Метка: Глаукома

Опубликовано

Офтальмологические заболевания, сопутствующие глаукоме: дисбаланс минерального состава ткани склеры

Помимо повреждений нейронного и геномного характера, больные глаукомой подвержены окислительному стрессу, губительному для белка склеры

Представляем читателям важную для сведения больных глаукомой публикацию группы отечественных офтальмологов, в которой описаны последствия дисбаланса минерального состава склеры для больных различными клиническими формами глаукомы:

При ПОУГ накапливается Са, выявлены дисбаланс Mg/Ca, Сu/Zn, относительный дефицит Mg и более выражен дефицит Cu, чем при ГНД

Второй ознакомительный материал июня – о нарушениях в полноценном функционировании глазного «белка» – ткани склеры, или наружной оболочки глаза.

  • Арутюнян Л.Л., Иомдина Е.Н., Морозова Ю.С., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И.
  • Нарушение баланса макро- и микроэлементов в склере глаз с различными формами глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2022; 21(2):11-18.
  • ООО «Глазной центр “Восток-Прозрение”»,
  • ФБГОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
  • ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России,
  • ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

 Оригинальный полнотекст здесь.

В ходе исследования в биоптатах склеры (см. Терминологический словарь) определяли содержание ряда химических элементов: микро (цинк, медь, алюминий, марганец) и макро (калий, магний, кальций, железо) . В качестве контроля были проанализированы образцы трупной склеры без глаукомы в анамнезе и оценено соотношение ряда элементов в парах в контроле и на фоне глаукомы различной этиологии.

Биологическую роль различных химических элементов в тканях здоровых глаз и биохимическое их значение в глазах больных соматическими и психическими расстройствами десятилетиями оценивали многие исследователи (туберкулез, глаукома, сенильные расстройства, онкология, мочеполовые патологии и др). Сообщалось, например, что можно говорить в среднем о 12 важнейших микро-и макроэлементах, соотношение которых нестабильно и зависит от клинической картины заболеваний и может быть биологическим маркером той или иной патологии.

При этом каждой патологии соответствует характерное исходное содержание элемента в тканях (в данном случае обсуждаются ткани глаза) и свой характерный дисбаланс вследствие заболевания. Поэтому можно судить о наличии глаукомы по соотношению элементов – нормальному или
разбалансированному; это достаточно значимый диагностический инструмент
офтальмолога, имеющего возможности проведения спектральных анализов.

Например, с возрастом ткани глаз естественно теряют алюминий, кремний, кобальт, марганец, медь, накапливают цинк и титан. Туберкулез глаз характерен резкой потерей меди и плавным накоплением цинка. Катаракта связана с изменениями в хрусталике, где заметно значительное накопление меди и уменьшение содержания цинка. В крови же больных катарактой, напротив, количество меди снижается на фоне возрастающей концентрации цинка https://eyepress.ru/article.aspx?29493

  Авторы обсуждаемой нами статьи установили, что у больных глаукомой, независимо от варианта открытоугольной формы заболевания – ПОУГ, ГНД или ПЭГ, – действительно достоверно изменяется минеральный состав препаратов склеры по сравнению с трупным контролем (без глаукомы), но вариации изменений разнонаправлены и неравнозначны.

Так, глаукома нормального давления сопровождалась высокими концентрациями цинка, тогда как в образцах с первичной открытоугольной глаукомой такой динамики не выявлено.  В то же время пробы ПОУГ были отличны от проб ПЭГ.

Содержание меди было низким и сравнимым в пробах пациентов с ГНД и ПОУГ, но у пациентов с ПЭГ был самым низким из исследованных.

Что касается соотношений элементов, то при всех формах заболевания соотношение меди и цинка отличалось от контроля, причем наиболее значительно – в пробах ГНД.

В склеральной ткани пациентов с ГНД также отмечено наиболее высокое абсолютное содержание железа. В склеральных пробах ПОУГ и ПЭГ статистически значимой разницы по содержанию железа не было выявлено.

Соотношение марганца и меди значимо изменялось по сравнению с контролем лишь в группе пациентов с ГНД.

Соотношение марганца и железа значимо изменялось относительно контроля при всех вариантах открытоугольной глаукомы, и наиболее значительно – в группе пациентов с ПОУГ.

Абсолютное содержание магния было наиболее высоким в группе ГНД и ПОУГ; в группах ПОУГ и ГНД отмечена тенденция кальцинирования. 

Авторы отметили: «в связи с однонаправленными, но не одинаковыми по величине изменениями уровня магния и кальция, их соотношение в склере пациентов с ПЭГ оказалось достоверно нарушенным, причем в большей степени при ПЭГ.  При ГНД баланс Mg/Ca значимо не отличался от контроля».

Выводы авторов следующие (выдержка из текста статьи):

При всех исследованных формах глаукомы в склере выявлены нарушения в соотношении Cu/ Zn, Cu/Fe, Mn/Сu, Mn/Fe и Mg/Ca, но
различной степени выраженности по сравнению со склерой глаз без глаукомы.

При ГНД в склере отмечаются наиболее высокие уровни Zn и Fe,
относительный дефицит Mn, наиболее выраженный дисбаланс Mn/Cu, Mn/Fe, Сu/Fe, что свидетельствует о значительной роли оксидативного стресса в развитии данной формы глаукомы.

При ПОУГ накапливается Са, выявлен дисбаланс Mg/Ca, Сu/Zn, относительный дефицит Mg и более выражен дефицит Cu, чем при ГНД. Эти нарушения могут вызвать более значительное, чем при ГНД, изменение биомеханики склеральной ткани.

Дисбаланс макро- и микроэлементов при ПЭГ позволяет предположить, что в патогенезе этой формы глаукомы оксидативный
стресс играет большую роль, чем при ПОУГ

Наиболее значительна для нас в этой статье информация об окислительном (оксидативном) стрессе как повреждающем факторе.

Следовательно, помимо огромного количества повреждений нейронного и геномного аппарата, больные глаукомой испытывают биохимический стресс, повреждающий белковую основу глаза, ее «несущую конструкцию».

Терминологический словарь

Склера глаза –«Белочная оболочка» – белого цвета наружная плотная соединительнотканная оболочка глаза, выполняющая защитную и опорную функции.  Образована коллагеновыми волокнами. Составляет 5/6 фиброзной оболочки глаза. Средняя толщина от 0,3 до 1 миллиметра. С возрастом толщина склеры увеличивается.  (Википедия)

Первичная открытоугольная глаукома  (ПОУГ)– Под этим термином сгруппировано несколько клинических форм заболевания. Их объединяет ухудшение оттока водянистой влаги, наличие открытого угла передней камеры, повышенный офтальмотонус, патологическая экскавация (углубление) диска зрительного нерва и характерные нарушения в полях зрения. Все эти изменения отслеживаются с помощью комптьютерной томографии и сдерживаются глазными каплями.

Глаукома нормального давления (ГНД) – – первичная открытоугольная глаукома с глаукоматозной экскавацией* зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с уровнем ВГД в пределах нормы.

Псевдоэкофолиативная глаукома (ПЭГ) – разновидность открытоугольной глаукомы, которая сопровождается развитием тяжелых дистрофических изменений в средах глаза со скоплением в зоне хрусталика и ресничного тела белых отложений. Этим заболеванием в большей степени страдают женщины.

Биоптат – полученный прижизненно образец биологического материала в ходе оперативного вмешательства. Забор биоптата должен проводиться со сведением к минимуму  малейшей деформации.

Окислительным или оксидативным стрессом называют резкую активизацию окислительных процессов на фоне недостаточного функционирования антиоксидантной системы. Это приводит к накоплению в организме продуктов свободнорадикального окисления, которые обладают весьма высокой активностью и способностью повреждать молекулы жиров, белков, ДНК и др. Это не может пройти для человеческого организма не замеченным, особенно при длительном нарушении баланса между стимуляцией окислительных процессов с образованием свободных радикалов и снижением активности антиоксидантов. Поэтому следствием окислительного стресса становится возникновение и прогрессирование самых различных патологий.(https://institut-clinic.ru/okislitelnyj-stress-osnovnaya-opasnost-sovremennosti/?ysclid=l4zin8pvvj520378215)

Опубликовано

Глаукома в 75% случаев сочетается с нарушением функции световосприятия

Уже на ранних стадиях глаукомы страдают архитектура сетчатки и кровоснабжение макулярной зоны

Как глубокая, так и поверхностная макулярная плотность микрососудов  коррелирует с остротой зрения при запущенной глаукоме

Продолжаем разговор о рисках, которым подвергается сетчатка глаза при открытоугольной глаукоме по мере ее прогрессирования: на стадии дебюта, на стадиях средней тяжести и запущенной. 

В этом материале мы говорим о том, что в клинической картине глаукомы имеют место изменения не только области диска зрительного нерва, но также области макулы, или «желтого пятна».  

NB! Приведенные в тексте микрофотографии и рисунки взяты из открытых ресурсов Интернета, выполняют иллюстративную функцию и не имеют отношения к содержанию обсуждаемых статей.

Терминологический словарь

Макула (macula «пятно») – термин, относящийся не только к глазу. В обобщенном понимании это небольшое по площади  тёмное пятно/область на поверхности. «Жёлтое пятно» (лат. macula lutea) — затемненная область в центре сетчатки, зона световосприятия и максимально возможной остроты зрения.  Ее диаметр в среднем 5,5 мм, около трети площади (по оси 1,5 мм) занимает центральная часть – фовеа (Fovea), наиболее чувствительная к свету зона, ответственная за центральное зрение, цветовосприятие и различение деталей. 

М. подвержена возрастной дистрофии, отекам, разрывам.

 Питание М. происходит благодаря прилежащей хориоидее (сосудистой оболочке), пронизанной капиллярами, то есть своего рода «оплетке кровонесущими проводами».

Floor effect  –  «эффект дна», проблема нижней границы измерения, ниже которой невозможно оценить точные значения переменной.

Visual acuity (VA) ─ визуальная активность,  собственно зрение как таковое.

Deepmacularvesseldensities (VDs) ─ плотность глубоко залегающих сосудов в области макулы

Macular microvasculature ─микроциркуляторное русло (вокруг) желтого пятна

Макулодистрофи́я — общее название поражений сетчатки и нарушений центрального зрения. В основе лежат  патология сосудистой сети и ишемия (отмирание из-за нарушенного «подвода питания») сетчатки

Префиксы (приставки): пери – в непосредственной близости; пара – за пределами

Особенности нарушений работы макулярной зоны у глаукомных больных  в последние годы детально изучают отечественные и зарубежные офтальмологи.  Впервые концептуально связали глаукомный процесс с повреждением макулярной зоны отечественные офтальмологи-исследователи; до этого дегенеративные явления в макуле, то есть возрастную макулодистрофию, исследовали как «автономные», происходящие в конкретной зоне сетчатки, где «выключается» центральное зрение.

Специалисты отечественных базовых медицинских учреждений (Центр офтальмологии Федерального Медико-биологического Агентства России, Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение «НИИ глазных болезней») в 2017 г., то есть пять лет назад,  описали особенности кровотока в области макулы у глаукомных больных. 

Группа офтальмологов под руководством профессора Центра офтальмологии ФМБА Н.И. Курышевой сообщила, что на ранней стадии глаукомы уже наблюдаются структурная дегенерация и снижение кровотока как в поверхностных, так и в глубоких слоях сетчатки в макулярной зоне. Полнотексты доступны здесь: doi: 10.17116/oftalma2017133229-37;  https://tradomed-invest.ru/pdf/O.pdf?ysclid=l1ufypjmpd;  https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2017/2/10042465X2017021029.

Авторы привели доказательную базу в пользу того, что ОКТ-А, оптическая когерентная томография с ангионарной (сосудистой) составляющей,  5 лет назад действительно была революционной технологией,  поскольку без применения красителей она демонстрирует истончение (то есть истощение) макулы при глаукоме на всей возможной глубине  сканирования и в разных локусах фовеа, что ранее было технически невозможным.

Сравнив собственные результаты клинического обследования состояния макулы у здоровых людей (в контроле) и у глаукомных больных, авторы показали, что в трех возрастных группах пациентов 61,9 (норма); 62,5 и 64,8 лет (глаукома I и II-III стадии) – по мере прогрессирования заболевания на фоне тенденции повышения внутриглазного давления с 15,5 (контроль) до 19,4 мм.рт.ст. (глаукома), –  четко прослеживаютсяструктурные деструкции и нарушения кровоснабжения зоны макулы (различия в относительных единицах приведены к целым значениям, с тем чтобы выявить векторы изменений).

1. Структурные деструкции сетчатки по мере развития глаукомы:

Утончается слой нервных волокон сетчатки: I стадия глаукомы – на 11 %,   II-III стадия на 33 % от контроля (здоровые глаза); 

Постепенно истончается слой ганглиозных клеток: I стадия на 9 %, II-III стадия на 38 % от контроля.

Картина потерь общего  объема ганглиозных клеток на запущенной стадии – градиент от 1,6 % до 25,0 % (NB:почти на два порядка!)

Потеря толщины сосудистой оболочки (хориоидеи) в зоне фовеа составила в период наблюдения стабильную величину (9 % от контроля).

  1. Ухудшается кровоснабжения фовеа:

В парафовеальной зоне (расстояние от центра 0,6-2,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 23,38%,  глубоких на 20,07%.

В перифовеальной зоне (расстояние от центра 2,5-5,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 18,61% ,  глубоких на 17,44%.  То есть на удалении от центра фовеа кровоснабжение страдает не так сильно, как вблизи. Выражена тенденция меньшего снижения в глубоких слоях по сравнению с поверхностными.

Потеря общей площади кровеносной сети в зоне фовеа (Flow Area):

В поверхностном слое: I стадия на 34 %,   II-III стадия на 44 % от контроля;

В глубоком слое: I стадия на 45 %, II-III стадия на 51% от контроля

 

Анализируя полученные данные, исследователи группы Н.И. Курышевой подчеркнули, что именно благодаря разрешающим возможностям метода ОКТ-А была получена детальная информация о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в зоне макулы (то есть о границах нарушений при возрастной макулодистрофии).

Констатируя, что наблюдаемые эффекты наблюдались у достоверного большинства (75%) пациентов с глаукомой, авторы на тот момент все же ограничились предположением: « …ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы».

Свою осторожность в суждениях авторы пояснили следующим образом: «…Выявленное истончение внутренней и наружной сетчатки в фовеальной и парафовеальной областях, а также уменьшение плотности макулярного пигмента могут быть непосредственной причиной снижения световой чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения. Однако сами по себе они представляют собой следствие еще не выясненных патологических процессов, захватывающих центральные отделы сетчатки при глаукоме».

За время, прошедшее с появления этой публикации, появились массивы новых, пока действительно противоречивых, результатов. Но они пока что не дают понимания реальных взаимосвязей измерительных оценочных параметров в макуле и глаукомных нарушений.

В апреле текущего года American Journal of Ophthalmology разместил онлайн-версию публикации группы офтальмологов клиники Национального Университета Тайваня (Тайбэй) опоискекорреляционнойcвязи состояния микрососудов макулярной зоны, состояния полей зрения и остроты (качества) зрения у больных глаукомой 60-62 лет, находящихся на далеко зашедшей и тяжелой стадии глаукомы и имеющих сравнимый уровень контролируемого внутриглазного давления (около 16 мм.рт.ст.).

Полнотекст можно найти здесь ( Full length article| Volume 236, P154-163, April 01, 2022; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.10.005; https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00518-3/pdf).

Авторы этой  публикации Yun Hsia, Tsung-Hong Wang, Jehn-Yu Huang, Chien-Chia Su сообщили о выявленных компьютерной ангиографией деструкциях в макуле таких пациентов; при этом макула исследовалась как отдельно взятая анатомо-морфологическая единица.

Было установлено, что в период от продвинутой до тяжелой стадии развития глаукомного процесса:

  • Плотность микрососудов в парафовеальной зоне падает в поверхностном слое с 35,50% до 32,63%, в глубоком слое с 47,7 до 46,9 %, то есть соответственно на 2,87% и 0,8%.
  • Непосредственно в фовеа (лакуне) плотность микрососудов упала в поверхностном слое с 13,5% до 11,5%, в глубоком слое с 27,6 до 25,0%, то есть соответственно на 2,0% и 2,6%.
  • В основном «теле» макулы поверхностные слои потеряли 2,0% плотности, глубокие – 1,0%, то есть глубокие слои менее чувствительны к воздействию повреждаюшего агента и вблизи лакуны, и в целом по макуле.
  • Толщина слоя нервных волокон за указанный период снижалась с 63 до 58 мкм, то есть на 5 мкм; толщина слоя ганглиев снижалась с 69 до 65 мкм, то есть на 4,0 мкм, что можно считать равнозначными изменениями

Специалисты Тайваньской исследовательской группы построили свою разработку на литературных данных о том, что структурные изменения, равно как и изменения функциональных параметров (острота зрения и параметры полей зрения) служат надежными индикаторами прогрессирования глазных заболеваний и хорошо коррелируют друг с другом. Однако в случае глаукомы ситуация не столь однозначна, поскольку при далеко зашедшей глаукоме толщина слоя нервных клеток и слоя и ганглиозно-клеточного комплекса снижаются, выходя за уровень  «floor effect», ниже минимального измеримого, и поэь так называемый «эффект пола», и поэтому достоверность их трактовки ограничена.  Функциональные параметры более пригодны, но и здесь острота зрения и даже макулярная сетка могут сохраняться вплоть до терминальных стадий глаукомы. Технология ОКТ-А еще более пригодна, так как она позволяет работать с микрососудистой сетью и ее результаты лучше коррелируют с функциональными параметрами.

Авторы подчеркнули, что такие исследования сосредоточены в основном на пациентах с ранней и умеренной глаукомой и оставляют малоисследованными пациентов с тяжелой формой, у которых показатели толщины слоя нервных клеток и слоя ганглиев уже достигли уровня  floor effect .

Исследователи пришли к выводу, что снижение плотности микрососудистой сети в глубоких слоях макулы следует отнести исключительно к глаукоме. Поверхностная макулярная плотность микрососудов диагностически значима только на более ранних стадиях заболевания, но и этот параметр не является абсолютно надежным. Единственным локусом, где показатели остроты зрения и плотности сосудов надежно коррелируют, авторы считают зону глубокой носовой решетки deep nasal grid. Они настаивают на продолжении исследований в группе с тяжелой глаукомой.

Итак, мы все более убеждаемся в том, что глаукома – невероятно сложное заболевание.

До новых встреч. 

Опубликовано

Очаговые дефекты зрительного нерва при глаукоме. Сниженное кровоснабжение

Выпадение микроциркуляторного русла ─ тяжелое проявление глаукомы

Для утраты микроциркуляторного русла характерны совокупные очаговые дефекты парапапиллярного слоя и решетчатой кости

Мы продолжаем искать и предоставлять вам научно-доказательную информацию о последствиях нарушений в зоне зрительного нерва.

Человеческий глаз буквально обвит кровеносными сосудами различного «калибра» (рис.). Среди них огромное значение имеют как крупные, так и мельчайшие сосуды, ответственные за жизнеобеспечение и нормальное функционирование глаза. Короткие так называемые цилиарные, питающие внутренние мышцы глаза, артерии (от 6  до 12 ответвлений крупной глазной артерии) пронизывают склеру вблизи зрительного нерва и непосредственно снабжают сосуды хориоидеи, которые питают внешнюю треть сетчатки. Капилляры же обильно пронизывают ткани глаза и близлежащие ткани.

Специалисты, изучающие изменения в состоянии зрительного нерва по мере прогрессирования  глаукомы, обращают внимание на качество снабжения нервных волокон глаукомного глаза кровью, то есть на то, насколько высоки у больного глаукомой риски ухудшения зрения в результате кислородного голодания зрительного нерва (гипоксии). 

 В научной офтальмологической литературе сегодня обсуждается такое явление, как выпадение микроциркуляторного русла в зоне диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой (optic disc microvasculature dropout (MvDD) in primary open-angle glaucoma (POAG) eyes).

Термин dropout  многозначно и означает также «закупорка», «выключение», «выбывание», «пробел в связи», «потеря информации». В совокупном переводе это подтверждает, что развитая глаукома чревата серьезным ущербом жизнеобеспечению зрительного нерва в результате микротромбоза и/или разрыва «логистической цепочки» передачи энергии и/или информации

Терминологический словарь

Микроциркуляция.  Транспорт биологических жидкостей на тканевом уровне. Основная функция микроциркуляции состоит в транспорте клеток крови и веществ к тканям и от тканей в мельчайших кровеносных сосудах, капиллярах.

 Микроциркуляторное русло. Этим термином обозначается система мелких сосудов диаметром менее 100 мкм (1 микрометр = миллионная доля метра), в том числе капилляров.  Вместе с окружающей соединительной тканью она обеспечивает регуляцию кровенаполнения органов, транскапиллярный обмен и дренажно-депонирующую функцию

Транснациональная группа офтальмологов Min Hee Suh, Do Hee Jung, Robert N. Weinreb, Linda M. Zangwill (университет Инье, Пусан, Южная Корея и университет Сан-Диего, Калифорния, США) практически впервые описала в AMERICAN JOURNAL OF OPHTHALMOLOGY феномен выпадения микроциркуляторного русла у больных глаукомой (онлайн версия от 01 апреля текущего года размещена здесь).  

Эти авторы работали с группой больных глаукомой численностью около 200 человек,  выделив среди них подгруппу (41,5% выборки)  с явной полной утратой микроциркуляторного русла в пределах диска зрительного нерва или со скрытым дефектом (атрофией) в папиллярном слое (16,4% выборки).  К исследованию были привлечены также больные диабетом и гипертонией, независимо от наличия ретинопатии.

Тестируя усовершенствованную технологию оптической когерентной томографической ангиографии (комплексной, системной томографической сосудистой диагностики), или ОКТА, авторы смогли «увидеть» и описать нарушения в наиболее глубоких слоях объекта.  До недавнего времени оценка микроциркуляторного русла глубоких слоев клеток в области диска зрительного нерва с помощью ОКТА был проблемой из-за ограниченной глубины проникновения и проекционных артефактов в поверхностных слоях сосудистой сети. Технические детали желающие могут найти в полнотексте статьи.

Оказалось, что для подгруппы с полной утратой микроциркуляторного русла были характерны очаговые дефекты полей зрения, утончение среднего слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), а также ярко выраженный тотальный дефект глубокого (парапапиллярного) слоя и решетчатой кости.

В подгруппе со скрытыми дефектами русла было отмечено сильное сужение переднего склерального канала (Б на рис. из открытого источника).

В данном исследовании впервые показано, что для глаз с явным выпадением микроциркулярного русла (detecting optic disc microvasculature dropout, MvD-D)  типична «удивительно высокая распространенность» очаговых дефектов: дефекта решетчатой кости (lamina cribrosa, LC) и дефекта парапапиллярного глубоколежащего слоя (parapapillary deep-layer microvasculature dropout,  MvD-P: 84,0% для дефекта LC и 90,1% для MvD-P.
В контрольной группе без нарушений микроциркуляторного русла распространенность составила соответственно 3,7% для дефекта LC и 7,3% для MvD-Р.

По неясной пока причине, данная картина нарушений чаще наблюдается у мужчин.

Таким образом, при наличии усовершенствованной версии ОКТА возможно своевременное фиксирование нарушений глубинных слоев ткани диска зрительного нерва.

Мы вышли на научную область сосудистых проблем глаза при глаукоме, или на ангиографию глаукомы. Об этом в следующих материалах месяца.

Опубликовано

Искусственный интеллект восстановил картину дебюта глаукомы в нейронной сети

Стали известны ранние структурные признаки  глаукомы

Обученная нейронная сеть обработала 321 777  параметров и выделила 7 слоев нервной и соединительной ткани глаза одновременно

Мы продолжаем рассказ о научных достижениях сингапурской офтальмологической научной школы.  Результаты их научного  содружества со специалистами сферы биомедицинской инженерии, как ожидается, могут помочь в ранней диагностике функциональных нарушений в нейронной сети глаза и оценить степень тяжести глаукомного процесса.

Офтальмологический журнал American Journal of Ophtalmology разместил онлайн (опережающие публикации, том 236 стр. 172-182,  апрель текущего года) сообщение междисциплинарной и транснациональной группы представителей индийской офтальмологической сети Аравинд, Сингапурского Национального Центра проблем зрения, Национального университета Сингапура, инновационной лаборатории Исследовательского института глаза Сингапура  Sаtish K. Panda, Haris  Cheong, Tin A. Tun, Sripad K. Devella, Vijayalakshmi Senthil, Ramaswami Krishnadas, Martin L. Buist, Shamira Perera, Ching-yu Cheng, Tin Aung, Alexandre H. Thiery, Michael J.A. Girard  ─ “Описание структурного фенотипа глаукоматозной головки зрительного нерва с использованием искусственного интеллекта». Полнотекст можно найти по адресам https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00332-9/pdf ; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.01.

Терминологический словарь

Искусственный интеллект –  свойство интеллектуальных систем выполнять творческие функции, традиционно

считающиеся прерогативой человека; наука и технология создания интеллектуальных компьютерных программ.(ru.m.wikipedia.org)

Фенотип – совокупность внешних и внутренних признаков организма, приобретённых им в результате индивидуального развития

Автоэнкодеры — нейронные сети прямого распространения, которые восстанавливают входной сигнал на выходе. Внутри у них имеется скрытый слой, который представляет собой код, описывающий модель

Сверточная нейронная сеть (СНС). Работа свёрточной нейронной сети обычно интерпретируется как переход от конкретных особенностей изображения к более абстрактным деталям, и далее к ещё более абстрактным деталям вплоть до выделения понятий высокого уровня. При этом сеть самонастраивается и вырабатывает сама необходимую иерархию абстрактных признаков (последовательности карт признаков), фильтруя маловажные детали и выделяя существенное (Википедия).  Когда мы смотрим на изображение собаки, мы можем отнести его к конкретному классу, если у изображения есть характерные особенности, которые можно идентифицировать, такие как лапы или четыре ноги. Аналогичным образом компьютер может выполнять классификацию изображений через поиск характеристик базового уровня, например границ и искривлений, а затем с помощью построения более абстрактных концепций через группы свёрточных слоев. Это общее описание того, что делают СНС. Обучение – самая важная ее часть (детали метода см. по адресу

Рис.1. Ультратонкие структуры головки (диска) зрительного нерва, различимые с помощью высокой технологии оптической когерентной томографии (из открытого доступа в Интернет ресурсах)


Как видно на рисунке 1, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет следить за параметрами морфологических структур глазного дна в области головки зрительного нерва ─  за экскавацией (параметры углубления в центре диска, изменяется при атрофии), пучками нервных волокон, толщиной решетчатой пластины склеры (оболочки глазного яблока) и другими.  Оказывается, что этого может быть недостаточно. Однако пробел может быть заполнен углубленным пониманием и использованием возможностей искусственного интеллекта.

Авторы рассказывают об истории вопроса и о том, что установление диагноза глаукомы до настоящего времени не было быстрой процедурой, и врачи могли просто упустить начало разрушения нервных клеток сетчатки и иметь дело уже с последствиями этого – массовой гибелью ганглиев и утратой зрения.

Известно, что основным местом повреждения ганглиев сетчатки (точнее, аксонов нервных клеток) является зона диска (головки) зрительного нерва.  Распознавание ситуации в этой зоне при исследовании авторы признают субъективным фактором, зависящим от опыта врача и наличия инструмента оперативной диагностики.  Таким инновационным инструментом глубокого изучения нейронной сети применительно к глаукоме авторы считают программы автоэнкодирования искусственного интеллекта.

В современной клинической практике функциональные показатели потери аксонов, то есть тяжесть глаукомного поражения, принято оценивать по золотому стандарту ─ степени истончения слоя нервных волокон сетчатки с помощью когерентной томографии.  Однако авторы утверждают, что возможности этого метода намного шире, чем принято считать.  Анализируя обширный литературный материал, они говорят:

“… на сегодняшний день ни одно клиническое решение не учитывает изменения в нервной и в соединительной ткани одновременно, во многом из-за отсутствия диагностической мощности… Недавно было проведено несколько исследований искусственного интеллекта и предложено несколько алгоритмов …для улучшения диагностики глаукомы. Но нет до сих пор попыток …объяснить, почему искусственный интеллект способен идентифицировать «глаукому» и «неглаукому» по данным ОКТ-сканирования?

К исследованию были привлечены 2233 пациента с глаукомой и 1549 человек без глаукомы. Работа велась одновременно в двух центрах – Сингапурском Национальном центре проблем зрения и в одной из клиник сети офтальмологической помощи Аравинд в Индии (Тамил-Наду, г. Мадурай).

Были применены современные биолого-математические (медико-математические) сверхточные инструменты сверточной нейронной сети (СНС) и обучающие методики для нейронной сети (автоэнкодирование и сегментирование исходных ОКТ нервной и соединительной ткани области зрительного нерва).   

Это позволило обученной нейронной сети в итоге выделить и идентифицировать 7 слоев нейронной сети и соединительной ткани глаза. Настроенная сеть имела 321 777 параметров по сравнению с 31 031 685 параметрами в исходной позиции.  Слои нервной и соединительной ткани были идентифицированы  одновременно (стекловидное тело, ганглиозные клетки, пигментный эпителий сетчатки, сосудистая оболочка, склера и другие).

Основным достижением сингапурских и индийских ученых стало обнаружение структурных признаков глаукомного процесса (глаукоматоза), ранее скрытых от исследователей.  Технологические возможности примененного метода биоматематической обработки данных позволили выстроить системную картину до-глаукомных, переходных и глаукомных состояний глазного дна и выстроить модель дебюта глаукомы.

На изображенной модели можно видеть, что в пространстве UMAP (Uniform Manifold Approximation and Projection) процесс перехода неглаукомной зоны (синий цвет) в глаукоматозную (красный цвет)  сопровождается постадийным (оцениваемым в 10 точках-звездочках)  изменением главных компонент (principal component) по указанной траектории. В точках 1,4,6,8,10 сняты профили диска зрительного нерва, показанные в левой колонке (можно видеть истончение слоев) (цит. по SATISH K. PANDA, HARIS CHEONG, TIN A. TUN, SRIPAD K. DEVELLA, VIJAYALAKSHMI SENTHIL et al. Describing the Structural Phenotype of the Glaucomatous Optic Nerve Head Using Artificial Intelligence. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.010 )

В условном «программном глазном» пространстве Uniform Manifold Approximation and Projection (UMAP) — алгоритме  машинного обучения ─ авторы обнаружили в верхней правой его  области структуры, характерные для неглаукомных дисков, различающихся параметрами анатомических структур : толщиной проламины (предшественника слоя или пластинчатого анатомического образования),  размерами самого диска, шириной обода, толщиной слоя нервных волокон.  В центре условного пространства находится переходная зона от неглаукоматозного состояния к глаукоматозному, где параметры перемешаны между собой.  В левой части пространства (верхней и нижней) находятся глаукоматозные диски со своими параметрами, отличными от здоровых.

Авторы утверждают, что нейронная Сеть смогла продемонстрировать структурные изменения, которые проявляются в дисках зрительных нервов при развитии глаукомы и обеспечила беспрецедентную диагностическую точность.  Этот подход о сути найдет множество клинических применений и поможет повысить точность диагностики, предсказать закономерности и улучшить прогноз

Индийские и сингапурские специалисты подчеркивают, что условное машинное пространство UMAP «…предоставило врачам элегантный способ визуализации глазного дна с глаукомой и без глаукомы в 2D-пространстве». В результате появилась классификация глаукомного и неглаукомного дна зрительного нерва (ДЗН) в двух самостоятельных группах.  В каждой группе ДЗН повторно сгруппированы по срокам обнаружения наиболее диагностически значимых отличительных анатомических особенностей (размер диска, толщина слоя нервных волокон, толщина преламины).   

Мы продолжим рассказывать об исследованиях этого ряда, представляющих собой по сути прорыв в диагностике глаукомы и клиническом ведении пациентов. Каждый наш рассказ будет посвящен одному исследованию, поскольку материал достаточно сложный и заслуживает углубленного знакомства с ним.  Ведь свое заболевание нужно знать по возможности во всех деталях.

До встречи.

Опубликовано

Оптическая нейропатия как тяжелое позднее осложнение диабета и   глаукомы

Широкая информированность о рисках зрению необходима

Сочетание длительно декомпенсированного диабета и развитой глаукомы чревато рисками тотального разрушения нервной сети глаза

Дорогие друзья, больные глаукомой страдают сопутствующими заболеваниями разного характера.  Ответственный человек, как правило, стремится как можно больше знать, как жить со своим заболеванием и какие риски ему угрожают от основного заболевания, и от сопутствующих (коморбидных).  Глаукома относится к таким коморбидным патологиям, о чем мы все время говорим на сайте. 

Мы со своей стороны предлагаем информацию о периферийной полинейропатии, точнее, ее варианте, связанном со зрением.

У больные глаукомы коморбидным заболеванием часто является сахарный диабет. К моменту диагностирования глаукомы стаж диабета (в основном 2 типа) может быть многолетним.

 Как известно, диабетическая полинейропатия – это поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена. Самая частая ее форма –  хроническая сенсомоторная полинейропатия.  Термин сенсомоторная означает, что поражение нервных клеток,  волокон и нервных оболочек распространено по всему телу и нарушает скорость и эффективность ответных реакций на раздражители.

Полинейропатия означает, что поражены нервные ткани в разных частях тела.  Она обычно формируется при длительной декомпенсации сахарного диабета и может завершаться ампутациями нижних конечностей при множественных незаживающих трофических язвах.

Поскольку повреждены оболочки нервной клетки, то нервные сигналы проводятся гораздо хуже, чем у здоровых людей.  До 50% пациентов-диабетиков имеют бессимптомную форму нейропатии, а 10-20% имеют выраженную болевую симптоматику. При этой патологии сильно страдает способность к передвижению, но не только.

Нейропатия, поражая нервную ткань по всему телу, затрагивает и органы зрения. Такой эффект проявляется ишемической нейропатией зрительного нерва (при этом могут наблюдаться нарушения светоощущения, боль в глазах, сужение полей зрения и другие симптомы; имеем в виду, что глаукома сама по себе, помимо диабета, чревата ишемией зрительного нерва).

Другое тяжелое поражение нервной сети глаза – нарушение иннервации роговицы (наружной защитной оболочки глаза), о чем мы будем говорить ниже.

В Сети можно найти такое определение сути поражения: «…Обильная иннервация роговицы обусловливает не только ее нормальную трофику (питание – ред), но и чувствительность, которая, в свою очередь, обеспечивает активный роговичный рефлекс, предохраняющий роговицу от высыхания и способствующий защите глаза от внешних воздействий. Нарушение иннервации приводит к расстройству трофики роговицы, к понижению чувствительности или к полному ее отсутствию, к развитию ряда дегенеративных и воспалительных заболеваний роговой оболочки»

Клинические особенности роговичных нарушений иннервации на фоне декомпенсированного диабета детально изучаются в Сингапуре. Команда специалистов So WZ, Wong NSQ, Tan HC, Lin MTY, Lee IXY, Mehta JS, Liu YC Yong Loo Lin сообщила о подготовленном обобщающем аналитическом обзоре массива новейших данных по этой проблеме, то есть о результатах масштабного информационного поиска. Было проанализировано более 100 статей, отобранных из первоначального объема в 319 статей.

 В команду вошли ученые и практикующие врачи Национального университета Сингапура, Института проблем глаза, эндокринологи Центральной клинической больницы, кафедры заболеваний роговицы и передней камеры глаза Национального офтальмологического центра.

Исследование представляет собой часть Академической клинической программы по офтальмологии и визуальным наукам (EYE ACP) при поддержке SingHealth и Duke-NUS (кластерная структура, предоставляющая ресурсы и финансирование офтальмологам для продвижения в академической медицине).  Аналитический обзор размещен онлайн в феврале текущего года в открытом доступе [So WZ, Wong NSQ, Tan HC, Lin MTY, Lee IXY, Mehta JS, Liu YC (2022) Diabetc corneal neuropathy as a surrogate marker for diabetc peripheral neuropathy. Neural Regen Res 17(10):2172-2178. htps://doi.org/10.4103/1673-5374.327364].

Авторы провели классификацию диабетических микрососудистых осложнений и выделили роговицу глаза в ряду тканей, страдающих от этой патологии. Они сформулировали постулат, согласно которому оценка диабетической корнеальной (роговичной) нейропатии может служить биомаркером (суррогатным маркером) диабетической периферической («общей») нейропатии

Авторы глубоко проанализировали информацию об анатомии нервных сплетений роговицы и подчеркнули, что это наиболее богато иннервированная структура в организме человека, с плотностью нервной ткани около 7000 ноцицепторов на квадратный миллиметр в поверхностном слое клеток (эпителии)  ─ а это в 300-600 раз больше, чем в коже.

Ноцицептор (“болевой рецептор“) – это сенсорный нейрон, который реагирует на вредные или потенциально вредные раздражители, посылая мозгу сигналы “возможной угрозы”.

Авторы указали также, что пациенты с роговичной нейропатией жалуются на повышенную чувствительность роговицы, светобоязнь, нейропатические боли в глазу. Могут также наблюдаться усиливающаяся слабость, поясничные псевдорадикулитные боли и другие изнуряющие проявления дискомфорта.  

Роговичные нервы синтезируют специфичные белки, поддерживающие в норме обмен веществ поверхностной ткани глаза; утрата этих функций приводит в конечном счете к патологиям роговицы (кератопатиям).  Первоначально наблюдаются неравномерность поверхности роговицы и ухудшение секреции слезной жидкости, то есть развивается эрозия (изъязвление). Затем формируются незаживающие или плохо заживающие дефекты роговицы,  с появлением нейротрофической язвы, расплавлением стромы (соединительной ткани) и перфорацией роговицы.  Глаз становится очень восприимчивым к микробным инфекциям, поскольку резко падает иммунитет.

Репрезентативные микрофотографии конфокальной микроскопии in vivo, показывающие суббазальное нервное сплетение роговицы у людей без сахарного диабета (А), с сахарным диабетом 1 типа (B) и сахарным диабетом 2 типа (C). У пациентов с сахарным диабетом ….снижена плотность волокон роговицы, длина волокон роговицы и повышена извитость нервов. Неопубликованные данные. Цит. по: So WZ, Wong NSQ, Tan HC et al, 2022.


Суббазальный нервное сплетение включает самую плотную часть иннервации роговицы и названа так потому, что нервы, составляющие это сплетение, проходят в субъядерной части базального эпителия или между базальными эпителиальными клетками и их базальными пластинками.

Конфокальная лазерная флуоресцентная микроскопия – метод световой микроскопии, позволяющий рассматривать живые клетки и процессы, происходящие в них.

Приходится признать, что данные сингапурских авторов неопровержимо свидетельствуют о печальном исходе: наличие в анамнезе одновременно некомпенсированного диабета (на фоне резистентности к инсулину) и  глаукомы при плохом контроле поздних стадий многократно увеличивает вероятность фатальной потери нервной сети глаза, так как  разрушение нервных клеток и волокон идет и в передней (роговица), и в задней (область зрительного нерва) камерах глаза.  В этом случае неизбежна утрата зрения.

Сингапурские специалисты полагают, что такая участь ожидает 46-64% больных сахарным диабетом на фоне тяжелой и длительной его декомпенсации.  Они утверждают, что тяжесть «общей» периферической нейропатии коррелирует с тяжестью нейропатии корнеальной. Поэтому своевременное обнаружение корнеальной нейропатологии столь важно.

Дополним информацию совместным сообшением Grzegorz Łabuz, Asu Rayamajhi, Katarzyna Komar, Ramin Khoramnia, Gerd U. Aufarth , офтальмологов университета Николая Коперника в Торуни (Польша) и университетской клиники Хайдельберга (Германия) на портале  Scientific Reports. Эта публикация была размещена онлайн также в феврале текущего года. В пилотном исследовании специалисты выявили новую технологическую возможность ранней диагностики оптической нейропатии у больных глаукомой, установив, что сетчатка глаукоматозного глаза вдвое чувствительнее к инфракрасному излучению по сравнению с сетчаткой здорового глаза (полнотекст здесь).

Не запускайте контроль своего диабета и не прекращайте контролировать течение своей глаукомы. Будьте бдительны.

Опубликовано

Новые идеи лечения глаукомы: «ремонтные работы» в нейросетях сетчатки и зоне зрительного нерва

Фонд научных исследований глаукомы GRF сообщил о будущих инструментах леченияии

На клеточной модели глаукомы человека проводятся исследования нейровоспалительных изменений, приводящих к нейродегенерации сетчатки

Glaucoma Research Foundation (GRF), крупнейший фонд научных исследований глаукомы, сообщил во втором полугодии 2021 года о ежегодных научных грантах (имени офтальмолога Роберта Н. Шаффера,  профессора клиники Калифорнийского университета)  на инновационные исследования, выводящие стратегию лечения глаукомы на высочайший уровень –  работу с патологическими механизмами, запускающими глаукомный процесс.  

Оказалось, что возможно не столько косвенно сдерживать развитие глаукомы через контроль внутриглазной гипертензии, сколько напрямую воздействовать на непосредственные ее причины.     

Фонд сообщил, что будет опубликован обзорный документ по новым методам лечения глаукомы, исходя из новых знаний о нейродегенерации. Мы ожидаем его появления, а пока что бегло знакомим свою аудиторию с содержанием проектов, получивших гранты.

Та Чен Чанг, Ta Chen Chang, MD, Глазной институт Бэскома Палмера. Майами.

Проект: Генетические исследования открытоугольной глаукомы в гаитянском сообществе.

Содержание:  Проект ориентирован на выявление специфичных генов, связанных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на Гаити, посредством массового скрининга для выявления лиц с высокими рисками заболевания.  Актуальность этой профилактической меры продиктована высокой распространенностью глаукомы в данном географическом регионе, более ранним дебютом и повышенной тяжестью клинической картины по сравнению с другими этносами.  Исследователи полагают, что некоторый не выявленный ранее ген у данной расы сильно превалирует в генотипе, и связывают этот феномен с «…относительной географической и социокультурной изоляцией Гаити.  Создание банка данных по генотипам позволит прояснить масштаб проблемы, обогатить мировую коллекцию генотипов и сделать первые шаги к персонализированному терапевтическому подходу в лечении глаукомы».

Чи Н. Цуй, Qi N. Cui, MD, PhD университет Пенсильвании

Проект: Оценка рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1R) в качестве терапевтической мишени при глаукоме

Содержание:   Для глаукомы характерна постепенная гибель  ганглиозных клеток сетчатки.  При этом снижение внутриглазного давления (ВГД) является единственным доступным терапевтическим механизмом для замедления прогрессирования заболевания. К сожалению, достигнутое снижение внутриглазного давления не может полностью предотвратить прогрессирование заболевания у значительного числа пациентов, поскольку в это время в сетчатке идут нейровоспалительные процессы. С ними можно бороться. [Лаборатория работает с проблемой нейровоспалений в сетчатке, изучая процессы, предшествующие гибели нейронов. Изучаются так называемые микроглии и макрофаги, агенты иммунной системы, со своей стороны защищающие сетчатку, но в то же время провоцирующие нежелательные ответные реакции. Они реагируют на повреждения тем, что изменяют клеточную морфологию и мигрируют к месту повреждения, удаляя поврежденные клетки – ред.]

Получены данные, что провоспалительная микроглия и макрофаги реагируют на глазную гипертензию, провоцируя астроглиоз [аномальное разрастание разрушенной нейронной массы вследствие нейродегенерации – ред.]. Более того, «…однажды возникшее воспаление сетчатки сохраняется после нормализации внутриглазного давления». Проект предлагает препарат, активно предотвращающий астроглиоз и спасающий нервные клетки сетчатки.  Показано, что он безопасен для применения на фоне сахарного диабета.

Разработчики проекта выступили с концепцией многофакторного патогенеза глаукомы, согласно которой внутриклеточный механизм стресса, вызванного ВГД, действует совместно с неклеточным (тканевым – ред.) автономным механизмом воспаления сетчатки, в сумме вызывая гибель нейронов.

Лука Делла Сантина. Luca Della Santina, PhD, PharmD. Университет Хьюстон, образовательный центр оптометрии.

Проект: Возбудительно-тормозной баланс при глаукоме.

Содержание:    Одно из ранних субклинических изменений в работе сетчатки  ─ потеря ее синапсов [специализированных “контактных зон» между отростками нервных клеток, без которых невозможна передача нервного информационного сигнала – ред.].  

Синапсы могут либо возбуждать, либо угнетать ганглиозные клетки сетчатки, и баланс между этими двумя типами синапсов представляет собой ключевой фактор, регулирующий функцию ганглиозных клеток.

Мы продемонстрировали, что возбуждающие синапсы при глаукоме теряются, но мы до сих пор не знаем, как изменяется баланс между возбуждающими и тормозными синапсами при глаукоме. Наш проект предлагает изучить оба вида синапсов на модели глаукомы, где мы можем контролировать время повышения внутриглазного давления.

Мы будем использовать авторскую новую компьютерную программу ObjectFinder для анализа миллионов синапсов, используя технологию глубокого обучения для их распознавания и отслеживания их целостности с течением времени. С помощью этого инновационного подхода мы стремимся выяснить, какие синапсы первыми поражаются при повышении внутриглазного давления и где они расположены в сетчатке, что позволит исследователям разработать более чувствительные ранние (опережающие – ред.) скрининговые диагностические тесты на глаукому.

Цзюнь До, Jiun Do, MD, PhD. Глазной институт Шили, Калифорнийский университет, Сан-Диего.

Проект: Реле зрительного нерва для восстановления зрительной функции

Содержание:   Проект ориентирован на людей, потерявших зрение из-за глаукомы. Можно попытаться им помочь. Нарушения в работе зрительного нерва чреваты нарушением связанности органа зрения с мозгом. В настоящее время нет методов лечения, позволяющих восстановить эту связь и, следовательно, восстановить зрение.  Значит, нужны новые методы лечения, позволяющие добиться регенерации зрительного нерва. Эту возможность могут дать стволовые клетки.  Предварительные исследования показали, что стволовые клетки, имплантированные в поврежденный зрительный нерв, действительно способны оказать интегрирующий эффект на уровне зрительной нейронной сети. Я полагаю, что сочетание внедрения стволовых клеток с редактированием генов может восстановить поврежденные цепи в зрительной системе нейронов и реабилитировать способности ее связаться с мозгом. Для людей с глаукомой этот проект имеет большое значение, поскольку он может восстановить связь между глазом и мозгом, навсегда утраченную из-за глаукомы. Этот проект может предоставить людям с глаукомой лечение для восстановления зрения.

Джон Фингерт, John Fingert, MD, PhD, FARVO. Университет Айовы

Проект: Анализ одноклеточного транскриптома глаукомы

Содержание:  Проект посвящен генетике глаукомы, то есть исследованиям на самом тонком молекулярном уровне.  На моделях исследуются мутации генов, провоцирующие развитие глаукомы у человека.  Мутации в гене TBK1 являются одной из наиболее распространенных известных молекулярных причин глаукомы у человека, однако механизм, с помощью которого мутация в этом гене вызывает повреждение нервов и слепоту, еще не известен. Задача – изучение того, какие гены активируются по мере развития и прогрессирования заболевания. Мы предлагаем идентифицировать модель активации генов в глазах, в которых развивается глаукома из-за мутации гена TBK1. В проекте используется новейший метод секвенирования РНК сетчатки на разных стадиях глаукомного процесса.

Мы будем использовать эти данные в качестве дорожной карты для описания контрольных точек развития глаукомы и определения возможностей предотвращения или остановки прогрессирования поражения глаза при глаукоме.

Джейсон Мейер, Jason Meyer, PhD Медицинский факультет Университета Индианы.  

Проект: Нейротоксичность реактивных астроцитов, опосредованная комплементарными путями, в модели глаукомы

Содержание:   Проект направлен на изучение спровоцированных глаукомой болезненных изменений в связке «астроциты-ганглиозные клетки сетчатки».  Обсуждается роль астроцитов (см.выше – ред.) в поддержании гомеостаза (устойчивости, сбалансированности – ред.) и функционирования ганглиев в норме. По мере развития глаукомного процесса «… астроциты приобретают «реактивное» состояние, которое, как известно, способствует нейродегенерации. В настоящее время не известны достаточно достоверно ни факторы, ответственные за появление реактивных (читай агрессивных) астроцитов, ни специфические механизмы индуцированной реактивными астроцитами нейродегенерации.  С другой стороны, известно, что в развитии мозга и формировании гомеостаза участвует «каскад комплементов» (составляющих – ред.), ответственных главным образом за формирование «связок» – синапсов.  При патологических болезненных состояниях комплементарные цепи активируются и также способствуют нейродегенерации.  Данный проект ориентирован на изучение так называемой «активации пути комплемента» применительно к глаукоме. Активация пути комплемента оказалась мощным модулятором реактивного глиоза и повреждения нейронов, при этом классический путь комплемента участвует в нейровоспалении. Мы все еще не знаем,  как реактивные специфические для астроцитов изменения проявляют свои эффекты в сетчатке человека. Исследование ведется на эмбриональных стволовых клетках человека. Для этого создана клеточная модель глаукомы человека.

Лев Прасов, доктор медицинских наук Lev Prasov, MD, PhD Глазной институт Келлога, Мичиганский университет

 Проект: Выяснение роли нового гена, ассоциированного с замыканием, в развитии глаза как анатомического образования (органа) и его заболеваний.

Содержание:   Проект посвящен проблемам закрытоугольной глаукомы. Она вызвана закупоркой дренажных путей в глазу, что приводит к острому или хроническому повышению внутриглазного давления и последующему повреждению зрительного нерва.

 Это может привести к быстрой потере зрения. Заболевания, влияющие на развитие или рост глаза, могут привести к предрасположенности к этому подтипу глаукомы. Молекулярные механизмы, приводящие к закрытоугольной глаукоме, в значительной степени неизвестны, но, вероятно, она определяется анатомией глаза. Понимание генетических причин является первым шагом к разработке более эффективных методов предотвращения этого состояния. Изучая большое семейство с закрытым углом и маленьким размером глаз, мы недавно идентифицировали новый ген-кандидат и мутацию для этого состояния в критическом белке с неизвестной ролью в развитии глаза. Мы предполагаем, что дисфункция этого белка приводит к аномальному развитию глаз и, в свою очередь, к предрасположенности к закрытоугольной глаукоме. Наши исследования позволят установить роль этого регуляторного белка в развитии и заболеваниях глаз и проложат путь к изучению пути развития, который приводит к закрытоугольной глаукоме.

Тереза Путуссери, Teresa Puthussery, BOptom, PhD Школа оптометрии Калифорнийского университета в Беркли

Проект: Новый подход к оценке селективной уязвимости ганглиозных клеток при глаукоме

Содержание:  В сетчатке глаза человека имеется множество различных типов ганглиозных клеток, каждому из которых присущи особенности, такие как цвет, движение и иные детали. Этот проект будет использовать новый подход, чтобы определить, являются ли определенные типы ганглиозных клеток более склонными к дегенерации при глаукоме. Результаты этого исследования послужат основой для разработки улучшенных клинических тестов для раннего выявления и мониторинга глаукомы.

Стивен Рот, Steven Roth, MD, FARVO Медицинский колледж, Университет Иллинойс

 Проект: Новые препараты экзосом с медленным высвобождением для лечения глаукомы

Содержание: Мы предлагаем новую стратегию лечения глаукомы, с использованием внеклеточных везикул – внеклеточных пузырьковых субстанций разных жидкостей организма человека. Они могут быть в плазме крови, грудном молоке, околоплодных водах, моче, слюне. – ред.).  Они обладают выраженными и значительными нейропротекторными свойствами. Из них возможно приготовить гели для внутриглазных инъекций. Наша цель — разработать и оптимизировать прецизионную технологию обеспечения нейропротекции ганглиозных клеток сетчатки. Обоснование актуальности разработки заключается в том, что медикаментозное или хирургическое снижение внутриглазного давления, – единственное клинически одобренное лечение глаукомы, – не предотвращает работу основного патофизиологического механизма, гибель ганглиозных клеток сетчатки или потерю аксонов. Путь введения, дозировка и побочные эффекты ограничивают клиническое применение нейропротекторов. Более того, сложная патология глаукомы требует воздействия на многочисленные механизмы повреждения, включая окислительный стресс, нарушение аксонального транспорта, нейровоспаление и эксайтотоксичность. Стволовые же клетки выделяют наночастицы, которые облегчают межклеточную коммуникацию. Их препараты уменьшают гибель нейронов после гипоксии/ишемии in vitro и in vivo, стимулируют рост аксонов и ослабляют воспаление и окислительный стресс.

Это исследование имеет важное значение, поскольку оно обеспечит первые шаги к разработке прецизионной терапии глаукомы за счет эффективных свойств препаратов (включающих стволовые клетки и везикулы), впервые объединенных вместе.

Опубликовано

Внутренняя зажатость + глаукома + нервное напряжение: опасная триада

Открытость доброжелательному общению – позитивная стратегия адаптации

Преодоление внутренней инертности в отношении себя – важнейший навык для глаукомного больного

Дорогие друзья, наша внешняя жизненная среда сегодня такова, что, по не зависящим от нас обстоятельствам (пандемия + экономический кризис + обострение международной обстановки и др.), провоцирует резкое ухудшение психологического состояния. Нарастание геополитической напряженности в мире и в стране, неизвестность и неопределенность даже у психологически устойчивых людей создают предпосылки для погружения в непреходящий стресс, депрессивность, стремление отрешиться от происходящего, нарастающей тревожности.

Это состояние еще тяжелее проявляется у людей, по своей природе являющихся интровертами, то есть проживающими свои трудности «в своей скорлупе». Если они к тому же больны глаукомой, то подвержены большому риску ухудшения состояния, поскольку в стрессе могут иметь место резкие колебания внутриглазного давления, что опасно для зрения.

Если угнетенное состояние, вызванное «навязанными» внешними причинами, накладывается на имеющийся с детства психологический комплекс, например, комплекс внутренней зажатости, то риски зрению при продолжительном пребывании в таком «замке» будут еще выше.   Однако если осознать и принять наличие внутренней проблемы, мешающая жить – в ваших силах справиться с этими рисками самостоятельно.

Мы говорим с вами о психологической ригидности (зажатости) – часто встречающейся особенности психологического портрета среди людей разного возраста и социального положения, в том числе среди больных глаукомой.

Чем опасно это состояние?

Тем, что такой человек с трудом адаптируется (приспосабливается) ко всему новому в своей жизни, в том числе к поставленному диагнозу и к императивным ограничениям, которые этот диагноз ему диктует.

Аналогия этому – стойкое сопротивление обучению пользоваться новейшими технологиями, принятию иного мировоззрения и меняющихся моделей мироустройства, стремление придерживаться всю жизнь привычных моделей поведения и не менять их даже при необходимости.

Иными словами, психологически ригидный человек неспособен на добровольное изменение своих жизненных установок и на адаптацию к изменившемуся качеству жизни. Это устойчивость со знаком минус. В навалившейся на нас жизненной напряженности она не помогает, а реально мешает адаптации.

Психология подразделяет ригидность на:

  • когнитивную (когда человек в принципе не способен приспосабливаться к изменяющимся средовым) условиям, договориться с окружающими, проявить способность к пониманию того, что переживает человек рядом находящийся (эмпатию), тупо настаивающий на своей позиции;
  • мотивационную, когда у человека сформированы привычки, и их исчезновение тормозит ход жизни;
  • аффективную, или склонность надолго «застревать» в определенном эмоциональном состоянии. Человек с такой склонностью длительно испытывает последствия стресса и с трудом переключается на новые обстоятельства. Именно такая форма ригидности наиболее пагубна для человека с диагнозом глаукомы.

Специалисты подчеркивают, что такая форма сниженной адаптивности к обстоятельствам сочетается с невротизацией, стратегиями избегания, нарушенным самоконтролем, сниженной самооценкой, неумением справиться с собой и сохранить самообладание в трудной ситуации. Она сильно снижает способность принимать решения.

Важно понимать, что внутренняя зажатость – не заболевание, а черта личности конкретного человека. С такими людьми надо работать, обеспечить им психологическое сопровождение (коучинг). Для глаукомных больных с такими особенностями психологического статуса необходимо параллельное наблюдение у психотерапевта и офтальмолога. От ближнего окружения требуется адекватное общение, поддерживающее  самооценку. От офтальмолога требуется содействие работе коучеров и родственников и понимание, что трансформация  психостатуса требует больших психоэмоциональных затрат и терпения

На психологических сайтах представлена концепция связанности зажатости со страхами, источник которых – опять же окружающая (жизненная ) среда.  Зажатость связывается с гиперсамоконтролем, что провоцирует многочисленные биохимические и физиологические сбои в работе организма (гипертонию, резкие перепады давления, в том числе внутриглазного, суставные и мышечные боли, так называемый спинной и шейный «мышечный замок», нервное напряжение).  

Специалисты сходятся во мнении, что зажатость провоцирует множество патогенных болезненных состояний, переходящих в хронические, и комплекс патологических психических и психологических расстройств поведения и состояния.  Такие люди не могут работать, скажем, педагогами, – они ориентированы на самостоятельную, часто научно-исследовательскую работу, творчество.

Существует множество методик работы со своим самоконтролем, которые читатели могут найти самостоятельно на просторах интернета. Мы предлагаем принять к сведению ( и попробовать применить к себе) получившую широкое признание очень простую методику «пяти секунд», автор которой – мотивационный оратор Мел Роббинс (США).

Как известно, мотивационные ораторы отличаются способностью доступным языком разговаривать с большой аудиторией неподготовленных слушателей/читателей и воодушевлять их на простые действия, приносящие пользу каждому.  В данном случае оратору удается отвечать на потребности людей в простом способе решения внутренних проблем с самопомощью в отношении самооценки, самоконтроля, утраты власти над эмоциями, депрессивностью и так далее. Мы знаем таких мотивационных спикеров, как Ник Вуйчич, Арнольд Шварценеггер, Опра Уинфри, причем многие из них мотивируют людей именно на познание и «перестройку» себя, а не на достижение успеха и развитие бизнеса. Следует, однако, тщательно фильтровать имеющуюся информацию, обращая внимание на рейтинг, направленность, эффективность и обоснованную аргументацию спикеров.

С содержанием методики Мел Роббсон в конспективной форме можно ознакомиться здесь.

Представляется, что самое ценное в способе «пяти секунд» – это: 1) мотивация на быстрое принятие важного решения, имитация некоего стимулирующего к действию «толчка», преодоление собственной инертности в отношении себя; 2) осознание, что вокруг тебя множество людей столь же нуждающихся в разрешении своих проблем и нуждающихся в «группе поддержки».

Мел Роббинс пишет:

Пользоваться Правилом просто.

Начните с обратного отсчета про себя: 5–4–3–2–1. Это поможет вам сосредоточиться на своей цели или обязательстве и оторвет вас от волнений, мыслей и страхов у вас в сознании, от лени (ред). Как только доберетесь до единицы, двигайтесь (совершайте физические действия, например, идите на прогулку или закапайте капли – ред.). Вот и все. Это так просто, но позвольте мне еще раз разложить все по полочкам. Каждый раз, когда есть что-то, что вы должны сделать, но чувствуете неуверенность, страх или внутреннюю напряженность… просто поставьте себя на контроль, отсчитав 5–4–3–2–1… Добравшись до единицы, начните совершать действия.

Считать и двигаться – это действия. Научив себя действовать в те моменты, когда вы обычно останавливаете себя размышлениями, вы можете добиться значительных изменений. Обратный отсчет делает несколько важных вещей одновременно: он отрывает вас от ваших волнений, сосредотачивает ваше внимание на том, что вам нужно делать, подталкивает вас к действию и прерывает привычку колебаться, передумывать и сдерживать себя.  Правило требует совершить физическое движение за промежуток времени, равный пяти секундам».

У всех людей есть зазор между моментом, когда интуиция толкает вас к изменениям, а разум убивает интуицию. За какие-то наносекунды, когда ваше сознание начинает работать против вас, лавина мыслей и оправданий не успевает набрать полную силу и остановить вас.

Пятисекундное окно решений работает для всех.

Исходя из вышесказанного, можно использовать все средства, чтобы заставить это окно работать на вас. Лично я заметила, что чем больше времени проходит между первоначальным импульсом и физическим движением, тем громче становятся оправдания и тем труднее становится заставить себя двигаться»

 Мел Роббинс утверждает:

“…Если вы овладеете Правилом, вы научите себя новым моделям поведения. Вместо «вшитых по умолчанию» беспокойства, колебания и страха вы обнаружите, что автоматически действуете смело. Со временем вы будете делать все больше и больше шагов вперед и откроете кое-что еще: настоящую уверенность и гордость – подлинные качества, которые приходят, когда вы… одну за другой совершаете маленькие победы, важные для вас.

Измените свои решения, и вы измените свою жизнь. А что сильнее всего меняет ваши решения? Храбрость.

Вот это и есть сущность храбрости – толчок. Тот самый толчок, который мы даем сами себе, когда встаем, высказываем свое мнение, выделяемся на общем фоне, идем первыми, поднимаем руку или делаем что-то, что ощущаем трудным, страшным или сомнительным (по окончании последней секунды в отсчете – выделено ред).

Храбрость дана от рождения. Она внутри каждого из нас. Вы родились с ней и можете к ней обратиться в любой момент, когда захотите. Она не связана с уверенностью, образованием, статусом, качествами личности или профессией. Просто надо знать, как ее найти, когда она вам понадобится»

Подумайте над этим.

В любом случае, если вы больны глаукомой и сознаете, что у вас есть комплекс неуверенности, лени, инертности, равнодушия к себе, одиночества, апатии, зажатости, – но не можете «сдвинуться с места» и что-то предпринять, – попробуйте этот способ или найдите для себя другой. Но не позволяйте глаукоме протекать «произвольно», без вмешательства вашего и врача. Ведь адаптация к измененной жизни с глаукомой – совершенно необходима.

Опубликовано

Glaucoma Research Foundation считает оптогенетику научным прорывом года и приоритетом будущих исследований

Глаукомой и дегенеративными процессами можно управлять, корректируя работу ганглиев сетчатки на генном уровне

Впервые «омоложением» клеток сетчатки прервана возрастная потеря зрения, вызванная глаукомой, а не просто остановлено ее прогрессирование

К сведениям об оптогенетике, размещенным на нашем сайте в прошлых выпусках, добавим, что, в свете последних научных данных, генная терапия способна обеспечить защиту нейронных сетей глаза и предотвратить ущерб зрению из-за глаукомы.

На портале крупнейшего профильного информационно-образовательного ресурса Glaucoma Research Foundation (GRF), в новостном разделе размещены сообщения экспертов-обозревателей о приоритете научного направления оптогенетики в уходящем году и в перспективе.  

В частности, здесь представлен исследовательский проект, финансируемый системой Национального здравоохранения США (NIH),  по разработке принципиально новых методов терапии, сохраняющей зрение у людей с диагностированной глаукомой.  Модельные опыты на грызунах показали, что генная терапия может стать мощным нейропротекторным средством работы с глаукомным поражением зрения.

О пионерном проекте рассказал в журнале Cell (“Клетка») ведущий исследователь Бо Чен, доцент офтальмологии и нейробиологии в Медицинской школе Икана на горе Синай в Нью-Йорке (ASSOCIATE PROFESSOR | Ophthalmology; ASSOCIATE PROFESSOR | Neuroscience ; ASSOCIATE PROFESSOR | Cell, Developmental & Regenerative  Biology) [ https://www.mountsinai.org/profiles/bo-chen].

«Наше исследование является первым, показывающим, что активация пути CaMKII (кальциевого канала – ред.) помогает защитить ганглиозные клетки сетчатки от различных повреждений и в нескольких моделях глаукомы», – сказал этот ученый.

Это означает, что управлять глаукомным процессом в будущем станет возможным через коррекцию работы нейронной сети, а точнее, трансмембранных переносов на генном уровне (пояснение см. в Терминологическом словаре – ред).

Терминологический словарь

Биологический термин «модулятор»

Служит для описания тонких механизмов передачи нервных импульсов между компонентами нейронной сети, так называемой нейротрансмиссии. Эти агенты «подают сигнал к началу метаболических процессов внутри клетки» (см. https://kineziolog.su/content/mediatory-i-modulyatory).  Торможение или возбуждение выполняется другими агентами – медиаторами (посредниками).  В указанной ссылке поясняется также: «…медиаторы могут открывать ионные каналы и тем самым запускать трансмембранные потоки ионов – как положительных, кальция или натрия (возбуждающих), так и отрицательных хлора (тормозящих).

Модуляторы же «…сидят отдельно от ионных каналов на любом месте мембраны. С внутренней стороны мембраны к этим рецепторам присоединяются G-белки. Когда модулятор связывается с метаботропным рецептором, то G-белок активируется и запускает каскад биохимических реакций внутри клетки. Таким способом модулируется (т.е. направленно изменяется) внутреннее состояние клетки. Модуляторов намного больше, чем медиаторов (соответственно более 600 и не более 30).  См. также рисунок.

Генная терапия

Генная терапия доставляет ген в клетки, чтобы компенсировать дефектный ген. Но при этом не происходит удаление дефектной ДНК из клеток. При редактировании генома происходит удаление или изменение дефектной ДНК в клетках пациента [см. https://blog.genotek.ru/gene-therapy-practice]

Ганглиозная клетка

Ганглиозная клетка — нервная клетка (нейрон) сетчатки глаза, способная генерировать нервные импульсы [Wikipedia]

Авторы этого проекта исходят из возможностей современной нейробиологии, позволяющих корректировать работу конкретных участков нейронной сети.  Объектом коррекции может быть, в частности, кальциевый канал переноса CaMKII (кальций / кальмодулин-зависимая протеинкиназа II), который регулирует ключевые клеточные процессы и функции по всему организму, включая ганглиозные клетки сетчатки.

Известно, что для глаукомы характерна нейродегенерация (зрительного нерва),  то есть «разорванная» передача нервных импульсов (сигналов) от глаза к мозгу. Доступные и традиционные методы лечения открытоугольной первичной глаукомы замедляют потерю зрения за счет снижения повышенного глазного давления глазными каплями, однако при некоторых формах глаукомы утеря зрения прогрессирует даже на фоне нормализованного глазного давления (или изначально нормального). 


Именно для таких форм глаукомы – «глаукома с нормальным давлением» – нейропротекторная терапия прежде всего станет шагом вперед к спасению зрения

Тем не менее, точная роль CaMKII в здоровье ганглиозных клеток сетчатки до конца не установлена. По имеющимся противоречивым данным, подавление активности CaMKII является либо защитным, либо пагубным для ганглиозных клеток сетчатки, в зависимости от условий.

Вместе с тем, используя маркер антител активности CaMKII, команда Бо Чена обнаружила, что передача сигналов по пути CaMKII была нарушена всякий раз, когда ганглиозные клетки сетчатки подвергались воздействию токсичных веществ или травм в результате принудительного (в остром опыте) раздавливания зрительного нерва. Поэтому авторы предположили, что активность CaMKII и выживаемость ганглиозных клеток сетчатки действительно связаны между собой

В том случае, когда мышам проводили генную терапию непосредственно перед применением острого повреждающего воздействия (химического или физического), отмечалось быстрое увеличение активности кальциевого канала и более сохранное состояние клеток сетчатки. Сообщается, что у подопытных мышей, получавших генную терапию, 77% ганглиозных клеток сетчатки были живы (выжили) через 12 месяцев после токсического воздействия по сравнению, тогда как в контрольной группе животных выжили лишь 8% клеток сетчатки. Через 6 месяцев после механического повреждения зрительного нерва выжили также 77% ганглиозных клеток сетчатки по сравнению с 7% в контроле.

Такое же соотношение было получено на моделях глаукомы (учитывалось, что глаукома – наследственное заболевание).  Показатель повышенного внутриглазного давления вводился как унаследованный фактор или привнесенный искусственно. Оказалось, что, действительно, бо́льшая выживаемость ганглиозных клеток соответствует большей вероятности сохранения зрительной функции глаза и эта сохранность более устойчива и надежна. Такой вывод был подтвержден экспериментально поведенческими тестами мышей, переживших упомянутые выше повреждения ганглиев сетчатки (обучение плаванию на притопленной платформе, тест на восприятие глубины, тест на защитную реакцию на приближение).

Более того, генная терапия позволяет противостоять старению сетчатки.

Образно выражаясь, в научно-исследовательском пространстве встретились и переплелись возрастные проблемы сетчатки – старение и глаукомные повреждения

Обозреватели портала GRF сообщают о многообещающем научном прорыве специалистов Гарвардской медицинской школы, которым удалось реабилитировать поврежденные глаукомой гены зрительных структур грызунов, то есть «омолодить» нервные клетки сетчатки, замедлить их старение. Это направление получило название «новой генной терапии».

Подчеркивается, что это первая в истории офтальмологии успешная попытка обратить вспять возрастную потерю зрения, вызванную глаукомой, а не просто остановить ее прогрессирование у живого подопытного животного. Это может вызвать революцию в лечении глаз и других органов, затронутых старением.
Новый подход, который успешно устраняет потерю зрения у мышей без трансплантации сетчатки, представляет собой потенциально новый метод лечения в регенеративной медицине.

Австралийский ученый Дэвид Синклер, ведущий разработчик этого направления, специалист мирового уровня по биогеронтологии, заявил: «Наше исследование демонстрирует, что можно безопасно обратить вспять возраст сложных тканей, таких как сетчатка, и восстановить их биологическую функцию, какой она была в молодости». 

Сообщение об этом уникальном достижении впервые появились в конце 2020 года. Научному сообществу через журнал “Nature” была предложена революционная по сути рабочая гипотеза о том, что в принципе возможно «безопасно перепрограммировать сложные ткани, такие как нервные клетки глаза, на более ранний возраст», или «перевести назад (в оригинале – обнулить – ред.)  стрелки часов старения». Авторы вполне обоснованно предполагают, что этот подход, если его эффект удастся устойчиво воспроизводить,  может дать начало терапии нового поколения, способной прерывать старение и возрастные заболевания.

На этой оптимистической ноте мы завершаем публикации 2021 года и уходим на новогодний перерыв до конца января.

Всем здоровья, надежд и новых знаний о глаукоме и «попутных» проблемах.

До новых встреч на сайте.

Опубликовано

Новые образовательные возможности для семей с глаукомным больным

Непрерывное обучение жизни с глаукомой и информированность – ведущий организационный принцип работы Всемирной ассоциации

Всемирная Глаукомная Ассоциация находит новые стратегии работы с людьми в условиях пандемии

Дорогие друзья, ВНИМАНИЕ!

Если у вас в семье и ближайшем окружении есть одновременно больной глаукомой, с одной стороны, и свободно владеющие английским языком и желающие помогать ему жить с глаукомой, с другой стороны ─

Воспользуйтесь уникальной возможностью быть постоянно в курсе научных достижений по управлению глаукомным процессом и постоянно обучаться коучингу глаукомных больных в повседневной жизни ─

С помощью постояннодействующих круглогодичных открытых обучающих вебинаров Всемирной Глаукомной Ассоциации World Glaucoma Association.

9-й Всемирный онлайн – Конгресс по проблемам глаукомы в сентябре 2021 года, прошедший в Киото (Япония), предложил такую форму продолжающегося (непрерывного) обучения заинтересованным в постоянном информировании о текущих актуальных проблемах данного заболевания глаз, следуя своему фундаментальному принципу Patient Education.

Пандемия коронавируса, диктуя свои условия общения, дала стимул к развитию такой формы взаимодействия пациентов и специалистов.  

Все детали участия в онлайн-уроках – на сайте WGA и портале 9-го World Glaucoma e-Congress.

Приводим пример объявления для ближайшего онлайн-занятия 14 октября. Для участия необходимо лишь «привязаться», введя свои координаты (как для обычного вебинара).

Удачи.

Редакция сайта «Жизнь с глаукомой: стратегия адаптации»

Опубликовано

Важней всего – погода в доме

Профилактика травматизации пожилых людей – проблема круглогодичная, то есть внесезонная

Необходимо обучать пожилых мерам предосторожности во время нахождения вне дома

Не за горами очередное межсезонье, а за ним ─ гололед, снежные заносы, наледи на проводах и ветках, падение сосулек с крыш и прочие особенности российского осенне-зимнего периода в регионах центральной и северной территории страны.  Однако они не отменяют  для пожилых людей столь необходимой им физической нагрузки. Возникает дилемма:  как и обезопасить себя, и удовлетворять потребность в движении.

Мы уже  писали о рисках травматизации среди людей с глаукомой, в подавляющем большинстве имеющих к тому же сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата (http://жизньсглаукомой.рф/act16/; http://жизньсглаукомой.рф/category/akutalnoe/page/3/ и др.), и говорили о естественном физиологическом реагировании человека на сезонные изменения факторов внешней среды (снижение инсоляции, перепады атмосферного давления, порывы  ветра и др.).  При нарушенном зрении эти реакции могут обостряться; например, «глаукомник» из-за сужения полей зрения хуже ориентируется в пространстве и напряжен даже в собственном жилище, не говоря о наружной среде.

Вместе с тем, последние научные исследования показали, что травматизм глаукомных больных – в помещении и/или на улице – на самом деле не имеет прямого отношения к климатическим условиям и связан в основном с состоянием больного и его желанием и возможностями реально адаптироваться к жизни с заболеванием.

Иначе говоря, бытовая и любая иная травматизация больного глаукомой представляет собой  внесезонную проблему. Она должна решаться профилактикой, обучением безопасному поведению в жизненной среде, а также заботой семьи, то есть спокойным и безопасным внутрисемейным климатом и инфраструктурой жизненной среды. Забота, в частности, выражается в обеспечении безопасного передвижения глаукомного больного по жилищу и вне его (отсутствие ковров, наличие поручней, поддерживающая терапия, сопровождение на прогулках и тд.)

Обратимся к доказательным данным. В мае текущего года появилась статья  «Влияние погоды и времен года на падения и физическую активность пожилых людей с глаукомой»  группы авторов  Hursuong Vongsachang , Aleksandra Mihailovic, Jian-Yu E , David S. Friedman, Sheila K. West, Laura N. Gitlin and Pradeep Y. Ramulu  –  специалистов американского университета Джона Хопкинса (Балтимор)  и крупного научно-исследовательского офтальмологического  центра в Бостоне  (Massachusetts Eye and Ear, Harvard Medical School) (Sensors 2021, 21, 3415. https:// doi.org/10.3390/s21103415) ─ с описанием сравнительной статистики непреднамеренной травматизации (падений) глаукомных больных дома и на улице на протяжении длительного времени.

Авторы справедливо полагают, что падения и сопутствующие им травмы снижают шансы на физическую активность пожилых, особенно в группах высокого риска,  по сравнению со сверстниками с нормальным зрением.

В течение трех лет были собраны и проанализированы ежемесячные  самоотчеты о случившихся падениях разной степени травматичности в разных обстоятельствах и о повседневной физической нагрузке у 240 пациентов клиники университета Джона Хопкинса, среднего возраста 70,6 лет с диагнозом глаукомы или подозрениями на глаукому.  В выборку не вошли (были заранее исключены) случаи увеита, неглаукомного поражения зрения (другой этиологии), недавней госпитализации и недавнего хирургического вмешательства.  У 49,6% участников эксперимента на момент исследования была диагностирована ранняя стадия глаукомного процесса, у 40,2%  умеренная, у10,3%  –  запущенная тяжелая.

В суммарной сводке данные по травматичности падения, связанные с болью, синяками, отеками, растяжением мышц/ связки / сухожилия, вывихом или переломом, были классифицированы как травмирующие. Физическую активность оценивали по количеству шагов в сутки. Сведения о погодных факторах поступали с метеостанции международного аэропорта Балтимор. Периодически контролировались характеристики полей зрения.  

Оказалось, что среди 240 участников было зарегистрировано 406 падений на протяжении 7569 человеко-месяцев.  Из них (в среднем за год) весной произошло 22% падений, 25% летом,  28% осенью и 25% зимой, то есть динамика этих происшествий в течение года была плавной.  

 Согласно зарегистрированной информации о локациях падений, 51% травмирующих случайных падений произошли в закрытом помещении и 49%  ─ на открытом воздухе.

При моделировании числа падений не было обнаружено значимой связи температуры воздуха, количества и качества осадков, времени года с вероятностью и местом падений, хотя авторы приводят мнения о большей травматичности падений, случившихся в жаркий сезон (летом) и на открытом воздухе, причем практически сразу после выхода из помещения, из-за головокружения и общей слабости, то есть буквально в своем дворе.  

С этой тенденцией в целом согласуются данные о том, что активной ходьбой зимой и осенью занимались соответственно 27% и 30%, весной и летом ─  лишь 19% и 24% выборки (сюда входит передвижение при выполнении легкой домашней работы, посильной и допустимой при нарушениях зрения).  В среднем когорта выполняла более 3900 шагов в день, занимаясь около двух часов в день.

Авторы связали полученные данные с тем фактом, что пожилые люди, в том числе с глаукомным поражением зрения, бОльшую часть времени проводят в домашних условиях, в основном малоподвижны и изолированы от прямой нагрузки солнца, ветра, гололеда, неровностей грунта и массы препятствий на пути. Если человек идет один, то, естественно, вероятность падения повышается. Особенно эти ситуации рискованны в теплое время года, когда человек расслаблен.

Авторы подчеркивают, что социальные службы и учреждения здравоохранения должны сознавать необходимость обучения пожилых мерам предосторожности во время нахождения вне дома.

Надо сказать, что офтальмологи стран Европы активно занимаются проблемой безопасности больных глаукомой последние 50 лет, если не дольше; по крайней мере начиная с 70-х годов прошлого столетия, таких исследований было уже достаточно для того, чтобы сопоставлять их.  Исследовались возможные влияния на анатомические структуры со стороны самых различных климатических (погодных) ситуаций, вплоть до вторжений  фронтальных масс холодного морского воздуха.    

Так, в 1986 году специалисты университета в Нюрнберге J. Jonas ,  I. Guggenmoos-Holzman , D. Brambring, P. Schmitz-Valckenberg на протяжении 15 лет проследили динамику внутриглазного давления у 109 пациентов с тяжело протекающей первичной открытоугольной глаукомой на фоне климатических изменений (Klin Monbl Augenheilkd 1986; 189(12): 445-449 DOI: 10.1055/s-2008-1050850).

Согласно данным этих авторов, среди местных погодных параметров (атмосферное давление, облачность, относительная влажность воздуха, средняя, ​​максимальная и минимальная температура, осадки, продолжительность солнечного сияния, средняя и максимальная скорость ветра) лишь атмосферное давление значимо коррелировало с величиной внутриглазного давления: ВГД было ниже, когда давление воздуха было высоким. Было также высказано предположение о корреляции между ВГД и относительной влажностью воздуха. Однако статистический анализ показал, что на самом деле как атмосферное давление, так и относительная влажность воздуха ответственны лишь за незначительную часть колебаний значений ВГД. Таким образом, уже в те годы был сделан вывод о том, что с практической точки зрения, погодные условия не влияют на ВГД пациентов с первичной хронической открытоугольной глаукомой.  

Что касается стран Азиатско-Тихоокеанского региона с особенностями климата , то в октябре 2020 года в журнале Acta Ophthalmologica появилась публикация группы китайских медиков Гуандунского университета Xin Zhong, Yan Li, Chukai Huang, Tsz Kin Ng, Limei Weng, Jing Zhang, Mingzhi Zhang, Yuqiang Huang о пятилетнем наблюдении за влиянием сезонных изменений на состояние 1155 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой средне-и тяжелого клинического течения. 

Эти авторы отметили, что открытоугольная глаукома обостряется в строгом возрастном интервале, начиная с 64-65 лет, в основном в летние месяцы, причем у мужчин – позднее.

Количество осадков положительно коррелировало с частотой госпитализации женщин указанного возраста, тогда как температура почвенной поверхности положительно коррелировала с частотой госпитализации пациентов мужского пола того же возраста. Это исследование показало, что пиковый сезон обострения глаукомного процесса в азиатских странах Тихоокеанского региона приходится на лето, при этом температура поверхности и осадки являются сопутствующими факторами.

Попутно отметим сопредельное исследование по тромбозам (окклюзиям) центральных вен сетчатки, проведенное в 2007 гг. специалистами университета Тайпей Тайваня на уровне популяции, то есть на уровне национальной проблемы здравоохранения ( doi:10.1016/j.ajo.2007.12.017.)  Jau-Derho, Ching-Yao Tsai, Shiow-Wen Liou с коллегами пришли к выводу, что существует определенная четкая зависимость частоты тромбозов центральной вены сетчатки от времени года; пик встречаемости приходится на зимние месяцы, в основном на январь.  Эти авторы предложили считать экзогенные (внешние) факторы природной среды не менее значимыми для здоровья глаз, чем известные эндогенные (внутренние) разрушающие факторы.

Итак, на сезонные колебания за окном, конечно же, стоит обращать внимание с точки зрения безопасности передвижения, но нельзя на них зацикливаться.

В октябре читайте также о Всемирном Глаукомном онлайн-Конгрессе,  прошедшем в сентябре в Киото (Япония).