Глаукома: лекарственная терапия глазными каплями у хронических больных

Дополнительные факторы риска течения болезни создаются полипрагмазией — перегрузкой организма лекарствами

Недостаточно низкий уровень офтальмотонуса в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания свидетельствуют о необходимости более «агрессивной» терапии уже на старте терапии

В периодическом издании «Национальный журнал глаукома» появилась полезная для нас публикация. Ее авторы, сотрудники региональных офтальмологических центров Сибири (Барнаул, Кемерово) работали с большой группой больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях – первой, второй, третьей (далеко зашедшей). Средний возраст больных составлял 63 года, в основном это были женщины. У всех больных были сопутствующие хронические заболевания, в том числе нарушения ритма сердца, артриты, легочные патологии и другие. С описанием группы больных и их коморбидных (сопутствующих) заболеваний в данном исследовании можно ознакомиться, прочитав статью самостоятельно здесь.

Авторов интересовало, как изменяется показатель внутриглазного давления у пациентов на разной стадии глаукомного процесса (все больные не были прооперированы по поводу диагноза глаукомы) под воздействием капельной лекарственной терапии.

Пациенты получали Бета-адреноблокаторы (здесь ББ), аналоги простагландинов (здесь АП) либо их комбинацию (здесь АГ+АП) в зависимости от стадии глаукомного процесса: ББ почти исключительно на начальной стадии (75% случаев) и на развитой стадии процесса (36% случаев), а АП – сравнительно равномерно на начальной, на развитой и на далеко зашедшей (запущенной) стадии – соответственно в 18%, 14% и 16% случаев.

Напомним себе, что бета-андреноблокаторы ( ББ) – это лекарственные препараты, угнетающие выработку внутриглазной жидкости, то есть регулирующие ее объем и соответственно показания внутриглазного давления. Это, в частности, тимолол. Следует иметь в виду, что сам по себе тимолол, в чистом виде, нежелателен для глаукомников с сопутствующим лабильным (!) сахарным диабетом, бронхиальной астмой, сердечными нарушениями. Современный препарат выбора – косопт (содержащий дорзоламид и тимолол).

Аналоги простагландинов ( АП) – это средства, улучшающие отток излишка внутриглазной жидкости, то есть содействующие работе дренажной системы глаза. Это простагландины (ксалатан) и ингибиторы фермента карбоангидразы (трусопт); считается, что трусопт снимает напряжение ресничной мышцы [ https://www.rlsnet.ru/articles_451.htm]

Авторы подчеркивают, что не следует начинать терапию глазными каплями, если глаукомный процесс находится в начальной стадии, исключительно с бета-блокаторов, так как больные и без того нагружены бета-блокаторами, назначаемыми им другими врачами в связи с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов. Авторы предупреждают об опасности осложнений так называемой полипрагмазии ( перегрузки организма лекарственными препаратами) у лиц пожилого и старческого возраста в виде нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии. Эти соображения не всегда принимаются во внимание глазными врачами, и хочется сердечно поблагодарить авторов статьи за столь ценные ремарки.

Авторы пришли к выводу о том, что, возможно ввиду полипрагмазии, в самом начале терапии глаукомы, то есть на начальной ее стадии, усиленное назначение бета-блокаторов не дает ожидаемого резкого снижения внутриглазного давления (ВГД).

Мы приводим здесь данные этой публикации для сравнения показателей ВГД в ходе лекарственной терапии на разных стадиях глаукомного процесса и на разных схемах лечения (таблица). Чтобы не загружать поле данных статистической погрешностью, мы привели лишь абсолютные значения ВГД (при этом в ходе лечения схема могла меняться).

Таблица.Значения ВГД у пациентов на разных схемах лечения (ББ, АП, ББ+АП) и на разных стадиях глаукомного процесса (по данным https://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/199)

Начальная стадия. Согласно «Клиническим рекомендациям», рекомендуемый уровень офтальмотонуса (ВГД) для начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы составляет 22-24 мм рт.ст

Контрольные сроки Монотерапия ББ Монотерапия АП
Исходно 29,2 29,2
2 недели закапывания 21,5 20,2
1 месяц закапывания 22.1 19,7
3 месяца закапывания 21,8 19,3
6 мес.закапывания 21,1 19,0
12 мес. закапывания 21,3 18,1

Развитая стадия. Согласно «Клиническим рекомендациям», рекомендуемый уровень офтальмотонуса (ВГД) для начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы составляет 19-21 мм рт.ст

Контрольные сроки Монотерапия ББ Монотерапия АП Схема АП + ББ Фиксированн.схема АП+ББ
Исходно 29,4 29,4 29,6 30,1
2 недели закапывания 23,3 19,7 20,3 21,8
1 месяц закапывания 22.1 19,1 19,8 19,3
3 месяца закапывания 20,4 18,8 19,4 17,4
6 мес.закапывания 19,6 18,6 19,2 17,3
12 мес. закапывания 19,9 18,0 18,6 17,8

Далеко зашедшая стадия. Согласно «Клиническим рекомендациям», рекомендуемый уровень офтальмотонуса (ВГД) для начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы составляет 16-18 мм рт.ст

Контрольные сроки Монотерапия ББ Монотерапия АП Схема АП + ББ Фиксированн.схема АП+ББ
Исходно 33,1 30,5 29,9 30,1
2 недели закапывания 27,4 23,1 23,6 21,8
1 месяц закапывания 27,6 23,3 20,9 19,3
3 месяца закапывания 25,7 19,7 19,6 18,8
6 мес.закапывания 19,4 17,7 17,8
12 мес. закапывания 19,4 17,8 18,8

Авторы обратили внимание, что «..при гипотензивном режиме на монотерапии ББ уровень снижения ВГД оказался выше, чем заявлено в инструкции препаратов. Возможно, дополнительное снижение ВГД связано с одномоментным назначением терапевтом (кардиологом) системных β-адреноблокаторов для коррекции имеющейся сердечно-сосудистой патологии у более чем 50% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на 37,2 и 42,5%, обеспечивая стабилизацию глаукомного процесса.

Подводя итоги исследования, авторы пишут:

  • «…В начальной стадии: монотерапия ББ в 42,2% случаев оказалась неэффективна, гипотензивный режим был изменен. Через 12 месяцев зафиксировано прогрессирование глаукомного процесса и в 10,4% случаев уже была развитая стадия глаукомы. Монотерапия аналогами простагландинов позволила снизить уровень офтальмотонуса до рекомендуемого уровня ВГД.
  • В развитой стадии: при монотерапии неселективными β-адреноблокаторами средний уровень офтальмотонуса превышал рекомендуемый уровень. В 25,6% случаев гипотензивный режим был усилен и ещё в 20,3% случаев необходима была коррекция медикаментозного режима. Гипотензивный режим на комбинации АПГ и ББ или их фиксированная комбинация позволили добиться рекомендуемого «давления цели» 19-21 мм рт.ст.
  • При далеко зашедшей стадии комбинацией АПГ и ББ только в 58,7% случаев удалось добиться снижения ВГД до рекомендуемого уровня, через 12 месяцев еще в 18,5% необходима была коррекция гипотензивного режима. Фиксированная комбинация АПГ и ББ в 45,8% позволила снизить ВГД до рекомендуемого».
Авторы пришли к выводу: Недостаточно низкий уровень офтальмотонуса в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания свидетельствуют о необходимости более «агрессивной» терапии уже на старте терапии.

Для себя мы должны сделать следующий непреложный вывод:

Необходимо знать свои величины внутриглазного давления на всём протяжении терапии. Необходимо обсуждать с лечащими врачами (офтальмологом и специалистом по сопутствующему хроническому заболеванию) любое изменение лекарственной схемы и понимать, насколько эффективны гипотензивные капельные препараты на данной стадии заболевания. Недопустимо скрывать от офтальмолога любое ухудшение своего состояния и пропускать контрольные осмотры. Необходимо сознательно и ответственно участвовать в собственном лечении

Еще о внутриглазном давлении читайте в наших материалах: http://жизньсглаукомой.рф/category/akutalnoe/

http://жизньсглаукомой.рф/glaukoma/vnutriglaznoe-davlenie/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *