Метка: Сетчатка

Опубликовано

Агентурная сеть эндокринной системы на заднем полюсе глаза

Остается неясным, какое из заболеваний первично в сочетанной патологии “открытоугольная глаукома – сухая  макулодистрофия»

В поисковых разработках обозначены перспективы лечения возрастной макулодистрофии на уровне семейства ядерных рецепторов четырех тканевых слоев хориоидеи

Дорогие друзья,

 Мы накопили большой объем информации (основанной на доказательном материале) о двух группах возрастных глазных заболеваний – глаукоме и макулодистрофии.  Настало время, когда мы можем обобщить эту информацию и проследить за биологическими механизмами разрушения зрительной функции.  

С 2017 года мы рассказываем о патологических процессах на так называемом заднем полюсе глазного яблока (см. рисунки). В этой части глазного яблока сосредоточены макула (желтое пятно) и диск зрительного нерва, то есть области нейродегенерации структур глаза вследствие глаукомы (ПОУГ) и макулодистрофии (ВМД) в возрастном интервале 45+ ─ 60+.  

Глаукомный процесс занимает значительное время по сравнению с быстрой утратой центрального зрения, отличается более плавным снижением качества жизни и сегодня поддается относительно успешному торможению. Но имеющиеся ресурсы жизнестойкости и реабилитации (ресоциализации) не должны вводить в заблуждение, равно как и создавать  представления о фатальности последствий.

Наша конечная цель – увидеть то, что объединяет обсуждаемые заболевания.

«На поверхности», как мы видим, лежит общий нейродегенеративный характер.

Что об этой общности говорят специалисты?

Действительно, взаимосвязанность ОГ и ВМД в последние годы активно обсуждается.

Так, исследовательская группа сотрудников Северо-Западного государственного медицинского университета (Санкт-Петербург)  изложила свое видение этой взаимосвязи здесь или здесь.

Авторы В.Н. Зарубина, В.М. Хокканен, Е.А. Деревцова исходят из того, что по близким причинам (возраст, наследственность, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и сосудистых катастроф ишемического характера, курение и др.), кратно возрастает риск возникновения и прогрессирования как ПОУГ, так и ВМД.

Первым и ведущим общим фактором этой диады, губительным для зрения, предстает хронический дегенеративный  процесс в макулярной области и в области диска зрительного нерва, часто на фоне сниженного иммунитета.

Вторым общим фактором ПОУГ и ВМД при сочетанной патологии, как считают петербургские авторы, может быть активизация «фактора роста» , ответственного за появление новообразований – разрастаний с развитой чрезвычайно хрупкой сосудистой сетью.

Стало очевидным, что сочетание глаукомы и макулодистрофии  нестабильно во времени и связано с тяжестью симптомов.

 Как оказалось в результате аналитического обзора литературы и собственного эксперимента,  клиническая картина сочетанной патологии зрения особенно интересна именно на поздней стадии глаукомы. 

Имеется в виду, что, в целом, в половине клинических случаев открытоугольной глаукомы всем ее стадиям сопутствует сухая атрофическая (не экссудативная) форма ВМД в виде скопления друз (кристаллов) только на периферии макулы (перифовеальная область, см. рис), то есть на максимальном удалении от желтого пятна, но в границах сосудистой сети разрастания.

В какой-то момент поздней стадии глаукомы (он индивидуален) на заднем полюсе глаза создается ситуация феномена сочетанной патологии ВМД и ПОУГ.  Феномен состоит в том, что по мере прогрессирования глаукомы частота встречаемости друз падает.

В результате появилась рабочая гипотеза о том, что прогрессирование глаукомы сопровождается постепенной резорбцией (растворением) друз и формированием так называемой географической атрофии макулы, на ее «окраине».

Авторы подчеркивают в своих выводах: сегодня еще нельзя с уверенностью сказать, что же первично в диаде данных заболеваний – ВМД или ПОУГ, – и в чем биологический смысл «ухода ВМД в тень» и, по сути, ухода от риска быстрой утраты центрального зрения.

В этой аналитической статье обсуждается еще одно наблюдение относительно упомянутого сосудистого фактора роста VEGF.  Концентрация данного фактора однозначно повышается при сочетанном развитии хориоидальной неоваскуляризации (разрастании) ВМД – ПОУГ.  Однако при «чистом» ВМД это повышение приводит к фатальному сценарию заболевания, а при «чистой» глаукоме становится фактором защиты диска зрительного нерва от ишемического поражения. По возможности, мы поговорим об этом моменте впоследствии более детально.

Далее, авторы подвергли сомнению имеющуюся теорию о том, что такое стечение обстоятельств и развитие событий возможно при генетической предрасположенности (мутациях).  Они выдвигают аргумент, опровергающий это мнение –  в патогенезе данных видов патологии принимают участие совершенно разные наборы генных мутаций.

Продолжим нашу основную тему

Характер патоморфологий, сопровождающих глаукомный процесс,  продолжает активно и глубоко исследоваться. В том числе выявляются и анализируются связи глаукомы и сочетанных патологий зрения с ключевыми агентами, регулирующими жизнедеятельность.

Это, например, выявление связи так называемой диффузной (рассеянной) эндокринной системы с качеством зрения. Поясним, что имеются в виду не специализированные железы (щитовидная, надпочечники, тимус, гипофиз и др.), а неспецифические органы, в которых обнаруживаются эндокринные клетки: печень, почки, сердце, желудок, кишечник.

До недавнего времени в этот перечень не входили ткани глаза, как видно на табличке.  Вместе с тем известно, насколько широки функции эндокринной системы, и что она отвечает за координацию работы всех систем жизнеобеспечения и регуляцию работы всего организма.  

В связи с таким пробелом расскажем о недавнем высокотехнологичном исследовании в  Глазном центре Дьюка (Медицинская школа частного исследовательского Университета Дьюка, штат Северная Каролина, США).  Головной Университет курирует работу двух параллельных школ в Азии: Медицинской школы Дьюка-НУСА в Сингапуре (основана в 2005 году) и Университета Дьюка Куньшаня в Куньшане, Китай (основан в 2013 году).

Полный текст этой сложной статьи, заслуживающей внимательного ознакомления, доступен здесь.

Сотрудники Глазного Центра Mayur Choudhary и Goldis Malek ищут новые потенциально эффективные терапевтические мишени для работы с возрастной макулодистрофией на клеточном уровне.  Тем самым авторы, по сути, разрабатывают «молодую» область практической офтальмологии на уровне так называемых ядерных рецепторов. Это внутриклеточные белки-регуляторы, отвечающие за восприятие гормонов и взаимодействующие с ДНК и гормонами.  

Авторы полагают, что глаз с уверенностью можно считать вторичным эндокринным органом, в котором с помощью ядерных рецепторов – регуляторов можно оптимизировать состояние клеток сетчатки, уязвимых при ВМД.  Точнее, предлагается работать с пигментами сетчатки, поскольку они гормонально активны.  

Расширенную информацию о  рассеянных эндокринных клетках можно получить, например, здесь.  Развернутое определение диффузной эндокринной системы (ДЭС) приведено ниже (по материалам открытых источников).

Диффузная эндокринная система (синонимы – ДЭС, APUD-система, паракринная система, диффузная нейроэндокринная система, ПОДАП-система, система светлых клеток, хромафинная система, гастроэнтеропанкреатическая система) — отдел нейроэндокринной  системы, представленный рассеянными в различных органах эндокринными клетками…. ДЭС — эволюционно древнее и крупнейшее звено эндокринной системы животных и человека. Клетки ДЭС получают информацию из внешней и внутренней среды организма. В ответ на неё они реагируют выделением биогенных аминов и пептидных гормонов

Разработка темы применительно к офтальмологии потребовала тщательного анализа структуры сетчатки и сравнительного анализа функциональной активности тонких структурных элементов. Авторы данной статьи оперируют специальными терминами, свидетельствующими о погружении исследовательского поиска на тончайший уровень клеточных (то есть «ядерных») процессов в послойных образцах сосудистой оболочки глаза, питающей сетчатку (хориоидею). Это в том числе термин «Транскрипция» – присущий всем живым клеткам перенос генетической информации с ДНК на РНК. Перенос выполняют так называемые лиганды – гормоны, витамины, различные белки, кислоты, способные связываться с ДНК. В совокупности эта система носит название семейства ядерных рецепторов. Она чрезвычайно разнообразна по составу и может быть специфичной для разных органов, регулируемых ДЭС.

Цель этого исследования: установить, «причастна» ли диффузная эндокринная система к качеству зрения и как изменяется работа ядерных рецепторов и транскрипция на заднем полюсе глаза на фоне угроз  развития ВМД и естественного старения.

Оказалось, что ядерные рецепторы действительно регулируют состояние сосудов сетчатки и хориоидеи и их влияние пронизывает все слои сосудистой оболочки глаза. Вполне поэтому реально разработать в будущем терапевтические средства – лиганды, усиливающие и/или уменьшающие ядерную активность специфических рецепторов при заболеваниях заднего полюса глаза.  Авторы детально описали включения различных лигандов в ответ на воспалительный процесс и нейродегенерацию на фоне ВМД. Описаны также участники « холестеринового нокаута», испытываемого липидными и белковыми метаболитами со стороны воспалительных агентов на различных стадиях ВМД.  

Вспомогательным материалом для этих целей будет служить Атлас ядерных рецепторов четырех слоев эндотелиальных (внутренних) клеток хориоидеи.  

В результате в головном Университете Дьюка, по сути, совершен научный прорыв в лечении ВМД.  Существующий Атлас дополнен по данным оценки эффективности лигандов в аутопсийных (законсервированных) и свежих образцах, а также на живой ткани лабораторных мышей.

Предложены более специализированные авторские Атласы ядерных рецепторов, ориентированные на проблему терапии ВМД. Выявлены 26 потенциально эффективных терапевтических лигандов из числа известных 42-х.

Итак, ВМД и ПОУГ могут «сосуществовать» в микропространстве задней и передней камеры глаза, причем ВМД может «уступать место» на определенной стадии глаукомы.  Следовательно, в этой связке и глаукома сопровождается  процессами на уровне ядерных рецепторов. Мы постараемся найти такие материалы и обсудить их с вами. 

Дабы придать эмоциональную окраску сложности приведенных здесь материалов, отсылаем читателя к «географической картине» испанского современного художника Фернандо Висенте, своеобразно отражающей всеобъемлющий характер исследований человека и его проблем.

До следующей встречи на портале.

Опубликовано

Уровень научных исследований глаукомы процесса постоянно повышается, их диапазон расширяется

Страны мира используют разнообразные подходы к решению проблем со зрением

Впервые показано, что на популяционном уровне дебют глаукомы в группах риска можно диагностировать по достоверному снижению RFNL в точках 5, 6,7 сетчатки в течение года

Научная школа офтальмологии продолжает активно совершенствовать массовую раннюю диагностику глаукомы и стратегии ведения больных. При этом в структуре информационных массивов на основе крупных тематических порталов прослеживается устойчивый тренд евроазиатских исследовательских направлений. Иначе говоря, освещение научно-практических проблем глаукомных патологий зрения стало поистине глобальным.  Это оправдано повышающимся распространением заболеваемости органов зрения, в том числе глаукомы, на фоне сопутствующих хронических расстройств соматического ряда.

Так, профильное периодическое издание  American Journal of Ophtalmology и портал National Library of Medicine размещает материалы, освещающие разнообразные аспекты глаукомы, как прикладные, так и общеконцептуальные. Многие публикации являются опережающими, то есть допечатными оперативными, предназначенными для возможно более быстрого информирования специалистов. Следует подчеркнуть, что все исследования сегодня проводятся исключительно группами, часто межведомственными. Это оправдано применением высоких технологий, привлечением средств математического аппарата, системного моделирования, требованиями к качеству интерпретации результатов.  

● Опережающая (август 2023) статья корейских кардиологов и офтальмологов, представляющих несколько университетов Сеула Jihei Sara Lee, Yong Joon Kim, Sunyeup Kim, Sung Soo Kim, Seung Won Lee, Chan Yun Kim и др.  посвящена повышению риска открытоугольной глаукомы (ОУГ) у лиц с нелеченой гипертонической болезнью. [https://doi.org/10.1016/j.ajo.2023.03.032, допечатный онлайн ресурс]. Авторы полагают, что до настоящего времени точно неизвестно, с какой именно стадией гипертонической болезни можно уверенно связать дебют глаукомного процесса.  На убедительной выборке численностью более 360 000 пациентов старше 40 лет, не принимающих или принимающих гипотензивные препараты (гипертония 1 или 2 стадии), в длительном наблюдении (около 12 лет) было показано, что лишь у 3,56% была диагностирована открытоугольная глаукома. Однако авторы убеждены, что уже первая стадия гипертонии является существенным фактором риска формирования ОУГ.  

● В том же августовском опережающем выпуске размещено сообщение группы иранских исследователей Тегеранского университета Mahsa Vali, Massood Mohammadi, Nasim ZareiNeil R. Miller, Rahele Kafieh, Masoud Aghsaei Fard, Nasim Zarei и др. о возможностях автоматизированной цифровой дифференциальной диагностики глаукоматозных и не-глаукоматозных состояний глазного дна, то есть о возможностях массовой адекватной оценки степени оптической нейропатии.  Авторы разработали алгоритм такой высокочувствительной процедуры, отсекающей излишнюю информацию и позволяющий оценивать состояние глазного дна с точностью до 95,4%, тогда как точность субъективной визуальной оценки специалистом при осмотре составляла 71%.  В самом общем представлении, метод основан на сопоставлении колориметрических различий зон глазного дна.

Интересно, что это направление «оценочной пигментации» независимо перекликается с направлением поисковых исследований отечественной глаукомной научной школы. В свежем выпуске журнала «Глаукома» межведомственная группа российских
офтальмологов Аветисов С.Э., Волжанин А.В., Козлова И.В. сообщила в статье «Нейропротекция в комплексной терапии первичной глаукомы», что в пилотном исследовании на лабораторных мышах удалось колориметрическим методом продемонстрировать возможности медикаментозной терапии сетчатки, хотя только на ранних стадиях глаукомного процесса. Регенерация колбочковых элементов сетчатки и повышение тем самым контрастной чувствительности сетчатки, таким образом, на может быть частично обратима, если вовремя принять достаточно простые решения о проведении курса внутримышечных инъекций (полнотекст статьи здесь https://www.glaucomajournal.ru/jour/article/view/455/416)

  ●  Группа ученых университета Сан-Диего (Калифорния)  Sasan Moghimi, Alireza Kamalipour, Takashi Nishida, Christopher A. Girkin, Jeffrey M. Liebmann, Robert N. Weinreb в августе предложили концептуально связать утрату качества жизни и сужение полей зрения у человека с глаукомой [ https://www.ajo.com/article/S0002-9394(23)00187-3/fulltext#%20] . Это сообщение одновременно прошло на порталах Cipla Med, Prime PubMed и других. В результате 10-летнего наблюдения за 167 пациентами с диагностированной глаукомой разной выраженности, авторы предложили модель снижений чувствительности центральной и средней зон зрения (то есть макулы и периферийных зон) на фоне клинической нейропатической картины глаукомного процесса.  Это может позволить выделить у конкретного пациента моменты риска, требующие пристального наблюдения и вмешательства.

● В текущем июньском выпуске American Journal of Ophtalmology материал группы исследователей университета Северной Каролины (США) Alyssa Shi, Samuel I. Berchuck, Alessandro A. Jammal, Kimberly Roche, Sayan Mukherjee, Felipe A. Medeiros  сообщили о результатах аналитической обработки объемной клинической базы данных (около 4 тысяч электронных медкарт) пациентов с высокими рисками инвалидизации вследствие слепоты, спровоцированной запущенными случаями глаукомы.  Авторы связали утрату зрения с сопутствующими заболеваниями и предложили модель классификации рисков наступления слепоты по факторам риска. В группу наибольшего риска вошли факторы этнической принадлежности к афроамериканской расе, одиночество (холостяки, незамужние), наличие определенного стажа диабета, устойчивые эпизоды повышения внутриглазного давления.  В группу более низкого риска отнесены факторы годового дохода, образовательного статуса. Авторы выделили задачу целевого обучения безопасным стратегиям жизнеобеспечения среди аудитории с рисками глаукомной слепоты, как приоритетную.    

Упомянутый нами в начале статьи тренд глобализации исследований сопровождается все более тонким и высокотехнологичным их уровнем.  В качестве примера разберем одну из публикаций недавнего времени с полнотекстом открытого доступа.

Исследовательский коллектив офтальмологов Турции, представляющий медицинскую школу университета Аджибадем в Стамбуле ─ Goktug Firatli, Alperen Elibol , Ekin Altinbas , Cemre Ayhan , Ali Riza Cenk Celebi, ─ сообщили о результатах сравнительного изучения тонких структур нервного аппарата сетчатки при дебюте глаукомы и в здоровых глазах.  Полнотекст статьи размещен здесь [Firatli G, Elibol A, Altinbas E, et al. The Comparison of Age-related Change in Retinal Nerve Fiber Layer and Ganglion Cell Complex Thicknesses between Glaucoma Suspects and Healthy Individuals. J Curr Glaucoma Pract. 2023;17(1):22–29. 10.5005/jp-journals-10078-1392].  Публикацию можно найти, введя в поисковое окно список авторов.

Мы постоянно пользуемся описывающими состояние сетчатки терминами RFNL (Retinal Nerve Fiber Layer) – слой нервных волокон сетчатки, и Ganglion Cell Complex (GCC) – клеточный ганглиозный комплекс, –  поскольку нейродеградация это тема, которая  пронизывает все материалы нашего  сайта. Однако для новых посетителей и для тех, кто не читал наши материалы о поражениях сетчатки, приведем их определения еще раз (в терминологическом словаре ниже).   

В данном случае объекты исследования – элементы структуры слоя нервных клеток, выстилающего сетчатку. Задача исследования – проследить, есть ли различия в динамике и в характере неизбежных возрастных изменений толщины этих клеток у лиц с подозрением на глаукому старше 40 лет, и у людей с ненарушенным зрением.

 

Терминологический словарь (по сведениям Википедии)

 Ганглионарная (ганглиозная) клетка (GCC) – нервная клетка сетчатки , способная генерировать нервные импульсы. Ганглионарные клетки образуют слой, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецептор — биполярный нейрон — ганглий

Слой нервных волокон сетчатки (RNFL) –  оптический слой, образуется в результате расширения волокон зрительного нерва, утолщенный вблизи диска зрительного нерва. Большинство волокон центростремительные и являются прямым продолжением осево-цилиндрических отростков клеток ганглиозного слоя, но некоторые из них являются центробежными и разветвляются во внутреннем плексиформном и внутреннем ядерном слоях

 

В исследовании приняли участие более 300 лиц с подозрениями на первичную глаукому в возрасте 38-40 лет (то есть на границе возраста группы риска дебюта) и контрольная группа.

Авторы подчеркивают, что они впервые проследили годичное изменение выбранных параметров.

 Оказалось, что изначально средние общие значения как RFNL, так и GCC у лиц с подозрением на глаукому и у здоровых были хотя и близки, но демонстрировали тенденцию снижения при подозрении на глаукому, за исключением височной доли по RFNL с резким утолщением (см. ниже).

Толщина слоя RFNL (µm)  в разных квадрантах сетчатки составила соответственно в контрольной (первое значение) и «глаукомной» (второе значение) группах участников исследования:

В целом: 97,76 ± 7,06 и 97,43 ± 9,18;

В квадранте нижнем: 131,19 ± 11,98 и 122,90 ± 14,20; 

В квадранте верхнем: 119,45 ± 10,71 и 116, 21 ± 12,78;

В квадранте назальном:  75,10 ± 7,65 и 72,54 ± 12,12;

В квадранте височном:   64, 26 ± 6,54 и 77,34 ± 12,05.

Значения данного параметра неоднородны в разных точках условного «циферблата» на поверхности сетчатки (данные даны фрагментарно, обозначения те же). Как видно, при дебюте глаукомы они ведут себя по-разному, могут либо повышаться, либо снижаться, либо оставаться относительно стабильными 

Авторы предложили обратить внимание на изменение у глаукомной группы толщины RFNL в точках 5, 6 и 7 «часов» условного циферблата , где отмечалось заметное снижение параметра по сравнению с контролем:

Толщина слоя GCC (обозначения те же):

В целом: 111,30 ± 10,92 и 104,67 ± 7,72;

В верхнем секторе: 110,81 ± 11,23 и 103,97 ± 8,07;

В нижнем секторе:  112,57 ± 11,39 и 106, 11 ± 7,43

Данный параметр относительно стабилен при ненарушенном зрении и при подозрении на дебют глаукомы (при этом авторы не оговаривают тип глаукомы).

Что касается возрастных изменений, ─ за год наблюдения при подозрении на глаукому усугубляющееся уменьшение толщины нервных волокон было достоверно значимым только для RFNL.

В следующем материалы мы разберем исследование возрастных изменений макулярной зоны, выявленных на молекулярном уровне.

Продолжение следует

Опубликовано

Высокие технологии распознают микрососудистые катастрофы во внутреннем слое сетчатки при глаукоме

Расширяем свой «глаукомный» терминологический словарь

Многомерным моделированием показано, что ускоренная утрата клеток GCIPL связана со снижением перфузии макулы и плотности ее сосудистой сети

Мы завершаем апрельский цикл материалов о микрососудистых нарушениях на участках зрительной системы, ответственных за качество зрения.

Третья беседа об этой проблеме посвящена тому, чтобы подчеркнуть, насколько важны для понимания клинической картины глаукомы (точнее, поражений сетчатки) ее ключевые термины и оценочные параметры, и расширить их перечень.

В предшествующих материалах мы неоднократно рассказывали о диагностическом значении терминов «слой нервных волокон сетчатки» RNFL (retinalnervefibrelayer)  с оценочным параметром толщины (thickness); «плотность сосудистой сети» VD (Vessel Density), плотности капилляров макулы (macular VD) и толщины капилляра.  

Мы говорили ранее о том, что тяжелые (запущенные или нелеченые) стадии глаукомы (то есть поражения сетчатки) могут сегодня быть диагностированы и описаны гораздо более уверенно и детально, нежели  даже несколько лет назад, поскольку высокие технологии в офтальмологической практике стремительно развиваются; оптическая когерентная томография  opticalcoherencetomography (OCT) сегодня дополнена функцией исследования микрососудистых патологий opticalcoherencetomographangiography (OCTA) и исследовательским механизмом Искусственного Интеллекта (Artifical Intellect AI).

Стало возможным также оценивать нарушения наполненности и интенсивности капиллярных кровотоков в сетчатке (и других тканях и органах человека) с помощью так называемой технологии OCTARA. В последние годы появился обобщающий оценочные параметры термин  «оптические параметры микроангиографии OMAG.

В данном случае мы вводим в свой багаж знаний термин «слой макулярных ганглиозных клеток внутреннего плексиформного слоя сетчатки» GCIPL (macularganglioncell-innerplexiformlayer) со своим оценочным параметром.

Очень важный понимать, что, для оценки реального состояния сетчатки в частности и «рабочего» состояния глаза в целом, все упоминаемые нами оценочные параметры должны рассматриваться совместно, то есть в корреляционных (причинно-следственных) связях. 

Этому принципу следуют все офтальмологи-исследователи, занимающиеся проблемами качества зрения при глаукоме разных стадий у людей разных возрастных групп.

Масштабная транснациональная группа офтальмологов, специализирующихся на исследовании глаукомы, куда вошли специалисты Индии, Нидерландов, США (HarshaL. Rao, SrilakshmiDasari, NarendraK. Puttaiahetal.) сообщила в датированной июнем текущего года статье (опережающая публикация) о преимуществах технологии оптической микроангиографии для описания прогрессирующей потери GCIPL у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Исследование было проведено в Бангалоре (Южная Индия) в рамках долгосрочной программы Narayana Nethralaya Glaucoma Progression Study NNGPS [https://www.narayananethralaya.org/glaucoma-eye-treatment/]  и его результаты были опубликованы в Американском офтальмологическом журнале [https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00631-0/pdf ; DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.11.029;  ].

За три года наблюдений с помощью многомерных моделей нарушений в плексиформном слое сетчатки и сопоставления OMAG при глаукоме разных стадий было показано, что более высокая скорость потери GCIPL связана со снижением перфузии макулы и снижением плотности ее сосудистой сети, то есть с ухудшением трофики. Эта взаимосвязь представляется вполне логичной

Однако такая зависимость может быть и не универсальной, то есть далеко не всегда о состоянии глаукомного больного можно судить по общим (а не локальным) параметрам. Практика показала, что более точной является оценка комплекса всех (по возможности) параметров не «в общем», а в разных зонах сетчатки и разных зонах диска зрительного нерва. Например, значение толщины слоя GCIPL может быть дифференцировано.

Так, двумя годами ранее (2020) в университете Вашингтон (США) офтальмологи в научном содружестве с разработчиками биоинженерных проектов  сообщили  через журнал PLOS One — международный междисциплинарный научный журнал, публикующий исследования в том числе в сфере медицинских наук, о своем видении роли сосудистых структур/сетей глаза в подержании качества центрального зрения, на примере  микрососудов сети ганглиозного  внутреннего слоя сетчатки (GCIPL) [https://doi.org/10.1371/journal. pone.024011 ].

Эти авторы (Cody Hansen, Karine D. Bojikian, Zhongdi Chu et al.) полагают, что OCTA, как инструмент исследования, может помочь в понимании структурно-функциональных взаимосвязей параметров в локальной (макулярной) области сетчатки. Они сообщили, что у пациентов с глаукомой, ─ среднего возраста 70 лет и длительностью диагностированного заболевания открытоугольной глаукомой не менее 3 лет,  ─ параметры системы микроциркуляции кровотоков в макулярных сосудах, то есть в GCIPL, достоверно коррелируют с поражением полей зрения, но неоднозначно в разных зонах поля зрения.

«Повторение – мать учения», поэтому для того чтобы лучше осознать сложность тончайших  пагубных для глаукомного больного перестроек в структурах глаза, пробежимся еще раз по материалу.  Данная статья ценна не только и не столько своими математическими выкладками, показывающими наличие или отсутствие взаимозависимости параметров, сколько глубоким анализом складывающейся клинической картины.

Обширный литературный материал, обобщенный авторами,  помог понять, насколько важна одновременная совокупная информация о кровотоке в различных участках сетчатки и глазного дна, о дегенеративных изменениях ганглиозных клеток и слое нервных клеток сетчатки,  и каким образом эта дефектура определяет нарушения полей зрения.  Подчеркивается, что уже на ранних стадиях глаукомы повреждаются около 50% ганглиозных клеток макулы. При этом ганглиозные скопления распределены по сетчатке неравномерно по так называемым центральным, «носовым» и «верхнее-и нижневисочным» секторам (в статье даны квадранты соответствующих секторов).

Авторы дополняют клиническую картину состояния сосудистой сети сетчатки перечнем рисков ухудшения капиллярного кровотока, включая курение, сахарный диабет, гипертонию, склонность к спазматизации сосудов (сосудистым кризам) и тот факт, что в настоящее время управлению глаукомой (тормозить глаукомный процесс) поддается только внутриглазное давление при активном совместном участии пациента и врача (не имеется в виду офтальмохирургия).  в центральной части сетчатки больше ганглиозных клеток в носовой и верхней секторов, чем в височных и нижних секторах соответственно.

Перечисленные нами современные технологии как раз позволяют оценить нарушения кровотока в микролокусах (перипапиллярная зона, плексиформный слой, фовеа и др) и визуализировать их (зафиксировать томо- ангиограммой) в том числе трехмерно.  

При этом важны параметры и центральной части сетчатки, и ее периферии.

 Поэтому данное исследование американских специалистов, сфокусированное на различиях тяжести дефектов полей зрения в центре и на периферии сетчатки, столь актуально.  

Здесь выделены «секторы» сетчатки, в которых ярко выражена зависимость качества зрения от искажения упомянутых нами параметров состояния кровотока и плотности сосудистой сети. Исследования в этом направлении представляются несомненно перспективными.

Терминологический словарь

Плексиформный слой – Внутренний сплетениевидный слой (англ. inner plexiform layer, IPL) — один из десяти слоев сетчатки позвоночных и человека, образованный из переплетения аксоновых окончаний биполярных клеток и дендритов амакриновых и ганглионарных клеток.

Дендриты —  отростки, по которым нервные импульсы передаются к телу нейрона. Эти отростки сильно ветвятся. У нейрона может быть несколько дендритов. Аксон — это отросток, по которому импульсы передаются от тела клетки. Аксон обычно ветвится только на конце. У каждого нейрона всего один аксон.

Биполя́рная кле́тка сетча́тки, или биполя́рный нейро́н сетча́тки  — биполярная клетка зрительной системы. Выполняет стратегическую функцию, пропуская через себя все сигналы, возникающие в фоторецепторах (колбочках, палочках). При этом существуют специфические палочковые биполяры. У колбочек свои биполяры. Среди них есть карликовые.  Карликовые ганглиозные клетки получают входы от карликовых биполяров, диффузные ганглиозные клетки собирают информацию от всех видов биполяров. В сетчатке человека несколько палочек присоединяются к одной биполярной клетке, а колбочки контактируют с биполярами в соотношении 1:1. В области центральной ямки каждая колбочка через биполяр соединена с одной ганглиозной клеткой. Такое сочетание обеспечивает более высокую остроту цветного зрения по сравнению с черно-белым.

Амакриновые клетки — слой интернейронов сетчатки, которые получают входные сигналы от биполярных нейронов и посылают сигналы ганглиозным клеткам и другим биполярам.

Ганглионарная (ганглиозная) клетка — нервная клетка (нейрон) , способная генерировать нервные импульсы в отличие от других типов нейронов сетчатки (биполярных, горизонтальных, амакриновых). Ганглионарные клетки граничат со стекловидным телом глаза и образуют слой сетчатки, который первым получает свет. Ганглионарные клетки завершают «трёхнейронную рецепторно-проводящую систему сетчатки»: фоторецептор — биполярный нейрон — ганглионарная клетка.

Перфузия   — прохождение жидкости через кровеносную систему к органу или ткани, обычно относящееся к доставке крови в капиллярное русло в ткани.

ru.wikipedia.org

Опубликовано

Глаукома в 75% случаев сочетается с нарушением функции световосприятия

Уже на ранних стадиях глаукомы страдают архитектура сетчатки и кровоснабжение макулярной зоны

Как глубокая, так и поверхностная макулярная плотность микрососудов  коррелирует с остротой зрения при запущенной глаукоме

Продолжаем разговор о рисках, которым подвергается сетчатка глаза при открытоугольной глаукоме по мере ее прогрессирования: на стадии дебюта, на стадиях средней тяжести и запущенной. 

В этом материале мы говорим о том, что в клинической картине глаукомы имеют место изменения не только области диска зрительного нерва, но также области макулы, или «желтого пятна».  

NB! Приведенные в тексте микрофотографии и рисунки взяты из открытых ресурсов Интернета, выполняют иллюстративную функцию и не имеют отношения к содержанию обсуждаемых статей.

Терминологический словарь

Макула (macula «пятно») – термин, относящийся не только к глазу. В обобщенном понимании это небольшое по площади  тёмное пятно/область на поверхности. «Жёлтое пятно» (лат. macula lutea) — затемненная область в центре сетчатки, зона световосприятия и максимально возможной остроты зрения.  Ее диаметр в среднем 5,5 мм, около трети площади (по оси 1,5 мм) занимает центральная часть – фовеа (Fovea), наиболее чувствительная к свету зона, ответственная за центральное зрение, цветовосприятие и различение деталей. 

М. подвержена возрастной дистрофии, отекам, разрывам.

 Питание М. происходит благодаря прилежащей хориоидее (сосудистой оболочке), пронизанной капиллярами, то есть своего рода «оплетке кровонесущими проводами».

Floor effect  –  «эффект дна», проблема нижней границы измерения, ниже которой невозможно оценить точные значения переменной.

Visual acuity (VA) ─ визуальная активность,  собственно зрение как таковое.

Deepmacularvesseldensities (VDs) ─ плотность глубоко залегающих сосудов в области макулы

Macular microvasculature ─микроциркуляторное русло (вокруг) желтого пятна

Макулодистрофи́я — общее название поражений сетчатки и нарушений центрального зрения. В основе лежат  патология сосудистой сети и ишемия (отмирание из-за нарушенного «подвода питания») сетчатки

Префиксы (приставки): пери – в непосредственной близости; пара – за пределами

Особенности нарушений работы макулярной зоны у глаукомных больных  в последние годы детально изучают отечественные и зарубежные офтальмологи.  Впервые концептуально связали глаукомный процесс с повреждением макулярной зоны отечественные офтальмологи-исследователи; до этого дегенеративные явления в макуле, то есть возрастную макулодистрофию, исследовали как «автономные», происходящие в конкретной зоне сетчатки, где «выключается» центральное зрение.

Специалисты отечественных базовых медицинских учреждений (Центр офтальмологии Федерального Медико-биологического Агентства России, Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение «НИИ глазных болезней») в 2017 г., то есть пять лет назад,  описали особенности кровотока в области макулы у глаукомных больных. 

Группа офтальмологов под руководством профессора Центра офтальмологии ФМБА Н.И. Курышевой сообщила, что на ранней стадии глаукомы уже наблюдаются структурная дегенерация и снижение кровотока как в поверхностных, так и в глубоких слоях сетчатки в макулярной зоне. Полнотексты доступны здесь: doi: 10.17116/oftalma2017133229-37;  https://tradomed-invest.ru/pdf/O.pdf?ysclid=l1ufypjmpd;  https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-oftalmologii/2017/2/10042465X2017021029.

Авторы привели доказательную базу в пользу того, что ОКТ-А, оптическая когерентная томография с ангионарной (сосудистой) составляющей,  5 лет назад действительно была революционной технологией,  поскольку без применения красителей она демонстрирует истончение (то есть истощение) макулы при глаукоме на всей возможной глубине  сканирования и в разных локусах фовеа, что ранее было технически невозможным.

Сравнив собственные результаты клинического обследования состояния макулы у здоровых людей (в контроле) и у глаукомных больных, авторы показали, что в трех возрастных группах пациентов 61,9 (норма); 62,5 и 64,8 лет (глаукома I и II-III стадии) – по мере прогрессирования заболевания на фоне тенденции повышения внутриглазного давления с 15,5 (контроль) до 19,4 мм.рт.ст. (глаукома), –  четко прослеживаютсяструктурные деструкции и нарушения кровоснабжения зоны макулы (различия в относительных единицах приведены к целым значениям, с тем чтобы выявить векторы изменений).

1. Структурные деструкции сетчатки по мере развития глаукомы:

Утончается слой нервных волокон сетчатки: I стадия глаукомы – на 11 %,   II-III стадия на 33 % от контроля (здоровые глаза); 

Постепенно истончается слой ганглиозных клеток: I стадия на 9 %, II-III стадия на 38 % от контроля.

Картина потерь общего  объема ганглиозных клеток на запущенной стадии – градиент от 1,6 % до 25,0 % (NB:почти на два порядка!)

Потеря толщины сосудистой оболочки (хориоидеи) в зоне фовеа составила в период наблюдения стабильную величину (9 % от контроля).

  1. Ухудшается кровоснабжения фовеа:

В парафовеальной зоне (расстояние от центра 0,6-2,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 23,38%,  глубоких на 20,07%.

В перифовеальной зоне (расстояние от центра 2,5-5,5 мм):

Снижение плотности кровеносных сосудов по сравнению со здоровыми глазами на второй-третьей стадии глаукомы: поверхностных на 18,61% ,  глубоких на 17,44%.  То есть на удалении от центра фовеа кровоснабжение страдает не так сильно, как вблизи. Выражена тенденция меньшего снижения в глубоких слоях по сравнению с поверхностными.

Потеря общей площади кровеносной сети в зоне фовеа (Flow Area):

В поверхностном слое: I стадия на 34 %,   II-III стадия на 44 % от контроля;

В глубоком слое: I стадия на 45 %, II-III стадия на 51% от контроля

 

Анализируя полученные данные, исследователи группы Н.И. Курышевой подчеркнули, что именно благодаря разрешающим возможностям метода ОКТ-А была получена детальная информация о кровоснабжении внутренних слоев сетчатки в зоне макулы (то есть о границах нарушений при возрастной макулодистрофии).

Констатируя, что наблюдаемые эффекты наблюдались у достоверного большинства (75%) пациентов с глаукомой, авторы на тот момент все же ограничились предположением: « …ухудшение трофики в указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы».

Свою осторожность в суждениях авторы пояснили следующим образом: «…Выявленное истончение внутренней и наружной сетчатки в фовеальной и парафовеальной областях, а также уменьшение плотности макулярного пигмента могут быть непосредственной причиной снижения световой чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения. Однако сами по себе они представляют собой следствие еще не выясненных патологических процессов, захватывающих центральные отделы сетчатки при глаукоме».

За время, прошедшее с появления этой публикации, появились массивы новых, пока действительно противоречивых, результатов. Но они пока что не дают понимания реальных взаимосвязей измерительных оценочных параметров в макуле и глаукомных нарушений.

В апреле текущего года American Journal of Ophthalmology разместил онлайн-версию публикации группы офтальмологов клиники Национального Университета Тайваня (Тайбэй) опоискекорреляционнойcвязи состояния микрососудов макулярной зоны, состояния полей зрения и остроты (качества) зрения у больных глаукомой 60-62 лет, находящихся на далеко зашедшей и тяжелой стадии глаукомы и имеющих сравнимый уровень контролируемого внутриглазного давления (около 16 мм.рт.ст.).

Полнотекст можно найти здесь ( Full length article| Volume 236, P154-163, April 01, 2022; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.10.005; https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00518-3/pdf).

Авторы этой  публикации Yun Hsia, Tsung-Hong Wang, Jehn-Yu Huang, Chien-Chia Su сообщили о выявленных компьютерной ангиографией деструкциях в макуле таких пациентов; при этом макула исследовалась как отдельно взятая анатомо-морфологическая единица.

Было установлено, что в период от продвинутой до тяжелой стадии развития глаукомного процесса:

  • Плотность микрососудов в парафовеальной зоне падает в поверхностном слое с 35,50% до 32,63%, в глубоком слое с 47,7 до 46,9 %, то есть соответственно на 2,87% и 0,8%.
  • Непосредственно в фовеа (лакуне) плотность микрососудов упала в поверхностном слое с 13,5% до 11,5%, в глубоком слое с 27,6 до 25,0%, то есть соответственно на 2,0% и 2,6%.
  • В основном «теле» макулы поверхностные слои потеряли 2,0% плотности, глубокие – 1,0%, то есть глубокие слои менее чувствительны к воздействию повреждаюшего агента и вблизи лакуны, и в целом по макуле.
  • Толщина слоя нервных волокон за указанный период снижалась с 63 до 58 мкм, то есть на 5 мкм; толщина слоя ганглиев снижалась с 69 до 65 мкм, то есть на 4,0 мкм, что можно считать равнозначными изменениями

Специалисты Тайваньской исследовательской группы построили свою разработку на литературных данных о том, что структурные изменения, равно как и изменения функциональных параметров (острота зрения и параметры полей зрения) служат надежными индикаторами прогрессирования глазных заболеваний и хорошо коррелируют друг с другом. Однако в случае глаукомы ситуация не столь однозначна, поскольку при далеко зашедшей глаукоме толщина слоя нервных клеток и слоя и ганглиозно-клеточного комплекса снижаются, выходя за уровень  «floor effect», ниже минимального измеримого, и поэь так называемый «эффект пола», и поэтому достоверность их трактовки ограничена.  Функциональные параметры более пригодны, но и здесь острота зрения и даже макулярная сетка могут сохраняться вплоть до терминальных стадий глаукомы. Технология ОКТ-А еще более пригодна, так как она позволяет работать с микрососудистой сетью и ее результаты лучше коррелируют с функциональными параметрами.

Авторы подчеркнули, что такие исследования сосредоточены в основном на пациентах с ранней и умеренной глаукомой и оставляют малоисследованными пациентов с тяжелой формой, у которых показатели толщины слоя нервных клеток и слоя ганглиев уже достигли уровня  floor effect .

Исследователи пришли к выводу, что снижение плотности микрососудистой сети в глубоких слоях макулы следует отнести исключительно к глаукоме. Поверхностная макулярная плотность микрососудов диагностически значима только на более ранних стадиях заболевания, но и этот параметр не является абсолютно надежным. Единственным локусом, где показатели остроты зрения и плотности сосудов надежно коррелируют, авторы считают зону глубокой носовой решетки deep nasal grid. Они настаивают на продолжении исследований в группе с тяжелой глаукомой.

Итак, мы все более убеждаемся в том, что глаукома – невероятно сложное заболевание.

До новых встреч. 

Опубликовано

Искусственный интеллект восстановил картину дебюта глаукомы в нейронной сети

Стали известны ранние структурные признаки  глаукомы

Обученная нейронная сеть обработала 321 777  параметров и выделила 7 слоев нервной и соединительной ткани глаза одновременно

Мы продолжаем рассказ о научных достижениях сингапурской офтальмологической научной школы.  Результаты их научного  содружества со специалистами сферы биомедицинской инженерии, как ожидается, могут помочь в ранней диагностике функциональных нарушений в нейронной сети глаза и оценить степень тяжести глаукомного процесса.

Офтальмологический журнал American Journal of Ophtalmology разместил онлайн (опережающие публикации, том 236 стр. 172-182,  апрель текущего года) сообщение междисциплинарной и транснациональной группы представителей индийской офтальмологической сети Аравинд, Сингапурского Национального Центра проблем зрения, Национального университета Сингапура, инновационной лаборатории Исследовательского института глаза Сингапура  Sаtish K. Panda, Haris  Cheong, Tin A. Tun, Sripad K. Devella, Vijayalakshmi Senthil, Ramaswami Krishnadas, Martin L. Buist, Shamira Perera, Ching-yu Cheng, Tin Aung, Alexandre H. Thiery, Michael J.A. Girard  ─ “Описание структурного фенотипа глаукоматозной головки зрительного нерва с использованием искусственного интеллекта». Полнотекст можно найти по адресам https://www.ajo.com/article/S0002-9394(21)00332-9/pdf ; https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.01.

Терминологический словарь

Искусственный интеллект –  свойство интеллектуальных систем выполнять творческие функции, традиционно

считающиеся прерогативой человека; наука и технология создания интеллектуальных компьютерных программ.(ru.m.wikipedia.org)

Фенотип – совокупность внешних и внутренних признаков организма, приобретённых им в результате индивидуального развития

Автоэнкодеры — нейронные сети прямого распространения, которые восстанавливают входной сигнал на выходе. Внутри у них имеется скрытый слой, который представляет собой код, описывающий модель

Сверточная нейронная сеть (СНС). Работа свёрточной нейронной сети обычно интерпретируется как переход от конкретных особенностей изображения к более абстрактным деталям, и далее к ещё более абстрактным деталям вплоть до выделения понятий высокого уровня. При этом сеть самонастраивается и вырабатывает сама необходимую иерархию абстрактных признаков (последовательности карт признаков), фильтруя маловажные детали и выделяя существенное (Википедия).  Когда мы смотрим на изображение собаки, мы можем отнести его к конкретному классу, если у изображения есть характерные особенности, которые можно идентифицировать, такие как лапы или четыре ноги. Аналогичным образом компьютер может выполнять классификацию изображений через поиск характеристик базового уровня, например границ и искривлений, а затем с помощью построения более абстрактных концепций через группы свёрточных слоев. Это общее описание того, что делают СНС. Обучение – самая важная ее часть (детали метода см. по адресу

Рис.1. Ультратонкие структуры головки (диска) зрительного нерва, различимые с помощью высокой технологии оптической когерентной томографии (из открытого доступа в Интернет ресурсах)


Как видно на рисунке 1, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет следить за параметрами морфологических структур глазного дна в области головки зрительного нерва ─  за экскавацией (параметры углубления в центре диска, изменяется при атрофии), пучками нервных волокон, толщиной решетчатой пластины склеры (оболочки глазного яблока) и другими.  Оказывается, что этого может быть недостаточно. Однако пробел может быть заполнен углубленным пониманием и использованием возможностей искусственного интеллекта.

Авторы рассказывают об истории вопроса и о том, что установление диагноза глаукомы до настоящего времени не было быстрой процедурой, и врачи могли просто упустить начало разрушения нервных клеток сетчатки и иметь дело уже с последствиями этого – массовой гибелью ганглиев и утратой зрения.

Известно, что основным местом повреждения ганглиев сетчатки (точнее, аксонов нервных клеток) является зона диска (головки) зрительного нерва.  Распознавание ситуации в этой зоне при исследовании авторы признают субъективным фактором, зависящим от опыта врача и наличия инструмента оперативной диагностики.  Таким инновационным инструментом глубокого изучения нейронной сети применительно к глаукоме авторы считают программы автоэнкодирования искусственного интеллекта.

В современной клинической практике функциональные показатели потери аксонов, то есть тяжесть глаукомного поражения, принято оценивать по золотому стандарту ─ степени истончения слоя нервных волокон сетчатки с помощью когерентной томографии.  Однако авторы утверждают, что возможности этого метода намного шире, чем принято считать.  Анализируя обширный литературный материал, они говорят:

“… на сегодняшний день ни одно клиническое решение не учитывает изменения в нервной и в соединительной ткани одновременно, во многом из-за отсутствия диагностической мощности… Недавно было проведено несколько исследований искусственного интеллекта и предложено несколько алгоритмов …для улучшения диагностики глаукомы. Но нет до сих пор попыток …объяснить, почему искусственный интеллект способен идентифицировать «глаукому» и «неглаукому» по данным ОКТ-сканирования?

К исследованию были привлечены 2233 пациента с глаукомой и 1549 человек без глаукомы. Работа велась одновременно в двух центрах – Сингапурском Национальном центре проблем зрения и в одной из клиник сети офтальмологической помощи Аравинд в Индии (Тамил-Наду, г. Мадурай).

Были применены современные биолого-математические (медико-математические) сверхточные инструменты сверточной нейронной сети (СНС) и обучающие методики для нейронной сети (автоэнкодирование и сегментирование исходных ОКТ нервной и соединительной ткани области зрительного нерва).   

Это позволило обученной нейронной сети в итоге выделить и идентифицировать 7 слоев нейронной сети и соединительной ткани глаза. Настроенная сеть имела 321 777 параметров по сравнению с 31 031 685 параметрами в исходной позиции.  Слои нервной и соединительной ткани были идентифицированы  одновременно (стекловидное тело, ганглиозные клетки, пигментный эпителий сетчатки, сосудистая оболочка, склера и другие).

Основным достижением сингапурских и индийских ученых стало обнаружение структурных признаков глаукомного процесса (глаукоматоза), ранее скрытых от исследователей.  Технологические возможности примененного метода биоматематической обработки данных позволили выстроить системную картину до-глаукомных, переходных и глаукомных состояний глазного дна и выстроить модель дебюта глаукомы.

На изображенной модели можно видеть, что в пространстве UMAP (Uniform Manifold Approximation and Projection) процесс перехода неглаукомной зоны (синий цвет) в глаукоматозную (красный цвет)  сопровождается постадийным (оцениваемым в 10 точках-звездочках)  изменением главных компонент (principal component) по указанной траектории. В точках 1,4,6,8,10 сняты профили диска зрительного нерва, показанные в левой колонке (можно видеть истончение слоев) (цит. по SATISH K. PANDA, HARIS CHEONG, TIN A. TUN, SRIPAD K. DEVELLA, VIJAYALAKSHMI SENTHIL et al. Describing the Structural Phenotype of the Glaucomatous Optic Nerve Head Using Artificial Intelligence. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2021.06.010 )

В условном «программном глазном» пространстве Uniform Manifold Approximation and Projection (UMAP) — алгоритме  машинного обучения ─ авторы обнаружили в верхней правой его  области структуры, характерные для неглаукомных дисков, различающихся параметрами анатомических структур : толщиной проламины (предшественника слоя или пластинчатого анатомического образования),  размерами самого диска, шириной обода, толщиной слоя нервных волокон.  В центре условного пространства находится переходная зона от неглаукоматозного состояния к глаукоматозному, где параметры перемешаны между собой.  В левой части пространства (верхней и нижней) находятся глаукоматозные диски со своими параметрами, отличными от здоровых.

Авторы утверждают, что нейронная Сеть смогла продемонстрировать структурные изменения, которые проявляются в дисках зрительных нервов при развитии глаукомы и обеспечила беспрецедентную диагностическую точность.  Этот подход о сути найдет множество клинических применений и поможет повысить точность диагностики, предсказать закономерности и улучшить прогноз

Индийские и сингапурские специалисты подчеркивают, что условное машинное пространство UMAP «…предоставило врачам элегантный способ визуализации глазного дна с глаукомой и без глаукомы в 2D-пространстве». В результате появилась классификация глаукомного и неглаукомного дна зрительного нерва (ДЗН) в двух самостоятельных группах.  В каждой группе ДЗН повторно сгруппированы по срокам обнаружения наиболее диагностически значимых отличительных анатомических особенностей (размер диска, толщина слоя нервных волокон, толщина преламины).   

Мы продолжим рассказывать об исследованиях этого ряда, представляющих собой по сути прорыв в диагностике глаукомы и клиническом ведении пациентов. Каждый наш рассказ будет посвящен одному исследованию, поскольку материал достаточно сложный и заслуживает углубленного знакомства с ним.  Ведь свое заболевание нужно знать по возможности во всех деталях.

До встречи.

Опубликовано

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19 (окончание)

Нейроофтальмологические осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Даже легкая форма COVID-19 может быть триггером неврита зрительного нерва и иммуноопосредованных демиелинизирующих состояний

Глаукома и COVID-19

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Первую часть см. здесь http://жизньсглаукомой.рф/act83/

В этом фрагменте также использованы две фотографии из статьи. В переводе всего текста опущены обсуждения лекарственной терапии ковидной инфекции и ее эффективности .

Нейроофтальмологические проявления COVID-19

Встречаются в целом нечасто. Средний возраст пациентов с нейроофтальмологическими проявлениями – 42,3 ± 16,2 (медиана 43, 6–71) года. Авторы нашли сообщения о 19 случаях, из них только у 7 были коморбидные заболевания – артериальная гипертензия и сахарный диабет, один больной с запущенной хронической болезнью почек, один – с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Средний разрыв от начала развития ковидной инфекции до развития офтальмологических манифестаций неврологического профиля – 5 (в среднем 11,3 ± 13,3, 0–42) дней.

А. Папиллофлебит

Редкая патология, встречается у здоровых молодых людей. Возникает без болезненных предощущений, односторонне, с незначительным снижением зрения. Визуальные поля показывают увеличение слепого пятна (области на сетчатке, нечувствительной к свету – ред). Офтальмологические признаки включают расширенную и извилистую сосудистую сеть сетчатки, отек диска, поверхностные кровоизлияния в сетчатку, макулярный отек (может и не присутствовать), но – без признаков ишемии или периферического васкулита (рис.3). Хотя окончательный прогноз достаточно благоприятный, около 30% случаев заканчиваются угрожающей зрению ишемической венозной окклюзией с последующей неоваскулярной глаукомой и отеком макулы. Для определенияэтиологии и рисков воспалительных процессов в сосудистой сети сетчатки и капиллярах диска необходима системная оценка состояния: уровни гиперкоагуляции, васкулита, тромболитические показатели, сосудистые воспалительные нарушения. COVID-19 может служить триггером этих патологий ввиду выявленной связи этой инфекции с коагулопатией и непропорционального воспалительного ответа при цитокиновом шторме.

Рис.3. Папиллофлебит как проявление COVID ‑ 19: 40-летний мужчина. У пациента развилось ухудшение зрения на левый глаз через 6 недель после перенесенной COVID-19 инфекции в легкой форме.
(а) фотография глазного дна и (б) ретинография, показывающие воспаление диска зрительного нерва, расширение вен сетчатки и ее извилистость с поверхностными кровоизлияниями во всех четырех квадрантах; (c) Ранняя и (d) поздняя артериовенозная фаза, показывающие дискретное венозное окрашивание и подтекание, в дополнение к подтеканию и позднему окрашиванию с диска зрительного нерва; (e) ОКТ – отек диска зрительного нерва без отека желтого пятна; (f) Поле зрения с небольшой центральной скотомой и небольшим или умеренным увеличением слепого пятна. (Воспроизведено с разрешения Insausti ‑ García A, Reche‑ Сайнс Дж. А., Руис-Арранс К., Васкес Аль, Ферро-Осуна М. Папиллофлебит у пациента с COVID-19: воспаление и состояние гиперкоагуляции. Eur J Ophthalmol 2020 30 июля.)

B. Неврит зрительного нерва

Авторы всех проанализированных публикаций указывают на высокую встречаемость неврологической симптоматики (36%) среди ковидных пациентов: аносмия (потеря обоняния), головная боль, головокружение, гипогевзия (аномально низкая вкусовая чувствительность), синдром Гийен-Барре (острый полирадикулоневрит, или острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами), ишемический инсульт.

Ишемический инсульт был особенно частым у молодых людей, близких по среднему возрасту к зарегистрированным пациентам с нейроофтальмологическими проявлениями. На животных было показано, что вирус SARS-CoV-2 может стать причиной неврита зрительного нерва. На Рис. 4 показан случай двустороннего неврита зрительного нерва у здоровой молодой женщины через две недели после перенесенной легкой инфекции COVID-19.

Рис. 4. Двусторонний атипичный неврит зрительного нерва после перенесенной легкой инфекции COVID – 19. Женщина 34 лет с жалобами на постепенное размытие зрения в правом глазу с болью при движениях глаз с первой недели и повторный аналогичный эпизод 3 недели спустя в левом глазу. За 2 недели до этого перенесла легкую инфекцию COVID – 19. Обследование показало папиллярный зрачковый дефект III степени в правом глазу (a и b) фотография глазного дна; c и d – неокрашенное изображение двустороннего отека диска, больше в правом глазу (Предоставлено Рахной Виная Кумар, детская офтальмология, нейроофтальмология и Служба лечения косоглазия для взрослых, Институт глаза Аполлона, Больницы Аполлона, Хайдарабад, Индия)

Точно такие же случаи неврита зрительного нерва, развивающегося в течение нескольких дней после COVID-19 (два пациента), были зарегистрированы у пациентов с болезненной потерей зрения, и с другим дефектом в области зрачка (RAPD). В более сильно пораженном глазу с дефектом поля зрения и гиперрефлексией в области зрительного нерва были обнаружены разрастания антимиелиновых олигодендроцитов (маркеры периферической нейропатии) и специфичные MOG-антитела (к миелину).

Предположительно, наблюдаемая клиническая картина соответствует параинфекционному демиелинизирующему синдрому с вирусным продромом (предшествующим периодом вирусного заражения, между инкубационным периодом и болезнью) . Более того, вирус не был выделен из спинномозговой жидкости пациентов, что указывает на его иммуно-опосредованную роль. Авторы обзора не исключают, что в будущем другие вирусные инфекции также вызовут всплеск демиелинизирующих неврологических состояний.

Был также зарегистрирован случай острого гипокинетического ригидного синдрома (синдром Гийена-Барре, острое демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с развитием обратимой мышечной слабости и нарушением чувствительности, с преходящим opsoclonus (мышечных судорог) у пациента с тяжелым течением COVID-19. В этом случае было сделано предположение о параинфекционном иммуноопосредованном поражении средних долей мозга.

С. Тоник- зрачок Эйди (Ади)

Данное неврологическое расстройство, характеризуется резким снижением способности зрачка к аккомодации. Считается, что оно может быть результатом системных заболеваний (диабет) или вирусных инфекций. Выявленный факт наличия тоник-зрачка у пациента, сообщившего о трудностях с чтением через два дня после начала ковидной инфекции сделали такую ассоциацию еще более правомерной.

Как следует из новейших публикаций, малый промежуток времени между симптомами ковидной инфекции и глазными симптомами свидетельствует о непосредственной роли коронавируса в таком сценарии, тем более что функциональный рецептор вируса АСЕ 2 (ангиотензинпревращающий фермент) идентифицирован как в мозге, так и в эпителии слизистой оболочки носа. Есть мнение, что вирус может попасть в мозг через обонятельную луковицу. Роль аутоиммунных факторов в развитии хориоретинопатии и тоник-зрачка Эйди (с достаточно быстрой ремиссией) как следствия инфекции можно считать практически доказанной.

D. Синдром Миллера-Фишера (MFS)

Данный синдром является одним из клинических вариантов острой воспалительной (аутоиммунной) демиелинизирующей полирадикулонейропатии, для которого характерна триада признаков: офтальмоплегия (паралич глазодвигательных мышц), мозжечковая атаксия (рассогласованность движений мышц) и арефлексия, при отсутствии или незначительной слабости скелетной мускулатуры. Такие больные с ковидной инфекцией жалуются на двоение объекта при взгляде.

E. Нейрогенный птоз (провисание века)

Согласно сообщениям из Италии, может проявиться спустя три недели после тяжелой формы ковидной инфекции. Может считаться поздним проявлением.

F. Цереброваскулярное нарушение с потерей зрения

Острое начало двусторонней безболезненной потери зрения после перенесенной ковидной инфекции должно побудить лечащих врачей к срочной ангиографии головного мозга . При наличии недостаточно сохраненного прокоагулянтного статуса и коморбидных состояний типа сахарного диабета, ХОБЛ, мерцательной аритмии, перенесенного инфаркта миокарда, нефропатии, необходимы компьютерная томография мозга и глаз. COVID-19, ухудшая прокоагулянтный и нейроофтальмологический статус, может провоцировать эффект двоения в глазах.

Орбитальные проявления COVID-19

Их описано не так много, но ожидается, что их количество будет расти. Таким проявлениям подвержены пациенты 50-60 лет, в основном мужчины, с сопутствующими сахарным диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой. Время предъявления офтальмологических симптомов после диагноза COVID-19 составило в среднем 12 суток.

А. Дакриоаденит

Дакриоаденит – наиболее частая причина болезненности в области слезной железы у здорового молодого человека, а наиболее частая причина дакриоаденита – вирусная инфекция. В единственном зарегистрированном случае, у пациента была четырехдневная клиническая картина отека век и боли. Пациент контактировал с инфицированными COVID-19, его тесты на антитела были положительными. По совокупности фактов, диагноз острого дакриоаденита может считаться поздним осложнением инфицирования вирусом SARS-CoV-2. Предположительно, на ранних стадиях инфицирования вирус может перемещаться в слезную железу через слезные протоки или путем прямого распространения с кровотоком. Позднее иммунологические реакция, вызванная вирусом, может повлиять на слезную железу, вызвав острую реакцию боли.

В. Ретроорбитальная боль («позади» глаза)

Двусторонняя ретроорбитальная боль может быть выраженной и даже заметной у пациентов с COVID-19 и может имитировать симптоматику лихорадки денге. Этот диагностированный случай подчеркивает тот важный факт, что COVID-19 характеризуется в том числе очень неспецифичными проявлениями и может имитировать множество иных распространенных заболеваний.

С. Орбитальный целлюлит и синусит

В двух случаях у мальчиков развилось острое начало одностороннего, прогрессирующего, болезненного отека глазницы. Предположительно, COVID-19 , вызвав заложенность верхних дыхательных путей, спровоцировал непроходимость носовых пазух и распространение бактериальной (микозной) инфекция. У 56% детей такие процессы протекают практически бессимптомно. Такой прецедент, как серьезный тромбоз глазной вены, может быть тромботическим осложнением SARS-CoV-2. В другом случае 76-летний диабетик, гипертоник с раком яичек и COVID-19 продемонстрировал тяжелый абсцесс орбитальной области и носовых пазух.

D. Мукормикоз

Мукормикоз – опасная для жизни оппортунистическая инфекция (то есть заболевание, вызываемое условно-патогенным вирусом или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которое обычно не приводят к болезни здоровых индивидов с ненарушенной иммунной системой.

Пациенты с COVID-19 умеренной или тяжелой формы больше восприимчивы к ней из-за ослабленной иммунной системы со снижением лимфоцитов CD4 + и CD8 +, ассоциированных сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и декомпенсированные легочные функции. Почти 70% случаев риноорбитально-церебрального мукормикоза наблюдается у пациентов с неконтролируемым диабетом, и у большинства из них во время наблюдения был кетоацидоз. В этих случаях приходится прибегать к хирургии носовых пазух и орбитальной области, с полной индивидуальной защитой. Симптоматика орбитального мукормикоза не отличается от таковой у пациентов без COVID-19.

Предъявление односторонней лицевой или орбитальной боли, головной боли, периокулярной опухоли, двоения в глазах или ухудшения зрения должны побудить даже выздоровевших от COVID-19 пациентов искать немедленной медицинской помощи и наблюдаться у специалистов.

E. Гистиоцитарное поражение орбиты

Лангергансоклеточный гистиоцитоз — термин, обозначающий группу заболеваний с невыясненной до конца этиологией, при котором патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами, и эозинофилы активно размножаются, особенно в лёгких и костях, что вызывает формирование рубцовой ткани. Авторы видели случай 77-летнего мужчина с двусторонним проптозом, отеком век, увеличенными слезными железами, шейной, подмышечной и лимфо – аденопатиями и с COVID-19 в анамнезе с заражением полгода назад. Это очень необычное сочетание симптомов для пожилых людей.

Следовательно, орбитальные проявления COVID-19 могут варьировать от интенсивной ретроорбитальной боли до угрожающего жизни инвазивного мукормикоза. В частности, орбитальная эмфизема рассматривается многими авторами как осложнение у интубированных пациентов. Как и при других офтальмологических проявлениях, прямое действие вируса, измененный иммунный статус, провоспалительные среда и усиленный коагуляционный профиль играют различную роль в патогенезе.

Обсуждение

COVID-19 может варьироват от бессимптомных до легких гриппоподобных симптомов и тяжелой респираторной недостаточности. Постепенно становится понятным, что коронавирус действуют практически на все органы и системы, включая сердечно-сосудистую, нервную и желудочно-кишечную. Офтальмолог первым сообщил о вирусе в Ухане и сам заболел и скончался от болезни, пока проводил лечение пациента от глаукомы.

Офтальмологические проявления, обсуждаемые здесь, различны по форме, серьезности и срокам. Предположительно, они встречаются чаще у пациентов с тяжелым коморбидным системным заболеванием, для которого характерны аномалии крови и воспалительные процессы.

На основании результатов поиска можно предполагать, что воздействие вируса на незащищенные глаза также может привести к заражению SAR-CoV-2. Теории о путях передачи вируса в глаза включают прямую инокуляцию конъюнктивы путем капли, миграцию инфекции от верхних дыхательных путей через вовлечение носослезного протока или слезной железы.

Литературные данные свидетельствуют, что мазки с конъюнктивы выявляют вирусную РНК у очень малого количества пациентов. Авторы множества публикаций отмечают низкую чувствительность такой пробы по сравнению с показателями вирусной нагрузки, полученными в пробах из носоглотки.

Но отрицательный результат проб не означает отсутствия вируса в слезной жидкости или на поверхности глаза, равно как и наличие вируса в пробах еще не означает автоматического инфицирования, тем более что нет доказательств репликации (тиражирования) вируса в тканях глаза
.

Врачам совершенно необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты при работе с больными: защитные очки, дезинфекция щелевых ламп и другого диагностического оборудования и тд. при осмотре, невзирая на очень низкий риск передачи вируса контактным путем через глазную поверхность.

Вероятно, это объясняется низким числом рецепторов ACE-2 и TMPRSS2, связывающих вирус, в эпителии роговицы по сравнению с тканями респираторных органов (бронхолегочными). Более того, в слезной жидкости присутствует защитный агент лактоферрин, предотвращающий прикрепление вируса.

Авторы подчеркивают, что офтальмологические проявления могут развиться на любой клинической стадии ковидной инфекции. Среднее время от появления симптомов ковидного заражения до появления глазной симптоматики – 5 суток, причем в передней камере глаза и на поверхности глаза – 8,5 суток, а в задней камере глаза – до сегментарно-орбитальной симптоматики – до 12 суток.

Будущие направления исследований и заключение

Распространенность офтальмологических проявлений среди пациентов с COVID-19 колеблется в широком диапазоне от 2 до 32%. Их причинно-следственную связь с SARS-CoV-2 еще предстоит установить с уверенностью для каждой конкретной ситуации.

Являются ли они результатом ранее существовавших системных состояний, действительно ли вирус усугубил их, вызывает ли вирус прямые повреждение нервов, сосудов и других структур или в конечном итоге это проявление работы собственной иммунной системы организма, ответственной за риски патологических осложнений, ─ вот некоторые из вопросов, пока остающихся без ответа и для которых потребуются более крупные популяционные исследования со стандартизованными методами исследования и сбора данных.

Передача вируса через выделения из глаз принципиально возможна . В связи с этим возникла неотложная необходимость в создании и распространении научно обоснованных рекомендаций по профилактическому применению противогрибковых средств среди стационарных пациентов с высоким риском рино-орбито-церебрального мукормикоза на фоне COVID-19.

Следует также уделить пристальное внимание проблемам профилактики тромбоэмболических осложнений при рисках окклюзий у конкретных пациентов с известным подробным анамнезом. Иными словами, следует детально и индивидуально продумывать терапию антикоагулянтами с целью профилактики офтальмологических последствий.

С появлением новых штаммов коронавируса мы вправе ожидать большего объема офтальмологических последствий инфицирования, и даже появления эпидемических очагов со скоплениями таких проявлений.

А пока что мы попытались представить научной общественности и практикующим врачам широкий обзор различны проявлений воздействия вируса на глаза.

Можно ожидать, что это поможет офтальмологам помнить о важности выяснения конкретной истории болезни COVID-19 (анамнеза) у каждого больного; был ли у него контакт с инфицированным человеком или у него независимо проявились определенные симптомы. Также следует быть внимательными к необычным глазным проявлениям ковидной инфекции у пожилых и у подростков.

COVID-19 должен быть включен в списки причин общих офтальмологических патологий, изложенные выше. В протоколы ведения ковидных больных должны быть включены такие тесты, как мазок из носоглотки, титры антител для уточнения природы предыдущих инфекций, компьютерная томография придаточных пазух носа и др. все перечисленные мероприятия содействуют формированию знаний о ковиде на мировом уровне.

Авторы предложили в помощь врачам “Общий график возможных различных офтальмологических проявлений COVID – 19 для ведения больных”.

Они полагают, что офтальмологические проявления можно разделить на те, которые присутствуют у человека изначально (до COVID-19), в течение первой недели заражения (острая фаза, с первого по седьмой день), между второй и третьей неделей с момента появления симптомов COVID-19 (подострая фаза, с 7 по 20 дни) и те, которые проявляются как поздние последствия инфекции (с задержкой, через 20 и более дней).

В нашем переводе эти градации проявлений представлены таблицей.

Итоговая таблица возможных офтальмологических проявлений в разных фазах ковидной инфекции (читается по горизонтали)

Материалами рубрики «Глаукома и COVID-19» команда проекта выражает свое глубокое уважение и признательность всем медикам мира, противостоящим коронавирусу

До встречи.

Опубликовано

Масштабный классификационный обзор по офтальмологическим манифестациям у больных COVID-19

Известные на март 2021 года глазные осложнения у ковидных больных в разных странах мира

Следует взвешенно относиться к сочетанию COVID-19 и конъюнктивитов, ввиду вероятности коморбидных бактериальных и иных заражений

Глаукома и COVID-19

Мы предлагаем вашему вниманию сокращенный (и частично авторизованный) перевод масштабного обзора группы индийских специалистов из разных офтальмологических центров Индии (Центр зрения, Хайдарабад, Центр зрения, Нью-Дели, индийский Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийская офтальмологическая клиника). Данная публикация приурочена к марту 2021 года и имеет статус опережающей, то есть остроактуальной. В переводе опущены табличные данные и ссылки на авторов анализируемых публикаций ввиду обширности текста, использованы две фотографии из статьи.

Мы полагаем, что материалы обзора будут полезны как информация общего характера, дополняющая наши уже опубликованные статьи о рисках зрению от ковидной пандемии. Представляется, что такие знания необходимы всем без исключения людям с проблемами зрения, независимо от их характера и от возраста.

COVID-19 и глаза: обзор офтальмологических проявлений COVID-19

Mritika Sen, Santosh G Honavar, Namrata Sharma, Mahipal S Sachdev

Электронный адрес и ссылка: Downloaded free from http://www.ijo.in on Monday, March 15, 2021, IP: 46.39.56.207>

Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509.

Website:
www.ijo.in
DOI:
10.4103/ijo.IJO_297_21

Пандемия коронавируса имеет далеко идущие и длительные последствия. Полный спектр их проявлений пока что остается нераскрытым. Можно лишь констатировать, что необратимые последствия для разных органов, теории патогенеза, выявленные достоверные ассоциации с тяжелым острым респираторным заболеванием, вызываемым коронавирусом SARS-CoV-2, изучаются и обсуждаются со всей возможной интенсивностью, которой потребовали обстоятельства.

Простой информационный поиск по запросу «COVID-19» выдает в ответ около сотни тысяч публикаций. Если добавить слово «офтальмология», результат будет менее ошеломляющий, но тем не менее объемный – более 1000 публикаций. Если сузить поиск ключевыми словами «Офтальмологические проявления» ─ выпадает чуть более 100 публикаций.

Мы считаем, что офтальмологам важно знать об офтальмологических проявлениях вирусной инфекции, чтобы уметь их заподозрить, диагностировать и лечить теми средствами, которыми мы уже располагаем.

В статье дается обзор офтальмологических состояний, которые связаны с вирусом, напрямую или косвенно. Мы также попытались классифицировать эти проявления.

Поиск литературы (англоязычные публикации за 2020 г.) выполнен в информационном ресурсе PubMed (с биологическими и медицинскими материалами). Включены наблюдения и случаи, в том числе 46 историй болезни и 6 литературных обзоров. Были отобраны описания только достоверно диагностированной ковидной инфекции.

Веко, глазная поверхность и передняя камера глаза. Сегментные проявления COVID-19 на поверхности глаза и роговице

Было выявлено описание 120 пациентов с поверхностными повреждениями слизистой и роговичными симптомами. Средний возраст таких пациентов 45 ± 15,3 (диапазон 24-72, медиана 46,9) лет. Средний разрыв между появлением симптомов/диагностикой COVID-19 и офтальмологическим обследованием составил 8,5 (в среднем 11,1 ± 8,8, 2–32) дня. Эти описания можно классифицировать следующим образом.

А. Острый фолликулярный конъюнктивит.

Конъюнктивит ─ наиболее распространенноеофтальмологическое осложнение, зарегистрированное у пациентов с COVID-19.

В большинстве случаев на фоне нетяжелого течения COVID-19, до 8,7% пациентов имели конъюнктивит (покраснение одного или обоих глаз в анамнезе, на фоне симптоматики со стороны дыхательных путей и стойкой привычки касаться глаз руками). Есть предположения, что эти проявления характерны для промежуточной фазы реакции на ковидное инфицирование, и двусторонний острый фолликулярный конъюнктивит (ОФК) больше характерен для 13-го дня болезни (Рис.1). На сегодняшний день известно, что в тяжелых случаях ковида мазок, взятый непосредственно с конъюнктивы, дает позитивную реакцию на вирус в течение пяти дней; острый фолликулярный конъюнктивит может развиться четыре недели спустя (то есть более месяца – ред.). Сообщается также о тяжелом течении ковида у 65-летнего мужчины с сопутствующими диабетом, гипертонией и астмой; конъюнктивальный мазок не выявил у него глазной бактериальной или грибковой инфекции. Острый конъюнктивит развился за две недели. Есть мнение, что вирус в конъюнктиве может сохранять жизнеспособность даже после того, как мазок из носоглотки станет отрицательным.


Симптоматика ОФК

  • Утолщение конъюнктивы;
  • Усиленная секреция: слезотечение и различного типа выделения;
  • Наличие фолликулов в конъюнктиве, округлой форма, 0,2 – 2 мм в диаметре;
  • Покраснение;
  • Сильное жжение;
  • Распухшие веки;
  • Чувствительность к свету или светобоязнь;
  • Субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда).

Рис.1. Клиническая картина фолликулярного конъюнктивита у больного COVID-19. Пациент 30 лет с билатеральным фолликулярным конъюнктивитом спустя 13 дней с момента инфицирования. Исследование щелевой лампой выявило достоверный острый вирусный конъюнктивит (кадры a, d). Дальнейшее наблюдение выявило постепенное формирование фолликулов (b, e). Проведенное лечение позволило констатировать, что к 19 дню заболевания снизило выраженность симптомов (c,f).

(Фото из статьи Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509)

B. Вирусный кератоконъюнктивит как проявление симптоматики ковида

Кератоконъюнктивит как начальное проявление инфицирования ковидом также характерен. Выявлены описания пациентов с легкими респираторными симптомами, с жалобами на покраснение глаз, выделения и светобоязнь; эти проявления диагностировали и лечили как герпетический кератоконъюнктивит, а позднее ─ как эпидемический кератоконъюнктивит. В этих случаях мазки из носоглотки и с конъюнктивы оказывались положительными. Течение ковидной инфекции может быть при этом умеренно-тяжелым, а поражение глаз – односторонним.

Описан китайский пациент с умеренно-тяжелой инфекцией COVID-19 и левосторонним конъюнктивитом (в виде выделений), развившимся спустя 10 дней после появления симптомов ковидного инфицирования. В клинической картине отмечены рецидивы и ремиссии реакции мазков с конъюнктивы на вирус SAR-CoV-2 вплоть до 7-го дня; при этом вирусы простого герпеса и аденовируса не были обнаружены. В пробах конъюнктивы обнаруживалось 10-кратное превышение интерлейкина-6, как показатель цитокинового шока. Данный случай расценен как проявление иммуноопосредованного кератоконъюнктивита.

C. Геморрагический и псевдомембранозный конъюнктивит

Во Франции сообщили о 63-летнем пациенте на интенсивной терапии с тяжелой инфекцией COVID-19, с геморрагическим и псевдомембранозным конъюнктивитом, развившимися через 19 дней после появления системных симптомов.

D. Конъюнктивит у детей

У детей в некоторых регионах Италия на фоне пандемии отмечалось 30-кратное увеличение заболеваемости болезнью Кавасаки (мультисистемный воспалительный синдром детского возраста MIS-C). Отмечено, что на фоне Кавасаки иммунологический ответ на COVID-19 заторможен.

E. Эписклерит

Случай эписклерита как начального проявления COVID-19 был описан у 29-летнего мужчины с легкой вирусной инфекцией, у которого через 3 дня появились неприятные ощущения инородного тела в глазу. В литературе описаны случаи эписклерального застоя, спровоцированные лихорадкой Эбола, гепатитом С, возможно, и вирусом SARS-CoV-2

Веко

Гиперемия края век была обнаружена у 38% пациентов в Италии. Блефарит положительно коррелировал с продолжительностью симптоматики COVID-19. Может развиться как позднее проявление; также ожидается рост этой формы в «постпандемическую эру», особенно у пациентов с уже существующими изменениями поверхности глаза.

Симптоматические проявления данного раздела обобщены авторами в таблице.

Проявляющаяся манифестацияДиапазон частоты встречаемости (процент от общего числа наблюдений)
Сухость6,9-37
Болезненные ощущения10,3-31,2
Выделения (различные)6,9-29,6
Покраснение10,8-24,1
Слезотечение9,7-22,2
Ощущение инородного тела в глазу6,0-18,5
Светобоязнь2,6-16,1
Зуд9,6-15,7
Затуманенность зрения4,8-12,6
Жжение8,4
Гиперемия краев века34,5
Корочки на краях нижнего века24,1
Болезненная мейболиева железа (в толще века)20,7
Фолликулярный конъюнктивит7,7-8,6
Хемозис (сильная отечность слизистой век)3,4
Эписклерит (воспаление соединительной ткани между склерой и конъюктивой).2,2
Таблица. Офтальмологические манифестации на фоне COVID-19, частота случаев Sen M, Honavar SG, Sharma N, Sachdev MS. COVID-19 and Eye: A Review of Ophthalmic Manifestations of COVID-19. Indian J Ophthalmol 2021;69:488-509).

Учитывая заведомую неоднородность данных (исследования проводились на разных стадиях заболевания, у пациентов с разной степенью тяжести течения, разными методами), авторы все же делают вывод о том, что распространенность поражений поверхности склеры и века может быть практически нулевой или же достигать 34,5% от всей численности наблюдений. Как на фоне тяжелой, так и на фоне сравнительно легкой пневмонии распространенность глазных манифестаций составляла соответственно 6,9% и 4,1%; при этом чаще они проявлялись при повышенном лейкоцитозе.

Пожилые возраст, высокая температура, повышенное соотношение нейтрофилов / лимфоцитов а высокие уровни острофазовых реагентов были факторами риска развития поражений глазной поверхности и передней камеры глаза. Сухость, боль, покраснение конъюнктивы и хемоз могут, с другой стороны, быть не связанными с инфекцией ковидным вирусом, а быть следствием нарушений газообмена и интоксикации, особенно у тяжелых пациентов с сердечно-легочной и почечной недостаточностью.

Авторы выделяют данные о том, что обнаружение вирусной РНК в конъюнктивальных мазках дает положительные результаты только в 3,5-5,2% случаев при условии соблюдения сроков сбора во время болезни и метода сбора. Они обнаружили работы, в которых утверждается, что совокупная чувствительность тканей глаза и слезной жидкости для обнаружения SAR-CoV-2 чрезвычайно низка (0,6%); в то же время вирусная РНК может быть обнаружена в мазках с конъюнктивы даже у пациентов без глазных манифестаций. Поэтому неясно, обладает ли вирусная РНК в глазных жидкостях инфекционным потенциалом; нет точных доказательств того, что он воспроизводится в конъюнктиве, и не доказан его цитопатический эффект.

Авторы подчеркивают, что в целом проявление симптомов COVID-19 на поверхности глаза могут быть острыми (в течение недели с дебюта заболевания) или отсроченными (через неделю). У 2,3% пациентов (то есть у незначительного числа) поражение конъюнктивы может быть ранним признаком заражения COVID-19 еще до развития системных симптомов. Различные авторы сообщили, что конъюнктивит был единственным проявлением инфицирования COVID-19; в большинстве случаев наблюдения он был характерным признаком.

Авторы подчеркивают также, что следует взвешенно относиться к диагностике COVID-19 у пациентов с конъюнктивитом, поскольку частыми причинами конъюнктивита становятся бактериальные, хламидийные, аденовирусные или микроспоридиальные заражения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли конъюнктива действительно быть порталом входа и резервуаром коронавируса.

Проявления поражений задней камеры глаза при COVID-19

Поражение заднего сегмента проявляется различно, и точно так же сосудистые, воспалительные и нейрональные изменения могут быть вызваны иной вирусной инфекцией, но быть при этом не связанными с COVID-19.

Обзор литературы показал, что средний возраст пациентов с глубокими поражениями глаз составлял 47,4 ± 14,8 (медиана 50, 17-75) лет. Медианное время между появлением офтальмологических симптомов и симптомов / диагноза COVID-19 составляло 12 (17,6 ± 13,1, 4–55) дней.

Окклюзии сосудов сетчатки

А. Окклюзия центральной вены сетчатки (CRVO)

CRVO – одно из многих сосудистых проявлений COVID-19. В опубликованных отчетах только один пациент страдал гипертонией и патологическим ожирением. Этот статус невозможно соотнести с тяжестью течения COVID-19. Следует постоянно иметь в виду, что пациенты с COVID-19 находятся в очевидном прокоагулянтном состоянии: с повышенными D-димером, показателями свертываемости крови, фибриногеном и цитокинами даже при отсутствии таких системных состояний, как гипертония, диабет, дислипидемия. Кроме того, периодическая гипоксия у пациентов с пневмонией может вызвать высвобождение эндотелиальных клеток тканей и запускает каскад коагуляции. У пациентов с системными сопутствующими заболеваниями с тяжелым течением COVID-19, важна ранняя антикоагулянтная профилактика.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

Внезапная безболезненная потеря зрения может предвещать окклюзию центральной артерии сетчатки с тяжелым прогнозом. В описанных случаях такого рода присутствовали активные воспалительные маркеры, включая IL-6, ферритин, фибриноген и D-димер; предположительно, к окклюзии сосудов привело тяжелое течение тяжелой инфекции COVID-19. Примечательно, что окклюзия глазной артерии может развиться несмотря на прием пациентом антикоагулянтов. Встречалась также комбинированная окклюзия вены и артерии сетчатки [рис. 2].

Рис.2. Комбинированная окклюзия центральной ретинальной артерии и вены во время тяжелого течения COVID-19 у 32-летней женщины с гипертонией. Жалобы на внезапную и безболезненную потерю зрения правого глаза. а) На фотографии глазного дна – кровоизлияния в сетчатку во всех квадрантах, расширенные извитые сосуды и отек диска зрительного нерва; (b) на ОКТ – нейросенсорная отслойка с интраретинальной жидкостью и гиперрефлексией внутренних слоев сетчатки.

(Предоставлено Rajashree Salvi and Shrinivas Joshi, M M Joshi Eye
Institute, Hubli, India)

C. Острая макулярная нейроретинопатия (АМН)

Парацентральная острая средняя макулопатия (ПАММ) – редкое заболевание неизвестной этиологии; известно лишь, что 50% случаев связаны с респираторными или гриппоподобными заболеваниями. Здесь характерно ишемическое поражение глубоких капиллярных сплетений. Такие случаи зарегистрированы после или одновременно с диагнозом COVID-19. Внезапное безболезненное снижение зрения, бледно-окрашенная парацентральная скотома и дисхроматопсия – общие симптомы. Глазное дно может не выказывать явных отклонений. ОКТ неоценима для обнаружения гиперрефлективности на уровне внешнего плексиформного слоя, внешнего ядерного слоя или между внешним плексиформным слоем и внутренним ядерным слоем. ОКТ-ангиография при ПАММ показывает снижение кровотока.

Сетчатка

А. Витрит (воспаление стекловидного тела) и внешние аномалии сетчатки

Обнаруживается с помощью ОКТ в области заднего гиалоида стекловидного тела по показателю гиперрефлексивности. Важно исключить другие инфекционные причины витрита, такие как HSV, цитомегаловирус, сифилис, бартонелла, токсоплазма, боррелия, токсокара и воспалительные заболевания, которые могут вызвать увеит.

B. Острый некроз сетчатки

Может маскироваться перенесенными иммунодефицитными заболеваниями, системной красной волчанкой, ветряной оспой. Из Бразилии сообщили об обнаружении некрозов сетчатки у пациентов. поступивших с тяжелой формой COVID-19, с периферическими кровоизлияниями в сетчатку, макулярными гиперпигментациями, секторальной бледностью сетчатки, перипапиллярными кровоизлияниями в форме ампулы, твердым экссудатом. Эти проявления, однако, не были соотнесены с ковидной атакой.

Увеа (сосудистая оболочка глазного яблока)

Серпигинозный хориоидит

Есть данные о рецидиве серпигинозного хориоидита после COVID-19. Есть неопубликованные случаи мультифокального или серпигинозного хориоидита у пациентов с историей SARS-CoV-2. Трудно определить, было ли это новое начало воспаления или его реактивация. Считается, что аутоиммунитет, активированный SARS-CoV-2, играет важную роль в этом. Для таких больных должны быть проведены контрольные анализы на туберкулез, гепатиты B и C, ВИЧ, боррелии и сифилис.

Составители обзора неоднократно подчеркивают, что ни одно из проанализированных ими исследований не дало ответа на вопрос о репликации вируса в структурах глаза. Множественные проявления описанных выше манифестаций в действительности являются результатом предрасположенности к артериальному и венозному тромбозу у пациентов с коронавирусом. При этом возраст не имеет решающего значения, но могут иметь значение коморбидные легочная эмболия, инсульт, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Венозная тромбоэмболия встречается в 19-25% случаев у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии и на антикоагулянтах.

Таким образом, развитие венозной или артериальной окклюзии сетчатки само по себе не удивительно. Но что удивительно, – оно может быть зафиксировано даже у пациентов с легкими или умеренными симптомами ковида, и может пройти от нескольких дней до почти трех недель после начала COVID-19 до появления симптомов, и офтальмолог может не диагностировать симптоматику COVID-19. Поэтому случаям окклюзии сетчатки следует найти место в диагностическом протоколе.

Окончание следует

Опубликовано

Глаукома: агрессивные Т-клетки переходят через Альпы гемоэнцефального барьера

Новость января: дополненная реальность с Mojo Lens

Биология глаукомы: белки теплового шока в своем репертуаре

Читать далее «Глаукома: агрессивные Т-клетки переходят через Альпы гемоэнцефального барьера»

Опубликовано

Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы

Сочетанная патология возрастной макулодистрофии и глаукомы как сложная проблема

Одни и те же патологические механизмы, развиваясь параллельно, разрушают защитный эпителий сетчатки и приводят к атрофии хориоидеи, способствуя развитию возрастной макулодистрофии в глаукомном глазу

Читать далее «Возрастная макулодистрофия: злобная соседка глаукомы»

Опубликовано

Тайное становится явным: глаукома в зеленом свете, часть 2

Потенциал технологий концерна Цейсс вывел офтальмологию на уровень ранней диагностики коморбидных заболеваний

ОСТА позволяет прогнозировать субклиническую диабетическую ретинопатию по локальным микрососудистым изменениям в зоне желтого пятна

Читать далее «Тайное становится явным: глаукома в зеленом свете, часть 2»