Метка: Нейроретинопатия

Опубликовано

Искусственный интеллект восстановил картину дебюта глаукомы в нейронной сети

Стали известны ранние структурные признаки  глаукомы

Обученная нейронная сеть обработала 321 777  параметров и выделила 7 слоев нервной и соединительной ткани глаза одновременно

Мы продолжаем рассказ о научных достижениях сингапурской офтальмологической научной школы.  Результаты их научного  содружества со специалистами сферы биомедицинской инженерии, как ожидается, могут помочь в ранней диагностике функциональных нарушений в нейронной сети глаза и оценить степень тяжести глаукомного процесса.

Офтальмологический журнал American Journal of Ophtalmology разместил онлайн (опережающие публикации, том 236 стр. 172-182,  апрель текущего года) сообщение междисциплинарной и транснациональной группы представителей индийской офтальмологической сети Аравинд, Сингапурского Национального Центра проблем зрения, Национального университета Сингапура, инновационной лаборатории Исследовательского института глаза Сингапура  Sаtish K. Panda, Haris  Cheong, Tin A. Tun, Sripad K. Devella, Vijayalakshmi Senthil, Ramaswami Krishnadas, Martin L. Buist, Shamira Perera, Ching-yu Cheng, Tin Aung, Alexandre H. Thiery, Michael J.A. Girard  ─ “Описание структурного фенотипа глаукоматозной головки зрительного нерва с использованием искусственного интеллекта». Полнотекст можно найти по адресам https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00332-9/pdf ; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.01.

Терминологический словарь

Искусственный интеллект –  свойство интеллектуальных систем выполнять творческие функции, традиционно

считающиеся прерогативой человека; наука и технология создания интеллектуальных компьютерных программ.(ru.m.wikipedia.org)

Фенотип – совокупность внешних и внутренних признаков организма, приобретённых им в результате индивидуального развития

Автоэнкодеры — нейронные сети прямого распространения, которые восстанавливают входной сигнал на выходе. Внутри у них имеется скрытый слой, который представляет собой код, описывающий модель

Сверточная нейронная сеть (СНС). Работа свёрточной нейронной сети обычно интерпретируется как переход от конкретных особенностей изображения к более абстрактным деталям, и далее к ещё более абстрактным деталям вплоть до выделения понятий высокого уровня. При этом сеть самонастраивается и вырабатывает сама необходимую иерархию абстрактных признаков (последовательности карт признаков), фильтруя маловажные детали и выделяя существенное (Википедия).  Когда мы смотрим на изображение собаки, мы можем отнести его к конкретному классу, если у изображения есть характерные особенности, которые можно идентифицировать, такие как лапы или четыре ноги. Аналогичным образом компьютер может выполнять классификацию изображений через поиск характеристик базового уровня, например границ и искривлений, а затем с помощью построения более абстрактных концепций через группы свёрточных слоев. Это общее описание того, что делают СНС. Обучение – самая важная ее часть (детали метода см. по адресу

Рис.1. Ультратонкие структуры головки (диска) зрительного нерва, различимые с помощью высокой технологии оптической когерентной томографии (из открытого доступа в Интернет ресурсах)


Как видно на рисунке 1, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет следить за параметрами морфологических структур глазного дна в области головки зрительного нерва ─  за экскавацией (параметры углубления в центре диска, изменяется при атрофии), пучками нервных волокон, толщиной решетчатой пластины склеры (оболочки глазного яблока) и другими.  Оказывается, что этого может быть недостаточно. Однако пробел может быть заполнен углубленным пониманием и использованием возможностей искусственного интеллекта.

Авторы рассказывают об истории вопроса и о том, что установление диагноза глаукомы до настоящего времени не было быстрой процедурой, и врачи могли просто упустить начало разрушения нервных клеток сетчатки и иметь дело уже с последствиями этого – массовой гибелью ганглиев и утратой зрения.

Известно, что основным местом повреждения ганглиев сетчатки (точнее, аксонов нервных клеток) является зона диска (головки) зрительного нерва.  Распознавание ситуации в этой зоне при исследовании авторы признают субъективным фактором, зависящим от опыта врача и наличия инструмента оперативной диагностики.  Таким инновационным инструментом глубокого изучения нейронной сети применительно к глаукоме авторы считают программы автоэнкодирования искусственного интеллекта.

В современной клинической практике функциональные показатели потери аксонов, то есть тяжесть глаукомного поражения, принято оценивать по золотому стандарту ─ степени истончения слоя нервных волокон сетчатки с помощью когерентной томографии.  Однако авторы утверждают, что возможности этого метода намного шире, чем принято считать.  Анализируя обширный литературный материал, они говорят:

“… на сегодняшний день ни одно клиническое решение не учитывает изменения в нервной и в соединительной ткани одновременно, во многом из-за отсутствия диагностической мощности… Недавно было проведено несколько исследований искусственного интеллекта и предложено несколько алгоритмов …для улучшения диагностики глаукомы. Но нет до сих пор попыток …объяснить, почему искусственный интеллект способен идентифицировать «глаукому» и «неглаукому» по данным ОКТ-сканирования?

К исследованию были привлечены 2233 пациента с глаукомой и 1549 человек без глаукомы. Работа велась одновременно в двух центрах – Сингапурском Национальном центре проблем зрения и в одной из клиник сети офтальмологической помощи Аравинд в Индии (Тамил-Наду, г. Мадурай).

Были применены современные биолого-математические (медико-математические) сверхточные инструменты сверточной нейронной сети (СНС) и обучающие методики для нейронной сети (автоэнкодирование и сегментирование исходных ОКТ нервной и соединительной ткани области зрительного нерва).   

Это позволило обученной нейронной сети в итоге выделить и идентифицировать 7 слоев нейронной сети и соединительной ткани глаза. Настроенная сеть имела 321 777 параметров по сравнению с 31 031 685 параметрами в исходной позиции.  Слои нервной и соединительной ткани были идентифицированы  одновременно (стекловидное тело, ганглиозные клетки, пигментный эпителий сетчатки, сосудистая оболочка, склера и другие).

Основным достижением сингапурских и индийских ученых стало обнаружение структурных признаков глаукомного процесса (глаукоматоза), ранее скрытых от исследователей.  Технологические возможности примененного метода биоматематической обработки данных позволили выстроить системную картину до-глаукомных, переходных и глаукомных состояний глазного дна и выстроить модель дебюта глаукомы.

На изображенной модели можно видеть, что в пространстве UMAP (Uniform Manifold Approximation and Projection) процесс перехода неглаукомной зоны (синий цвет) в глаукоматозную (красный цвет)  сопровождается постадийным (оцениваемым в 10 точках-звездочках)  изменением главных компонент (principal component) по указанной траектории. В точках 1,4,6,8,10 сняты профили диска зрительного нерва, показанные в левой колонке (можно видеть истончение слоев) (цит. по SATISH K. PANDA, HARIS CHEONG, TIN A. TUN, SRIPAD K. DEVELLA, VIJAYALAKSHMI SENTHIL et al. Describing the Structural Phenotype of the Glaucomatous Optic Nerve Head Using Artificial Intelligence. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.010 )

В условном «программном глазном» пространстве Uniform Manifold Approximation and Projection (UMAP) — алгоритме  машинного обучения ─ авторы обнаружили в верхней правой его  области структуры, характерные для неглаукомных дисков, различающихся параметрами анатомических структур : толщиной проламины (предшественника слоя или пластинчатого анатомического образования),  размерами самого диска, шириной обода, толщиной слоя нервных волокон.  В центре условного пространства находится переходная зона от неглаукоматозного состояния к глаукоматозному, где параметры перемешаны между собой.  В левой части пространства (верхней и нижней) находятся глаукоматозные диски со своими параметрами, отличными от здоровых.

Авторы утверждают, что нейронная Сеть смогла продемонстрировать структурные изменения, которые проявляются в дисках зрительных нервов при развитии глаукомы и обеспечила беспрецедентную диагностическую точность.  Этот подход о сути найдет множество клинических применений и поможет повысить точность диагностики, предсказать закономерности и улучшить прогноз

Индийские и сингапурские специалисты подчеркивают, что условное машинное пространство UMAP «…предоставило врачам элегантный способ визуализации глазного дна с глаукомой и без глаукомы в 2D-пространстве». В результате появилась классификация глаукомного и неглаукомного дна зрительного нерва (ДЗН) в двух самостоятельных группах.  В каждой группе ДЗН повторно сгруппированы по срокам обнаружения наиболее диагностически значимых отличительных анатомических особенностей (размер диска, толщина слоя нервных волокон, толщина преламины).   

Мы продолжим рассказывать об исследованиях этого ряда, представляющих собой по сути прорыв в диагностике глаукомы и клиническом ведении пациентов. Каждый наш рассказ будет посвящен одному исследованию, поскольку материал достаточно сложный и заслуживает углубленного знакомства с ним.  Ведь свое заболевание нужно знать по возможности во всех деталях.

До встречи.

Опубликовано

Оптическая нейропатия как тяжелое позднее осложнение диабета и   глаукомы

Широкая информированность о рисках зрению необходима

Сочетание длительно декомпенсированного диабета и развитой глаукомы чревато рисками тотального разрушения нервной сети глаза

Дорогие друзья, больные глаукомой страдают сопутствующими заболеваниями разного характера.  Ответственный человек, как правило, стремится как можно больше знать, как жить со своим заболеванием и какие риски ему угрожают от основного заболевания, и от сопутствующих (коморбидных).  Глаукома относится к таким коморбидным патологиям, о чем мы все время говорим на сайте. 

Мы со своей стороны предлагаем информацию о периферийной полинейропатии, точнее, ее варианте, связанном со зрением.

У больные глаукомы коморбидным заболеванием часто является сахарный диабет. К моменту диагностирования глаукомы стаж диабета (в основном 2 типа) может быть многолетним.

 Как известно, диабетическая полинейропатия – это поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена. Самая частая ее форма –  хроническая сенсомоторная полинейропатия.  Термин сенсомоторная означает, что поражение нервных клеток,  волокон и нервных оболочек распространено по всему телу и нарушает скорость и эффективность ответных реакций на раздражители.

Полинейропатия означает, что поражены нервные ткани в разных частях тела.  Она обычно формируется при длительной декомпенсации сахарного диабета и может завершаться ампутациями нижних конечностей при множественных незаживающих трофических язвах.

Поскольку повреждены оболочки нервной клетки, то нервные сигналы проводятся гораздо хуже, чем у здоровых людей.  До 50% пациентов-диабетиков имеют бессимптомную форму нейропатии, а 10-20% имеют выраженную болевую симптоматику. При этой патологии сильно страдает способность к передвижению, но не только.

Нейропатия, поражая нервную ткань по всему телу, затрагивает и органы зрения. Такой эффект проявляется ишемической нейропатией зрительного нерва (при этом могут наблюдаться нарушения светоощущения, боль в глазах, сужение полей зрения и другие симптомы; имеем в виду, что глаукома сама по себе, помимо диабета, чревата ишемией зрительного нерва).

Другое тяжелое поражение нервной сети глаза – нарушение иннервации роговицы (наружной защитной оболочки глаза), о чем мы будем говорить ниже.

В Сети можно найти такое определение сути поражения: «…Обильная иннервация роговицы обусловливает не только ее нормальную трофику (питание – ред), но и чувствительность, которая, в свою очередь, обеспечивает активный роговичный рефлекс, предохраняющий роговицу от высыхания и способствующий защите глаза от внешних воздействий. Нарушение иннервации приводит к расстройству трофики роговицы, к понижению чувствительности или к полному ее отсутствию, к развитию ряда дегенеративных и воспалительных заболеваний роговой оболочки»

Клинические особенности роговичных нарушений иннервации на фоне декомпенсированного диабета детально изучаются в Сингапуре. Команда специалистов So WZ, Wong NSQ, Tan HC, Lin MTY, Lee IXY, Mehta JS, Liu YC Yong Loo Lin сообщила о подготовленном обобщающем аналитическом обзоре массива новейших данных по этой проблеме, то есть о результатах масштабного информационного поиска. Было проанализировано более 100 статей, отобранных из первоначального объема в 319 статей.

 В команду вошли ученые и практикующие врачи Национального университета Сингапура, Института проблем глаза, эндокринологи Центральной клинической больницы, кафедры заболеваний роговицы и передней камеры глаза Национального офтальмологического центра.

Исследование представляет собой часть Академической клинической программы по офтальмологии и визуальным наукам (EYE ACP) при поддержке SingHealth и Duke-NUS (кластерная структура, предоставляющая ресурсы и финансирование офтальмологам для продвижения в академической медицине).  Аналитический обзор размещен онлайн в феврале текущего года в открытом доступе [So WZ, Wong NSQ, Tan HC, Lin MTY, Lee IXY, Mehta JS, Liu YC (2022) Diabetc corneal neuropathy as a surrogate marker for diabetc peripheral neuropathy. Neural Regen Res 17(10):2172-2178. htps://doi.org/10.4103/1673-5374.327364].

Авторы провели классификацию диабетических микрососудистых осложнений и выделили роговицу глаза в ряду тканей, страдающих от этой патологии. Они сформулировали постулат, согласно которому оценка диабетической корнеальной (роговичной) нейропатии может служить биомаркером (суррогатным маркером) диабетической периферической («общей») нейропатии

Авторы глубоко проанализировали информацию об анатомии нервных сплетений роговицы и подчеркнули, что это наиболее богато иннервированная структура в организме человека, с плотностью нервной ткани около 7000 ноцицепторов на квадратный миллиметр в поверхностном слое клеток (эпителии)  ─ а это в 300-600 раз больше, чем в коже.

Ноцицептор (“болевой рецептор“) – это сенсорный нейрон, который реагирует на вредные или потенциально вредные раздражители, посылая мозгу сигналы “возможной угрозы”.

Авторы указали также, что пациенты с роговичной нейропатией жалуются на повышенную чувствительность роговицы, светобоязнь, нейропатические боли в глазу. Могут также наблюдаться усиливающаяся слабость, поясничные псевдорадикулитные боли и другие изнуряющие проявления дискомфорта.  

Роговичные нервы синтезируют специфичные белки, поддерживающие в норме обмен веществ поверхностной ткани глаза; утрата этих функций приводит в конечном счете к патологиям роговицы (кератопатиям).  Первоначально наблюдаются неравномерность поверхности роговицы и ухудшение секреции слезной жидкости, то есть развивается эрозия (изъязвление). Затем формируются незаживающие или плохо заживающие дефекты роговицы,  с появлением нейротрофической язвы, расплавлением стромы (соединительной ткани) и перфорацией роговицы.  Глаз становится очень восприимчивым к микробным инфекциям, поскольку резко падает иммунитет.

Репрезентативные микрофотографии конфокальной микроскопии in vivo, показывающие суббазальное нервное сплетение роговицы у людей без сахарного диабета (А), с сахарным диабетом 1 типа (B) и сахарным диабетом 2 типа (C). У пациентов с сахарным диабетом ….снижена плотность волокон роговицы, длина волокон роговицы и повышена извитость нервов. Неопубликованные данные. Цит. по: So WZ, Wong NSQ, Tan HC et al, 2022.


Суббазальный нервное сплетение включает самую плотную часть иннервации роговицы и названа так потому, что нервы, составляющие это сплетение, проходят в субъядерной части базального эпителия или между базальными эпителиальными клетками и их базальными пластинками.

Конфокальная лазерная флуоресцентная микроскопия – метод световой микроскопии, позволяющий рассматривать живые клетки и процессы, происходящие в них.

Приходится признать, что данные сингапурских авторов неопровержимо свидетельствуют о печальном исходе: наличие в анамнезе одновременно некомпенсированного диабета (на фоне резистентности к инсулину) и  глаукомы при плохом контроле поздних стадий многократно увеличивает вероятность фатальной потери нервной сети глаза, так как  разрушение нервных клеток и волокон идет и в передней (роговица), и в задней (область зрительного нерва) камерах глаза.  В этом случае неизбежна утрата зрения.

Сингапурские специалисты полагают, что такая участь ожидает 46-64% больных сахарным диабетом на фоне тяжелой и длительной его декомпенсации.  Они утверждают, что тяжесть «общей» периферической нейропатии коррелирует с тяжестью нейропатии корнеальной. Поэтому своевременное обнаружение корнеальной нейропатологии столь важно.

Дополним информацию совместным сообшением Grzegorz Łabuz, Asu Rayamajhi, Katarzyna Komar, Ramin Khoramnia, Gerd U. Aufarth , офтальмологов университета Николая Коперника в Торуни (Польша) и университетской клиники Хайдельберга (Германия) на портале  Scientific Reports. Эта публикация была размещена онлайн также в феврале текущего года. В пилотном исследовании специалисты выявили новую технологическую возможность ранней диагностики оптической нейропатии у больных глаукомой, установив, что сетчатка глаукоматозного глаза вдвое чувствительнее к инфракрасному излучению по сравнению с сетчаткой здорового глаза (полнотекст здесь).

Не запускайте контроль своего диабета и не прекращайте контролировать течение своей глаукомы. Будьте бдительны.

Опубликовано

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19 (окончание)

Нейроофтальмологические осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Даже легкая форма COVID-19 может быть триггером неврита зрительного нерва и иммуноопосредованных демиелинизирующих состояний

Глаукома и COVID-19

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Первую часть см. здесь http://жизньсглаукомой.рф/act83/

В этом фрагменте также использованы две фотографии из статьи. В переводе всего текста опущены обсуждения лекарственной терапии ковидной инфекции и ее эффективности .

Нейроофтальмологические проявления COVID-19

Встречаются в целом нечасто. Средний возраст пациентов с нейроофтальмологическими проявлениями – 42,3 ± 16,2 (медиана 43, 6–71) года. Авторы нашли сообщения о 19 случаях, из них только у 7 были коморбидные заболевания – артериальная гипертензия и сахарный диабет, один больной с запущенной хронической болезнью почек, один – с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Средний разрыв от начала развития ковидной инфекции до развития офтальмологических манифестаций неврологического профиля – 5 (в среднем 11,3 ± 13,3, 0–42) дней.

А. Папиллофлебит

Редкая патология, встречается у здоровых молодых людей. Возникает без болезненных предощущений, односторонне, с незначительным снижением зрения. Визуальные поля показывают увеличение слепого пятна (области на сетчатке, нечувствительной к свету – ред). Офтальмологические признаки включают расширенную и извилистую сосудистую сеть сетчатки, отек диска, поверхностные кровоизлияния в сетчатку, макулярный отек (может и не присутствовать), но – без признаков ишемии или периферического васкулита (рис.3). Хотя окончательный прогноз достаточно благоприятный, около 30% случаев заканчиваются угрожающей зрению ишемической венозной окклюзией с последующей неоваскулярной глаукомой и отеком макулы. Для определенияэтиологии и рисков воспалительных процессов в сосудистой сети сетчатки и капиллярах диска необходима системная оценка состояния: уровни гиперкоагуляции, васкулита, тромболитические показатели, сосудистые воспалительные нарушения. COVID-19 может служить триггером этих патологий ввиду выявленной связи этой инфекции с коагулопатией и непропорционального воспалительного ответа при цитокиновом шторме.

Рис.3. Папиллофлебит как проявление COVID ‑ 19: 40-летний мужчина. У пациента развилось ухудшение зрения на левый глаз через 6 недель после перенесенной COVID-19 инфекции в легкой форме.
(а) фотография глазного дна и (б) ретинография, показывающие воспаление диска зрительного нерва, расширение вен сетчатки и ее извилистость с поверхностными кровоизлияниями во всех четырех квадрантах; (c) Ранняя и (d) поздняя артериовенозная фаза, показывающие дискретное венозное окрашивание и подтекание, в дополнение к подтеканию и позднему окрашиванию с диска зрительного нерва; (e) ОКТ – отек диска зрительного нерва без отека желтого пятна; (f) Поле зрения с небольшой центральной скотомой и небольшим или умеренным увеличением слепого пятна. (Воспроизведено с разрешения Insausti ‑ García A, Reche‑ Сайнс Дж. А., Руис-Арранс К., Васкес Аль, Ферро-Осуна М. Папиллофлебит у пациента с COVID-19: воспаление и состояние гиперкоагуляции. Eur J Ophthalmol 2020 30 июля.)

B. Неврит зрительного нерва

Авторы всех проанализированных публикаций указывают на высокую встречаемость неврологической симптоматики (36%) среди ковидных пациентов: аносмия (потеря обоняния), головная боль, головокружение, гипогевзия (аномально низкая вкусовая чувствительность), синдром Гийен-Барре (острый полирадикулоневрит, или острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами), ишемический инсульт.

Ишемический инсульт был особенно частым у молодых людей, близких по среднему возрасту к зарегистрированным пациентам с нейроофтальмологическими проявлениями. На животных было показано, что вирус SARS-CoV-2 может стать причиной неврита зрительного нерва. На Рис. 4 показан случай двустороннего неврита зрительного нерва у здоровой молодой женщины через две недели после перенесенной легкой инфекции COVID-19.

Рис. 4. Двусторонний атипичный неврит зрительного нерва после перенесенной легкой инфекции COVID – 19. Женщина 34 лет с жалобами на постепенное размытие зрения в правом глазу с болью при движениях глаз с первой недели и повторный аналогичный эпизод 3 недели спустя в левом глазу. За 2 недели до этого перенесла легкую инфекцию COVID – 19. Обследование показало папиллярный зрачковый дефект III степени в правом глазу (a и b) фотография глазного дна; c и d – неокрашенное изображение двустороннего отека диска, больше в правом глазу (Предоставлено Рахной Виная Кумар, детская офтальмология, нейроофтальмология и Служба лечения косоглазия для взрослых, Институт глаза Аполлона, Больницы Аполлона, Хайдарабад, Индия)

Точно такие же случаи неврита зрительного нерва, развивающегося в течение нескольких дней после COVID-19 (два пациента), были зарегистрированы у пациентов с болезненной потерей зрения, и с другим дефектом в области зрачка (RAPD). В более сильно пораженном глазу с дефектом поля зрения и гиперрефлексией в области зрительного нерва были обнаружены разрастания антимиелиновых олигодендроцитов (маркеры периферической нейропатии) и специфичные MOG-антитела (к миелину).

Предположительно, наблюдаемая клиническая картина соответствует параинфекционному демиелинизирующему синдрому с вирусным продромом (предшествующим периодом вирусного заражения, между инкубационным периодом и болезнью) . Более того, вирус не был выделен из спинномозговой жидкости пациентов, что указывает на его иммуно-опосредованную роль. Авторы обзора не исключают, что в будущем другие вирусные инфекции также вызовут всплеск демиелинизирующих неврологических состояний.

Был также зарегистрирован случай острого гипокинетического ригидного синдрома (синдром Гийена-Барре, острое демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с развитием обратимой мышечной слабости и нарушением чувствительности, с преходящим opsoclonus (мышечных судорог) у пациента с тяжелым течением COVID-19. В этом случае было сделано предположение о параинфекционном иммуноопосредованном поражении средних долей мозга.

С. Тоник- зрачок Эйди (Ади)

Данное неврологическое расстройство, характеризуется резким снижением способности зрачка к аккомодации. Считается, что оно может быть результатом системных заболеваний (диабет) или вирусных инфекций. Выявленный факт наличия тоник-зрачка у пациента, сообщившего о трудностях с чтением через два дня после начала ковидной инфекции сделали такую ассоциацию еще более правомерной.

Как следует из новейших публикаций, малый промежуток времени между симптомами ковидной инфекции и глазными симптомами свидетельствует о непосредственной роли коронавируса в таком сценарии, тем более что функциональный рецептор вируса АСЕ 2 (ангиотензинпревращающий фермент) идентифицирован как в мозге, так и в эпителии слизистой оболочки носа. Есть мнение, что вирус может попасть в мозг через обонятельную луковицу. Роль аутоиммунных факторов в развитии хориоретинопатии и тоник-зрачка Эйди (с достаточно быстрой ремиссией) как следствия инфекции можно считать практически доказанной.

D. Синдром Миллера-Фишера (MFS)

Данный синдром является одним из клинических вариантов острой воспалительной (аутоиммунной) демиелинизирующей полирадикулонейропатии, для которого характерна триада признаков: офтальмоплегия (паралич глазодвигательных мышц), мозжечковая атаксия (рассогласованность движений мышц) и арефлексия, при отсутствии или незначительной слабости скелетной мускулатуры. Такие больные с ковидной инфекцией жалуются на двоение объекта при взгляде.

E. Нейрогенный птоз (провисание века)

Согласно сообщениям из Италии, может проявиться спустя три недели после тяжелой формы ковидной инфекции. Может считаться поздним проявлением.

F. Цереброваскулярное нарушение с потерей зрения

Острое начало двусторонней безболезненной потери зрения после перенесенной ковидной инфекции должно побудить лечащих врачей к срочной ангиографии головного мозга . При наличии недостаточно сохраненного прокоагулянтного статуса и коморбидных состояний типа сахарного диабета, ХОБЛ, мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, нефропатии, необходимы компьютерная томография мозга и глаз. COVID-19, ухудшая прокоагулянтный и нейроофтальмологический статус, может провоцировать эффект двоения в глазах.

Орбитальные проявления COVID-19

Их описано не так много, но ожидается, что их количество будет расти. Таким проявлениям подвержены пациенты 50-60 лет, в основном мужчины, с сопутствующими сахарным диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой. Время предъявления офтальмологических симптомов после диагноза COVID-19 составило в среднем 12 суток.

А. Дакриоаденит

Дакриоаденит – наиболее частая причина болезненности в области слезной железы у здорового молодого человека, а наиболее частая причина дакриоаденита – вирусная инфекция. В единственном зарегистрированном случае, у пациента была четырехдневная клиническая картина отека век и боли. Пациент контактировал с инфицированными COVID-19, его тесты на антитела были положительными. По совокупности фактов, диагноз острого дакриоаденита может считаться поздним осложнением инфицирования вирусом SARS-CoV-2. Предположительно, на ранних стадиях инфицирования вирус может перемещаться в слезную железу через слезные протоки или путем прямого распространения с кровотоком. Позднее иммунологические реакция, вызванная вирусом, может повлиять на слезную железу, вызвав острую реакцию боли.

В. Ретроорбитальная боль («позади» глаза)

Двусторонняя ретроорбитальная боль может быть выраженной и даже заметной у пациентов с COVID-19 и может имитировать симптоматику лихорадки денге. Этот диагностированный случай подчеркивает тот важный факт, что COVID-19 характеризуется в том числе очень неспецифичными проявлениями и может имитировать множество иных распространенных заболеваний.

С. Орбитальный целлюлит и синусит

В двух случаях у мальчиков развилось острое начало одностороннего, прогрессирующего, болезненного отека глазницы. Предположительно, COVID-19 , вызвав заложенность верхних дыхательных путей, спровоцировал непроходимость носовых пазух и распространение бактериальной (микозной) инфекция. У 56% детей такие процессы протекают практически бессимптомно. Такой прецедент, как серьезный тромбоз глазной вены, может быть тромботическим осложнением SARS-CoV-2. В другом случае 76-летний диабетик, гипертоник с раком яичек и COVID-19 продемонстрировал тяжелый абсцесс орбитальной области и носовых пазух.

D. Мукормикоз

Мукормикоз – опасная для жизни оппортунистическая инфекция (то есть заболевание, вызываемое условно-патогенным вирусом или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которое обычно не приводят к болезни здоровых индивидов с ненарушенной иммунной системой.

Пациенты с COVID-19 умеренной или тяжелой формы больше восприимчивы к ней из-за ослабленной иммунной системы со снижением лимфоцитов CD4 + и CD8 +, ассоциированных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и декомпенсированные легочные функции. Почти 70% случаев риноорбитально-церебрального мукормикоза наблюдается у пациентов с неконтролируемым диабетом, и у большинства из них во время наблюдения был кетоацидоз. В этих случаях приходится прибегать к хирургии носовых пазух и орбитальной области, с полной индивидуальной защитой. Симптоматика орбитального мукормикоза не отличается от таковой у пациентов без COVID-19.

Предъявление односторонней лицевой или орбитальной боли, головной боли, периокулярной опухоли, двоения в глазах или ухудшения зрения должны побудить даже выздоровевших от COVID-19 пациентов искать немедленной медицинской помощи и наблюдаться у специалистов.

E. Гистиоцитарное поражение орбиты

Лангергансоклеточный гистиоцитоз — термин, обозначающий группу заболеваний с невыясненной до конца этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами, и эозинофилы активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани. Авторы видели случай 77-летнего мужчина с двусторонним проптозом, отеком век, увеличенными слезными железами, шейной, подмышечной и лимфо – аденопатиями и с COVID-19 в анамнезе с заражением полгода назад. Это очень необычное сочетание симптомов для пожилых людей.

Следовательно, орбитальные проявления COVID-19 могут варьировать от интенсивной ретроорбитальной боли до угрожающего жизни инвазивного мукормикоза. В частности, орбитальная эмфизема рассматривается многими авторами как осложнение у интубированных пациентов. Как и при других офтальмологических проявлениях, прямое действие вируса, измененный иммунный статус, провоспалительные среда и усиленный коагуляционный профиль играют различную роль в патогенезе.

Обсуждение

COVID-19 может варьироват от бессимптомных до легких гриппоподобных симптомов и тяжелой респираторной недостаточности. Постепенно становится понятным, что коронавирус действуют практически на все органы и системы, включая сердечно-сосудистую, нервную и желудочно-кишечную. Офтальмолог первым сообщил о вирусе в Ухане и сам заболел и скончался от болезни, пока проводил лечение пациента от глаукомы.

Офтальмологические проявления, обсуждаемые здесь, различны по форме, серьезности и срокам. Предположительно, они встречаются чаще у пациентов с тяжелым коморбидным системным заболеванием, для которого характерны аномалии крови и воспалительные процессы.

На основании результатов поиска можно предполагать, что воздействие вируса на незащищенные глаза также может привести к заражению SAR-CoV-2. Теории о путях передачи вируса в глаза включают прямую инокуляцию конъюнктивы путем капли, миграцию инфекции от верхних дыхательных путей через вовлечение носослезного протока или слезной железы.

Литературные данные свидетельствуют, что мазки с конъюнктивы выявляют вирусную РНК у очень малого количества пациентов. Авторы множества публикаций отмечают низкую чувствительность такой пробы по сравнению с показателями вирусной нагрузки, полученными в пробах из носоглотки.

Но отрицательный результат проб не означает отсутствия вируса в слезной жидкости или на поверхности глаза, равно как и наличие вируса в пробах еще не означает автоматического инфицирования, тем более что нет доказательств репликации (тиражирования) вируса в тканях глаза
.

Врачам совершенно необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты при работе с больными: защитные очки, дезинфекция щелевых ламп и другого диагностического оборудования и тд. при осмотре, невзирая на очень низкий риск передачи вируса контактным путем через глазную поверхность.

Вероятно, это объясняется низким числом рецепторов ACE-2 и TMPRSS2, связывающих вирус, в эпителии роговицы по сравнению с тканями респираторных органов (бронхолегочными). Более того, в слезной жидкости присутствует защитный агент лактоферрин, предотвращающий прикрепление вируса.

Авторы подчеркивают, что офтальмологические проявления могут развиться на любой клинической стадии ковидной инфекции. Среднее время от появления симптомов ковидного заражения до появления глазной симптоматики – 5 суток, причем в передней камере глаза и на поверхности глаза – 8,5 суток, а в задней камере глаза – до сегментарно-орбитальной симптоматики – до 12 суток.

Будущие направления исследований и заключение

Распространенность офтальмологических проявлений среди пациентов с COVID-19 колеблется в широком диапазоне от 2 до 32%. Их причинно-следственную связь с SARS-CoV-2 еще предстоит установить с уверенностью для каждой конкретной ситуации.

Являются ли они результатом ранее существовавших системных состояний, действительно ли вирус усугубил их, вызывает ли вирус прямые повреждение нервов, сосудов и других структур или в конечном итоге это проявление работы собственной иммунной системы организма, ответственной за риски патологических осложнений, ─ вот некоторые из вопросов, пока остающихся без ответа и для которых потребуются более крупные популяционные исследования со стандартизованными методами исследования и сбора данных.

Передача вируса через выделения из глаз принципиально возможна . В связи с этим возникла неотложная необходимость в создании и распространении научно обоснованных рекомендаций по профилактическому применению противогрибковых средств среди стационарных пациентов с высоким риском рино-орбито-церебрального мукормикоза на фоне COVID-19.

Следует также уделить пристальное внимание проблемам профилактики тромбоэмболических осложнений при рисках окклюзий у конкретных пациентов с известным подробным анамнезом. Иными словами, следует детально и индивидуально продумывать терапию антикоагулянтами с целью профилактики офтальмологических последствий.

С появлением новых штаммов коронавируса мы вправе ожидать большего объема офтальмологических последствий инфицирования, и даже появления эпидемических очагов со скоплениями таких проявлений.

А пока что мы попытались представить научной общественности и практикующим врачам широкий обзор различны проявлений воздействия вируса на глаза.

Можно ожидать, что это поможет офтальмологам помнить о важности выяснения конкретной истории болезни COVID-19 (анамнеза) у каждого больного; был ли у него контакт с инфицированным человеком или у него независимо проявились определенные симптомы. Также следует быть внимательными к необычным глазным проявлениям ковидной инфекции у пожилых и у подростков.

COVID-19 должен быть включен в списки причин общих офтальмологических патологий, изложенные выше. В протоколы ведения ковидных больных должны быть включены такие тесты, как мазок из носоглотки, титры антител для уточнения природы предыдущих инфекций, компьютерная томография придаточных пазух носа и др. все перечисленные мероприятия содействуют формированию знаний о ковиде на мировом уровне.

Авторы предложили в помощь врачам “Общий график возможных различных офтальмологических проявлений COVID – 19 для ведения больных”.

Они полагают, что офтальмологические проявления можно разделить на те, которые присутствуют у человека изначально (до COVID-19), в течение первой недели заражения (острая фаза, с первого по седьмой день), между второй и третьей неделей с момента появления симптомов COVID-19 (подострая фаза, с 7 по 20 дни) и те, которые проявляются как поздние последствия инфекции (с задержкой, через 20 и более дней).

В нашем переводе эти градации проявлений представлены таблицей.

Итоговая таблица возможных офтальмологических проявлений в разных фазах ковидной инфекции (читается по горизонтали)

Материалами рубрики «Глаукома и COVID-19» команда проекта выражает свое глубокое уважение и признательность всем медикам мира, противостоящим коронавирусу

До встречи.

Опубликовано

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19

Известные на март 2021 года глазные осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Следует взвешенно относиться к сочетанию COVID-19 и конъюнктивитов, ввиду вероятности коморбидных бактериальных и иных заражений

Глаукома и COVID-19

Мы предлагаем вашему вниманию сокращенный (и частично авторизованный) перевод масштабного обзора группы индийских специалистов из разных офтальмологических центров Индии (Центр зрения, Хайдарабад, Центр зрения, Нью-Дели, индийский Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийская офтальмологическая клиника). Данная публикация приурочена к марту 2021 года и имеет статус опережающей, то есть остроактуальной. В переводе опущены табличные данные и ссылки на авторов анализируемых публикаций ввиду обширности текста, использованы две фотографии из статьи.

Мы полагаем, что материалы обзора будут полезны как информация общего характера, дополняющая наши уже опубликованные статьи о рисках зрению от ковидной пандемии. Представляется, что такие знания необходимы всем без исключения людям с проблемами зрения, независимо от их характера и от возраста.

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Пандемия коронавируса имеет далеко идущие и длительные последствия. Полный спектр их проявлений пока что остается нераскрытым. Можно лишь констатировать, что необратимые последствия для разных органов, теории патогенеза, выявленные достоверные ассоциации с тяжелым острым респираторным заболеванием, вызываемым коронавирусом SARS-CoV-2, изучаются и обсуждаются со всей возможной интенсивностью, которой потребовали обстоятельства.

Простой информационный поиск по запросу «COVID-19» выдает в ответ около сотни тысяч публикаций. Если добавить слово «офтальмология», результат будет менее ошеломляющий, но тем не менее объемный – более 1000 публикаций. Если сузить поиск ключевыми словами «Офтальмологические проявления» ─ выпадает чуть более 100 публикаций.

Мы считаем, что офтальмологам важно знать об офтальмологических проявлениях вирусной инфекции, чтобы уметь их заподозрить, диагностировать и лечить теми средствами, которыми мы уже располагаем.

В статье дается обзор офтальмологических состояний, которые связаны с вирусом, напрямую или косвенно. Мы также попытались классифицировать эти проявления.

Поиск литературы (англоязычные публикации за 2020 г.) выполнен в информационном ресурсе PubMed (с биологическими и медицинскими материалами). Включены наблюдения и случаи, в том числе 46 историй болезни и 6 литературных обзоров. Были отобраны описания только достоверно диагностированной ковидной инфекции.

Веко, глазная поверхность и передняя камера глаза. Сегментные проявления COVID-19 на поверхности глаза и роговице

Было выявлено описание 120 пациентов с поверхностными повреждениями слизистой и роговичными симптомами. Средний возраст таких пациентов 45 ± 15,3 (диапазон 24-72, медиана 46,9) лет. Средний разрыв между появлением симптомов/диагностикой COVID-19 и офтальмологическим обследованием составил 8,5 (в среднем 11,1 ± 8,8, 2–32) дня. Эти описания можно классифицировать следующим образом.

А. Острый фолликулярный конъюнктивит.

Конъюнктивит ─ наиболее распространенноеофтальмологическое осложнение, зарегистрированное у пациентов с COVID-19.

В большинстве случаев на фоне нетяжелого течения COVID-19, до 8,7% пациентов имели конъюнктивит (покраснение одного или обоих глаз в анамнезе, на фоне симптоматики со стороны дыхательных путей и стойкой привычки касаться глаз руками). Есть предположения, что эти проявления характерны для промежуточной фазы реакции на ковидное инфицирование, и двусторонний острый фолликулярный конъюнктивит (ОФК) больше характерен для 13-го дня болезни (Рис.1). На сегодняшний день известно, что в тяжелых случаях ковида мазок, взятый непосредственно с конъюнктивы, дает позитивную реакцию на вирус в течение пяти дней; острый фолликулярный конъюнктивит может развиться четыре недели спустя (то есть более месяца – ред.). Сообщается также о тяжелом течении ковида у 65-летнего мужчины с сопутствующими диабетом, гипертонией и астмой; конъюнктивальный мазок не выявил у него глазной бактериальной или грибковой инфекции. Острый конъюнктивит развился за две недели. Есть мнение, что вирус в конъюнктиве может сохранять жизнеспособность даже после того, как мазок из носоглотки станет отрицательным.


Симптоматика ОФК

  • Утолщение конъюнктивы;
  • Усиленная секреция: слезотечение и различного типа выделения;
  • Наличие фолликулов в конъюнктиве, округлой форма, 0,2 – 2 мм в диаметре;
  • Покраснение;
  • Сильное жжение;
  • Распухшие веки;
  • Чувствительность к свету или светобоязнь;
  • Субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда).

Рис.1. Клиническая картина фолликулярного конъюнктивита у больного COVID-19. Пациент 30 лет с билатеральным фолликулярным конъюнктивитом спустя 13 дней с момента инфицирования. Исследование щелевой лампой выявило достоверный острый вирусный конъюнктивит (кадры a, d). Дальнейшее наблюдение выявило постепенное формирование фолликулов (b, e). Проведенное лечение позволило констатировать, что к 19 дню заболевания снизило выраженность симптомов (c,f).

(Фото из статьи Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509)

B. Вирусный кератоконъюнктивит как проявление симптоматики ковида

Кератоконъюнктивит как начальное проявление инфицирования ковидом также характерен. Выявлены описания пациентов с легкими респираторными симптомами, с жалобами на покраснение глаз, выделения и светобоязнь; эти проявления диагностировали и лечили как герпетический кератоконъюнктивит, а позднее ─ как эпидемический кератоконъюнктивит. В этих случаях мазки из носоглотки и с конъюнктивы оказывались положительными. Течение ковидной инфекции может быть при этом умеренно-тяжелым, а поражение глаз – односторонним.

Описан китайский пациент с умеренно-тяжелой инфекцией COVID-19 и левосторонним конъюнктивитом (в виде выделений), развившимся спустя 10 дней после появления симптомов ковидного инфицирования. В клинической картине отмечены рецидивы и ремиссии реакции мазков с конъюнктивы на вирус SAR-CoV-2 вплоть до 7-го дня; при этом вирусы простого герпеса и аденовируса не были обнаружены. В пробах конъюнктивы обнаруживалось 10-кратное превышение интерлейкина-6, как показатель цитокинового шока. Данный случай расценен как проявление иммуноопосредованного кератоконъюнктивита.

C. Геморрагический и псевдомембранозный конъюнктивит

Во Франции сообщили о 63-летнем пациенте на интенсивной терапии с тяжелой инфекцией COVID-19, с геморрагическим и псевдомембранозным конъюнктивитом, развившимися через 19 дней после появления системных симптомов.

D. Конъюнктивит у детей

У детей в некоторых регионах Италия на фоне пандемии отмечалось 30-кратное увеличение заболеваемости болезнью Кавасаки (мультисистемный воспалительный синдром детского возраста MIS-C). Отмечено, что на фоне Кавасаки иммунологический ответ на COVID-19 заторможен.

E. Эписклерит

Случай эписклерита как начального проявления COVID-19 был описан у 29-летнего мужчины с легкой вирусной инфекцией, у которого через 3 дня появились неприятные ощущения инородного тела в глазу. В литературе описаны случаи эписклерального застоя, спровоцированные лихорадкой Эбола, гепатитом С, возможно, и вирусом SARS-CoV-2

Веко

Гиперемия края век была обнаружена у 38% пациентов в Италии. Блефарит положительно коррелировал с продолжительностью симптоматики COVID-19. Может развиться как позднее проявление; также ожидается рост этой формы в «постпандемическую эру», особенно у пациентов с уже существующими изменениями поверхности глаза.

Симптоматические проявления данного раздела обобщены авторами в таблице.

Проявляющаяся манифестацияДиапазон частоты встречаемости (процент от общего числа наблюдений)
Сухость6,9-37
Болезненные ощущения10,3-31,2
Выделения (различные)6,9-29,6
Покраснение10,8-24,1
Слезотечение9,7-22,2
Ощущение инородного тела в глазу6,0-18,5
Светобоязнь2,6-16,1
Зуд9,6-15,7
Затуманенность зрения4,8-12,6
Жжение8,4
Гиперемия краев века34,5
Корочки на краях нижнего века24,1
Болезненная мейболиева железа (в толще века)20,7
Фолликулярный конъюнктивит7,7-8,6
Хемозис (сильная отечность слизистой век)3,4
Эписклерит (воспаление соединительной ткани между склерой и конъюктивой).2,2
Таблица. Офтальмологические манифестации на фоне COVID-19, частота случаев Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509).

Учитывая заведомую неоднородность данных (исследования проводились на разных стадиях заболевания, у пациентов с разной степенью тяжести течения, разными методами), авторы все же делают вывод о том, что распространенность поражений поверхности склеры и века может быть практически нулевой или же достигать 34,5% от всей численности наблюдений. Как на фоне тяжелой, так и на фоне сравнительно легкой пневмонии распространенность глазных манифестаций составляла соответственно 6,9% и 4,1%; при этом чаще они проявлялись при повышенном лейкоцитозе.

Пожилые возраст, высокая температура, повышенное соотношение нейтрофилов / лимфоцитов а высокие уровни острофазовых реагентов были факторами риска развития поражений глазной поверхности и передней камеры глаза. Сухость, боль, покраснение конъюнктивы и хемоз могут, с другой стороны, быть не связанными с инфекцией ковидным вирусом, а быть следствием нарушений газообмена и интоксикации, особенно у тяжелых пациентов с сердечно-легочной и почечной недостаточностью.

Авторы выделяют данные о том, что обнаружение вирусной РНК в конъюнктивальных мазках дает положительные результаты только в 3,5-5,2% случаев при условии соблюдения сроков сбора во время болезни и метода сбора. Они обнаружили работы, в которых утверждается, что совокупная чувствительность тканей глаза и слезной жидкости для обнаружения SAR-CoV-2 чрезвычайно низка (0,6%); в то же время вирусная РНК может быть обнаружена в мазках с конъюнктивы даже у пациентов без глазных манифестаций. Поэтому неясно, обладает ли вирусная РНК в глазных жидкостях инфекционным потенциалом; нет точных доказательств того, что он воспроизводится в конъюнктиве, и не доказан его цитопатический эффект.

Авторы подчеркивают, что в целом проявление симптомов COVID-19 на поверхности глаза могут быть острыми (в течение недели с дебюта заболевания) или отсроченными (через неделю). У 2,3% пациентов (то есть у незначительного числа) поражение конъюнктивы может быть ранним признаком заражения COVID-19 еще до развития системных симптомов. Различные авторы сообщили, что конъюнктивит был единственным проявлением инфицирования COVID-19; в большинстве случаев наблюдения он был характерным признаком.

Авторы подчеркивают также, что следует взвешенно относиться к диагностике COVID-19 у пациентов с конъюнктивитом, поскольку частыми причинами конъюнктивита становятся бактериальные, хламидийные, аденовирусные или микроспоридиальные заражения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли конъюнктива действительно быть порталом входа и резервуаром коронавируса.

Проявления поражений задней камеры глаза при COVID-19

Поражение заднего сегмента проявляется различно, и точно так же сосудистые, воспалительные и нейрональные изменения могут быть вызваны иной вирусной инфекцией, но быть при этом не связанными с COVID-19.

Обзор литературы показал, что средний возраст пациентов с глубокими поражениями глаз составлял 47,4 ± 14,8 (медиана 50, 17-75) лет. Медианное время между появлением офтальмологических симптомов и симптомов / диагноза COVID-19 составляло 12 (17,6 ± 13,1, 4–55) дней.

Окклюзии сосудов сетчатки

А. Окклюзия центральной вены сетчатки (CRVO)

CRVO – одно из многих сосудистых проявлений COVID-19. В опубликованных отчетах только один пациент страдал гипертонией и патологическим ожирением. Этот статус невозможно соотнести с тяжестью течения COVID-19. Следует постоянно иметь в виду, что пациенты с COVID-19 находятся в очевидном прокоагулянтном состоянии: с повышенными D-димером, показателями свертываемости крови, фибриногеном и цитокинами даже при отсутствии таких системных состояний, как гипертония, диабет, дислипидемия. Кроме того, периодическая гипоксия у пациентов с пневмонией может вызвать высвобождение эндотелиальных клеток тканей и запускает каскад коагуляции. У пациентов с системными сопутствующими заболеваниями с тяжелым течением COVID-19, важна ранняя антикоагулянтная профилактика.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

Внезапная безболезненная потеря зрения может предвещать окклюзию центральной артерии сетчатки с тяжелым прогнозом. В описанных случаях такого рода присутствовали активные воспалительные маркеры, включая IL-6, ферритин, фибриноген и D-димер; предположительно, к окклюзии сосудов привело тяжелое течение тяжелой инфекции COVID-19. Примечательно, что окклюзия глазной артерии может развиться несмотря на прием пациентом антикоагулянтов. Встречалась также комбинированная окклюзия вены и артерии сетчатки [рис. 2].

Рис.2. Комбинированная окклюзия центральной ретинальной артерии и вены во время тяжелого течения COVID-19 у 32-летней женщины с гипертонией. Жалобы на внезапную и безболезненную потерю зрения правого глаза. а) На фотографии глазного дна – кровоизлияния в сетчатку во всех квадрантах, расширенные извитые сосуды и отек диска зрительного нерва; (b) на ОКТ – нейросенсорная отслойка с интраретинальной жидкостью и гиперрефлексией внутренних слоев сетчатки.

(Предоставлено Rajashree Salvi and Shrinivas Joshi, M M Joshi Eye
Institute, Hubli, India)

C. Острая макулярная нейроретинопатия (АМН)

Парацентральная острая средняя макулопатия (ПАММ) – редкое заболевание неизвестной этиологии; известно лишь, что 50% случаев связаны с респираторными или гриппоподобными заболеваниями. Здесь характерно ишемическое поражение глубоких капиллярных сплетений. Такие случаи зарегистрированы после или одновременно с диагнозом COVID-19. Внезапное безболезненное снижение зрения, бледно-окрашенная парацентральная скотома и дисхроматопсия – общие симптомы. Глазное дно может не выказывать явных отклонений. ОКТ неоценима для обнаружения гиперрефлективности на уровне внешнего плексиформного слоя, внешнего ядерного слоя или между внешним плексиформным слоем и внутренним ядерным слоем. ОКТ-ангиография при ПАММ показывает снижение кровотока.

Сетчатка

А. Витрит (воспаление стекловидного тела) и внешние аномалии сетчатки

Обнаруживается с помощью ОКТ в области заднего гиалоида стекловидного тела по показателю гиперрефлексивности. Важно исключить другие инфекционные причины витрита, такие как HSV, цитомегаловирус, сифилис, бартонелла, токсоплазма, боррелия, токсокара и воспалительные заболевания, которые могут вызвать увеит.

B. Острый некроз сетчатки

Может маскироваться перенесенными иммунодефицитными заболеваниями, системной красной волчанкой, ветряной оспой. Из Бразилии сообщили об обнаружении некрозов сетчатки у пациентов. поступивших с тяжелой формой COVID-19, с периферическими кровоизлияниями в сетчатку, макулярными гиперпигментациями, секторальной бледностью сетчатки, перипапиллярными кровоизлияниями в форме ампулы, твердым экссудатом. Эти проявления, однако, не были соотнесены с ковидной атакой.

Увеа (сосудистая оболочка глазного яблока)

Серпигинозный хориоидит

Есть данные о рецидиве серпигинозного хориоидита после COVID-19. Есть неопубликованные случаи мультифокального или серпигинозного хориоидита у пациентов с историей SARS-CoV-2. Трудно определить, было ли это новое начало воспаления или его реактивация. Считается, что аутоиммунитет, активированный SARS-CoV-2, играет важную роль в этом. Для таких больных должны быть проведены контрольные анализы на туберкулез, гепатиты B и C, ВИЧ, боррелии и сифилис.

Составители обзора неоднократно подчеркивают, что ни одно из проанализированных ими исследований не дало ответа на вопрос о репликации вируса в структурах глаза. Множественные проявления описанных выше манифестаций в действительности являются результатом предрасположенности к артериальному и венозному тромбозу у пациентов с коронавирусом. При этом возраст не имеет решающего значения, но могут иметь значение коморбидные легочная эмболия, инсульт, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Венозная тромбоэмболия встречается в 19-25% случаев у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии и на антикоагулянтах.

Таким образом, развитие венозной или артериальной окклюзии сетчатки само по себе не удивительно. Но что удивительно, – оно может быть зафиксировано даже у пациентов с легкими или умеренными симптомами ковида, и может пройти от нескольких дней до почти трех недель после начала COVID-19 до появления симптомов, и офтальмолог может не диагностировать симптоматику COVID-19. Поэтому случаям окклюзии сетчатки следует найти место в диагностическом протоколе.

Окончание следует