Глаукома: весенние новости о противостоянии пандемии

Новости о нарушениях зрения, провоцируемых ковидной инфекцией

COVID-19 является серьезным фактором риска гиперкоагуляции, окклюзии сосудов и диссеминированного внутрисосудистого синдрома

Глаукома и COVID-19

Мы продолжаем знакомить посетителей сайта с новостями о нарушениях зрения, провоцируемых ковидной инфекцией.

Публикации с клиническими данными о поражениях глаз и качестве зрения при заражении коронавирусом в основном закрыты для прочтения, хотя позволяют составить общее представление об ущербе здоровью и факторах риска. Надо сказать, что таких данных уже много, но они весьма разнородны и фрагментарны. Это понятно: в мировой практике еще нет опыта обобщения материалов о нарушениях зрения при ковидной пандемии. Обзоры на эту тему только начинают появляться и пока недоступны.

Поэтому материал марта представляет собой некую мозаику из специализированных информационных источников.  Материал публикаций открытого доступа излагается более детально, материал закрытый для чтения – в сжатой форме, тезисно, он дан первым и выделен курсивом.

Так, турецкие офтальмологи (Диярбакыр, Турецкий Курдистан) сообщили, что в ковидном госпитале из 359 пациентов среднего возраста 58,5 лет с диагностированным коронавирусом лишь у троих за время госпитализации развился коньюнктивит, субконъюнктивальное кровоизлияние произошло у пяти пациентов, а кровоизлияние в стекловидное тело – у одного; у одного пациента гиперемия конъюнктивы послужила первой и единственной причиной госпитализации. До заражения различными глазными болезнями страдали 4,5% из всех наблюдавшихся больных. Авторы полагают, что глазные заболевания в целом нетипичны для пациентов с COVID-19, но могут возникать в течение первого периода заболевания или во время последующего наблюдения в стационаре. Они подчеркнули, что заболевания глаз могут быть начальным или единственным признаком инфицирования COVID-19.

Их коллеги из турецкого Медицинского научного центра университета Кайсери описали клинический случай, когда подтвержденный анализ на ковид сопровождался двусторонним острым фолликулярным конъюнктивитом в течение 4 дней после заражения, снизившимся к 10 дню наблюдения.

Появляется все больше данных (в основном в США) о том, что поверхность глаза является потенциальным путем передачи SARS-CoV-2 и риск передачи вируса при трансплантации роговицы нельзя исключить.  

Итальянские глазные врачи (университеты Рима и Пизы) сообщают, что пациенты, перенесшие ковидную инфекцию, в постгоспитальном периоде жалуются на обострение синдрома сухого глаза. Специалисты подчеркивают, что, учитывая восприимчивость глазной поверхности к вирусу,  после заболевания особенно необходимо контролировать состояние глаз. 

Офтальмологи университета Мичиган (США) сообщили об организационных мерах помощи больным глаукомой с контролем внутриглазного давления (ВГД) на территории штата:  минимизацию рисков заражения обеспечили изоляцией от входа в здание офтальмологической клиники.  Использовалось помещение клиники, имеющее выход на сквозную однополосную подъездную дорогу; пациентам было заранее предписано прибывать с 15-минутными интервалами к этому выходу  и останавливать машины под навесом над проезжей частью. Офтальмологи, одетые в средства индивидуальной защиты, подходили к каждой машине, подтверждали информацию о пациентах и измеряли у них ВГД.  В дальнейшем стратегию лечения пациенты обсуждали с лечащими врачами дистанционно. За сутки удавалось проконтролировать от 5 до 45 «сквозных» посещений.

Встречаются данные о том, что маска на лице пациента может исказить значение параметра ВГД, если измерение проводится небрежно. Специалисты Медицинского центра Университета Вандербильта, Нэшвилл (Теннеси, США)  показали, что соприкосновение края маски с контактным тонометром может завысить показание в среднем на 4 единицы, как артефакт.  

Среди недавних публикаций открытого доступа следует выделить работу медиков университета Кастилья-Ла-Манча, Альбасете  (Испания), сообщивших о клиническом случае скрытого повреждения сетчатки у медработника, контактировавшего с больными (текст доступен по адресу.)

Эти авторы ─ José M. Ortiz‑Egea , Jorge Ruiz‑Medrano и José M. Ruiz‑Moreno ─ наблюдали за состоянием врача –анестезиолога 42 лет с жалобами на частичное выпадение поля зрения (скотому) в височной области. Он работал с больными COVID-19 на протяжении 5 недель, ранее не имел заболевания сетчатки или системного заболевания, сопровождающегося поражением сетчатки, но за три недели до первых признаков скотомы заметил у себя кратковременную агевзию (утрату вкусовых ощущений). 

Осмотр передней камеры глаза и глазного дна не выявил отклонений.  Но оптическая когерентная томография продемонстрировала структурные изменения в области плексиформных (гиперрефлективных) клеточных слоев сетчатки и ганглиозных клеток, притом, что гиперрефлексия нарастала по мере развития скотомы.  

Авторы пришли к выводу, что наблюдали множественные гиперрефракционные поражения параллельно с началом острой скотомы, так называемую поверхностную острую макулярную нейроретинопатию.  Ее причинами могут быть сосудистые нарушения, в частности, ишемия кровеносных капилляров сетчатки.

На сегодняшний день имеется очень мало данных о причинно-следственных связях течения ковидной инфекции и мельчайших сосудистых поражений сетчатки, в том числе микротромбозов (окклюзий) и внутрисосудистой коагулопатии (нарушении свертываемости крови).

Авторы полагают, что клинические проявления и тяжесть течения ковидной инфекции сильно различаются и поэтому вызывают различные по выраженности патологии сетчатки.  Есть данные, что у некоторых бессимптомных больных и после ковидной пневмонии  можно обнаружить воспалительный процесс нервной ткани сетчатки (с частотой у 6 больных из 24).  Можно допустить также, что сосудистые окклюзии в дальнейшем провоцируют нарушения кровоснабжения сетчатки в поверхностном и глубинном слоях.

Специалисты израильского Шамирского медицинского центра (ранее Ассаф-Арофе) Asaf Shemer, Adi Einan–Lifshitz , Amir Itah,  Biana Dubinsky–Pertzov , Eran Pras , Idan Hecht изложили свое мнение о диагностике поражений передней камеры глаз при ковидной инфекции по мазкам с конъюнктивы (оригинал доступен по адресу) .  

Эти авторы, так же как и испанские коллеги, подчеркнули утрату вкусовых ощущений незадолго до начала дискомфортных ощущений на конъюнктиве (с частотой 19% клинических случаев), хотя конъюнктивальные мазки на вирусную РНК были отрицательными и лишь 0-5% – положительными.

В целом, эти авторы подтвердили значимость контроля конъюнктивальной инфекции у больных ковидом и надежной защиты врачей.  

Очень серьезно по своей сути сообщение большой группы индийских врачей – педиатров-офтальмологов,  катарактальных и рефракционных офтальмохирургов – о единичном случае отека диска зрительного нерва  у 22-летнего пациента с ковидной инфекцией (оригинал здесь ). Специалисты затрудняются делать какие-либо выводы на основании одного наблюдения и лишь стремились сообщить о рисках такого рода научной общественности.

У этого пациента была диагностирована внезапная церебральная венозная сосудистая катастрофа, сочетание тромбоза крупных мозговых сосудов с утратой зрения.

Об окклюзии геми-ретинальной вены у пациента  32 лет с ковидом, то есть о нарушении кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях, которое может привести к слепоте, сообщили также  врачи Калифорнийского университета (США) Avni P. Finn, Rahul N. Khurana, Louis K. Chang  (оригинальный текст здесь).

Эти авторы также  хотят обратить внимание врачебного сообщества на реальные риски тромбоэмболии сетчатки на фоне ковидной инфекции у здоровых молодых людей,  даже при относительно нетяжелом ее течении. Они заявили: «…Мы выделяем этот случай, чтобы пациенты с визуальными симптомами могли быть правильно оценены, и чтобы повысить осведомленность о потенциальной связи этой пандемической инфекции с  тромбоэмболией вен сетчатки».

.В следующей статье мы дополнительно обсудим масштабный обзор индийских специалистов об офтальмологических манифестациях при ковиде.