Что происходит с нервами роговицы начиная с первой стадии глаукомы

Нейродегенерация в поверхностном слое роговицы как аспект ранней диагностики глаукомы

Вероятно, можно говорить об универсальности нейродегенеративного процесса при первичной открытоугольной глаукоме

Практика показывает, что на фоне относительно нормализованных показателей внутриглазного давления (ВГД), в ситуации первичной открытоугольной глаукомой не всегда удается сдержать прогрессирование (развитие) заболевания.

Очевидно, снижение ВГД само по себе является необходимым, но недостаточным условием для торможения глаукомного процесса.

Что же может оставаться нераспознанным и неучтенным в сплетении факторов риска прогрессирования глаукомы ?

В предшествующей статье о диагностическом значении роговицы мы упомянули о том, что роговица глаза пронизана множеством нервных окончаний, и именно от их наличия зависит резко выраженная чувствительность этого элемента переднего отдела глаза к внешнему воздействию.

Желающие вспомнить прошлый материал могут перейти по ссылке.

В развитие темы о состоянии роговицы глаза, пораженного глаукомой, мы расскажем о крупном отечественном научно-исследовательском достижении последних лет, позволяющем расширить как теоретические представления о процессах в роговице глаза в зависимости от стадии глаукомы, так и ранне-диагностический арсенал. Современные высокие технологии предоставляют клиницистам и исследователям такую уникальную возможность.

Группа офтальмологов-клиницистов при участии представителей высшей школы (Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, НИИ глазных болезней РФ) недавно сообщила в периодическом издании «Национальный журнал Глаукома» о результатах сравнительных наблюдений за состоянием нервных волокон в роговице глаз у больных глаукомой и офтальмологически здоровых людей. В подробностях с этим глубоким и изящным исследованием можно ознакомиться здесь.

Его авторы сообщили, что с помощью метода прижизненной конфокальной микроскопии роговицы (КМР) – наиболее современного метода диагностики заболеваний переднего отрезка глаза – им удалось выйти на уровень структуры нервного волокна и выяснить, что происходит на этом уровне на протяжении глаукомного процесса.

В ходе исследования были проанализированы:

  1. Общая картина хода и сохранности нервных волокон на разных стадиях первичной открытоугольной глаукомы (далее ПОУГ) на определенном участке роговицы, где скопление волокон анатомически резче выражено (то есть оценивались их параллельность, сохранность на протяжении поля зрения, наличие расщепленности по ходу волокон, изменение характера ветвления).
  2. Характер так называемой розы-диаграммы хода нервных волокон роговицы (НВР) на разной стадии глаукомного процесса; этот специфический графический инструмент позволил оценить анизотропию направленности нервных волокон (то есть вытянутость различных частей волокон в различном направлении).
”…Этот оценочный инструмент был выбран авторами ввиду его наглядности, так как в поле зрения здоровые нервные окончания имеют разную длину и одну направленность, и их максимально вытянутые элементы придают диаграмме форму, близкую к овалу.  Если же  направлений расположения нервных волокон два или более, то форма диаграммы искажается, становится несимметричной (анизотропной) относительно главного направления. Коэффициент анизотропии направленности НВР (KΔL) представляет собой отношение самого длинного луча на розе-диаграмме к самому короткому (рис. 1). Таким образом, KΔL дает возможность цифрового описания положения нервных волокон в пространстве, степени их извитости, это безразмерная величина, не зависящая от физической площади кадра, разрешения анализируемого
изображения и абсолютной ориентации изображения”
  • О свойствах розы-диаграммы читайте здесь.
  • Об анизотропии читайте здесь.

Итак, в норме типичные волокна эпителиального нервного сплетения располагаются параллельно и  дихотомически ветвятся, то есть в определенной точке разветвляются надвое (рис.1).

Рис.1. Визуальная картина типичных волокон эпителиального нервного сплетения роговицы и типичная роза-диаграмма направленности нервных волокон роговицы (НВР) с коэффициентом анизотропии направленности 4,91 у офтальмологически здорового человека  (по данным http://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/190/187.)

Уже на первой стадии глаукомного процесса авторы заметили начальные изменения. Как видно  (рис.2, верхний ряд), «..при начальной ПОУГ картина конфокальной микроскопии визуально мало отличается от нормальной. НВР обычно прямолинейны, параллельны, толщина их снижена незначительно, дихотомичность ветвления не нарушена. Роза-диаграмма имеет приближенную к «нормальной» вытянутую форму».

На этой стадии уже можно наблюдать начало экскавации диска зрительного нерва, то есть анатомически далеко от поверхностного слоя роговицы.

По мере прогрессирования глаукомного процесса изменения визуальной картины и анизотропии становятся все более отчетливыми.

Авторы отмечают: «…При ПОУГ II стадии изменения в слое НВР становятся более выраженными, толщина и прямолинейность волокон снижаются, с увеличением извитости нарушается параллельность хода нервных волокон, дихотомичность ветвления сохраняется. Роза-диаграмма имеет ориентированную в одном направлении форму, но становится менее вытянутой».

На III стадии ПОУГ (рис.2, средний ряд) «…изменения в слое НВР становятся особенно явными, нервные волокна истончаются, уменьшается их количество, параллельность и прямолинейность хода значительно снижаются, нарушена дихотомичность ветвления. На розе-диаграмме лучи имеют выраженный разнонаправленный ход». Экскавация диска зрительного нерва усугубляется.

На IV стадии ПОУГ (рис.2, нижний ряд) «…ПОУГ IV стадии характеризуется критическим истончением НВР, вплоть до их отсутствия. При конфокальной биомикроскопии НВР визуализируются не во всех участках роговицы. Заметны грубые, по типу рубцовых, изменения. На розе-диаграмме лучи имеют выраженный разнонаправленный ход». На этой стадии экскавация диска зрительного нерва, по выражению авторов, имеет тотальный характер, то есть слепота этого больного фатально неизбежна.

Рис.2. Типичное состояние нервных волокон в роговице глаз у (разных) глаукомных больных на разной стадии глаукомного процесса: верхний ряд —  63 года, I стадия, коэффициент анизотропии направленности 2,82; средний ряд – 83 года, III стадия, коэффициент анизотропии направленности 2, 16; нижний ряд – 60 лет, IV стадия; коэффициент анизотропии направленности 1,57 (по данным http://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/190/187.)

Следует иметь в виду, что на рис.2 мы искусственно свели в одной иллюстрации данные, полученные авторами на разных больных, и сделали это исключительно для того, чтобы получить ощущение общей направленности разрушительных процессов в роговице. Какой-либо иной трактовки этого шага не должно быть. Сами же авторы описали наблюдаемые картины состояния нервных волокон, как отдельные клиническое случаи, раздельно для разных больных разного возраста на разных стадиях глаукомы.

В то же время у одного отдельно взятого больного можно видеть одновременно на глазах, находящихся на разной стадии глаукомы, разную клиническую картину состояния нервных волокон. Как видно на рис. 3, у одной и той же больной с ПОУГ на правом глазу I стадии и с ПОУГ на левом глазу III стадии одномоментно наблюдается четкая картина относительно спокойного и разрушенного нервного волокна роговицы (здесь перед нами предстает такое явление, как межокулярная асимметрия).

Рис.3. Пример межокулярной асимметрии глаукомного процесса.  Общая картина состояния нервных волокон роговицы глаз у одной и той же больной 74 лет. А-  правый глаз, ПОУГ стадия I, коэффицент анизотропии направленности 3,39; Б – левый глаз, ПОУГ стадия III, коэффицент анизотропии направленности 1,93 (по данным http://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/190/187)

Таким образом, по мере прогрессирования глаукомного процесса нервные волокна истончаются, разрываются, «разлохмачиваются», их количество в поле зрения уменьшается. Иными словами, налицо процесс нейродегенерации роговичной ткани, то есть на самом переднем фланге (в передней камере) идут серьезные разрушения, которые могут иметь необратимый характер. Исследования последних лет показывают, что попытки медикаментозной регенерации нервного волокна тканей глаз практически неэффективны.

Параллельно идет процесс экскавации диска зрительного нерва под механическим воздействием внутриглазного давления и других факторов

Авторы предположили, что в будущем исследования структур роговицы могут иметь значение в системе ранней диагностики нарушений зрения при глаукоме.

В ситуации повышенного внутриглазного давления происходит механическое повреждение поверхностных слоев роговицы, в результате чего повреждение нервных волокон роговицы оказывается практически также неизбежным. Если сопоставить этот механизм с аналогичным по существу механическим воздействием внутриглазной жидкости на зрительный нерв в задней камере глаза, то вероятно можно говорить об «… универсальности нейродегенеративного процесса при ПОУГ»., а, следовательно, исследование структур роговицы может иметь диагностическое значение», — пишут авторы.

Следовательно, высока вероятность того, что в передней и в задней камерах глаза при глаукоме работают нейродегенеративные процессы по биологически универсальному сценарию.  Приходится признать: механизмы управления дистанционно отдаленными локусами в рамках одного органа (системы) едины и эргономичны.
Мы рекомендуем вам внимательно отнестись к материалам этой и предшествовавшей статей. Они могут быть трудными для понимания, но заслуживают того.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.