Синдром Фламмера

Авторы

• Канченска К., д.м.н., глаукоматолог;
• Рич Р., профессор клинической офтальмологии, почетный заведующий кафедрой офтальмологии Клинического исследовательского центра, заведующий офтальмологическим отделением
• Центра Эйхорнов; председатель научно-консультативного совета Фонда глаукомы;
• Траверсо К.Э., профессор и заведущий Университетской офтальмологической клиники Генуи и медицинского отделения Университета Сан-Марино;
• Кин Д.М., профессор, глаукоматолог кафедры офтальмологии;
• Кук М.С., профессор, глаукоматолог кафедры офтальмологии;
• Галлино А., профессор, заведующий терапевтического и кардиологического отделения в больнице Сан-Джиованни, профессор Цюрихского университета;
• Голубницкая О., профессор, Генеральный секретарь Европейской ассоциации прогностической, профилактической и персонализированной медицины; научный сотрудник кафедры радиологии в Рейнском Боннском университете Фридриха Вильгельма;
• Эрб К., профессор, глаукоматолог офтальмологической клиники;
• Рейтсамер Г., профессор, заведующий отдела глаукомы, руководитель лаборатории Фукса;
• Терье К., офтальмолог, научный сотрудник лаборатории глазного кровотока и сетчатки Офтальмологического факультета Медицинского колледжа Осаки0;
• Курышева Н.И., д.м.н., профессор, руководитель консультативно-диагностического отдела;
• Йо К., профессор, избранный президент китайского офтальмологического общества, руководитель офтальмологического центра Второй аффилированной больницы Медицинского колледжа Чжэцзянского Университета.

Синдром Фламмера [1-4] является симптомокомплексом, который может возникать как у здоровых, так и у больных людей. Медицинское значение данного синдрома заключается в разном реагировании пациентов на ряд раздражителей, таких как холод [5], физическое или эмоциональное напряжение, что в свою очередь ведет к прогрессированию заболевания [6, 7].

Терминология

Термин «синдром Фламмера» дополняет и частично заменяет названия других состояний, кратко описанных в данной публикации. Одним из них является «вазоспазм». Он представляет собой обратимое неравномерное пережатие артерий, приводящее к временному дефициту кровоснабжения соответствующего органа или его части.

Сосудистый спазм известен в медицине на протяжении десятилетий, особенно в связи с мигренью. Спазм возникает в пораженных сосудах или после трансплантации органа (в данной статье не обсуждается), но может возникнуть в морфологически здоровых сосудах. Если спазм развивается одновременно или последовательно в нескольких органах у одного больного, используется термин «вазоспастический синдром» [5].

С появлением современных технологий исследования сосудистой системы было установлено, что артериальный вазоспазм является лишь одним из компонентов механизма регуляции артерий, вен и капилляров. Термин «нарушение сосудистой регуляции» [11] включает, помимо патологических сужений (спазма), неадекватное (непропорциональное/патологическое) расширение сосудов.

Нарушение регуляции в анатомически здоровых сосудах может также произойти вторично и при других заболеваниях, таких как воспаление в различных органах (вторичная сосудистая дисрегуляция, ВСД) [12]. ВСД была описана в ряде работ [6] вне синдрома Фламмера.

Однако если она не вызвана другим заболеванием, то используется термин «первичная сосудистая дисрегуляция» (ПСД) [6]. Сочетание ПСД с рядом сосудистых и несосудистых признаков и симптомов называется ПСД-синдромом. В настоящее время для того, чтобы избежать разночтений, для обозначения данного состояния введен термин «синдром Фламмера» [1-4].

Синдром Фламмера

Греческое слово «синдром» означает «идущие вместе». В медицине «синдром» обозначает состояние, характеризующееся рядом связанных между собой признаков и симптомов. При синдроме Фламмера первичная сосудистая дисрегуляция связана с характерным физическим и психологическим состоянием и набором дополнительных симптомов и признаков [1, 2, 6, 8] (табл. 1-3).

Синдром Фламмера может иметь место и у здоровых людей. С одной стороны, он является защитой против некоторых заболеваний, таких как артериосклероз, но с другой — предрасполагает к возникновению ряда заболеваний, таких как глаукома нормального давления и венозная окклюзия сетчатки.

Возможна даже внезапная потеря слуха у пациентов без классических факторов риска [6]. Следует отметить, что данные симптомы или признаки могут возникать в изолированной форме вне зависимости от синдрома Фламмера.

Первичная сосудистая дисрегуляция

Чтобы понять ПСД-синдром, мы кратко изложим некоторые аспекты сосудистой регуляции. Поскольку потребность в кровоснабжении органов и тканей значительно варьирует с течением времени, то необходимо альтернативное кровоснабжение. Регуляция сосудистой системы достигается как путем адаптации перфузионного давления, так и благодаря изменению локального сопротивления.

Важное значение имеет также регулирование диаметра сосудов за счет воздействия на гладкомышечные клетки артерий, вен и перициты капилляров. Эти сократительные клетки получают информацию от окружающих тканей, вегетативной нервной системы, а также от сосудистого эндотелия [9, 13].

Недостаточное или неадаптированное кровоснабжение, несмотря на анатомически здоровые сосуды и отсутствие заболеваний, называется первичной сосудистой дисрегуляцией. Примером ее являются белые и красные пятна на лице и шее некоторых пациентов.

Хотя у предрасположенных к ПСД людей кровоснабжение может быть нормальным или только слегка измененным в спокойном состоянии, оно может резко изменяться в ответ на раздражители, такие как холод [5] или физический и эмоциональный стресс [6].

Таблица 1

Симптомы при синдроме Фламмера

Примечание: +++ часто; ++ обычно; + иногда.

Сегодня мы только приблизительно знаем патомеханизм ПСД. Не вызывает сомнений, что в процесс вовлечена вегетативная нервная система. В то же время известно, что ретинальные сосуды не имеют вегетативную иннервацию, следовательно, имеет место сбой других регуляторных механизмов, особенно со стороны эндотелиальных клеток сосудов [6].

Сосудистый эндотелий — это тонкий слой клеток, выстилающих внутреннюю поверхность артерий, вен, капилляров и лимфатических сосудов, образующий структурный барьер между просветом сосуда и окружающими тканями. Этот слой клеток необходим для гемостаза и выполняет барьерную функцию, участвуя в иммунных и воспалительных ответах, ангиогенезе, а также в регуляции сосудистого тонуса.

У пациентов с ПСД-синдромом функции эндотелия изменяются. Однако эндотелиопатию при ПСД не следует путать с эндотелиальной дисфункцией, наблюдающейся при таких заболеваниях, как артериосклероз или диабет.

Физические и психологические условия

Синдром Фламмера чаще встречается у женщин, чем у мужчин, у стройных людей, чем у тучных субъектов. Гипотоники подвержены ему в большей степени, нежели гипертоники.

То же самое можно сказать о людях умственного труда, у которых синдром встречается чаще, чем у лиц, занятых физическим трудом и работающих на открытом воздухе. Если говорить об этнической принадлежности, то чаще описываемый синдром встречается у азиатов, чем у европейцев.

Таблица 2

Признаки синдрома Фламмера

Примечание: +++ часто; ++ обычно; + иногда.

Большинство пациентов с этим синдромом усидчивы и успешны в карьере. Хотя эти люди являются носителями синдрома на протяжении всей жизни, симптомы начинают проявляться в период полового созревания, а у женщин спустя несколько лет после менопаузы. Большинство пациентов с синдромом Фламмера указывают на то, что один или оба родителя отмечали аналогичные явления. Это говорит о возможной наследованной предрасположенности к указанному синдрому.

Симптомы

Лица, имеющие синдром Фламмера, страдают от ряда симптомов [6], которые обобщены в табл. 1. Основными из них являются холодные руки и/или ноги, низкое кровяное давление, бессонница, изменения в циркадианном ритме (сдвигается цикличность биоритмов), а также сниженное чувство жажды.

Как правило, эти пациенты крайне чувствительны: они имеют повышенную болевую чувствительность, восприятие погодных условий (например, грозы), способность улавливать запах. Все эти явления усиливаются на большой высоте.

Таблица 3

Главные признаки синдрома Фламмера

Примечание: +++ часто; ++ обычно; + иногда.

Кроме того, при этом повышается чувствительность к вибрации, а также некоторым лекарственным препаратам (например, блокаторам кальциевых каналов и системным бета-блокаторам). Пациенты с синдромом Фламмера хорошо переносят данные препараты, но только в низких дозировках.

Также пациенты часто жалуются на звон в ушах и мышечные судороги. Больные с синдромом Фламмера при мигренях указывают на возникновение продромальных симптомов: зрительной ауры перед болевым приступом.

Признаки

Для синдрома Фламмера характерен ряд общих признаков (табл. 2) и офтальмологических особенностей (табл. 3) [6]. Ключевым из них является снижение дистальной температуры (рук, ног и роговицы), в то время как температура тела остается нормальной или даже слегка повышенной. Скорость кровообращения в различных органах сохраняется либо нормальная, либо незначительно снижается.

При капилляроскопии ногтевого ложа после холодового теста наблюдается длительное прекращение кровотока. Артериальное давление обычно низкое или может падать при изменении положения тела (ортостатическая гипотензия), а также во время сна. С возрастом артериальное давление может нормализоваться или даже стать повышенным.

Уровень эндотелина-1 в циркулирующей крови часто слегка увеличивается, а чувствительность к эндотелину обратно пропорциональна величине кровяного давления. Экспрессия генов в лимфоцитах (и, возможно, в других клетках) количественно изменена. Циркадианный ритм задерживается почти на 1 час.

Анализ вариабельности сердечного ритма выявляет вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической регуляции. Возрастает частота безболевой формы ишемии миокарда [6]. При стресс-нагрузке температура кожи становится неравномерной. Это можно наблюдать с помощью термографии, и порой проявления настолько выражены, что могут приводить к заметным изменениям цвета кожных покровов.

Сосуды глазного дна становятся более жесткими (табл. 3), их пространственная конфигурация меняется, и снижается объем вазодилятации (нарушение нервно-сосудистого взаимодействия).

Ауторегуляция глазного кровотока в ответ на повышение ВГД или снижение артериального давления снижается или даже прекращается. Этим можно объяснить, почему внутриглазной кровоток становится зависимым от периферического. Глаукома у пациентов с синдромом Фламмера сопровождается рядом дополнительных признаков (табл. 3).

Дифференциальная диагностика

Некоторые патологические состояния схожи с синдромом Фламмера, но при этом не являются идентичными ему [4]. Мы кратко обсудим некоторые из них.

Вторичные сосудистые нарушения регуляции

При некоторых заболеваниях пораженная ткань высвобождает вазоактивные вещества, например, эндотелин-1, циркулирующий в крови. Это влияет на различные органы и может привести к нарушению сосудистой регуляции, особенно в головке зрительного нерва [9].

Повышение уровня эндотелина-1 в плазме часто сопровождает рассеянный склероз, оптический неврит, ревматоидный артрит, фибромиалгии или гигантоклеточный артериит [6]. Основные различия между ПСД и ВСД описаны в литературе [6].

Вегетативная дистония

Клиническая картина этого состояния является результатом функциональных нарушений вегетативной нервной системы. Хотя, как было отмечено выше, при синдроме Фламмера имеет место сбой вегетативной иннервации, многие симптомы и признаки являются независимыми от него.

Например, при синдроме Фламмера имеется дисрегуляция ретинальных сосудов, хотя они не имеют вегетативной регуляции.

Болезнь Рейно

Синдром Фламмера не следует путать с болезнью Рейно (БР) [2]. БР является более редким и тяжелым заболеванием. Пациенты с БР также реагируют на холод и психологический стресс, но с чрезмерным снижением кровотока. Это приводит к тяжелой гипоксии наружных слоев кожного покрова, который становится белым и голубым.

Когда кровоток нормализуется, кожа краснеет, возникает чувство пульсации и покалывания. Снижение кровотока может вызывать язвы или некроз тканей, а также провоцировать ломкость ногтей с появлением их продольной исчерченности.

В отличие от описанной патологии, течение синдрома Фламмера не такое острое, менее тяжелое и не имеет локального проявления. Для синдрома характерно побледнение конечностей, однако это не вызывает побеление пальцев или их трофических изменений. Кроме того, синдром Фламмера включает в себя множество дополнительных сосудистых и не сосудистых симптомов и признаков, не связанных с кровообращением [2].

Термин синдром Рейно был введен для описания аналогичного, но более слабого течения процесса, чем при болезни Рейно. Синдром Рейно может быть первичным или вторичным. Некоторые симптомы синдрома Рейно схожи с ПСД, но протекают в более тяжелой форме и не отягощены наличием синдрома Фламмера.

Мигрень

Хотя больные с синдромом Фламмера часто страдают от мигрени, пациентов с данными видами патологии не следует путать между собой [6]. Пациенты с мигренью между атаками часто страдают более высокой чувствительностью, в том числе тепловой. В то же время оба состояния могут сочетаться друг с другом.

Мигренозная атака у пациентов с синдром Фламмера часто проявляется в похолодании рук. Известно, что приступ мигрени развивается на фоне снижения нейрососудистого взаимодействия. Этим объясняют тот факт, что больные, страдающие мигренью, стараются избегать световых и шумовых раздражителей.

Больные с синдром Фламмера иногда (но не часто) страдают от так называемой ретинальной мигрени, или предполагаемых спазмов сосудов сетчатки. Взаимосвязь между спазмом сосудов сетчатки и изменениями капилляров в ногтевом ложе была описана еще в 1939 г. [6]. При этом вазоконстрикция ретинальных сосудов носит обратимый характер.

Таким образом, у мигрени и синдрома Фламмера есть некоторые общие проявления, но также есть очевидные различия.Сопутствующие заболевания

Несмотря на множество приведенных выше симптомов и признаков, большинство лиц с обсуждаемым синдромом являются здоровыми людьми. Более того, они относительно защищены от некоторых заболеваний, таких как атеросклероз или сахарный диабет 2 типа. У них реже встречается метаболический синдром, который, как правило, не сочетается с низким кровяным давлением, низким индексом массы тела или высокой физической активностью.

С другой стороны, эти пациенты имеют повышенный риск развития других заболеваний [6], таких как глаукома нормального давления [2, 8] (см. ниже). У пожилых пациентов обычно возникают сосудистые окклюзии, связанные с артериосклерозом. У пациентов с синдром Фламмера сосудистые окклюзии возникают хотя и редко, но в молодом возрасте и при отсутствии факторов риска для атеросклероза.

Особенно это относится к окклюзиям вен сетчатки. Некоторые формы микроваскулярной стенокардии — кардиальный синдром Х [14], спазм коронарных артерий, стенокардия Prinzmetal — могут иметь отношение к синдрому Фламмера, поскольку у этих видов патологии много общего с указанным синдромом. Данный вопрос заслуживает внимания и требует дальнейшего изучения.

При синдроме Фламмера часто отмечается шум в ушах и иногда даже внезапная потеря слуха, которая носит обратимый характер. Указанный синдром может сочетаться с рядом аутоиммунных болезней, таких как рассеянный склероз или дисфункция щитовидной железы [6].

Пациенты с рассеянным склерозом часто отмечают симптомы, характерные для синдрома Фламмера, на ранних этапах заболевания. Есть гипотеза, что небольшие ишемические очаги в молодом возрасте могут спровоцировать развитие аутоиммунных заболеваний, которые проявляются позднее.

При микроинфарктах погибающие клетки выделяют молекулы, способные вызвать иммунную реакцию. Синдром Фламмера также изменяет фенотип генетических заболеваний, таких как пигментный ретинит или оптическая нейропатия Лебера [6].

Глаукома нормального давления

При синдроме Фламмера кровоснабжение ухудшается главным образом из-за нарушения ауторегуляции глазного перфузионного давления, что приводит к нестабильной подаче кислорода и, как следствие, развитию местного митохондриального окислительного стресса [15-18].

Этот процесс является признанным патофизиологическим механизмом глаукомной оптической нейропатии. Очень часто пациенты с начальной глаукомой, несмотря на нормальное ВГД, или пациенты с прогрессирующей глаукомой, несмотря на хорошо контролируемое ВГД, страдают синдромом Фламмера.

Хотя этот тип глаукомного повреждения в основном такой же, как у больных с высоким ВГД, есть и различия. При синдроме Фламмера повышается давление в венах сетчатки, возникают точечные кровоизлияния, астроциты сетчатки чаще активируются, оксидантный стресс возрастает, чаще обнаруживается синдром сдавления диска зрительного нерва [6], а ретинальные сосуды головки зрительного нерва смещаются в носовую сторону [1].

У больных глаукомой при наличии синдрома Фламмера отмечаются длительные флуктуации диффузных дефектов полей зрения, которые наилучшим образом фиксируются с помощью кривой Бебье (табл. 3).

Диагностика

Синдром Фламмера можно заподозрить при появлении классических симптомов, таких как холодные руки или ноги. Суточное мониторирование может выявить артериальную гипотонию.

В диагностике важно использовать специальные методы, такие как динамический анализ сосудов сетчатки, капилляроскопию ногтевой пластины или количественное определение экспрессии генов в лимфоцитах [6, 8, 10, 19]. Золотой стандарт диагностики, однако, все еще не разработан.

Лечение

Так как синдром Фламмера имеет минимальные проявления, в большинстве случаев он не требует лечения. Однако если симптомы прогрессируют или течение отягощается сопутствующими заболеваниями, по мере необходимости оно назначается. Его интенсивность зависит от клинической картины и индивидуальной ситуации.

Несмотря на то что исследования результатов лечения синдрома Фламмера очень ограничены, мы можем использовать уже накопленный опыт, который базируется на трех основных компонентах: (а) контроль за образом жизни, (б) питанием и (в) лекарственная терапия.

Контроль за образом жизни

Большинство больных с синдромом Фламмера знают причины и пусковые механизмы вазоспастических эпизодов; поэтому им можно рекомендовать способы избежать их.

К ним относятся тепловая защита, профилактика стрессов, регулярный сон и физическая активность, которая, однако, не должна быть чрезмерной. Аутогенная тренировка или йога помогают расслабиться [6].

Питание

Поскольку симптомы обратно коррелирует с индексом массы тела [6], можно рекомендовать питание в достаточном количестве, чтобы избежать чрезмерного похудания. Периоды голодания также могут вызывать симптомы заболевания [6]. Если кровяное давление низкое, соль и потребление жидкости может быть увеличено, особенно в вечернее время, чтобы избежать падения ночного артериального давления.

Также рекомендуются омега-3 жирные кислоты, которые содержатся, например, в рыбе [6]. Поскольку существует риск оксидантного стресса, вызванного нестабильным поступлением кислорода к сетчатке и зрительному нерву, рекомендуется антиоксидантная диета [6, 9, 10].