями сосудистых новообразований в сетчатке, вплоть до блокады оттока жидкости из передней камеры глаза.

В настоящее время считается, что вторичная глаукома представляет собой чрезвычайно вариативное (разнообразное) осложнение на органы зрения, вызванное нарушением работы иммунной системы (то есть аутоиммунной недостаточностью, или иммунодефицитом) на фоне различных системных заболеваний, главным образом социально значимых инфекционных длительных или скоротечных (туберкулез, герпес, ревматизм), различных вирусных (менингит, СПИД, цитомегаловирусы),  бактериальных игрибковых  инфекций. При осмотре глазного дна такие поражения проявляются обычно скоплением очаговых дефектов различного характера или бледностью диска.

В частности, риски вторичной глаукомы вследствие панувеитов (тотальных воспалительных процессов, куда вовлечены все отделы сосудистой оболочки глаза) связывают с заболеванием (синдромом) Фогта—Коянаги—Харады (далее ФКХ) ─ системным аутоиммунным заболеванием, иначе называемым увеоменингиальным синдромом, поскольку при нем поражаются органы зрения. Помимо тотального панувеита, у всех больных отмечаются неврологические и кожные нарушения: локальная алопеция (облысение на макушке), витилиго, шум в ушах, сильная головная боль.

Интересно, что при других генетически обусловленных вариациях нарушений работы органов зрения (например, синдроме Ваарденбурга) истончение тканевых слоев сетчатки и скошенность углов передней камеры также сопровождается множественными внешними симптомами, – ранняя и локальная седина,  разный цвет радужки глаз (гетерохромия), нетипичный для этнической группы цвет радужки (ярко-голубой в памирской группе с карими глазами), значительные нарушения слуха, витилиго (депигментированные пятна на коже). Это заболевание не сопровождается рисками глаукомы. Мы хотим лишь сказать о невероятной вариативности коморбидных (сочетанных) нарушений зрения у этносов, населяющих Землю.  

Описание названных клинических случаев можно прочитать в офтальмологических журналах, например, о ФКХ можно прочитать здесь [Е. Л. Сорокин, Н.В. Воронина, С.Ю. Авраменко, Н.В. Помыткина. Синдром Фогта—Коянаги—Харада (клинические наблюдения)// Вестник офтальмологии 3, 2015.doi: 10.17116/oftalma2015131390-96].

Обычно отмечается, что этот синдром характерен для азиатского региона, Испании, стран Латинской Америки, хотя в литературе есть упоминания о зарегистрированных случаях в Поволжье.

 В целом, синдром считается трудно диагностируемым заболеванием.

Тем ценнее публикация мексиканских клиницистов, представленных Zambrano Hellion Tec Salud – клинической базой института офтальмологии города Нуэво-Леон, появившаяся в открытом доступе в середине июля текущего года. С полнотекстом можно ознакомиться здесь [Alvarez‑Guzman et al. Journal of Ophthalmic Infammation and Infection (2022) 12:22  DOI:10.21203/rs.3.rs-1150821/v1  ; https://joii-journal.springeropen.com/articles/10.1186/s12348-022-00300-7]

Авторы подтвердили, что глаукома (по закрытоугольному типу) является достаточно частым осложнением ФКХ (в среднем в 24% случаев среди диагностированных), в 67% требует хирургической коррекции значений ВГД и патогенез этого заболевания до конца неясен; предлагается считать причиной ФКХ смешанные патогенетические механизмы и при лечении предусматривать работу одновременно иммунолога и офтальмолога, при этом выполнение иммунных проб должно проводиться возможно быстрее с момента поступления больного.

Характерным симптомом ФКХ авторы считают «закатное свечение» глазного дна как проявление поздней депигментации радужки и отслойку сетчатки. Существенными факторами риска заявлены хронические множественные эпизоды воспалительных процессов в тканях глаза, острые эпизоды (приступы) закрытоугольной глаукомы в дебюте, перипапиллярная атрофия, множественные внешние проявления, ошибочно приписываемые другим причинам (витилиго и алопеция).

Авторы предостерегают от применения в лечении многих препаратов, в частности, преднизолона, провоцирующего глаукомоподобные приступы и разрастания неоваскуляров.

Как мы видим, многие патологические процессы в тканях и нервной сети глаза, типичные для глаукомного процесса и составляющие его сценарий  ─ препятствия оттоку внутриглазной жидкости, «засорение» трабекулярной сети, изменение осмолярных свойств внутриглазной жидкости, многочисленные деструктивные процессы в сетчатке и на глазном дне, ─ могут иметь место «сами по себе», совершенно не означая, что у человека развивается истинная глаукома.

И наоборот, каждый из таких процессов  может быть достоверным симптомом нейродегенеративных заболеваний, и глаукома – в их ряду. 

Так, например, исторически произошло с местом симптома состояния макулы в диагностике тяжелого нейродегенеративного расстройства – болезни Паркинсона. В мае текущего года большая группа китайских офтальмологов-представителей высшей школы заявила, что толщина внутреннего плексиформного слоя макулы (центрального отдела сетчатки) – надежный диагностический индикатор развития этого распространенного заболевания.  

С оригинальным текстом этой статьи можно ознакомиться здесь

Xin Wang, Bin Jiao, Xiaoliang Jia, Yaqin Wang, Hui Liu, Xiangyu Zhu, Xiaoli Hao, Yuan Zhu et al,  The macular inner plexiform layer thickness as an early diagnostic indicator for Parkinson’s disease // Parkinson’s Disease (2022) 8:63. https://doi.org/10.1038/s41531-022-00325-8

Известно, что Паркинсон проявляется как моторными (двигательными) расстройствами – тремором рук и ног, укороченной походкой, наклоном тела вперед, – так и немоторными (недвигательными, психическими) – депрессиями, подавленностью, апатией, когнитивными дисфункциями, нарушениями сна, болями (детально заболевание описано здесь [З.Д. Тавадян, Г.О. Бакунц. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Кафедра ангионеврологии факультета последипломного образования Ереванского государственного медицинского университа
им. М. Гераци, Ереван, Армения // Журнал неврологии и психиатрии, 5, 2014]
Авторы китайского исследования глубоко изучили проблему и сообщили, что могут с уверенностью связать макулярные изменения внутренних слоев сетчатки и немоторную симптоматику Паркинсона на определенных стадиях, то есть на стадиях биохимических катастроф в структурах головного мозга (дезактивации нуклеиновых кислот и «взлома» энергетического баланса клеток).

Огромная заслуга и научный вклад этой группы ученых состоят в том, что они продемонстрировали связь последовательных нарушений в работе сетчатки и работе головного мозга через дофаминовую систему, одинаково важнейшую у пожилых людей и для зрения, и для полноценного функционирования мозга. При этом цифры внутриглазного давления, на которые ориентируются обычно лечащие врачи, остаются в пределах индивидуальных возрастных норм для глаукомы.

Напомним себе, что дофаминовое истощение означает в том числе дефицит количества нервных клеток и гибель их отростков (аксонов), о чем мы будем говорить в следующем материале. Не следует путать этот термин с модным в настоящее время термином дофаминового голодания, означающим дефицит психоэмоционального «адреналинового насыщения» человека в цифровом пространстве через социальные сети, компьютерные игры, ведение блогов и тд. Это состояние представляет собой отклонение поведения и требует определенной оздоровительной психотерапии.  

«Одним из немоторных проявлений Паркинсона считается патология зрения. Она может быть обусловлена тем, что глазфактически является «мозгом, вынесенным на периферию», либо тем, что в регуляции зрения на уровне мозга и самого глаза принимают участие дофаминергические нейроны, которые подвержены избирательной дегенерации во всех отделах нервной системы»

https://doi.org/10.17116/jnevro201711791124-131
«..Дофамин – это один из нейромедиаторов, продуцируемых эндокринными клетками головного мозга. Любые моменты, доставляющие человеку радость, сопровождаются выбросом в кровь этого биологически активного вещества»

ttps://yandex.ru/health/turbo/articles?id=4440&ysclid=l6n99v1bhp603270568

Предположительно, дегенеративные процессы разрушают пути передачи нейронных сигналов между «родственными» структурами, парализуют сами нейроны и приводят к дегенерации (истончению) определенных слоев и определенных локусов сетчатки, за счет распада клеток.  Подчеркнем, что авторы настаивают на разрушении определенных локусов макулярной зоны (см. предшествующий материал августа).

Авторы пришли к выводу, что макулярное истончение коррелирует с прогрессированием заболевания, и более того, многие параметры оптической компьютерной томографии могут быть замечены уже на ранних стадиях Паркинсона.

Это не только типичный параметр толщины слоя ганглиев pRNFL (по мере прогрессирования Паркинсона она уменьшается последовательно в височном квадранте, затем истончение распространяется на верхний и нижний и носовой сектора); показательны также изменения  других слоев клеток, например внутреннего ядерного.

Итак, мы подошли к пониманию того, что диагностируемый нам в кабинете врача глаукомный процесс начался отнюдь не в этот момент. Его дебют состоялся намного раньше и связан с тончайшими разрушительными механизмами, меняющими биохимию и энергетику органов зрения и мозга. Поэтому не будет излишним, если, почувствовав любое ухудшение зрения, больной глаукомой попробует «подкормить» мозг. Не обязательно прибегать к лекарственным препаратам – есть множество средств, включая гомеопатию.

Люди «серебряного возраста» наверняка оценят наш тезис о значении гормона радости дофамина для полноценной работы сетчатки глаза. Они в силу жизненного опыта и житейской мудрости могут увидеть глубину психолого-эмоционального посыла, который мы попытались здесь сформулировать: зрение изначально дано человеку Всевышним и Природой для того, чтобы человек испытывал радость от красоты мира и от ощущения себя ─ его частицей. 

 Поэтому согласитесь, что профессия офтальмолога, и тем более – хирурга-офтальмолога – одна из самых гуманных в медицине и среди профессий вообще. Поклонимся Святославу Федорову и его ученикам.  

Вот такое получилось неожиданное отклонение от темы. А всё потому, что глаукома необычайно сложна и многообразна в своих проявлениях.   

Задумайтесь над этим.

Пожалуйста, старайтесь увязывать воедино изменения в своем состоянии и оценивайте последствия вовремя, не перекладывайте ответственность за себя на врача.

Мы, со своей стороны, – рядом.

До новой встречи.  

Опубликовано

Новые образовательные возможности для семей с глаукомным больным

Непрерывное обучение жизни с глаукомой и информированность – ведущий организационный принцип работы Всемирной ассоциации

Всемирная Глаукомная Ассоциация находит новые стратегии работы с людьми в условиях пандемии

Дорогие друзья, ВНИМАНИЕ!

Если у вас в семье и ближайшем окружении есть одновременно больной глаукомой, с одной стороны, и свободно владеющие английским языком и желающие помогать ему жить с глаукомой, с другой стороны ─

Воспользуйтесь уникальной возможностью быть постоянно в курсе научных достижений по управлению глаукомным процессом и постоянно обучаться коучингу глаукомных больных в повседневной жизни ─

С помощью постояннодействующих круглогодичных открытых обучающих вебинаров Всемирной Глаукомной Ассоциации World Glaucoma Association.

9-й Всемирный онлайн – Конгресс по проблемам глаукомы в сентябре 2021 года, прошедший в Киото (Япония), предложил такую форму продолжающегося (непрерывного) обучения заинтересованным в постоянном информировании о текущих актуальных проблемах данного заболевания глаз, следуя своему фундаментальному принципу Patient Education.

Пандемия коронавируса, диктуя свои условия общения, дала стимул к развитию такой формы взаимодействия пациентов и специалистов.  

Все детали участия в онлайн-уроках – на сайте WGA и портале 9-го World Glaucoma e-Congress.

Приводим пример объявления для ближайшего онлайн-занятия 14 октября. Для участия необходимо лишь «привязаться», введя свои координаты (как для обычного вебинара).

Удачи.

Редакция сайта «Жизнь с глаукомой: стратегия адаптации»

Опубликовано

Важней всего – погода в доме

Профилактика травматизации пожилых людей – проблема круглогодичная, то есть внесезонная

Необходимо обучать пожилых мерам предосторожности во время нахождения вне дома

Не за горами очередное межсезонье, а за ним ─ гололед, снежные заносы, наледи на проводах и ветках, падение сосулек с крыш и прочие особенности российского осенне-зимнего периода в регионах центральной и северной территории страны.  Однако они не отменяют  для пожилых людей столь необходимой им физической нагрузки. Возникает дилемма:  как и обезопасить себя, и удовлетворять потребность в движении.

Мы уже  писали о рисках травматизации среди людей с глаукомой, в подавляющем большинстве имеющих к тому же сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата (http://жизньсглаукомой.рф/act16/; http://жизньсглаукомой.рф/category/akutalnoe/page/3/ и др.), и говорили о естественном физиологическом реагировании человека на сезонные изменения факторов внешней среды (снижение инсоляции, перепады атмосферного давления, порывы  ветра и др.).  При нарушенном зрении эти реакции могут обостряться; например, «глаукомник» из-за сужения полей зрения хуже ориентируется в пространстве и напряжен даже в собственном жилище, не говоря о наружной среде.

Вместе с тем, последние научные исследования показали, что травматизм глаукомных больных – в помещении и/или на улице – на самом деле не имеет прямого отношения к климатическим условиям и связан в основном с состоянием больного и его желанием и возможностями реально адаптироваться к жизни с заболеванием.

Иначе говоря, бытовая и любая иная травматизация больного глаукомой представляет собой  внесезонную проблему. Она должна решаться профилактикой, обучением безопасному поведению в жизненной среде, а также заботой семьи, то есть спокойным и безопасным внутрисемейным климатом и инфраструктурой жизненной среды. Забота, в частности, выражается в обеспечении безопасного передвижения глаукомного больного по жилищу и вне его (отсутствие ковров, наличие поручней, поддерживающая терапия, сопровождение на прогулках и тд.)

Обратимся к доказательным данным. В мае текущего года появилась статья  «Влияние погоды и времен года на падения и физическую активность пожилых людей с глаукомой»  группы авторов  Hursuong Vongsachang , Aleksandra Mihailovic, Jian-Yu E , David S. Friedman, Sheila K. West, Laura N. Gitlin and Pradeep Y. Ramulu  –  специалистов американского университета Джона Хопкинса (Балтимор)  и крупного научно-исследовательского офтальмологического  центра в Бостоне  (Massachusetts Eye and Ear, Harvard Medical School) (Sensors 2021, 21, 3415. https:// doi.org/10.3390/s21103415) ─ с описанием сравнительной статистики непреднамеренной травматизации (падений) глаукомных больных дома и на улице на протяжении длительного времени.

Авторы справедливо полагают, что падения и сопутствующие им травмы снижают шансы на физическую активность пожилых, особенно в группах высокого риска,  по сравнению со сверстниками с нормальным зрением.

В течение трех лет были собраны и проанализированы ежемесячные  самоотчеты о случившихся падениях разной степени травматичности в разных обстоятельствах и о повседневной физической нагрузке у 240 пациентов клиники университета Джона Хопкинса, среднего возраста 70,6 лет с диагнозом глаукомы или подозрениями на глаукому.  В выборку не вошли (были заранее исключены) случаи увеита, неглаукомного поражения зрения (другой этиологии), недавней госпитализации и недавнего хирургического вмешательства.  У 49,6% участников эксперимента на момент исследования была диагностирована ранняя стадия глаукомного процесса, у 40,2%  умеренная, у10,3%  –  запущенная тяжелая.

В суммарной сводке данные по травматичности падения, связанные с болью, синяками, отеками, растяжением мышц/ связки / сухожилия, вывихом или переломом, были классифицированы как травмирующие. Физическую активность оценивали по количеству шагов в сутки. Сведения о погодных факторах поступали с метеостанции международного аэропорта Балтимор. Периодически контролировались характеристики полей зрения.  

Оказалось, что среди 240 участников было зарегистрировано 406 падений на протяжении 7569 человеко-месяцев.  Из них (в среднем за год) весной произошло 22% падений, 25% летом,  28% осенью и 25% зимой, то есть динамика этих происшествий в течение года была плавной.  

 Согласно зарегистрированной информации о локациях падений, 51% травмирующих случайных падений произошли в закрытом помещении и 49%  ─ на открытом воздухе.

При моделировании числа падений не было обнаружено значимой связи температуры воздуха, количества и качества осадков, времени года с вероятностью и местом падений, хотя авторы приводят мнения о большей травматичности падений, случившихся в жаркий сезон (летом) и на открытом воздухе, причем практически сразу после выхода из помещения, из-за головокружения и общей слабости, то есть буквально в своем дворе.  

С этой тенденцией в целом согласуются данные о том, что активной ходьбой зимой и осенью занимались соответственно 27% и 30%, весной и летом ─  лишь 19% и 24% выборки (сюда входит передвижение при выполнении легкой домашней работы, посильной и допустимой при нарушениях зрения).  В среднем когорта выполняла более 3900 шагов в день, занимаясь около двух часов в день.

Авторы связали полученные данные с тем фактом, что пожилые люди, в том числе с глаукомным поражением зрения, бОльшую часть времени проводят в домашних условиях, в основном малоподвижны и изолированы от прямой нагрузки солнца, ветра, гололеда, неровностей грунта и массы препятствий на пути. Если человек идет один, то, естественно, вероятность падения повышается. Особенно эти ситуации рискованны в теплое время года, когда человек расслаблен.

Авторы подчеркивают, что социальные службы и учреждения здравоохранения должны сознавать необходимость обучения пожилых мерам предосторожности во время нахождения вне дома.

Надо сказать, что офтальмологи стран Европы активно занимаются проблемой безопасности больных глаукомой последние 50 лет, если не дольше; по крайней мере начиная с 70-х годов прошлого столетия, таких исследований было уже достаточно для того, чтобы сопоставлять их.  Исследовались возможные влияния на анатомические структуры со стороны самых различных климатических (погодных) ситуаций, вплоть до вторжений  фронтальных масс холодного морского воздуха.    

Так, в 1986 году специалисты университета в Нюрнберге J. Jonas ,  I. Guggenmoos-Holzman , D. Brambring, P. Schmitz-Valckenberg на протяжении 15 лет проследили динамику внутриглазного давления у 109 пациентов с тяжело протекающей первичной открытоугольной глаукомой на фоне климатических изменений (Klin Monbl Augenheilkd 1986; 189(12): 445-449 DOI: 10.1055/s-2008-1050850).

Согласно данным этих авторов, среди местных погодных параметров (атмосферное давление, облачность, относительная влажность воздуха, средняя, ​​максимальная и минимальная температура, осадки, продолжительность солнечного сияния, средняя и максимальная скорость ветра) лишь атмосферное давление значимо коррелировало с величиной внутриглазного давления: ВГД было ниже, когда давление воздуха было высоким. Было также высказано предположение о корреляции между ВГД и относительной влажностью воздуха. Однако статистический анализ показал, что на самом деле как атмосферное давление, так и относительная влажность воздуха ответственны лишь за незначительную часть колебаний значений ВГД. Таким образом, уже в те годы был сделан вывод о том, что с практической точки зрения, погодные условия не влияют на ВГД пациентов с первичной хронической открытоугольной глаукомой.  

Что касается стран Азиатско-Тихоокеанского региона с особенностями климата , то в октябре 2020 года в журнале Acta Ophthalmologica появилась публикация группы китайских медиков Гуандунского университета Xin Zhong, Yan Li, Chukai Huang, Tsz Kin Ng, Limei Weng, Jing Zhang, Mingzhi Zhang, Yuqiang Huang о пятилетнем наблюдении за влиянием сезонных изменений на состояние 1155 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой средне-и тяжелого клинического течения. 

Эти авторы отметили, что открытоугольная глаукома обостряется в строгом возрастном интервале, начиная с 64-65 лет, в основном в летние месяцы, причем у мужчин – позднее.

Количество осадков положительно коррелировало с частотой госпитализации женщин указанного возраста, тогда как температура почвенной поверхности положительно коррелировала с частотой госпитализации пациентов мужского пола того же возраста. Это исследование показало, что пиковый сезон обострения глаукомного процесса в азиатских странах Тихоокеанского региона приходится на лето, при этом температура поверхности и осадки являются сопутствующими факторами.

Попутно отметим сопредельное исследование по тромбозам (окклюзиям) центральных вен сетчатки, проведенное в 2007 гг. специалистами университета Тайпей Тайваня на уровне популяции, то есть на уровне национальной проблемы здравоохранения ( doi:10.1016/j.ajo.2007.12.017.)  Jau-Derho, Ching-Yao Tsai, Shiow-Wen Liou с коллегами пришли к выводу, что существует определенная четкая зависимость частоты тромбозов центральной вены сетчатки от времени года; пик встречаемости приходится на зимние месяцы, в основном на январь.  Эти авторы предложили считать экзогенные (внешние) факторы природной среды не менее значимыми для здоровья глаз, чем известные эндогенные (внутренние) разрушающие факторы.

Итак, на сезонные колебания за окном, конечно же, стоит обращать внимание с точки зрения безопасности передвижения, но нельзя на них зацикливаться.

В октябре читайте также о Всемирном Глаукомном онлайн-Конгрессе,  прошедшем в сентябре в Киото (Япония).

Опубликовано

Управление своей тревожностью необходимо для самоконтроля глаукомы

Знания о роли психоэмоционального благополучия больного глаукомой необходимы врачам-офтальмологам в их клинической практике

Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки медицинских образовательных стандартов

Постоянная повышенная тревожность и склонность к депрессиям, как типичные для многих людей природные особенности психики, отнюдь не способствуют торможению глаукомного процесса, поскольку создают неблагоприятный и даже разрушительный психоэмоциональный фон.  Они также снижают эффективность медикаментозной терапии. 

Пресса последнего времени насыщена материалами о вреде плохого настроения, снижающего иммунитет и резко повышающего риски заражения ковидной инфекцией.

Мы неоднократно писали об этом за годы существования сайта и продолжаем тему связанности глаукомы и сопутствующих патологических состояний человека.

Рассказываем о недавних зарубежных исследованиях офтальмологов в этом направлении.

Например, сотрудники университета Магдебург (Германия) Bernhard A. Sabel и Luisa Lehnigk в начале текущего года представили научной общественности свою позицию по поводу того, может ли состояние ментального (психического) перенапряжения (стресса) стать первичной причиной глаукомы (оригинал здесь DOI:10.1055/a-1303-8025) и возможной тотальной утраты зрения, подобно тому как нападает «из-за угла» диабет.

 Эти авторы отстаивают гипотезу о том, что хронический и тяжелый стресс реально способен провоцировать постепенную деструкцию полей зрения и снижение качества зрения.  Они не отрицают, что возможен и «обратный» ход событий, когда развивающаяся глаукома провоцирует снижение жизненного тонуса, резко снижая качество жизни и вынуждая заболевшего обращаться к врачу.

Действительно, многочисленные исследования мировой научной школы подтверждают, что острый и хронический стресс повышает внутриглазное давление и провоцирует развитие острой сосудистой дисрегуляции кровотока как в глазу, так и в сосудистой сети коры, а также гипоксию. 

Правомерна параллель с нарушениями кровоснабжения тканей глаза при так называемом вазоспазме синдрома Фламмера, о котором мы также рассказывали ранее (http://жизньсглаукомой.рф/art6/).

Авторы упоминают о феномене «молчащих нейронов» зрительного аппарата и коры головного мозга (дезактивации нейронной сети) у пациентов с глаукомой. При этом важно, что дезактивация нейронов отмечена в тех областях коры, которая ответственна за проявление эмоций.

Как пишут немецкие авторы, для таких пациентов типична резко сниженная стрессоустойчивость, у них постоянно холодные руки или ноги, они амбициозны (часто профессионально успешны), отличаются перфекционизмом, глубокими переживаниями жизненных событий (личных и политических), часто погружаются в глубокие раздумья. Однако если им удается расслабиться, то внутриглазное давление быстро нормализуется. Поэтому авторы настаивают на рекомендациях пациентам с глаукомой релаксирующих методик самоконтроля и позитивного общения. 

На портале www.nature.com/scientificreports  корейская междисциплинарная группа исследователей DaYoung Shin, Kyoung In Jung, HaeYoung Lopilly Park и Chan Kee Park,  работающая на базе  офтальмологических клиник и католического университета Сеула, сообщила в текущем году о пагубном влиянии тревожности и депрессии на клиническое течение глаукомы ( https://doi.org/10.1038/s41598-021-81512-0).

Эти авторы длительно – на протяжении 62,8 ± 32,1 месяцев ─  наблюдали 250 пациентов 53-65 лет, разделенных на группы с разным уровнем тревожности, отслеживая прогрессирование глаукомы и постоянно проводя специально составленные опросы. Они построили свое исследование на том факте, что глаукома является хроническим заболеванием, а все хронические заболевания так или иначе сопряжены с психологическим (психическим) дискомфортом из-за ограничения жизненно важных функций – чувством вины, социальной изоляцией, разрушением отношений и другими проявлениями.

В корейском исследовании мониторировали показатели внутриглазного давления, прецеденты кровоизлияний в области диска зрительного нерва и степень истончения слоя нервных волокон сетчатки параллельно с вегетососудистыми проявлениями («кризами», или внезапными изменениями), в форме самоотчетов о психоэмоциональном состоянии и вегетативных реакциях (учащенном сердцебиении, головокружении, онемении ног, покраснении лица).  При этом все пациенты продолжали назначенную медикаментозную поддерживающую терапию.

Авторы признают, что выявленная ими тенденция изменений в отслеживаемых показателях не столь велика и является на самом деле пограничной, но настойчиво предлагают обратить внимание на само существование таких тенденций, чреватых рисками существенной утраты качества зрения.

Было экспериментально доказано , что высокая тревожность и вегетососудистые проявления в момент «криза»  прочно связаны с такими признаками, как тенденция повышения максимального  значения внутриглазного давления (соответственно 17,43±4,12 и 18,86±4, 32 мм.рт.ст. в контрольной и высоко-тревожной группах), средняя величина внутриглазного давления в момент измерения (13,71±3,00 и 14,76±3,02 мм.рт.ст.), амплитуда суточного колебания внутриглазного давления (5,50±3,41 и 6,50±3,08),  частота кровоизлияний в области диска зрительного нерва (3,3% и 11,9%),   среднегодичная утрата толщины слоя нервных клеток сетчатки (-0,68±1,39 и -1,96±2,23 мк/год)  

Авторы пришли к выводу, что более быстрое прогрессирование глаукомы на фоне высокой тревожности может быть связано с совместным влиянием механических и сосудистых факторов риска, то есть с изменениями внутриглазного давления и кровоснабжения сосудистой сети глаз на фоне стресса (в частности, воздействия адреналина надпочечников и «аварийных» гормонов). На основании полученных данных авторы выступили с предложением пересмотра концепции ухода за пациентами с глаукомой и усилить роль психоэмоционального сопровождения.

Американские и швейцарские специалисты Fahd Naufal , Prateek Gajwani, Robert Medina, Madison Dutson, Silvio P Mariotti, Sheila K West в совместном обзоре на онлайн-портале BMJ Open Ophthalmology  (2021;6:e000640. doi:10.1136/ bmjophth-2020-000640)  не проводили подобных аналитических (количественных)  сравнений, но разработали собственную концепцию клинического подхода к больным глаукомой, в которой подтвердили, что врачи-клиницисты, работающие с больными глаукомой, должны знать о ключевой роли эмоционального благополучия в состоянии таких пациентов.

Эти авторы указали, что связь между ухудшением зрения и эмоциональным благополучием больше не считается признаком только поздних возрастных стадий жизни. Однако она, эта связь, встречается вдвое чаще среди пациентов с глаукомой и поражениями сетчатки.

Есть данные, что как тревога, так и депрессия значительно чаще встречаются среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с лицами того же возраста и пола, у которых выявлена, например, только катаракта.

В этих ситуациях неоценимо выстроенное адекватное и конструктивное общение врача с пациентом, как важнейшее условие успешного противостояния глаукоме.

В исследовании участвовали 84 пациента среднего возраста 64-65 лет.

Отличительная особенность этого исследования состоит в том, что оно должно было продемонстрировать лечащим врачам-офтальмологам, насколько важно психоэмоциональное сопровождение каждого глаукомного больного параллельно с проводимой ему целевой терапией или хирургическим вмешательством, до и после курса лечения (на контрольных осмотрах).

Оказалось, что большинство врачей  ввели такое «параллельное знание» в свою клиническую практику, хотя были и посчитавшие эти психотерапевтические нововведения излишними и даже бесполезными. Некоторыми участниками эксперимента было высказано мнение, что повышенное внимание к эмоциональному статусу больных было вызвано неуверенностью в эффективности проводимых лечебных мероприятий со стороны врача и соблюдении приверженности назначенному курсу пожизненной медикаментозной терапии – со стороны пациента.

Авторы подчеркнули, что от глаукомных пациентов с типичными умеренно выраженными депрессиями ( а таких большинство) часто требовались определенные усилия, чтобы преодолеть «высокий порог» вынужденно-измененного поведения и адаптироваться к новому образу жизни. Офтальмолог обязан помочь ему в этом, невзирая на свою загруженность, и при этом строго придерживаться выбранной стратегии лечения и наблюдения.

Здесь налицо образовательная проблема введения программы психоэмоционального коучинга глаукомных больных в структуру академической подготовки  офтальмологов. Следует вместе с тем оговорить, что офтальмолог, конечно же, не должен брать на себя функции психотерапевта-коуча в полном объеме

         Примечательно, что В выездном опросе все офтальмологи сообщили, что не владеют в должной мере информацией о влиянии тревожности или депрессия на состояние глаукомных пациентов и о предмете психосоциологии.

Интересна также совместная работа венгерских клиницистов – офтальмологии и ученых Будапештского университета Земмельвейс, опубликованная в текущем году на портале BMC Ophthalmology (https://doi.org/10.1186/s12886-021-01845-2 ) и проведенная среди пациентов 67-69 лет, у которых поражен глаукомой один глаз. Такая асимметричная популяция пациентов была достаточно редкой и малоисследованной в плане особенностей психометрических отклонений вследствие глаукомы.  Ее особенность в том, что все слепые глаза, хотя и безболезненные, представляют собой давнюю (несколько лет) психологическую травму и постоянную психическую нагрузку.

Данная группа авторов Gábor Holló, Nikolett Gabriella Sándor, Péter Kóthy и Anna Géczy с помощью анкетирования установила, что в такой популяции столь же актуальна проблема психологического сопровождения, даже если зрительная способность парного неповрежденного глаза полностью сохраняется в долгосрочной перспективе и компенсирует повседневное функционирование пациентов в пределах социально принятых норм.

Итак, представленные нами на рассмотрение материалы первого месяца осени в очередной раз подтверждают, что:

  1.  Профессиональные компетенции офтальмолога, работающего с больными глаукомой, выходят за рамки традиционных образовательных стандартов и должны включать навыки психоэмоциональной коррекции тревожного состояния больных, тем более – в условиях продолжающейся пандемии.
  2. В анамнезе больных глаукомой должны быть представлены текущие данные компьютерной томографии, свидетельствующие об изменениях мозгового кровообращения и состоянии сосудистой системы воротниковой области.  

Делайте выводы и будьте здоровы. До новых встреч.

Опубликовано

В противостоянии общества коронавирусу невозможны мирные соглашения сторон

Агрессивность вируса ковида возрастает по мере появления новых штаммов

ИВЛ при тяжелом течении ковида необходим, но опасен для зрения, поскольку вызывает гипоксию зрительного нерва, отек диска, кровоизлияния

Глаукома и COVID-19

Мы вынуждены продолжать рубрику с материалами о коронавирусной пандемии, поскольку мутации вируса сменяются с пугающей скоростью, агрессивность (патогенность) его нарастает с каждой новой мутацией, а сопутствующие риски для жизни людей углубляются. У переболевших значительно снижается жизненный тонус и истощаются защитные силы организма.

Мы уже знаем, насколько опасен этот вирус для глаз (см. предшествующие публикации в этой рубрике), поэтому лицам с нарушенным зрением необходимо особенно тщательно следить за безопасностью жизненной среды – своей собственной и своей семьи.

На фоне постоянной и закономерной тревоги мировая научная общественность и специалисты-эпидемиологи и вирусологи говорят о неравномерных достижениях вакцинации, поскольку неодинаков охват населения в разных странах; согласитесь, что далеко не везде численность населения позволяет провести вакцинацию так быстро, как в Сан-Марино, Катаре или на Мальте.

Как известно, генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус выступил от лица организации с мнением о неравноправной вакцинации на планете и предложением  повременить с повторной прививкой, чтобы нарастить количество привитых в бедных странах. Гебрейесус констатирует, что «наиболее уязвимые люди в мире остаются незащищенными». По его оценкам, почти 80% имеющихся ресурсов вакцинных препаратов предназначены развитым государствам, которые уже начинают ревакцинацию.

Отношение к этому заявлению в мире неоднозначно.

Мы обратились к недавно прозвучавшим в прессе мнениям о сегодняшней ситуации, с тем чтобы попытаться представить себе перспективы существования  человечества.

Михаил Гельфанд, доктор биологических наук, вице-президент по биомедицинским исследованиям Института науки и технологий “Сколково»:  

«… С биологической точки зрения, исходя из того, что мы знаем сейчас, вирус останется и будет циркулировать. Даже если мы уговорим всех наших сограждан привиться, во что я не верю, у нас останется большая чудесная Африка, и оттуда будут вылетать самолеты время от времени. Скорее всего, коронавирус будет циркулировать все время. И продолжится возникновение новых штаммов, которые будут преодолевать иммунную защиту от предыдущих вакцин. Но и вакцины будут развиваться. Вирус будет убегать от нас, а мы – его догонять.

Похоже, что будет регулярная прививка от SARS-CoV-2 и от его новых вариантов, которая позволит держать эпидемию на не таком ужасном уровне, какой он сейчас».

[ цит. по https://www.kp.ru/daily/28313/4455438/?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yadex.com]

Александр Драган, аналитик открытых данных, специалист в области цифровой эпидемиологии (e-epidemiology):  « … Идея состоит в том, что можно установить ход эпидемии, анализируя специфические поисковые запросы, когда человек с COVId-19 или его родственники ищут информацию в Интернете. Digital epidemiology — дисциплина молодая, она появилась в середине нулевых. В связи с COVID-19 научных публикаций по этой теме стало вдвое больше, чем за год до этого»  [http://alla-astakhova.ru/nelzhivyj-schet/].

Аналитик говорит:

 «…Ученые опасаются, что при темпах вакцинации, которые сохраняются в России, у нас вылупятся новые штаммы — еще злее, чем дельта. Частично иммунная популяция — это идеальная среда для распространения вируса, для возникновения особенно злых мутаций.  Грубо говоря, у привитых людей вирус проходит через меньшее количество репликаций (трансформирующих мутаций – ред). Когда у нас 70–80 процентов населения не привиты, в их среде вирус будет распространяться активнее — и быстрее мутировать. Отбираться будут в том числе мутации, которые смогут «ускользать» от антител привитых и переболевших. Боюсь, что со временем Россия подарит миру уже целый «зоопарк» штаммов ».

Также в последние недели в прессе появляется все больше сообщений о новейшей, наиболее контагиозной (заразной) и распространяющейся с колоссальной скоростью  мутации – штамма «йота», зарегистрированного пока только в США (Калифорния).  По мнению специалистов, он наиболее опасен для лиц старше 45 лет (то есть достигших нижней возрастной границы рисков заболеть глаукомой). Есть мнения, что опасность этого штамма – в многократно сниженной чувствительности к имеющимся вакцинам. 

По мере развития пандемии расширяются знания о степени вреда (ущерба), наносимого зрению, хотя все еще невозможно обобщить поступающие сведения об офтальмологической клинической картине у инфицированного коронавирусом и понять, насколько она вредоносна для зрения в масштабах популяции (грибковые поражения глаз описаны в рубрике ранее); во многих публикациях сообщается о единичных эпизодических случаях наблюдений (кейсах).

Alonso Ruiz S., Alonso Fabio O.M., Fernandes Bruno F. M, Ecard Virginia O. с коллегами, офтальмологи Бразилии и Канады, майской публикацией в Journal of Glaucoma (doi: 10.1097/IJG.0000000000001835, полнотекст недоступен) предостерегают медицинское сообщество от не вполне адекватной, недостаточно серьезной оценки глазных осложнений, вызванных перенесенной коронавирусной инфекцией. Они описали конкретный клинический случай постковидной глазной гипертензии, развившейся наряду с увеитом (воспалением сосудистой оболочки глаза – характерным офтальмологическим осложнением ковидной инфекции, см. http://жизньсглаукомой.рф/act83/ ) и расценили его как проявление мультисистемного воспалительного синдрома.

 Авторы подчеркнули, что глазная гипертензия у данного пациента, не страдавшего ранее нарушением зрения, не поддавалась типовой медикаментозной терапии и потребовала хирургического вмешательства. Сообщается, что это первые данные о тяжести глазной гипертензии, спровоцированной ковидом.

Вместе с тем, практика показывает, что ответственное и осознанное отношение к необходимости соблюдать требования эпидемиологов присуще еще далеко не всем.

Весной текущего года индийские и американские офтальмологи, с участием фонда Glaucoma Service (Массачусетс, США), опубликовали в American Journal of Ophthalmology результаты опроса 232 пациентов с нарушениями зрения различной степени – от тотальной слепоты до начальных стадий глаукомы и катаракты – по поводу их опасений за свое зрение во время пандемии и соблюдения требований правил личной гигиены для обеспечения безопасности.

Иными словами, изучалось само нарушение зрения как фактор риска заражения ковидом.

Оказалось, что в реальности только лица с тяжелыми нарушениями зрения (в том числе с развитыми стадиями глаукомы) ответственно относятся к требованиям во время пандемии. Такие меры безопасности, как ношение масок и мытье рук, в наименьшей мере соблюдались полностью слепыми людьми (авторы объясняют эту небрежность ограниченными возможностями ухода за собой, мобильности и ежедневной двигательной активности).

Кроме того, слепые люди больше склонны прислушиваться к мнению окружающих, нежели к официально объявляемым требованиям, и могут быть менее информированными. Для страдающих глаукомой, катарактой, болезнями сетчатки введение локдауна, ассоциируемое со сниженной доступностью передвижения и отсроченностью хирургической помощи от своего офтальмолога, оказалось по большей части  самым болезненным фактором повседневности. Участники опроса с любым уровнем нарушения зрения сообщали о резком снижении возможности социального взаимодействия.

Практически все участники опроса указали на ухудшение зрения во время вынужденной изоляции. Авторы ожидают, что ухудшение течения глаукомы, катаракты и некоторых заболеваний сетчатки, хуже контролируемых на фоне постоянной нагрузки (чтение, отсутствие прогулок, работа на компьютере ночью, плохой сон) может стать более распространенным явлением по мере того, как будет продолжаться режим локдауна.

Продолжают поступать сообщения о поражении зрительного нерва у перенесших ковидную инфекцию; египетские врачи Mohammed A. Azab, Sharef Fawzy Hasaneen, Hassan Hanifa, Ahmed Y. Azzam летом текущего года описали в Interdisciplinary Neurosurgery: Advanced Techniques and Case Management свои наблюдения за пациентами с невритами зрительного нерва у молодых людей, преимущественно женщин, в период непосредственно после выписки из ковидных больниц, и расценивают эти кейсы как неврологические осложнения ковидной инфекции внелегочной локализации.

Авторы описали клиническую картину состояния пациента 32-х лет с жалобами на внезапное снижение остроты зрения на один глаз, пульсирующие головные боли, темные точки в поле зрения и утрату глубины цветовых ощущений. Симптомы возникли спустя две недели после заражения ковидной инфекцией. При этом внутриглазное давление в пораженном глазу было на 7 мм.рт.ст выше, чем в здоровом. В нем был также диагностирован отек диска зрительного нерва и отсутствие сосудистых повреждений в передней камере глаза.

Среди летних публикаций о глазных осложнениях в связи с ковидной пандемией следует отметить также локальную преходящую офтальмологическую реакцию на вакцинирование.  О таком эпизоде сообщили офтальмологи Мексики и США Nicholas Fowler, Noe R. Mendez Martinez, Bernardo Velazquez Pallares, Ramiro S. Maldonado   в American Journal of Ophthalmology Case Reports  (https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2021.101136).

Эти исследователи стали свидетелями острой односторонней серозной центральной ретинопатии (локального отслоения сетчатки из-за просачивания под нее жидкости в результате атрофии пигментного эпителия). Основной симптом  – появление серого пятна в центре поля зрения.  В виде нечеткого зрения он проявился у молодого (33 года) мужчины, не имевшего ранее офтальмологических проблем и за час (!! – ред.)  до ухудшения зрения получившего укол вакциной «Пфайзер».

Авторы полагают, что они первыми описали внутриглазное осложнение, непосредственно связанное с вакцинацией, и что антиковидная иммунизация сама по себе может дать толчок развитию глазных патологий, временных или долгосрочных (подобно тому как это происходит, хотя и редко, при вакцинации против гриппа, сибирской язвы и оспы, вызывающей макулопатии). При этом не имеет решающего значения стрессовый фон. Причину такой реакции авторы видят в выбросе эндогенных (внутритканевых) глюкокортикоидов или воспалительных механизмах с участием цитокинов. Допускается также реакция на введение чужеродной «голой» РНК, проникающей в клетки, выстилающие сетчатку.      

От редакции: вы не можете предугадать реакцию своего организма на вакцину, поэтому о таком риске надо просто знать, тем более что вакцина, о которой идет речь, в России не применяется

 Офтальмо-неврологические осложнения ковида тяжело переносятся. Kirsty Michelle Clarke, Vivi Riga, Amy-lee Shirodkar and Joel Meyer, специалисты двух клиник Лондона, сообщили в  BMC  Ophthalmology  о ведении ковидного больного 55 лет, необратимо утратившего зрение вследствие неартеритической ишемической оптической нейропатии (NAION), развившейся во время лечения ведущего респираторного поражения. Ситуация была спровоцирована вынужденным лежанием долгое время на аппарате ИВЛ в положении «на животе», то есть сниженным кровоснабжением зрительного нерва, и состоянием дистресса (https://doi.org/10.1186/s12886-021-02028-9). Были выявлены двусторонний отек диска и локальные кровоизлияния пораженного глаза.

 Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва — состояние, включающее утрату зрения из-за повреждения зрительного нерва по причине недостаточного его кровоснабжения. Они делятся на два типа: артериитические (AAION) и неартериитические (NAION)

Авторы подчеркивают, что наряду с необходимостью применения ИВЛ при критическом анамнезе, персонал отделений интенсивной терапии должен знать о рисках ИВЛ для зрения, так как «…необратимая потеря зрения, вызванная NAION, может быть разрушительна для выживших и их семей». О риске последствий гипоксии зрительного нерва следует знать также больным диабетом с плохим сном, страдающим апноэ, неконтролируемой гипертонией.

Эти авторы разработали предложения по защите от NAION для больных, находящихся на ИВЛ (контроль ответной реакции зрачков и ощущения восприятия цвета, прикроватная офтальмоскопия с осмотром глазного дна, и другие меры). Они сгруппировали основные диагностические критерии  NAION, выделив характерное вишнево-красное пятно в области центральной артерии сетчатки. Авторы также обращают внимание на необходимость мониторинга общего состояния больного, поскольку важны симптомы колебаний артериального давления; есть границы значений, за которыми «ломается» механизм регулирования кровоснабжения зрительного нерва и соответственно тургора (наполненности) мелких сосудов. Поэтому рекомендуется укладывать таких больных хотя бы с немного приподнятой головой, чтобы снизить риски развития утраты зрения.

Следовательно, гипоксемия у больных ковидной инфекцией (недостаток кислорода в крови) крайне опасна не только для респираторной и сердечно-сосудистой функции, но и для сохранности зрения
.

В противостояние коронавирусу активно включаются не только здравоохранение и практическая медицина.

Нельзя не отметить публикацию Yalong Pi; Nipun D. Nath; Shruthi Sampathkumar; Amir H. Behzadan, специалистов из Техаса, США (департамент науки и строительства, институт гражданского строительства, институт интеллектуальной обработки данных, департамент информатики) в Nat. Hazards Rev., 2021, 22(3).

Авторы, далекие от практической медицины, предложили свой способ отслеживания ситуаций с соблюдением социального дистанцирования в густонаселенных городских агломерациях, с тем чтобы максимально «ограничивать контакты людей и снижать скорость заражения».  Эти авторы предложили использовать высокотехнологичные так называемые «сверточные нейронные сети» для визуального контроля распространения вируса в местах скопления людей, например, на переходной полосе и на перекрестках.

Нейронная сеть – одно из направлений искусственного интеллекта, цель которого – смоделировать аналитические механизмы, осуществляемые человеческим мозгом. Задачи, которые решает типичная нейросеть – классификация, предсказание и распознавание.

Модель контроля случайных контактов была апробирована в Китае в один из острых моментов пандемии. Были сопоставлены плотность скоплений на одном из пешеходных переходов и модель распространения капель  (воздушно-капельной инфекции) среди здоровых людей. Оказалось, что точность такого контроля составляет 69,4%. Авторы полагают, что при отсутствии априори информации о состоянии здоровья людей, случайно оказавшихся в одном месте, условный пешеход может считаться условным хостом – носителем (хозяином) вируса. Отслеженная траектория его движения при наложении траектории распространения капель дает количественную оценку риска контактного распространения вируса в конкретной точке городского пространства. При этом предполагается, что выделяемые носителем в воздух капли с вирусом в  точке наблюдения (на переходе) остаются в воздухе на протяжении определенного количества секунд, что дает возможность заражения других здоровых пешеходов, выходящих в этот момент на проезжую часть.

Таким образом быстро возникает множество других свежеинфицированных хостов. Регистрация хозяина и недавно инфицированных пешеходов в каждом видеокадре позволяет формировать «дерево отслеживания контактов», а структура дерева может использоваться для мониторинга особо опасных источников инфицирования здорового населения. Математически (моделью случайных столкновений) подтверждено, что распространение болезни в значительной степени зависит от плотности скопления людей вокруг инфицированного и в конечном счете определяет инфицированность популяции в определенном локусе пространства.

Итак, расслабляться категорически нельзя.  Бдительность, внимательность, разумная осторожность при контактах. До встречи.

Опубликовано

Чай и кофе в жизни больного глаукомой: есть ли ограничения?

Исследовано, насколько взаимосвязаны факторы нутригенетики и ВГД на фоне диагностированной глаукомы

В оценке риска злоупотребления теином при глаукоме приоритетно не пищевое поведение как таковое, а генетические факторы

Координатор проекта «Жизнь с глаукомой: стратегии адаптации» офтальмохирург Армен Андраникович Гиноян предложил познакомить посетителей нашего сайта со своеобразной публикацией, интересной практически всем. Команда проекта выражает признательность доктору Гинояну за неизменное содействие и, открывая новый информационный сезон, выполняет это пожелание.

В начале лета текущего года American Academy of Ophtalmology разместила сообщение о масштабном международном исследовании, посвященном одному из аспектов жизни с открытоугольной глаукомой. Ученые заинтересовались, насколько могут быть связаны пристрастие к чаю и кофе, величина внутриглазного давления (далее ВГД) и генетическая предрасположенность к его повышению, и существуют ли риски для больных глаукомой при злоупотреблении натуральным («черным») кофе. 

В исследовании приняли участие Jihye Kim, Hugues Aschard, Jae H. Kang, Marleen A.H. Lentjes, Ron Do, Janey L. Wiggs, Anthony P. Khawaja, Louis R. Pasquale, ─ офтальмологи, генетики, специалисты по применению информационных технологий (Data Science)в медицине, ─ представляющие соответственно Department of Epidemiology, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts; Department of Computational Biology, Institute Pasteur, Paris, France; Channing Division of Network Medicine, Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; School of Medical Sciences, Örebro University, Campus USÖ, Örebro, Sweden; Department of Genetics and Genomics, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York; Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts; NIHR Biomedical Research Centre at Moorfields Eye Hospital and UCL Institute of Ophthalmology, London, United Kingdom; Department of Ophthalmology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York.

Полный текст статьи открытого доступа см. здесь.

На первом этапе был обработан информационный массив из базы данных Биобанка Великобритании по 502 506 (полумиллиону) человек возрастного диапазона 39-73 лет.

Это исследование связывает клиническую картину глаукомы с так называемым пищевым поведением; пищевое поведение человека, в свою очередь, обусловлено генетически, – например, лактоза молочных продуктов и глютен злаков, и многие другие соединения, и даже витамины, могут с рождения не усваиваться и не участвуют в обмене веществ.

Генетически определена и скорость усвоения организмом кофеина (в чае и кофе) – он может оказаться токсичным и ускорить клеточное старение. Точно так же нежелательны в рационе «маскировочные» сахара (добавляемые в блюда при стремлении избежать вкусовых ощущений горечи или кислоты). Поэтому вопрос о рисках злоупотребления кофе и чаем для больных глаукомой.
Более того, авторы затрагивают проблему так называемого полигенного риска повышения ВГД и связывают его с психофизиологическим действием алкалоидов – сегодня известны несколько генетических локусов («адреса» генов на спирали ДНК), которые ответственны за склонность к повышенной потребности в возбуждающих соединениях типа кофеина. В связи с этим авторами применен критерий score, или фактор полигенного риска. Известно, что с его помощью возможно оценивать наличие и активности 111-ти генетических вариаций, ассоциированных с ВГД.
Мы взяли на себя смелость обобщить информацию, полученную авторами статьи, и в дальнейшем говорить о генетической чувствительности индивида, болеющего глаукомой (то есть подверженного колебаниям ВГД), к кофеину.

Авторы исходили из того, что даже незначительное повышение внутриглазного давления может инициировать неблагоприятное течение глаукомного процесса. Если перевести (транспонировать) этот эффект на уровень популяции, то, как пишут авторы статьи, «даже небольшие сдвиги в распределении офтальмотонуса могут привести к значительному изменению численности людей, страдающих от повреждений зрительного нерва».

Ранее было определено, что у лиц с неустановленным офтальмологическим диагнозом в течение 1-4 часов после выпитого натурального черного кофе может иметь место умеренное повышение ВГД. Исследований, уточняющих и детализирующих риски злоупотребления кофе для больных глаукомой, мало (в них рассматриваются в основном последствия дозы ежедневные дозы чистого кофеина до 200 мг среди больных открытоугольной формой глаукомы, повышающие ВГД в среднем на 2-3 мм.рт.ст.).  Следует попутно сказать, что нормой суточного потребления считается 400 мг чистого кофеина.

Для участия в эксперименте из упомянутого массива данных были отобраны 122 143 человека  без   офтальмохирургического вмешательства и  с надежными (референтными) данными о динамике  ВГД и компенсированных биомеханических свойствах  роговицы (напряжения и разницы давления внутри и снаружи).

Средний возраст участника составил 56,8 лет, средний уровень ВГД 16,0 мм.рт.ст.

Среднесуточное потребление черного (натурального зернового) кофе составило 1,9 чашки (со статистическим отклонением в 1,7 чашки), чая – 3,1 чашки. Прием более одной чашки черного кофе в день считался в эксперименте избыточным. Среднесуточная доза чистого кофеина варьировала в информационном массиве от 2,9 мг до 114 мг (независимо от того, чай это или кофе, и от типа напитка).  

У согласившихся на участие в аналитическом исследовании на всем его протяжении многократно контролировали динамику ВГД (бесконтактно) в шести офтальмологических центрах Великобритании; в начале эксперимента они заполнили опросник Oxford WebQ, позволяющий судить об индивидуальных «диетических моделях» потребления чая и кофе (частота и разовый объем, предпочтительные сорта, кофе растворимый, сублимированный, в капсулах или молотый в зернах, чай черный или зеленый, количество и качество шоколада и сладостей, отношение к кофе и чаю без кофеина. Анкета опросника содержала пункты о табакокурении и алкоголе, как элементах повседневной диетической модели).  

В отдельную группу были выделены участники, осведомленные о рисках глаукомы применительно к себе по результатам осмотра у офтальмолога, в том числе по данным томографии зоны зрительного нерва. В ходе генетического анализа было маркировано более 92-х миллионов генетических маркеров почти от всей изначальной выборки исследования (487 тысяч человек). Дополнительно с помощью другого опросника и в другие календарные сроки были собраны и объединены данные по особенностям индивидуальной метаболической активности и энергопотреблению.  

В окончательной выборке 9229 участников имели диагноз диагностированной открытоугольной глаукомы и 188 856 участников составили  контрольную группу. Из этой численности анкету заполнили 3850 пациентов с глаукомой и 104 275 человек контрольной группы. Затем сформированный объем данных дифференцировали с помощью  трех моделей пищевого поведения (в привязке к потреблению кофе  и чая): модель 1 – только курение (с учетом частоты и периодичности курения, сопутствующей физической активности, наличия сопутствующих заболеваний – диабета, гипертонии, индекса массы тела);  модели 2 и 3 – прием кофе с параллельным приемом чая и прием чая с параллельным приемом кофе (частота и периодичность в сутки, чашек в день).

Оказалось, что между потреблением чая и кофе и величиной ВГД существует лишь слабая обратная линейная ассоциативная связь; прирост значения ВГД в течение дня с каждой чашкой напитка составлял 0,05 – 0,10 мм.рт.ст.  При этом, – что вполне ожидаемо, – кофе без кофеина и растворимый были слабо ассоциированы со сниженными значениями ВГД, тогда как молотый кофе слабо положительно влиял на этот показатель.  Авторы пришли к выводу об отсутствии выраженной значимой связи глаукомы и ее клинического течения с привычным потреблением чая и/или кофе.

Обсуждая результаты исследования, авторы статьи четко связали повышенное потребление кофе с курением и регулярным потреблением алкоголя. В исследованной численности участников среднесуточное потребление чистого кофеина варьировало от 8,9 мг (те, кто не пьет кофе совсем) до 135,3 мг (пьющие более одной чашки натурального кофе в день). Что касается кофеина/теина в чае, то здесь суточное потребление варьировало от 2,9 мг (те, кто не пьет чай совсем) до 114,0 мг (пьющие более трех чашек чая в день).  Для тех, кому интересны детали о любимых и привычных напитках, мы разместили дополнительные сведения в Постскриптуме.

Повторим, что растворимый кофе и кофе без кофеина слабо ассоциированы с более низкими величинами ВГД.

Эти же показатели затем анализировали среди 117 458 участников с известными данными их генетических паспортов, с тем чтобы продемонстрировать наличие ассоциативных связей фактора PRS, потребления кофеинсодержащих напитков и глаукомного процесса.

Авторы сообщили, что ими получены доказательства наличия такой действительной и действенной ассоциативной связи. При этом очень интересно, что показатели ВГД и PRS, по мнению авторов, теснее связаны с потреблением чая. Иными словами, ВГД «более чутко реагирует» на чай, нежели на кофе.
Однако, если принять во внимание, что именно чай (особенно зеленый) более богат кофеином по сравнению с кофе, то такой эффект неудивителен. Более того, кофеин чая может отличаться большей биохимической активностью в связи с особенностями биохимического состава чайного листа (см. Постскриптум) (ред.)

Сами авторы, говоря о биологических основах наблюдаемых явлений, допускают, что у людей с повышенной генетической чувствительностью к кофеину снижены ресурсы противостояния частым повышениям ВГД, вызванным частым употреблением кофеинсодержащих продуктов (и, соответственно, организм их переходит на режим «плавного реагирования», с тем чтобы сохранить жизнеспособность – ред.).   

Генетический блок данного международного исследования в целом показал, что у лиц с высокой генетической предрасположенностью к повышенному ВГД (то есть находящихся в зоне семейного риска глаукомы – ред.) и пьющих много чая или кофе в течение суток, действительно ВГД проявляет тенденцию повышения, но незначительного (16,95 – 17,3 мм.рт.ст.). В то же время у людей с низким генетическим риском глаукомы (практически здоровых по зрению  – ред.) даже высокое суточное потребление чая или кофе не провоцирует каких-либо изменений суточной динамики ВГД и даже несколько ее приглушает. Выраженность этого «внешнего» эффекта может несколько варьироваться в зависимости от пола (есть мнение, что среди мужчин он слабее) и сглаживаться с возрастом.

Повторим, что, когда глаукома сопровождает эти эффекты в качестве «фона», то потребление чая от 3 до 6 чашек в день (авторы не уточняют при этом сорт чая) при низкой генетической чувствительности к кофеину риск усугубления глаукомы низкий.

Следовательно, глаукомному больному в данном контексте важна не столько его модель пищевого поведения, сколько генетическая предрасположенность к колебаниям ВГД и генетическая же чувствительность к кофеину. Это означает, что в идеале каждому больному глаукомой< может потребоваться индивидуальный генетический паспорт нутригенетики.
Мы видим по материалам сайта, что для глаукомного больного наличие генетического паспорта в принципе весьма желательно. Этот момент можно реализовать, по крайней мере в крупных городах.

 Подводя итоги, авторы пишут: «…Потребление кофе, чая и кофеина слабо связано с более низким ВГД, а ассоциации между этими факторами и глаукомой были нулевыми. Более высокое потребление кофеина положительно связано с повышением ВГД и риском глаукомы только среди тех, у кого самая высокая генетическая предрасположенность к повышенное ВГД».  Авторы подчеркивают, что таких исследований еще очень мало и они должны быть продолжены.

Постскриптум – справочник

Полезные сведения о кофе, чае и кофеине (по материалам Интернета).

Кофеин/точнее, теин – алкалоид, усиливающий выработку нейромедиатора дофамина в мозге человека. Содержание его в кофе или чае зависит от сорта кофейных зерен и/или чайного листа и способа приготовления. В травяных и фруктовых чаях теин отсутствует.

Кофеин/теин в малых дозах повышает физическую и умственную активность, улучшает настроение. Доказано, что, хотя кофеин прекрасный стимулятор нейронной активности, им нельзя злоупотреблять. Есть мнение, что важно знать допустимую суточную норму кофеина. Она составляет 400 мг в сутки, то есть если в чашке зеленого чая содержится около 70 мг кофеина, то в день можно выпить не более 5-6 чашек такого чая. Однако важно помнить, что эта норма применима для здорового человека, у людей с патологиями сердца или нервной системы приемлемая «доза» значительно ниже.

При условии заваривания одинакового количества на одинаковый объем, чашка молотого кофе содержит примерно вчетверо больше кофеина, чем чашка растворимого напитка ( в среднем 95 и 27 мг соответственно).

Содержание кофеина в заваренном чае – в пределах 180—420 мг/л. Кофеин чая действует мягче, но дольше, чем кофеин кофе. Продукты «без кофеина» его содержат, но в уменьшенном количестве. Так, например, чёрный декофеинизированный чай обычно содержит от 8 до 42 мг кофеина на 1 л напитка.

Больше всего теина содержит зеленый чай – до 80 мг в порции 150 мл, такая же порция черного чая содержит 30-55 мг. Однако если заваривать зеленый чай по китайским классическим традициям, то уровень кофеина снижается. Тем не менее зеленый чай в данном отношении лидирует.

Чай Улун («молочный) не относится к чаям с высоким содержанием кофеина – его не более 20 мг на 100 мл чая, поэтому и бодрящий эффект от этого вида чая наступает через продолжительно время и длится недолго.

В декофеинизированных чаях содержание теина очень мало, поэтому такой напиток в свободном потреблении разрешен людям с сосудисто-сердечными патологиями.

Пуэр – с этим чаем нужно быть крайне осторожным, так как он – природный энергетик. Пить такой чай лучше всего перед тем как приступать к длительной интеллектуальной работе или деятельности, требующей концентрации внимания и собранности.

Сравнительный химический состав чая и кофе

КомпонентЧерный чайЗеленый чайНатуральный кофеРастворимый кофе
Витамины:     Элементы:А, РР, В1, В2, С     Кальций, магний, железо, фосфор, натрий, калийА; В1; В2; В3; Е; F; К; Р; U. Кальций, барий, магний, бор, барий, медь, марганец, цинк, селен и др.  на 100 мл продукта без сахара: белки 0,2; жиры 0,6; углеводы 0,1; кальций; В3 0,6 мг; калий, фосфор, железо, моно-и дисахариды  Белки 15; жиры 3,6; углеводы 7,0; РР 27 мг; В2 – 1 мг; фосфор ; кальций ; железо; натрий

Использованы материалы сайтов:

До встречи.

Опубликовано

Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы анонсирует Всемирную Неделю Глаукомы – 2022

Универсальный организационный принцип «От глобального понимания к локальному» – залог эффективности информационной сети

В диагностике глаукомы плотность сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения является приоритетным информационным фактором

Продолжаем тему международных онлайн-форумов по глаукоме, направленных на работу с широкой аудиторией пациентов и людей группы риска.

На фоне пандемии и калейдоскопа геополитических событий продолжает свою разностороннюю практику Всемирная Ассоциация по проблемам глаукомы (см. https://worldglaucomacongress.org/user/fabian-lerner/ ; https://www.iapb.org/blog/advocating-for-glaucoma/).

На схеме с официального общедоступного портала этой крупнейшей международной организации, как информационного штаба, (см. ниже) видно, что Всемирная Ассоциация глаукомы объединяет вокруг себя средства массовой информации, образовательные порталы, программы взаимодействия сообществ пациентов, осведомленность пациентов, международные форумы, собственные (личностные психологические) ресурсы пациента, консультационные форумы и многое другое.

Создатели информационного портала WGA подчеркивают:

Полностью погруженный в содействие обмену исследованиями и передовой наукой, WGA стремится быть наиболее важным источником специальных знаний для офтальмологов и других поставщиков медицинских услуг, связанных с глаукомой.

Информационные бюллетени и сообщения в социальных сетях (Facebook, Twitter, Instagram) могут вдохновить вас и дать некоторые идеи для организации проекта в вашей местности.

Это создаст сеть, в которой мы все сможем мотивировать и направлять друг друга, разделяя наши цели и стратегии.

Делясь успехами и неудачами, мы можем учиться друг у друга и быть еще более эффективными в достижении нашей цели устранения глаукомной слепоты

Сервисы, доступные для широкого ознакомления:

Перечень некоторых тем прошедшей Недели глаукомы 2021 года:

  • Женщины с глаукомой
  • Безопасность пациентов с глаукомой во время пандемии
  • Лечение глаукомы во время пандемии
  • Модель возмещения должна измениться: пациентам с глаукомой нужно больше, чем глазные капли
  • Доступность и устойчивость лечения глаукомы в Непале
  • Защита при диагнозе глаукомы. Никому нельзя отказывать в здоровом старении из-за риска потери зрения
  • Улучшение доступа к помощи при глаукоме: приоритет здоровья населения
  • Как лучше реализовать и масштабировать модели совместной медицинской помощи при хронических заболеваниях глаз?
  • Глаукомная слепота в Африке Случай раннего выявления глаукомы в сообществе
  • Исследователи глаукомы борются с проблемами ухода за глазами, вызванными COVID-19
  • Глаукома: инновации для точного измерения внутриглазного давления
  • Глаукома: скрытое заболевание в Сьерра-Леоне
  •  Использование цифрового здравоохранения для расширения доступа к лечению при глаукоме
  • Глаукома и изменение климата
  • Борьба с глаукомой в Ливане

Тем самым WGA своей структурой отвечает запросам мировой научной школы, занятой проблемами глаукомы.

В настоящий момент Фабиан Лернер (FabianLerner), президент World Glaucoma Association, офтальмолог частного некоммерческого университета  Фавалоро (Буэнос-Айрес, Аргентина),  анонсирует крупнейший информационный форум WGA 2022 года – очередную Ежегодную Всемирную Неделю Глаукомы (мероприятие отметило десятилетний юбилей).

Специалист поясняет: «…«Главная цель этой кампании – дать всем знать о болезни, называемой«глаукома », и побудить широкую публику пройти тестирование.  Глаукома – одна из основных причин необратимой слепоты, но при раннем лечении этот ущерб может быть ограничен, и зрение может быть сохранено. Поощряя регулярное тестирование, мы также хотим, чтобы пациенты с глаукомой привлекали к участию своих родственников, поскольку шансы на то, что они заболеют глаукомой, в 10 раз выше, чем у тех, у кого не было истории глаукомы в их близком семейном окружении.

Поэтому Всемирная неделя глаукомы – прекрасная возможность повысить осведомленность людей из уст в уста» (https://www.worldglaucomaweek.org/this-is-world-glaucoma-week/).

Всемирная неделя глаукомы – это глобальная инициатива Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), направленная на повышение осведомленности о глаукоме.

Посредством организации серии мероприятий по всему миру пациенты, офтальмологи, представители здравоохранения и широкая общественность приглашаются внести свой вклад в сохранение зрения.

Цель состоит в том, чтобы предупредить всех о необходимости регулярных проверок зрения (и зрительного нерва), чтобы выявить глаукому как можно раньше

.

Примечательно, что девиз и принцип работы WGA – Think global, act local (думай глобально, действуй локально). Он широко известен; ему  следуют экологи, архитекторы, медики, экономисты, специалисты сферы образования, – все кто соприкасается с проблемами качества жизни человека в окружающей среде. Формулировка (ее авторство оспаривается) означает навык одновременного системного восприятия социально значимой проблемы (глаукомы) и видения способов ее решения на конкретном уровне (клинической картины состояния конкретного пациента).

Каждый год Всемирная неделя глаукомы проходит под эгидой одной темы, которая адаптирована к местным условиям, но при этом объединяет наши усилия. Чтобы быть эффективными, проекты по повышению осведомленности общественности должны быть актуальными для всего населения.
Это означает, что они должны базироваться на местном уровне и, таким образом, полагаться на людей в каждом месте, которые будут активно участвовать, встраивая объединяющее глобальное сообщение в местную культуру

В пресс-релизе Всемирной Недели глаукомы также указано: «…Глаукома – это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание зрительного нерва, которое вызывает характерное повреждение поля зрения. При этом до 50% людей с глаукомой не знают о своем заболевании, а в слаборазвитых странах неосведомленность может быть еще выше. Это связано с тем, что на ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно.

Хотя глаукома может появиться в любом возрасте, люди старше 50 лет подвержены более высокому риску глаукомы. Кровные потомки пострадавших и близорукие пациенты также подвержены более высокому риску. Если указанный явный фактор риска отсутствует, тестирование можно проводить каждые 3 года в возрасте до 45 лет и каждые 1-2 года после 45 лет.

Официальный журнал Всемирной ассоциации глаукомы Journal of Glaucoma – ведущий в мире научный журнал по исследованиям глаукомы, посвященный новым фундаментальным знаниям, инновациям в диагностике и технологиях, а также достижениям в области медицинской и хирургической помощи при глаукоме.

В июньском номере журнала мы видим несколько транснациональных статей.

Так, большая группа офтальмологов университетов Сан-Диего и Кентукки (США), Анкары (Турция), Сайтама (Япония) El-Nimri, Nevin; Manalastas, Patricia Isabel; Zangwill, Linda M. и другие сообщили о совместном сравнительном исследовании плотности поверхностных и глубоких сосудов макулы в здоровых глазах и глазах с подозрением на глаукому.

Когерентная томография показала, что для диагностирования глаукомы более ценна информация о плотности сосудов макулярного поверхностного капиллярного сплетения, чем плотность сосудов глубокого капиллярного сплетения.  

Средняя плотность кровеносных сосудов поверхностного слоя макулы в ​​здоровых глазах и пораженных глаукомой по занимаемой площади различалась на 50%, тогда как в более глубоком слое это различие составляло  немногим более 5%.

Масштабное исследование международной команды офтальмологов Сингапура, Калифорнии, Турции, Австрии и Швейцарии Liu, Chang; Umapathi, Ruthra; Atalay, Eray; Schmetterer, Leopold и др. показало, что именно от плотности кровеносных сосудов в зоне головки зрительного нерва зависит эффективность снижения внутриглазного давления на фоне терапии латанопростом.  Авторы считают, что внутриглазное давление снижается при запуске некоего механизма, улучшающего микроперфузию глаза в указанной зоне. Простагландины могут запускать этот механизм и поддерживать его в действии.

В материалах сайта мы приводим мнения ученых-офтальмологов о том, что существует определенная «красная черта» в клиническом течении глаукомы любого типа, после пересечения которой резко повышается риск осложнений и может возникнуть необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств. Эта условная черта индивидуальна, но в первом приближении о ее существовании можно говорить на рубеже 5-6 лет с момента диагностирования.

Действительно, в длительном исследовании, проведенном американскими офтальмологами клиник Джексонвилля и Рочестера Kung, Felix ; Knier, Catherine; Garmany, Armin; Mejia, Camilo и др. на 306 глазах с открытоугольной, псевдоэксфолиативной, неоваскулярной и при наличии дренажных отводящих устройств, – у всех пациентов риски осложнений состояния увеличились после 5 лет жизни с диагнозом даже при соблюдении комплаенса.

Итак, мы составили себе представление о возможностях и ресурсах крупнейших информационных сообществ, занимающихся проблемами глаукомы и вплотную работающих с пациентами и заинтересованными лицами.

Дорогие друзья! Читайте нас, принимайте к сведению, анализируйте риски, применяйте к своим ситуациям, задавайте вопросы.

До встречи в августе. Здоровья всем. 

Опубликовано

«Внутренние и внешние» критерии прогрессирования глаукомы

Новейшие исследования создают расширенную базу диагностики скрытой и явной отрицательной динамики

Рост площади сосудистого поражения и утрата полей зрения – значимые факторы риска на фоне любых изменений внутриглазного давления

Продолжаем разговор о критериях прогрессирования глаукомы на ее продвинутых стадиях.

Мы не раз говорили, что о стабильности состояния больного глаукомой некорректно судить по одному только параметру внутриглазного давления (притом, что на сегодняшний день это единственный параметр, значение которого можно регулировать глазными каплями, хотя в некоторых случаях и он не поддается корректировке).

Новейшие научные исследования мирового уровня постепенно создают строго доказательную платформу, которая позволяет диагностировать ранние патологические изменения на все более тонком уровне. Это позволяет своевременно увидеть отрицательную динамику глаукомного процесса и принимать индивидуальные решения о коррекции терапии или о необходимости хирургического вмешательства.

Сложность поиска критериев прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, о которой шла речь в прошлой статье,  подтверждена учеными южнокорейского университета Ульсан (полный текст их статьи здесь).  

Как показано на схеме, функции хориоидеи разнообразны – это питание и энергоснабжение сетчатки, контроль офтальмотонуса посредством оттока внутриглазной жидкости и другое. 

При отрицательной динамике глаукомного процесса (ухудшении) оптико-когерентная ангиотомография выявляет изменение плотности сосудистой сети, вплоть до так называемого «выпадения» капилляров и появления изолированных друг от друга островков из нерабочих микрососудов, как видно на фрагменте микроангиографии.  Это означает, что в тканях глаза сокращаются ресурсы энергии и питания для полноценной работы сетчатки.

Южнокорейские авторы стремились понять, повышается ли объем «выпадения» микрососудов хориоидеи с течением времени при открытоугольной глаукоме и каким образом эти изменения выражены в картине полей зрения.  Они работали с пациентами возраста 54-56 лет (преимущественно женщинами) с различным уровнем компенсации внутриглазного давления и различным по площади поражением микрососудов хориоидеи (вплоть до потери в 68%), по крайней мере 2,5 года прожившими с диагнозом открытоугольной глаукомы и приверженными лечению.

Оказалось, что к концу третьего года амбулаторного наблюдения в среднем у 22% пациентов с открытоугольной глаукомой обнаруживается так называемое угловое увеличение микрососудистого поражения (растет дуга окружности глазного яблока, захваченная поражением); параллельное ухудшение показателей качества полей зрения было обнаружено у 26,7% пациентов. При этом среди пациентов с потерей полей зрения угловое увеличение было значительно более выражено.

Авторы предложили считать увеличение площади микрососудистого поражения сетчатки прогнозным фактором риска прогрессирования утраты полей зрения, то есть эти два момента взаимосвязаны. Важно отметить, что ухудшение качества зрения шло на фоне компенсированного внутриглазного давления (ВГД), что подтверждает самостоятельное диагностическое значение состояния микрососудов, помимо значения величины ВГД

Действительно, авторы отмечают, что в их исследовании параметры ВГД (исходное и пиковое)  не были связаны с прогрессированием утраты полей зрения. Они объясняют это наблюдение хорошим самоконтролем и приверженностью лечению.  

Не будем забывать, что любое нарушение кровоснабжения глазного дна означает потерю работоспособности головки зрительного нерва, то есть речь идет о локальном дефекте зрения, отражающем утрату ресурсов противостояния глаукоме. Глаз слабеет. Более того, прогрессирует истончение нервных волокон сетчатки.

Авторы считают, что для пациентов с открытоугольной глаукомой первостепенное значение имеет отслеживание возможной утраты полей зрения и структурные исследования (томография). Однако структурные изменения, по их мнению, в определенный момент перестают иметь диагностическое значение – у пациента достигается порог отрицательной динамики в толщине нервных волокон и поражении микрососудов, за которым дальнейшие структурные потери уже не будут прослеживаться, несмотря на прогрессирование утраты полей зрения. Иными словами, на поздних стадиях глаукомы оптико-когерентная томоангиография может иметь дополнительное (не решающее) значение в диагностировании ухудшения клинической картины.

Практика показывает, что диагностирование и мониторинг сосудистых поражений сетчатки крайне необходимы при разных типах глаукомы.

Так, египетская научная общественность сообщила о наблюдениях за пациентами с ювенильной открытоугольной глаукомой (редким типом, диагностируемым в возрастном интервале от 3-х до 40 лет, то есть ниже типичного возрастного порога).

По данным специалистов Каирского университета, среди пациентов от 17 до 40 лет с ювенильной (юношеской) не врожденной открытоугольной глаукомой, по сравнению с «обычными» возрастными пациентами, наблюдаются более резкие колебания значений внутриглазного давления (достигая критичных значений 40 мм.рт.ст.), что угнетающе действует как на кровоснабжение тканей глаза, так и на объем поражения микрососудистой площади (полный текст доступен здесь). Авторы подчеркнули, что микрососудистые поражения при ювенильной глаукоме исследованы еще очень слабо.

В результате подтвердилось, что у молодых пациентов – со значительной амплитудой фоновых колебаний ВГД и поздней диагностикой глаукомы – изменения «сосудистой картины» выражены гораздо более резко, чем у пожилых типичных глаукомных больных, что делает когерентную ангиографию незаменимым диагностическим инструментом именно в работе с ювенильной глаукомой

В этой работе констатируется, что нижневисочная и надвисочная области (точнее, стенки кровеносных сосудов в этой зоне) наиболее уязвимы к глаукомным факторам уже на ранних стадиях заболевания. Для оценки состояния важны совокупные показатели плотности кровеносных сосудов (vessel density), толщины слоя нервных волокон сетчатки на разных анатомических уровнях, амплитуда флуктуаций значений ВГД.

Согласно полученным данным, независимо от фона значительных колебаний ВГД, у молодых пациентов показатель плотности сосудов в указанных зонах составлял 37-39% по сравнению с 57-65% у возрастных пациентов. Авторы считают, что ювенильные глаукомные пациенты в силу  тяжелых поражений сетчатки и высоких рисков зрению должны находиться под постоянным тщательным и длительным контролем, тем более что им предстоит еще долгая жизнь.

Рассмотренные нами «молекулярные», внутренние свидетельства прогрессирования глаукомного процесса могут быть выявлены только с помощью высоких технологий, то есть на амбулаторном приеме.

Однако существуют и внешние критерии ухудшения, которые могут быть выявлены в полевых условиях или, например, при вызове на дом. Таким критерием оптической нейропатии, в частности, служит корнеальный (роговичный) гистерезис.

  Минисловарь

Гистерезис – свойство систем, мгновенный отклик которых на воздействия зависит от их текущего состояния, а поведение системы определяется её предысторией. Для гистерезиса характерно явление «насыщения», а также неодинаковость траекторий между крайними состояниями (Википедия). То есть это развернутая реакция скрытой энергетики (глаза) на раздражитель (прикосновение, структурные изменения).

Гистерезис роговицы, соответственно, отражает ее способность поглощать и рассеивать энергию света. Оценивается по резистентности вязко–эластичной роговичной ткани к воздействию деформирующей воздушной струи или простого прикосновения стерильной ватой к нижнему краю роговицы. Считается, что гистерезис роговицы – независимый предиктор ухудшения полей зрения при глаукоме. Низкий гистерезис роговицы связан с повреждением зрительного нерва и поля зрения при глаукоме и риском ее прогрессирования. Кроме того, низкий гистерезис роговицы позволяет более эффективно снизить ВГД

В этой связи информативна публикация большой группы японских офтальмологов университета Тохоку (https://doi.org/10.1038/s41598-020-57520-x) о результатах исследования корнеального гистерезиса, проведенного в 2020 году.

Мы уже рассматривали эту работу (см. http://жизньсглаукомой.рф/act85/), но ввиду актуальности вернемся к ней ненадолго.

Как мы помним, эти исследователи утверждают, что снижение ВГД не всегда является достаточной мерой для торможения прогрессирования глаукомы (оптической нейропатии), даже при условии, что значения ВГД длительное время остаются стабильными.

Авторы обращаются к исследованиям, показавшим, что прогрессирование глаукомы связано со специфическими свойствами материала роговицы, такими как сила вязкоупругого демпфирования роговицы, известная как гистерезис роговицы (он доступен измерению при определенной толщине роговицы). Сегодня есть основания полагать, что свойствами гистерезиса обладают ткани задней камеры глаза, а не только роговица.

Действительно, у женщин возраста старше 57 лет с диагнозом открытоугольной глаукомы корнеальный гистерезис положительно коррелирует с антиоксидантным потенциалом и корнеальным фактором резистентности. Среди женщин моложе 57 лет  такой корреляции нет. У мужчин ее нет в любом возрасте. Следовательно, ускоренный патогенез глаукомы может провоцироваться активным гормональным статусом и фактором пола, а также уязвимостью ослабленных и хуже снабжаемых кровью тканей задней камеры к демпфингу. 

Итак, мы разобрали некоторые моменты, связанные с прогрессированием глаукомы, и еще раз убедились в необычайной сложности этого заболевания.

До новых встреч. Осваиваем новую информацию и не забываем о «старой».

Опубликовано

Как и когда прогрессирует глаукома?

Прогрессирование глаукомы сопровождается неравномерными патофизиологическими изменениями сетчатки

Активация комплементной системы С3-С3а играет роль в прогрессировании глаукомы и может быть биомаркером негативных процессов

Тема апреля ─ состояние больных глаукомой, имеющих «стаж» этого заболевания, то есть уже длительное время находящихся под врачебным наблюдением.

На фоне пожизненной терапии антиглаукомными каплями и длительного эффекта торможения глаукомного процесса риски ухудшения качества зрения сохраняются.

Такому ходу развития событий, к сожалению, способствует множество внешних причин, среди которых лидируют длительное психологическое напряжение и тревожные состояния, наряду с несоблюдением режима и стратегии лечения. Не исключено также влияние факторов, не зависящих от больного глаукомой (дефицит современных медикаментозных средств и диагностической аппаратуры, незаинтересованность врача в результативности терапии на отдаленных сроках наблюдения).

Отечественные исследования и аналитические обзоры подтверждают, что, действительно, выстраивание терапии прогрессирующей глаукомы может вызывать затруднения у лечащих врачей, поскольку в своих оценках эффективности назначенной терапии они вынуждены верить пациенту «на слово», что он четко следует правилам лечения, и работать с сиюминутными показателями на момент очередного осмотра.

По разным данным, к концу 5-го года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными (дисциплинированными), 52% (большинство) не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны (дисциплинированы). Впервые выявленная глаукома становится причиной соблюдения дисциплины лишь в течение первого года наблюдения. По более ранним данным 2016 г , в среднем переход заболевания на одну стадию, то есть ухудшение, происходит за 2,5 года на худшем глазу. На парном глазу скорость прогрессирования ниже и составляет одну стадию в 6 лет (Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021; 21(1):34–39. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-34-39)
.

Кроме того, плохая приверженность лечению парадоксально остается острой проблемой на фоне широких возможностей получить информацию о заболевании, то есть велика роль инертности мышления, безответственности и отсутствия мотивации к самоконтролю собственного хронического патологического состояния. Утяжеление клинической картины глаукомы «по незнанию» последствий некорректного поведения в быту может иметь поистине трагические последствия (по известному алгоритму «Незнание закона не освобождает от ответственности».

Так, публикация специалистов Калифорнийского университета Сан-Диего о выборе безопасного для зрения занятий физической культурой среди больных глаукомой стала ярким примером последствий безответственного «самодеятельного» отношения к собственному зрению и труду врача (полный текст здесь).

Авторы продемонстрировали, что выполнение силовых физических упражнений (с гантелями, гирями, штангой) и психоэмоциональное потрясение нарушают ─ у людей возрастной группы 58±13 лет со стажем глаукомы 5-6 лет ─ ритм естественной суточной флуктуации, провоцируя постоянное повышение внутриглазного давления и тем самым повышая риски прогрессирования глаукомного процесса. Эти нежелательные последствия авторы связывают с усиленной секрецией нейротрансмиттеров и гормонов внутриглазной жидкостью, прежде всего серотонина и дофамина (чем ниже уровень серотонина, тем выше ВГД).

В то же время размеренная вело-или пешеходная прогулка (но НЕ интенсивная ходьба или езда на велосипеде в гору, то есть НЕ «движение сопротивления») вызывают хотя и статистически значимые, но не столь критичные повышения внутриглазного давления в течение 120 минут после занятия. Медитация вызывает устойчивое снижение значений внутриглазного давления. Группу сравнения составили здоровые волонтеры.

О чем же свидетельствуют новейшие исследования прогрессирующей глаукомы в разных странах?

Расскажем о нескольких разработках, доступных в открытой печати.

Группа специалистов отделения офтальмологии Госпиталя Святой Марии Католического Университета Кореи разместили в журнале Scientific Reports статью, в которой анализировали взаимосвязь между длительной тревожностью и утяжелением течения открытоугольной глаукомы у пациентов среднего возраста 53-54 лет, в основном мужчин (полный текст здесь). Авторы исходили из того, что тревожность присуща 13,0–30%, а депрессия ─ от 10,9 до 24,7% пациентов с глаукомой, то есть это частое коморбидное состояние. Состояние стресса провоцирует нарушения гормонального баланса и регуляторных механизмов кровотока и внутриглазного давления.

Сравнивались механический и сосудистый показатели прогрессирования глаукомы (соответственно внутриглазное давление и состоянии сосудов сетчатки).

Оказалось, что высокая тревожность, как самостоятельный фактор риска прогрессирования глаукомы, формирует тенденцию повышения внутриглазного давления и выраженный агрессивный процесс утраты нервных волокон сетчатки и кровоизлияний в зоне диска зрительного нерва. Таким образом, тревожность наносит гораздо больший ушерб нервно-сосудистой системе глаза, нежели механическому параметру внутриглазного давления

По факту, в группе высокой тревожности показатели внутриглазного давления повысились в среднем лишь на 1,0 -1,5 мм.рт.ст. за 5-7 лет наблюдения: как по усредненному и пиковому показателю, так и по амплитуде суточных колебаний. В то же время в группе высокой тревожности втрое агрессивнее шло истончение слоя нервных волокон сетчатки: соответственно -1,96 и – 0,68 микрон в год. В этой группе также втрое была повышена частота кровоизлияний (hemorrage) в зоне диска зрительного нерва: соответственно в 11, 9% и 3,3% случаев за период наблюдения.

Следует принять во внимание, что численность объектов обследования в группе с высокой тревожностью была в 5 раз меньше группы сравнения – соответственно 42 и 209 глаз. Заявленное авторами повышение показателей внутриглазного давления скорее отражает тенденцию, нежели статистически достоверный тренд изменений в клинической картине. Поэтому мы, со своей стороны, анализируя эту работу, говорим лишь о тенденции в отношении механического показателя, но о явно выраженном процессе в отношении нервно-сосудистой составляющей.

Еще один внешний фактор, способный усугубить клиническое течение глаукомы на продвинутых ее стадиях – нарушения сна (обструктивное апноэ, или непроходимость дыхательных путей, остановки дыхания через нос и рот не менее чем на 10 секунд). Практика показывает, что апноэ представляет собой частое коморбидное состояние на фоне глаукомы.

Индийские офтальмологи из штата Мадхья – Прадеш выступили в European Journal of Ophthalmology с рабочей гипотезой о природе мало изученной связи обструктивного апноэ сна с открытоугольной глаукомой (полный текст здесь DOI: 10.1177/1120672121990580).

Имеющиеся данные (о повторяемости такой связи в выборке свыше двух миллионов человек) свидетельствуют, что сочетание апноэ и открытоугольной глаукомы передается внутри одной семьи в поколениях.

Авторы предположили, что причинно-следственную связь в данном случае нужно искать в функциональной активности костно-тканевого решетчатого образования Lamina cibrosa, своего рода упругой и гибкой матрицы (пластины) в верхней стенке носовой полости, выдерживающей определенное давление – внутричерепное и внутриглазное, и защищающей структурную целостность нервов и их отростков (аксонов), проходящих через отверстия «решетки».

Авторы допускают вероятность того, что при истончении матрицы колебания внутриглазного давления способны ее деформировать («вызывать микроархитектурные изменения»).

Действительно, оптическая когерентная томография выявляет очаговые дефекты матрицы с уменьшением размера пор, а электронная микроскопия демонстрирует в глаукомных глазах скручивание молекул эластина матрицы и их механическое «отщепление» от соединительного матрикса.

Авторы гипотезы предлагают рассматривать диск зрительного нерва как биомеханическую структуру, в которой жесткость соединительной ткани представляет собой фактор риска утяжеления глаукомного процесса. Подобные изменения можно наблюдать при так называемом синдроме вялого века, когда в ткани века уменьшается насыщенность эластичными волокнами и соединительная ткань становится слабой, не удерживая мышцы века и допуская его выворачивание.

Немногочисленные данные подтверждают, что истончение Lamina cibrosa сопровождается слабостью трабекулярной (дренажной) сети глаза, что повышает риск глаукомы, особенно у людей с синдромом провисшего века, и слабостью тканевых структур дыхательных путей, что провоцирует окислительные стрессы и апноэ.

Поэтому авторы считают себя вправе заявить, что прочность соединительной ткани может считаться одним из ключевых факторов развития глаукомы. Патофизиология глаукомы и апноэ, по-видимому, в значительной степени основана на общем механизме, который включает заболевание соединительной ткани
.

Авторы предложили врачам, работающим с больными глаукомой, дополнять схемы лечения антиоксидантной терапией, направленной на укрепление соединительной ткани, «чтобы как минимум замедлить, если не остановить, прогрессирование глаукомных изменений». Представляется, что это предложение вполне обосновано.

С начала 2000 годов в мире стремительно развивается научно-практическое направление «молекулярная патофизиология», что поистине открыло новые горизонты исследований в фундаментальной медицине, в том числе клинической офтальмологии.

Эти исследования, как видно из иллюстрации, относятся к области протеомики, изучающей сочетание белков (протеом) в любом биологическом объекте. Видно, что протеом практически на 50% составляют структурные белки и на 20% – белки, участвующие в обмене веществ. Характер протеома привязан к данному моменту времени, данному состоянию организма, биологическому уровню (клетке, ткани, системе), поэтому он ценен для диагностики. В то же время протеом глаукомных больных остается мало изученным.

Журнал Experimental Eye Research разместил сообщение специалистов университета Маастрихт (Нидерланды) о специфике протеома глаукомы. Проводимые исследования позволили предложить новый комбинированный инструмент диагностики прогрессирования глаукомы по объединенным показателям сыворотки крови и протеома C3/C3a водянистой влаги (aqueous humor) глаза (полный текст здесь).

Авторы сравнивали три группы глаукомные пациентов с сочетанной катарактой: 10 пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой (до- и сразу после удаления катаракты), 10 со стабильной (спустя время после удаления катаракты), и контрольная группа из 10 пациентов с катарактой без фоновой глаукомы. Пробы водянистой влаги брались на операционном столе в момент установки дренирующего трабекулярного шунта и при периодических осмотрах.

Прогрессирующей считалась глаукома с выраженным уровнем отрицательной динамики полей зрения за год.

Исследователи опирались на достоверные литературные данные о том, что комплемент водянистой влаги изменен у больных с прогрессирующей открытоугольной глаукомой и об адаптивной роли иммунной системы при глаукоме (при повышении внутриглазного давления происходит так называемая мембранная атака, в регулировании последствий которой участвуют Т-лимфоциты. Они инфильтрируются в пораженные клетки сетчатки, то есть пропитывают ее собой, тем самым защищая, регенерируя и восстанавливая).

Авторы стремились выяснить, есть ли у больных глаукомой повышенная активность комплемента и связана ли такая активация с прогрессированием глаукомного процесса. За показатель активации было принято соотношение факторов комплемента – системы из двух белков С3 и С3а. С3 – «ведущий» белок, атакующий мембраны, С3а – «помощник», усиливающий атаку привлечением агентов-эффекторов. На иллюстрации видно, что С3а отвечает за повышение проницаемости сосудов. Иными словами, при активной работе этой пары белков она вынуждена расщепляться.

В сообщении продемонстрированы результаты сравнительного анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаза на содержание С3 и С3а и их соотношение (таблица).

Фактор комплементаПрогрес-сирующая глаукомаСтабильное течение глаукомыКонтрольная группа
Сыворотка крови, С3, mg/dl
Сыворотка крови, С3а,ng/ml
Соотношение С3а/С3		109,4
340,0
2,78		196,0
249,0
1, 26		221,8
205,0
1.11
Водянистая влага , С3, μg/ml
Водянистая влага, С3а, ng/ml Соотношение C3a/C3		 1,04
2,86
3,18		2,46
3,12
1,18		0,93
1,43
1,61
Таблица. Результаты анализа сыворотки крови и водянистой влаги глаз на содержание С3 и С3а в трех группах пациентов ( W.H.G. Hubens , H.J.M. Beckers, T.G.M.F. Gorgels, C.A.B. Webers, Increased ratios of complement factors C3a to C3 in aqueous humor and serum mark glaucoma progression // Experimental Eye Research 204 (2021) 108460)

Оказалось, что:

В пробах водянистой влаги глаз группа стабильного течения глаукомы выделяется резким повышением концентрации С3 и С3а относительно контроля (С3 – в 2,6 раза, С3а – в 2,1 раза). В группе прогрессирующей глаукомы компонент С3 ведет себя инертно относительно контроля, но «помощник» С3а остается столь же бдительным – его концентрация относительно контроля повышена вдвое.

В пробах сыворотки крови группа стабильного течения глаукомы отличается незначительными колебаниями концентрации как С3, так и С3а относительно контроля (в пределах 20%). В группе прогрессирующей глаукомы на фоне двукратного снижения концентрации С3 наблюдается столь же резкое повышение концентрации С3а (в 1,7 раза) относительно контроля.

Соотношение С3а/С3(выравненное соответственно в масштабах х10-3 и х10-4) было максимальным в группах прогрессирующей глаукомы, вдвое превышая контрольную цифру. В группах стабильного течения оно незначительно отличалось от контрольного.

Авторы обратили внимание на изменение соотношения С3а/С3 в группах и полагают, что, учитывая его достоверную корреляцию с частотой утяжеления клинической картины, ─ активация данной системы комплемента действительно играет роль в прогрессировании глаукомы.

Авторы признают пилотный характер своего исследования, поскольку его условия (сочетанное хирургическое вмешательство и наблюдение) не позволяют брать повторные пробы, а сам объем проб мал. Они допускают также, что высокие значения С3 отражают природную (естественную) биологическую изменчивость (вариативность) этого параметра, проявляющуюся, например, при случайном инфицировании пробе во время забора влаги. Однако модельные опыты на мышах подтверждают, что, действительно, даже на ранних стадиях глаукомы С3 уже играет нейропротекторную роль, защищая астроциты нейронов сетчатки.

Авторы делают осторожный предварительный вывод о том, что инфильтрационная активность иммунных клеток и активация комплемента С3-С3а могут быть биомаркерами или по крайней мере прогностическими факторами прогрессирования глаукомы., с учетом индивидуальной направленности этих защитных механизмов у каждого больного глаукомой.

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о том, требуется ли пациентам с высоким соотношением С3а/С3 дополнительная терапия для снижения внутриглазного давления и профилактики прогрессирования глаукомы, особенно на ранних стадиях.

В затронутой нами теме много подводных камней, несмотря на несомненный прогресс научного знания в клинической офтальмологии.

Специалисты, участвующие в сравнительных аналитических исследованиях, предупреждают, что к выбору критериев прогрессирования глаукомы и оценке степени нейродегенерации сетчатки в отдельно взятый момент времени следует относиться с большой критичностью и взвешенно, поскольку изменение каждого из параметров может идти с различной скоростью, то есть неравномерно. В клинической практике возможно лишь признание возможной тенденции изменений.

Так, офтальмологи Медицинского университета Вэньчжоу (Китай) и Центра проблем зрения Сингапура выступили с совместным заявлением, что среди пациентов среднего возраста 60 лет с прогрессирующей первичной открытоугольной глаукомой они лишь в 30% случаев смогли обнаружить одновременно: нейродегенерацию истончения 1) нервных волокон парапапиллярного слоя (parapapillary retinal nerve fiber layer , pRNFL), 2) плексиформных ганглиев макулы (macular ganglion cell–inner plexiform layer, mGCIPL) , ─ и 3) изменение плотности сосудов макулярной зоны ( macular vessel density, mVD) (полный текст статьи здесь https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.10.008).

Авторы подчеркнули также, что на разных этапах прогрессирования глаукомы разные параметры, в том числе поля зрения изменяются не линейно и с разной скоростью.

Интересно, что при обработке данных авторы применили построение так называемой диаграммы Венна, с помощью которой можно оценить вероятность взаимоотношений и общности разных множеств.

Видно, что перекрытие трех кругов (трех указанных выше параметров) охватывает лишь 22 пациентов из 75, то есть действительно около трети их общей численности.

Илл. : CONG YE, XIAOYAN WANG, MARCO CHAK-YAN YU, XIAO SHANG, et al. Progression of Macular Vessel Density in Primary Open-Angle Glaucoma: A Longitudinal Study // AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY MARCH 2021. 259-26

Итак, патофизиологические изменения сопровождают клиническое течение глаукомы на ее продвинутых стадиях. Они, между тем, неравномерны и неоднородны, что будет продемонстрировано в следующих статьях.

Следите за ежемесячными обновлениями рубрики «Актуальное» на сайте.

Здоровья и новых знаний всем.