Развитие глаукомы на фоне сахарного диабета: что говорят ученые

«Вмешивающиеся» факторы определяют риски совместного течения глаукомы и диабета

Сахарный диабет II типа предлагается рассматривать как хроническое воспалительное заболевание с вовлечением иммунной системы

Многие больные глаукомой страдают сахарным диабетом. Оба заболевания, как тяжелые неизлечимые нарушения здоровья, наносят существенный ущерб качеству жизни, хотя соблюдение медицинских рекомендаций и самодисциплина позволяют смягчить его.

Считается доказанным и признанным, что диабет медленно разрушает «всего человека», постепенно выводя из строя сердечно-сосудистую, выделительную, иммунную системы, опорно-двигательный аппарат, здоровье полости рта, искажая обмен веществ и приводя к необратимым последствиям.

Казалось бы, ткани глаза, пронизанные сосудистой сетью, нуждающиеся в постоянном полноценном снабжении кислородом и питании, также должны жестоко страдать при диабете.

В самом деле, мы теоретически представляем себе, что гипергликемия (повышенный уровень глюкозы крови) логично провоцирует повышение внутриглазного давления, ─ так как раствор сахара является гипертоническим, ─ а «засахаривание» стенок мелких кровеносных сосудов глаза чревато повышением их хрупкости и снижением «работоспособности». Есть экспериментальные отечественные данные в пользу того, что на фоне длительной гипергликемии часто ухудшается состояние  роговицы глаза («склеивается» роговичный коллаген, а хирургические вмешательства чреваты эрозиями, воспалительными процессами, отеками), страдает иннервация глаза.

Есть и предположение об обратной связи: повреждение нервных волокон роговицы может  быть первым клиническим признаком нарушения углеводного обмена [ можно прочитать об этом здесь] и в тексте этой статьи ниже.

Однако на практике многие длительно болеющие одновременно сахарным диабетом и глаукомой имеют сохранную сетчатку (макулу) и по клиническим показаниям успешно переносят антиглаукоматозное хирургическое вмешательство и реабилитационный период.

Во многих странах мира ученые, принадлежащие к научным школам эндокринологии и офтальмологии, продолжают проводить совместные исследования для прояснения этих связей. Постепенно становится понятным, что проблема не столь однозначна и не может быть решена «прямолинейными» методами.

Например, в частном Католическом университете Кореи на национальном уровне было проведено первое в мире длительное (11 лет) исследование огромного числа больных сахарным диабетом II типа – более 1 миллиона человек.  В течение десятилетия у больных стремились оценить риск развития сопутствующей открытоугольной глаукомы. Результаты этого наблюдения  были опубликованы в 2017 году журналом Diabetes & Metabolism; статью в оригинале можно прочитать здесь

Авторы опирались в своем исследовании на опыт австралийских коллег ─ проект 90-х годов The Blue Mountains Eye Study, проведенный в районе Голубых Гор Нового Южного Уэльса и позволивший предположить:  у пациентов с диабетом II типа, не достигших 60 лет (в интервале 45-49 ─ 60 лет) явно повышен риск развития глаукомы. Это мнение разошлось с позицией  ученых некоторых европейских стран, что вполне объяснимо.

А объяснимо это следующим образом.

Корейская исследовательская группа приняла во внимание известные факты о том, что у людей-представителей разных этнических групп/рас, проживающих в разных географических (природно-климатических) зонах земного шара, различны картины развития открытоугольной глаукомы, ее течения и частоты заболеваемости.

Это действительно так, и эти факты указываются в изданных в США памятках для больных глаукомой, как можно убедиться, посмотрев материалы нашего сайта http://жизньсглаукомой.рф/active-patient/pamyatka-bolnogo-glaukoma/, а также http://жизньсглаукомой.рф/active-patient/zrenie-zabota-nacii/.

Корейские исследователи, работавшие в десятилетнем проекте, подчеркнули, что, по литературным данным, у людей азиатских, афроамериканских и некоторых иных этносов преддиабетические нарушения функции поджелудочной железы возникают при фактическом отсутствии ожирения и существенно раньше, чем у представителей европеоидных рас ─ до преодоления 50-летнего рубежа.

Поэтому авторы ожидали, что и связь глаукомы с диабетом у представителей корейского этноса будет столь же своеобразной.

Результат оправдал ожидания; как оказалось, среди наблюдавшихся пациентов наличие сахарного диабета II типа втрое повышало риск развития открытоугольной глаукомы по сравнению со здоровыми людьми (контрольной группой) (рис.1).

Рис. 1. Совокупная частота наличия первичной открытоугольной глаукомы (вертикаль, %)  у участников исследования с сахарным диабетом II типа (DM) и без него (Сontrol) на протяжении 11 лет исследования (горизонталь, годы). Илл. из статьи Y. Jung, K. Han, H.-Y.L. Park, C.K. Park , 2017, https://doi.org/10.1016/j.diabet.2017.09.007.

Анализируя полученные за 10 лет результаты, специалисты Католического университета пользовались важным для нашего обсуждения термином confounder, что в науке и медицине означает  «вмешивающийся» фактор, затрудняющий оценку причинно-следственной связи; фактор, ухудшающий течение заболевания и тд. (расширенное значение термина можно узнать в словаре Multitran).

Принадлежность к определенному этносу, возраст, пол, экономический статус семьи, общее состояние здоровья (ишемические и цереброваскулярные расстройства, гипертония, жировые гепатозы, гормональные нарушения и тд) применительно к нашей проблеме представляют собой такие конфаундеры.

Действительно, среди наблюдаемых корейских пациентов в группе с первичной открытоугольной глаукомой оказались преимущественно лица моложе 65 лет с преобладанием женщин; перечисленные выше сопутствующие заболевания были присущи в большей мере людям с глаукомой. Среди участников с сопутствующим сахарным диабетом II типа в возрасте менее 65 лет был выявлен и более высокий уровень риска еще не диагностированной открытоугольной глаукомы.

Таким образом, сахарный диабет второго типа может провоцировать развитие первичной открытоугольной глаукомы до 65 лет.  Интересно, что выше этой возрастной границы связь глаукомы с диабетом  неуклонно снижалась и размывалась.

Для того чтобы перевести этот тезис в форму утверждения,  офтальмологи Бордо (Франция) с 2013 по 2015 гг. провели исследование 420 больных  возраста 63-73 лет с макулярным отеком или ретинопатией, половина из которых (около 200 человек) достоверно знали о своем семейном анамнезе сахарного диабета и сами на момент исследования уже 11-15 лет болели инсулинозависимым диабетом. Распространенность ретинопатии разной степени в этой выборке достигала 28%, распространенность макулярного отека – 12%.

Результаты опубликованы тем же журналом  Diabetes & Metabolism в 2017 г., с ними можно ознакомиться здесь.

Диабетическая ретинопатия была более распространенной (35,4%) среди пациентов с родительским анамнезом, чем у пациентов без такого анамнеза (21,0%), при этом не имело значения, у кого из родителей был диабет.

Было подтверждено с помощью математического инструментария, что наличие диабетической ретинопатии и макулярного отека связано с удвоением указанных нарушений зрения на фоне родительского диабета II типа. В связи с этим авторы предложили считать данные три фактора взаимосопряженными маркерами риска угрожающей зрению ретинопатии.

В связи с тем, что выше мы упомянули биологические механизмы взаимосвязей глаукомы и диабета, необходимо сказать: в 2016 г. журнал Immunology Letters разместил краткое сообщение итальянского педиатра Рафаэллы Мормиль (Raffaella Mormile) о биохимических защитных реакциях организма в ситуации первичной открытоугольной глаукомы у лиц с сахарным диабетом второго типа. С оригиналом публикации можно ознакомиться здесь

Автор проанализировала имеющиеся в литературе научные гипотезы о биологических связях открытоугольной глаукомы и сахарного диабета. Она пишет: «…показано, что плохой гликемический контроль способствует повышению уровня внутриглазного давления у пациентов с длительным диабетом. Но точный, лежащий в основе механизм, связывающий диабет второго типа и первичную открытоугольную глаукому, до сих пор остается неясным, а также неясно, почему высокие уровни глюкозы в крови могут способствовать повышению внутриглазного давления».

Иными словами, автора беспокоит природа обратной связи данных заболеваний – то, о чем мы сказали выше.

Р. Мормиль   полагает, что сахарный диабет необходимо рассматривать как хроническое воспалительное заболевание, по-разному протекающее у разных этносов (NB!) с вовлечением иммунной системы (реакции на воспаление).

Мы рассмотрели несколько научных публикаций о связи глаукомы с диабетом. Продолжение разговора на эту тему – в следующей статье.