Диабетическая глаукома: особенности клиники и лечения

С другой стороны, глаукома занимает одно из лидирующих мест среди глазных заболеваний, в большом проценте случаев приводящих к развитию слепоты. Вторичная неоваскулярная (рубеозная) глаукома при СД является одной из наиболее тяжелых форм ее проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной диабетической ретинопатии. По нашим данным [3], она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных проявлений СД.

Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях сетчатки и стекловидного тела, что в конечном счете может быть причиной тракционной отслойки сетчатки. Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры угла передней камеры глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы.

В середине 90-х годов ХХ века на “второй волне” развития факоэмульсификации (ФЭ) как во всем мире, так и в России (“первой волной” по праву можно назвать конец 70-х годов ХХ века, когда был выработан сам принцип дробления ядра ультразвуком и сконструированы первые аппараты для ФЭ) был предложен термин – “русская катаракта”.

Сначала к ней относили случаи зрелой и перезрелой катаракты с плотностью ядра хрусталика 4 и 4балла по шкале Буррато, которые требовали длительного использования ультразвука на высокой мощности, что вызывало в послеоперационном периоде стойкий отек стромы роговицы, который иногда заканчивался развитием эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.

Потом понятие стало собирательным и объединило все случаи так называемой осложненной катаракты – пациентов с ригидным зрачком, задними синехиями, сопутствующей глаукомой в анамнезе, подвывихом хрусталика различной степени и этиологии, симптомами набухания хрусталика, мелкой передней камерой и т.п.

Необходимо сказать о том, что термин “русская катаракта” стал интернациональным, так как им пользовались не только отечественные, но и зарубежные хирурги и врачи-исследователи. Некоторые исследователи предлагают для таких осложненных случаев глаукомы собирательный термин “русская глаукома”.

Под этим названием они предлагают объединить различные варианты протекания вторичной рубеозной глаукомы, которые сопровождаются неоваскуляризацией радужки и угла передней камеры глаза (рис. 1), могут сочетаться со зрелой или перезрелой катарактой (рис. 2), характеризуются стойким некомпенсированным на медикаментозной терапии внутриглазным давлением (ВГД), геморрагическим      синдромом   –        гифемой (рис. 3) или гемофтальмом (рис. 4), ригидным зрачком и задними синехиями, бомбажем радужки (рис. 5) с полным или частичным заращением зрачка, дистрофическими процессами в роговице – отеком стромы, буллами, вплоть до ЭЭД (рис. 6), различной степенью несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (рис. 7), сочетаться с тракционным синдромом вплоть до отслойки сетчатки (рис. 8). Перечисленные симптомы, сочетаясь с глаукомой, могут быть выявлены обособленно или в комплексе друг с другом.

Так как в своей повседневной работе мы часто встречаемся со всеми перечисленными выше случаями у пациентов с СД, то в связи этим считаем, что более правильно было бы говорить не о “русской”, а о “диабетической” глаукоме. В этом термине могут сочетаться все осложненные случаи вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с СД со всеми ее осложнениями.

Все виды диабетической глаукомы характеризуются стойким повышением ВГД и плохо поддается консервативному (медикаментозному) лечению. Назначение монотерапии (β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов и др.) или комбинированных препаратов в большинстве случаев не оказывает желаемого гипотензивного действия из-за грубых нарушений метаболизма у пациентов с СД.

Поэтому целесообразно выполнение различных хирургических вмешательств. Неперфорирующие операции и классическая синусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией не дают стойкого гипотензивного эффекта из-за быстого фиброзирования (“закрытия”) зоны вмешательства. Применяемые в последнее время дренирующие операции (с использованием дренажей различных типов) дают хорошие функциональные результаты и могут быть использованы в лечении.

В связи с этим целью данной работы стала оценка эффективности дренажной хирургии и комбинированного медикаментозного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с СД.

Материал и методы

В исследование было включено 45 пациентов (47 глаз), находившихся в отделении “Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии” ФГУ ЭНЦ в течение 3,5 лет и прооперированных по поводу вторичной рубеозной глаукомы. Среди них было 25 мужчин и 20 женщин. Средний возраст пациентов составил 65,3 ± 6,5 года. У всех больных был субкомпенсированный СД 2 типа средней тяжести на инсулинотерапии, средняя продолжительность которого составила 14,7 ± 5,1 года.

Средний уровень гликированного гемоглобина до операции был 8,5 ± 1,5%. Дооперационное обследование включало офтальмологические (визометрия, авторефрактометрия, бесконтактная тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование глаза и фотографирование глазного дна на фундус-камере) и общеклинические (стандартный набор клинических анализов, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, исследование функции почек и сердечно-сосудистой системы) методы. Средний уровень ВГД до операции составил 42,8 ± 3,5 мм рт. ст.

У всех пациентов была выполнена антиглаукоматозная дренирующая операция с имплантацией силиконовых дренажей Ахмеда и Мольтено. Клапан Ахмеда был имплантирован 40 пациентам (42 глаз), а клапан Мольтено – 5 пациентам (5 глаз). Клапаны имплантировали по общепринятой методике.

Во время подготовки к оперативному вмешательству было проведено еще одно исследование (с сентября 2009 г. по январь 2011 г.). Было обследовано 32 пациента (15 мужчин и 17 женщин, 34 глаза) с диабетической неоваскулярной глаукомой и СД, которые готовились к оперативному вмешательству по поводу отсутствия компенсации ВГД. Средний возраст пациентов составил 56,8 ± 5,4 года.

У всех больных был субкомпенсированный СД 2 типа средней тяжести на инсулинотерапии, средняя продолжительность которого составила 13,1 ± 2,1 года. Средний уровень гликированного гемоглобина до операции был 9,1 ± 1,7%. Заслуживает внимания тот факт, что при обращении к врачу 31% пациентов для компенсации ВГД использовали монотерапию β-блокаторами, 53% были на комбинированной терапии (β-блокаторы с ингибиторами карбоангидразы или аналогами простагландина F) и 16% не пользовались никакими средствами. Средний уровень ВГД при обращении по данным бесконтактной пневмотонометрии составил 42,7 ± 2,7 мм рт. ст., а по данным тонометрии по Маклакову – 44,1 ± 3,5 мм рт. ст. У этих пациентов была отменена предыдущая гипотензивная терапия и назначен комбинированный препарат Косопт (фирма MSD, США).

Рис. 2. Сочетание со зрелой катарактой.

Рис. 3. Сочетание с гифемой.

Рис. 4. Сочетание с тотальным гемофтальмом.

Рис. 5. Ригидный зрачок, задние синехии, бомбаж радужки.

Рис. 6. Изменения в роговице.

Рис. 7. Сочетание с подвывихом хрусталика.

Рис. 8. Сочетание с тракционным синдромом.