Глаукома: новое о внутриглазном давлении

Внутриглазное давление, адекватное стадии глаукомы, означает контроль над заболеванием

В 70,5%  случаев офтальмологи не торопятся более активно снижать уровень ВГД и допускают повышенные значения его, в результате глаукома не стабилизируется, а прогрессирует

Внутриглазное давление (ВГД) – показатель «первого плана» при первичных и контрольных осмотрах, указывающий на изменения качества зрения, в первую очередь у больных групп риска по глаукоме. Этот показатель врач, работающий с подопечным больным глаукомой, регулярно и постоянно отслеживает, с помощью гипотензивных глазных капель регулируя течение заболевания.

В профессиональной среде офтальмологов методы измерения внутриглазного давления в клинической практике подразделяются на контактные (это широко применяемый метод Маклакова) и бесконтактные (это метод воздушного удара).

Подробно об этих методах можно прочитать на нашем сайте здесь.  Есть и другие приборы, в том числе портативные, изначально предназначенные для самостоятельного измерения в домашних условиях (I- CARE), но они недоступны по цене большинству больных, да и в клиниках используются сравнительно редко. Усиленно рекламируемые отечественные тонометры для измерения глазного давления через веко на данный момент технически еще несовершенны.

На сайтах по проблемам зрения в материалах, представленных отечественными специалистами-офтальмологами http://od-os.ru/articles/4859/, https://linzopedia.ru/glaznoe-davlenie-norma-v-30-40-50-60-let.html и других, можно прочитать, что диапазон «нормальных» (то есть безопасных для зрения) величин «истинного» внутриглазного давления (полученных бесконтактным методом) варьирует от 10 до 21 мм.рт.ст, тогда как диапазон «нормальных» величин «тонометрического» внутриглазного давления (по Маклакову) – 12-25 мм.рт.ст. , то есть существенно сдвинут.

Такие сдвиги связывают с различным влиянием на глазную гидродинамику: если при бесконтактном методе из глаза вытесняется всего около 5 мкл влаги (и воздействие на роговицу минимально), то при контактном – вытесняется уже значительно больший объем (так как воздействие на роговицу глаза более грубое, механическое).

Принципиально важно знать, что величины ВГД, полученные разными методами, нельзя сравнивать; допустимо сравнивать между собой лишь результаты большого количества измерений на одном и том же приборе одним методом на протяжении периода наблюдения и лечения.

Так, Санкт-Петербургский офтальмолог А.Е. Вурдафт в своих статьях предупреждает:

«…пациенты и даже доктора часто грешат сопоставлением и уравниванием значений давления, получаемых с помощью тонометра Маклакова и бесконтактного тонометра.

Такое сравнение не имеет под собой никаких оснований, более того — потенциально опасно (выделено нами – ред.), так как верхней границей нормы ВГД для бесконтактного тонометра считается 21 мм рт.ст., а не 25 мм, как при тонометрии по Маклакову.

Больным глаукомой крайне рекомендуется измерять внутриглазное давление всегда одним и тем же способом (выделено нами – ред.). Только в этом случае сравнение результатов измерения имеет логический смысл»

Толщина роговицы глаза сама по себе также вносит ошибку в получаемый результат: в Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова было показано, что при толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., а при толщине роговицы более 650 мкм – уже 21,1±3,72 мм рт.ст. C деталями этого эксперимента можно ознакомиться здесь.

Из практики хорошо известно, что величина ВГД, получаемая на осмотре у врача, может быть завышенной вследствие того, что пациент часто моргает или сжимает веки (это может быть непроизвольной реакцией, поэтому иногда приходится прибегать к воздействию медикаментов на глазное яблоко, чтобы получить более достоверные результаты измерения ВГД). На величину ВГД у мужчин может оказать влияние слишком тугой воротничок рубашки или сильно затянутый узел галстука. Кашлевой или рвотный рефлекс может спровоцировать скачок ВГД, что особенно рискованно в ситуации хирургического вмешательства на глазах; об этом можно прочитать здесь.

В литературе встречается мнение, что у женщин и мужчин «нормальное» внутриглазное давление разное, в силу разной динамичности физиологических и биохимических процессов. Однако в целом научная школа в сфере глазных патологий не придерживается теории гендерной дифференциации ВГД . Гораздо большее внимание уделяется в последнее время зависимости внутриглазного давления от возраста.

Можно, например, найти данные о том, что в возрастном интервале 50-60 лет разброс показателей ВГД 23-25 мм.рт.ст. (полученных методом Маклакова) является естественным, а по мере продвижения к возрасту 60 лет и даже 70 лет ВГД не должно превышать 26 мм.рт.ст. : linzopedia.ru; https://zrenie1.com/bolezni/glaznoe-davlenie/norma-gd.html.

В научной офтальмологической среде постоянно идут поиски средств, инструментов и методов, позволяющих более тщательно и более обоснованно оценивать результаты измерения величин ВГД у больных не только разного возраста, но и на разной стадии и при разной форме глаукомы (при сходных значениях толщины роговицы).

В этой связи нельзя пройти мимо недавнего масштабного межнационального исследования, проведенного группой специалистов «Научный авангард» Российского глаукомного общества (35 клиницистов). С полным текстом этой публикации в периодическом научном издании «Национальный журнал Глаукома» можно ознакомиться здесь.

На тридцати научно-клинических базах шести стран были проанализированы данные по динамике ВГД при первичной открытоугольной глаукоме у 136 человек в течение шести месяцев внутри одного календарного года.

В результате авторы предложили ввести в арсенал клиницистов, работающих с первичной открытоугольной глаукомой, новые термины, позволяющие более точно оценить текущие и градиентные изменения фактического значения ВГД у больного по мере течения заболевания: «средневзвешенный» уровень ВГД, «оптимальный» уровень ВГД, «интолерантный» уровень ВГД.

Авторы сообщили научно-практическому профессиональному сообществу следующее:

  1. Чем выше значение ВГД на момент диагностирования первичной открытоугольной глаукомы, тем быстрее она прогрессирует.
  2. Возможно прогнозировать сценарий течения этой формы глаукомы с помощью «средневзвешенного» уровня ВГД – нового расчетного показателя состояния глаза при глаукоме. Такой прогностический показатель получил название ВГД- предиктор.
  3. Уровень «средневзвешенного» ВГД в пределах 23,0 мм рт.ст. —предиктор быстрого прогрессирования ПОУГ на начальной и на продвинутых стадиях заболевания — требует более пристального внимания клиницистов в процессе принятия решения о смене тактики лечения.
  4. Возможно определить также пороговое значение «интолерантного» показателя ВГД, который бы указывал лечащему врачу на необходимость замены схемы лекарственной терапии для конкретного пациента. Такой настораживающий показатель предложено называть ВГД-маркером. В реальности это уровень ВГД 27 мм.рт.ст.
  5. Для каждой конкретной стадии открытоугольной глаукомы может быть сформулирован целевой уровень ВГД . Это основная задача при лечении глаукомы.
  6. Однако, независимо от стадии глаукомы, в 70,5% случаев офтальмологи не торопятся более активно снижать уровень ВГД, допускают повышенные значения ВГД (то есть в области маркера) на более длительное время, и структурно-функциональные составляющие глаза изменяются в худшую сторону. В результате глаукома не стабилизируется, а прогрессирует

Итак, благодаря научным исследованиям становится реальным создание некоего «семафора» значений внутриглазного давления на каждой отдельной стадии глаукомы.

Превышения значений ВГД-маркера и ВГД-предиктора «сигналят» лечащему врачу о том,  что необходимо сменить глазные капли или схему терапии у конкретного больного со своими особенностями течения болезни («перевести стрелки» лечения).

Сегодня внутриглазное давление – фактически единственный фактор влияния, с помощью которого возможно затормозить прогрессирование глаукомы. Поэтому так важно знать о нем возможно больше.

Мы видим, что внутриглазное давление – далеко не простой показатель и не так просто его адекватно оценить. Поэтому наберитесь терпения, если врач просит вас не моргать и не двигать глазным яблоком при измерении давления бесконтактным методом (необходимо сделать 5-6 измерений, чтобы взять среднее); процедура измерения по Маклакову всем нам гораздо привычнее с детства и известна в деталях.

Обсуждайте с врачом при каждом посещении значения ВГД, задавайте вопросы, следите за своим состоянием между посещениями (обращайте внимание на возможные боли в области глаз, боль в затылке, дискомфорт, ощущение тяжести в глазах и другие) и записывайте свои наблюдения в Дневник больного глаукомой. Записывайте значения ВГД, чтобы видеть динамику показателя.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.